Příručka
CGM
Kontinuální monitorování glukózy
MUDr. Steven V. Edelman MUDr. Timothy S. Bailey
Tento vzdělávací materiál je výsledkem společné práce MUDr. Steven V. Edelmana a MUDr. Timothy S. Baileye s názvem Kontrolujte svůj diabetes (501c3). Neomezený vzdělávací grant byl poskytnut firmou DexCom, Inc. s cílem usnadnit přípravu této příručky.
O autorech MUDr. Steven V. Edelman.
MUDr. Edelman je profesorem lékařství na Katedře endokrinologie a metabolismu University of California, San Diego. Je ředitelem diabetologické kliniky ve Zdravotním středisku pro veterány v San Diego. MUDr. Edelman má diabetes typu 1 od roku 1970 a je ředitelem skupiny Kontrolujte svůj diabetes (TCOYD), neziskové organizace, jejímž posláním je vzdělávat a motivovat lidi s diabetem, aby se aktivně věnovali zvládání svého stavu. MUDr. Edelman absolvoval studium lékařství s diplomem MUDr na University of California, Davis. Jeho postgraduální studium zahrnovalo stáž v oboru vnitřního lékařství na UCLA-San Fernando, asistenturu na klinice diabetologie a metabolismu na Joslinově klinice a Laheyově klinice v Massachusetts a výzkumnou asistenturu v oboru diabetu a metabolismu na University of California v San Diegu. MUDr. Edelman je komisí aprobovaný odborník v oboru interního lékařství a metabolismu, diabetu a endokrinologie. Čestná uznání MUDr. Edelmana zahrnují výstupní referát jeho posledního ročníku na fakultě lékařství, cenu pro vyznamenaného abiturienta University of California, Davisovy fakulty lékařství a Centra hlavního vlastního učitele University California, San Diego.
MUDr. Timothy S. Bailey, F.A.C.E., F.A.C.P., C.P.I. Člen Americké asociace klinických endokrinologů, Člen Americké unie lékařů
MUDr. Bailey je zastáncem používání techniky k lepšímu zpracování dat z lékařských zařízení, jehož cílem je zlepšení péče o lidi s diabetem. Jeho práce v této oblasti byly prezentovány na národních setkáních včetně Americké asociace diabetu a Společnosti pro techniku pro léčení diabetu. MUDr. Bailey publikoval v časopisech jako je Point of Care, Clinical Diabetes, a Diabetes Care. Je také spoluautorem knihy Používání inzulínu: Všechno co potřebujete pro úspěšné používání inzulínu. MUDr. Bailey absolvoval v oboru lékařství na Mount Sinai Medical School. Je členem Americké asociace klinických endokrinologů a Americké unie lékařů. Je rovněž odborným asistentem kliniky na University of California, San Diego, fakulta lékařství a aktivně působí v osvětě pacientů a lékařů. MUDr. Bailey se specializoval na léčení lidí s diabetem, osteoporózou a metabolismem lipidů a dalšími metabolickými poruchami v rámci endokrinologické lékařské skupiny North County Endocrine Medical Group od roku 1990. Je certifikovaným odborníkem v oboru endokrinologie, metabolismu a diabetu. Je rovněž certifikovaným lékařským výzkumníkem, který aktivně provádí klinické zkoušky fáze II až IV. Je aktivním konzultantem firem, které se věnují zavádění nejnovější techniky při ošetřování pacientů.
Zřeknutí se práv TATO PŘÍRUČKA NENÍ ZPRACOVÁNA ABY POSKYTOVALA A TAKÉ NEPOSKYTUJE LÉKAŘSKÉ RADY. Veškerý obsah (dále jen „obsah”) včetně textu, grafiky, obrázků a informací předložených v této příručce je určen jen jako všeobecná informace. Obsah není zamýšlen jako náhražka odborné lékařské rady, diagnózy nebo ošetření. Rozhodně Vám radíme, spojte se svým lékařem a projednejte s ním informace obsažené v této příručce. Po jejím přečtení Vám důrazně doporučujeme, abyste tyto informace velmi pečlivě zhodnotili se svým ošetřujícím lékařem. NIKDY NEZANEDBÁVEJTE ODBORNOU LÉKAŘSKOU RADU NEBO NEBERTE NA LEHKOU VÁHU ZPOŽDĚNÍ V JEJÍM VYHLEDÁNÍ KVŮLI TOMU, ŽE JSTE SI NĚCO PŘEČETLI V TÉTO PŘÍRUČCE. NIKDY NESPOLÉHEJTE NA INFORMACE V TÉTO PŘÍRUČCE MÍSTO VYHLEDÁNÍ ODBORNÉ LÉKAŘSKÉ RADY. SPOLÉHAT SE NA JAKÉKOLIV INFORMACE V TÉTO PŘÍRUČCE JE OTÁZKOU VAŠEHO VÝHRADNÍHO RIZIKA. TCOYD, MUDr. STEVEN EDELMAN, MUDr. TIMOTHY BAILEY, DEXCOM, INC. A JEJICH PŘÍSLUŠNÍ PRACOVNÍCI, ŘEDITELÉ, ZAMĚSTNANCI A AGENTI NEODPOVÍDAJÍ ANI NERUČÍ ZA JAKOUKOLI RADU, PRŮBĚH OŠETŘENÍ, DIAGNÓZU NEBO ZA JAKÉKOLIV INFORMACE, SLUŽBY NEBO VÝROBKY, KTERÉ ZÍSKÁTE PROSTŘEDNICTVÍM TÉTO PŘÍRUČKY. V PŘÍPADĚ NOUZE VOLEJTE SVÉHO LÉKAŘE NEBO LINKU 155 . JESTLIŽE SI MYSLÍTE, ŽE VÁŠ PŘÍPAD JE NALÉHAVÝ, VOLEJTE SVÉHO LÉKAŘE NEBO 155. NEPOUŽÍVEJTE TUTO PŘÍRUČKU V NOUZOVÉM ZDRAVOTNÍM STAVU. TCOYD, MUDr. Steven Edelman a MUDr. Timothy Bailey nedoporučují ani neschvalují žádné konkrétní výrobky, postupy, názory, lékaře, kliniky nebo jiné informace, které mohou být uváděné nebo na něž se může odkazovat v této příručce.
Příručka CGM Kontinuální monitorování glukózy
OBSAH
6
Co to je kontinuální monitor glukózy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Výhody kontinuálního monitorování glukózy (CGM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Použití a Interpretování kontinuálního monitorování glukózy. . . . . . . . . . . . . . . 8 Posouzení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
...........................................................................................................................
ČÁST I HLADINY GLYKÉMIE STOUPAJÍ............................................12 Scénář 1: Scénář 2: Scénář 3:
Možnosti úpravy vysoké koncentrace glukózy. . . . . . . . ..... . . . . .12 Jak se vyhnout zvýšeným hodnotám po jídle . . . . . . . . . . . . . . . .13 Příčiny reakce nízké glukózy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Jak se vyhnout reakcím na nízkou koncentraci glukózy . . . . . 17 Nadměrná korekce vysoké hladiny glukózy . . . . . . . . . . . . . . .. . .19 Neuvědomování si hypoglykémie . . . . . . . . . ................ . . . . . . . .20
ČÁST II KLESAJÍCÍ GLYKÉMIE............................................................21 Scenario4:
Možné příčiny nízkých koncentrací glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Korekce pro nízkou koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Scenario5: Používání různých inzulínů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Možnosti pro úpravu nízkých koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . 24 Ošetření po nízké koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Jak upravovat Váš cílový rozsah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Scenario6: Vynechávat a nebo odkládat jídlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Scenario7: Změny v inzulínové léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ČÁST III GLYKÉMIE SE BĚHEM NOCI VYROVNÁVÁ 30 Scénář 8: Noční hyperglykémie – první viník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Náprava tohoto stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Scénář 9: Noční hyperglykémie – druhý viník. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Jak se bránit tomuto fenoménu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Scénář 10: Noční hyperglykémie – třetí viník. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Jak bránit hyperglykémii brzy ráno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SHRNUTÍ
GLOSÁŘ
37
Úvod Účelem této příručky je pomoci Vám i dalším lidem, kteří mají diabetes, aby mohli používat kontinuální monitorování glukózy (CGM) a řídit svůj diabetes. Tato důležitá a průkopnická vzdělávací iniciativa je společnou prací s názvem Kontrolujte svůj diabetes (501c3) autorů MUDr. Steven V. Edelmana a MUDr. Timothy S. Baileye. Neomezený vzdělávací grant byl poskytnut firmou DexCom, Inc. pro usnadnění jejího zpracování. Účelem této příručky je pomoci Vám pochopit informace, které Vám dodává Váš systém CGM – co to znamená, jak je vykládat a jak na tyto důležité informace můžete reagovat pro zlepšení kontroly Vašeho diabetu. Příručka předpokládá, že jste dobře seznámeni se systémem a že jste ho již začali používat. Hodnotí se a probírají ovšem i základní principy CGM tak, aby Vám to umožnilo co nejlépe používat informace, které jsou k dispozici právě prostřednictvím CGM.
CO TO JE KONTINUÁLNÍ MONITOR GLUKÓZY? Systém kontinuálního monitorování glukózy je zařízení, které měří koncentrace glukózy ve dne i v noci. Toto zařízení je měří každých několik minut. Zařízení pracuje tak, že se pod kůži vkládá senzor (to je něco, co můžete udělat i doma). Senzor v častých intervalech měří koncentraci glukózy. Potom bezdrátově vysílá tyto hodnoty do přenosného zařízení velkého jako mobil a umožňuje Vám se podívat na koncentrace glukózy a její trendy. Kontinuální monitory glukózy nejsou určené k tomu, aby nahrazovaly tradiční glukometry – využívají ale jimi udávané hodnoty glykémie, aby Vám to umožnilo lépe pochopit to, co se děje s Vaší koncentrací glukózy. Vždy byste si měli potvrdit údaje kontinuálního sledování glukózy údaji glykémie získanými z prstu ještě dříve, než podniknete nějaký krok, jako například sníte něco, vezmete si inzulín, nebo počkáte než budete něco dělat. Používání kontinuálních monitorů glukózy schválilo americké Ministerstvo zdravotnictví USA (FDA) a jsou nyní k dostání u autorizovaných distributorů. VÝHODY KONTINUÁLNÍHO MONITOROVÁNÍ GLUKÓZY (CGM) Kontinuální údaje, které získáváte každých několik minut, vytvářejí grafy trendů, které můžete použít , abyste pochopili jak inzulín, jídlo, cvičení a další proměnné ovlivňují koncentrace glukózy. Tradiční glykémie z prstu udává koncentraci glukózy v daném okamžiku, takže Vám neřekne, zda její hodnoty stoupají nebo klesají nebo jak rychle k těmto změnám dochází. Kontinuální monitorování Vám umožňuje vidět, jaký je trend koncentrace glukózy a po potvrzení hodnotou glykémie můžete upravit dávku inzulínu nebo použít jiný postup. Alarmové koncentrace se mohou nastavit individuálně jak pro vysoké, tak i pro nízké hodnoty koncentrace a mohou Vám pomáhat zjišťovat a řídit hyper a hypoglykémii. CGM Vám pomáhá rychleji reagovat na měnící se koncentrace glukózy.
Příklad čtyř měření glykémie během 24 hodin Glukóza mg/dl (nebo mmol/l) Nejvyšší údaj glykémie Nejnižší údaj glykémie 50% údajů glykémie v cílové zóně
Cílová zóna Cílová zóna nastavena na 80-180 mg/dl (cca 4,4 mmol/l – 10 mmol/l) Údaj glykémie
Čas (hodiny) Na tomto grafu jsou čtyři údaje glykémie získané během 24 hodin. Tyto okamžité údaje ukazují, že polovina údajů během dne byla v cílové zóně (80-180 mg/dl = cca 4,4 mmol/l – 10 mmol/l) vyznačené na obrázku šedým stínováním a polovina byla mimo cílovou zónu. Žádný ze čtyř údajů neklesl pod cílovou zónu (která představuje potenciálně nebezpečné koncentrace glukózy). Nejvyšší zjištěný údaj glykémie je 230 mg/dl (cca 12,8 mmo/l).
Příklad údajů CGM zjišťovaných během 24 hodin
Fingerstick
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Čas (hodiny)
Glukóza (mg/dl)
Nejvyšší nezachycený údaj 14 hodin nad cílovou zónou 2 hodiny pod cílovou zónou Tato čára byla zakreslena z kontinuálních údajů glukózy zjišťovaných každých 5 minut Cílová zóna (cílová zóna je nastavena na 80-180 mg/dl cca 4,4mmol/l až 10 mmol/l) Glykémie Nejnižší nezachycený údaj
Na tomto grafu ukazuje kontinuální monitorování podstatně víc informací. Kontinuální monitorování koncentrace glukózy ukazuje vyšší údaje koncentrace (přes 330 mg/dl cca 18,3 mmol/l) v jednom dni i nižší údaje glukózy pod 60 mg/dl (3,3 mmol/l), ve srovnání se čtyřmi údaji glykémie zjištěnými z prstu. Pacient strávil asi 16 hodin mimo cílovou zónu. O části této doby mimo cílovou zónu pacient nevěděl, protože údaje glykémie neukazovaly koncentrace glukózy nebo trendy mezi těmito body.
POUŽÍVÁNÍ A VÝKLAD ÚDAJŮ KONTINUÁLNÍCH MONITORŮ GLUKÓZY Klinický výzkum ukazuje, že používání kontinuálních monitorů glukózy Vám může pomoci trávit méně doby v situaci hypoglykémie, méně doby v podmínkách hyperglykémie a více času v cílové zóně.* Následující všeobecné pokyny Vám mohou pomoci udržet koncentraci glukózy v cílovém rozsahu, který je vhodný pro Váš diabetes.
Zůstat v cílové zóně – vyhýbat se vysokým a nízkým koncentracím Kontinuální monitory glukózy Vám dovolují stanovit rozsah cílové kontroly, včetně vysokých a nízkých koncentrací podle doporučení Vašeho ošetřujícího lékaře nebo diabetologa. Tyto hladiny můžete upravit podle vlastních podmínek buď v ordinaci Vašeho lékaře nebo doma. Kontinuální monitorování používá tři zóny: cílovou, vysokou a nízkou.
Vysoká Cílová nízká
Přerušované čáry na tomto grafu ukazují příklad cílové zóny glukózy 100 mg/dl 5,6mmol/l (nízká) až 200 mg/dl 11,1 mmol/l (vysoká). Když glukóza stoupá nad vysokou cílovou koncentraci nebo klesá pod nízkou cílovou koncentraci, kontinuální monitor glukózy Vás upozorní, že jste mimo cílovou zónu. Jakmile Vás poplach na to upozorní, máte možnost něco včas udělat, abyste se vyhnuli značným výkyvům v koncentracích glukózy.
Informace trendu vždy používejte spolu s Vaší koncentrací glukózy Trendy glukózy ukazují Vaše koncentrace glukózy za určitou dobu. Vaše koncentrace glukózy i směr, kam míří, jsou důležité. Z následujících grafů trendů glukózy můžete vidět, že stejná hodnota glukózy 220 mg/dl (12,2 mmol/l) může v závislosti na trendu znamenat něco jiného:
Stoupající trend
Na tomto grafu je koncentrace glukózy nad cílovou zónou a dále stoupá. Po potvrzení údaje 220 mg/dl (12,2 mmol/l) údajem glykémie Vás může tento stoupající trend nutit, abyste si vzali další inzulín nebo začali cvičit
*Zdroj: Garg a j. Zlepšení glykemických odchýlení pomocí transkutánního kontinuálního senzoru glukózy v reálném čase. Diabetes Care, červenec 200_.
Klesající trend Na tomto grafu koncentrace glukózy klesá a míří zpátky do cílové zóny. Po potvrzení údaje 220 mg/dl (12,2 mmol/l) údaji glykémie, takovýto klesající trend od Vás může vyžadovat „dávat pozor a čekat”. Jestliže trend nadále rychle klesá, a to i tehdy, jestliže je údaj koncentrace glukózy stále v cílové zóně, může Vás to nutit, abyste snědli nějaké sacharidy.
Konstantní trend Na tomto grafu je koncentrace glukózy nad cílovou zónou a je konstantní. Po potvrzení údaje 220 mg/dl (12,2 mmol/l) údajem glykémie může tento konstantní trend vyžadovat, vzít si další inzulín nebo začít cvičit.
Nereagujte zbrkle - uvědomte si, že jde o „dobu obratu” Doba obratu je doba, která je třeba ke změně trendu. Inzulín, a to i rychle působící, ještě předtím než začne po podání působit, potřebuje k tomu určitou dobu. Když Váš trend glukózy stoupá, pak i když si vezmete inzulín, než začne klesat, ještě stále může chvíli stoupat. Když Váš trend glukózy klesá, pak když si vezmete glukózu nebo jiné sacharidy, může ještě chvíli klesat než začne stoupat. V některých případech je nejlepší pozorovat, co se děje a počkat než budete reagovat na pomalu stoupající nebo pomalu klesající koncentraci glukózy.
12. 00
13. 00
14. 00
15. 00
12. 00
Jedl a vzal si inzulín
12. 45
Začátek stoupání koncentrace glukózy
13. 30
Vrchol působení inzulínu
14. 00
Koncentrace glukózy se vyrovnává a začíná klesat
15. 00
Aktuální údaj glukózy je 149 mg/dl (8,3 mmol/l). V této době není třeba nic dělat, protože glukóza je v cílové zóně.
3 pohledy na stejný trend v 15. 00 hodin
1-hodina
3-hodiny
9-hodin
Na těchto diagramech je stejná trendová čára v různé době: po 1-hodině, 3-hodinách a 9-hodinách. Pacient jedl a vzal si v poledne inzulín a brzo poté je již vidět, že jeho trend glukózy začíná stoupat. Třebaže trend zpočátku stoupal, začne se vyrovnávat a potom se vrací do cílové zóny (tak, jak začne působit inzulín a stlačí koncentraci glukózy zpět dolů). Tato doba obratu je potřebná ke změně trendu, jak je vidět ve stínované oblasti grafů. Trendové grafy glukózy během jedné hodiny a tří hodin jsou nejlepší aby ukázaly, že vzestup hladiny glukózy se vyrovnává, naznačují, že vhodný přístup je „pozorovat a čekat”. Trendové grafy glukózy, tříhodinové a devítihodinové, ukazují, že celková doba obratu byla asi 2 hodiny. Otázka doby obratu je dále podrobně projednána v případových scénářích v této příručce.
Jak se dívat na CGM Při hodnocení zařízení CGM je vhodné si uvědomit, že CGM je relativně nová technologie, která nemusí vždy působit stejně. SENZOR NEPRAVIDELNOSTI. Mohou se vyskytnout případy, kdy zařízení CGM nedodává koncentrace glukózy, alarmy nebo trendové informace. Většinou je to proto, že senzor zjišťuje, že jeho signál není pravidelný a přijímač se rozhodne, že to nemůže ukázat jako přesný údaj. SPOUŠTĚCÍ DOBA. Když se senzor poprvé vloží pod kůži, potřebuje spouštěcí dobu (2-10 hodin), plus kalibraci (zavedení hodnot glykémie získaných z glukometru do systému CGM) a až potom Vám může začít podávat kontinuální informace o koncentraci glukózy. POTŘEBNÁ KALIBRACE. Většina zařízení CGM vyžaduje pro zpracování softwarem 2-4 údaje glykémie (zpracovává přijímač), aby bylo možno kalibrovat systém každý den. DOPLNĚK KE GLYKÉMII. CGM jsou zařízení, která FDA (Ministerstvo zdravotnictví USA) schválilo pro podpůrné „použití“ a mají doplňovat, nikoli nahrazovat, hodnoty koncentrace glukózy, které získáváte z glukometru. Rozhodnutí o řízení diabetu by se neměla zakládat výlučně na údajích CGM. ROZSAH ROZDÍLŮ. I kalibrované zařízení CGM nebude vždy udávat stejné koncentrace glukózy jako Váš glukometr. ÚHRADA. Zdravotní pojišťovny nemusí v současné době hradit CGM. V této době mohou, ale nemusí, za zařízení platit jednotlivě, případ od případu, pojistné fondy.
Jak nejlépe využít tuto příručku Tato příručka se bude týkat situací, se kterými se můžete setkat při používání kontinuálního monitoru koncentrace glukózy. Každý příklad bude začínat reálnou situací a trendovým grafem glukózy během 1 hodiny a v mnoha případech bude rovněž připojen i trendový graf glukózy během 3 hodin. V případech, které se týkají problémů s kontrolou koncentrace glukózy v noci, se bude rovněž uvádět trendový graf koncentrace glukózy během 9 hodin. Poté, co si přečtete popis případu, dostanete otázku nebo několik otázek. Měli byste se pokoušet na každou otázku odpovědět co nejlépe a potom si přečíst vysvětlení odpovědí, která budou následovat každou položenou otázku. Jestliže zvolíte nesprávnou odpověď, přečtěte si opravdu pečlivě vysvětlení ještě dřív, než přejdete k další otázce. Pokud budete přistupovat ke každému případu tímto způsobem, budete si to efektivněji pamatovat a lépe se to naučíte. Příručka je míněna tak, aby Vám simulovala a ilustrovala způsob, jak vykládat informace, které Vám poskytuje zařízení CGM. Doufáme, že v době, kdy dokončíte procházení různých případů ve scénářích, budete efektivněji a bezpečněji schopni přijímat rozhodnutí týkající se Vašeho léčení diabetu.
ČÁST I HLADINY GLYKÉMIE STOUPAJÍ ........................................................................................................................... SCÉNÁŘ 1 Janovi je 32 let a má diabetes 1. typu již 20 let. Nyní když jde spát si dává jako bazální inzulín 25 jednotek Lantus, a jako rychle působící inzulín (Apidra), který bere před jídlem a pro korekční bolusy. Jeho korekční faktor je 1:50, to znamená, že jedna jednotka rychle působícího inzulínu, jako je Apidra, Novolog nebo Humalog sníží jeho koncentraci glukózy asi o 50 mg/dl (2,8 mmol/l). Jeho poměr sacharidů k inzulínu je 15: 1, což znamená, že za každých 15 gramů sacharidů, které spotřebuje, bude brát jednu jednotku Apidra. Janova glykémie po probuzení byla 72 mg/dl (4 mmol/l) a v 8.00 si dal snídani. (60 gramů sacharidů). Vzal si 4 jednotky Apidra, které vypočítal takto: 60 gramů ÷ 15 gramů/jednotka = 4 jednotky
(sacharidy v jídle) (poměr sacharidů k inzulín) Dávka na pokrytí jídla
V 9:20 se ozval alarm vysoké koncentrace glukózy (nastavený na 180 mg/dl – 10 mmol/l jak ukazuje horní čerchovaná čára na dalších grafech). Jan potom použil glukometr, aby si potvrdil svou koncentraci glukózy. Vyhodnotil jednohodinový (obrázek a) a tříhodinový (obrázek b) graf trendu glukózy. Podívejte se na grafy a potom odpovězte na tuto otázku.
1-hodina (obrázek a)
3-hodiny(obrázek b)
SCÉNÁŘ 1
OTÁZKA 1a Možnosti úpravy vysoké koncentrace glukózy Která z následujících možností je nejlepší pro Jana, aby podle ní postupoval v 9.20, když se spustil jeho alarm vysoké koncentrace glukózy? (Může jít o více než jednu správnou odpověď). a. Pozorovat a čekat (bez dalšího podávání inzulínu) b. Jít na rychlou hodinovou procházku c. Dát si korekční dávku 2 až 3 jednotky d. Pokud se tento scénář každé ráno opakuje, upravit při snídani poměr sacharidů k inzulínu na 12:1.
VYSVĚTLENÍ Podle situace jsou správné odpovědi b, c, a d,. Pozorovat a čekat, když koncentrace glukózy po jídle značně prudce stoupá, obvykle znamená, že s tímto jídlem nebyl podán dostatek rychle působícího inzulínu. Všichni víme, že údaje glykémie nejsou vždy po snědeném jídle stejné, a to i tehdy, když jsme si dali stejné jídlo jako mnohokrát předtím. Existuje mnoho jiných proměnných, které ovlivňují údaje hladiny glukózy včetně stresu, cvičení, léků atd. To je důvod, proč je důležité mít možnost používat korekční dávku k vyrovnání neočekávaných zvýšení hodnot koncentrace glukózy. Obvykle, jestliže jste si právě nyní dvě hodiny po jídle otestovali glykémii pomocí glukometru a údaj ukazoval 182 mg/dl – 10,1 mmol/l , může se Vám to zdát zcela uspokojivé. Ovšem, údaje CGM jasně ukazují, že když se nic neudělá, hladiny glykémie mohou dále stoupat a mohou zůstat zvýšené celé hodiny. Můžete se zeptat, za předpokladu že korekční faktor je 1:50 (v ČR 1 :2,7 ) a že 2 až 3 jednotky Apidra (odpověď c) sníží koncentraci glykémie o 100 až 150 bodů (5,6 – 8,3 mmol/l), že když má Jan údaj jen 182 mg/dl (10,1 mmol/l), zda by toto množství inzulínu nezpůsobilo hypoglykémii? Velkým rozdílem v této situaci je, že máte velmi důležitou trendovou informaci, která Vám říká nejen to, že glykémie je 182 mg/dl (10,1 mmol/l), ale také že prudce stoupá. To Vám opravdu pomůže k podání vhodnější korekční dávky a omezení doby, kterou strávíte v rozsahu hyperglykémie. Cvičení aerobiku (odpověď b), zejména během 1 až 2 hodin od poslední injekce rychle působícího inzulínu jako je Apidra, Vám pomůže snížit koncentraci glukózy. Jestliže máte příležitost cvičit, pak byste si neměli dávat inzulín, ale spíše pozorovat, co se děje s Vašimi údaji, zatímco cvičíte. Jestliže se nesníží, můžete si dát korekční dávku o něco později (v množství stanoveném Vaší glykémií a trendem během dané doby). Odpověď d je rovněž správná, protože když zjistíte, že Vaše glykémie se každé ráno dostává nad 180 mg/dl (18,1mmol/l), potřebujete provést dlouhodobou úpravu tím, že při snídani změníte poměr sacharidů k inzulínu. Doporučuje se provádět pomalu malé změny a čekat několik dní až uvidíte jak Vaše úprava ovlivňuje koncentrace glukózy.
OTÁZKA 1b Jak se vyhnout zvýšeným hodnotám po jídle Jan si dal korekční dávku 3 jednotek Apidra v 9.20. Během příštích 90 minut se jeho koncentrace glukózy dostala na 232 mg/dl (12,8 mmol/l), ale začala směřovat dolů. V poledne to bylo 122 mg/dl (6,7 mmol/l) s vyrovnaným trendem. (viz trendové grafy glukózy během 1 a 3 hodiny na obrázcích c a d) Co by měl Jan dělat v budoucnosti jinak, aby se vyhnul stejné situaci vysokých koncentraci glukózy po jídle podle scénáře 1? (Správná může být víc než jedna odpověď).
1-hodina (obrázek c)
3-hodiny (obrázek d)
a. b. c. d.
Vzít si 2 až 3 další jednotky navíc k jeho obvyklým 4 jednotkám, když jí stejný typ snídaně každý den (např. jen když jí 60 gramů sacharidů jako je Cheerios s mlékem). Pro snídani změnit poměr sacharidů k inzulínu z 15:1 na 12:1. Sníst jen dvě třetiny běžné snídaně Vyměnit složení snídaně tak, aby tam bylo méně sacharidů a více proteinů a tuků.
VYSVĚTLENÍ Odpovědi a, b, c, a d mohou být v závislosti na situaci všechny správné. Vzít si další 2 – 3 jednotky rychle působícího inzulínu (odpověď a) je schůdná možnost. Korekční dávka 2 – 3 jednotky, kterou si Jan sám dal v 9.20 působila dobře. V důsledku toho by se mohla dát stejná korekční dávka na začátku jídla navíc k jeho kalkulované počáteční dávce, aby se tak zabránilo vysoké glykémii po snídani. Jestliže ve většině případů půjde o tento scénář, potom by odpověď b byla vhodná. Měnit poměr sacharidů k inzulínu je vynikající možnost pokud bude Jan většinu dní jíst stejný typ snídaně. To by fungovalo, protože jeho hodnoty po jídle jsou typicky vysoké jakmile jí 15 gramů sacharidů na jednu jednotku rychle působícího inzulínu. Snižování poměru sacharidů k inzulínu dovoluje vyšší dávku rychle působícího inzulínu na jedno podání a v tomto scénáři by to naznačovalo, že Jan by měl namísto 4 jednotek brát k snídani 5 jednotek: 60 gramů ÷ 12 gramů/jednotka = 5 jednotek
sacharidů v jídle (poměr inzulínu) na dávku jídla.
Jestliže tato změna tento problém neřeší, mohl by se Jan pokusit použít pro snídani poměr 10:1. Je důležité podívat se na trendy a charakteristiky a neprovádět dlouhodobé změny na základě jednoho výsledku glykémie. Konec konců, poměr sacharidů k inzulínu, jaký používá Jan, může být dokonale adekvátní i pro oběd a večeři. Jíst dvě třetiny normální snídaně (odpověď c) by mohlo pomoci upravit jeho koncentrace glukózy po jídle. Ovšem to znamená, že Jan bude mít po snídani hlad a sáhne po zákuscích nebo se při obědě bude přejídat, což by nebyla nejlepší možnost. Tato možnost by zlepšila nebo stabilizovala problém, ale Jan by se musel sám rozhodnout. Všechny změny závisejí na jednotlivci žijícím s diabetem a na péči ošetřujícího diabetologa. Výměna složení snídaně se sacharidy jako jsou studené obilniny a mléko za jiné, kde bude více tuku a proteinu (odpověď d) by snížilo koncentrace glukózy po jídle. Je třeba si uvědomit, že člověk je při konzumaci tuku omezen když má problém s vysokým cholesterolem nebo meze týkající se bílkovin, když má problémy s ledvinami. Obvykle je nejlepší volbou vyvážená snídaně se sacharidy, tuky a proteiny. Ovšem, osobní chutě a zvyky, životní situace, rozpočet atd. může tyto ideální možnosti omezovat.
SCÉNÁŘ 2 Marie je 18-ti letá studentka vysoké školy, která má 3 roky diabetes 1.typu. Marie nedělá výpočet sacharidů, avšak je poučená o tom, kolik působícího inzulínu potřebuje k jídlu. Její požadavky na inzulín jsou obvykle mezi 5 až 10 jednotkami Humalog před jídlem v závislosti na tom, co a kolik jí. Používá korekční faktor ISF 1:40 (v ČR bybyl ISF 1:2,2 ; 1 jednotka Humalog obvykle sníží koncentraci glukózy o 40 mg/dl- 2,2 mmol/l). Před spaním si rovněž bere 23 jednotek Lantus. Marie si dala velkou porci tomatové polévky s malým balíčkem sušenek, které koupila v místním bistru a dala si pět jednotek Humalog svým inzulínovým perem (injekce). Před obědem měla koncentraci glukózy 85 mg/dl (4,7 mmol/l).Ve 13.15 se spustil alarm vysoké hladiny, který byl nastavený na 200 mg/dl (11,1 mmol/l) . Její údaj ze senzoru ukazoval 209 mg/dl – 11,6 mmol/l (její koncentrace glukózy stoupla během 65-ti minut o120 mg/dl – 6,6mmol/l), což potvrdil i její glukometr. Marie si vzala korekční bolus 3 jednotek ve 13.15 (přibližně 75 minut po dávce před obědem). Trendové grafy 1 hodina a 3 hodina na obrázcích e) a f) vidíte dále.
1-hodina (obrázek e)
3-hodiny (obrázek f)
............................................................................................................... V půl druhé odpoledne se Marie podívala na svůj monitor a byla znechucena, když viděla, že jí glykémie stoupla na 234 mg/dl (13 mmol/l). Na ověření použila glukometr a rozhodla se, že si dá další korekční bolus ještě 3 jednotky navíc (viz hodinový displej na obrázku g).
1-hodina (obrázek g)
SCÉNÁŘ 2
Krátce po druhém korekčním bolusu v půl druhé odpoledne se její údaje glykémie rychle začaly měnit a klesat. Ve 14.24 se ozval alarm nízké glykémie, který byl nastaven na 80 mg/dl (4,4 mmol/l) a Marie se kontrolovala glukometrem. Údaj testu byl 74 mg/dl (4,1 mmol/l) a začala se cítit trochu roztřesená. Vypila desetiuncovou (283 g) krabici jablečné šťávy a ve 14.45 se její úroveň glykémie začala vyrovnávat na 120 mg/dl – 6,6 mmol/l (viz trendové grafy glukózy 1 hodina a 3 hodiny na obrázcích h) a i).
1-hodina(obrázek h)
3-hodiny (obrázek i)
OTÁZKA 2a Příčiny reakce nízké glukózy C o nejlépe vysvětluje, proč měla Marie hypoglykémickou reakci ve 14.25? (Správná je jen jedna odpověď). a. Marie si v době oběda vzala příliš mnoho inzulínu, aby pokryla působení polévky b. Marie si sama vzala příliš mnoho korekčních bolusů inzulínu těsně po sobě, v době, kdy si vzala po jídle dávku inzulínu. c. Marie neměla v obědě dostatek sacharidů. d. Inzulín, který si Marie vzala byl prošlý a ztratil část svého snižujícího účinku nebo potenciálu proti glukóze.
Vysvětlení Správná odpověď je b. Situace je v tomto případě běžně označována za „hromadění dávky”, což znamená, že nečekala dost dlouho po injekci rychle působícího inzulínu než si dala jinou korekční dávku. Jestliže máte zařízení CGM a přístup k novému údaji každých 5 minut, můžete se začít bát a nebo být nervózní, protože hodnoty glykémie nereagují dostatečně rychle na korekční dávku inzulínu. Je důležité si pamatovat, že inzulín vstříknutý do podkožní tkáně vyžaduje pro absorbování do krevního oběhu delší dobu, říká se tomu „doba obratu”. Třebaže nové rychle působící inzulíny, jako Apidra, Novolog a Humalog působí mnohem rychleji než starší, běžný inzulín, stále dochází k prodlevě a člověk by měl čekat minimálně 45 – 60 minut, než se rozhodne k další dávce rychle působícího inzulínu. Marie si vzala příliš mnoho inzulínu v krátké době (obědový bolus 5 jednotek v poledne, 3 další jednotky ve 14.15 a třetí bolus tří dalších jednotek ve 14.30). Odpovědi a a c jsou špatné, protože Marie si nevzala dostatek inzulínu v době oběda. Nenechte se oklamat zdánlivě zdravou sklenicí tomatové polévky, která pravděpodobně obsahovala spoustu sacharidů. Polévka a sušenky překonaly jejích 5 jednotek dávky před jídlem. Měla nepochybně dostatek sacharidů. Odpověď d není správná, protože prošlý, nebo částečně neaktivní inzulín by neměl vest k hypoglykémii, jako se to stalo Marii. Neaktivní, nebo částečně neaktivní inzulín bývá důsledkem toho, že byl vystaven nadměrnému teplu,
světlu nebo roztřepávání.
OTÁZKA 2b Jak se vyhnout reakcím na nízkou koncentraci glukózy Jak by se mohla Marie v budoucnu vyhnout této situaci? (Může být správná i více než jedna odpověď) a. Sklenici polévky měla zkonzumovat pomalu, během dvou hodin b. Měla se zeptat v bistru, zda mají výživové informace o tomatové polévce (například obsah sacharidů ) a vzít si příslušné množství rychle působícího inzulínu c. Měla počkat před podáním dalšího inzulínu minimálně 45 až 60 minut než si dala injekci rychle působícího inzulínu d. Měla si dát na noc vyšší dávku Lantus
VYSVĚTLENÍ Odpovědi a, b, a c jsou správné v závislosti na situaci. Odpověď a je správná proto, že se sacharidy spotřebované během několika hodin rozložily méně razantně na koncentrace glukózy po jídle. Jediný problém je, že pro většinu lidí je neproveditelné, aby jedli jen trochu ze svého jídla během několika hodin, zejména když jde o polévku. Možnost b je dobrá, protože kdyby Marie věděla, kolik sacharidů bylo v polévce, byla by si dala větší a vhodnější dávku inzulínu. Tato vyšší dávka by zabránila nejen zvýšené hladině glukózy po jídle, ale také i potřebě korekční dávky. Možnost c je správná, protože kdyby Marie počkala 45 až 60 minut po prvním korekčním bolusu ve 14.15 uviděla by, že její glykémie začínají klesat a nebo se vyrovnávat. Toto pozorování by ji důrazně upozornilo, aby si nedávala žádný další inzulín, ale pozorovala situaci a čekala. Skutečnost, že Marie potřebovala jablečnou šťávu, nebyla tak nutná, protože se dozvěděla dost o hromadění inzulínových dávek příliš těsně za sebou. Braní vyšší dávky Lantus (odpověď d), který je dlouhodobým bazálním inzulínem bez vrcholu, by v této situaci vůbec nepomohlo.
SCÉNÁŘ 3 Barboře je 68 let, měla diabetes 1.typu po 5 let (diabetes 1. typu se ovšem může objevit kdykoliv). Aplikovala si Levemir (dlouhodobě působící bazální inzulín) 2x denně a ke každému jídlu Novolog. Její poměr sacharidů k inzulínu je 12:1 a korekční faktor ISF je 1:40 (v ČR je její ISF 1:2,2 ; 1jednotka inzulínu bude obvykle snižovat její koncentraci glukózy o 40 mg/dl – 2,2 mmol/l). Barbora si také bere před jídlem Simlin, 10 jednotek. Barbora večeřela ve 20.00 a v té době její koncentrace glukózy byla 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Chtěla sníst asi 70g sacharidů. Její dávka v době večeře byla 3 jednotky jako korekční dávka na zvýšenou koncentraci glukózy v době večeře + 6 jednotek na pokrytí cukrů spotřebovaných k večeři. (celkem 9 jednotek) : 245 mg/dl (13,6 mmol/l) Počáteční koncentrace glukózy -120 mg/dl (6,6 mmol/l) Cílová koncentrace glukózy 125 mg/dl 6,9 mmol/l) Potřebné snížení množství glukózy, aby se dostala do cílové hladiny 125 mg/dl (6,9mmol/l) Snížení glukózy potřebné tak, aby se dostala do cílové hladiny ÷ 40 mg/unit(2,2 mmol/l) ISF - korekční faktor 40 mg (2,2 mmol/l) glukózy redukce na jednu jednotku 3 jednotky Korekční dávka Plus ________________________________________________________________ 70 gramů ÷ 12 gramů/jednotka 6 jednotek
Snížení glukózy potřebné pro dosažení cílové úrovně Inzulínový poměr Dávka k jídlu
3 jednotky (korekční dávka)) + 6 jednotek (dávka k jídlu na pokrytí snědených sacharidů) =
= celkem 9 jednotek inzulínu. V 21.30 si Barbora potvrdila glykémii glukometrem, svoji koncentraci glukózy 227 mg/dl (12,61 mmol/l). Viz jednohodinové a tříhodinové trendové grafy glukózy na obrázcích j a k
1-hodina(obrázek j)
3-hodiny (obrázek k)
OTÁZKA 3a Nadměrná korekce vysoké hladiny glukózy Kterou z těchto možností byste Barboře navrhli v této době na základě 1-hodinového a 3-hodinového trendového grafu? Barbora chce jít spát ve 22 .00 hod. (Správná je jen jedna odpověď). a. b. c. d.
Dát další korekční bolus 3 jednotek Pozorovat a čekat Zvýšit o 10% dávku bazálního inzulínu Levemir v době, kdy jde spát. Dát si 10 dalších jednotek Simlin.
VYSVĚTLENÍ Nejlepší odpověď je b. Třebaže koncentrace glukózy Barbory je po večeři stále vysoká (227 mg/dl12,6 mmol/l)), jasně vidíte z 1 hodinového a 3 hodinového displeje, že koncentrace glukózy má klesající trend. Její údaj glukózy stoupl po jídle téměř na 300 mg/dl (16,7 mmol/l). To není nijak překvapující, protože její hodnota glukózy byla v době, kdy jedla večeři 240 mg/dl (13,3 mmol/l). Když si to promyslíte, její hodnota glukózy po jídle stoupla jen asi o 60 mg/dl (3,3 mmol/l), což je poměrně dobré.Nejlepší nyní je pozorovat a čekat, zejména, jestliže půjde brzy spát. Podání dalších tří jednotek (odpověď a) když mají její hodnoty klesající trend, by mohlo vést k hypoglykémické reakci až půjde Barbora spát. Barbora neměla zařízení CGM, nejpravděpodobněji si dala korekční bolus ve 21.30, protože její koncentrace glukózy po jídle byla téměř 230 mg/dl (12,7 mmol/l). To by s největší pravděpodobností mohlo vest k noční hypoglykémii, která by mohla být zvlášť nebezpečná, protože si Barbora hypoglykémie není vědoma. Neznalost stavu hypoglykémie je běžné když člověk ještě necítí symptomy nízké koncentrace glukózy. Lidé, kteří nevědí o hypoglykémickém stavu mohou ztratit vědomí nebo být vážně dezorientováni ještě dříve než se objeví symptomy, které by je normálně donutily sníst cokoliv sladkého. Možnost si částečně nebo úplně neuvědomovat hypoglykémii se zvyšuje s dobou, po kterou má člověk diabetes. Například, při první diagnose diabetu, může člověk cítit třesení, pocení a bití srdce, jakmile se hodnota glukózy blíží 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Po několika letech diabetu, člověk může mít jen symptomy bolesti hlavy a zmatenosti když je koncentrace glukózy 50 (2,8 mmol/l) až 60 mg/dl (3,3 mmol/l) a neobjevily se žádné jiné další symptomy, jako tomu bylo tehdy, kdy šlo o první diagnózu. Ti, kdo mají těžkou a kompletní hypoglykémii, o které nevědí, mohou ztratit vědomí nebo mít záchvat jako první známku hypoglykémie. Jistě si můžete představit, jak to může být nebezpečné při jízdě autem nebo práci na stroji nebo práci ve výškách (a to může být i chůze dolů po schodech). To je důvod, proč je zařízení CGM tak výhodné pro zvládání diabetu a může zachránit život některým lidem, kteří s ním žijí. Zvýšení dávky bazálního inzulínu Barbory (odpověď c) v noci není v této situaci nijak dobré, protože by to rovněž mohlo vést k hypoglykémii během noci. Obvykle zvyšováním bazálního inzulínu nezvládáme vysokou koncentraci glukózy po jídle. To je úkolem rychle působícího inzulínu. Zvyšování bazálního inzulínu může být také důvodem zmatečnosti Barbory během dalšího dne. Brát další dávku Symlin (odpověď d) je rovněž špatné. Symlin je hormon, který je určen, aby se bral před jídlem a je povolen pro diabetes 1.typu a diabetes 2.typu užívající inzulín. Hlavní úlohou Symlinu je redukovat výkyvy glukózy a pomáhat řídit tělesnou hmotnost.
OTÁZKA 3b Neuvědomování si hypoglykémie Co byste navrhli, jaké by měla mít Barbora limity v alarmu při vysoké a nízké hladině, zejména když uvážíte skutečnost, že o hypoglykémii neví. Měla jen symptomy bolesti hlavy a zmatku tehdy, když se její glykémie dostávala do oblasti kolem 55 mg/dl. (Vyberte pro Barboru nejlepší možnost) a. b. c. d.
Vysoký alarm – 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a nízký alarm - 60 mg/dl (3,3mmol/l) Vysoký alarm - 180 mg/dl (10 mmol/l) a nízký alarm - 55 mg/dl (3 mmol/l) Vysoký alarm - 140 mg/dl (7,8 mmol/l) a nízký alarm - 70 mg/dl (3,9 mmol/l) Vysoký alarm - 180 mg/dl (10 mmol/l) a nízký alarm - 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
VYSVĚTLENÍ Nejlepší možností pro Barboru je mít nastavený nízký alarm na 100 mg/dl - 5,6 mmol/l (odpověď d). Když o hypoglykémii nevíte, chcete abyste dostali výstrahu hrozící nízké koncentrace glukózy dostatečně dlouho před tím, než se koncentrace glukózy dostane hodně nízko. To je důvod, proč by měl být její alarm nastaven na vyšší. Je také důležité si pamatovat, že všechna zařízení CGM mohou udávat hodnoty 15% nad nebo pod skutečnou hodnotou. Kontinuální senzor glukózy je kalibrován hodnotou glukometru, která rovněž může být o 10% až 15% mimo skutečnou hodnotu – takže potenciál chyby je ještě větší. To je důvod, proč je vždy důležité zkoušet svůj glukometr, abyste dostali potvrzující údaj ještě dřív než provedete úpravy terapie. Barbora může dostávat více alarmů než jiný člověk, jehož nízký alarm je nastaven na 70 mg/dl (3,9mmol/l). Ovšem, bezpečnost především, což je důležité proto, že člověk může mít vážně poškozený mozek nebo i zemřít v důsledku vážné nízké koncentrace glukózy. U člověka, který si hypoglykémie není vědom, nevadí vysoký alarm tolik jako nízký alarm. Ovšem, také nebudete chtít, aby byl vysoký alarm nastaven příliš nízký, protože to může nutit k podání nadměrných korekčních bolusů. Odpovědi a, b, a c nejsou vhodné, protože nízké úrovně alarmu jsou pro situaci, v jaké se nachází Barbora, příliš nízké. U většiny lidí s diabetem, kteří si nejsou vědomi stavu hypoglykémie, by měl být vysoký alarm nastaven na 160 (8,9 mmol/l) -200 mg/dl (11,1 mmol/l) a nízký alarm na 70 (3,9 mmol/l) až 80 mg/dl (4,4 mmol/l).
ČÁST II KLESAJÍCÍ GLYKÉMIE SCÉNÁŘ 4 Petrovi, který je grafik, je 47let a má diabetes 1. typu již 8 let. Každé ráno bere 14 jednotek Lantus (dlouhodobě působící inzulín) a s každým jídlem bere Humalog (rychle působící inzulín, dávku volí podle toho, co jí). Minulou sobotu, se Petr zastavil v restauraci na snídani s přáteli. Jeho koncentrace glukózy před jídlem byla 190 mg/dl (10,6 mmol/l). Dal si džus a chléb, avšak v 8.00 navíc vejce, klobásu a slaninu. Nepočítal sacharidy v jídle, avšak navíc k 6 jednotkám Humalog, které obvykle bere při snídani, si dal další 4 jednotky (celkem 10 jednotek), protože měl velký hlad. Jeho senzor měl nastavený alarm na koncentraci glukózy pod 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Spustil se 90 minut po jídle. Nejdříve si myslel, že se přejedl a že jeho koncentrace glukózy byla příliš vysoká. Ovšem kontinuální monitor glukózy ukazoval hodnotu glukózy 67 mg/dl (3,7 mmol/l), a 1-hodinový trend mířil prudce dolů. Kontroloval si glykémii glukometrem a ten ukazoval 71 mg/dl (3,9 mmol/l). Podívejte se nyní na 1-hodinové a 3-hodinové trendové grafy na obrázcích a a b.
1-hodina(obrázek a)
3-hodin (obrázek b)
SCÉNÁŘ 4
OTÁZKA 4a Možné příčiny nízkých koncentrací glukózy Co je nejlepší odpověď, která vysvětluje trendové grafy glukózy v Petrově případě? a. b. c. d.
Při cestě z domova na snídani měl nepříjemnost Dal si příliš mnoho inzulínu Minulý večer hodně cvičil Trendový graf glukózy je pravděpodobně chybný v důsledku špatné funkce senzoru.
VYSVĚTLENÍ Správná odpověď je b. Jídlo obsahovalo mnohem méně sacharidů, než si Petr uvědomoval. Dal si více inzulínu než potřeboval (téměř dvojnásobnou obvyklou dávku), a to vedlo k rychlému poklesu hladiny glukózy a alarmu nízké glykémie.. Když jíte někde mimo domov, je snadné se zmýlit ve výpočtu množství sacharidů obsažených v potravě. I když Petrova koncentrace glukózy před snídaní byla 190 mg/dl (10,6 mmol/l), vzal si daleko více rychle působícího inzulínu k snídani, která byla většinou proteinová a tučná a měla jen málo sacharidů, pokud vůbec nějaké. Kontinuální monitoring by Vás mohl včas varovat, když se dopustíte chyby v nezvyklé situaci. Odpověď a není správná, protože stress obvykle vede ke zvýšení glykémie. Cvičení může dobře redukovat glykémie. Namáhavé cvičení předchozího večera mohlo mít pokračující účinky snižování glukózy až do příštího rána. Ovšem, odpověď c je nepravděpodobná, protože pokles je příliš rychlý (asi 2 mg/dl – 0,11 mmol/l za minutu) po době cvičení. Tento druh rychlého poklesu glukózy byl pravděpodobněji způsoben rychle působícím inzulínem, který si vzal. Kontinuální monitoring glukózy je nová technologie. To znamená, že všechny údaje by se měly potvrzovat standardním glukometrem ještě dřív než se začnete léčit. Petrův glukometr potvrdil, že údaj jeho senzoru byl přesný, takže odpověď d není správná.
OTÁZKA 4b Korekce pro nízkou koncentraci glukózy N yní, když Petr zjistil, že jeho hladiny glukózy klesají, která z následujících možností by mu nejvíce pomohla? ( Může být více správných odpovědí) a. b. c. d.
Pokračovat v konzumaci stejného jídla, jaké si dal ke snídani Dát si trochu pomerančové šťávy a pár glukózových tabletek Příště být zdrženlivější při dávkách inzulínu na jídlo Znovu přezkoušet koncentrace glukózy a potvrdit si, že údaje jsou správné
VYSVĚTLENÍ Správné odpovědi jsou b, c, a d. Měl jídlo s nízkým obsahem sacharidů, takže pokračovat s takovým jídlem (odpověď a) by nepřineslo žádnou krátkodobou výhodu tak, aby mu to pomohlo vyhnout se a nebo vyléčit hypoglykémii. Navíc jeho jídlo nebylo zdravé protože mělo vysoký obsah nasyceného tuku. Z krátkodobého hlediska by bylo nejlepším řešením poskytnout další sacharidy, aby se obrátil pokles hladin glukózy a zabránilo se hypoglykémii (odpověď b). V budoucnu by byl bezpečnější méně agresivní přístup k inzulínu k jídlu (odpověď c) avšak přesné vyrovnání sacharidů s inzulínem (s použitím jeho správného poměru sacharidů k inzulínu) by bylo optimální. Ovšem, tato možnost nepomáhá jeho aktuální hypoglykémií. Trendy jsou obecně spolehlivé u kontinuálních senzorů glukózy a tyto charakteristiky by
pravděpodobně neměly být způsobovány chybnou funkcí zařízení. Ovšem, vždy je bezpečnější potvrdit údaje glukózy glykémií z prstu a být si jisti získanými údaji. Odpověď d je rozumná, pro Petra to však v tomto okamžiku není nejdůležitější.
SCÉNÁŘ 5 Anežce je 76 let a má diabetes 2.typu vyžadující inzulín. Má hodně příbuzných s diabetem a když odešla ve věku 65 let z banky do důchodu, její diagnóza zněla na diabetes. Poté, co 5 let brala prášky, její průměrné hladiny glykémie vzrostly na více než 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a začala brat inzulín. Nyní bere když jde spát 60 jednotek Lantus (dlouhodobě působící bazální inzulín), 20 jednotek Apidra (rychle působící inzulín) při snídani, 10 jednotek Apidra (k obědu) a 25 jednotek Apidra (při večeři). Rovněž bere dvakrát denně 1000 mg orálního metforminu (Glucophage). Její hmotnost je 85 kg a je vysoká 160 cm. V otázkách léčení svého diabetu je stejně pečlivá, jako při manipulaci s penězi zákazníků. Minulý měsíc si koupila kontinuální monitor glukózy a užívá ho každý den. Nastavila si alarm nízké glykémie na 65 mg/dl (3,6mmol)l) a alarm vysoké glukózy na 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Její poslední hodnota A1c byla 6,2%, a mohla se tak vyhnout mnoha komplikacím diabetu. Ovšem, měla degenerovanou makulu (poškození makuly nebo oka) a už nevidí tak dobře jako kdysi. Anežka se vypravila do Napa v Kalifornii, aby tam spolu s manželem strávila týden ochutnáváním vína. Napsala pár pohlednic přátelům a zabalila víno, které nakoupila, aby ho mohla následující den dát svému synovi. Šla spát v 23.15 s hladinou glukózy 128 mg/dl (7,1 mmol/l) a vzala si Lantus - svých obvyklých 60 jednotek.Během 45 minut od injekce jí vzbudil alarm nízké glukózy. Na monitoru bylo 53 mg/dl (2,9 mmol/l) a glykémie vykazovala prudký pokles. Její 1-hodinový a 3-hodinový trendový graf glukózy vypadal tak, jak je na obrázku c) a d).
1-hodina (obrázek c)
3-hodiny (obrázek d)
SCÉNÁŘ 5
OTÁZKA 5a Používání různých inzulínů Která odpověď podle Vás nejpravděpodobněji způsobila takový pokles Anežčiny hladiny glykémie? (Pouze jedna odpověď je správná) a. Anežka se tak zabývala balením vína k koupeného narozeninám svého syna, že než šla spát zapomněla něco sníst b. Anežka si omylem vzala 60 jednotek Apidra v době, kdy šla spát, místo Lantus c. Baterie byly již v přijímači téměř vybité, což vedlo k „nesprávným” údajům d. Inzulín se zkazil a působil velmi rychle
VYSVĚTLENÍ Správná je odpověď b. Třebaže to může vypadat nepravděpodobně u ženy tak pečlivé, jako je Anežka, stává se to. Může to být z části důsledkem, že novější inzulíny jsou bezbarvé a průzračné, proto je obtížné je odlišit od jiných. Než byl zaveden Lantus a Levemir byly všechny průzračné inzulíny rychle působící výrobky. NPH je zakalený a snadno se odliší od průzračného, rychle působícího inzulínu. V současné době neexistuje žádný slučitelný způsob, jak odlišit běžně používané inzulíny jinak než podle nálepky, což je obtížné pro lidi, kteří hůře vidí. Pro minimalizování potenciálu zmatku, někteří lékaři doporučují používat jedno inzulínové pero pro jídla a lahvičky s injekčními stříkačkami pro terapii dlouhodobě působícím inzulínem. Zapomenout si vzít něco před večeří (odpověď a) může způsobit problémy lidem, kteří berou nadměrně bazální inzulín. Ovšem, obvykle to má za následek mnohem pomalejší pokles než jste zde viděli, takže odpověď a není správná. Ovšem, jestliže Anežka pila při své návštěvě vinic hodně alkoholu, mohlo to vést k tomu, že byla zranitelnější hypoglykémií, protože pití alkoholu může snižovat koncentrace glukózy. Odpověď c také není správná. Když jsou baterie monitoru téměř vybité, monitor má kontrolku vybití baterie. Stav vybití baterie nevede k falešným údajům. Monitor je konstruován tak, aby vypnul displej údajů v případě, že jde o podezření, že zařízení není přesné. Když se inzulín vystavuje vysokým teplotám nebo se používá po době jeho trvanlivosti, má všeobecně sníženou potenci. Zvýšený inzulínový účinek nebyl pozorován, odpověď d tedy není správná.
OTÁZKA 5b Možnosti pro úpravu nízkých koncentraci glukózy Anežka si vzala 4 glukózové tabletky a vzbudila manžela. Co by měla dělat dál? (Správná je jen jedna odpověď) a. Zavolat svého lékaře a požádat ho o další pokyny b. Zavolat službu na pokoj a objednat nějaké zákusky c. Potvrdit testem glykémie z prstu, že její koncentrace glukózy je opravdu nízká a pokračovat v braní glukózových tablet a dalších cukrů, které jsou k dispozici až do doby, kdy kontinuální monitor ukáže, že koncentrace glukózy je vyšší než 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a že má stoupající trend. d. Dát si sama injekci 1 mg glukagonu a zavolat okamžitě záchranou službu.
VYSVĚTLENÍ Správná odpověď je c. Ošetření následků její náhodné chyby je naléhavé a chce rychlý zásah, aby se zabránilo vážné hypoglykémii. Inzulín, který si vzala ji udrží v riziku hypoglykémie minimálně po dobu 4 hodin, takže by neměla jít spát. Kontinuální monitor jí dovolí mnohem podrobněji pozorovat, co se děje. Odpověď d by byla správná, pokud by nebyla schopná vůbec nic sníst. Kdyby měla diabetes 1.typu a vzala si dávku rychle působícího inzulínu a nebyla blízko nemocnice, pak braní glukagonu a volání záchranné služby by bylo zcela rozumnou volbou. Zavolat lékaře (odpověď a) je dobra myšlenka pokud by Anežka nevěděla sama, co má dělat nebo si neuvědomila svou chybu. Každý, kdo je na inzulínu, by měl být poučen o náhodném dávkování a o tom, co má dělat bez podléhání panice. Odpověď b je nerozumná pro krátkodobé ošetření, protože než člověk dostane něco k jídlu může trvat nepředvídaně dlouho. Navíc, odpověď b má potenciál pro nadměrné ošetření (v závislosti na typu a množství snědených zákusků) a mohlo by to vest k vysokým hodnotám glykémie. Ovšem, objednat si malý zákusek od pokojové služby může učinit všechny ty tabletky glukózy stravitelnější.
Anežka tedy měla před sebou těžkou noc. Její původní koncentrace glukózy, kterou si potvrdila glukometrem, byla 68 mg/dl (3,7 mmol/l). To bylo 2 hodiny od doby, kdy se spustil alarm nízké glukózy. Nejen že vyčerpala svou dodávku glukózových tablet, ale také snědla slané pečivo, které zbylo od oběda a vypila jen 2 sklenice normální sodovky, které byly v minibaru. Její manžel konečně přišel s vábně vypadajícím zákuskem (čerstvé jahody, šťáva Chantilly, čokoládová pěna, nakrájený banán a dvě kapučína bez kofeinu). Podívejte se, jak vypadají trendové grafy během jedné a tří hodin na obrázcích e a f a rozhodněte, co by měla poté udělat.
1-hodina (obrázek e)
3-hodiny (obrázek f)
OTÁZKA 5c Ošetření po nízké koncentraci glukózy Co by měla nyní Anežka udělat? (Vyberte nejlepší odpověď) a. Rozhodnout se, že nebude jíst zákusky a půjde spát, protože věří, že její glukóza nebude dále klesat b. Dát si kapučíno bez kofeinu a další hodinu pozorovat dobře monitor, než podnikne něco jiného c. Pokračovat v jídle, ale pomaleji d. Vzít si 10 jednotek Apidra, aby zabránila zpětné hyperglykémické situaci.
VYSVĚTLENÍ Odpověď b je nejlepší možnost, protože odstranila klesající trend glukózy a má dostatečně vysokou koncentraci glukózy, aby byla v bezpečí. Pamatujte si, že má diabetes 2.typu a v důsledku s tím spojené rezistence na inzulín je u ní předávkování inzulínem méně katastrofální (ve srovnání s tak vysokou dávkou Apidra u hubené osoby s diabetem 1.typu ). Odpověď a není správná, protože přestože je Apidra rychle působící inzulín, zůstává aktivní 4 – 5 hodin a to jí nevyřeší problém s rizikem hypoglykémie. Odpověď c by znamenala co by měla dělat, kdyby se hladiny glukózy začaly znovu zvyšovat. Odpověď d by nebyla rozumná, protože časový rámec, během kterého má riziko hypoglykémie, ještě neuplynul. Nejpravděpodobnější je, že hladiny glukózy Anežky nebudou ráno v normálním rozsahu v důsledku nadměrné úpravy nízkých hladin potravou. Ovšem, to je výhodné pro hypoglykémii.
OTÁZKA 5d Jak upravovat Váš cílový rozsah Jakou úpravu nastavení na přijímači CGM by měla Anežka zvážit? (Zvolte jednu nejlepší odpověď). a. b. c. d.
Zvýšit alarm vysoké hladiny glukózy na 250 mg/dl (13,9 mmol/l) Zvýšit alarm nízké hladiny glukózy na 100 mg/dl (5,6 mmol/l) Zavolat výrobci ze společnosti, aby změnil pevný alarm nízké hladiny 55 mg/dl (3 mmol/l) Vypnout hlasitý alarm
VYSVĚTLENÍ Správná odpověď je b. Zvyšování prahu nízkého alarmu může zlepšit bezpečnost, protože budete mít více času na očekávání potenciální nízké koncentrace. Třebaže alarm ze zařízení Vás může znepokojovat, zvýšení bezpečnosti před hypoglykémii by za to stálo (zejména když si nejste vědomi stavu hypoglykémie). Zvyšování alarmu vysoké hladiny glukózy by pro Anežku nebylo nikterak výhodné (je už dostatečně vysoký při 200 mg/dl- 11,1 mmol/l), takže odpověď a není správná. Odpověď c není správná kvůli výstražnému alarmu nízké koncentrace glukózy (nastaveného na 55 mg/dl – 3 mmol/l) a nedá se změnit. Tato možnost by také nebyla rozumná z hlediska bezpečnosti. Odpověď d by nebyla rozumná, protože hlasitý alarm může Anežce hodně pomoci, zejména v noci.
SCÉNÁŘ 6 Ivan je 25-letý stavební dělník, který má již od 10 let diabetes 1.typu. Je vysoký 185 cm a váží 98 kg. Bere Levemir (dlouhodobý bazální inzulín) – každé ráno 20 jednotek a 14 jednotek každý večer. Během dne a před spaním často svačí bere Novolog (rychle působící inzulín) s každým jídlem (obvykle 60 jednotek při snídani, 2 jednotky na oběd a 8 jednotek na večeři). Většinou je jeho ranní koncentrace glukózy 60 (3,3 mmol/l)-105 mg/dl( 5,8 mmol/l). Vyhýbá se tomu, aby kontroloval koncentrace glukózy v práci, protože má obvykle špinavé ruce. Myslí si, že dokáže většinu případů, kdy má nízkou koncentraci glukózy, vycítit. Ivan je novomanžel a jeho žena mu řekla, že ji někdy v noci budí, převrací se ve spaní a jindy se zase nedá probudit. Ona sama pracuje v ordinaci endokrinologa a slyšela o novém zařízení, které monitoruje koncentraci glukózy kontinuálně. Přesvědčila manžela, aby nosil kontinuální monitor glukózy do práce. Během týdne si Ivan ztěžoval, že monitorovací zařízení vysílá alarmy „nízké hladiny” často při práci. Jeho alarm nízké glukózy je nastaven na 80 mg/dl (4,4 mmol/l). Obvykle se to stává, když těžce pracuje. Alarm přestává, když si dá svačinu. Ve čtvrtek vynechal oběd, aby mohl dokončit klíčovou část práce, kterou jeho šéf chtěl mít rozhodně hotovou. Když ve 12.30 se ozval jeho senzor s alarmem nízké koncentrace 75 mg/dl (4,1 mmol/l) prostě alarm ignoroval a pokračoval v práci. Ovšem, když znovu zazněl za několik minut, podíval se trendový graf 1 hodiny (obrázek g) a viděl prudký pád hladiny glukózy. Potom se podíval na trendový graf 3 hodin (obrázek h) podrobněji.
1-hodina (obrázek g)
3hodiny (obrázek h)
SCÉNÁŘ 6
OTÁZKA 6 Vynechávat a nebo odkládat jídlo Co je nejhorší možnost pro Ivana? (Může být více než jedna ,,nejhorší“ odpověď). a. Přestat pracovat a požádat svého spolupracovníka, aby ho zastoupil, zjistit glukometrem glykémii a začít okamžitě jíst svačinu b. Zvážit snížení raní dávky Levemir c. Umlčet alarm a pokračovat v práci s dvojnásobným úsilím, protože by ji mohl za hodinu dokončit d. Snížit dávku Novolog při obědě, když jí oběd.
VYSVĚTLENÍ Správná odpověď je c – neměl by pokračovat v práci, protože jestliže koncentrace jeho glukózy prudce klesají, mohly by se během hodiny dostat až na 25 mg/dl (1,38 mmol/l). Pomocí trendové informace z kontinuálního monitoru glukózy můžete přesněji předvídat budoucnost. Zatímco Ivan často naměřil hladiny glukózy kolem 70 (3,9 mmol/l), tento den byl jiný, protože vynechal oběd a mohl vidět prudký pokles koncentrací glukózy. Odpovědi a, b, a d se všechny pro Ivana hodí. Doba ke zvládnutí nízké koncentrace glukózy předchází objevení se všech symptomů v době, kdy se dá nejdříve očekávat. S kontinuálním monitoringem glukózy je možné si prohlédnout charakteristické znaky (jako je trend na výše uvedeném obrázku), které jeden test glykémie nemůže odhalit. Tímto způsobem lze předvídat a zabránit vážné hypoglykémii. Jakmile by si potvrdil údaj glukometrem, přestal by pracovat a najedl se a tím by to všechno skončilo. Kdyby se Ivan rozhodl sníst celý oběd, pravděpodobně by snížil dávku inzulínu, kterou bere na oběd. Odpověď b je velmi důležitá ke zvážení. Ivan bere téměř 70% své souhrnné denní dávky (SDD) inzulínu jako je Levemir (bazální nebo dlouhodobě působící). (SDD se vypočítává dělením 34 jednotek Levemir přibližně 50 jednotkami SDD inzulínu podávaného denně). Obvykle je bazální inzulín přibližně 50% SDD a u velmi aktivních lidí může být ještě nižší. To ukazuje, jak kontinuální monitoring glukózy nejen pomáhá varovat před hrozícími nízkými a vysokými koncentracemi, ale také Vám může poskytnout detailnější obrázek a pomoci navrhovat změny v dávkování inzulínu. Ivan a jeho ošetřující lékař se rozhodli, že sníží jeho ranní dávku Levemir na 18 jednotek.
SCÉNÁŘ 7 Ivan nerad jí až v noci, takže než jde spát už nic nejí. Ivan se podívá na graf glukózy( obrázek i) až ráno při snídani s manželkou.
9-hodin ( obrázek i)
SCĚNÁŘ 7
OTÁZKA 7 Změny v inzulínové léčbě Co z následujícího je nejdůležitější, aby Ivan uvážil:
VYSVĚTLENÍ a. Ivan může brát v noci příliš mnoho inzulínu Levemir b. Ivan může brát mnoho Novologu při večeři c. To je pravděpodobně dobré, protože Ivan může doufat, že tak vyřeší své ovládání přes noc. d. Ivan by si měl před spaním něco sníst. Odpověď a je nejdůležitější co by měl Ivan zvážit. Viděli jsme, že Ivan měl problémy během dne s nadměrným bazálním inzulínem. Noc je další doba, kdy jsou lidé zranitelné hypoglykémií. Snížení dávky Levemir na 12 jednotek večer by bylo dobrým prvním krokem pro vyrovnání noční glykémie a zabránilo by jejímu poklesu. Ovšem Ivan může použít devítihodinový trendový graf glukózy v noci, aby monitoroval svou koncentraci glukózy, když provádí změny v dávkování inzulínu. Odpověď b je nepravděpodobná, protože Novolog by nezpůsobil nízkou koncentraci tolik hodin po večeři. Odpověď c je špatná. Jestliže injekce nejsou schopné optimalizovat ovládání během noci, inzulínové pumpy mohou Ivanovi umožnit, aby upravil spotřeby své inzulínové dávky v noci až do doby, kdy se jeho problém napraví. Odpověď d (zákusek před večeří) může trochu pomoci, avšak Ivan by se tomu raději vyhnul.
V každém z těchto případů je monitorování glukózy užitečné jak pro pochopení, co se děje, tak pro monitorování účinků všech změn terapie.
ČÁST III GLYKÉMIE SE BĚHEM NOCI VYROVNÁVÁ SCÉNÁŘ 8 Viktor je automechanik, je mu 51 let a má 3 roky diabetes 1.typu. V současné době bere v noci jako bazální inzulín 20 jednotek Lantus plus rychle působící inzulín před jídlem jako korekční dávky. Počítá své dávky před jídlem na základě zkušenosti s jídlem stejného typu a množstvím stravy (výpočet sacharidů je relativně nová metoda a předtím než se stala módou, mu jeho zvyky výpočtu dávky inzulínu vyhovovaly). Jeho korekční faktor ISF je 1:40 ( v ČR je jeho ISF 1:2,2 ; 1 jednotka rychle působícího inzulínu sníží jeho koncentraci glukózy o 40 mg/dl – 2,2 mmol/l (pokud jeho hodnota glukózy není vyšší než 250 mg/dl – 13,9 mmol/l). V takovém případě je jeho korekční faktor 1:30 (v ČR je jeho ISF 1:1,6) . Viktor běžně večeří hodně pozdě asi ve 20.30 nebo 21.00 a večeře je jeho největší jídlo dne. Při jedné příležitosti, si Viktor dal velkou večerní porci těstovin ve 21.00 a potom si vzal 10 jednotek rychle působícího inzulínu. Jeho hodnota glukózy před večeří byla 112 mg/dl (6,2 mmol/l), potom šel spát ve 23.30 s koncentrací glukózy 135 mg/dl (7,5 mmol/l). Podívejte se na 1 hodinový a 3 hodinový trendový graf glukózy na obrázcích a a b.
1-hodina (obrázek a)
3-hodiny (obrázek b)
Jak můžete vidět, jeho jednohodinový a tříhodinový graf ukazují vynikající hodnoty glukózy po večeři a před spaním. Ovšem, objevuje se problém uprostřed noci, několik hodin potom, co si lehne. Viktor by se běžně probudil se zvýšenou koncentrací glukózy přibližně ve 2 až 4 hodiny, protože ho vzbudil jeho alarm zvýšené koncentrace glukózy. Mohl by si dát korekční dávku rychle působícího inzulínu a vrátit se do postele tak, jak to udělal v tomto případě. Nyní se podívejte, prosím, na 9 hodinový trendový graf glukózy (obrázek c), který byl k dispozici ráno po probuzení v 5.30.
9-hodin (obrázek c) SCÉNÁŘ 8
OTÁZKA 8a Noční hyperglykémie – první viník VYSVĚTLENÍ Která z následujících možností může vysvětlit, proč uprostřed noci stoupají Viktorovi koncentrace glykémie? (Může jít o více než jednu správnou odpověď) a. b. c. d.
Viktor se probouzí uprostřed noci a dá si něco k jídlu Když jde spát, potřebuje Viktor víc dlouhodobě působícího bazálního inzulínu Viktor může mít takzvanou diabetickou gastroparézu Viktor potřebuje s večeří více rychle působícího inzulínu
Nejlepší odpověď je c, třebaže možnosti a a b by rovněž vysvětlily vysoké hladiny glykémie uprostřed noci. Viktor má pravděpodobně diabetickou gastroparézu, což je stav, kde svalové kontrakce žaludku nejsou normální. Gastroparéza je forma neuropatie (nervového poškození). Obvykle nervový systém stimuluje svaly žaludku, aby se po jídle koordinovaně stahovaly. Tyto stahy udržují stravu v pohybu gastrointestinálním traktem. Jestliže máte gastroparézu, velké jídlo bude jen dlouhou dobu v žaludku ležet, vyvolávat symptomy plného žaludku a nafouklého břicha. Po jídle se glykémie nezvyšuje, protože strava musí nejdřív opustit žaludek a vstoupit do tenkého střeva dřív než mohou být živné látky absorbovány do krevního oběhu. U gastroparézy je typické, že má 1 až 2 hodiny po snědení velkého množství jídla překvapivě normální nebo nízkou glykémii. Avšak potom za několik hodin koncentrace glukózy značně stoupnou. Jíst uprostřed noci (odpověď a) rovněž vede k tomuto obrazu. Jiný možný scénář je noční nedostatek dlouhodobě působícího bazálního inzulínu, (odpověď b). Ovšem, tento scénář se objeví jen tehdy, když Viktor sní velké množství jídla pozdě v noci a pravděpodobně to nedělá problém. Odpověď d není správná, protože kdyby si nevzal dostatek rychle působícího inzulínu s večeří, jeho 2 hodinová koncentrace glykémie by byla mnohem vyšší než byla.
OTÁZKA 8b Náprava tohoto stavu Co z následujícího je schůdnou možností pro zabránění tomuto scénáři (adekvátní hodnoty glukózy, když se jde spát, avšak zvýšené hodnoty uprostřed noci) aby k němu pravidelně nedocházelo? (Může být správná více než jedna odpověď). a. Viktor by neměl jíst pozdě v noci b. Viktor by neměl jíst velké množství těžkých jídel c. Viktor by měl navštívit svého ošetřujícího lékaře, aby s ním projednal testy na gastroparézu a léky, které gastroparézu mohou zlepšit d. Viktorova žena by měla zamknout na noc ledničku, aby uprostřed noci nemohl Viktor jíst
VYSVĚTLENÍ Odpovědi a, b, a c jsou všechny správné. Gastroparéza je forma neuropatie, existují různé léky, které se užívají pro zvládnutí střední až těžké gastroparézy. Dobrý gastroenterolog může pro potvrzení diagnózy objednat Viktora na testy motility žaludku. Rovněž bude dobře znát léky běžně používané pro léčení gastroparézy. Jeden z nejlepších nefarmakologických (nelékových) způsobů jak zvládat tuto situaci, je jíst dřív a nepřejídat se. Velká množství těžkých jídel rozpínají stěny žaludku a ještě tím zhoršují symptomy gastroparézy. Většina lidí s mírnou gastroparézou může svůj stav zvládnout tím, že změní své stravovací zvyky.
SCÉNÁŘ 9 Devatenáctiletá studentka Marie již žije s diabetem téměř rok. Má inzulínovou pumpu s bazální rychlostí nastavenou na 0,6 jednotek za hodinu během 24 hodin (bazální rychlost je stálé množství inzulínu dodávané během dne a noci inzulínovou pumpou ve velmi malých dávkách; bazální rychlost udržuje hodnoty glykémie v normálním rozsahu mezi jídly, přes noc a během doby hladovění). Korekční faktor Marie je 1:50 (v ČR je její ISF 1:2,7 ) a její poměr sacharidů k rychle působícímu inzulínu je 15:1. Obvykle jde spát s dobrou glykémií, která je ale ráno vysoká. Většinou v noci večeří v 18.00 a po večeři si již nic nebere. Normálně jde spát kolem 23.00. Podívejte se, prosím, na její 9 hodinové grafy trendu hladiny glukózy na obrázcích d, e a f za předchozí tři noci.
9-hodiny(obrázek d)
9-hodin(obrázek e)
9-hodin(obrázek f)
SCÉNÁŘ 9
OTÁZKA 9a Noční hyperglykémie – druhý viník Která z následujících možností nejlépe vysvětluje to, co se s Marií v noci děje? (Pouze jediná odpověď je správná). a. Marie prodělává Somogyiovu reakci (vracející se hyperglykémie jako důsledek reakce na hypoglykémii). b. Mariina inzulínová pumpa špatně funguje. c. Marie zakouší dawn fenomén (t.zv. fenomén úsvitu), což je odolnost proti inzulínu brzo ráno. d. Marie má gastroparézu.
VYSVĚTLENÍ Odpověď c je správná. Dawn fenomén je dobře charakterizovaný problém, který je běžný u lidí s diabetem. Za prvé je důležité popsat, co se děje v noci s jednotlivci, kteří nemají diabetes. Lidé bez diabetu obvykle v ranních hodinách potřebují více inzulínu, aby jejich hodnoty glykémie nestoupaly. Tato potřeba většího množství inzulínu by mohla být důsledkem přirozeného denního (přirozený biologický cyklus těla) zvýšení antiinzulínových hormonů, jako je růstový hormon. Pokud nemáte diabetes, slinivka v této době mezi 3. a 7. hodinou ranní vylučuje jen o trochu více inzulínu. Ovšem, pokud Vaše slinivka nevylučuje dostatek inzulínu, protože máte diabetes, pak pokud to nedokážete kompenzovat, Vaše koncentrace glukózy budou v této době stoupat,. Odpověď a není správná. Somogyiova reakce je situace kdy se jedná o vracející se hyperglykémii po hypoglykémické reakci. Když má člověk hypoglykémickou reakci, existuje někdy přirozená fyziologická reakce, která Vás chrání před extrémně nízkými hodnotami glukózy vylučováním hormonů jako je epinefrin (rovněž zvaný adrenalin) a glukagon, které zvyšují hladiny glukózy. Jak můžete vidět na 9 hodinových grafech, Marie se nedostává do hypoglykémického rozsahu, takže tato možnost není správná. Není žádný důvod, proč by pumpa měla v této specifické době špatně fungovat. Takže odpověď b není správná. Gastroparéza, jak byla popsána v předchozím scénáři by netrvala 9 hodin a nezpůsobila hyperglykémii, takže odpověď d není správná. Marie večeří v 18.00 a hodnoty glukózy nestoupají dříve než asi v 3.00 ráno. Gastroparéza obvykle způsobuje zpoždění zvyšování glukózy po jídle asi o 2 až 4 hodiny.
Otázka 9b Jak se bránit tomuto fenoménu Která z dále uvedených možností může pomoci zabránit této situaci způsobující zvýšené koncentrace cukrů brzy ráno? (Jen jedna nejlepší odpověď). a. Marie by si měla dát když jde spát injekci inzulínu NPH. b. Do své pumpy by měla naprogramovat druhou bazální rychlost, zvýšenou o 30% na 0,8 jednotek/hod, počínaje 3.00 až do 7.00. c. Marie by si měla dát 30-45 minut aerobiku se začátkem ve 3.00. d. Marie by si měla změnit svůj rozvrh spánku, takže půjde spát později než ve 23.00 hod.
VYSVĚTLENÍ Odpověď b je nejlepší. Jednou z výhod terapie inzulínovou pumpou je, že můžete mít ve dne a v noci víc než jednu bazální rychlost. Bazální rychlost je konstantní množství inzulínu dodávaného ve dne inzulínovou pumpou ve velmi malých dávkách a používá se pro udržení základního tělesného metabolismu (bez stravy nebo cvičení). Můžete nastavit svou rychlost bazálního výdeje podle svých aktivit, včetně cvičení a zda zakoušíte dawn fenomén. Mít zvýšenou bazální rychlost během doby dawn fenoménu je obvykle velmi účinné a brání vzestupu glukózy brzy ráno. Brát si NPH, když jde člověk spát (odpověď a) by rovněž vyřešilo situaci, ovšem časování inzulínu NPH není tak přesné jako zvyšování bazální rychlosti na inzulínové pumpě. Navíc přidávat v noci zprostředkovaně působící inzulín, jako je NPH, pacientovi, který má pumpu, zvyšuje zbytečně
složitost inzulínového režimu. Aby si Marie zvykla chodit spát jindy ( odpověď b) nebo cvičila uprostřed noci (odpověď c) jsou velmi nevhodné možnosti.
SCÉNÁŘ 10 Antonio je obézní Latinoameričan ve věku 42 let, který má diabetes 2.typu vyžadující inzulín. Oba jeho rodiče měli diabetes 2.typu stejně jako jedna z jeho tří sester a dva strýcové z otcovy strany. Jeho diagnóza byla stanovena před 6 lety a bral orálně léky až do minulého roku, kdy přešel na režim aplikace inzulínu v důsledku zvýšených hladin A1c nad 9%. Antonio v současné době bere jako svůj bazální inzulín Levemir 35 jednotek, bere ho když jde spát a Novolog 10 až 15 jednotek před jídlem. Potom co začal brát inzulín, jeho koncentrace A1c klesla na 6,5 – 7,3%. Ovšem, má trvalé problémy s ranní hyperglykémií. Rovněž si stěžoval na to, že má strašidelné sny a v noci se potí. Jeho alarmy vysoké a nízké koncentrace glukózy jsou nastaveny na 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Antonio večeří každý den v 19.00 a v současnosti přestal jíst než jde spát, protože se snaží zhubnout. Spát chodí obvykle ve 23.30, kdy si bere Levemir 35 jednotek. Podívejte se na jeho trendové grafy glukózy po 9 hodinách na obrázcích g, h, a i za předchozí tři noci.
9-hodin (obrázek g)
9-hodin(obrázek h)
9-hodin(obrázek i)
SCÉNÁŘ 10
OTÁZKA 10a Noční hyperglykémie – třetí viník. Která z následujících možností nejlépe vysvětluje, proč se Antonio probouzí se zvýšenou hladinou glukózy? (Správná je jen jedna odpověď.) a. Antonio zakouší Somogyiovu reakci (opakovaná glykémie jako důsledek hypoglykémické reakce) b. Antonia postihuje dawn fenomén (odolnost vůči inzulínu brzo ráno), Antonio má nedostatek svého bazálního inzulínu Levemir c. Antonio večeří příliš pozdě
VYSVĚTLENÍ Správná odpověď je a. Somogyiova reakce je situace, kdy se vrací hyperglykémie po hypoglykémické reakci. Když máte hypoglykémickou reakci, někdy dochází k přirozené fyziologické reakci, která Vás chrání před extrémně nízkými hladinami glukózy vylučováním hormonů, které zvyšují koncentrace glukózy, jako je epinefrin (zvaný též adrenalin) a glukagon. Jak můžete vidět z 9 hodinových grafů, Antonio má hypoglykémickou reakci každou noc. V noci se potí a hrozivé sny jsou běžným symptomem noční hypoglykémie, jakou má Antonio. Když dosáhne minima, jeho hodnota glukózy stoupá nadměrně vysoko v důsledku působení antiinzulínových hormonů. Jedné noci ho alarm nízké hladiny glukózy vzbudil a snědl jako reakci 15 sušenek (druhý trendový graf 9 hodinové hladiny glukózy v obrázku h). Dawn fenomén (odpověď b) může rovněž přispívat k tomuto problému, ale obvyklou diagnózou podle trendových grafů koncentrace glukózy během 9 hodin je hypoglykémie. Podívejte se, prosím, na scénář 9, kde je vysvětlení dawn fenoménu. Vypadá to tak, že když jde Antonio spát, dostává příliš mnoho Levemiru, zejména když si nedal již po večeři nějaký zákusek. Odpověď c rozhodně není správnou odpovědí. Odpověď d není správná protože 19.00 je příliš pozdě na večeři.
OTÁZKA 10b Jak bránit hyperglykémii brzy ráno
Která z následujících možností by pomohla řešit Antoniův problém, že se ráno budí se zvýšenou hodnotou koncentrace glukózy, když měl v noci hypoglykémii? (Může být správná víc než jedna odpověď) a) Snížit dávku Levemiru, když jde spát. b) Snížit dávku Novologu v době večeře. c) Když má nízkou koncentraci glukózy, měl by si Antonio místo hrsti sušenek vypít 8 uncí (226 g) džusu. d) Antonio by si měl dát před spaním velký zákusek.
VYSVĚTLENÍ Odpověď a je nejlepší možnost. Ovšem, odpověď d by mohla být rovněž účinná. Snižování dávky Levemir by bylo nejlepší možností jak to vyzkoušet. Snížení 5% na 10% je rozumné, ovšem ošetřující lékař Antonia by měl rozhodnout jako poslední. Sníst velký zákusek, když se jde spát (odpověď d pomůže zabránit vzniku nízké hodnoty koncentrace glukózy. Protože se Antonio snaží zhubnout, pokud by si někdy na noc nedal nějaký zákusek, znamenalo by to riziko hypoglykémie,. Antoniova dávka Novologu (před večeří) (odpověď b je jak se zdá adekvátní, protože jeho údaje po večeři jsou v rozsahu 150 (8,3 mmol/l) až 200 mg/dl (11,1mmol/l). Novolog je rychle působící inzulín a velmi rychle se během 5 až 6 hodin ze systému vylučuje a neměl by být schopen, aby způsobil hypoglykémii ve 3.00 tedy 8 hodin po injekci. Antonio potřebuje vysvětlit, jak má zvládat své hypoglykémické reakce. Sníst 15 sušenek znamená spoustu kalorií (více jak 700) a protože obsahují tuk, absorpce není tak rychlá jako sacharidy samotné (jako je tomu v případě džusu nebo glukózových tablet). Pití 8 uncí (226 g) džusu (odpověď c by pomohlo omezit vzestup glykémie po hypoglykémické reakci, avšak nezabránilo by tomu, aby se problém znovu neobjevil.
Shrnutí Doufáme, že tyto příklady Vám pomohou pochopit, jak můžete používat novou techniku kontinuálního monitorování glukózy ke kontrole svého diabetu. Na první pohled uvidíte, že Vaše koncentrace glukózy se mění víc, než byste očekávali. Ovšem, další informace doplní mezery a umožní Vám lépe pochopit Váš diabetes. Řádné nastavení a použití výstrah a alarmů Vám může dovolit bezpečněji dosáhnout nižších cílových koncentrací glukózy. Zajímají nás Vaše zkušenosti. Zašlete nám, prosím, popis, jak kontinuální monitorování glukózy ovlivnilo Vaše léčení diabetu A1c a další hlediska Vašeho života. Můžete psát na adresu: A.IMPORT.CZ spol.s r.o. Petrská 29 Praha 1 PSČ : 110 00 Bezplatná linka : 800 100 261 e-mail:
[email protected] www.aimport.cz
Glosář Glykémie – Metoda testování glykémie, která používá k měření malou kapku krve, jaká se objeví po odběru ze špičky prstu. Kapka krve může pocházet i z jiného místa, avšak špičky prstů jsou nejobvyklejší. Inzulín – Inzulín je hormon vylučovaný slinivkou a je velmi důležitý pro řízení glykémie. Rychle působící inzulíny (značky Apidra, Humalog a Novolog) obvykle působí mezi 30 minutami až 3 hodinami po aplikaci. Dlouhodobě působící inzulíny (značky Lantus a Levemir) jsou obvykle efektivní mezi 12-24 hodinami po aplikaci. Inzulín se obvykle podává injekcí, inzulínovou pumpou nebo inzulínovým perem. Hyperglykémie – Vysoké koncentrace glukózy. Normální koncentrace glukózy se pohybují obecně v rozsahu 80 (4,4 mmol/l) -120 mg/dl (6,6 mmol/l), avšak u lidí s diabetem jsou tyto cílové zóny nebo cílové koncentrace glukózy často vyšší. Vysoká cílová zóna není u jednotlivců stejná a měla by se dohodnout s ošetřujícím lékařem. U kontinuálního monitorování může být limit vysoké cílové zóny nastaven mezi 140 (7,8 mmol/l) -200 mg/dl (11,1 mmol/l), aby se tak minimalizovala doba, kdy je tělo pod vlivem vysoké koncentrace glukózy. Hypoglykémie – Nízké koncentrace glukózy. Normální koncentrace glukózy je obvykle 80 (4,4 mmol/l) -120 mg/dl (6,6mmol/l), avšak u lidí s diabetem jsou cílové zóny nebo cílové koncentrace glukózy často vyšší. Nízká cílová zóna se mění od osoby k osobě a měla by se dohodnout s ošetřujícím lékařem. U kontinuálního monitorování se může nastavit vysoká cílová zóna na mezi 140 (7,8 mmol/l) – 200 mg/dl (11,1mmol/l) tak, aby se minimalizovala doba, kdy je tělo v situaci hypoglykémie. Neuvědomování si hypoglykémie – Stav, kdy si osoba s diabetem neuvědomuje stav nízké glykémie. Lidé, kteří si nejsou vědomi hypoglykémie mohou ztratit vědomí nebo se vážně dezorientovat ještě dříve než se vyvinou symptomy, které by je obvykle dohnaly k tomu, aby snědli něco sladkého.Částečné nebo úplné neuvědomování si hypoglykémie se zvyšuje s dobou, po kterou již má člověk diabetes. Noční hypoglykémie – Hypoglykémie nebo nízké koncentrace glukózy, ke kterým dochází v noci nebo během spánku. Cílová zóna – To jsou vysoké a nízké hranice (ideální minimum a maximum) kontroly glukózy u osoby s diabetem. Kontinuální monitorování glukózy může lidem s diabetem pomoci zvyšovat dobu, po kterou se nacházejí v cílové zóně a snižovat dobu, kdy jejich koncentrace glukózy stoupá nad cílovou zónu. mg/dl – miligramy na decilitr. mg/dl je standardní jednotka pro měření glykémie používaná v USA. mmol/l – milimoly na litr. mmol/l je standardní jednotka pro měření glykémie používaná v zemích používajících SI soustavu např. ČR, SR ….. Dawn fenomén (též ranní fenomén nebo fenomén úsvitu) – Vzestup hladin glykémie, ke kterému obvykle dochází ráno v době mezi třetí a sedmou hodinou. Lidé s i bez diabetu obvykle potřebují po ránu více inzulínu, aby tak udrželi své koncentrace glykémie před stoupáním. Jestliže Vaše slinivka
nevylučuje dostatek inzulínu, protože máte diabetes, Vaše koncentrace glukózy budou v této době stoupat a vyvolávat tak dawn fenomén. Somogyiova reakce – Somogyiova reakce je situace, kdy proděláváte vracející se hyperglykémii (vysoké koncentrace glukózy) po hypoglykemické reakci. Když máte hypoglykemickou reakci, dochází k přirozené fyziologické reakci Vašeho těla, které se chrání před extrémně nízkými hodnotami koncentrace glukózy vylučováním hormonů jako je epinefrin (rovněž zvaný adrenalin) a glukagon. Tyto hormony způsobují prudký vzestup koncentrací glukózy a mají za následek „vracející se“ vysoké koncentrace glukózy. Vracející se hyperglykémie – Totéž jako Somogyiova reakce. Gastroparéza – Gastroparéza je formou neuropatie nebo poškození nervů. Diabetická gastroparéza je stav, kde svalové stahování žaludku není normální, protože nervy žaludku jsou poškozené. Tyto poškozené nervy brání tělu, aby vycítilo množství stravy v žaludku. To zpomaluje trávení stravy a může způsobit neočekávané koncentrace glukózy. Degenerace makuly – Poškození makuly (část retiny), které může způsobit poškození nebo ztrátu zraku. Slinivka – Orgán endokrinního systému těla, který odpovídá za produkci inzulínu. Korekční faktor ISF – Termín běžně používaný u terapie inzulínovou pumpou, který představuje množství inzulínu potřebného ke snížení koncentrací glukózy o specifickou hodnotu. Například, korekční faktor 1: 60 (v ČR by to bly ISF 1:3,3 )znamená, že jedna jednotka inzulínu sníží koncentraci glukózy asi o 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Korekční faktor ISF není u všech osob stejný a i u jedné a téže osoby se může během dne měnit. Poměr sacharidů k inzulínu – Termín běžně používaný v terapii inzulínovou pumpou, který představuje množství sacharidů, které můžete sníst za každou podanou jednotku inzulínu. Například, poměr sacharidů k inzulínu 12:1 znamená, že jedna jednotka inzulínu je třeba na každých 12 gramů spotřebovaných sacharidů. Tento poměr se u jednotlivých osob mění a i u jedné a téže osoby se může měnit během dne. Výpočet sacharidů – Termín běžně používaný v terapii s inzulínovou pumpou. Mnozí lidé, kteří používají inzulínovou pumpu, vypočítávají svou dávku inzulínu na jídlo a zákusky tím, že počítají množství sacharidů ve stravě a podle toho si podávají dávku inzulínu. Bazální rychlost – Běžně používaný termín při terapii inzulínovou pumpou. Bazální rychlost je množství podaného inzulínu, které udrží mezi jednotlivými jídly, přes noc a během doby hladovění koncentrace glykémie v normálním rozsahu. Bolus – Termín běžně používaný v terapii inzulínovou pumpou. Bolus je potřebná dávka inzulínu podaná na pokrytí sacharidů konzumovaných v jídle nebo zákusku nebo dávka, která je potřebná ke korekci zvýšené koncentrace glukózy.
Poznámky
