19 • 1• 2009
Terapie acne vulgaris Doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc. Dermatovenerologická klinika 3. LF UK, Praha
Farmakoterapie
Souhrn Vohradníková O. Terapie acne vulgaris. Remedia 2009; 19: 14–19. Článek věnuje hlavní pozornost zevní i vnitřní léčbě akné, jejím indikacím, mechanismům účinku i kontraindikacím. V části pojednávající o zevní léčbě je zmíněna správná volba účinné látky a vhodné kombinace jednotlivých extern. Část týkající se celkové léčby popisuje kromě terapie antibiotiky možnosti antiandrogenní terapie a vhodné kombinace hormonálních kontraceptivních preparátů u žen. V rámci léčby izotretinoinem jsou uvedeny nejen kontraindikace, ale zejména správné dávkování a délka podávání izotretinoinu. Práce uvádí i méně obvyklé možnosti celkové terapie akné a přehled metod korektivní dermatologie. Klíčová slova: acne vulgaris – akné – terapie.
Summary Vohradnikova O. Acne vulgaris therapy. Remedia 2009; 19: 14–19. Article includes possibilities of topical and systemic treatment, their indications, mechanisms of action and side effects. Good choise of external therapy agent is completed by different possibilities of their combinations. Systemic therapy includes antibiotic therapy possibilities and espetially the combinations of contraceptive and hormonal drugs in detail. Isotretinoin therapy includes not only the conditions of treatment, but also good choice of doses and duration of therapy. The other less used acne healing drugs and corrective dermatology methods used are presented. Key words: acne vulgaris – acne – therapy.
Úvod Acne vulgaris je chronické zánûtlivé onemocnûní pilosebaceózní jednotky, zaãíná obvykle v pubertû a ãasto trvá více let, nûkdy i desetiletí. Etiopatogeneze acne vulgaris je multifaktoriální. Vzniká na základû genetické dispozice s polygennû vázanou dûdiãností, základním faktorem je seborea (zv˘‰en˘ mazotok). Seboreu stimulují zejména androgeny a tlumí ji estrogeny, vliv na ni má i hladina 5-α-reduktázy, SHBG (sex hormon binding globulin), ale i citlivost receptorÛ mazov˘ch Ïláz aj. Dal‰ím faktorem je hyperkeratóza v ostiofolikulárním ústí pfieváÏnû retenãního charakteru, která brání odtoku mazu. ZmnoÏení saprofytick˘ch bakterií v komedonech, hlavnû anaerobních Propionibacterium acnes, je dÛsledkem zv˘‰ení nabídky jejich substrátu, mazu, a to vede k vût‰í produkci enzymÛ propionibakterií. Jedná se pfiedev‰ím o lipázy, které ‰tûpí triglyceridy mazu na volné mastné kyseliny. Volné mastné kyseliny pak iritací provokují pfiemûnu komedonÛ na sekundární zánûtlivé léze. Navíc antigeny propionibakterií pfiispívají k chronicitû zánûtliv˘ch zmûn reakcí pozdní pfiecitlivûlosti [3, 6].
Klinické projevy akné V terénu mastnûj‰í kÛÏe, nûkdy s velk˘mi póry, jsou základním, primárním projevem akné nezánûtlivé ãerné a bílé komedony (acne comedonica). âerné, tzv. otevfiené komedony vytváfiejí ãerné, popfi. u jedincÛ se svûtlej‰í pletí hnûdavé teãky, vût‰inou do prÛmûru 2 mm v koÏních pórech, tedy v ústí folikulÛ mazov˘ch Ïláz. âerné zbarvení konce komedonu je vytvofieno zv˘‰en˘m poãtem hustû paralelnû uspofiádan˘ch koÏních rohovinov˘ch bunûk
14
Terapie acne vulgaris
v ústí mazové Ïlázy, a tím i s v˘raznûj‰í koncentrací koÏního pigmentu melaninu. Po vymáãknutí vidíme bûlavou s˘rovitou hmotu ve tvaru roz‰ífieného ústí folikulu. Bílé komedony mají podobnou velikost jako ãerné a ãasto pfievy‰ují poãet ãern˘ch komedonÛ, v pomûru pfiibliÏnû 5 : 1. Jsou v barvû kÛÏe nebo bûlavû prosvítají, jejich v˘vod je mikroskopické velikosti, a tudíÏ není viditeln˘. Velmi ãasto jsou bílé komedony nenápadné a vidíme je aÏ pfii ostrém osvûtlení po vypûtí kÛÏe, které zv˘razní jejich vyklenutí. Bílé komedony pravdûpodobnû vedou ãastûji ke vzniku zánûtliv˘ch projevÛ akné neÏ ãerné, jejichÏ obsah mÛÏe snáze ‰ir‰ím v˘vodem unikat na povrch kÛÏe. Sekundárnû vznikají nápadnûj‰í zánûtlivé zmûny – papuly, pustuly, nûkdy aÏ noduly, abscesy a cysty, klinicky pak hovofiíme o acne papulosa, papulopustulosa, nodularis, nodulocystica, abscedens, conglobata. Hojení papul a pustul obvykle trvá 3–10 dnÛ, hojí se vût‰inou bez jizev. Hrboly mohou pfietrvávat 2–3 t˘dny, cysty i více neÏ nûkolik mûsícÛ. V˘sledkem hojení zánûtliv˘ch projevÛ akné mohou b˘t u men‰í ãásti disponovan˘ch jizvy rÛzného charakteru. Jizvy mohou b˘t ztlu‰tûlé, vyv˘‰ené nad okolní kÛÏi (hypertrofické, keloidní jizvy) nebo vznikají jizvy vtaÏené pod úroveÀ okolní kÛÏe (atrofické, vpáãené jizvy). Nûkdy jsou jizvy v barvû kÛÏe, jindy mohou b˘t pigmentované nebo depigmentované. Na‰tûstí pfii men‰ích zánûtliv˘ch lézích akné nejsou jizvy bûÏné, a pokud vznikají, obvykle b˘vá jejich hlavní pfiíãinou ‰krábání a vymaãkávání projevÛ. Vzhledem k existenci fiady moderních úãinn˘ch pfiípravkÛ k léãbû akné budou jizvy po akné v budoucnosti stále men‰ím problémem.
Terapie akné Pro prognózu akné je dÛleÏité zaãít s léãbou v okamÏiku v˘skytu prvních uhfiíkÛ, tak mÛÏeme zabránit rozvoji tûωích forem a pfiípadnému jizvení. Tato skuteãnost je v praxi bohuÏel podceÀována lékafii i pacienty. Proto je dÛleÏité hned na zaãátku léãby pacientovi zdÛraznit, Ïe v˘sledky jsou znatelné nejdfiíve po mûsíci terapie, a informovat o individualitû délky trvání akné. Pfii dobré odezvû na léãbu dojde ke zlep‰ení obvykle aÏ za 1 mûsíc, za 2–3 mûsíce dojde ke zlep‰ení asi o 60–70 %. I pfii zahrnutí nejúpornûj‰ích pfiípadÛ se uvádí v 80 % pfiípadÛ prÛmûrné zlep‰ení o 80 % v prÛbûhu 6 mûsícÛ. VÏdy je nezbytná dal‰í udrÏovací léãba, mnohdy i po dobu nûkolika let. Pfii pfiedãasném ukonãení léãby musíme poãítat s nov˘m vypuknutím projevÛ akné, i pokud byla léãba úspû‰ná. TudíÏ i pfii ideálním v˘sledku je vhodné pokraãovat alespoÀ v zevní léãbû tzv. do ztracena, ãili o‰etfiovat kÛÏi ob den, dvakrát t˘dnû apod., popfi. je‰tû nûjakou dobu pouÏívat alespoÀ kosmetiku pro pleÈ s akné a pfii sebemen‰ím náznaku opûtovné tvorby nov˘ch projevÛ léãbu opût zintenzivnit. Vysvûtlíme nutnost spolupráce spoãívající v pravidelném ãi‰tûní pleti (speciální pleÈové vody, syndety k ãi‰tûní pleti). ZdÛrazníme, Ïe manipulace jako maãkání, ‰krábání apod. jsou naprosto nevhodné a mohou projevy akné zhor‰ovat. ProdluÏují hojení, vedou ke vzniku sekundární infekce a k progresi do hloubky, ke vzniku jizev a hyperpigmentací [1, 3, 6]. V anamnéze se zamûfiíme na faktory zhor‰ující akné, napfi. horké dusné prostfiedí, mechanické vlivy (faktory vyvolávající akné ze zevních pfiíãin). Pouãíme pa-
19 • 1• 2009
Zevní léčba V zevní terapii akné jsou vyuÏívány keratolytické, komedolytické a antimikrobiální úãinky lokálnû podávan˘ch léãiv. Sebostatick˘ efekt dosavadní externa nemají, v˘jimkou je mírn˘ sebostatick˘ efekt pfieváÏnû komedolyticky pÛsobícího retinoidu 3. generace adapalenu (viz níÏe). Lokální léãbu uplatÀujeme témûfi u v‰ech pacientÛ, a to obvykle i pfii nutnosti perorální léãby. V˘jimkou je nadprÛmûrná citlivost pokoÏky napfi. pfii souãasném v˘skytu ekzémÛ ãi periorální dermatitidy, ale i v dÛsledku intenzivního sníÏení produkce mazu pfii perorální aplikaci izotretinoinu. Kontraindikací pouÏití externího pfiípravku b˘vá obvykle kontaktní alergie na úãinnou látku, popfi. na sloÏky vehikula. Pfiehled jednosloÏkov˘ch lokálních pfiípravkÛ uvádí tab. 1. K dosaÏení optimálních v˘sledkÛ zevní léãby je zapotfiebí podrobné pouãení o zpÛsobu o‰etfiování vãetnû moÏnosti iritace v poãátku léãby. Externa s v˘raznûj‰ím, popfi. rychlej‰ím úãinkem (retinoidy, benzoylperoxid) mají vy‰‰í iritaãní potenciál (pálení, erytém, deskvamace). Vysvûtlíme proto pacientovi tzv. hardening fenomén, tj. Ïe si kÛÏe na pfiípravek postupnû bûhem asi 2 t˘dnÛ zvykne, tudíÏ se potom reakce, která je souãástí úãinku, zmírní a postupnû odezní. Pacienta pouãíme i o moÏnosti omezení pfiípadné iritace postupn˘m prodluÏováním doby pÛsobení, popfi. o moÏnosti pauzy 1–2 dny pfii v˘raznûj‰ích projevech podráÏdûní. V letním období je vhodné pfiedráÏdûní pokoÏky pfiedcházet UV filtry. Vût‰ího efektu léãby dosáhneme kombinací 2 rÛzn˘ch úãinn˘ch látek (tab. 2), nûkdy je moÏné zvolit kombinaci aÏ po postupné adaptaci kÛÏe na léãbu [2, 8, 12]. Retinoidy (tretinoin 0,025–0,1%, adapalen 0,1%, izotretinoin 0,05%) pÛsobí keratolyticky a komedolyticky, jsou vhodné zejména u akné s v˘razn˘m zastoupením komedonÛ. Vzhledem k nejkauzálnûj‰ímu úãinku jsou na prvním místû nejen na zaãátku léãby, ale hlavnû pfii udrÏovací terapii dlouhodobû, dokud akné neodezní, obvykle více let. Úãinek zevních retinoidÛ nastupuje aÏ koncem prvního mûsíce terapie. Ve 2.–3. t˘dnu léãení dokonce vzniká u ãásti pacientÛ pfiechodné zhor‰ení v dÛsledku urychlení zánûtlivé pfiemûny
Tab. 1
LOKÁLNÍ JEDNOSLOÎKOVÉ LÉâIVÉ P¤ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ K TERAPII AKNÉ
úãinná látka
název léãivého pfiípravku
léková forma
koncentrace úãinné látky (%)
poznámka
adapalen
Differine
krém, gel
0,1
tretinoin
Airol Locacid Locacid Retin A
krém, lotio krém roztok krém
0,05 0,05 0,1 0,025 a 0,05
pobyt na slunci v prÛbûhu léãby mÛÏe vyvolat podráÏdûní léãené pokoÏky
benzoylperoxid
Akneroxid 5 Akneroxid 10 Eclaran 5 Eclaran 10
gel gel gel gel
5 10 5 10
pozor na bûlicí úãinky – odbarvuje vousy, oboãí
kyselina azelainová
Aknoren Skinoren
krém krém
20 20
lze podávat bûhem tûhotenství a kojení
klindamycin
Dalacin T
roztok, emulze
1
po 3mûsíãní kúfie se doporuãuje 2–3mûsíãní pauza
erytromycin
Aknemycin 2000 Aknemycin Aknefug-EL Eryfluid
mast roztok roztok roztok
2 2 1 4
lze podávat bûhem tûhotenství a kojení
magistraliter pfiíprava
roztok, mast, pasta
≤3
tetracyklin chloramfenikol
Farmakoterapie
cienta o dÛleÏitosti volby kosmetick˘ch pfiípravkÛ pro tzv. problematickou pleÈ. BûÏná kosmetika ãasto neb˘vá testována na komedogenitu a mÛÏe akné zhor‰ovat, a to vãetnû opalovacích krémÛ s UV filtry. Neopomeneme farmakologickou anamnézu zamûfienou na léky (vãetnû nevhodnû zvolen˘ch kontraceptiv), které provokují vznik tzv. acne medicamentosa, a tudíÏ pochopitelnû zhor‰ují i prÛbûh acne vulgaris. Pfiipomeneme moÏnost kamufláÏe lézí, napfi. zelen˘mi korektivními tyãinkami.
pfiipravují se spí‰e v˘jimeãnû
podle [14] – AISLP verze 2009.1–1. 1. 2009
stávajících komedonÛ (rebound fenomén), na coÏ je dÛleÏité pacienta upozornit. Relativní kontraindikací je gravidita a laktace. Adapalen je novûj‰í retinoid, fiadíme jej do 3. generace tzv. polyaromátÛ. Ve srovnání s ostatními retinoidy je draωí, ale je lépe tolerován. Kromû úãinku na komedony má navíc v˘raznûj‰í protizánûtliv˘ úãinek. Nûkteré studie uvádûjí i mírn˘ sebostatick˘ efekt. Dobrá tolerance umoÏÀuje urychlit úãinek adapalenu kombinací s dal‰ími níÏe uveden˘mi externy, nejvhodnûji s lokálními antibiotiky. Zatím u nás není znám pfiípravek kombinující retinoid 3. generace adapalen s dal‰í zevnû pÛsobící úãinnou látkou, coÏ Tab. 2
by jistû bylo dal‰ím pfiínosem v compliance pacienta [2, 3, 6, 8]. Z retinoidÛ jsou na na‰em trhu k dispozici v kombinacích: tretinoin se 4% erytromycinem a izotretinoin v kombinaci s 2% erytromycinem. V˘hodou je, Ïe retinoidy potencují penetraci dal‰ího externa a v kombinaci s lokálními antibiotiky redukují riziko vzniku bakteriální rezistence. Benzoylperoxid ve 3–10% koncentraci pÛsobí hlavnû antimikrobiálnû, ale i mírnû komedolyticky a protizánûtlivû. Je vhodn˘ jako úvodní terapie pfii v˘razné pfievaze zánûtliv˘ch lézí akné pro rychlej‰í nástup úãinku, ãasto jiÏ bûhem 2 t˘dnÛ. MÛÏe
LOKÁLNÍ KOMBINOVANÉ LÉâIVÉ P¤ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ K TERAPII AKNÉ
kombinace úãinn˘ch látek
název léãivého pfiípravku
léková forma
poznámka
benzoylperoxid 5% klindamycin 1%
Duac gel
gel
uchovávání pfied v˘dejem pacientovi: 2–8 °C uchovávání po v˘deji pacientovi: pfii teplotû do 25 °C je pouÏiteln˘ 2 mûsíce
izotretinoin 0,05% erytromycin 2%
Isotrexin
gel
tretinoin 0,025% erytromycin 4%
Aknemycin plus
roztok
zinkacetát 1,2% erytromycin 4%
Zineryt
prá‰ek a rozpou‰tûdlo pro pfiípravu roztoku
lze podávat bûhem tûhotenství a kojení
podle [14] – AISLP verze 2009.1–1. 1. 2009
Terapie acne vulgaris
15
Farmakoterapie
19 • 1• 2009
b˘t kombinován s lokálními antibiotiky, téÏ redukuje vznik bakteriální rezistence. V˘hodnûj‰í je kombinace s kauzálnû pÛsobícími lokálními retinoidy [3, 6, 8]. Kyselina azelainová (azelaová) ve 20% koncentraci v lékové formû krému má hlavnû antimikrobiální úãinek, pfiiãemÏ nevyvolává bakteriální rezistenci, doba aplikace je tudíÏ neomezená. Dobrá tolerance je v˘hodou u jedincÛ s citlivûj‰í pletí. Nástup úãinku je pomalej‰í, pfii dlouhodobé aplikaci jsou v˘sledky dobré, omezuje tvorbu komedonÛ i zánûtliv˘ch lézí. Navíc pÛsobením na enzym tyrozinázu ovlivÀuje pfiíznivû hyperpigmentované jizviãky. MÛÏeme ji kombinovat s kter˘mkoli z uveden˘ch extern, mÛÏe dokonce sniÏovat pocit pfiesu‰ení pfii souãasné aplikaci retinoidÛ ãi benzoylperoxidu [2, 8]. Antibiotika, obvykle erytromycin (1–4%) nebo klindamycin (1%), jsou alternativou zevní léãby u jedincÛ s citlivûj‰í pletí. PÛsobí pokles poãtu propionibakterií s následnou redukcí vzniku voln˘ch mastn˘ch kyselin uplatÀujících se pfii pfiemûnû komedonÛ na zánûtlivé projevy akné. Proto jsou indikována pfii pfievaze zánûtliv˘ch lézí. PouÏíváme je vÏdy ve formû prody‰n˘ch vehikul, nikdy ne ve formû mastí. Obvykle je neaplikujeme v jedné kúfie déle neÏ 2–3 mûsíce vzhledem k rozvoji bakteriální rezistence. Kombinace se solemi zinku, s retinoidy ãi s benzoylperoxidem riziko bakteriální rezistence sniÏuje [3, 8]. Kolorovaná externa ve formû make-upu, napfi. s klotrimazolem ãi hexachlorofenem, mají jen slab˘ antibakteriální úãinek, jsou spí‰e kosmetick˘m nadstandardem. Magistraliter pfiípravky pouÏíváme dnes jiÏ v˘jimeãnû pfii intoleranci hromadnû vyrábûn˘ch léãiv˘ch pfiípravkÛ, napfiíklad pfii souãasném v˘skytu atopického ekzému, seboroické a periorální dermatitidy. Ichtamol, známé antiflogistikum, je nyní k dispozici i jako kosmeticky pfiijatelná specialita v bílé formû. Také mast Saloxyl s obsahem ichtamolu a 10% kyseliny salicylové a je stále nezastupitelná pfii léãbû abscesÛ. Celková léčba Pfii v˘razném postiÏení zánûtliv˘mi formami akné, pfii sklonu k jizvení nebo není-li úãinek samostatné zevní léãby dostateãn˘, a také u akné dospûl˘ch Ïen je namístû zváÏit pouÏití celkové terapie. Dal‰í indikací je pfiípadná silná psychická alterace postiÏeného. Celkovou léãbu zahajujeme radûji bûhem zimního zhor‰ení. Souãasnou lokální léãbou nejen napomáháme regresi, ale pfii ukonãování perorální terapie ji volíme tak, aby co nejlépe dlouhodobû stabilizovala stav onemocnûní. Kontraindikací perorální léãby je pfiedev‰ím gravidita nebo její plánování, laktace, hepatopatie ãi jiná závaÏnûj‰í onemocnûní.
16
Terapie acne vulgaris
Pfii indikaci hormonální léãby kontrolujeme pacientky gynekologicky, pfii nûkter˘ch gynekologick˘ch odchylkách i endokrinologicky. Celkovou léãbu tedy volíme obvykle v poãátku terapie ãi pfii v˘raznûj‰ím zhor‰ení stavu. Nûkdy je intenzita onemocnûní taková, Ïe celkovou léãbu musíme pouÏít opakovanû, hlavnû v zimním období. VÏdy musíme kaÏd˘ pfiípad posoudit individuálnû a vysvûtlit pacientovi, co mÛÏe oãekávat od samotné zevní léãby, jaká celková léãba pfiipadá v úvahu, jak zlep‰í úãinek léãby pouhá aplikace extern. Objasníme, za jak dlouho se dostaví efekt léãby a jak dlouhá bude léãebná kúra. Je nutno pacienta pouãit o eventuálních vedlej‰ích neÏádoucích úãincích a omezeních (napfi. alkohol, slunûní) ãili posoudit pomûr pfiínosu a rizika. Perorálně podávaná antibiotika Antibiotika pouÏívaná pfii terapii akné sniÏují poãet propionibakterií a jejich enzymÛ a tím sniÏují vznik zánûtliv˘ch lézí. Tetracyklinová antibiotika a erytromycin jsou nejv˘hodnûj‰í pro souãasné mírné protizánûtlivé pÛsobení sniÏováním chemotaxe polymorfonukleárÛ i pro urãit˘ sebostatick˘ efekt. U Ïen jsou indikována hlavnû pfii kontraindikaci hormonální léãby (vûk aj.), pfiípadnû k urychlení nástupu úãinku hormonální léãby. U muÏÛ je pouÏijeme, pokud tíÏe nálezu je‰tû neindikuje zahájení léãby izotretinoinem nebo pfii jejich kontraindikacích (nízk˘ vûk, hyperlipoproteinémie, tûωí hepatopatie). Nev˘hodou tetracyklinov˘ch antibiotik je riziko fototoxick˘ch ãi fotoalergick˘ch reakcí (není vhodné je aplikovat v období solární expozice), event. vaginální kandidózy. Kontraindikací je gravidita. Minocyklin a erytromycin nejsou v souãasné dobû na trhu dostupné. Tetracyklinové antibiotikum doxycyklin se na zaãátku léãby podává v dávkování aÏ 200 mg/den, které po regresi zánûtliv˘ch lézí redukujeme na 100 mg/den, ke konci kúry nûkolikrát 100 mg ob den, posléze ob dva dny. Délka aplikace b˘vá 3–6 mûsícÛ, v˘jimeãnû i cel˘ rok. Tablety s doxycyklinem se uÏívají po jídle nebo bûhem jídla. DÛleÏité je upozornit pacienty na zhor‰ené vstfiebávání doxycyklinu v kombinaci s mléãn˘mi v˘robky (Ca ionty), ale i s Fe, Mg, Zn a s jin˘mi dvoj- a trojmocn˘mi kovy. Doxycyklin je proto moÏné uÏívat 2–3 hodiny pfied jejich uÏitím nebo 4–5 hodin po uÏití. Vzhledem k délce terapie je vhodná preventivní péãe o stfievní flóru – doporuãujeme doplÀovat probiotika. Jiná antibiotika se pouÏívají jen v˘jimeãnû, obvykle vzhledem k vy‰‰í toxicitû v krat‰ích kúrách, popfi. v pulzním dávkování, jsou v‰ak ménû úãinná neÏ tetracyklinová antibiotika. PouÏívá se azithromycin (Sumamed 500 mg po dobu 3 dnÛ, následuje
7denní pauza; celkem obvykle 4–5 cyklÛ). Dal‰í moÏností je klindamycin v kúfie maximálnû nûkolik t˘dnÛ (riziko prÛjmÛ aÏ pseudomembranózní kolitidy), popfi. chemoterapeutikum trimethoprim – sulfamethoxazol [2, 8, 12]. Hormonální léčba akné žen a dívek Hormonální terapii je moÏno pouÏít u dospûl˘ch Ïen, ale i u dívek 2 roky po menarché, hlavnû u acne premenstrualis a acne postpubertalis [4]. Nicménû i u dívek s acne vulgaris bez cyklick˘ch v˘kyvÛ zaznamenává hormonální léãba vût‰inou dobré v˘sledky, tudíÏ i pfii volbû kontracepce je v˘hodné preferovat níÏe uvedené preparáty. Zejména akné dospûl˘ch Ïen obvykle dostateãnû nereaguje na samotnou zevní léãbu. Navíc úãinnûj‰í pfiípravky jsou dosti agresivní a hlavnû v poãátku léãby vyvolávají podráÏdûní kÛÏe. Po 20. roce vûku je jiÏ pleÈ ãasto citlivûj‰í, v˘raznû stoupá citlivost pokoÏky kolem 30 let. Úãinky antibiotik celkovû jsou krátkodobé, proto je v˘hodnûj‰í dlouhodobá, i fiadu let trvající hormonální léãba. Nejúãinnûj‰í moÏností hormonální terapie je stále pouÏití antiandrogenu cyproteronacetátu (2 mg) v kombinaci s ethinylestradiolem ve formû kontracepãního pfiípravku. UÏívá se od prvního dne menstruace (1.–21. den cyklu). Cyproteronacetát pÛsobí hlavnû kompeticí s dihydrotestosteronem na úrovni receptorÛ mazov˘ch Ïláz a má i gestagenní úãinek. Estrogenní komponenta zpûtnou vazbou pfies gonadotropiny sniÏuje produkci androgenÛ, zvy‰uje v‰ak i hladinu SHBG, a tím vede ke sniÏování frakce voln˘ch androgenÛ [4, 10]. Úãinek léãby zaãne b˘t v˘razn˘ zhruba po 2–3 cyklech, 90–100% efekt se projeví aÏ mezi 9.–12. mûsícem léãby [9]. V tûωích pfiípadech a hlavnû u pfiípadné hyperandrogenémie se doporuãuje pouÏít v poãátku léãby vy‰‰í dávkování pfiidáním cyproteronacetátu, obvykle 10–25 mg (na trhu jsou k dispozici pouze 50mg tablety – proto je v pfiípadû potfieby niωích dávek nutné pfiipravit magistraliter kapsle s pfiíslu‰n˘m obsahem úãinné látky). Tato dávka se uÏívá pouze 1.–10. den cyklu (prvních 10 dnÛ souãasnû s kontraceptivem uÏívan˘m 1.–21. den) – jedná se o tzv. reverznû segmentální reÏim. Vût‰inou po 2–3 cyklech mÛÏeme podávání cyproteronacetátu ukonãit a dále pokraãovat jiÏ jen v léãbû kontraceptivem. U obézních Ïen vzhledem k depozici cyproteronacetátu v tukové tkáni postaãuje aplikovat zv˘‰enou dávku cyproteronacetátu obvykle jen prvních 8 dnÛ cyklu. Vzácnû lze podávat vy‰‰í dávky samotného cyproteronacetátu kontinuálnû, ov‰em bez kontraceptivního úãinku.
Farmakoterapie
19 • 1• 2009
Tato léãba se sv˘mi kontraindikacemi a neÏádoucími úãinky prakticky neli‰í od léãby bûÏn˘mi perorálními kontraceptivy. Dal‰í moÏností s ponûkud slabûji antiandrogennû pÛsobící gestagenní sloÏkou jsou novûj‰í kontraceptiva s obsahem dienogestu ãi drospirenonu, jehoÏ pfiedností je sníÏení v˘skytu mineralokortikoidních úãinkÛ. Na dal‰ím místû jsou kontraceptiva s obsahem chlormadinonacetátu a desogestrelu. Mírn˘ pfiízniv˘ úãinek na akné má i trifázické kontraceptivum s obsahem norgestimátu, pÛsobí hlavnû zvy‰ováním hladiny SHBG a tím sniÏováním podílu volného testosteronu. Netoleruje-li pacientka nejúãinnûji pÛsobící kontracepci s cyproteronacetátem, a pfiitom je její akné tûωího stupnû, mÛÏeme pouÏít kombinaci v˘‰e uveden˘ch kontraceptiv s 10–25 mg cyproteronacetátu 1.–10. den cyklu. DÛleÏité je také vûdût, Ïe gestagenní komponenty nûkter˘ch, zejména star‰ích kontraceptiv mohou akné zhor‰ovat [5, 10, 13]. Pfii kontraindikaci perorálních kontraceptiv (tromboembolismus aj.) je alternativou hormonální léãby vyuÏití vedlej‰ího antiandrogenního úãinku diuretika spironolaktonu v dávce 100–200 mg/den, za kontrol hladin natria a kalia [6, 13]. U pacientek s nadprodukcí adrenálních androgenÛ indikuje nûkdy endokrinolog k doplnûní léãby kontraceptivem glukokortikoidy v dávce 5–10 mg; podávají se veãer, kolem 22. hodiny, k potlaãení veãerního vrcholu sekrece nadledvinek [13]. Izotretinoin Izotretinoin, 13-cis-retinová kyselina, je nejúãinnûj‰ím celkov˘m lékem akné, je indikován pfiedev‰ím u acne conglobata, pfiípadnû u mírnûj‰ích forem akné pfii rezistenci k jiné celkové terapii, pfii v˘raznûj‰ím sklonu k jizvení. Izotretinoin pÛsobí komplexnû, kromû silného sebostatického efektu (s následkem redukce poãtu propionibakterií) reguluje keratinizaci ve folikulárním v˘vodu a má imunomodulaãní úãinky. Nev˘hodou izotretinoinu je teratogenita, pfii indikaci Ïenám je nutno vylouãit graviditu a zajistit spolehlivou antikoncepci mûsíc pfied zahájením terapie, v jejím prÛbûhu a vzhledem k poloãasu vyluãování je‰tû alespoÀ 1 mûsíc po ukonãení léãby. Pacientky podepisují informovan˘ souhlas s tím, Ïe byly o rizicích pro plod pfii pfiípadném otûhotnûní pouãeny. Pfied zapoãetím terapie ode‰leme pacientku na poradu s gynekologem a necháme si od nûho pfiedloÏit zprávu. Pro v‰echny tûhotenské testy je nutná minimální citlivost 25 mlU/ml. První gravitest se provádí cca 3 t˘dny po posledním nechránûném pohlavním styku. Druh˘ po minimálnû 4 t˘dnech uÏívání úãinné antikoncepce
18
Terapie acne vulgaris
(lépe kombinovat 2 kontraceptivní metody) pfied zaãátkem léãby, a sice maximálnû bûhem 3 dnÛ pfied termínem pfiedepsání izotretinoinu. Kontrolní vy‰etfiení musí b˘t provádûna pravidelnû v intervalech 1 mûsíce vÏdy v posledních 3 dnech pfied dal‰í preskripcí. Pût t˘dnÛ po ukonãení léãby musí pacientka podstoupit závûreãn˘ tûhotensk˘ test. To samé platí, i pokud pacientka není sexuálnû aktivní. Pacientky i pacienty upozorníme, Ïe nemohou v tomto období darovat krev. Ke kontraindikacím léãby izotretinoinem patfií také v˘razné zv˘‰ení hladiny krevních lipidÛ, zejména triglyceridÛ, a také jaterní a renální insuficience. NeÏádoucí úãinky izotretinoinu se projevují pfiedev‰ím jako hypervitaminóza A (suchost kÛÏe a sliznic, epistaxe aj.), vznikají v závislosti na denní dávce. Xeróza kÛÏe sniÏuje toleranci vÛãi UV záfiení (varovat pfied solárii), pfii vzrÛstající expozici je vhodné zlep‰it toleranci kÛÏe pouÏitím pfiípravkÛ s UV filtry (pozor i na dovolené v jiÏních krajích mimo sezonu). Obdobnû je rozumné v prvních mûsících terapie redukovat lokální terapii na minimum ãi ji zcela vynechat a aÏ po 2–3mûsíãní adaptaci zaãít opatrnû s prodluÏující se dobou aplikace lokálních retinoidÛ. Ty po ukonãení léãby izotretinoinem pomáhají udrÏet efekt celkovû podávaného izotretinoinu a bránit relapsÛm akné. Dal‰í neÏádoucí úãinky této léãby jsou ãetné, ale vzácné a obvykle pfiechodné (myalgie, alopecie, zákaly ve sklivci, ale i hyperostózy, pfiedãasné uzavfiení rÛstov˘ch linií dlouh˘ch kostí – doporuãován je vûk nad 16 let). Dávkování izotretinoinu se pohybuje mezi 0,5–1,0 mg/kg/den v závislosti na onemocnûní (v ménû tûÏk˘ch pfiípadech 0,2–0,5 mg/kg/den). Délka kúry b˘vá minimálnû 3–4 mûsíce, ãasto i více. JelikoÏ v˘sledek léãby odpovídá nejlépe celkovému mnoÏství izotretinoinu podanému v prÛbûhu kúry (obvykle 100–120 mg/kg), je vût‰inou dostateãná dávka do 0,5–0,7 mg izotretinoinu/kg/den i za cenu pomalej‰ího nástupu úãinku, popfi. del‰í kúry, ale mírnûj‰ích vedlej‰ích úãinkÛ. Nedostateãná kumulativní dávka vede k ãastûj‰ím recidivám. MoÏné je i intermitentní dlouhodobûj‰í podávání v pulzech. Z interakcí izotretinoinu je tfieba zdÛraznit nevhodnost kombinace s tetracyklinov˘mi antibiotiky pro zv˘‰ené riziko vzniku nitrolební hypertenze. U v˘raznû zánûtliv˘ch forem acne conglobata, zejména v obliãeji, je vhodné pfiedcházet urãitému riziku rebound fenoménu (pfiechodnému zhor‰ení akné) v poãátku léãby izotretinoinem souãasn˘m krátk˘m podáváním glukokortikoidÛ v klesajících dávkách, cca od 1 mg/kg/den první 2–3 t˘dny. Navíc kortikoidy urychlí ústup infiltrace projevÛ akné sv˘m protizánûtliv˘m pÛsobením, coÏ mÛÏe b˘t ve velmi tûÏ-
k˘ch pfiípadech dÛleÏité i z psychologického aspektu, ale téÏ jako prevence rizika provokace rozvoje acne fulminans (acne conglobata s nekrózou lézí, septick˘mi symptomy – horeãka, artralgie, myalgie, zv˘‰ení hladiny leukocytÛ, sedimentace erytrocytÛ, CRP, imunologické abnormity) [2, 3, 6, 11]. Další možnosti celkové léčby akné Vzácnû, pokud klasická perorální terapie není úspû‰ná, mÛÏeme u tûÏk˘ch forem akné vyuÏít jin˘ch moÏností léãby: sulfony, imunoterapie (autovakcíny, levamizol, transfer faktor, zinek), popfi. protizánûtliv˘ úãinek zinku ãi ibuprofenu. Nûkdy musí b˘t souãástí léãby akné i psychoterapie. Korektivně dermatologické a fyzikální možnosti léčby akné Patfií sem odborné ãi‰tûní pleti s expresí komedonÛ, peeling, CO2 lasery, dermabraze vysokofrekvenãní elektrickou bruskou k v˘brusu jizev, popfi. pigmentací, injekce kolagenu nebo silikonu do jizev, soft lasery s mírn˘m protizánûtliv˘m pÛsobením, diodové lasery, novû i intenzivní pulzní zdroje svûtla vedoucí ke sníÏení poãtu propionibakterií ve folikulech. Smoothbeam laser pÛsobí hlavnû prostfiednictvím tepelné nekrózy mazov˘ch Ïláz a folikulárního epitelu. Dal‰í doplÀující metody pfiedstavuje fototerapie – solux, biolampy, modré svûtlo o vlnové délce 415 nm 2krát t˘dnû, popfi. fotodynamická terapie s aminolevulovou kyselinou s následn˘m ozáfiením modr˘m svûtlem. Metody korektivní dermatologie jsou ãasto pouÏívány k ovlivnûní jizev. Ovlivnit jiÏ stávající jizvy je vÏdy obtíÏné, jizva nezmizí, je moÏno jen zmen‰it její nápadnost. DÛleÏité je, aby léãbu provádûl zku‰en˘ odborník, pfii indikaci je dÛleÏitá i míra motivace pacienta a jeho oãekávání.
Závûr Je nutno zdÛraznit, Ïe léãba akné dosahuje lep‰ích v˘sledkÛ, pokud je zahájena v okamÏiku v˘skytu prvních uhfiíkÛ, popfiípadû drobn˘ch zánûtliv˘ch zmûn. To je nejlep‰í cesta, jak pfiedejít rozvoji tûωích forem akné a pfiípadnému vzniku jizev. Velkou chybou mÛÏe b˘t samoléãení kosmetick˘mi ãi rostlinn˘mi pfiípravky, homeopatiky a podobnû. Nedoporuãujeme ani fiídit se pouze radami pracovníkÛ kosmetick˘ch zafiízení. Základní podmínkou úspû‰né léãby je pouãení o nezbytnosti pravidelné péãe a nutnosti dobré a dlouhodobé spolupráce a také o správném pouÏívání lékÛ. Délka léãby je individuální, závisí na stupni postiÏení, a hlavnû na intenzitû genetické vlohy, která je zodpovûdná nejen za míru postiÏení, ale i za délku trvání akné.
19 • 1• 2009
Literatura [1] Arenberger P. Akné – hádanka pro dermatovenerologa, pediatra, imunologa, psychologa, kosmetiãku… Akne Report 2003; 2: 2.
[5] âechová Z. Hormonální terapie akné. Medica
[2] Bienová M, Kuãerová R. Acne vulgaris – osvûdãené postupy i novinky ve farmakologické léãbû. Dermatologie pro praxi 2007; 2: 55–58.
Completely Revised and Enlarged Edition. Sprin-
[4] Cibula D. Hormonální kontracepce. In Cibula D, Henzl MR, Îivn˘ J, a kol. Základy gynekologické endokrinologie. Praha, Grada Publishing 2000.
[6] Plewig G, Kligman AM. Acne and rosacea. 2 ger Verlag Berlin Heidelberg New York 1993; 221–223. [7] Rabe T, Kowald A, et al. Treatment of hyperandrogenism in women. Gynecol Endocrinol 1996; 10 (suppl. 3): 1–44. [8] Rulcová J. Akné – terapeutické moÏnosti. Trendy
[9] Rulcová J. V˘sledky léãby Diane-35 u pacientek s acne vulgaris. Praktická gynekologie 2000; 1: 14–17. [10] Rulcová J. MoÏnosti hormonální léãby akné. Dermatologie pro praxi 2008; 2: 6–9. [11] Rulcová J, Vanûãková J, et al. Kasuistiky pacientÛ léãen˘ch isotretinoinem. Praha, Maxdorf 2001. [12] Rulcová J. Terapeutické postupy v dermatovenerologii. Acne vulgaris. âs Derm 2006; 81: 4–12. [13] Vohradníková O. Terapie akné dospûl˘ch Ïen. Trendy v medicínû 2000; 2: 27–28. [14] AISLP verze 2009.1–1. 1. 2009.
v medicínû 2001; 3: 3–7.
Farmakoterapie
[3] Cunliffe WJ. Acne. Martin Dunitz Ltd 7–9 Pratt Street, London Nwl OAE, reprinted 1991, 1993; 250–251.
revue 1995; 2: 28.
inzerce ▼
Editorial • Lékové profily • Farmakoterapie • PND • Klinické studie • Lékové formy • Aktuality • Veni, vidi ...
Kazuistiky
novû od roku 2009 více na www.remedia.cz
perindoprilum
19
