DAFTAR PEMILIH SEMENTARA / TETAP * RT DESA
: ………………………. : ……………………….
KECAMATAN KABUPATEN
No.
NAMA PEMILIH
UMUR TGL LAHIR
STATUS PERKAWINAN (K/B/P)*
1
2
3
4
Jumlah hal. Ini
: ……………………. orang dengan rincian
Jumlah hal. Lalu
: …………………..… orang dengan rincian
JENIS KELAMIN L
P
5
6
: PULAU PETAK : KAPUAS
PEKERJAAN
ALAMAT
KET
7
8
9
Jumlah s/d hal. Ini : …………………….. orang dengan rincian
* coret yang tidak perlu Dibuat di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
1. 2. 3. 4.
Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) Dst.
…………………………..
BERITA ACARA PENELITIAN DAN PENGHITUNGAN SERTA PENETAPAN JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR ( SEMENTARA ) PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, telah mengadakan Penelitian dan Penghitungan Jumlah Pemilih yang terdaftar dalam rangka Pemilihan Kepala Desa …………………….. , dengan hasil sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------------a. Pemilih laki-laki b. Pemilih Perempuan c. Jumlah seluruhnya
: : :
…………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Setelah diadakan penelitian ternyata terdapat pemilih yang terdaftar tidak memiliki persyaratan, diantaranya : -------------------------------------------------------------------------------a. Penulisan ganda : b. Meninggal dunia : c. Pindah alamat keluar desa:
…………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Sehingga Pemilih Terdaftar Sementara setelah dilakukan penelitian adalah : --------a. Pemilih laki-laki b. Pemilih Perempuan c. Jumlah seluruhnya
: : :
…………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya------------tanggal tersebut di atas. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
1. 2. 3. 4.
Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) Dst.
…………………………..
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA / TETAP * RT DESA
No.
: ………………………. : ……………………….
NAMA PEMILIH
1
2
UMUR TGL LAHIR
KECAMATAN KABUPATEN
STATUS PERKAWINAN (K/B/P)*
3
4
Jumlah hal. Ini
: ……………………. orang dengan rincian
Jumlah hal. Lalu
: …………………..… orang dengan rincian
JENIS KELAMIN L
P
5
6
: PULAU PETAK : KAPUAS
PEKERJAAN
ALAMAT
KET
7
8
9
Jumlah s/d hal. Ini : …………………….. orang dengan rincian
* coret yang tidak perlu Dibuat di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
1. 2. 3. 4.
Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) ………………….. ( __________ ) Dst.
…………………………..
BERITA ACARA PENELITIAN DAN PENGHITUNGAN SERTA PENETAPAN JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR ( TETAP ) PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, telah mengadakan Penelitian dan Penghitungan Pengurangan dan Tambahan Jumlah Pemilih yang terdaftar dalam rangka Pemilihan Kepala Desa …………………….. , dengan hasil sebagai berikut : ---------------------------------------a. Pemilih laki-laki b. Pemilih Perempuan c. Jumlah seluruhnya
: : :
…………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Setelah diadakan penambahan dan atau pengurangan pemilih , maka hasilnya sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------a. b. c. d.
Tambahan pemilih : Penulisan ganda : Meninggal dunia : Pindah alamat keluar desa:
…………….. …………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Sehingga Pemilih Terdaftar Tetap setelah dilakukan penelitian adalah : --------------a. Pemilih laki-laki b. Pemilih Perempuan c. Jumlah seluruhnya
: : :
…………….. …………….. ……………..
( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ; ( ……………………………………….. ) ;
---------- Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya------------tanggal tersebut di atas. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
1 .………………….. ( __________ ) 2. .………………….. ( __________ ) 3. ……….………….. ( __________ ) 4. Dst.
…………………………..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS ---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di ………………………. Mulai dari pukul ………. WIB s/d pukul ………… WIB., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, telah melaksanakan penyaringan dan penelitian berkas persyaratan administrasi bakal calon kepala desa. ---------Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan NIK Alamat
: : : : : : : : :
………………………..…………………………………………. ……………..……………………………………………………. …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... Kawin / Tidak Kawin …………………………………………... ………………………………………………………………….. Jln. ……………………………. No. ……… RT. ….… Desa ………….…………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
---------- Kesimpulan hasil penyaringan dan penelitian berkas persyaratan administrasi bakal calon tersebut di atas, yang bersangkutan kami rekomendasikan layak / tidak layak * dan memenuhi / tidak memenuhi syarat * untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa. Dengan demikian berhak / tidak berhak * mengikuti pemilihan kepala desa-------------------------- Demikian rekomendasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. ---------tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ketua Wakil Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
* coret yang tidak perlu
: : : : : : : : :
……………………. ……………………. ……………………. ………………….... ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS ---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di ………………………. Mulai dari pukul ………. WIB s/d pukul ………… WIB., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, telah melaksanakan penyaringan berdasarkan verifikasi kelayakan administrasi dan sekaligus kelayakan tentang ilmu pengetahuan pemerintahan desa bakal calon kepala desa. ----------------------Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan NIK Alamat
: : : : : : : : :
………………………..…………………………………………. ……………..……………………………………………………. …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... Kawin / Tidak Kawin …………………………………………... ………………………………………………………………….. Jln. ……………………………. No. ……… RT. ….… Desa ………….…………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
---------- Kesimpulan hasil verifikasi terhadap bakal calon tersebut di atas, yang bersangkutan kami rekomendasikan layak / tidak layak * dan memenuhi / tidak memenuhi syarat * untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa. Dengan demikian berhak / tidak berhak * mengikuti pemilihan kepala desa--------------------------------------------------------------------- Demikian rekomendasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. ---------tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ketua Wakil Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
: : : : : : : : :
……………………. ……………………. ……………………. ………………….... ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )
* coret yang tidak perlu CATATAN PENTING : Formulir ini digunakan apabila jumlah bakal calon lebih dari 5 ( lima ) orang Sehingga diperlukan seleksi tambahan berupa verifikasi kelayakan administrasi dan sekaligus kelayakan tentang ilmu pengetahuan pemerintahan desa ( Ketentuan Pasal 30 ayat (1), dan Pasal 32 Perda Kab Kapuas No. 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa )
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………………….. Nomor : ……………………… TENTANG PENETAPAN NAMA-NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA DAN NAMA-NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA YANG TIDAK BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA BERDASARKAN HASIL PENYARINGAN DAN PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI Menimbang
: a. bahwa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa …………………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, telah dilaksanakan penyaringan dan penelitian berkas persyaratan administrasi atau penyaringan berdasarkan verifikasi kelayakan administrasi dan sekaligus kelayakan tentang ilmu pengetahuan pemerintahan desa bakal calon kepala desa ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa Yang Berhak Mengikuti Pemilihan Kepala Desa dan Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa Yang Tidak Berhak Mengikuti Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495) ; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123) ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2015 Nomor 1 ). MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERTAMA : Nama-nama bakal calon kepala desa yang selanjutnya disebut calon kepala desa yang dinyatakan berhak mengikuti pemilihan kepala desa sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini ;
KEDUA
: Nama-nama bakal calon kepala desa yang dinyatakan tidak berhak mengikuti pemilihan kepala desa sebagaimana tercantum dalam lampiran II keputusan ini ;
KETIGA
: Lampiran I dan II sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA dan KEDUA merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari Keputusan ini ;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………….. Ketua,
…………………………… TEMBUSAN disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Kapuas di Kuala Kapuas 2. Inspektur Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 3. Kepala BPDM Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 4. Camat Pulau Petak di Sei Tatas
LAMPIRAN I
:
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................................................………… NOMOR ………. TAHUN ……………. TANGGAL …………………………….
NAMA-NAMA CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA
No.
Nama
Alamat
Keterangan
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… K e t u a,
…………………………….
LAMPIRAN II
:
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................................................………… NOMOR ………. TAHUN ……………. TANGGAL …………………………….
NAMA-NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA YANG TIDAK BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA
No.
Nama
Alamat
Keterangan
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… K e t u a,
…………………………….
BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR CALON KEPALA DESA UNTUK SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di ………..……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, mulai pukul ………. WIB s/d pukul ………. WIB telah dilaksanakan Rapat Pengundian Nomor Calon Kepala Desa Untuk Surat Suara Pemilihan Kepala Desa …………………….. , yang dihadiri oleh : -----------------------------1. 2. 3. 4. 5.
Kepala Desa ------------------- ; ---------------------------------------------------------------------Calon Kepala Desa ----------- ; ---------------------------------------------------------------------Panitia Pilkades --------------- ; ---------------------------------------------------------------------Ketua dan Anggota BPD ---- ; ---------------------------------------------------------------------Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan Tokoh Pemuda ; ----------------------------------------
---------- Kegiatan rapat dimaksud membahas hal-hal sebagai berikut : --------------------------Pelaksanaan pengundian nomor calon kepala desa untuk surat suara pemilihan Kepala Desa …………………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, yaitu Nomor 1, 2, 3 dan seterusnya . ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Kesimpulan hasil rapat tersebut sebagai berikut : ----------------------------------------1. Sdr ………………………… : Nomor Urut 1 ( s a t u ) ; ------------------------------------2. Sdr ………………………… : Nomor Urut 2 ( d u a ) ; --------------------------------------3. Sdr ………………………… : Nomor Urut 3 ( t i g a ) ; -------------------------------------Dst. ---------- Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya------------tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
1 .………………….. ( __________ ) 2. .………………….. ( __________ ) 3. …….…………….. ( __________ ) 4. Dst.
…………………………..
PENGUMUMAN NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
NAMA CALON
NAMA CALON
NAMA CALON
1
2
3 Dst.
PAS FOTO
CATATAN
:
PAS FOTO
PAS FOTO
Yang dicoblos pada saat pemungutan suara adalah salah satu dari tanda nomor ( 1, 2, 3 dst ) atau pas foto calon yang diinginkan ataupun yang termasuk dalam daerah yang bergaris tebal.
………………., …………………….2015
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
BERITA ACARA PENENTUAN HARI, WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, mulai pukul ………. WIB s/d pukul ………. WIB telah mengadakan rapat untuk menentukan hari, waktu dan tempat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa …………………….. , yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon Kepala Desa, BPD dan undangan lainnya, dengan hasil rapat sebagai berikut :----------------1. Hari Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara : ---------------------------------------
2. Waktu Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara : ------------------------------------
3. Tempat Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara : -----------------------------------
---------- Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ----------------------------------------------------------------------------------------------------tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
1 .………………….. ( __________ ) 2. .………………….. ( __________ ) 3..…….…………….. ( __________ ) 4..Dst.
…………………………..
Digunakan apabila dianggap perlu
BERITA ACARA PERUBAHAN HARI, WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, mulai pukul ………. WIB s/d pukul ………. WIB telah mengadakan rapat untuk menentukan perubahan hari, waktu dan tempat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa …………………….., dengan hasil rapat sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Hari, waktu dan tempat Pemungutan dan Penghitungan Suara yang semula telah ditetapkan akan dilaksanakan pada : ----------------------------------------------------------------
Dengan pertimbangan tidak dapat dilaksanakan dikarenakan adanya alasan-alasan : -----------
2. Maka Hari, waktu dan tempat Pemungutan dan Penghitungan Suara pelaksanaannya diubah menjadi : --------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ----------------------------------------------------------------------------------------------------tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
CALON KEPALA DESA
MENGETAHUI : KETUA BPD …………………..
1 .………………….. ( __________ ) 2. .………………….. ( __________ ) 3..…….…………….. ( __________ ) 4..Dst.
…………………………..
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA Desa Nomor Daftar Pemilih Kecamatan
: …………………….. : ………… : Pulau Petak Kab. Kapuas.
PEMILIHAN KEPALA DESA
Surat Undangan Untuk Memberikan Suara Nama Pemilih Alamat Tempat Pemungutan Suara Waktu Pemungutan Suara
: ………………………….……………………………………………. : RT ………. Desa ………………………………………………. : ……………………………………………………………………….. : Hari ………………… Tanggal …………………………………… Pukul ……………………….. s/d pukul …………………..…WIB ………………., …………………………. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ( ………………………….. )
KETERANGAN : 1.
2.
Pemilih tidak boleh mewakilkan dalam memberikan suara Kehadirannya diharapkan sesuai waktu yang ditentukan
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA Desa Nomor Daftar Pemilih Kecamatan
: …………………….. : ………… : Pulau Petak Kab. Kapuas.
PEMILIHAN KEPALA DESA
Surat Undangan Untuk Memberikan Suara Nama Pemilih Alamat Tempat Pemungutan Suara Waktu Pemungutan Suara
: ………………………….……………………………………………. : RT ………. Desa ………………………………………………. : ……………………………………………………………………….. : Hari ………………… Tanggal …………………………………… Pukul ……………………….. s/d pukul …………………..…WIB ………………., …………………………. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
KETERANGAN : 1.
2.
Pemilih tidak boleh mewakilkan dalam memberikan suara Kehadirannya diharapkan sesuai waktu yang ditentukan
( ………………………….. )
TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN KEPADA PEMILIH RT DESA
: ………………………. : ……………………….
KECAMATAN KABUPATEN
: PULAU PETAK : KAPUAS
JENIS KELAMIN No.
1
NAMA PEMILIH
2
L
P
3
4
ALAMAT
NAMA PENERIMA
TANDA TANGAN
5
6
7
Dibuat di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
Petugas Yang Menyerahkan,
…………………………….
