22 mei 2007
Jaarbeurs Utrecht
TARGETED THERAPIES Effecten & onderzoeksmogelijkheden Drs. Christine Boers verpleegkundig specialist/ research coördinator oncologie Waterlandziekenhuis Purmerend
[email protected]
Highlights uit onderstaande ONS presentaties Colorectaal Sequencing therapies: the role of targeted agents in metastatic colorectaal cancer Long The evolving science in the treatment of lungcancer Hersenen Targeted therapies for primary brain tumors: identifying the targets Bijwerkingen & Interventies Targeted therapy side effect management and opportunities for research
Indeling 1. Groepen & hun werkingsmechanismen 2. Middelen 3. Highlights uit de ONS-presentaties: Colon, long, hersenen 4. Verpleegkundige implicaties 5. Bijwerkingen 6. Specifieke bijwerking: huidreacties 7. Onderzoekzoeksmogelijkheden
Targeted therapies: waar hebben wij het over? • ze zijn zo ontwikkeld dat de focus ligt op de verschillen tussen kankercellen en normale cellen • zij focusen zich op de cellen die het ‘doelwit’ bevatten, behandeling ‘op maat’ • niet cytotoxisch - kennen ‘nieuwe’ bijwerkingen
Receptor (inhibitor): Gedeelte buiten de cel: Bindingsplaats MAB (Monoclonal Anti Bodies) = grote molekulen Gedeelte in de celwand Gedeelte in de cel: tyrosine kinase domein IB (tyrosine kinase InhiBitor) = kleine molekulen
Verschillende methoden voor de remming van de EGFR
Monoclonale Antilichamen
De ontwikkeling van volledig humane MAB’s Mouse
Chimeric
Humanized
Fully Human
100% Mouse Protein
~34% Mouse Protein
~10% Mouse Protein
100% Human Protein
-momab
-ximab
-zumab
-umab
I131Tositumomab (BexxarTM)
cetuximab (Erbitux®) rituximab (Rituxan®)
Trastuzumab (Herceptin®) Bevacizumab (Avastin®)
Panitumumab (Vectibix®)
Yang XD, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2001;38:17-23;
EGFR-Tyrosinekinasereceptor
mTor
• •
mammalian Target of rapamycin blokkeert de vermenigvuldiging van T-cellen die geactiveerd zijn door interleukine-2
1a rituximab (MabThera®) • Toegepast bij het Non Hodgkin lymfoom; laag- en hooggradig • In combinatie met standaard CT
2a trastuzumab (Herceptin®) • Gericht tegen Her2neu receptor; adjuvant en palliatief bij mammaca
3a cetuximab (Erbitux®) • chimeer monoklonaal antilichaam (~ximab) • gemetastaseerd colorectaal carcinoom in combinatie met irinotecan na falen irinotecan + EGFR-expressie • lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-hals gebied in combinatie met RT
4a panitumumab (Vectibix®) (1) • Volledige humaan MoAb • Anti-EGFR • FDA: 2e lijns behandeling mCRC
6a alemtuzumab (MabCampath)
• CLL • Gericht tegen het CD56 antigen
7a ibritumomab-tiuxetan (Zevalin®) • Non Hodgkin lymfoom • Een mab met een radioactief molekuul
8a tositumomab (Bexxar®) •
Een monoclonaal middel gelabeld met een radioactieve component zorgt voor opmerkelijk goede effecten bij agressieve vorm van recidief non-Hodgkin
1b gefitinib (Iressa®)
• Een EGFR-remmer • Toegepast bij o.a. long en pancreasca
2b erlotinib (Tarceva®)
• Een EGFR-remmer • Toegepast bij o.a. long en pancreasca
3b imatinib (Glivec®) •
•
Een selectieve tyrosinekinaseremmer van: – Bcr-Abl – PDGF-R – c-Kit First used in Philadelphia chromosome–positive (Ph+) CML – Target Bcr-Abl
Imatinib
Inhibited Protein
Signal Transduction Inhibition
Intracellular Pathways
Nucleu s
4b nilotinib Instructies: • 2 x daags 400 mg (twee capsules) met water na licht ontbijt en ‘s avonds 2 uur na de avondmaaltijd • geen grapefruit(sap) en stervrucht(sap): ↓ werking van nilotinib
Toegepast bij CML
5b lapatinib (Tykerb®) (1) trastuzumab
Small molecule Dual Kinase Inhibitor
lapatinib
Erb 1 (EGFR)
Erb 2 (HER2)
5b lapatinib (Tykerb®) (2) • FDA goedkeuring m.i.v. 13 maart 2007 in USA • indicatie in combinatie met Xeloda® (capecitabine) bij gem. mammacarcinoom met overexpressie Her2 en eerder behandeld met een anthracycline, taxane en herceptin • Heeft effectiviteit bij herceptin resistentie Instructie: • 1 x dd 5 tabletten • op nuchtere maag tenminste 1 uur voor of 1 uur na ontbijt
7b sorafenib (Nexavar®) Instructie: • 2 x dd 2 tabletten á 200 mg) Innemen zonder voedsel (1 uur voor of twee uur na voeding) • geen voedsel met hoog vet gehalte: beïnvloed de beschikbaarheid (26%)
temsirolimus • Een specifieke mTor-inhibitor. Blokkeert de vermenigvuldiging van T-cellen die geactiveerd zijn door interleukine-2. Een signaalproteïne dat de celgroei en angiogenese reguleert • Toegepast bij niercel & hersenen
bortezomib (Velcade®) • Toegepast bij multipel myeloom • Gericht op de protosoomstructuur
HIGHLIGHTS UIT ONS PRESENTATIES Colorectaal in trialverband bij advanced CRC o.a. : panitumumab q 2 weeks versus BSC -> panitumumab q 2 weeks bij PD
cetuximab vs. panitumumab property
cetuximab
panitumumab
FDA approval
Colon; H & N
Colon
EGFR+ tumors
yes
Yes
IG class
IgG1
IgG2
ADCC
yes
No
_-life
5d
7.5d
Dosing
weekly
Biweekly
Pre-med
H1-antag
No
Grade 3-4 infusion reaction
2-3%
< 1%
Grade 3-4 rash
8%
7%
Low magnesium
yes
Yes
Chemo combo data
yes
pending
What’s the standard? Answer: multiple options First line
Second line
Third line
•FOLFOX or
•FOLFOX or
•Irinotecan + cetuximab
•FOLFIRI +/- bevacizumab
•FOLFIRI or
•cetuximab
•Irinotecan alone or
panitumumab
•Irinotecan/cetuximab +/bevacizumab
Other options: capecitabine (Xeloda®), 5FU/LV alone, etc
Long (1)
In trialverband: 1. Sorafenib: – mono, – in combinatie met gefitinb (Iressa®): fase I – In combinatie met paclitaxel/Carbo: fase I Conclusie: sorafenib is actief bij NSCLC In combinatie met CT weinig graad 3-4 toxiciteit 2.
bevacizumab +carbo + paclitaxel, 1e lijns bij inoperabel locaal gevorderd, recidief of gemetastaseerd NSCLC; q3 weeks;
HERSENEN Momenteel in trialverband in de VS: o.a. uitgevoerd o.a. met: • bevacizumab (Avastin®)/CPT-11 (Campto®) • erlotinib (Tarceva®) • temozolomide (Temodal®) -niet meer bij alle primaire hersenentumoren. • imatinib (Glivec®) • mTOR inhibitors (temsirolimus)
Behandelopties gliomen
Verpleegkundige implicaties
Verpleegkundigen hebben een cruciale rol in het begeleiden van patiënten die met EGFR-remmers behandeld worden!
Verpleegkundige implicaties • • • • •
veilige toediening: infuusreacties beoordeling aard en ernst van de symptomen pro actief anticiperen om bijwerkingen zo snel mogelijk te behandelen voorlichting over preventie, vroegtijdige opsporing en snelle start behandeling psychische steun, zeker bij orale middelen o.a. voor bevordering therapietrouw.
Extra aandacht voor patiënten met: – een gevorderde ziekte – een zeldzame tumor – een nieuwe behandeling – een nieuwe behandelcombinatie
Bijwerkingen & Interventies algemeen o.a. • diarree & constipatie • immuno-suppressie • moeheid • vochtretentie • hypertensie • intratumorale bloeding • proteïnurie • interstitieële longziekte • Etc., etc., etc.
huidreacties • acneachtige huiduitslag • droge huid & slijmvliezen • huidkloven • nagelriemontsteking
Diarree & constipatie Gebruik jij deze kaart in de voorlichting & beoordeling? Acties: • grotere vochtintake • dieetadviezen • dosisaanpassing
Hypertensie Wordt veel gezien bij bevacizumab Normaal: <120/80 geen interventie Pre-HTN 120-139/80-89 leefstijladviezen Stadium 1 140-159/90-99 single agent Stadium 2 >159/>99 2-agent-combinatie Actie: • frequent bloeddruk meten, • goede instructies aan patiënt geven Behandeling: o.a. diuretica
Bloedingen • intratumoraal • gastro-intestinale perforaties • wondgenezingsproblemen Actie: toediening stoppen!
Interstitiele longziekte (ILD) Is een zeer zeldzame levensbedreigende bijwerking bij gebruik EGFR-remmers. Komt vaker voor bij: – een slechte algehele conditie – voorgeschiedenis met longfibrose – radiotherapie ondergaan – treed op binnen een maand na start behandeling Symptomen: dyspnoe, hoesten, koorts Actie: diagnostiek & stop medicatie Behandeling: hoge dosis corticosteroïden & O2
Doel van kaarten nadruk ligt op: • instructie m.b.t.: • persoonlijke hygiëne • huidverzorgingsproducten • leefregels • kledingadviezen • herkenning huidreacties gebruik kaarten • bij start therapie: 4 kaarten uitreiken: globale uitleg • bij optreden symptomen: uitgebreide uitleg per kaart
Beoordeling van huidreacties bepaal: – het type – de graad – de duur – de omvang van het aangetaste lichaamsoppervlak – de verdeling – de mate van ongemak invloed op lichaamsbeeld: – gene & sociaal isolement – depressie invloed op het dagelijks leven – werk, familie & sociaal leven
Xerosis cutis
Paronychia
Ontsteking van de nagelwal, zeer gevoelig voor infecties
Onderzoeksmogelijkheden (1) Algemeen • hoe effectief zijn de preventieve maatregelen zoals nu voorgeschreven? • blijven huidreacties indicatoren voor het effect indien er eerder op geanticipeerd wordt? • hoe effectief zijn de verschillende controlesystemen ter bevordering van therapietrouw bij orale middelen? • hoe noodzakelijk is voedselinnamestop rond de inname?
Onderzoeksmogelijkheden (2) In combinatie met radiotherapie • tegelijkertijd of achtereenvolgens? • geldt dit voor alle targeted therapies? • laten enterale middelen minder huidreacties zien dan dermale? Of juist andersom?
Take home message Targeted therapie (TT) zal breed ingezet gaan worden. In het algemeen geldt: • ken de symptomen van TT • ken de verpleegkundige interventies • ken de medische behandelopties verpleegkundige implicaties per patiënt: • geef de juiste instructies voor start behandeling • inventariseer symptomen • rapporteer volgens NCICTC (common toxicity criteria) versie 3.0 • behandel huidreacties net zo acuut als temp na chemo
