BÕRGYÓGYÁSZAT AJÁNLÁS AZ ACNE VULGARIS KEZELÉSÉHEZ • Semmelweis Egyetem ÁOK, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja •
3. LOKÁLIS FAGGYÚMIRIGY-MÛKÖDÉST
Az acne vulgaris az egyik leggyakoribb bõrbetegség, a 11 és 30 év közötti serdülõk és fiatal felnõttek csaknem 80%-át érinti.
CSÖKKENTÕ SZEREK
Patomechanizmusában 4 fõ tényezõ játszik szerepet:
Nincs jelenleg a piacon ilyen hatású lokális készítmény. (Lokális antiandrogén szerek – 5alfa-reduktáz-gátlók – kifejlesztése folyamatban van.)
• kóros keratinisatio a folliculusban (keratinocyta-hiperproliferáció és csökkent desquamatio); • fokozott faggyútermelés; • Propionibacterium acnes-kolonizáció; • gyulladás és immunválasz.
4. GYULLADÁSGÁTLÓ SZEREK • Azelainsav; • retinoidok közül elsõsorban az adapalen; • benzoil-peroxid.
Az aknés betegek kezelési elveit elsõsorban a tünetek súlyossága határozza meg. A javasolt terápia függ ezenkívül a bõrtípustól, nemtõl, a kortól, a bõrgyógyászati és egyéb kísérõ betegségektõl, valamint a betegcompliance-tõl.
I. Lokális retinoidok • Tretinoin (nincs forgalomban Magyarországon); • isotretinoin (Isotrex®); • adapalen (Differin®); • tazaroten (USA-ban kapható).
Az alkalmazott kezelés lehet:
- lokális monoterápia; - lokális kombinált terápia; - szisztémás monoterápia; - szisztémás és lokális kombinált terápia.
Hatások: keratolitikus, anticomedogen (follicularis keratinisatiót normalizálja), mérsékelt antibakteriális, mérsékelt gyulladáscsökkentõ hatás (adapalen), fokozza az egyéb akneellenes készítmények penetrációját. A faggyútermelést nem befolyásolja.
Lokális készítmények 1. ANTICOMEDOGEN ÉS KERATOLITIKUS SZEREK
Indikációk: acne comedonica, acne papulopustulosa, súlyosabb gyulladásos tünetek esetén kombinációban azelainsavval, benzoil-peroxiddal, illetve szisztémás szerekkel.
• Retinoidok (tretinoin, isotretinoin, adapalen); • azelainsav; • szalicilsav; • LHATM, lipo-hidroxisav (szalicilsav és zsírsav derivátuma).
A lokális retinoidkezelés kombinálható benzoil-peroxiddal (csak alternáló használattal, mivel mindkettõ erõsen irritál!), azelainsavval és lokális antibiotikumokkal egyaránt.
2. ANTIMIKROBÁS SZEREK • Benzoil-peroxid; • azelainsav; • lokális antibiotikumok; • cink.
2010. FEBRUÁR
Mellékhatások: teratogén, fényérzékenyít, irritál (erõs erythema, hámlás).
1
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
ACNE VULGARIS
II. Azelainsav
Hatások: erõs antibakteriális hatás (csökkenti a P. acnes- és a Staphylococcus aureuskolonizációt), mérsékelt gyulladásgátló és igen enyhe anticomedogen hatás. A faggyútermelést nem befolyásolja. A benzoil-peroxid gátolja a neutrofilekbõl történõ reaktív oxigéngyök-felszabadulást. Indikációk: acne papulopustulosa enyhe és középsúlyos eseteiben önmagában, súlyos formákban szisztémás szerekkel kombináltan.
20%-os krém (Skinoren®). 15% gél (Magyarországon jelenleg még nem kapható). Természetes vegyület, szaturált dikarboxilsavszármazék.
Hatások: anticomedogen (keratinisatiót normalizálja, a pilosebaceus egységben a keratohialin granulumok száma, mérete csökken a keratinisatio késõi fázisában). Erõs antibakteriális hatás (a P. acneskolonizációt csökkenti), csökkenti a szabad zsírsavak mennyiségét. Direkt gyulladásgátló hatás (neutrofilek reaktív oxigéngyöktermelése csökken). A faggyútermelést nem befolyásolja.
Mellékhatások: irritatív dermatitis, allergiás kontakt dermatitis (1:500), fényérzékenyít, a ruhát, hajat elszínezi. Elõnyök: nem okoz bakteriális rezisztenciát.
IV. Lokális antibiotikumok Erythromycin (Aknemycin®, Meromycin®, Aknefug-EL®). Clindamycin (Dalacin T®).
Indikációk: acne comedonica, acne papulopustulosa esetén monoterápiában, középsúlyos, súlyos tünetek esetén kombinációban. Szabadon kombinálható egyéb lokális (antibiotikum, benzoil-peroxid, retinoid) és szisztémás készítményekkel.
Hatások: kizárólag antibakteriális. Indikációk: acne papulopustulosa enyhébb eseteiben.
Mellékhatások: enyhe erythema, hámlás. Elõnyök: biztonságos készítmény, nem teratogén, nem fényérzékenyít, nem toxikus, nem irritál, jól tolerálható, nem okoz bakteriális rezisztenciát. A posztinflammatorikus hiperpigmentáció elõfordulását csökkenti.
Mellékhatások: bakteriális rezisztencia kialakulása, mely az elmúlt 20 évben drámaian megnövekedett! Monoterápiában ezért maximum 4–6 hétig javasolt az adásuk! Kombinációban történõ alkalmazásuk: azelainsavval, retinoidokkal (Isotrexin®), benzoil-peroxiddal (Duac®), cinkkel (Zineryt®) jelentõsen növeli a hatékonyságot és csökkenti a bakteriális rezisztencia kialakulását.
III. Benzoil-peroxid 1, 3, 5, 10% oldat, gél, krém, folyékony szappan (Akneroxid®, Aknefug®). Kombinált készítmények clindamycinnel (Duac®) és erythromycinnel (Magyarországon nem kapható).
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
Elõnyök: nem irritál.
2
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT Szisztémás kezelés
Hatások: 5-alfa-reduktáz gátlása (a tesztoszteron nem alakul aktív dihidrotesztoszteronná), és az androgénreceptorok blokkolása. Az antiandrogének hatására a faggyútermelés csökken. Adásuk általában legalább egy évig, több esetben még tovább is szükséges lehet. A ciproteron-acetát a leghatékonyabb vegyület, mely androgénreceptor-blokkoló hatással rendelkezik. A spironolakton egy szintetikus szteroid, aldoszteronantagonista, szintén androgénreceptor-blokkoló hatású, ha megfelelõ dózisban adjuk (50–200 mg/nap). A nem hormonális antiandrogének közé tartozik a ketokonazol (200 mg/napot meghaladó dózisban) és a cimetidin (5x300 mg/nap dózisban).
1. ANTIBIOTIKUMOK • tetraciklin (tetraciklin-hidroklorid, doxycyclin, minocyclin); • erythromycin; • clindamycin.
Hatások: A tetraciklin, doxycyclin, minocyclin antibakteriális mellett direkt gyulladásgátló hatással is bír, csökkenti a neutrofilek kemotaktikus aktivitását. Erythromycin és clindamycin szisztémás adása csak indokolt esetben javasolt, rövid ideig! Indikációk: súlyos, közepesen súlyos akne eseteiben monoterápiában, illetve hormonális kezeléssel kombinálva.
Ösztrogének
Mellékhatások: a bakteriális rezisztencia kialakulása egyre gyakoribb probléma! A javasolt kezelési idõtartam: 6–8 hét. Hosszabb távú kezelés (12–18 hét) szükségessége esetén lokális retinoidokkal, azelainsavval, benzoilperoxiddal történõ kombináció javasolt, mely a bõrfelszínen csökkenti a rezisztens kórokozók számát. A rezisztencia kialakulása az erythromycinkezelés alatt a leggyakoribb. További mellékhatások: gastrointestinalis diszkomfort érzés, pseudomembranosus colitis (clindamycin), fényérzékenység, hiperpigmentáció. Tetraciklin isotretinoinnal nem kombinálható, mivel benignus intracranialis nyomásfokozódás tünetei alakulhatnak ki. Terhességben a tetraciklin adása kontraindikált, helyette erythromycin adható.
Az ösztrogének szintén rendelkeznek antiandrogén hatással: növelik a májban a szexuálhormon-kötõ globulin szintézisét, mely a keringõ, szabad tesztoszteront megköti, így annak perifériás szintje és a következményes faggyútermelés csökken.
A hormonális kezelés indikációi: súlyos seborrhoea, androgén alopecia, SAHAszindróma, acne tarda, polycystás ovárium szindróma (PCO). Mellékhatások: ödéma, trombózis, fokozott étvágy, súlynövekedés, mellfeszülés, csökkent libidó.
Glükokortikoidok
2. HORMONÁLIS KEZELÉS
Antiandrogének:
Akut fellángolásban, nagyon súlyos esetekben rövid ideig szükség lehet szisztémás szteroidok adására. A szteroidkezelés helyett átmeneti Dapson®-terápia mérlegelendõ. Jövõ: a bõr androgén metabolizmusában szerepet játszó enzimeket gátló szer kifejlesztése.
• ciproteron-acetát (Androcur®) önmagában, illetve ösztrogénnel kombinálva (Diane 35®); • klórmadinon-acetát+etinil-ösztradiol (Belara®) • spironolakton (Verospiron®).
2010. FEBRUÁR
3
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
ACNE VULGARIS 3. ISOTRETINOIN
Mellékhatások: teratogén, fényérzékenyít, hyperlipidaemia, fiatal betegeknél csont- és ligamentumeltérések (hyperostosis, kalcifikáció), bõr-nyálkahártya szárazság, S. aureus kiváltotta másodlagos bõrfertõzés, izom-, ízületi és hátfájdalom, fejfájás, orrvérzés, bõr sérülékennyé válása, éjszakai látáscsökkenés, pszichiátriai tünetek (depresszió, hangulati ingadozás). Felvilágosítás (szóban és írásban!) szükséges. Laboratóriumi kontroll (kezelés elõtt, a 4., 8. héten) feltétlenül javasolt.
Roaccutan®, Aknenormin®, Isotretinoin Hexal®, Isotretinoin Ratiopharm®, Sotret®. Az isotretinoin az egyetlen szer, mely az acne patomechanizmusának mind a 4 fõ tényezõjét befolyásolja.
Hatások: csökkenti a faggyúmirigyek méretét és mûködését. Normalizálja a follicularis elszarusodási folyamatot, csökkenti a comedoképzõdést. Indirekt módon gátolja a P. acnes növekedését a follicularis miliõ megváltoztatása révén. Gyulladásgátló hatású, melyet feltehetõen a toll-like receptor 2 (TLR2) út befolyásolása révén fejt ki.
Relatív kontraindikációk: hyperlipidaemia, diabetes mellitus, súlyos osteoporosis. Antikoncipiens (antiandrogén hatású) készítményekkel jól kombinálható. Együttadása kerülendõ A-vitaminnal (fokozott toxicitás), tetraciklinnel (cranialis hipertenzió) és nagy dózisú aszpirinnel (nyálkahártya sérülés veszélye).
Indikációk: súlyos klinikai tünetek (acne conglobata, fulminans, nodulocystica), középsúlyos, egyéb kezelésre nem jól reagáló betegek, gyulladásos akcne hegesedési hajlammal, gyakori kiújulások, súlyos pszichés tüneteket okozó akne (0,5–1 mg/ttkg, 120–150 mg/kg összdózisig).
További, kiegészítõ terápiás lehetõségek
Mostanában egyre gyakoribb tendencia, hogy mérsékelt, illetve papulopustulosus aknéban alacsony dózisú (0,1–0,3 mg/ttkg), illetve intermittáló – költséghatékony – isotretinoinkezelést alkalmaznak (sokszor a szisztémás antibiotikus kezelés helyett). Ennek a kezelési módnak a célja nem a végleges megoldás, hanem az aknés folyamat kontrollja, a gyulladás kordában tartása, valamint a hegesedés megelõzése, ugyanis az aknés folyamat az esetek jelentõs részében elõbbutóbb spontán is gyógyul. Ilyen esetekben természetesen a megfelelõ kiegészítõ lokális kezelés elengedhetetlen. A kis dózisú terápia mellett a mellékhatások általában elhanyagolhatóak (a teratogenitás veszélye azonban ugyanúgy fennáll!).
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
SZALICILSAV Elsõsorban keratolitikus hatása van, emellett más készítmények penetrációját fokozza, enyhe gyulladáscsökkentõ, és alacsony koncentrációban bakteriosztatikus hatású. 1–3%-os alkoholos oldatban kiegészítõ terápiára alkalmas.
ELEKTROKAUTER Nagyszámú macrocomedo esetén az elektrokauteres kezelésre szükség lehet.
4
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT KÉMIAI PEELING
Felületes hegek és a posztinflammatorikus hiperpigmentáció eltávolítására alkalmas. A kémiai hámlasztás a gyulladásos stádiumban kontraindikált!
Nagy kiterjedésû hegek többszörös cryopeelinggel, dermabrasióval vagy kémiai hámlasztással kezelhetõk. Mély, besüppedt hegek nem tölthetõk fel, excízióval kezelhetõk. A hipertrófiás hegek krioterápiával, CO2lézerrel vagy dermabrasióval javíthatók. Keloidok kezelése krioterápiával és/vagy szteroidokkal kombináltan ajánlott. Nyomókötés, szilikonos tapaszok, hegkezelõ kenõcsök kiegészítésként alkalmazhatók.
UV-KEZELÉS
PIGMENTZAVAROK KEZELÉSE
• Alfa-hidroxisavak; • szalicilsav (nagyobb koncentrációban); • triklór-ecetsav.
UV-B: rövid távon alkalmazható. A perifollicularis régióban keratolitikus hatást fejt ki. UV-A: önmagában nem javasolt, mivel comedogen.
• Azelainsav; • felszínes hámlasztás (kémiai vagy cryopeeling); • hidrokinon tartalmú kenõcsök. Az aknés tünetek gyógyulását követõen a további megelõzõ kezelésre, a microcomedók kialakulásának gátlására hosszú távú lokális retinoid- és azelainsav-terápia javasolt.
HEGKEZELÉS Az atrófiás hegek kollagénnel és szilikonnal történõ feltöltése (ami korábban a gyakorlat volt) nem javasolt. Kizárólag homológ zsírfeltöltés vagy hialuronsavas feltöltés jön szóba. Kisebb atrófiás hegek punch biopsziával eltávolíthatók.
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Preisz Klaudia Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: 06-1-459-1500
2009. JANUÁR
5
2010. FEBRUÁR
