Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

29

Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson Samenvatting De ziekte van Parkinson is een progressieve aandoening waarvan verondersteld wordt dat een actieve leefstijl en structurele fysieke inspanningen bijdragen aan het reduceren van die progressiviteit (KNGF 2004). Tevens weten we dat door de verwevenheid van het extrapiramidale systeem met de frontale kwab het executieve functioneren van de parkinsonpatiënt verstoord is. Op basis van deze cognitieve beperking zal de parkinsonpatiënt minder initiatieven nemen om tot activiteiten over te gaan. Inzicht hierin is zowel voor de paramedische begeleiding als voor de patiënt en zijn directe omgeving erg belangrijk. Als men de reden weet waarom de parkinsonpatiënt weinig initiatief neemt tot activiteit, wordt dat niet toegeschreven aan onwil, demotivatie of depressie. Het geeft tevens aan dat er eventuele externe motivatoren nodig zijn om de parkinsonpatiënt in beweging te krijgen. Dit kan zijn directe omgeving zijn, maar ook bijvoorbeeld een agenda waarin genoteerd wordt wat er wekelijks gaat gebeuren.

2.1 Inleiding – 31 2.2 Oorzaken, beloop en fysiologie – 31 2.3 Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson – 35 2.3.1 Tremor – 35 2.3.2 Rigiditeit – 35 2.3.3 Bradykinesie – 36 2.3.4 Houdingsregulatie en balans – 37

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 F. van der Brugge, Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen, DOI 10.1007/978-90-368-1011-1_2

2

2.4 Sensomotorische stoornissen – 38 2.4.1 Primaire motorische stoornissen – 38 2.4.2 Secundaire motorische stoornissen – 39 2.4.3 Sensorische stoornissen – 41

2.5 Communicatieve stoornissen – 41 2.6 Cognitieve- en gedragsmatige veranderingen – 42 2.7 Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek – 43

31 2.2 · Oorzaken, beloop en fysiologie

2.1

Inleiding

De ziekte van Parkinson is een progressieve aandoening waarvan verondersteld wordt dat een actieve leefstijl en structurele fysieke inspanningen bijdragen aan het reduceren van die progressiviteit (KNGF 2004). Tevens weten we dat door de verwevenheid van het extrapiramidale systeem met de frontale kwab het executieve functioneren van de parkinsonpatiënt verstoord is. Op basis van deze cognitieve beperking zal de parkin sonpatiënt minder initiatieven nemen om tot activiteiten over te gaan. Inzicht hierin is zowel voor de paramedische begeleiding als voor de patiënt en zijn directe omgeving erg belangrijk. Als men de reden weet waarom de parkinsonpatiënt weinig initiatief neemt tot activiteit, wordt dat niet toegeschreven aan onwil, demotivatie of depressie. Het geeft tevens aan dat er eventuele externe motivatoren nodig zijn om de parkinsonpatiënt in beweging te krijgen. Dit kan zijn directe omgeving zijn, maar ook bijvoorbeeld een agenda waarin genoteerd wordt wat er wekelijks gaat gebeuren. Intermezzo ‘Bij de eerste ontmoeting zien we een voorover gebogen persoon die de nek in de lucht steekt om iets te kunnen zien. Hij loopt met schuifelende pasjes, waarbij de armen strak langs het lichaam hangen. Als hij een bocht maakt, lijkt het alsof er een schaatser de bocht omgaat. Gedurende de conversatie zie je weinig mimiek, wat niet veroorzaakt wordt door een desinteresse in wat jij te vertellen hebt. Als hij tegen je spreekt, is dat met zachte stem en een monotoon stemgeluid. Vooral de eerste keer is het goed mogelijk dat er forse tremoren aanwezig zijn, die een tweede maal misschien wel eens minder dominant aanwezig zijn. Mensen maken in het algemeen bewegingen die zodanig voorgeprogrammeerd zijn dat ze automatisch verlopen. Bij de parkinsonpatiënt gaat dit helaas niet vanzelf. Het functioneren op de automatische piloot lukt niet meer, en wanneer hij het gesprek wil beëindigen en opstaat vanuit de stoel, zal het niet de eerste keer zijn dat hij terugvalt in diezelfde stoel.’ Bron: ervaringsverhaal uit eigen praktijk auteur

Als je wel eens met parkinsonpatiënten in aanraking bent geweest, zal deze beschrijving je waarschijnlijk bekend voorkomen (zie ook . fig. 2.1). 2.2

Oorzaken, beloop en fysiologie

In de literatuur is een aantal oorzaken te vinden voor het ontstaan van de ziekte van Parkinson. Deze berusten slechts op veronderstellingen. De volgende hypothetische oor zaken worden genoemd: 1. Degeneratie van hersencellen en daardoor een verminderde aanmaak van de neuro transmitter dopamine. Pas bij een vermindering van 80 % van de productie zullen verschijnselen van Parkinson optreden. 2. Verminderde aanleg van dopamine bij de geboorte.

2

32

Hoofdstuk 2 · Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

2

. Figuur 2.1 Ziekte van Parkinson: gebogen houding, armen voor het lichaam, kleine passen.

3. Versneld verouderingsproces. 4. Verloren gaan van dopamine doordat een radicaal zuurstof zich aan de membraan hecht. In tegenstelling tot een CVA is de ziekte van Parkinson (evenals de pathologieën die in de volgende twee hoofdstukken worden beschreven) een progressieve CNA. Het tempo waarin deze zich ontwikkelt is per individu verschillend en is deels afhankelijk van de mate van het activiteitenniveau van de parkinsonpatiënt zelf (KNGF 2004). De ziekte van Parkinson is volgens de Hoehn en Yahr-classificatie in te delen in ver schillende fasen. Binnen deze fasen wordt een 5-puntsschaal gebruikt. Vroege fase 1

beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde

1,5

eenzijdig met beginnende axiale problemen

2

– tweezijdig, geen balansproblemen – mogelijk een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen – houdingsreflexen intact

2,5

matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest

Middenfase 2,5

matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest

3

– matig tot ernstige ziekteverschijnselen – enkele houdings- en balansproblemen – lopen is aangedaan, maar mogelijk zonder hulp – fysiek onafhankelijk

33 2.2 · Oorzaken, beloop en fysiologie

4

– ernstige ziekteverschijnselen – gedeeltelijke hulpbehoevendheid – lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder steun

Late fase 5

– eindstadium – volledige invaliditeit – lopen en staan zonder hulp onmogelijk – continue verpleegkundige zorg noodzakelijk

De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door een verstoring in de substantia nigra. Deze is gelokaliseerd in de basale kernen en maakt deel uit van het extrapiramidale sys teem. Hier wordt dopamine geproduceerd en vervolgens getransporteerd naar het cor pus striatum (. fig. 2.2). De geproduceerde dopamine ligt opgeslagen in het uiteinde van de axonen. Een axon is een onderdeel van een zenuwcel, die buiten het cellichaam zelf uit twee onderdelen bestaat, namelijk: 4 Het axon: een kabelvormig deeltje dat het elektrische signaal vervoert van het cel lichaam naar het uiteinde. Het axon is geïsoleerd met een stof die myeline heet. Zo blijft een prikkel die van je vinger getransporteerd wordt naar de premotore cortex beter behouden. 4 De dendrieten: uitsteeksels aan het uiteinde van het cellichaam. Deze uitsteeksels staan in contact met de uiteinden van de axonen van andere cellen. Vergelijk het met elektriciteit: de dendriet is het stopcontact voor het tegenoverliggende axonuiteinde, in deze beeldspraak dus de stekker. In het uiteinde van het axon zitten blaasjes met een speciale stof: de neurotransmitter. In dit geval hebben we het over de neurotransmitter dopamine. Maakt de dendriet nu contact met het tegenoverliggende axonuiteinde, dan is dat het signaal waarop de neurotransmitter vrijkomt. Dit proces herhaalt zich talloze malen en zo verspreidt het signaal zich verder. Wordt er nu in de substantia nigra minder dopamine geproduceerd, dan zal de beschreven signaaloverdracht tussen de uiteinden van de axonen stagneren. De infor matiestroom tussen de globus pallidus en de thalamus verloopt hierdoor minder goed (. fig. 2.3). Hierdoor zal het extrapiramidale systeem, via de globus pallidus, dominanter aanwezig zijn. Dit heeft als gevolg dat inhibitie de excitatie gaat overheersen en dit leidt tot de stereotiepe symptomen die we bij de ziekte van Parkinson kunnen constateren. Dit wordt pas manifest als er sprake is van meer dan 80 % vermindering van produc tie van dopamine. Het putamen zal als eerste van minder dopamine worden voorzien en daarna pas de nucleus caudatus. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het gegeven dat eerst motorische problemen optreden en pas in een latere fase cognitieve problemen. In de praktijk pleit dit voor het vroegtijdig aanleren van strategieën. Zodra de nucleus caudatus van minder dopamine wordt voorzien, is het aanleren van motorische vaardig heden immers minder eenvoudig, omdat er cognitieve problemen kunnen gaan ontstaan waardoor de leerbaarheid minder wordt.

2

34


input

2

sensomotore en premotore cortex

basale ganglia (corpus striatum)

thalamus

hersenstam en ruggenmerg

effectoren (musculatuur) . Figuur 2.2 Normale inputverwerking.

input

sensomotore en premotore cortex nucleus caudatus (complexe info)

corpus striatum

putamen (motore info)

globus pallidus (indirect systeem)

thalamus (direct systeem)

. Figuur 2.3 Verstoorde inputverwerking ten gevolge van ziekte van Parkinson.

35 2.3 · Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson

2.3

Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson

De diagnose ziekte van Parkinson wordt gesteld op basis van klinische bevindingen. Er moet sprake zijn van bradykinesie in combinatie met een van de volgende primaire symptomen: tremor, rigiditeit of de aanwezigheid van balansproblemen die niet veroor zaakt worden door specifieke disfuncties. 2.3.1

Tremor

We onderscheiden bij de ziekte van Parkinson twee verschillende typen tremoren: 4 intentietremor, die circa 6 tot 12 cycli per seconde aanhoudt; 4 rust- of alternerende tremor, die 3 tot 5 cycli per seconde aanhoudt. De tremoren kunnen zich over het gehele lichaam uitbreiden, maar manifesteren zich meestal het eerst in de bovenste extremiteiten. De tremor verdwijnt als de patiënt slaapt en kan verergeren in stresssituaties. Praktijkvoorbeeld 2.1 | |

Als een van de gastsprekers mocht ik aanwezig zijn tijdens een symposium dat georganiseerd werd door Papaver (Parkinson Patiënten Vereniging). Een van de sprekers was een parkinsonpatiënt met een stimulator in de subthalamische nucleus. Bij deze operatieve ingreep wordt subcutaan ter hoogte van het sleutelbeen een stimulator geïmplanteerd. Van daaruit worden verbindingen gemaakt met de subthalamische nucleus. Met een magneet kon hij de stimulator bedienen. Doel van de stimulator is de invloed van zowel rigiditeit, traagheid als de tremoren te reduceren. Vooral het laatste was goed zichtbaar. Opvallend waren de momenten dat hij niet goed op zijn woorden kon komen. De tremoren werden dan weer zichtbaar, ondanks het gebruik van de stimulator. Dit was voor mij een extra bevestiging dat stress een negatieve invloed heeft op centrale tonusdisregulatie (CTD) en dus ook op de tremoren.

2.3.2

Rigiditeit

Rigiditeit is ook een vorm van CTD en manifesteert zich in zowel de agonist als de antago nist. Er is sprake van een hogere tonus in de flexoren dan in de extensoren. De rigiditeit is waar te nemen bij passief bewegen – we spreken dan over het tandradfenomeen. Wat de invloed van rigiditeit is op het actieve bewegen, is in wetenschappelijk onder zoek niet vastgesteld, maar er zijn wel hypothesen over, bijvoorbeeld het trager zijn in motorische vaardigheden. Met name als de parkinsonpatiënt op tempo moet werken, wordt de traagheid in handelen geprovoceerd. Evenals de tremoren kan dus ook de

2

36

2


r igiditeit toenemen onder invloed van stressoren, simpelweg omdat zowel rigiditeit als tremoren een uiting zijn van CTD. En CTD kan toenemen door stressoren, zoals te snel handelen, nervositeit, pijn en dergelijke. 2.3.3

Bradykinesie

Bradykinesie is een vertraging in het beginnen en de uitvoering van een activiteit, die onafhankelijk is van de rigiditeit. Het is een vermindering van de automatische en spon tane motoriek. Het is bekend dat bradykinesie, voor wat betreft de beïnvloedbaarheid van de primaire symptomen, veruit het belangrijkste aangrijpingspunt van de parame dische interventie is. Uitingen van CTD zoals tremor en de rigiditeit zijn namelijk met behulp van paramedische interventie nauwelijks structureel te beïnvloeden. De patiënt inzicht geven in stressoren die de tremor en rigiditeit negatief beïnvloeden kan wel zin vol zijn, maar heeft dus geen structureel effect op de CTD. De bradykinesie is met behulp van paramedische begeleiding wel gunstig te beïnvloeden. Kader 2.1 Alternatieve bewegingsstrategieën Uit wetenschappelijk onderzoek (Kamsma 2004) is gebleken dat met behulp van alternatieve bewegingsstrategieën (ABS) significante verbeteringen in de motorische prestaties geboekt kunnen worden. Het onderzoek verliep als volgt. In een gestandaardiseerde setting werd met behulp van EMG het volgende onderzocht: 1. Zo snel mogelijk duim en wijsvinger naar elkaar toebrengen. 2. Conclusie: de parkinsonpatiënt doet dit langzamer en de beweging zal op een gegeven moment uitdoven, maar er is geen significant verschil met de controlegroep waar te nemen. 3. Wijsvinger en duim naar elkaar toebrengen en vervolgens flexie in de elleboog maken. 4. Conclusie: er is een significante vertraging waarneembaar ten opzichte van de controlegroep. Hieruit werd geconcludeerd dat er bij parkinsonpatiënten een vertraagde beweging waarneembaar wordt: 4 onder invloed van de snelheid van bewegen; 4 onder invloed van de complexiteit van de vaardigheid; 4 als de vaardigheid sequentie van bewegen vereist en een nauwkeurige tonusregulatie gewenst is.

37 2.3 · Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson

z Betekenis voor de fysiotherapeutische benadering

Als we dit vertalen naar de paramedische begeleiding van de parkinsonpatiënt, heeft dit een aantal consequenties. De vaardigheid moet aangeleerd worden onafhankelijk van: 1. snelheid; 2. complexiteit; 3. nauwkeurige tonusregulatie; 4. automatische uitvoering. Het laatste punt is zeer relevant omdat we juist bij de parkinsonpatiënt een vaardigheid op bewust niveau moeten inslijpen – het automatisme van handelen is immers verstoord. Alternatieve bewegingsstrategieën kenmerken zich door de vaardigheid stap voor stap aan te leren, aanleren in deelvaardigheden en in een rustig tempo. Er moet ook een appel gedaan worden op strategieën die het bewust inslijpen bevorderen, bijvoorbeeld door de patiënt de vaardigheid te laten verbaliseren gedurende de activiteit. Uit een enquête onder deze patiëntenpopulatie blijkt er behoefte te bestaan om de basale moto rische vaardigheden te verbeteren (o.a. opstaan vanuit een stoel en uit bed komen), om zodoende de kwaliteit van leven te verbeteren. Genoemde vaardigheden lenen zich uit stekend voor deze benadering. 2.3.4

Houdingsregulatie en balans

Bij parkinsonpatiënten zien we houding- en balansproblemen die niet veroorzaakt wor den door stoornissen in propriocepsis, visus of in het vestibulaire systeem. Het is zeer aannemelijk dat het een rechtstreeks gevolg is van spieractivatiestoornissen die vermeld staan in 7 par. 2.3.1. Als er een exogene balansverstoring plaatsvindt, dan is er te veel tijd nodig om de tonus zo te reguleren dat het evenwicht gehandhaafd kan worden. Het anticipatoire ver mogen neemt af en daardoor ontstaan problemen in de houding- en balanshandhaving. Praktijkvoorbeeld 2.2 | |

Mevrouw De J. heeft al jaren Parkinson en de klachten worden steeds erger. Na het overlijden van haar echtgenoot lijkt het nog sneller achteruit te gaan. Vroeger kon ze nog wel eens twee dingen tegelijk, maar tegenwoordig moet ze haar best doen om haar evenwicht te bewaren als ze een praatje staat te maken met iemand. Laat staan dat ze zich dan kan concentreren op het gesprek. Laatst vroeg iemand haar of ze soms vergeetachtig was geworden. Ze bedoelde zeker of ze aan het dementeren was. Zo gek is het toch niet dat de concentratie op het gesprek minder is, als je alle zeilen bij moet zetten om te kunnen blijven staan? Er ontgaat je dan wel eens wat, maar dan ben je nog niet dementerend!

2

38


2.4

2

Sensomotorische stoornissen

In deze paragraaf komen allereerst de stoornissen aan de orde die een direct gevolg zijn van de Parkinson, ofwel de primaire stoornissen. Daarna zullen de secundaire motori sche en sensorische stoornissen besproken worden. 2.4.1

Primaire motorische stoornissen

Een aantal specifieke basisstoornissen is een direct gevolg van de aandoening en worden daarom geclassificeerd als de primaire motorische stoornissen. z Spieractivatiestoornissen

Er bestaan typerende afwijkingen in de spieractivatiepatronen. Aangetoond is dat de parkinsonpatiënt meer tijd nodig heeft om de tonus zodanig te reguleren dat een bepaalde activiteit uitgevoerd kan worden. Tevens blijft de tonus gedurende de activiteit op een lager niveau steken dan gewenst (Kamsma 2004). Dat geldt niet alleen voor de activatie maar tevens voor de relaxatie van bewegingen. Dit heeft als gevolg dat bepaalde bewegingen kunnen uitdoven en dit zou een verklaring kunnen zijn voor de kenmerkende ‘micrografie’ die we bij parkinsonpatiënten zien. Op basis van deze verklaring is het niet aan te raden om per definitie te oefenen op alterne rend bewegen en op snelheid van handelen. De parkinsonpatiënt heeft meer tijd nodig om de tonus adequaat te reguleren. z Complexe bewegingen en motorplanning

Het integreren van een aantal deelhandelingen tot een samenhangende activiteit geeft problemen voor de parkinsonpatiënt (Benecke et al. 1986). Bepaalde synergieën, zoals de armzwaai tijdens het gaan, verdwijnen. De sequentie van de ene handeling die overgaat in de andere raakt eveneens verstoord. Hieruit kunnen we concluderen dat dubbeltaken voor de parkinsonpatiënt problemen veroorzaken. Praktijkvoorbeeld 2.3 | |

Mevrouw O. heeft moeite met de basale vaardigheden, zoals uit bed komen en gaan staan en gaan zitten op een stoel. Als ze eenmaal op gang is, gaat het goed. In spelvormen reageert ze adequaat. Zeker met balspelen. De bal wordt gegooid en ze vangt hem bijna altijd, ook als de bal niet precies in haar handen wordt gegooid. Haar echtgenoot kijkt altijd mee en vindt het onbegrijpelijk. Met dit balspel doet ze het zo goed, maar als ze op een stoel moet gaan zitten valt ze bijna om. Mevrouw O. heeft moeite met het gaan zitten in een stoel. Ze loopt in de richting van de stoel en is dan nog zo met het ‘aanlopen’ bezig dat ze niet precies weet wat ze moet doen als ze bij de stoel is aangekomen. Ze pakt dan maar snel, als ze met haar gezicht naar de stoel staat, de leuningen vast en draait zich als het ware in de stoel. Gelukkig gaat het nog steeds goed.

39 2.4 · Sensomotorische stoornissen

Bij de ergotherapie wordt deze vaardigheid op bewust niveau aangeleerd. Als ze naar de stoel loopt, moet ze verbaliseren wat te doen. Als ze voor de stoel staat, zegt ze ‘stop’ en vervolgens ‘draaien’. Ze moet zodanig gaan staan dat ze de stoel in haar knieholten voelt en mag dan pas gaan zitten. Na veel herhaling en consequent toepassen gaat het op een stoel gaan zitten naar wens. Het moet op bewust niveau gedaan blijven worden, want een automatisme kan het niet worden. z Freezing

Freezing wil zeggen dat iemand zichzelf niet in beweging krijgt. Men spreekt ook wel over het off-fenomeen. Cues, zoals een lijn op de grond, een commando geven of jezelf ritmisch begeleiden, kunnen een effectieve bijdrage leveren om de beweging op gang te brengen (Nieuwboer et al. 2004). Praktijkvoorbeeld 2.4 | |

Meneer Van W. heeft veel last van off-momenten. Hij heeft dit besproken met de neuroloog en er is besloten dat meneer Van W. apomorfine in zijn buikholte gaat spuiten. Apomorfine is een stof die ervoor zorgt dat de gebruikte dopaminerge medicijnen beter opgenomen worden. Het zorgt er namelijk voor dat de receptoren die dopamine opnemen gevoeliger worden. Meneer Van W. gebruikt de medicatie tijdscontingent, dat wil zeggen: altijd op vaste tijdstippen. Het is ongelofelijk wat deze stof doet. Doordat de stof meteen in de bloedbaan terechtkomt, zie je binnen luttele minuten meneer Van W. veranderen van een man die zeer stijf is, moeilijk spreekt en weinig mimiek meer heeft in een normaal functionerende man. Hij heeft hier lang plezier van, maar uiteindelijk, als ik hem na zo’n anderhalf jaar terugzie, is hij ten gevolge van de bijwerkingen van de medicatie zeer overbeweeglijk geworden.

2.4.2

Secundaire motorische stoornissen

De secundaire motorische stoornissen zijn een gevolg van de directe, primaire motori sche stoornissen. z Bewegingsbeperkingen

De stereotiepe houding die zich bij een parkinsonpatiënt ontwikkelt, verloopt als volgt: z z Bovenste extremiteit

4 schouder: protractie; 4 elleboog: flexie; 4 hand: vaak duim en wijsvinger naar elkaar toe.

2

40


z z Onderste extremiteit

2

4 heup: flexie; 4 knie: flexie; 4 enkel: plantairflexie. z z Romp

In de romp ontstaat een kyfose en er is weinig rotatiemogelijkheid in de wervelkolom. Daardoor is er weinig armzwaai tijdens het gaan mogelijk. De ontwikkeling van deze stereotiepe houding is aangrijpingspunt voor paramedi sche interventie. Het doel is het ontstaan van deze specifieke houding te vertragen door middel van oefening in een vroeg stadium. Mocht het mogelijk zijn deze ontwikkeling te vertragen, dan heeft dat tevens een positieve invloed op de verminderde vitale capaciteit en het verminderde uithoudingsvermogen. z z Verminderde vitale capaciteit

Ten gevolge van de stereotiepe houding die kan gaan ontstaan bij parkinsonpatiënten worden zijn longen een kwetsbaar onderdeel. De kyfotische houding zorgt ervoor dat de longen minder ruimte hebben om te kunnen inspireren. Hierdoor worden de longen minder geventileerd en kan er een pneumonie ontstaan. Bij een verdere progressie van de ziekte van Parkinson kunnen door de nog verder toegenomen kyfotische houding en de anteropositie van het hoofd slikproblemen optre den. Hierdoor kan er een slikpneumonie ontstaan. z z Verminderd uithoudingsvermogen

Door de zich ontwikkelende stereotiepe houding zal het cardiorespiratoire systeem niet optimaal functioneren en hierdoor onder andere bijdragen aan een verminderd uithou dingsvermogen. Tevens is het zo dat de parkinsonpatiënt een verminderde initiatiefname heeft om in beweging te komen en dit heeft uiteraard ook zijn invloed op het uithou dingsvermogen. Deze verminderde initiatiefname is een gevolg van de Parkinson en wordt verder toegelicht in 7 par. 2.5. z Verminderde kracht

Door verstoring in de initiatiefname is het activiteitenniveau van de parkinsonpatiënt laag. Hierdoor zal de algehele kracht afnemen. Er ontstaat bewegingsarmoede met als gevolg een nog verdere afname van het activiteitenniveau. De patiënt belandt in een neerwaartse spiraal. Uiteraard geldt dit niet voor alle parkinsonpatiënten. Deze neerwaartse spiraal moet wel doorbroken worden met behulp van paramedi sche begeleiding. Men moet proberen de ‘weerzin’ tegen bewegen om te buigen in ‘weer zin’ in bewegen. Dit komt het algeheel welbevinden van de parkinsonpatiënt ten goede en leidt tot een reductie van de progressie van de ziekte (KNGF 2004).

41 2.5 · Communicatieve stoornissen

2.4.3

Sensorische stoornissen

Sensibiliteitsstoornissen treden op ten gevolge van een laesie waarbij de gyrus post centralis (primaire somatosensorische schors) of de banen die hierop projecteren zijn beschadigd. Hierdoor is er sprake van een uitval, een vermindering of een vermeerde ring van het waarnemen van prikkels. Bij de ziekte van Parkinson is hier geen sprake van omdat de stoornissen ontstaan vanuit de basale kernen. Bij deze ziekte zien we in de praktijk zelden problemen in de sensoriek zoals beschreven in 7 par. 1.3.3. 2.5

Communicatieve stoornissen

Communicatieve stoornissen treden frequent op bij parkinsonpatiënten en zijn van ver schillende aard. Er zijn namelijk problemen in zowel de verbale als non-verbale commu nicatie. Uiteraard kan dit als een probleem ervaren worden door de patiënt zelf, maar dit geldt ook voor diegene tegen wie gesproken wordt (ontvanger). Dit is afhankelijk van hoe de parkinsonpatiënt ermee omgaat en tevens van het inzicht in de stoornis bij de ontvanger. De volgende verbale en non-verbale communicatieve stoornissen kunnen optreden bij de ziekte van Parkinson: 4 Monotone spraak, dat wil zeggen een verhaal vertellen zonder in staat te zijn een enkele intonatie daarin aan te brengen. 4 Door de monotone spraak is het moeilijker verstaanbaar wat de parkinsonpatiënt zegt en moet je regelmatig om verduidelijking vragen. 4 Een langzame spraak ten gevolge van de vertraagde informatieverwerking. 4 Langzame reacties op hetgeen gezegd wordt, eveneens een gevolg van de vertraagde informatieverwerking. 4 Verlies aan mimiek, waardoor het verhaal als zeer saai kan worden ervaren. Het kan ook tot gevolg hebben dat wanneer de parkinsonpatiënt de ontvanger is, hij de indruk wekt niet geïnteresseerd te zijn. 4 Speekselvloed, wat sociale acceptatieproblemen tot gevolg kan hebben. Communicatie speelt een belangrijke rol in de interactie tussen mensen. Zoals aangege ven ontstaan er veel problemen op dit gebied. Hierdoor zou de parkinsonpatiënt in een sociaal isolement terecht kunnen komen. Voorlichting en informatie hierover zijn rele vante items binnen de paramedische begeleiding.

2

42


2.6

2

Cognitieve- en gedragsmatige veranderingen

In een latere fase krijgt de parkinsonpatiënt te maken met problemen bij complexe taken. Dit is het gevolg van cognitieve functiestoornissen. Op neuropsychologisch gebied ontstaan ook problemen bij de parkinsonpatiënt. Hier moeten we ons bewust van zijn, dat wil zeggen dat we binnen de paramedische begeleiding rekening moeten houden met het cognitief functioneren van de parkinsonpatiënt. Dit betekent dat we de leerstrategieën bij deze patiëntenpopulatie bewust moeten inzetten, om zo veel mogelijk leerrendement te behalen uit de paramedische begeleiding. Ten gevolge van de ziekte van Parkinson kunnen problemen voorkomen met betrek king tot verschillende cognitieve aspecten die in de volgende subparagrafen aan de orde komen. z Informatieverwerking

Vrijwel iedere parkinsonpatiënt heeft moeite het tempo van informatievoorziening te volgen. Hier dient rekening mee te worden gehouden. Het tempo moet op allerlei gebie den aangepast worden, onder andere bij het leren van een vaardigheid, het overschakelen van de ene activiteit naar de andere en bij het aanbieden van informatie en voorlichting. z Geheugen

De parkinsonpatiënt heeft moeite met het aanleren van nieuwe informatie, maar niet met het ophalen van oude informatie (langetermijngeheugen). Dit betekent dat men geduldig moet zijn bij het aanleren van vaardigheden. Zoals eerder vermeld moet de leerstrategie hierop worden aangepast. z Aandacht

De gerichte aandacht is goed, maar de verdeelde aandacht geeft problemen. Dit is onder andere te wijten aan een vertraagde informatieverwerking. Tevens speelt een vermin derde mentale flexibiliteit hierin een rol. Men noemt dit ook wel proactieve interferentie. Dit betekent dat als men met iets bezig is en er moet overgegaan worden naar een andere deelvaardigheid binnen die activiteit, dit niet vloeiend zal verlopen. De parkinsonpati ënt is zo gefocust op wat hij aan het doen is, dat hij niet in staat is om vloeiend over te gaan naar de andere deelvaardigheid binnen diezelfde activiteit. Dubbelopdrachten of vaardigheden waarbij planningsvaardigheden vereist zijn, verlopen als gevolg van deze proactieve interferentie minder goed.

43 2.7 · D isbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van …

Kader 2.2 Verkeersdeelname In de praktijk is het opvallend dat er maar weinig parkinsonpatiënten zijn die autorijden of fietsen. Deelname aan het verkeer lijkt een niet te nemen drempel. Het verkeer vereist een continu anticiperen op veranderende situaties en zoals beschreven heeft de parkinsonpatiënt daar moeite mee, door de verwevenheid van het extrapiramidale systeem met de frontaalkwab. Dit in tegenstelling tot CVA- of MS-patiënten die ondanks behoorlijke fysieke problemen in staat zijn deel te nemen aan het verkeer (uiteraard met de nodige aanpassingen aan auto of fiets). Dit vergroot de actieradius en heeft daarmee een positieve invloed op de sociale participatie. Door dit gegeven – en door de communicatieve vaardigheden – neigt de parkinsonpatiënt naar een sociaal isolement. Als de parkinsonpatiënt met een scootmobiel aan het verkeer zou kunnen deelnemen, omdat dit op een minder hoog tempo gaat dan de auto, is dit een goede optie om wat grotere afstanden te kunnen overbruggen. Het zou de onafhankelijkheid ten goede komen.

z Executief handelen

Het executief handelen bestaat uit initiatief nemen, plannen, organiseren, structureren en anticiperen op veranderende situaties. Door de verwevenheid van de basale kernen met de prefrontale cortex (Kamsma 2004) is het zeer aannemelijk dat de problemen in de executieve functies veroorzaakt worden door een verstoring in de prefrontale cortex die gereguleerd wordt vanuit de frontale kwab. z Stemmingsregulatie

Depressieve gevoelens kunnen een reactie op de pathologie zijn, maar kunnen ook ver oorzaakt worden door organische veranderingen in het brein. Hierin moet (indien mogelijk) een onderscheid gemaakt worden, want bij organische veranderingen in het brein is met medicinale interventie positief resultaat te behalen. Uit onderzoeken blijkt dat 25 tot 50 % van de parkinsonpatiënten kampt met depressieve klachten (Taylor et al. 1986). Dit heeft uiteraard een impact op de motivatie die nodig is bij het aanleren van bewegingsstrategieën. 2.7

isbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van D sociaal-emotionele problematiek

De ziekte van Parkinson is in tegenstelling tot een CVA een progressieve aandoening en daarom spelen hier ten aanzien van sociaal-emotionele problematiek andere facto ren een rol. De omgang met de sociaal-emotionele problematiek is afhankelijk van de copingvaardigheden van de patiënt en zijn directe omgeving: hoe gaat men om met situ aties die om verandering vragen?

2

44

2


ziekte van Parkinson: degeneratie van dopaminerge cellen en disfunctioneren van de basale kernen

sturingsstoornissen: − spieractivatie − complexe beweging − bewegingsinitiatie − balansregulatie

secundaire stoornissen: − bewegingsbeperkingen − vitale capaciteit − uithoudingsvermogen

functionele beperkingen: − motorische vaardigheden zoals transfers en lopen − complexe vaardigheden − spraak

inactiviteit

cognitief en stemming: − geheugen − informatieverwerking − aandacht − executieve functies − stemmingsregulatie

functionele beperkingen: − (motorisch) leren − communicatie − planning en uitvoering van gedrag

beperkingen in: − ADL − werk − hobby’s − ontspanning − sociale activiteiten

beperkingen in onafhankelijk functioneren

reductie van kwaliteit van leven . Figuur 2.4 Disablement process-model van Verbrugge en Jette (1994).

Bij een progressieve aandoening is er tijd om je in te stellen op bepaalde toekomstige gebeurtenissen die eventueel kunnen komen. Dat is enerzijds prettig, omdat je de tijd en de mogelijkheid hebt zaken te bespreken die in de toekomst relevant kunnen wor den. Anderzijds word je hierdoor herhaaldelijk geconfronteerd met een verlies aan zelf standigheid, waardoor de motivatie om zaken weer op te pakken in gevaar kan komen. Inzicht in factoren die motivatie kunnen beïnvloeden (7 H. 9) draagt bij aan beïnvloeding van de motivationele problemen die kunnen ontstaan in het verloop van de paramedi sche begeleiding (. fig. 2.4).

http://www.springer.com/978-90-368-1010-4

Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

Recommend Documents