Susan Ayers, Richard de Visser. Psychologie v medicíně

ré nezbytně potřebuje znát každý student lékařské fakulty. Publikace je jedinečná propojením teorie a využitelnosti v klinické praxi. Důraz je kladen zejména na biologickou, vývojovou, kognitivní a sociální psychologii. Důležitost psychologie v celé medicínské oblasti je stále uznávanější a psychologická témata jsou dnes součástí většiny studijních osnov. Jak ale autoři této knihy zjistili, před mediky stojí množství překážek, které jim brání psychologická témata studovat. Zaprvé, psychologie je v medicíně často považována za „měkkou“ vědu. Je to s ní trochu jako s dršťkovou polévkou – studenti ji buď milují, nebo ji nesnášejí! Touto publikací proto chceme skep-

Susan Ayers, Richard de Visser

Souborná učebnice, první svého druhu, zahrnuje všechny obory psychologie, kte-

Zadruhé, psychologie je široká disciplína zahrnující mnoho oborů. V důsledku toho má jen málo studentů a lékařů čas seznamovat se s bohatou škálou psychologických výzkumů a teorií, které se dnes nabízejí. Z důvodu šířky záběru psychologie je tedy obtížné, aby lidé působící ve zdravotnických profesích sami zjišťovali, které části jsou pro klinickou praxi nejpřínosnější. Zatřetí, záplava pseudopsychologie v populárním tisku vede k problému odlišit informace podložené seriózními výzkumy od populárních „pravd“. Další obtíží je rozlišit, kde vlastně končí lékařská péče a začíná péče psychologická nebo sociální. Poslední překážkou je skutečnost, že až dosud neexistovala integrovaná učebnice, která by pokrývala všechny stránky psychologie významné pro medicínu a jež by zdůrazňovala klinický význam a možnosti uplatnění těchto informací. Doufáme proto, že právě naše kniha tento problém řeší tím, že nabízí jediný integrovaný přehled psychologie významné pro medicínu a že se zamýšlí nad tím, jak lze tyto poznatky využít v lékařské praxi.

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Psychologie v medicíně

tiky povzbudit k bližšímu prozkoumání psychologie a k jejímu využívání v klinické praxi.



Psychologie v medicíně Susan Ayersová a Richard de Visser

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.


PSYCHOLOGIE V MEDICÍNĚ Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 5848. publikaci Z anglického originálu Psychology for Medicine (ISBN 978-1-4129-4691-9), vydaného nakladatelstvím SAGE Publications of London, Ltd., v roce 2011, přeložila PhDr. Helena Hartlová. Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Antonín Plicka Návrh a realizace obálky Jan Dvořák Počet stran 568 Vydání 1., 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. English language edition published by SAGE Publications of London, Thousand Oaks, New Delhi and Singapore, © Susan Ayers and Richard de Visser, 2011 Czech edition © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Image © Shutterstock ISBN 978-80-247-9734-2 (ePub) ISBN 978-80-247-9733-5 (pdf ) ISBN 978-80-247-5230-3 (print)

OBSAH

Poděkování Průvodce

viii xii

1 Psychologie a medicína 1.1 Psychologie a medicína 1.2 Co je zdraví? 1.3 Proč je psychologie důležitá? 1.4 Různé přístupy k medicíně

1 2 4 9 12

První oddíl Psychologie a zdraví

23

2 Motivace, emoce a zdraví 2.1 Motivace 2.2 Motivace a zdraví 2.3 Emoce 2.4 Emoce a zdraví 2.5 Závěry

25 27 30 32 40 47

3 Stres a zdraví 3.1 Co je stres? 3.2 Stres a zdraví 3.3 Stres v medicíně 3.4 Zvládání stresu 3.5 Závěry

49 50 60 66 69 71

4 Symptomy nemoci a nemoc 4.1 Vnímání symptomů 4.2 Bolest 4.3 Efekt placeba a efekt noceba 4.4 Přesvědčení o nemoci a kognitivní reprezentace nemoci 4.5 Závěry

73 75 81 88 91 95

5 Zdraví a chování 5.1 Předjímání a změna chování ke zdraví 5.2 Model přesvědčení o zdraví 5.3 Teorie plánovaného chování

99 100 103 107

vi

PSYCHOLOGIE V MEDICÍNĚ

5.4 Transteoretický model 5.5 Teorie PRIME 5.6 Závěry

113 116 119

6 Chronická nemoc, smrt a umírání 6.1 Chronická nemoc 6.2 Psychologické intervence 6.3 Smrt a umírání 6.4 Smrt a lékařská praxe

123 125 131 133 140

Druhý oddíl Základy psychologie

149

7 Mozek a chování 7.1 Složení a organizace nervového systému 7.2 Komunikace v neuronech a mezi neurony 7.3 Struktura mozku a centrálního nervového systému 7.4 Řízení pohybu 7.5 Spánek, vědomí a biologické hodiny

151 152 155 158 164 167

8 Psychosociální vývoj v průběhu života 8.1 Dětství 8.2 Adolescence 8.3 Dospělost 8.4 Stáří

177 179 193 197 197

9 Sociální psychologie 9.1 Postoje 9.2 Psychologie self 9.3 Jednotlivci a skupiny 9.4 Antisociální a prosociální chování

203 204 209 215 223

10 Učení, vnímání a paměť 10.1 Vnímání 10.2 Pozornost 10.3 Učení 10.4 Paměť

227 228 233 239 246

Třetí oddíl Tělesné systémy

255

11 Imunita a ochrana 11.1 Infekce, zánět a imunita 11.2 Psychologické aspekty poruch imunity 11.3 Kůže 11.4 Rakovina

257 259 263 266 269

Obsah

12 Kardiovaskulární a respirační systémy 12.1 Kardiovaskulární zdraví 12.2 Respirační zdraví

279 280 296

13 Gastrointestinální systém 13.1 Psychologické faktory a gastrointestinální systém 13.2 Životní styl a zdraví gastrointestinálního traktu 13.3 Gastrointestinální poruchy

305 307 312 329

14 Reprodukční a endokrinní systém 14.1 Reprodukce 14.2 Endokrinní poruchy a psychosociální zdraví

337 338 351

15 Urogenitální systém 15.1 Sexuální zdraví 15.2 Sexuálně přenosné infekce 15.3 Rakovina prostaty a varlat 15.4 Inkontinence moči a selhání ledvin

359 360 365 372 377

16 Psychiatrie a neurologie 16.1 Psychiatrie 16.2 Diagnostika a léčba duševních poruch 16.3 Neurologické poruchy 16.4 Neuropsychologické vyšetření a rehabilitace

385 386 396 402 405

Čtvrtý oddíl Psychologie v medicínské praxi

411

17 Vědecky podložená medicína 17.1 Vědecky podložená medicína 17.2 Dodržování léčby 17.3 Komunikace mezi lékařem a pacientem

413 414 420 428

18 Vedení klinického rozhovoru 18.1 Jak komunikujeme 18.2 Vedení klinického rozhovoru 18.3 Obtížné rozhovory 18.4 Sdělování nepříznivých zpráv

437 439 444 451 456

19 Psychologické intervence 19.1 Co je psychoterapie? 19.2 Která terapie je nejlepší? 19.3 Psychologické intervence ve zdravotnictví

461 464 478 479

Literatura Rejstřík

491 543

vii

PODĚKOVÁNÍ

Napsat knihu znamená víc než jen shromáždit její obsah, a příběh skrývající se za touto knihou by sám stál za přečtení. Na tuto cestu jsme se vydali proto, že nás rozčilovala neexistence dobré obsáhlé učebnice psychologie pro studenty medicíny. Náhodou jsme se o tom mimochodem zmínili lidem v nakladatelství SAGE, kteří využili veškerého svého nadšení a značných zkušeností k tomu, aby nám pomohli. V SAGE uvedli míč do pohybu a podporovali nás během celé cesty a my jsme jim vděční za podněty a pomoc – zejména Metthewovi Watersovi a Anthonymu Haynesovi. Během těch dvou let, jež nám psaní knihy zabralo, s námi tato kniha byla při mnoha životních událostech včetně narození dítěte, stěhování, stavebních prací a cestování po celém světě. Cestovala karavanem do Francie a vydala se i na dlouhé putování do Japonska, Afriky a Mexika. Když bylo datum odevzdání na dohled, jeden z nás ji bohužel zapomněl v hotelovém sejfu v Mexiku a během úsilí získat ji zpátky jsme dost panikařili. Nakonec jsme získali pomoc spolucestujícího, který nám ji dovezl zpátky do Anglie (děkujeme ti, Miku); ironií osudu se ukázalo, že cestoval se samotným ředitelem pro lékařskou péči našeho Národního systému zdravotnictví! Takže po skromných začátcích se už kniha stihla stát velkým dobrodružstvím. Její skutečný příběh ovšem tvořili studenti, kteří při jejím vzniku sehráli nesmírně důležitou úlohu. Teprve po jejich zapojení začala kniha žít vlastním životem. Cítíme se velmi zavázáni mnoha úžasným lidem, kteří se stali její nedílnou součástí. Zaprvé to byl náš skvělý tým studentů psychologie, kteří obětovali letní prázdniny práci na její administrativní stránce. Louise Fernay, Lizzie Shineová, Gemima Fitzgeraldová, Amalia Houltonová a Michele McKennerová strávili mnoho hodin nad literárními rešeršemi, při získávání svolení od nositelů autorských práv a obstarávání ilustrací s nezbytnou dávkou nadšení a neuvěřitelnými organizačními schopnostmi, díky nimž bylo možné knihu dokončit – a se spoustou dobré nálady a humoru. Všichni jsme se celou dobu hodně nasmáli! Sandra Popescuová vystudovala fotografii na Brightonské univerzitě a věnovala týdny času pořizování ilustračních fotografií (a na jedné z nich ji můžete vidět). Po pravdě řečeno, modely v knize jsou z větší části zaměstnanci a studenti univerzit v Brightonu a Sussexu (včetně nás autorů – schválně, jestli uhodnete, kteří to jsme!). Na tomto místě bychom měli zmínit, že případové studie jsou většinou fiktivní a na použitých fotografiích jsou zachyceni dobrovolníci. Pokud jsme použili skutečné studie, zpravidla to výslovně uvádíme v textu, včetně poděkování každé z osob, kterou v případové studii zmiňujeme. Tím ovšem vklad studentů nekončí. Simon Hall je velký umělec, který náhodou studoval medicínu v době, kdy jsme knihu dávali dohromady. Spoustu času mezi směnami

Poděkování

v nemocnici strávil nad kreslenými vtipy a my jsme mu velmi zavázáni. Měli jsme také štěstí na vynikající lékařské konzultanty pro jednotlivé kapitoly knihy. Dále musíme poděkovat medikům, kteří četli a přičiňovali poznámky, ne jednou, ale několikrát, ke každé kapitole v různých stadiích rozpracování. Upřímně nám sdělovali svoje názory a napomohli tomu, aby se kniha stala tím, čím je. Když jsme sháněli dobrovolníky, nikdy se nám ani nesnilo o tom, jak velké množství studentů se do práce zapojí. Studenti nám říkali, co se jim líbí a co ne, kde jsme nezvolili správný tón, jaké prvky chybí. Žasli jsme nad jejich nadšením pro věc, množstvím věnovaného času a odbornými znalostmi, které do knihy vložili. Každá korektura byla významná a my zjišťovali, že někteří studenti dříve pracovali jako redaktoři, novináři, právníci nebo měli další významné profese. Připomínky studentů nás vedly např. k rozhodnutí opatřit každou z kapitol klinickými poznámkami. Řada z těchto lidí nás inspirovala a jsme jim za jejich pomoc velice vděční. Seznam jmen uvádíme níže, jako poděkování za jejich přínos knize. Uvítáme další zpětnou vazbu také od vás – k dispozici je vám elektronická adresa [email protected]. Ještě než se kniha dostala do tisku, znamenala velkou zkušenost a stala se svědkem společného úsilí mnoha lidí, kteří do ní vložili spoustu času a energie. Sem musíme nezbytně přiřadit i naše rodiny, které se smířily s tím, že jsme s knihou byli naprosto nesnesitelně otravní, a přesto nás na každém kroku podporovaly. SA – mou lásku a dík má můj partner Andrew, děti Hannah a Callum a blízká rodina, která mne podporuje tolika různými způsoby a připomíná mi, co je v životě skutečně důležité. RdV – moje díky patří Susan za to, že mě požádala, abych se stal součástí procesu psaní této knihy. Spousta lásky a díků má moje partnerka Liz a děti Thom, Felix a Iris za to, že mi poskytli tolik „knižního času“, a za to, že „neknižní čas“ s nimi byl tak ohromně příjemný.

VÝZKUMNÁ A ADMINISTRATIVNÍ PODPORA Amalia Houlton, Katedra klinické psychologie, University of Leicester Gemima Fitzgerald, School of Psychology, University of Sussex Lizzie Shine, School of Psychology, University of Sussex Louise Fernay, School of Psychology, University of Sussex

AUTORSKÁ PRÁVA – SVOLENÍ Michele McKenner, School of Psychology, University of Sussex

KRESLENÉ VTIPY Simon Hall, Brighton & Sussex Medical School

ix

x


LEKTOROVÁNÍ KAPITOL Alice Hart-George, Brighton & Sussex Medical School Alifa Isaacs Itua, Brighton & Sussex Medical School Alison Burridge, Brighton & Sussex Medical School Alison Pike, School of Psychology, University of Sussex Amina Buba, Brighton & Sussex Medical School Andrew Eagle, Central & North West London NHS Trust Andy McGovern, Brighton & Sussex Medical School Anna Crown, Brighton & Sussex University Hospitals Ben Carter, Brighton & Sussex Medical School Camilla Davis, Brighton & Sussex Medical School Camilla Tooley, Brighton & Sussex Medical School Charlotte Marks, Brighton & Sussex Medical School Eleanor de Sausmarez, Brighton & Sussex Medical School Georgie Kirby, Brighton & Sussex Medical School Imogen Bone, Brighton & Sussex Medical School Joseph Norris, Brighton & Sussex Medical School Julia Montgomery, Brighton & Sussex University Hospitals Julian Birch, Brighton & Sussex Medical School Julie Appleton, Brighton & Sussex Medical School Karen Walker-Bone, Brighton & Sussex Medical School Katie Bishop, Brighton & Sussex Medical School Leon Campbell, Brighton & Sussex Medical School Lewys Morgan, Brighton & Sussex Medical School Liam Mahoney, Brighton & Sussex Medical School Lizzie Jackson, Brighton & Sussex Medical School Meher Lad, Brighton & Sussex Medical School Natalie Farmer, Brighton & Sussex Medical School Patrick Harrington, Brighton & Sussex Medical School Pollie Harrison, Brighton & Sussex Medical School Rakshita Roplekar, Brighton & Sussex Medical School Reshad Malik, Brighton & Sussex Medical School Ruth Arnold, Brighton & Sussex Medical School Sarah King, School of Psychology, University of Sussex Sophie Binks, Brighton & Sussex Medical School

FOTOMODELY Abeer Faisal Al Amin, University of Brighton Alice Campion, Brighton & Sussex Medical School

Poděkování

Alison Burridge, Brighton & Sussex Medical School Amy Tostevin, University of Sussex Bobbie Farsides, Brighton & Sussex Medical School Bradley Tully, University of Sussex Callum Smith, University of Sussex Cat Tighe, University of Brighton Chris Boyson, Brighton & Sussex Medical School Claire Brooks, Brighton & Sussex Medical School Daisy Ryan, Brighton & Sussex Medical School David Smalley, University of Sussex Emma Brennan, Brighton & Sussex Medical School Erica Strang, University of Brighton Postgraduate Medical School Farrah Shah, Brighton & Sussex Medical School Francesca Flohr, Brighton & Sussex Medical School Gemima Fitzgerald, University of Sussex, a dcera Emily Mason Jim Price, University of Brighton Postgraduate Medical School Joe Hinds, University of Sussex Katie Stillwell, University of Brighton Kuljinder Danjhal, University of Sussex Liz Ford, University of Sussex, a její miminko Eva Ford Liz McDonnell, University of Brighton, a děti Thom, Felix a Iris de Visser Louise Fernay, University of Sussex, a rodina Lindsay, Keith, a Zoe Fernay Luke Holland, Brighton & Sussex Medical School Mehreen Rizvi, Brighton & Sussex Medical School Melanie Martin, University of Brighton Natalie Farmer, Brighton & Sussex Medical School Nathan Gardner, University of Sussex Patrick Saintas, University of Brighton Robert Miller, University of Brighton Rose Meades, School of Psychology, University of Sussex Sandra Popescu, graduate of University of Brighton Sara Balouch, University of Sussex Sara Smith, University of Brighton Sarah Wade, University of Brighton Warran Woodruff, University of Brighton Wesely Scott-Smith, University of Brighton Postgraduate Medical School Will Butterworth, Brighton & Sussex Medical School Zonunmawia Zonunmtwit, University of Brighton

xi

PRŮVODCE 2

1


Cíle učení Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech:

Psychologie a medicína

• Chápat různé definice zdraví a umět popsat jejich význam pro léčbu. • Umět popsat biomedicínské a biopsychosociální přístupy ke zdravotní péči. • Uvažovat o úloze psychologických a sociálních faktorů ve zdravotní péči.

1.1 PsyChologie a mediCína Důležitost psychologie v celé medicínské oblasti je stále uznávanější a psychologická témata jsou dnes součástí většiny studijních osnov. Ve Velké Británii zdůrazňuje zpráva nazvaná Lékaři zítřka potřebu většího zapojení psychologických a sociálních věd do studia medicíny (General Medical Council, 2009). Opírá se o bohaté výzkumy dokazující důležitost psychologických faktorů v mnoha úhlech pohledu na tělesné a duševní zdraví – jak uvidíte v celé toto učebnici. Z vlastní zkušenosti však víme, že medici mají množství překážek, které jim brání psychologická témata studovat. Zaprvé, psychologie je v medicíně často považována za „měkkou“ vědu. Je to s ní trochu jako s dršť kovou polévkou – studenti ji buďto milují, nebo ji nesnášejí! Ještě se k tomu v této kapitole vrátíme a doufáme, že tato kniha skeptiky mezi vámi povzbudí k bližšímu prozkoumání psychologie a k jejímu využívání v klinické praxi. Zadruhé, psychologie je široká disciplína zahrnující mnoho oborů. V důsledku toho má jen málo studentů a lékařů čas seznamovat se s bohatou škálou psychologických výzkumů a teorií, které se dnes nabízejí. Rámeček 1.1 ukazuje různé psychologické obory s příklady toho, jak se mohou vztahovat k medicíně. V důsledku šířky záběru psychologie je obtížné, aby lidé působící ve zdravotnických profesích sami zjišťovali, které části jsou pro klinickou praxi nejpřínosnější. Zatřetí, záplava pseudopsychologie v populárním tisku má za následek ještě větší obtíž odlišit informace podložené seriózními výzkumy od populárních „pravd“. Další obtíží je rozlišit, kde vlastně končí lékařská péče a začíná péče psychologická nebo sociální. Poslední obtíží je skutečnost, že až dosud neexistovala integrovaná učebnice, jež by pokrývala všechny stránky psychologie významné pro medicínu a jež by zdůrazňovala klinický význam a možnosti uplatnění těchto informací. Doufáme, že naše kniha tento problém řeší tím, že nabízí jediný integrovaný přehled psychologie významné pro medicínu, a tím, že se zamýšlí nad tím, jak lze tyto poznatky využít v lékařské praxi. Obsah učebnice jsme uspořádali do čtyř oddílů. V této úvodní kapitole se zabýváme základními otázkami pojmosloví a definujeme, jak chápeme zdraví a nemoc, proč je psychologie důležitá a jaké přístupy k medicíně existují. První oddíl se věnuje psychologii zdraví a pokrývá teorie a výzkumy, které se týkají např. stresu, symptomů a chronických chorob, a jsou proto relevantní pro většinu oblastí

Obsah kapitOly 1.1 Psychologie a medicína 1.2 Co je zdraví? 1.3 Proč je psychologie důležitá? 1.4 Různé přístupy k medicíně 1.4.1 Biomedicínský přístup 1.4.2 Biopsychosociální přístup Rámečky 1.1 Obory psychologie 1.2 Definice zdraví 1.3 Zdravý rozum: skutečnost, nebo mýtus? 1.4 Porovnání biomedicínského přístupu s přístupem biopsychosociálním případové studie 1.1 Jsou tito lidé zdraví, nebo nemocní? 1.2 Anamarie Martinezová-Reginová Obrázky 1.1 Kontinuum nemoc–zdraví 1.2 Biomedicínský přístup ke zdraví 1.3 Pokles úmrtí na infekční choroby ve Velké Británii 1.4 Biopsychosociální přístup ke zdraví Výzkum 1.1 Sociální třída a morbidita


3

Rámeček 1.1 Obory psychologie Psychologie

Zaměření

Význam pro medicínu

zdraví

psychologické faktory a zdraví

pochopení zdravého chování, účinná podpora zdraví a intervencí, spojitosti mezi psychosociálními faktory a zdravím

klinická

psychické poruchy

pochopení emocí, emočních poruch (psychopatologie) a rozvíjení účinných intervencí

vývojová

vývoj a změny v průběhu života

pochopení normálních a abnormálních rysů vývoje v průběhu celého života

soudní

kriminální chování a psychologie v justici

pochopení trestné činnosti tam, kde má vztah k medicíně, lékařsko-právní vyšetřování a dokazování

sociální

sociální a skupinové procesy

pochopení toho, jak sociální a skupinové procesy ovlivňují naše vlastní chování a chování pacientů v lékařském prostředí

biologická a neuropsychická

spojitost mezi fyziologickými a duševními procesy či chováním

pochopení interakcí mezi duševními a tělesnými systémy

kognitivní

vnitřní psychické procesy, např. vnímání, paměť

pochopení vnímání rizik a procesů rozhodování, jak paměťové procesy ovlivňují dodržování léčby

práce

práce, pracovní prostředí a organizace

pochopení pracovní výkonnosti a nároků na trénink, fungování zdravotnických organizací

pedagogická

učení a vzdělávání

zlepšování vzdělávání nebo školení a výcviku pracovníků ve zdravotnictví, zdravotnická osvěta.

lékařské praxe. Druhý oddíl se zabývá poznatky z dalších významných oblastí psychologie, jako je mozek a chování, vývoj od dětství po stáří a vliv sociálního prostředí na lidské chování. Třetí oddíl se zaměřuje na psychologii vztahující se k různým tělesným systémům, jako je systém kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, imunitní, urogenitální a reprodukční. A konečně čtvrtý oddíl se soustředí na psychologii relevantní pro klinickou praxi, jako jsou komunikační dovednosti a psychologické intervence. V celé knize naleznete klinicky významné informace a tipy v rámečcích obsahující klinické poznámky. Rámečky s aktivitami vás budou pobízet k tomu, abyste psycho-

Rámečky Rámečky nám umožňují dokreslit klíčové pojmy popisované v textu. Některé z nich obsahují seznam hlavních bodů, jiné popisují důležité otázky a další mají podobu grafů či tabulek informací.

Cíle učení Vlastnímu textu kapitoly předcházejí cíle učení. Vyzdvihují to nejdůležitější, co byste si z dané kapitoly měli odnést.

16


míru zlepšení jako pacienti po skutečné operaci (Moseley et al., 2002). Efektu placeba se budeme věnovat podrobněji ve 4. kapitole. Žádný z uvedených účinků sociálních a psychologických faktorů na zdraví nelze vysvětlit biomedicínským přístupem. I v dobách, kdy biomedicínský přístup v lékařství zcela převládal, si většina lékařů a dalších odborníků v lékařství důležitost psychologických a sociálních faktorů uvědomovala. Pracovat v biomedicínském rámci ovšem znamenalo, že tyto faktory výslovně nevyjadřovaly ani nevyužívaly ve prospěch medicíny. Zůstávaly proto součástí lékařského umění spíše než lékařské vědy – je ovšem ironií, že pojem „medicína“ pochází z latinského medicīna (ars) – (umění) uzdravování.

1.4.2 Biopsychosociální přístup Biopsychosociální přístup, jak jej prosazoval Engel (1977), je rámec, který bere v úvahu biologické, psychologické a sociální faktory. Tento přístup byl později rozšířen ještě o takové faktory, jako je etnicita a kultura (Kaplan, 1990; Matarazzo, 1980; Schwartz, 1982). Schematický náčrt biopsychosociálního přístupu je uveden na obrázku 1.4, který ukazuje osobní a vnější faktory, které podle tohoto přístupu ovlivňují zdraví. Mezi vnější faktory patří sociokulturní prostředí, jako je chudoba, dostupnost struktur podpory, přístup ke zdravotní péči a dalším zařízením a legislativa s dopady na zdraví. Mezi vnější faktory dále patří široká škála různých patogenních podnětů, od vystavení

sociokulturní prostředí

fyziologické a biochemické mechanismy

patogenní podnět

psychosociální procesy

léčba

anamnéza, např. genetická, vývojová

zdraví, nebo nemoc

Obsah kapitoly Každá kapitola má ve svém úvodu přehledný číslovaný obsah včetně hlavních částí, dílčích nadpisů, případových studií, rámečků s výzkumy a dalších náležitostí.

oBrázek 1.4 Biopsychosociální přístup ke zdraví

Obrázky Použili jsme celou škálu obrázků, abychom vám pomohli porozumět látce popisované v textu. Patří sem fotografie, diagramy, vývojové diagramy a teoretické modely.

Průvodce

4

14


logii vztáhli ke svým vlastním zkušenostem. Cíle učení a rámečky se shrnutím nabízejí jednoduchou cestu k hlavním bodům látky, které mohou být užitečné při přípravě ke zkouškám. Kontrolní otázky na konci každé kapitoly vám mají pomoci látku si zopakovat a sami se přezkoušet.


Výzkum 1.1 Sociální třída a morbidita Východiska Na morbiditu (nemocnost) a mortalitu (úmrtnost) má vliv nejen chování, ale také socioekonomické postavení člověka. Cílem tohoto výzkumu bylo určit relativní důležitost společenské třídy a chování ve vztahu ke zdraví. metody a nálezy

1.2 CO JE ZDRAVÍ?

Dánská národní kohortová studie pracovního prostředí byla výhledovou studií 5 001 osoby ve věku od 18 do 59 let a probíhala po dobu pěti let. S účastníky byl veden rozhovor v prvním roce a znovu o pět let později. Zjišťovalo se zdraví na základě sebehodnocení, dále společenská třída, faktory životního stylu a práce. Lidé z nejnižší společenské třídy vypovídali o svém špatném zdraví až třikrát častěji než lidé z nejvyšší společenské třídy a jejich zdravotní stav se také během pěti let trvání studie nejčastěji zhoršil. Špatné zdraví však mělo souvislost rovněž s životním stylem (kouření, obezita) a pracovními faktory (monotónní, nekvalifikovaná práce, nízká bezpečnost, větší vystavení povětrnostním vlivům a fyzická rizika). Faktory životního stylu a práce se podílely 66 % na účincích sociální třídy na zdraví, přičemž podíl faktorů práce byl nejvýraznější (viz graf). Přestože se vliv sociální třídy na zdraví snižuje, zůstává i nadále výrazný.

Coby lékaři začnete vykonávat odbornosti, jejichž posláním je pomáhat lidem, aby se cítili lépe. Jenže „lépe“ stejně jako „zdraví“ neznamená pro každého totéž. Jak tedy rozhodovat o tom, koho léčit a koho neléčit? Podívejte se na příklady v případové studii 1.1 a na definice zdraví v rámečku 1.2.

PŘÍPADOVÁ STUDIE 1.1 Jsou tito lidé zdraví, nebo nemocní? Emily je 22 let a studuje vysokou školu. Stravuje se zdravě a ráda sportuje. Matka jí zemřela na rakovinu prsu, když jí bylo 13, a její starší sestře rakovinu prsu právě diagnostikovali. Vyšetření ukázalo, že Emily má mutaci genu BRCA, což znamená, že také jí hrozí vysoké riziko téhož onemocnění. Jako preventivní opatření jí bylo nabídnuto operativní odstranění obou prsů.

Významnost Přestože se tato studie spoléhala pouze na vlastní hodnocení zdraví zkoumanými osobami a nezjišťovala další faktory, jejichž významnost pro zdraví je známa (např. sociální zdroje a sociální podpora), ukázala, že nejsilnějšími faktory působení příslušnosti ke společenské třídě na zdraví člověka jsou faktory práce a životního stylu.

míra pravděpodobnosti

5

David je bývalý obchodník. Je mu 50 let. Trénuje, aby dokázal sjet na lyžích „stěnu smrti“, svah ve švýcarských Alpách proslulý svou obtížností. David už ho jednou jel, když byl mladší a v lepší kondici, musel se ale zastavit a část svahu sejít krůček po krůčku. Minulý týden se o to pokusil a podařilo se mu sjet celý svah bez zastavení. Prohlašuje, že to bylo povznášející. Má nevyléčitelnou rakovinu jater a zbývá mu pravděpodobně pouhých šest měsíců života. Karen je 32 let, je rozvedená a má čtyři děti mladší 7 let. Pracuje na půl úvazku. Její bývalý manžel se znovu oženil a právě se mu narodilo dítě. Karen se kvůli rozvodu zlobí a je pro ni obtížné udržet si jiný stabilní vztah. Je depresivní a kouří 30 cigaret denně. Před čtyřmi týdny spolykala velkou dávku paralenu v kombinaci s lahví vína a probudila se v nemocnici.

společenský gradient kontrola – životní styl

3

2

1

nejvyšší společenská třída

nejnižší společenská třída

kontrola – pracovní prostředí kontrola – životní styl a pracovní prostředí

Borg, V., Kristensen, T. S. (2000), Social class and self-rated health: Can the gradient be explained by differences in life style or work environment? Social Science & Medicine, 51: 1019–1030.

Případové studie Případové studie užíváme k dokreslení zkušeností a zážitků pacientů s problémy popisovanými v textu. Ukazují rovněž, jak lze v klinické praxi využívat psychologické teorie a techniky na pomoc pacientům.

PSYCHOLOGIE A MEDICÍNA

4

15

zdraví by v naší společnosti udělaly pro snížení nemocnosti a úmrtnosti víc než cokoli jiného (kapitola 5). Tak např. se odhaduje, že jedno ze čtyř úmrtí na rakovinu je v Británii důsledkem nezdravého stravování a obezity (Výzkum rakoviny ve Spojeném království, 2010). Nadměrná konzumace alkoholu má přímou souvislost se zvýšeným počtem onemocnění jater a rakoviny zažívacího traktu (kapitola 13). Kouření má přímou souvislost s rakovinou plic – třetí nejčastější příčinou úmrtí v Británii (kapitola 12). Důležitý není jen životní styl. Na zdraví mají vliv také individuální faktory, jako je osobnost, zdravé chování a přesvědčení. Tak např. lidé se silným osobnostním rysem svědomitosti se v menší míře chovají riskantně a častěji se věnují činnostem, které mají příznivý vliv na zdraví. Není proto překvapením, že se u nich nalézá větší pravděpodobnost dosažení vyššího věku (Stone a McCrae, 2007). Stres a deprese mají výraznou spojitost s celou řadou onemocnění včetně kardiovaskulárního, u kterého nálezy hovoří o tom, že se oba tyto faktory pojí s nástupem nemocí srdce (kapitola 12). Dobrým příkladem vlivu našeho přesvědčení na zdraví a nemoc je tzv. efekt placeba, kdy se lidé uzdraví, protože si myslí, že se uzdraví, nikoli v důsledku léků nebo jiné fyzické léčby. Efekt placeba se zpravidla testuje tak, že jedné skupině pacientů je podáván falešný lék (skupina s placebem) a jejich uzdravování se porovnává s jinou skupinou pacientů, kteří dostávají aktivní lék (skupina s lékem) nebo nedostávají žádný lék (kontrolní skupina). Efektem placeba je uzdravení, k němuž dojde ve skupině, která dostala falešný lék, které je výraznější než jakékoli uzdravení pozorované v kontrolní skupině. Tento efekt je dobře znám a existují důkazy o tom, že výraznou měrou se na něm podílí přesvědčení. Například studie chirurgické léčby osteoartritidy porovnávala dva různé postupy (artroskopické odstranění neživé tkáně a výplach) s placebo operací, při níž byli pacienti uspáni a byly jim provedeny incize na kůži, do rány však nebyl vložen artroskop. Ti, kteří podstoupili placebo operaci, vykazovali ještě po dvou letech tutéž

KLINICKÉ POZNÁMKY 1.1 V primární péči: • Až třetina pacientů, které můžete vidět, má některou duševní poruchu, a mnohem více jich má nějaké psychické problémy nebo symptomy. • Fyzické příčiny jsou zpravidla nalezeny jen u zhruba 15 % symptomů, které lidé mají. • Psychické a fyzické symptomy jsou v těsném vztahu. Mnoho pacientů se proto zmíní pouze o příznacích tělesných, takže je důležité zeptat se jich i na ty psychické. • Při léčbě lze velkou část účinku léku připsat pacientově víře v to, že jim lék pomůže, než skutečnému účinku léku samotného.

Klinické poznámky Klinické poznámky obsahují zásadní doporučení a tipy pro lékařskou praxi a vycházejí z psychologických zásad a technik popisovaných v textu.

Výzkumy Každý rámeček s výzkumem popisuje výzkumnou studii, která dokresluje psychologické koncepce nebo nálezy popisované v textu. Uvádí příklady toho, jak se různé výzkumné metody uplatňují v medicínském prostředí.

56


před zraněním a širokým spektrem rizika infekce. Tato reakce je velmi rychlá a imunitní systém se zase rychle vrátí do výchozího stavu. Stresory, které trvají několik dnů, jako je příprava na zkoušky, působí na imunitní systém odlišně a ovlivňují spíš funkci imunitního systému než relativní rozmístění různých druhů buněk tohoto systému. Zvýšená produkce cytokinů znamená, že tělo dokáže lépe koordinovat různé reakce na infekce. Tím lze vysvětlit, proč studenti po zkouškách často onemocní – protože během stresového období přípravy se jim zvýšila imunita proti infekcím, která z větší části zmizí, jakmile mají po zkouškách. Chronicky stresující události, jako je ztráta blízké osoby nebo pracovní stres, mají negativní dopady na takřka všechny stránky fungování imunitního systému s jejím celkovým zhoršením. U člověka tak narůstá pravděpodobnost onemocnění, zejména v případě, že už je i jinak zranitelný (např. staří lidé) nebo již má dříve existující chorobu.

3.1.3 Úloha životních událostí Životní události se zpravidla měří pomocí kontrolního seznamu různých druhů stresujících událostí, jako je rozvod, ztráta blízké osoby, svatba nebo finanční problémy. Výhoda tohoto přístupu spočívá v tom, že odděluje stresory a stresové reakce a nabízí pseudoobjektivní měřítka stresu. Nevýhodou je předpoklad, že tatáž událost je pro každého člověka stresující stejnou měrou, což zjevně neplatí. Svalové zranění bude potenciálně představovat mnohem větší stres pro profesionálního sportovce než pro úředníka. Chápání stresu z pohledu životních událostí je tedy kritizováno, protože (a) nepočítá s individuálními rozdíly v událostech, které jsou vnímány jako stresující, (b) měření stresu podle kontrolního seznamu bude pravděpodobně zkresleno chybami rozpomínání. Nemocní lidé např. častěji pátrají po příčině svého onemocnění a mají sklon přisoudit ji stresu. Proto si pravděpodobněji rozpomenou na stresové události než lidé, kteří jsou zdraví. Alternativní způsob měření stresu, jak ukazuje rámeček 3.1, se zaměřuje na vyhodnocení reakcí na stres. To je výhodnější než měření pomocí životních událostí, ale na druhou stranu zde chybí jasné odlišení stresorů, reakcí na stres a reakcí zvládání stresu. Navzdory obtížím, které jsou s přístupem z pohledu životních událostí spojené, existuje množství důkazů nasvědčujících tomu, že životní události souvisejí s nejrůz-

aktivita 3.1 • Dokážete si vzpomenout, kolik stresujících událostí jste prožili v uplynulém roce? • Jak přesní podle vás dokážete být – je možné, že jste na něco zapomněli? • Co má podle vás vliv na to, zda si stresující události pamatujete, nebo ne?

Aktivity Aktivity jsou koncipovány tak, aby vám pomohly přestat myslet na informace obsažené v textu a zamyslet se nad tím, jak se mohou týkat vašeho vlastního života.

xiii

xiv


100


60


Cíle učení

Shrnutí

Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech:

• • •

• Umět popsat důležitost toho, jak se člověk chová ke zdraví a jak lze toto chování měnit. • Umět vysvětlit různé modely chování vůči zdraví. • Chápat, jak lze tyto modely uplatnit v klinické praxi, a pomoci tak lidem jejich chování změnit.

• • •

Pochopení a úspěšná změna chování lidí k vlastnímu zdraví by pro snížení morbidity a mortality v naší společnosti udělaly víc než cokoli jiného. V Británii se řadí mezi tři nejčastější příčiny úmrtí na prvním místě kardiovaskulární choroby, které mají na svědomí 30 % všech úmrtí, dále respirační infekce (11 %) a rakovina plic (6 %). 3. odpočinek 4. nenechat se přejet Tento vzorec je obdobný ve většině rozvinutých autobusem zemí (WHO, 2008). Všechna tato onemocnění mohou být zapříčiněna nebo zhoršována kouřením, které je označováno jako nejčastější příčina onemocnění a úmrtí, jimž lze předejít (Office of the Surgeon General, 2004). Většina lidí ví, že kouření cigaret škodí jejich zdraví, přesto však přibližně jeden člověk ze čtyř až pěti kouří. Někteří pacienti nepřestávají kouřit dokonce ani tehdy, když se dostanou do nemocnice, přestože přitom zpravidla musejí stát venku. 4 jednoduché zásady dobrého zdraví

1. strava

5.1 Předjímání a změna Chování ke zdraví 5.1.1 jak se lidé Chovají k vlastnímu zdraví? Na naše zdraví nepůsobí jen rizikové chování, jako je kouření. Ve známé longitudinální studii téměř sedmi tisíc osob žijících v okrese Alameda v USA bylo zjištěno, že s delším životem se pojí sedm projevů chování, které jsou uvedeny v rámečku 5.1. V seznamu jsou položky jako snídat nebo spát v noci osm hodin. Na naše zdraví má tedy vliv celá škála různých typů chování, které lze třídit do dvou hlavních kategorií: (a) chování chránící zdraví, (b) chování ohrožující zdraví. Do kategorie chování chránícího zdraví se řadí např. tělesný pohyb, vhodná strava, spánek a péče o chrup. Patří sem i preventivní prohlídky, jako je pravidelná kontrola na výskyt chlamydií,

Kreslené vtipy Kreslené vtipy dopřávají oddechový čas od záplavy slov a nabízejí vtipnější pohled na psychologii a medicínu!

146

•

2. pohyb

Proces stresu se skládá (a) ze stresorů a (b) z reakcí na ně. Reakce na stres rozlišujeme fyziologické, behaviorální, emoční a kognitivní. Ke stresu dochází, jestliže na základě posouzení jsou vnímané nároky situace vyšší než vnímané zdroje a schopnosti je zvládat. Posouzení je tedy zásadní pro to, zda se člověk cítí ve stresu, nebo ne. Tělesných reakcí na stres se účastní sympatický nervový systém, osa HPA a imunitní systém. Tělesné reakce na stres se liší podle vlastností situace, např. novosti, předvídatelnosti a ovládatelnosti. Lidé se liší v síle a povaze tělesných reakcí na stres (vnímavost vůči stresu).

3.2 StreS a zdraví 3.2.1 vazby mezi StreSem a zdravím Vliv stresu na tělesné zdraví je u různých onemocnění různý. Existuje dostatek důkazů svědčících o tom, že stres vede k většímu výskytu infekčních onemocnění, jako je nachlazení (viz výzkum 3.2), k většímu výskytu kardiovaskulárních onemocnění, pomalejšímu hojení ran a zhoršení autoimunitních stavů, jako je astma, revmatická artritida, zánětlivé onemocnění střev a HIV/AIDS. Příklady výzkumů v těchto oblastech lze nalézt v celém 3. oddílu této knihy. Obdobně dobře doložené jsou i vazby mezi stresem a špatným duševním zdravím. Chronický nebo závažný stres může vést k řadě problémů s duševním zdravím, jako je úzkost, deprese, stresové vyhoření a posttraumatická stresová porucha (PTSD). Stejně jako v případě našich emocí je ovšem obtížné přesně určit cesty, které mezi stresem a zdravím vedou. Čelíme třem hlavním problémům. Prvním je značná rozmanitost toho, jak lidé na stres reagují. Proč je to tak, že když postavíme dva lidi do téže situace, jeden člověk bude ve stresu a druhý ne? Nebo že se u jednoho rozvine srdeční onemocnění, zatímco druhý zůstane zdravý? Některé z těchto odlišností lze přičíst odlišnostem v posuzování, ale účinek stresu ovlivňuje i mnoho dalších faktorů, jako jsou vlastnosti situace, schopnost situaci zvládat a sociální podpora. Druhý problém spočívá v tom, že zpravidla není možné říci, zda je nemoc důsledkem (a) výhradně stresu, nebo (b) výhradně jiných faktorů (tj. s nulovým vlivem stresu). Nemoc má zpravidla několik příčin, od genetických přes biologické až k vlivům prostředí. Úloha stresu se také velmi různí u různých onemocnění. Traumatický stresor

Shrnutí Každá z částí je zakončena bodovým přehledem nejdůležitějších psychologických teorií a aplikací, o nichž byla v dané části řeč. Tato shrnutí jsou vztažena k cílům učení a kontrolním otázkám, a tak vám pomohou při učení a opakování.


6.4.1 Závěry Tato kapitola se zabývala výzvami, které souvisejí s chronickými a nevyléčitelnými nemocemi, včetně nemalých dopadů, které tyto nemoci mohou mít na životy pacientů a jejich rodin. V poslední části jsme rovněž viděli, že tyto nemoci mohou představovat výzvu i pro zdravotníky – když vidíme pacienty umírat, jsme postaveni před obtížná etická a morální rozhodnutí. Ve zdravotnickém systému postaveném na zachraňování života může být obtížné přijmout skutečnost, že někdy nemůžeme dělat víc než podpořit pacienta v jeho umírání. Přesto je to právě tato podpora, kterou často oceňují nejvíc. Jak si všiml jeden lékař: V mé ordinaci sousedící s jednotkou intenzivní péče mám rostoucí složku dopisů od příbuzných pacientů, které jsme léčili, v nichž nám děkují za naši péči. Většina těchto dopisů však není od rodin pacientů, kteří přežili. Ne, většina je od lidí, kteří ztratili někoho blízkého, od truchlících pozůstalých pacientů, kteří zemřeli na naší jednotce intenzivní péče. Přesto jsou hluboce vděční za to, co jsme udělali. Nejdřív jsem tyto dopisy chápal jako ironické a divné. Očekával jsem ocenění za zachráněné životy. Ale ocenění za životy, které jsme zachránit nemohli – ta jsem chápal obtížně. A cítím vinu. Čtu si ty dopisy stále znovu a znovu a lámu si hlavu nad tím, co mi chtěli pisatelé sdělit… Záchrana smrti, jak jsem nakonec pochopil, je stejně důležitá a prospěšná jako záchrana života. (Nelson, 1999)

ChroniCká nemoC, smrt a umírání

147

? Kontrolní otázKy Popište běžné emoční reakce na chronické onemocnění a vysvětlete, jak mohou ovlivnit zdraví. 2. Popište jednu psychologickou intervenci pro lidi s chronickou nemocí a rozeberte důkazy svědčící o její účinnosti. 3. Co je medicína založená na vyprávění a jak může zlepšit klinickou péči? 4. Jaké výzvy přestavuje nevyléčitelná nemoc pro jednotlivce? 5. Z jakých důvodů může být pro lékaře obtížné „diagnostikovat“ smrt a diskutovat o této prognóze s nevyléčitelně nemocnými lidmi? 6. Uveďte stadia umírání podle Küblerové-Rossové. Vysvětlete, jak přesná a jak užitečná jsou pro klinickou praxi. 7. Popište procesy normálního a patologického zármutku. 8. Jaké jsou běžné symptomy při ztrátě blízké osoby? 9. Jaké existují druhy eutanazie a kterým druhem eutanazie je asistovaná sebevražda? 10. Popište některé hlavní etické argumenty pro a proti eutanazii. 1.

Doporučená literatura Ayers, S. et al. (eds) (2007) Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. Cambridge: Cambridge University Press. Příručka obsahuje krátkou kapitolku o mnoha tématech této kapitoly, včetně chronické nemoci, smrti a umírání, kvality života, nácviku relaxace, zvládání stresu a podpůrných intervencí. Fallon, M., Hanks, G. (eds.) (2006) ABC of Palliative Care. Oxford: Blackwell. Kniha pokrývá jak medicínské, tak psychologické aspekty paliativní péče a obsahuje kapitoly o zvládání tělesných symptomů, komunikaci, o pečovatelích a reakcích na ztrátu. Martz, E., Livneh, H. (eds.) (2007) Coping With Chronic Illness and Disability: Theoretical, Empirical, and Clinical Aspects. New York: Springer. Jde o vyčerpávající přehled psychologických poznatků o chronických chorobách. Obsahuje i kapitoly o konkrétních poruchách, jako je AIDS, artróza, popáleniny, rakovina, diabetes, srdeční onemocnění a roztroušená skleróza. Murray Parkes, C., Relf, M., Couldrick, A. (1996) Counselling in Terminal Care and Bereavement. Leicester: British Psychological Society. Přestože jde o titul starší než ostatní, které zde doporučujeme, poskytuje dobrou průpravu pro otázky, které si mohou klást rodiny a zdravotníci v paliativní péči, stejně jako užitečné techniky poradenství pro období před a po ztrátě blízké osoby.

Doporučená literatura Na konci každé kapitoly uvádíme seznam další doporučené četby, spolu s krátkou poznámkou ke každé z knih, což vám pomůže vybrat si tituly, které si budete chtít přečíst.

Kontrolní otázky Kontrolní otázky jsou uvedeny na konci každé kapitoly jako pomoc při učení a opakování na zkoušky.

1

PSYCHOLOGIE A MEDICÍNA

OBSAH KAPITOLY 1.1 Psychologie a medicína 1.2 Co je zdraví? 1.3 Proč je psychologie důležitá? 1.4 Různé přístupy k medicíně 1.4.1 Biomedicínský přístup 1.4.2 Biopsychosociální přístup Rámečky 1.1 Obory psychologie 1.2 Definice zdraví 1.3 Zdravý rozum: skutečnost, nebo mýtus? 1.4 Porovnání biomedicínského přístupu s přístupem biopsychosociálním Případové studie 1.1 Jsou tito lidé zdraví, nebo nemocní? 1.2 Anamarie Martinezová-Reginová Obrázky 1.1 Kontinuum nemoc–zdraví 1.2 Biomedicínský přístup ke zdraví 1.3 Pokles úmrtí na infekční choroby ve Velké Británii 1.4 Biopsychosociální přístup ke zdraví Výzkum 1.1 Sociální třída a morbidita

2


CÍLE UČENÍ Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech: • Chápat různé definice zdraví a umět popsat jejich význam pro léčbu. • Umět popsat biomedicínské a biopsychosociální přístupy ke zdravotní péči. • Uvažovat o úloze psychologických a sociálních faktorů ve zdravotní péči.

1.1 PSYCHOLOGIE A MEDICÍNA Důležitost psychologie v celé medicínské oblasti je stále uznávanější a psychologická témata jsou dnes součástí většiny studijních osnov. Ve Velké Británii zdůrazňuje zpráva nazvaná Lékaři zítřka potřebu většího zapojení psychologických a sociálních věd do studia medicíny (General Medical Council, 2009). Opírá se o bohaté výzkumy dokazující důležitost psychologických faktorů v mnoha úhlech pohledu na tělesné a duševní zdraví – jak uvidíte v celé této učebnici. Z vlastní zkušenosti však víme, že medici mají množství překážek, které jim brání psychologická témata studovat. Zaprvé, psychologie je v medicíně často považována za „měkkou“ vědu. Je to s ní trochu jako s dršť kovou polévkou – studenti ji buďto milují, nebo ji nesnášejí! Ještě se k tomu v této kapitole vrátíme a doufáme, že tato kniha skeptiky mezi vámi povzbudí k bližšímu prozkoumání psychologie a k jejímu využívání v klinické praxi. Zadruhé, psychologie je široká disciplína zahrnující mnoho oborů. V důsledku toho má jen málo studentů a lékařů čas seznamovat se s bohatou škálou psychologických výzkumů a teorií, které se dnes nabízejí. Rámeček 1.1 ukazuje různé psychologické obory s příklady toho, jak se mohou vztahovat k medicíně. V důsledku šířky záběru psychologie je obtížné, aby lidé působící ve zdravotnických profesích sami zjišťovali, které části jsou pro klinickou praxi nejpřínosnější. Zatřetí, záplava pseudopsychologie v populárním tisku má za následek ještě větší obtíž odlišit informace podložené seriózními výzkumy od populárních „pravd“. Další obtíží je rozlišit, kde vlastně končí lékařská péče a začíná péče psychologická nebo sociální. Poslední obtíží je skutečnost, že až dosud neexistovala integrovaná učebnice, jež by pokrývala všechny stránky psychologie významné pro medicínu a jež by zdůrazňovala klinický význam a možnosti uplatnění těchto informací. Doufáme, že naše kniha tento problém řeší tím, že nabízí jediný integrovaný přehled psychologie významné pro medicínu, a tím, že se zamýšlí nad tím, jak lze tyto poznatky využít v lékařské praxi. Obsah učebnice jsme uspořádali do čtyř oddílů. V této úvodní kapitole se zabýváme základními otázkami pojmosloví a definujeme, jak chápeme zdraví a nemoc, proč je psychologie důležitá a jaké přístupy k medicíně existují. První oddíl se věnuje psychologii zdraví a pokrývá teorie a výzkumy, které se týkají např. stresu, symptomů a chronických chorob, a jsou proto relevantní pro většinu oblastí


RÁMEČEK 1.1 Obory psychologie Psychologie

Zaměření

Význam pro medicínu

zdraví

psychologické faktory a zdraví

pochopení zdravého chování, účinná podpora zdraví a intervencí, spojitosti mezi psychosociálními faktory a zdravím

klinická

psychické poruchy

pochopení emocí, emočních poruch (psychopatologie) a rozvíjení účinných intervencí

vývojová

vývoj a změny v průběhu života

pochopení normálních a abnormálních rysů vývoje v průběhu celého života

soudní

kriminální chování a psychologie v justici

pochopení trestné činnosti tam, kde má vztah k medicíně, lékařsko-právní vyšetřování a dokazování

sociální

sociální a skupinové procesy

pochopení toho, jak sociální a skupinové procesy ovlivňují naše vlastní chování a chování pacientů v lékařském prostředí

biologická a neuropsychická

spojitost mezi fyziologickými a duševními procesy či chováním

pochopení interakcí mezi duševními a tělesnými systémy

kognitivní

vnitřní psychické procesy, např. vnímání, paměť

pochopení vnímání rizik a procesů rozhodování, jak paměťové procesy ovlivňují dodržování léčby

práce

práce, pracovní prostředí a organizace

pochopení pracovní výkonnosti a nároků na trénink, fungování zdravotnických organizací

pedagogická

učení a vzdělávání

zlepšování vzdělávání nebo školení a výcviku pracovníků ve zdravotnictví, zdravotnická osvěta

lékařské praxe. Druhý oddíl se zabývá poznatky z dalších významných oblastí psychologie, jako je mozek a chování, vývoj od dětství po stáří a vliv sociálního prostředí na lidské chování. Třetí oddíl se zaměřuje na psychologii vztahující se k různým tělesným systémům, jako je systém kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, imunitní, urogenitální a reprodukční. A konečně čtvrtý oddíl se soustředí na psychologii relevantní pro klinickou praxi, jako jsou komunikační dovednosti a psychologické intervence. V celé knize naleznete klinicky významné informace a tipy v rámečcích obsahující klinické poznámky. Rámečky s aktivitami vás budou pobízet k tomu, abyste psycho-

3

4

* PSYCHOLOGIE V MEDICÍNĚ

logii vztáhli ke svým vlastním zkušenostem. Cíle učení a rámečky se shrnutím nabízejí jednoduchou cestu k hlavním bodům látky, které mohou být užitečné při přípravě ke zkouškám. Kontrolní otázky na konci každé kapitoly vám mají pomoci látku si zopakovat a sami se přezkoušet.

1.2 CO JE ZDRAVÍ? Coby lékaři začnete vykonávat odbornosti, jejichž posláním je pomáhat lidem, aby se cítili lépe. Jenže „lépe“ stejně jako „zdraví“ neznamená pro každého totéž. Jak tedy rozhodovat o tom, koho léčit a koho neléčit? Podívejte se na příklady v případové studii 1.1 a na definice zdraví v rámečku 1.2.

PŘÍPADOVÁ STUDIE 1.1 Jsou tito lidé zdraví, nebo nemocní? Emily je 22 let a studuje vysokou školu. Stravuje se zdravě a ráda sportuje. Matka jí zemřela na rakovinu prsu, když jí bylo 13, a její starší sestře rakovinu prsu právě diagnostikovali. Vyšetření ukázalo, že Emily má mutaci genu BRCA, což znamená, že také jí hrozí vysoké riziko téhož onemocnění. Jako preventivní opatření jí bylo nabídnuto operativní odstranění obou prsů.

David je bývalý obchodník. Je mu 50 let. Trénuje, aby dokázal sjet na lyžích „stěnu smrti“, svah ve švýcarských Alpách proslulý svou obtížností. David už ho jednou jel, když byl mladší a v lepší kondici, musel se ale zastavit a část svahu sejít krůček po krůčku. Minulý týden se o to pokusil a podařilo se mu sjet celý svah bez zastavení. Prohlašuje, že to bylo povznášející. Má nevyléčitelnou rakovinu jater a zbývá mu pravděpodobně pouhých šest měsíců života. Karen je 32 let, je rozvedená a má čtyři děti mladší 7 let. Pracuje na půl úvazku. Její bývalý manžel se znovu oženil a právě se mu narodilo dítě. Karen se kvůli rozvodu zlobí a je pro ni obtížné udržet si jiný stabilní vztah. Je depresivní a kouří 30 cigaret denně. Před čtyřmi týdny spolykala velkou dávku paralenu v kombinaci s lahví vína a probudila se v nemocnici.


RÁMEČEK 1.2 Definice zdraví Definice

Charakteristiky definice

Jsou zdraví, nebo nemocní? Emily

David

Karen

nepřítomnost nemoci

zdravá

nemocný

zdravá

bez náchylnosti k nemoci

nemocná

nemocný

zdravá

velké fyzické rezervy

zdravá

nemocný

zdravá

tělesně fit, je vitální

zdravá

zdravý

nemocná

subjektivní

bez symptomů nemoci těla

zdravá

nemocný

zdravá

behaviorální (chování)

zdravý životní styl

zdravá

zdravý

nemocná

funkční

schopnost fungovat v každodenním životě

zdravá

zdravý

nemocná

psychosociální

psychosociální pohoda

zdravá

zdravý

nemocná

sociální

schopnost přispívat společnosti

zdravá

zdravý

nemocná

kulturní

odpovídá kulturním normám zdraví

zdravá

nemocný

nemocná

tělesná

Uvedené příklady dokreslují skutečnost, že „zdraví“ není snadné definovat a je velmi individuální. Výzkumy ukazují, že lidé s nevyléčitelnou nemocí mají obecně sníženou kvalitu života. Kvalita života však není jediná entita a lidé sice často vypovídají o zhoršujících se tělesných příznacích, bolesti a omezeních, současně však často hovoří o tom, že si více váží života a rodiny a vypovídají o dalších přínosech ( jak dokresluje Davidův případ). Karen může hrozit výrazné riziko, protože podle výzkumů se mladé, rozvedené nebo ovdovělé ženy nejčastěji uchylují k pokusu o sebevraždu (muži ovšem bývají úspěšnější v počtu dokonaných sebevražd). Deprese je významný rizikový faktor – v Evropě

5

6


se 28 % osob s klinickou depresí někdy v průběhu života pokusí o sebevraždu (Bernal et al., 2007). Případy, jako ten Emilyn, se stanou běžnější s větším rozšířením vyšetření genetických rizik. Ženy, které podstoupily profylaktickou mastektomii, obecně vypovídají o následném snížení úzkosti ve vztahu k nádorovému onemocnění, operace má ovšem nezřídka jiné nepříznivé dopady na kvalitu jejich života. Není pochyb o tom, že otázky zdraví jsou složité a vyžadují, abychom vždy brali zřetel na daného jedince. Musíme si uvědomovat, že zdraví a nemoc jsou pro každého člověka subjektivní stavy. Jinými slovy se ptáme, zda se člověk cítí být zdravý nebo nemocný nebo zda si o sobě myslí, že je zdravý nebo nemocný. Ptáme se, zda má tělesné symptomy, které považuje za důkaz existence problému se zdravím. O onemocnění musíme uvažovat také jako o formě patologie, která je v pozadí – přestože výzkumy ukazují, že pro většinu tělesných symptomů není nalezen fyziologický základ. Ve skutečnosti se organická příčina nalézá pouze u 10−15 % symptomů, které uvádějí pacienti v primární péči (Katon a Walker, 1998). Zdraví uvažujeme na mnoha úrovních, na rovině tělesné, subjektivní, funkční, sociál ní, na rovině chování. Průzkumem přibližně devíti tisíc osob bylo zjištěno, že o zdraví v zásadě uvažujeme šesti odlišnými způsoby (Blaxter, 1990). Považujeme se za zdravé, pokud: 1. nemáme symptomy nemoci, 2. máme tělesné nebo sociální rezervy, 3. vedeme zdravý životní styl, 4. jsme tělesně fit, jsme vitální, 5. jsme v psychické pohodě, 6. jsme schopni fungovat. To, kterou z uvedených definic použijeme, se odrazí v tom, komu se dostane léčby. Rámeček 1.2 uplatňuje jednotlivé definice na posouzení případů Davida, Karen a Emily. Ukazuje u každé z nich, kdo by byl považován za dravého a kdo by byl chápán jako nemocný. Zdravý rozum by nám napovídal, že David i Karen jsou nemocní a potřebují léčbu. David má neléčitelnou rakovinu a Karen se pokusila o sebevraždu. David by ovšem byl klasifikován jako nemocný podle definic týkajících se tělesného zdraví, ale ne už podle definic funkčních, psychosociálních a behaviorálních. Naproti tomu Karen by byla klasifikování jako nemocná ve vztahu k chování a podle funkční a psychosociální definice, ale nikoli podle definic týkajících se tělesného zdraví. Jediná definice zdraví, která by je oba klasifikovala jako nemocné, je ta, která vychází z hlediska kulturní normy zdraví – jinými slovy jsou oba mimo normu naší společnosti pro to, co je považováno za zdravé. O zdraví proto musíme uvažovat na mnoha úrovních. Světová zdravotnická organizace (WHO) se o to pokusila tím, že zdraví definuje velmi široce takto: stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a nikoli pouhá nepřítomnost nemoci nebo postižení (WHO, 1992). Na této definici je cenné, co všechno zahrnuje, a její důraz na pocit pohody bere v úvahu


AKTIVITA 1.1 CO JE ZDRAVÍ? • Ohodnoťte své vlastní zdraví na škále od 1 (velmi špatné) do 10 (vynikající). • Které faktory pro vás byly důležité jako pomoc při rozhodování o tom, jak své zdraví ohodnotit?

individuální rozdíly v subjektivním vnímání zdraví. Definice však bývá kritizována za to, že je příliš široká, a není proto příliš užitečná, a také za to, že se odkazuje na utopický „dokonalý“ stav, kterého dosáhne jen málokdo z nás, i když se cítíme být zdraví. Dohadovat se o slůvkách v definicích zdraví může někomu připadat jako přehnaný pedantismus, tyto definice však mohou mít dalekosáhlé důsledky pro léčení, které zdravotnictví poskytuje. Pokud bychom si např. stanovili za cíl zdraví podle uvedené definice WHO, vystavovali bychom země nerealistickému tlaku požadováním toho, aby zajistily sociální prostředí a zdravotní systémy, v jejichž důsledku by všichni lidé žili ve stavu úplné pohody. Jiné hlasy namítají, že koncepce úplné pohody si plete štěstí se zdravím (Saracci, 1997). To otevírá dveře neomezeným nárokům na léčení, jestliže lidé chápou usilování o štěstí jako legitimní cíl zdravotnictví. Jedním z příkladů je obrovský nárůst kosmetické chirurgie, která lidem napomáhá k tomu, aby se cítili spokojenější se svým vzhledem. Způsob, jakým zdraví definujeme, má proto dopady na to, kdo může být chápán jako zodpovědný za naše zdraví, a na to, jaká zdravotní péče se nabízí. Tyto dopady nejsou zdaleka jen medicínské, ale ovlivňují rovněž politiku a zákony dané společnosti. V západním světě převládá stanovisko, že za své zdraví je zodpovědný každý člověk sám tím, že přijme zdravý, nebo nezdravý životní styl. Zavádějí se opatření, jež usilují o zlepšení našeho životního stylu a zdraví, např. v podobě ovoce podávaného malým dětem ve školách nebo zákazu kouření na veřejných místech. Nápadným příkladem toho, jaký dopad má naše definice zdraví na léčbu, jsou rostoucí počty obézních dětí, které úřady umísťují do pěstounské péče ve snaze bojovat s jejich obezitou. Příběh jednoho z takových dětí popisuje případová studie 1.2. Takový postup vychází z řady diskutabilních předpokladů, k nimž patří názor, že: 1. obezita je nemoc, 2. obezitu lze kontrolovat způsobem stravování, 3. hlavní příčinou dětské obezity je chování rodičů, 4. tělesné zdraví dítěte má přednost před psychologickým dopadem odnětí dítěte z rodiny. Závěrem lze říci, že vzhledem k vícedimenzionální povaze zdraví je obtížné vhodnou definici nalézt. Antonovsky (1987) proto navrhuje, abychom zdraví chápali jako kontinuum od optimálního dobrého zdraví po smrt, jak ukazuje obrázek 1.1. Na pravé

7


výrazné postižení z nemoci

příznaky a lehké postižení

horší než průměrné známky

průměrné známky

zdravé známky a zdravý životní styl

velmi zdravé známky a životní styl

zdraví

narůstající dobré zdraví

smrt

8

narůstající nemoc stav přirozeného zdraví

OBRÁZEK 1.1 Kontinuum nemoc–zdraví Zdroj: Antonovsky, 1987 – upraveno podle: Sarafino, 2002

PŘÍPADOVÁ STUDIE 1.2 Anamarie Martinezová-Reginová V srpnu 2000 převzal stát Nové Mexiko v kontroverzním soudním případu do opatrovnictví tříletou Anamarii z důvodů její morbidní obezity. Byla odebrána rodičům a na tři měsíce svěřena do pěstounské péče. Rodiče měli nařízenou pětiměsíční mlčenlivost, nesměli se tedy k případu veřejně vyjadřovat. Anamarie vážila třikrát víc než normální tříleté dítě a byla o 50 % vyšší. Absolvovala řadu testů, které měly odhalit příčinu jejího zrychleného růstu, lékaři ale nedokázali odhalit žádnou zdravotní příčinu. Během umístění v pěstounské péči měla Anamarie přísnou dietu, ztratila kila a naučila se chodit bez pomoci. Emoční dopad odebrání od rodičů je obtížné posoudit (např. přestala mluvit španělsky, což byl mateřský jazyk jejího otce). Po třech měsících soudních a politických třenic byla Anamarie vrácena rodičům, stát si však nad ní ještě nějakou dobu ponechal právní dohled a sledoval její pokroky. Léta poté žije Anamarie doma se svými rodiči na programu, který zahrnuje přísnou dietu a cvičení. Je stále obézní a roste mnohem rychleji než ostatní děti jejího věku. V sedmi letech měřila 150 cm a její stav zůstává lékařskou záhadou. (Fotografie reprodukována se svolením od Malingering/www.flickr.com.)

straně kontinua nalezneme techniky zlepšování zdraví povzbuzující k volbě životního stylu, který je pro dobré zdraví jedince optimální. Lékařská péče se zaměřuje na levou stranu kontinua, kde se nachází nemoc, tedy lidé vykazující známky nebo příznaky onemocnění. V Británii je ironií skutečnost, že zdravotnický systém nese název National Health Service, obsahuje tedy slůvko zdraví, přestože se převážně zabývá levou stranou kontinua, tedy nemocí!


1.3 PROČ JE PSYCHOLOGIE DŮLEŽITÁ? Důležitost požadavku léčit nikoli pouze nemoc, ale nemocnou osobu se všeobecně uznává. Každý člověk je jedinečnou směsicí myšlení, emocí, osobnosti, vzorců chování a vlastní osobní historie a zkušeností. Čím více to budeme chápat, tím více nám to pomůže lépe léčit naše pacienty. Už jsme se ale zmínili o tom, že psychologie je tak trochu jako dršť ková polévka – buďto ji milujete, nebo ji nemůžete cítit! Ti, kteří ji nemají v lásce, často poznamenávají např.: „Je to všechno jen otázka zdravého rozumu“, „Je to zajímavé, ale nechápu, jak to může pomoct“ nebo „Radši dělám skutečnou medicínu“. Nyní se nad každou z uvedených námitek postupně zamyslíme.

„V psychologii nejde o víc než o zdravý rozum“ Výroky vycházející z psychologického výzkumu se skutečně často shodují s tím, co lze považovat za zdravý rozum. Jako příklad uveďme takové závěry, jako „stres člověku škodí“, „zdravý životní styl je důležitý“ nebo „lidé trpící chronickým onemocněním mají horší kvalitu života“. Pokud by toto bylo všechno, co nám psychologie může nabídnout, většina z nás by jistě obor odmítla jako pouhou záležitost zdravého rozumu. Hodnota psychologického výzkumu spočívá v tom, že: • testuje běžné názory empiricky, aby je potvrdila, nebo nepotvrdila; • jde za hranice toho, co nám říká zdravý rozum; • ne vždy se lidé zdravým rozumem řídí! Nejprve se podívejme na empirické testování stanovisek zdravého rozumu. Spousta výroků tzv. zdravého rozumu si ve skutečnosti protiřečí. Například rčení „Vrána k vráně sedá“ a „Protiklady se přitahují“ si navzájem protiřečí. V některých případech psychologické výzkumy stanoviska zdravého rozumu potvrzují, zatímco v jiných je odmítají. Některé z příkladů takových názorů, které byly empiricky přezkoumány, jsou uvedeny v rámečku 1.3 – prohlédněte si jednotlivé výroky a zkuste se sami rozhodnout, zda jde o fakta, nebo o mýty. Výzkumy ve skutečnosti žádný z názorů uvedených v rámečku 1.3 nepodpořily. Vědecké postupy nejenže zpochybňují názory zdravého rozumu, ale zkoumají také to, co přesahuje běžný rámec obecných znalostí, jako např. proč deprese vystavuje lidi vyššímu riziku srdečního onemocnění, zda existují kritická období ve vývoji jedince, během nichž jsou malé děti citlivější na psychosociální a biologické prostředí, a zda by psychoterapie měla usilovat o změnu toho, co si lidé myslí, anebo jaký vztah vůči svým myšlenkám mají. Existuje mnoho dalších podobných příkladů, o nichž budete v celé této knize číst.

9

10


RÁMEČEK 1.3 Zdravý rozum: skutečnost, nebo mýtus? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Stáří provázejí deprese a sociální stažení.1 Lidé s lepším životním standardem jsou šťastnější.1 Když mají lidé obavy, negativní výsledky testů je přesvědčí.2 Lidský charakter se formuje vlivem tvrdé rodičovské disciplíny.1 Když budete chodit venku v mokru, s větší pravděpodobností nastydnete.3 Vitamin C působí jako prevence nachlazení.4 Klid na lůžku je dobrou doplňkovou léčbou při zdravotních potížích.2

Zdroje: 1 – McCrae & Costa (2003); 2 – Flaherty (2007); 3 – NIAID (2006); 4 – Hemilä et al. (2007)

„Psychologie je zajímavá, není ale užitečná“ Většina lidí považuje alespoň některé části psychologie za zajímavé, to ale ještě nemusí znamenat, že je považují za užitečné. Musíme se ptát, co přesně znamená, když je v medicíně něco užitečné. Pokud je cílem medicíny účinně lidi léčit a vracet jim zdraví, co všechno to obnáší a jak v tom může být nápomocná psychologie? Abychom lidi mohli účinně léčit, musíme umět (1) přesně diagnostikovat problém a (2) tento problém odpovídajícím způsobem léčit. Psychologie může být nápomocná v obou těchto oblastech. Přesným diagnózám může napomáhat porozumění tomu, jak přesvědčení utváří chování člověka spojené s vyhledáním pomoci, jak ovlivňuje jeho vnímání a popis symptomů (kapitola 4). Dojednání přijatelného a účinného léčebného plánu nám může pomoci porozumět procesu rozhodování, chápat, v důsledku čeho bude člověk s větší pravděpodobností léčbu dodržovat a jaký vliv mají přesvědčení a emoce jedince (kapitola 17). V případě takových onemocnění, jako je HIV, kde neexistuje medicínská léčba, je pro omezení dalšího šíření nemoci zásadně důležitá změna chování (kapitola 15). To mohou usnadnit účinné komunikační dovednosti (kapitola 18). A tak nám pochopení psychologických a sociálních procesů pomůže jak v diagnostice, tak v účinné léčbě. Psychologie nám může rovněž pomoci lépe porozumět jednak psychologickým příznakům (symptomům), jako je úzkost či deprese, které se mohou objevit na škále od mírné po závažnou, jednak diagnostickým poruchám, jako je panická porucha, velká deprese nebo schizofrenie. Ve Velké Británii jsou psychologické symptomy úzkosti a deprese příčinou přibližně 9 % všech návštěv u praktického lékaře (Národní statistický úřad, 2000). Většina pacientů s psychologickými symptomy však lékaři prezentuje symptomy tělesné (Kroenke, 2003a). V jedné ze studií měli lékaři primární péče (praktičtí lékaři) v Británii hodnotit obsah 2 206 návštěv a výsledkem bylo zjištění, že navíc k návštěvám z důvodu psychologických symptomů lékaři hodnotili dalších 30 % případů jako návštěvy zahrnující psychologický obsah (Ashworth et al., 2003).


O silné spojitosti mezi tělesným a duševním zdravím není pochyb, a pokud se soustředíme pouze na jednu stránku, riskujeme, že nám uniknou důležité informace a předepíšeme neúčinnou léčbu. Například chronická onemocnění provází nárůst duševních poruch (Cooke et al., 2007). Na druhou stranu lidé trpící duševními poruchami jsou větší měrou ohroženi nemocemi těla. Celosvětová studie spojitosti mezi lékařsky nevysvětlitelnými symptomy a duševními poruchami ukázala, že 69 % pacientů s pěti a více nevysvětlenými symptomy mělo některou z duševních poruch, v porovnání se 4 % pacientů bez nevysvětlených symptomů (Kisely et al., 1997). Některé psychologické intervence, např. kognitivně-behaviorální terapie (KBT), mohou být účinné při zvládání nebo léčbě onemocnění, která mají jak tělesné, tak psychické prvky, jako je obezita, chronické bolesti, syndrom dráždivého tračníku nebo závislosti (kapitoly 11−16). Psychologické intervence lze užít také při léčbě celé škály duševních poruch včetně bipolární poruchy, poruchy osobnosti a schizofrenie (kapitoly 16−19). Přestože nám znalost psychologie může pomáhat k větší účinnosti lékařské praxe, mnohé studenty psychologie odrazuje, jelikož jim připadá, že je „měkká“ nebo „zajímavá, ale neexistuje správná odpověď“. Psychologie může v porovnání s mnoha jinými teoriemi působit abstraktně či nejednoznačně. Důvodem je skutečnost, že při zkoumání člověka musíme pracovat s výstupy, jako je chování, které jsou ovlivňovány mnoha faktory. Vysvětlující teorie jsou proto ověřovány užitím celé škály výzkumných metod a statistických postupů ve snaze zjistit, které faktory jsou nejdůležitější. To znamená, že psychologie studentům často předkládá různé soupeřící teorie a podpůrné či odporující důkazy (a tato kniha v tom není výjimkou!). Nejednoznačnost či nejistota v tom obsažená může být v přímém rozporu s velkým množstvím fyziologických a anatomických skutečností, jejichž osvojení se od mediků očekává v prvních několika letech studia. Psychologie tedy mnohdy vyžaduje odlišný způsob uvažování. Neměly by však být pochybnosti o tom, že tento způsob uvažování je sám o sobě užitečnou dovedností – a navíc takovou, která se v pozdější lékařské praxi může ukázat jako zásadní. Pacienti např. zřídkakdy přicházejí s jasně definovaným učebnicovým souborem příznaků. Při snaze pacienta diagnostikovat a léčit budete často muset utvářet hypotézy o tom, co je zřejmě špatně, potom nalézt způsob, jak svou hypotézu ověřit či otestovat a poté ji přeformulovat, jestliže ji provedené testování nepotvrdí. Stále existuje mnoho onemocnění, pro jejichž potvrzení neexistují vhodné testy. Jsou to takové stavy, jako je např. syndrom chronické únavy nebo syndrom dráždivého tračníku (kapitola 13). Tak jako samotná psychologie i tyto stavy v sobě obsahují jistou míru nejednoznačnosti a otevřenosti vůči alternativním vysvětlením, zejména v raných stadiích diagnózy a léčby.

„Psychologie není skutečná medicína“ Většina studentů přichází na medicínu s nadšením, že se dozví, jak přesně funguje lidské tělo, jak se může pokazit a jak ho mohou spravit. Učit se o srdci a způsobech resuscitace

11

12


člověka je o tolik blíž všeobecné představě o tom, co znamená být lékařem, než se učit o takových tématech, jako je zdravé chování a stres. To naznačuje mechanický pohled na tělo a medicínu. Takový pohled není nový: vychází z dualistického přesvědčení, které chápe mysl a tělo odděleně a nezávisle. Dualismus má své kořeny v klasické filozofii a měl podporu také u pozdějších myslitelů, jako byl René Descartes (1637). Zaměření na mechaniku lidského těla umožnilo v průběhu 18. a 19. století rychlý pokrok v medicíně. Lékařské znalosti exponenciálně rostly s tím, jak se lékaři a vědci soustředili na stále podrobnější fyziologické procesy a odhalovali příčiny patologie. Rozmach zažívala i léčba: došlo k rozšíření antibiotik a očkování a byla zavedena anestezie. Nevýhodou dualismu je to, že vedl k biomedicínskému přístupu či modelu, který v medicíně převládal celá staletí. Tento přístup, který popisujeme níže, je založen na oddělení těla a mysli, které je v mnoha směrech na škodu věci.

1.4 RŮZNÉ PŘÍSTUPY K MEDICÍNĚ 1.4.1 BIOMEDICÍNSKÝ PŘÍSTUP Biomedicínský přístup k medicíně je ve zkratce znázorněn na obrázku 1.2. Tento přístup předpokládá, že každou nemoc lze vysvětlit fyziologickými procesy: léčba proto působí na nemoc, nikoli na člověka. Vychází z existence lineárního průběhu příčinné souvislosti od patogenu k osobě a nikoli naopak. Psychologické a sociální procesy jsou oddělené a nahodilé. Biomedicínský přístup se proto nezabývá člověkem jako celkem. Přestože tento přístup v medicíně převládá a vedl k obrovskému pokroku, je z mnoha důvodů kritizován, zejména proto, že nebere v úvahu vliv (1) sociálních a (2) psychologických faktorů na zdraví. Z historického pohledu je vliv sociálních faktorů na zdraví populace jednoznačný. Vezměme si za příklad infekční onemocnění. Obrázek 1.3 ukazuje rychlý pokles úmrtí na infekční nemoci ve Velké Británii mezi lety 1859 a 1978 a současně ukazuje, kdy bylo zavedeno očkování. Vidíte, že k největšímu poklesu počtu

léčba

patogenní podnět


chorobný stav

OBRÁZEK 1.2 Biomedicínský přístup ke zdraví (upraveno podle: Lovallo, 2004)

uzdravení, chronický stav nebo smrt


Celkové počty úmrtí na infekční choroby v Anglii a Walesu * Zdroje: Záznamy úmrtí v Anglii a Walesu za 95 let, jak je udává Národní statistický úřad – vydáno roku 1997; Zpráva, jejímž adresátem je Sir George Cornewall Lewis, baronet, poslanec a ministr vnitra vlády Jejího veličenstva, ze dne 30. června 1860, s. 84, 205; Písemná odpověď, jejímž autorem je Lord E. Percy, na otázku, kterou v parlamentu vznesl poslanec pan March a adresoval ji ministru zdravotnictví dne 16. července 1923.

350

Celkový počet úmrtí na infekční choroby

počet úmrtí na 100 tisíc obyvatel

300

* V součtu jsou zahrnuty spála, černý kašel, spalničky, záškrt a neštovice.

250 očkování proti záškrtu začalo ve dvacátých letech 20. století

200

150

očkování proti černému kašli široce užíváno v padesátých letech 20. století

roku 1867 přijat přísnější zákon o očkování proti neštovicím

100

roku 1968 zavedeno očkování proti spalničkám

roku 1853 zavedeno povinné očkování proti neštovicím (zákon o povinném očkování)

50

1978

1973

1968

1963

1958

1953

1948

1943

1938

1933

1928

1923

1918

1913

1908

1898

1903

1894

1889

1884

1879

1874

1869

1864

1859

0

rok

OBRÁZEK 1.3 Pokles úmrtí na infekční choroby ve Velké Británii Graf reprodukován se svolením Romana Bystrianyka (www.healthsentinel.com)

úmrtí na infekční onemocnění došlo ještě před tím, než byla zavedena většina vakcinací. To lze částečně vysvětlit zavedením účinnější léčby, ale do značné míry to lze přičíst změnám v tom, že populace začala chápat nemoc a její ovlivnění životním stylem. Například v polovině 19. století si lékař John Snow povšiml, že se výskyt epidemií cholery v Londýně shlukoval okolo určitých zdrojů vody. To vedlo k lepšímu pochopení příčiny přenosu cholery, stejně jako k takovým sociálním změnám, jako byly lepší dodávky vody a zvýšená hygiena. Zde vidíme, že biomedicínské znalosti či poznatky v oblasti veřejného zdraví byly impulzem k sociální změně a omezení výskytu cholery a mnoha dalších nemocí nelze vysvětlit čistě biomedicínsky. Sociální faktory jsou stejně důležité i dnes. Jedním z nejstabilnějších nálezů ze všech výzkumů veřejného zdraví je vliv společenské třídy na zdraví. Lidé z nižších společenských tříd jsou vystaveni většímu riziku onemocnění (morbidita) nebo úmrtí (mortalita) z řady příčin. Toto zvýšené riziko je částečně důsledkem odlišností v životním stylu. Lidé z nižších společenských tříd např. mívají horší stravu, těžší pracovní a životní podmínky a častěji kouří. Výzkumy ovšem naznačují, že i poté, kdy jsou tyto faktory vzaty v úvahu, lidé z nižších společenských tříd i nadále zůstávají více ohroženi špatným zdravím (výzkum 1.1). Vliv životního stylu na nemoc dokresluje důležitost psychosociálních faktorů, které však biomedicínský model nebere v úvahu. Pochopení a změna chování k vlastnímu

13


VÝZKUM 1.1 Sociální třída a morbidita Východiska Na morbiditu (nemocnost) a mortalitu (úmrtnost) má vliv nejen chování, ale také socioekonomické postavení člověka. Cílem tohoto výzkumu bylo určit relativní důležitost společenské třídy a chování ve vztahu ke zdraví. Metody a nálezy Dánská národní kohortová studie pracovního prostředí byla výhledovou studií 5 001 osoby ve věku od 18 do 59 let a probíhala po dobu pěti let. S účastníky byl veden rozhovor v prvním roce a znovu o pět let později. Zjišťovalo se zdraví na základě sebehodnocení, dále společenská třída, faktory životního stylu a práce. Lidé z nejnižší společenské třídy vypovídali o svém špatném zdraví až třikrát častěji než lidé z nejvyšší společenské třídy a jejich zdravotní stav se také během pěti let trvání studie nejčastěji zhoršil. Špatné zdraví však mělo souvislost rovněž s životním stylem (kouření, obezita) a pracovními faktory (monotónní, nekvalifikovaná práce, nízká bezpečnost, větší vystavení povětrnostním vlivům a fyzická rizika). Faktory životního stylu a práce se podílely 66 % na účincích sociální třídy na zdraví, přičemž podíl faktorů práce byl nejvýraznější (viz graf). Přestože se vliv sociální třídy na zdraví snižuje, zůstává i nadále výrazný. Významnost Přestože se tato studie spoléhala pouze na vlastní hodnocení zdraví zkoumanými osobami a nezjišťovala další faktory, jejichž významnost pro zdraví je známa (např. sociální zdroje a sociální podpora), ukázala, že nejsilnějšími faktory působení příslušnosti ke společenské třídě na zdraví člověka jsou faktory práce a životního stylu. 5 míra pravděpodobnosti

14

4

3

2

1

nejvyšší společenská třída

společenský gradient kontrola – životní styl

nejnižší společenská třída

kontrola – pracovní prostředí kontrola – životní styl a pracovní prostředí

Borg, V., Kristensen, T. S. (2000), Social class and self-rated health: Can the gradient be explained by differences in life style or work environment? Social Science & Medicine, 51: 1019–1030.


zdraví by v naší společnosti udělaly pro snížení nemocnosti a úmrtnosti víc než cokoli jiného (kapitola 5). Tak např. se odhaduje, že jedno ze čtyř úmrtí na rakovinu je v Británii důsledkem nezdravého stravování a obezity (Výzkum rakoviny ve Spojeném království, 2010). Nadměrná konzumace alkoholu má přímou souvislost se zvýšeným počtem onemocnění jater a rakoviny zažívacího traktu (kapitola 13). Kouření má přímou souvislost s rakovinou plic – třetí nejčastější příčinou úmrtí v Británii (kapitola 12). Důležitý není jen životní styl. Na zdraví mají vliv také individuální faktory, jako je osobnost, zdravé chování a přesvědčení. Tak např. lidé se silným osobnostním rysem svědomitosti se v menší míře chovají riskantně a častěji se věnují činnostem, které mají příznivý vliv na zdraví. Není proto překvapením, že se u nich nalézá větší pravděpodobnost dosažení vyššího věku (Stone a McCrae, 2007). Stres a deprese mají výraznou spojitost s celou řadou onemocnění včetně kardiovaskulárního, u kterého nálezy hovoří o tom, že se oba tyto faktory pojí s nástupem nemocí srdce (kapitola 12). Dobrým příkladem vlivu našeho přesvědčení na zdraví a nemoc je tzv. efekt placeba, kdy se lidé uzdraví, protože si myslí, že se uzdraví, nikoli v důsledku léků nebo jiné fyzické léčby. Efekt placeba se zpravidla testuje tak, že jedné skupině pacientů je podáván falešný lék (skupina s placebem) a jejich uzdravování se porovnává s jinou skupinou pacientů, kteří dostávají aktivní lék (skupina s lékem) nebo nedostávají žádný lék (kontrolní skupina). Efektem placeba je uzdravení, k němuž dojde ve skupině, která dostala falešný lék, které je výraznější než jakékoli uzdravení pozorované v kontrolní skupině. Tento efekt je dobře znám a existují důkazy o tom, že výraznou měrou se na něm podílí přesvědčení. Například studie chirurgické léčby osteoartritidy porovnávala dva různé postupy (artroskopické odstranění neživé tkáně a výplach) s placebo operací, při níž byli pacienti uspáni a byly jim provedeny incize na kůži, do rány však nebyl vložen artroskop. Ti, kteří podstoupili placebo operaci, vykazovali ještě po dvou letech tutéž

KLINICKÉ POZNÁMKY 1.1 V primární péči: • Až třetina pacientů, které můžete vidět, má některou duševní poruchu, a mnohem více jich má nějaké psychické problémy nebo symptomy. • Fyzické příčiny jsou zpravidla nalezeny jen u zhruba 15 % symptomů, které lidé mají. • Psychické a fyzické symptomy jsou v těsném vztahu. Mnoho pacientů se proto zmíní pouze o příznacích tělesných, takže je důležité zeptat se jich i na ty psychické. • Při léčbě lze velkou část účinku léku připsat pacientově víře v to, že mu lék pomůže, než skutečnému účinku léku samotného.

15


míru zlepšení jako pacienti po skutečné operaci (Moseley et al., 2002). Efektu placeba se budeme věnovat podrobněji ve 4. kapitole. Žádný z uvedených účinků sociálních a psychologických faktorů na zdraví nelze vysvětlit biomedicínským přístupem. I v dobách, kdy biomedicínský přístup v lékařství zcela převládal, si většina lékařů a dalších odborníků v lékařství důležitost psychologických a sociálních faktorů uvědomovala. Pracovat v biomedicínském rámci ovšem znamenalo, že se tyto faktory výslovně nevyjadřovaly ani nevyužívaly ve prospěch medicíny. Zůstávaly proto součástí lékařského umění spíše než lékařské vědy – je ovšem ironií, že pojem „medicína“ pochází z latinského medicīna (ars) – (umění) uzdravování.

1.4.2 BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PŘÍSTUP Biopsychosociální přístup, jak jej prosazoval Engel (1977), je rámec, který bere v úvahu biologické, psychologické a sociální faktory. Tento přístup byl později rozšířen ještě o takové faktory, jako je etnicita a kultura (Kaplan, 1990; Matarazzo, 1980; Schwartz, 1982). Schematický náčrt biopsychosociálního přístupu je uveden na obrázku 1.4, který ukazuje osobní a vnější faktory, které podle tohoto přístupu ovlivňují zdraví. Mezi vnější faktory patří sociokulturní prostředí, jako je chudoba, dostupnost struktur podpory, přístup ke zdravotní péči a dalším zařízením a legislativa s dopady na zdraví. Mezi vnější faktory dále patří široká škála různých patogenních podnětů, od vystavení

sociokulturní prostředí


patogenní podnět

psychosociální procesy

léčba

anamnéza, např. genetická, vývojová

OBRÁZEK 1.4 Biopsychosociální přístup ke zdraví

zdraví, nebo nemoc

16


viru přes pasivní kouření, např. po bydlení v oblasti s vysokým obsahem radonových plynů. Mezi vnější faktory dále patří jakákoli léčba, které se jedinci dostává a která může působit na patogenní podněty nebo na daného jedince. Mezi vnitřní faktory patří osobní historie, psychosociální procesy a fyziologické a biochemické mechanismy. Osobní historie či anamnéza zahrnuje množství faktorů, jako je etnický původ, genetické informace, naučené chování, vývojové procesy a dřívější choroby. To vše má nevyhnutelně vliv na psychosociální procesy, jako je životní styl, sociabilita, osobnost, nálada, vnímání symptomů, chování, dodržování léčby atd., a toto vše potom zpětně působí na fyziologické mechanismy a je jimi dále ovlivňováno. Vezměme si za příklad kouření. Mnoho lidí uvádí, že jim při prvním ochutnání cigareta vůbec nechutnala. Proč tedy lidé v kouření pokračují, až se na cigaretách stanou závislými? Většina lidí začíná kouřit během dospívání, kdy je pro ně důležité získat souhlas vrstevnické skupiny a naplňovat skupinové normy. Nejčastější výskyt kouření nalézáme u osob ze zanedbaného prostředí s nízkým socioekonomickým postavením (West a Hardy, 2007). Proto dítě vyrůstající v zanedbané oblasti bývá více vystaveno tlaku ostatních, kteří kouří, a je pravděpodobnější, že začne kouřit, což tuto skupinovou normu dále zesiluje. Pokud takové dítě nemá motivaci kouření se zbavit, není pravděpodobné, že vyhledá pomoc. Patogeny v cigaretách znamenají, že s pokračujícím užíváním hrozí kuřákům rostoucí riziko mnoha nemocí včetně rakoviny plic, chronické obstrukční plicní nemoci, chorob srdce, rakoviny v oblasti hlavy a krku, impotence, neplodnosti, onemocnění dásní, bolesti zad a diabetu druhého typu (West a Hardy, 2007). To, zda člověk některou z těchto chorob onemocní, bude podle biopsychosociálního přístupu záležet na dalších aspektech, jako je jeho individuální náchylnost, fyziologické procesy, další rysy chování a životního stylu a míra vystavení dalším patogenům. Abychom se však vrátili k našemu příkladu, ne všechny děti ze zanedbaného prostředí budou kouřit. Sociokulturní prostředí je tedy v interakci s charakteristikami každého dítěte, jež rozhodne o vystavení patogenu z cigaret, o pravděpodobnosti vyhledání léčby a riziku onemocnění. Biopsychosociální přístup poskytuje jasný rámec, který sumarizuje to, co mnozí odborníci v lékařské praxi vědí intuitivně. O krok vpřed oproti biomedicínskému přístupu jde v tom smyslu, že výslovně hovoří o propojenosti psychologických a sociálních faktorů se zdravím. Nemoc je chápána tak, že je zapříčiněna mnoha faktory na různých úrovních, tedy nikoli čistě jen patogeny, kterými nemoc vysvětluje biomedicínský model. Odpovědnost za zdraví a nemoc proto spočívá také na jednotlivcích a společnosti, nikoli pouze na samotných zdravotnících. Obdobně je také léčba chápána tak, že se na ní podílejí faktory tělesné, psychologické a sociální, nikoli tedy jen izolované faktory tělesné. Další porovnání hlavních rysů biomedicínského přístupu a přístupu biopsychosociálního je obsahem rámečku 1.4. Biopsychosociální přístup se odráží ve výzkumu, vzdělávání a klinické praxi. Měl by vést k úplnějšímu výzkumu, který zkoumá více rovin, systémů a faktorů, které se na zdraví podílejí. V klinické praxi by navíc biopsychosociální přístup měl vést k úplnějšímu

17

18


RÁMEČEK 1.4 Porovnání biomedicínského přístupu s přístupem biopsychosociálním Biomedicínský přístup

Biopsychosociální přístup

vztah mysl-tělo

oddělené; nezávislé (dualismus)

součásti dynamického systému; navzájem se ovlivňují

příčina nemoci

patogeny

vícečetné faktory na různých úrovních

příčinná souvislost

lineární

kruhová

psychosociální faktory

nevýznamné

zásadní

přístup k nemoci a léčbě

redukcionistický

holistický

zodpovědnost za zdraví

zdravotníci, např. boj s nemocí

jedinci/společnost, např. zdravý životní styl

zaměření léčby

vymýcení nebo omezení patologie

tělesné, psychologické a sociální faktory podílející se na nemoci

zaměření osvěty

vyhýbání se patogenům

snížení tělesných, psychologických a sociálních rizikových faktorů

pochopení mnoha faktorů, které mohou přispívat ke zdraví nebo nemoci. To by potom mělo vést k holističtějšímu přístupu, tedy k léčbě celého člověka. Důsledkem biopsychosociálního přístupu je již nyní přístup k medicíně, který je více zaměřený na pacienta (Borrell-Carrio et al., 2004). Měl by vést rovněž k lepší přípravě mediků se zapojením poznatků o psychologických a sociálních faktorech. Biopsychosociální přístup tedy v porovnání s přístupem biomedicínským představuje krok vpřed a jeho využívání by mělo vést ke zjevným výhodám. Je proto poněkud matoucí, že více než 30 let poté, kdy byl představen, není biopsychosociální přístup ještě stále všeobecně využíván či praktikován v medicíně ani psychologii. Biopsychosociální přístup se sice vyučuje ve většině vzdělávacích programů pro odborníky v lékařství, výuka se však zpravidla odehrává v určitém teoretickém rámci, bez aplikování na klinickou práci. Jak si všiml jeden medik: „První dva roky v posluchárně pojem létal vzduchem co možná nejčastěji, a potom, během dvou závěrečných klinických let, se zcela vytratil“ (Myunclestu, 2005). Máme tedy před sebou ještě stále dlouhou cestu k řádnému zakomponování biopsychosociálního přístupu do medicíny. Tato skutečnost může mít řadu důvodů. Biomedicínský přístup převládal celá století a moderní medicína se vyvíjela v jeho rámci. Přestože se biopsychosociální přístup může jevit jako jednoduchý, ve skutečnosti zapojení všech


různých prvků má za následek to, že je praktické uskutečňování výzkumu i medicíny obtížnější. Biopsychosociální přístup navíc předpokládá nikoli lineární, ale kruhovou příčinnou souvislost. Jinými slovy to, že tělesné, psychické a sociální faktory se všechny mezi sebou navzájem ovlivňují. To znamená, že jen zřídkakdy existuje jednoduchý a lineární vztah příčiny a následku mezi jediným faktorem a nemocí. Tím vznikají v klinické praxi obtíže, protože musíme zvolit jednu léčbu nebo dát jedné léčbě přednost. Abychom to mohli udělat, musíme uvažovat v kategoriích hierarchie příčin (např. jedna příčina je důležitější než ostatní) a linearity léčby (např. odstranění této příčiny odstraní nemoc) (Borrell-Carrio et al., 2004). Zamyslete se nad případem Anny, padesátileté ženy s hypertenzí. Její hypertenze může být důsledkem Anniny vysoké hladiny cholesterolu, obezity, kouření, namáhavé práce, nedostatku podpory doma nebo jejích perfekcionistických sklonů a nadměrného smyslu pro odpovědnost, v jejichž důsledku pracuje mnoho hodin a je ve stresu. To, které z těchto vysvětlení přijmeme, bude mít vliv na léčbu, kterou jí nabídneme. Pokud bychom zvolili biologickou příčinu (vysoká hladina cholesterolu), léčili bychom Annu léky snižujícími cholesterol. Pokud bychom zvolili vysvětlení chováním (kouření a obezita), mohli bychom Annu povzbuzovat v tom, aby přestala kouřit nebo zhubla. Pokud bychom přijali psychologické vysvětlení (stres a maladaptivní přesvědčení), mohli bychom Anně nabídnout sezení ke zvládání stresu nebo psychoterapii. A konečně, pokud bychom zvolili sociální vysvětlení (pracovní stres a malá podpora), mohli bychom ji poslat do místní podpůrné skupiny, svépomocné skupiny nebo za specialistou na ochranu zdraví při práci. Ve skutečnosti je Annina hypertenze pravděpodobně výsledkem všech těchto faktorů, my ji ale musíme léčit efektivně. Jak by v tomto případě vypadala „efektivní“ léčba? Abychom to rozhodli, museli bychom uvažovat o tom, která léčba Anně přinese nejlepší výsledky při nejnižší finanční a časové zátěži pro zdravotnictví.

KLINICKÉ POZNÁMKY 1.2 V klinické praxi: • Podpora zdravého životního stylu je důležitou stránkou medicíny a má v sobě potenciál zachraňovat tisíce životů. • Lidé na nemoc reagují odlišně, je proto důležité nepředpokládat, že víte, jak se cítí. • Tolerance nejednoznačnosti a schopnost testovat alternativní vysvětlení symp tomů patří mezi nezbytné klinické dovednosti. • Holistický přístup znamená, že bychom měli zvažovat biomedicínské faktory, chování spojené s životním stylem, psychologické faktory (např. přesvědčení, emoce, symptomy) a faktory sociální.

19

20


AKTIVITA 1.2 RŮZNÉ PŘÍSTUPY K MEDICÍNĚ • Vzpomeňte si na svou poslední návštěvu u lékaře. • Do jaké míry podle vás pracoval s biomedicínským rámcem a do jaké míry s rámcem biopsychosociálním? • Jak by se jeho přístup lišil při užití jiného rámce/rámců?

Vidíme, že k překážkám, které stojí v cestě uplatňování biopsychosociálního přístupu, patří skutečnost, že (1) není možné zabývat se všemi faktory, které nemoc ovlivňují, a (2) při plánování léčby musíme uvažovat spíše o lineární než kruhové příčinné souvislosti (kauzalitě). To ovšem neznamená, že bychom ji měli opustit a vrátit se k biomedicínskému přístupu, který psychosociální faktory a prostředí přehlíží zcela. Je koneckonců zásadní rozdíl mezi tím, zda si na jedné straně uvědomujeme všechny potenciální determinanty a poté selektivně osobu léčíme, anebo se na druhé straně zaměřujeme pouze na biomedicínské faktory, protože ty jediné potřebujeme znát. Totéž je ostatně potřeba připomínat i psychologům. Stejně jako se lékaři přirozeně přiklánějí k biologickým vysvětlením, psychologové se přirozeně přiklánějí k vysvětlením psychologickým. Proto si všichni musíme vědomě připomínat, že máme při posuzování a léčení pa cientů zkoumat faktory na všech úrovních biopsychosociálního přístupu. To nám přinese úplnější pochopení nemoci, povzbudí holistické léčení osoby, zahrne zvažování potenciálních psychosociálních překážek účinnosti léčby a umožní nám léčení odpovídajícím způsobem změnit nebo upravit, jestliže náš první přístup není tak účinný, jak jsme očekávali.

Shrnutí • Zdraví je obtížné definovat. Volba definice má důsledky pro medicínskou praxi a pro společnost. • Žádná z definic zdraví není dostatečná a je zřejmě jednodušší chápat zdraví a nemoc na kontinuu od zcela dobrého zdraví po smrt. • Oddělování psychologie od medicíny původně vycházelo z dualistické koncepce mysl-tělo. • Mnoho let v medicíně převládal biomedicínský přístup. • Novější biopsychosociální přístup dokáže sjednotit jednotlivé disciplíny v teorii i praxi a podpořit holistický přístup k medicíně.


DOPORUČENÁ LITERATURA Frankel, R. M., Quill, T. E., McDaniel, S. H. (eds) (2003) The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future. Rochester: University of Rochester Press. Obsáhlá souborná kniha o biopsychosociálním přístupu, klinických uplatněních, klinických metodách zaměřených na pacienta, otázkách vzdělávání/administrativy a o budoucnosti tohoto přístupu. White, P. (ed.) (2005) Biopsychosocial Medicine: An Integrated Approach to Understanding Illness. Oxford: Oxford University Press. Souborná kniha, v níž odborníci diskutují o uplatnění biopsychosociálního přístupu v medicíně.

? KONTROLNÍ OTÁZKY 1. Jaké obory psychologie existují? 2. Popište dva obory psychologie. Čím jsou významné pro zdravotnictví? 3. Uveďte čtyři různé definice zdraví. 4. Porovnejte dvě definice zdraví a uveďte, čím se liší. Jaké důsledky má každá z definic pro léčbu? 5. Co je dualismus? Jak ovlivnil medicínu? 6. Popište biomedicínský přístup k medicíně a uveďte stručně silné stránky a slabiny tohoto přístupu. 7. Popište biopsychosociální přístup k medicíně a uveďte stručně silné stránky a slabiny tohoto přístupu. 8. Porovnejte biomedicínský a biopsychosociální přístup k medicíně a uveďte, čím se liší.

21

PRVNÍ ODDÍL

PSYCHOLOGIE A ZDRAVÍ

2

MOTIVACE, EMOCE A ZDRAVÍ

OBSAH KAPITOLY 2.1 Motivace 2.1.1 Co je motivace? 2.2 Motivace a zdraví 2.3 Emoce 2.3.1 Kognitivní složky emocí 2.3.2 Fyziologické složky emocí 2.3.3 Behaviorální složky emocí 2.3.4 Teorie emocí 2.4 Emoce a zdraví 2.4.1 Normální emoce a zdraví 2.4.2 Emoční dispozice a zdraví 2.4.3 Vyjadřování emocí, usměrňování emocí a zdraví Rámečky 2.1 Příklady motivů 2.2 Reakce na objevenou bulku v prsu 2.3 Případ Phinease Gageho 2.4 Pět hlavních rysů osobnosti (OCEAN) 2.5 Měření optimismu Případové studie 2.1 Odmítnutí život zachraňující léčby 2.2 Léčba abúzu alkoholu pomocí motivačního rozhovoru 2.3 Usměrňování emocí a zvládání chronického onemocnění

26


Obrázky 2.1 Výrazy obličeje a emoce 2.2 Složky emocí 2.3 Přihlížející 11. září 2.4 Model pozitivních a negativních afektů 2.5 Cesty mezi emocemi a zdravím Výzkum 2.1 Vyjadřování emocí a hojení rány

CÍLE UČENÍ Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech: • • • •

Umět popsat motivaci a vysvětlit, jak působí na zdraví. Znát jednotlivé složky emocí. Chápat úlohu pozitivních a negativních emocí ve vztahu ke zdraví. Uvažovat o tom, zda je vyjadřování emocí pro zdraví dobré, nebo špatné.

Motivace, emoce a způsob, jakým reagujeme na stres, v mnoha směrech ovlivňují náš život. Emoce jsou silné motivační faktory, které nás v mimořádných případech mohou dokonce přimět riskovat vlastní život, jako např. tehdy, když rodiče riskují život, aby zachránili své děti. V medicíně nás víc než v jiných profesích obklopují stresující a emoční události, např. když lidé čelí onemocnění a smrti, ať už vlastní nebo druhých. Lidé se svými reakcemi na takové situace velmi liší a v medicíně existuje mnoho příkladů lidského chování, které nedokážeme pochopit. Například žena v případové studii 2.1 byla ochotna riskovat život svůj i svého nenarozeného dítěte, jen aby nemusela podstoupit císařský řez. Média jsou takových příkladů plná: rodiče, kteří odmítnou život zachraňující léčbu svého dítěte z náboženských důvodů; muž s cirhózou jater, který dál pije alkohol, přestože ví, že ho to zabije; těhotná žena s rakovinou, která odmítne chemoterapii a zemře bezprostředně po narození dcery; dívka v pubertě, která se řeže žiletkou do paží, aby otupila své pocity. Jde o skutečné případy, které dokreslují to, jak důležitá jsou přesvědčení, motivace a emoce pro způsoby reagování na každodenní stres a na mimořádné situace. Dokreslují rovněž složité vzájemné vazby mezi motivací a emocemi. V této kapitole se budeme motivací a emocemi zabývat postupně, vysvětlíme, čím jsou a jaký mají význam pro zdraví.

Motivace, emoce a zdraví

PŘÍPADOVÁ STUDIE 2.1 Odmítnutí život zachraňující léčby Slečně S. bylo 29 let, byla svobodná a po větší část těhotenství nenavštívila lékaře. V 36. týdnu těhotenství se zaregistrovala u lékaře, který zjistil, že trpí vážnou preeklampsií – život ohrožujícím stavem, který se projevuje vysokým krevním tlakem, jenž může nastat velmi rychle a vést k úmrtí matky i dítěte. Ženy s tímto stavem jsou zpravidla okamžitě hospitalizovány a dítě se rodí vyvolaným porodem nebo císařským řezem. Slečna S. ovšem navzdory doporučení dvou lékařů hospitalizaci opakovaně odmítla. Trvala na tom, že chce porodit přirozenou cestou ve venkovské stodole. Na námitku, že může ona i dítě zemřít, odpověděla: „Tak ať.“ Lékaři povolali sociální pracovnici, která dospěla k závěru, že slečnu S. „nezajímá vlastní přežití a rozhodně ji netrápí přežití vlastního dítěte“. Slečna S. mluvila o potrestání jejího bývalého přítele a doufala, že pokud ona umře, bude cítit výčitky svědomí. Sociální pracovnice a lékaři proto slečnu S. umístili proti její vůli na psychiatrii. Přestože ji psychiatr posoudil jako psychicky způsobilou, slečna S. byla poté rychle převezena do nejbližší nemocnice a bylo zažádáno o vydání soudního nařízení k provedení naléhavého císařského řezu. Soud nařízení vydal a slečna S. byla přinucena k zákroku. Dcera se narodila zdravá. Slečna S. se s případem obrátila na vrchní soud. Její hospitalizace a provedení císařského řezu byly shledány nezákonnými a ona získala finanční odškodnění. Soudce uznal, že sociální pracovnice a lékaři byli zjevně vedeni dobrou motivací, dospěl ale k závěru, že ženy mají právo odmítnout operaci dokonce i v případě, že je ohrožen jejich vlastní život nebo život jejich dítěte. Slečna S. vypověděla, že nechtěla porod v nemocnici, protože nemá ráda lékařské postupy, a byla připravena riskovat život svůj i své dcery, jelikož tyto její pocity byly velmi silné. Fotografie © Johanna Goodyear/Fotolia

2.1 MOTIVACE 2.1.1 CO JE MOTIVACE? Motivace je v zásadě pohnutka k činnosti. Lidé jsou motivovaní dělat (anebo samozřejmě nedělat) různé věci v životě širokou škálou faktorů. Vzhledem k tomu je třeba vzít v úvahu teorie z mnoha oblastí psychologie a dalších oborů. Patří mezi ně chování člověka k vlastnímu zdraví (kapitola 5) a rozhodování (kapitola 17). Některé motivy jsou biologické, např. potřeba jíst, pít nebo se rozmnožovat. Jiné jsou spíše psychologické a sociální, např. pohnutka dosahovat úspěchu a postavení. Rámeček 2.1 uvádí příklady biologických a sociálních motivů, je však třeba si uvědomit, že zařazení motivu mezi

27

28


RÁMEČEK 2.1 Příklady motivů Biologické motivy hlad žízeň sex teplota: potřeba vhodné teploty vyměšovací: potřeba zbavovat se tělesného odpadu spánek a odpočinek činnost: potřeba optimální stimulace/aktivace agrese Sociální motivy úspěch: potřeba vynikat sdružování: potřeba sociálních vazeb autonomie: potřeba nezávislosti péče: potřeba pečovat o druhé a ochraňovat je dominance: potřeba ovlivňovat a řídit druhé předvádění se: potřeba dělat na druhé dojem pořádek: potřeba řádu, uspořádání, organizace hra: potřeba legrace, uvolnění, zábavy (Upraveno podle: Weiten, 2004.)

biologické či sociální není vždy jednoznačné. Například sexuální motivy mohou být jak biologické (rozmnožovací pud), tak sociální (např. přidružování a péče). Teorie motivace lze rozdělit do tří širokých kategorií, jimiž jsou teorie pudu, evoluční teorie a teorie pobídek. Teorie pudu užívají k vysvětlení motivace koncepcí homeostázy. Homeostáza je stav fyziologické rovnováhy či stability, o jejíž udržení organismy usilují. Systémy chování a fyziologické systémy organismu mohou společně fungovat k zajištění stability tělesných funkcí, které jsou nezbytné pro přežití. Nepřítomnost rovnováhy mezi naším aktuálním stavem a našimi potřebami vytváří vnitřní napětí, k jehož snížení jsme motivováni. Teorii pudu lze nejsnáze uplatnit na biologické pudy, jako je hlad. Máme-li hlad, jsme motivovaní nalézt si potravu a jíst. Zvyšuje se také pravděpodobnost, že budeme na jídlo myslet a všimneme si podnětů, které s jídlem souvisejí, jako jsou reklamy nebo směrovky vedoucí k jídlu (Berry et al., 2007). Podle některých studií dokonce hladoví muži považují za atraktivnější plnoštíhlé ženy (Nelson a Morrison, 2005; Swami a Tovee, 2006). Podle teorie pudu bychom předpokládali, že jakmile se nasytíme, naše motivace pokračovat v jídle zmizí. Tak tomu sice obvykle je, existuje však mnoho příkladů lidí, kteří jedí dál, přestože už nemají hlad, a naopak. Dodržování diet poskytuje dobrý příklad situace, v níž člověk nejedná podle pudu nasycení (podrobněji se těmito otázkami


budeme zabývat ve 13. kapitole, v níž se zaměříme na stravovací chování a obezitu). Teorií pudu tedy můžeme vysvětlit některé biologické pudy a motivace, její uplatnění na většinu lidského chování je však omezené. Podle evoluční teorie motivace jsou sociální rysy tvarovány přirozeným výběrem stejně jako rysy tělesné: žádoucí sociální vlastnosti maximalizují naději na úspěšné rozmnožení. Sociální motivy, jako je potřeba úspěchu, sdružování nebo dominance, se tedy objevují proto, že zvyšují naději na přežití a reprodukci. Teorii podporují určité důkazy. Například ženy v plodném úseku menstruačního cyklu hodnotí jako přitažlivější muže s maskulinními tělesnými znaky a dominantním stylem (Little et al., 2007). Je tomu tak ovšem jen tehdy, když se žen ptáme na hodnocení mužů jako krátkodobých partnerů. Pokud mají ženy hodnotit muže jako dlouhodobé partnery, potom tento efekt zcela mizí, což svědčí o tom, že rozhodnutí o dlouhodobých partnerech jsou založena na jiných kritériích. Evoluční teorie by to vysvětlily tak, že dlouhodobí partneři jsou vybíráni na základě takových kritérií, jako je schopnost podporovat a ochránit rodinu. Teorie pobídek zdůrazňuje roli vnějších faktorů, které motivaci spouštějí a regulují. Muž např. nemusí být motivován hledat nějaký vztah, dokud se nesetká s ženou, kterou považuje za mimořádně žádoucí. Propracovanější teorie pobídek berou v úvahu očekávání a hodnoty, které jsou běžné v modelech chování ke zdraví (kapitola 5). Očekávání a hodnoty počítají s vlivem toho, zda lidé (1) očekávají, že svůj cíl naplní, a (2) jak důležitý nebo cenný pro ně tento cíl je. Proto, když se muž setká se ženou, kterou považuje za velmi žádoucí, nebude podle své touhy jednat, pokud si myslí, že (1) nemá naději, že o něj žena bude mít zájem, nebo (2) v dané etapě života o vztah vlastně příliš nestojí. Tyto různé teorie motivace nejsou neslučitelné. Teorie pudu zdůrazňuje jako motivující naše vnitřní stavy, zatímco teorie pobídek klade důraz na vnější podněty a odměny. Obě lze chápat jako teorie tlaku a tahu: vnitřní stavy nás tlačí, postrkují k činnosti a vnější podněty nás táhnou. Všechny tyto teorie jsou v některém směru redukcionistické: zaměřují se čistě jen na vnitřní, vnější nebo genetické příčiny. Novější a složitější je teorie PRIME (West, 2006), která chápe motivaci jako jednu z determinant chování, společně s emocemi, impulzy, hodnocením a plány. Teorií PRIME se budeme podrobněji zabývat v 5. kapitole.

AKTIVITA 2.1 MOTIVACE • Jak by jednotlivé teorie vysvětlily motivy slečny S. z případové studie 2.1? Odmítla císařský řez, přestože tím ohrozila život svůj i dítěte.

29

30


2.2 MOTIVACE A ZDRAVÍ Není pochyb o tom, že motivace je pro zdraví i zdravotníky významná. Chápání biologických motivů nám může pomoci léčit mimořádné extrémy biologických pudů, jako je obezita, poruchy příjmu jídla, kouření, závislosti, rizikové sexuální chování nebo nespavost. Chápání sociálních motivů nám může pomoci porozumět svému vlastnímu chování a tomu, co nás motivuje pracovat ve zdravotnictví. Může nám také pomoci čelit chování jiných lidí, které nechápeme. Budeme-li o motivech druhého člověka vědět více, můžeme k dané situaci přistupovat konstruktivněji. Pro práci s poruchami, jež mají silné motivační prvky, byly vypracovány takové intervence, jako jsou motivační rozhovory. Používají se rovněž na podporu změny chování, jako je kouření, tělesné aktivity a dodržování diety (Treasure a Maissi, 2007) a jsou účinným doplňkem standardní léčby (Hettama et al., 2005). Motivace je důležitá pro mnoho zdravotních témat. Patří mezi ně kouření, o němž bude řeč v kapitole 5, a obezita, na kterou se podíváme v kapitole 13. Na tomto místě se zaměříme na konzumaci alkoholu, protože jde o dobrý příklad složitých motivů bránících změně chování. Problémy spojené s alkoholem jsou v rozvinutých zemích značné. Mají na svědomí 9,2 % veškeré zátěže nemocí (WHO, 2005). Poruchy spojené s alkoholem jsou pětkrát častější u mužů než u žen, ale spotřeba alkoholu v Británii v současné době rychleji roste u žen. V průzkumu více než osmi tisíci dospělých v Británii uvádělo 39 % mužů a 42 % žen pijáctví (Národní statistický úřad, 2002a). Jiný průzkum více než tří tisíc vysokoškolských studentů odhalil, že 61 % mužů a 48 % žen pije více, než jsou doporučované maximální dávky (Webb et al., 1996). Zvýšená spotřeba alkoholu nevyhnutelně ovlivňuje nemocnost i úmrtnost. V Británii došlo v uplynulých padesáti letech k výraznému zvýšení počtu úmrtí na cirhózu jater a alkoholové poruchy (přestože v USA a Austrálii úmrtnost spojená s alkoholem zůstává beze změny nebo klesá) (WHO, 2005). Více informací o abúzu alkoholu je ve 13. kapitole. Motivace pít alkohol obsahuje jak biologické, tak sociální faktory. Tak jako v případě mnoha aktivit, které patří mezi běžné zvyklosti, je i pití alkoholu zpravidla příjemné. Pro mnoho lidí okamžité pocity či odměna, kterou z pití alkoholu získávají, převažuje nad dlouhodobými riziky, zejména pokud se taková rizika jeví jako vzdálená nebo nepravděpodobná. Běžná chyba označovaná jako zdravotní optimismus znamená, že většina lidí v porovnání s druhými lidmi trvale podceňuje riziko svého vlastního onemocnění. To se týká zejména mladých dospělých (Madey a Gomez, 2003). Proto jsou dlouhodobé negativní důsledky bagatelizovány a převáží nad nimi krátkodobé potěšení či přínos. Pití alkoholu je také součástí mnoha sociálních rituálů a norem. Změna navyklého chování, jako je pití alkoholu, je obtížná, zvlášť když takové chování probíhá dlouhodobě a je spojeno se sociálním fungováním. Případová studie 2.2 uvádí příklad užití motivačního rozhovoru se ženou, která má problém s alkoholem a požaduje léčbu neplodnosti.


PŘÍPADOVÁ STUDIE 2.2 Léčba abúzu alkoholu pomocí motivačního rozhovoru Kate je čtyřicetiletá vedoucí pracovnice působící v hudebním odvětví. Pracuje 12 hodin denně a je pro ni obtížné se uvolnit. Po večerech se uvolňuje pitím vína. Často musí s klienty chodit na obědy a také při těchto příležitostech pije víno. Její celkový příjem alkoholu přesahuje 50 jednotek za týden. Ženám se doporučuje nepít víc než 14 jednotek týdně. Kate se nedomnívá, že má problém s alkoholem. Také mnoho jejích přátel a kolegů pije denně. Kate se už 10 měsíců neúspěšně pokouší otěhotnět. Ví, že naděje na otěhotnění se snižují s věkem, a požaduje umělé oplodnění. Má nepravidelné periody a dělá si starosti, že by mohlo jít o známku předčasného nástupu menopauzy. Pijáctví je doprovázeno poruchami menstruačního cyklu a sníženou plodností. Je tedy možné, že je příčinou situace, kterou Kate zažívá. Musí výrazně snížit příjem alkoholu, aby se dostal do bezpečných mezí. Motivační rozhovor Motivační rozhovor se řídí zásadou Kate neodsuzovat ani jí nevnucovat naše názory, ale snažit se pochopit její situaci a pomoci jí podchytit její vlastní motivaci ke změně. 1. Zkoumání důvodů, které vedou Kate k pití, a snaha zjistit, zda zažívá určitou ambivalenci, přinesly toto: Motivy k pití Pomáhá mi uvolnit se. Je to fajn – způsob odměny. Pomáhá mi vypnout mozek. Společenská zábava je součástí mojí práce.

Motivy proti Nejsem doopravdy uvolněná, jen opilá. Je to fajn v tu chvíli, ale ne potom. Chci otěhotnět. Ráno nedokážu jasně uvažovat. Není to dobré pro mě ani pro mou práci. Nechci, aby mě lidi považovali za „opilce“.

2. Vyslovení těchto ambivalentních motivů vede Kate k tomu, aby svoje pití přehodnotila. Zdůrazňuje také skutečnost, že snaha otěhotnět je pro ni v danou chvíli nejdůležitějším motivem. 3. Kate si klade za cíl přestat pít. Jsou prozkoumány možné strategie, které jí mohou pomoci cíle dosáhnout. V prvním týdnu se rozhoduje nahradit víno nealkoholickým nápojem a chodit na jógu, aby jí pomohla uvolnit se. Je domluvena schůzka o týden později, kdy dojde ke kontrole toho, jak si vede, a dostane se jí podpory.

31

32


KLINICKÉ POZNÁMKY 2.1 Užití motivace k podpoře změny chování • Pochopit motivaci nám může pomoci léčit mimořádné krajnosti biologických pudů, jako je obezita, poruchy příjmu jídla, kouření, závislosti, rizikové sexuální chování a nespavost. • Zeptáte-li se lidí, jak vnímají negativní chování, jako je kouření nebo pití alkoholu, často o nich budou mluvit jako o méně závažných, než ve skutečnosti jsou. • Když lidem vysvětlíte negativní účinky takového chování, může to spustit jejich snahu o změnu. • Jenže když budeme lidem vnucovat naše názory a oni budou mít pocit, že je soudíme, nepomůže jim to tolik, jako když jim pomůžeme podchytit jejich vlastní motivaci ke změně. • Pokuste se pochopit, proč se tak chovají, a snažte se vcítit do jejich situace. Potom je podpořte, aby chování změnili. • Pomozte jim věřit, že se změnit dokážou.

Shrnutí • Motivace je pohnutka jednat z celé řady důvodů zahrnujících vnitřní a vnější faktory. • Mezi teorie motivace patří teorie pudu, teorie pobídek a teorie evoluční. • Porozumění motivačním procesům lze využít k intervenci, jejímž cílem je změna chování k vlastnímu zdraví, např. nadměrného pití alkoholu. • Teorie motivace mají klinická uplatnění.

2.3 EMOCE K lidskému životu patří široká škála emocí: angličtina má více než 550 slov označujících emoce. V psychologii se používá obecný pojem afekt, který zahrnuje emoce, nálady a impulzy. Bez ohledu na rozdílnost kultur je doloženo šest základních emocí, přičemž každá z nich má vlastní odlišné fyziologické procesy. Jsou to radost, smutek, překvapení, hněv, strach a znechucení (Ekman, 1992), jak ukazuje obrázek 2.1. Někteří odborníci doplňují seznam o další emoce, jako je opovržení, vzrušení, rozpaky, láska a žárlivost (Ekman, 1999; Sabini a Silver, 2005).


Emoce mají nesmírný vliv na kvalitu našeho života. Negativní pocity, jako v případě těžké deprese, mohou člověka motivovat k ukončení života. V medicínském prostředí, kde pacienti čelí stresu a osobním obtížím, emoce velmi výrazně ovlivňují postoje, uzdravování a kvalitu života. Uveďme příklad: jeden člověk s neléčitelnou rakovinou situaci zvládá s humorem a obnoveným elánem do života, zatímco jiný člověk s léčitelnou rakovinou se cítí zničený a depresivní a je přesvědčený, že umře. Ve Velké Británii přijdou emoční poruchy v důsledku pracovních absencí a vyplacených nemocenských dávek na 12 miliard liber ročně. Duševní nemoc stojí rovněž

OBRÁZEK 2.1 Výrazy obličeje a emoce

33

34


fyziologická reakce

kognitivní posouzení situace (automatické nebo vědomé)

tendence projevu chování

emoce

výraz obličeje

OBRÁZEK 2.2 Složky emocí

v pozadí 40 % případů pracovní neschopnosti (Layard, 2006). Mnoho experimentálních a teoretických studií se proto zaměřuje na negativní emoce, jako je úzkost a deprese. Rozvoj pozitivní psychologie v posledních dvaceti letech vedl ke zkoumání pozitivních emocí, jako je štěstí, a jejich vlivu na naše zdraví a duševní pohodu. Zkoumány jsou i normální emoce a s nimi spojené fyziologické procesy: výzkumy mají odhalit spojitost mezi psychosociálními faktory, jako je stres a sociální vztahy, a zdravím. Teorie emocí tedy čerpají z výzkumů jak normálních, tak abnormálních emočních procesů. Rozpětí a složitost emočních prožitků působí obtíže při definování. Většina teorií emocí začíná u premisy tří složek emocí, složky kognitivní (myšlení), fyziologické a behaviorální (projevy chování). Kognitivní složka je vědomé prožívání emoce včetně významu, který jí přikládáme. Fyziologická složka emocí je složitá a zahrnuje centrální nervový systém, autonomní nervový systém a systém endokrinní. Složku behaviorální lze dále dělit na neverbální projevy emocí (výraz obličeje, postavení těla atd.) a behavio rální reakce. Vztahy mezi těmito složkami se odrážejí v běžných úslovích, jako „zůstal přimražen strachem“ nebo „zlostí mu vřela krev“. Obrázek 2.2 ukazuje, jaké interakce mezi jednotlivými složkami mohou vést k emočnímu prožitku.

AKTIVITA 2.2 USMĚRŇOVÁNÍ EMOCÍ Vzpomeňte si na situaci, kdy jste byli naposledy kvůli něčemu doopravdy rozčílení nebo rozzlobení. • Co jste dělali, abyste se uklidnili? • Byly v tom obsaženy kognitivní faktory, činy, změna chování, sociální faktory?


2.3.1 KOGNITIVNÍ SLOŽKY EMOCÍ Pro emoční reagování člověka na situaci je zásadní, co pro něj situace znamená. Pokud si např. žena najde v prsu bulku a interpretuje si ji jako neškodnou cystu, nebude výrazně znepokojená, zatímco pokud si bulku interpretuje jako rakovinu, bude vyděšená a úzkostná. Silné negativní emoce člověka zpravidla motivují k činnosti. Rámeček 2.2 ukazuje emoční reakce žen na objevenou bulku v prsu a rychlost, s níž vyhledaly lékaře (Meechan et al., 2003). Prvním kognitivním prvkem emoce je to, jak člověk posoudí situaci, když nastane, nebo jaký okamžitý význam jí přiřkne (např. zda je nebezpečná, ohrožující, anebo neškodná). Druhým prvkem je to, jak člověk svůj emoční stav označí, když nastane. Při mnoha různých emocích totiž dochází k velmi podobné fyziologické aktivaci. Například k aktivaci sympatického nervového systému dochází, když jsme v úzkosti, stejně jako když jsme vzrušení, takže to, jak svůj emoční stav označíme, rozhodne o našem emočním prožitku. Na tobogánu označí někteří lidé svůj prožitek za vzrušující nebo napínavý, zatímco jiní (včetně autorů) by ho označili jako děsivý a velmi nepříjemný! To nás přivádí ke třetímu důležitému kognitivnímu prvku, jímž je to, zda svou reakci vyhodnotíme jako pozitivní, nebo negativní. Lidé, kteří svůj zážitek na tobogánu vyhodnotí jako pozitivní, si ho užijí a budou si ho chtít zopakovat. Tento proces posouzení, označení a vyhodnocení proto také utváří naše budoucí emoční reakce. Dobrým příkladem je panická porucha. Panický stav zažije někdy v průběhu života něco mezi 3 a 9 % lidí (Grant et al., 2006). Panika je spojená s mimořádnou fyziologickou aktivací, která je součástí mechanismu „útok nebo útěk“ (kapitola 3). Přestože panika je velmi nepříjemná, neohrožuje život a není ani neobvyklá. K rozvinutí dlouhodobé panické poruchy dojde nejčastěji u lidí, kteří svůj prvotní zážitek paniky

RÁMEČEK 2.2 Reakce na objevenou bulku v prsu Návštěva lékaře do 4 dnů po objevení bulky

Návštěva lékaře 7−90 dnů po objevení bulky

Cítila jsem čirou paniku, ztratila jsem hlavu. (1 den) Dělala jsem si starosti – třásly se mi ruce. (1 den) Strachy jsem ztuhla. (3 dny) Vyděšená – dokonce jsem brečela. (1 den) Bylo mi mizerně – panika a strach. (2 dny) Bála jsem se, byla jsem nervózní, zpocená. (3 dny)

Cítila jsem se dobře. (7 dnů) Moc si s ničím nedělám hlavu – někdy jsem až moc v klidu. (90 dnů) Trošku jsem se bála. (14 dnů) Jen takové „aha, bulka“, byla jsem dost v pohodě. (7 dnů) Vážně jsem si o tom nic moc nemyslela. (7 dnů) Nijak mě to netrápilo. (21 dnů)

(Upraveno podle: Petrie a Pennebaker, 2004.)

35

36


interpretují katastroficky, např. „já se zblázním“ nebo „já umřu“, a kteří panickou ataku označí a vyhodnotí jako mimořádně negativní (Clark, 1986). Za těchto okolností se lidé budou obávat, aby je nepostihla další panická ataka. To zvyšuje hladinu jejich úzkosti a fyziologické aktivace, a tím se také zvyšuje pravděpodobnost toho, že paniku skutečně znovu zažijí. Jestliže navíc člověk interpretuje panickou ataku jako cosi, co se váže na konkrétní situaci, bude s velkou pravděpodobností ve velké úzkosti, když se v takové situaci znovu ocitne, a může se u něj rozvinout fobie. Jestliže má např. pacient panickou ataku při vyšetření magnetickou rezonancí, při příštím vyšetření bude pravděpodobně ve zvýšené úzkosti, což zpětně zvyšuje pravděpodobnost opakování zážitku panické ataky. V kostce tedy význam, který člověk přikládá vlastnímu prožitku paniky, může vést k tomu, že začne být úzkostný z toho, že bude cítit úzkost, z čehož se stává sebenaplňující se cyklus. Kognitivní složka je sice pro vznik emoce nutná, sama o sobě však není dostačující. Emoce zřídka vznikají vědomě – nemůžeme se přimět k tomu, abychom cítili paniku, odpor nebo hněv. Tělesná reakce, která emoce provází, je důležitou součástí toho, jak se cítíme.

2.3.2 FYZIOLOGICKÉ SLOŽKY EMOCÍ Fyziologické složky emocí vznikají v mozku z řady struktur, které tvoří limbický systém (kapitola 7). Prvky limbického systému řídí autonomní nervový systém a endo krinní reakce (kapitola 3) a podílejí se na učení a utváření emocí. Např. pro strach je mimořádně důležitá amygdala. Pokud má zvíře poškozenou amygdalu, nedokáže se při

RÁMEČEK 2.3 Případ Phinease Gageho Phineas Gage roku 1848 pracoval na stavbě železnice, když mu při výbuchu střelného prachu projela hlavou velká ocelová tyč. Tyč vstoupila do hlavy pod levou lícní kostí a prošla frontálním kortexem, než pokračovala v cestě a přistála několik metrů za ním. Na obrázku je vidět model zranění, které utrpěl. Překvapivě své zranění přežil a za pár okamžiků byl při vědomí. Podle dochovaných záznamů se Gagemu po jeho zranění změnil rukopis, z hodného a příjemného muže se stal impulzivní, bezohledný člověk, který často mluvil sprostě. Až do té doby se neuvažovalo o tom, že by čelní laloky měly ovlivňovat osobnost nebo sociální interakce. Gage se stal prvním případem, který naznačil důležitost čelních laloků. Přestože není zcela jisté, zda k poškození došlo výhradně v levém čelním laloku nebo byly zasaženy oba laloky, bylo zřejmé, že se čelní lalok podílí na tlumení nevhodných emočních reakcí. Fotografie reprodukována se svolením Warren Anatomical Museum, Francis A. Countway Library of Medicine.


vystavení ohrožujícímu objektu naučit mít strach. U lidí ukázaly studie pomocí zobrazovacích přístrojů, že během strachu dochází k aktivaci amygdaly (Lang a Davis, 2006). Na emocích se podílejí rovněž oblasti frontálního kortexu. Má se za to, že limbický systém poskytuje rychlou prvotní reakci a kortex (mozková kůra) poté poskytuje pomalejší, druhotnou reakci, která prvotní reakci reguluje (Le Doux, 1996). To by vysvětlovalo, proč často reagujeme nebo „cítíme“ dřív, než myslíme. O úloze mozkové kůry při bránění emočnímu a behaviorálnímu reagování se začalo prvně uvažovat v souvislosti s případem Phinease Gageho, který je popsaný v rámečku 2.3. Výzkumy, které byly od té doby provedeny, svědčí o tom, že v brzdění emočních reakcí a projevů chování hraje důležitou roli zejména orbitofrontální kortex. Poškození orbitofrontálního kortexu je např. spojeno s nárůstem hněvu, úzkosti, pýchy, deprese, pláče nebo smíchu, který neodpovídá situaci, a s narušeným filtrováním emočních informací (Beer a Lombardo, 2007).

2.3.3 BEHAVIORÁLNÍ SLOŽKY EMOCÍ Behaviorální složky emocí lze rozdělit na: • tendence k jednání – potenciál nebo popud jednat, • neverbální reakce – např. postoj těla, gesta, • výrazy obličeje. Má se za to, že behaviorální složky emocí jsou zčásti jejich účelem. Jinými slovy, emoce nás vedou k tomu, že něco chceme udělat (Frijda, 1986). Emoce vstoupí do toho, co právě děláme, a získají přednost. To můžeme snadno vidět na obrázku 2.3 na tvářích lidí pozorujících útok na newyorská dvojčata 11. září 2001. Emoce tak jsou signály včasné výstrahy, že možná něco vyžaduje naši pozornost. Výzkumy ukazují, že negativní emoce vedou k úzkému zaměření pozornosti na to, co negativní emoci vyvolalo, ať už je to cokoli. Naproti tomu pozitivní emoce vedou k rozšíření pozornosti a většímu spoléhání na prostou heuristiku v tom, jak na události reagujeme. Emoce tedy řídí naši pozornost. Fyziologická reakce naše tělo připravuje k jednání – tendence k jednání nám dodávají způsoby, jak se vyrovnat se situací, např. zda v nebezpečí budeme bojovat, nebo utečeme. Reakci „útok nebo útěk“ můžeme rozhodně pozorovat v mimořádných situacích, ale lidé tak nereagují vždycky. Například uvnitř budovy dvojčat bylo zaznamenáno, že lidé šli klidně a spořádaně, aby se dostali ven. Reakce lidí na ohrožení tak jsou složitější a jsou ovlivňovány sociálními okolnostmi a normami. V důsledku toho existuje množství výzkumů, které zjišťují, jak lidé své emoce regulují a jaké strategie zvládání náročných situací užívají. Vrátíme se k tomu v části o emocích a zdraví na straně 40. Behaviorální složky emocí zahrnují také neverbální výrazy a emoce (např. postoj těla nebo sevření pěstí) a výrazy obličeje. Studie výrazů obličeje napovídají, že mají vliv na to, jakým způsobem své emoce označujeme. Při výzkumu, kdy měli lidé napnout

37

38


OBRÁZEK 2.3 Přihlížející 11. září Fotografie reprodukována se svolením Associated Press.

AKTIVITA 2.3 HYPOTÉZA OBLIČEJOVÉ ZPĚTNÉ VAZBY Zvedněte obočí a pokuste se být rozzlobení. • Co se děje? • Proč si myslíte, že tomu tak je?

určité obličejové svaly podobně jako při úsměvu, vypovídaly o pozitivnějších emocích, když následně reagovaly na takové podněty, jako byly filmové ukázky nebo fotografie. Podle hypotézy obličejové zpětné vazby používá mozek signály přicházející ze svalů v obličeji při interpretaci toho, jakou emoci člověk pociťuje (Izard, 1991).

2.3.4 TEORIE EMOCÍ Rané teorie emocí se zaměřovaly na vztah mezi různými složkami emocí. V debatách typu „slepice nebo vejce“ se teoretici přeli o to, zda tělesné reakce předcházejí posouzení, nebo ne. Nyní panuje shoda na tom, že procesy posouzení spouštějí naše fyziologické, behaviorální a vědomé prožívání emocí. Tyto hodnoticí procesy mohou být předvědomé nebo vědomé, což je v souladu s názorem, že limbický systém je systémem rychlého zpracovávání (předvědomého posouzení), které může později korigovat frontální kortex (vědomé posouzení).


Množství důkazů potvrzuje, že k předylo Aby b á ,j vědomému zpracovávání skutečně dochází jasno tu byla a že ovlivňuje naši náladu a chování. Chart první. rand et al. (2006) promítali na plátno pozitivní slova (např. přátelé, hudba), negativní slova (např. válka, rakovina) a neutrální slova (např. rostlina, budova) velmi rychle, takže je lidé vědomě nestačili „vidět“. Z jistili, že přestože lidé slova „neviděli“, vypovídali o negativnější náladě poté, co jim byla promítnuta negativní slova. Jiné experimenty ukázaly, že když něco „vidíme“ předvědomě, je větší pravděpodobnost, že když to poté uvidíme na vědomé úrovni, dáme tomu přednost nebo vůči tomu budeme cítit příjemné emoce (Monahan et al., 2000). Teorie emocí se liší svým zaměřením. Jedna z možností, jak emoce pojmout, je rozdělit je na pozitivní a negativní účinky (Watson a Tellegen, 1985). Všechny emoce tak

M

ÍJE

SIL

M

SLAB

PO

CI

TY

SLAB

ST AŽ

E

Ý P O Z IT I V N Í A F E K T

OBRÁZEK 2.4 Model pozitivních a negativních afektů

JE

ospalý netečný mátožný liknavý

ŘÍ

klidný pokojný tichý

N E G AT I V N Í A F E K T

stísněný mrzutý osamělý smutný litující nešťastný

SILNÝ

sklíčený vystrašený nepřátelský ustrašený nervózní pohrdavý

NE P

E

Z

nabuzený překvapený udivený

v klidu rozvážný vyrovnaný uvolněný

S NÍ

NÉ

Í

spokojený šťastný milý potěšený spokojený dobrosrdečný

aktivní radostný nadšený vzrušený silný

EN

PŘ

Y

OJ

Ý N E G AT I V N Í A F E K T

IT

NÉ

É

C PO

POZITIVNÍ AFEK T

AP

N

SILNÝ

39

40


mohou být znázorněny v závislosti na tom, zda jsou pozitivní (např. příjemné) nebo negativní (např. stresující) a v druhé dimenzi v závislosti na jejich intenzitě (vysoká nebo nízká), jak ukazuje obrázek 2.4. Výhodou je zjednodušení emocí, takže je snazší podívat se na vztahy mezi emocemi a zdravím či nemocí. Počítá také s intenzitou emocí, která může být pro účinek emocí na lidské zdraví důležitá. Je zcela přiměřené předpokládat, že emoce na nízké hladině intenzity (např. podrážděnost) bude mít jiné fyziologické dopady na zdraví než emoce vysoké intenzity (např. mimořádně silná zlost).

2.4 EMOCE A ZDRAVÍ Dobrým příkladem propojení mezi emocemi a zdravím je spojitost psychických poruch, jako je klinická deprese, se zvýšeným rizikem morbidity a mortality (Kisely et al., 1997). Podíváme se nyní na vztah mezi emocemi a zdravím ze tří hlavních hledisek: 1. vztah mezi normálními emocemi a zdravím, 2. vliv emočních dispozic na zdraví, 3. vliv toho, jak lidé své emoce ovládají a vyjadřují, na zdraví.

2.4.1 NORMÁLNÍ EMOCE A ZDRAVÍ Laboratorní studie ukazují, že každá akutní, silná nebo mimořádná emoce se pojí se zvýšenou fyziologickou aktivací, bez ohledu na to, zda jde o emoci pozitivní nebo negativní. Tato tělesná aktivace má potenciálně negativní vliv na zdraví, jelikož ovlivňuje např. kardiovaskulární a imunitní systém. Zkoumání nálad lidí v běžných každodenních situacích však naznačuje, že pozitivní emoce za normálních okolností vyvolávají méně negativních fyziologických reakcí než emoce negativní (Pressman a Cohen, 2005). Rozsáhlé epidemiologické studie a šetření týkající se nálady a zdraví zjišťují, že pocity štěstí se pojí s lepším zdravotním stavem. Lidé se silnými pozitivními afekty vypovídají o menším množství symptomů a bolesti a mají méně onemocnění, jako jsou mozkové příhody, ale také nachlazení a úrazy. U lidí nad 55 let se pozitivní afekty pojí s delším životem (Pressman a Cohen, 2005). Spojitost mezi štěstím a zdravím ovšem neznamená, že jedno je příčinou druhého. Lidé s lepším zdravím jsou možná pravděpodobněji šťastní: šťastnější lidé možná pravděpodobněji říkají, že jsou zdravější, mají silnější podpůrnou síť a možná pravděpodobněji dodržují zásady zdravého života atd. Vliv negativních emocí na zdraví se stal předmětem mnoha rozsáhlých výzkumů, se smíšenými výsledky v závislosti na tom, jaké výstupy se zkoumají. Podařilo se shromáždit dostatek důkazů svědčících o tom, že určité typy negativních emocí mají vazbu na konkrétní onemocnění. K nejvýraznějším příkladům patří spojitost mezi hostilitou a kardiovaskulárním onemocněním (Miller et al., 1996), depresí a kardiovaskulárním

endogenní opiáty

aktivace ANS/HPA emoce sociální vztahy

chování ve vztahu ke zdraví

změny imunitního systému a kardiovaskulárního systému


nemoc

OBRÁZEK 2.5 Cesty mezi emocemi a zdravím (upraveno podle: Pressman a Cohen, 2005)

onemocněním (Steptoe, 2006) a úzkostí a pomalejším zotavením po chirurgickém zákroku či nemoci ( Johnston a Vogele, 1993). Depresivní poruchy mají spojitost s celou škálou nemocí a s úmrtností. U depresivních lidí je např. mezi 50 a 100 % vyšší pravděpodobnost vzniku kardiovaskulárního onemocnění než u zdravých lidí (Lett et al., 2004). Je ovšem obtížné rozhodnout, zda deprese způsobila nemoc, nemoc způsobila depresi nebo zda je deprese symptomem nemoci. Rolí hostility a deprese u kardiovaskulárního onemocnění se budeme podrobněji zabývat v kapitole 12. Abychom to shrnuli, je prokázána spojitost mezi pozitivními emocemi a zdravím a rovněž spojitost konkrétních negativních emocí s konkrétními nemocemi, existuje však mnoho možností jejich vzájemného působení. Tak je tomu často, pokud jde o propojení mezi psychosociálními a biologickými jevy, a proto také užíváme pojmy jako spojitost nebo vztah, a nikoli slova jako příčina nebo prediktor. Například spojitost mezi emocemi a zdravím lze částečně vysvětlit zaujatou pozorností vedoucí k většímu zaměření na symptomy a vypovídání o nich, případně náladou ovlivňující způsob, jímž lidé své symptomy interpretují. Možné cesty vedoucí mezi emocemi a zdravím uvádí v přehledu obrázek 2.5. Důležité je mít na mysli, že emoce mohou ovlivňovat naše zdraví prostřednictvím biologických, behaviorálních a/nebo sociálních mechanismů.

2.4.2 EMOČNÍ DISPOZICE A ZDRAVÍ Emoční dispozice jsou osobnostní tendence k prožívání určitých emocí. Existuje pět hlavních rysů osobnosti: otevřenost vůči novým zkušenostem, svědomitost, extraverze,

41

42


RÁMEČEK 2.4 Pět hlavních rysů osobnosti (OCEAN) otevřenost vůči novým zkušenostem

intelekt a zájem o kulturu; zahrnuje vlastnosti jako umělecké sklony, zvídavost, nápaditost, bystrost, široký okruh zájmů a nekonvenčnost

svědomitost

spolehlivost s vůlí dosáhnout úspěchu; zahrnuje vlastnosti jako sebe-disciplína, efektivita, organizační zdatnost, spolehlivost, zodpovědnost, poctivost a důkladnost

extraverze

otevřenost; zahrnuje vlastnosti jako hovornost, družnost, nadšení, vyhledávání vzrušení, asertivita a činorodost

přívětivost

milující, přátelský, a ochotný; zahrnuje vlastnosti jako soucit, vnímavost, důvěřivost, laskavost, odpouštění, štědrost a altruismus

neuroticismus

tendence prožívat negativní emoce; zahrnuje vlastnosti jako úzkost, napětí, sebelítost, znepokojení, nízké sebevědomí, hostilita a zranitelnost

přívětivost a neuroticismus ( jak ukazuje rámeček 2.4). Z nich se zde budeme více věnovat svědomitosti a neuroticismu, protože je u nich nalézána nejstabilnější spojitost se zdravím (Stone a McCrae, 2007). Svědomití lidé jsou podle definice disciplinovaní, efektivní, organizačně zdatní, spolehliví, zodpovědní atd. Ukazuje se, že svědomití lidé žijí déle, to je však patrně díky skutečnosti, že svědomití lidé se zpravidla chovají pozitivně ve vztahu ke svému zdraví, např. cvičí, a méně praktikují chování, které na zdraví působí negativně, např. nekouří. Svědomitost se ale nepojí s žádnými konkrétními emocemi. Je napůl mrtvý, Neuroticismus je rys osobnosti s nejchudáček. zjevnější emoční složkou. Lidé s vysokou mírou neuroticismu prožívají širokou škálu Já jsem optimista a říkám, že je napůl živý! negativních emocí, jako je skleslá nálada, úzkost, pocity viny, hostilita a strach. Lidé s vysokou mírou neuroticismu vypovídají o větším množství somatických symptomů a hrozí jim větší riziko vzniku duševních poruch (Contrada a Goyal, 2005). Je však obtížné zjistit, zda je tomu tak v důsledku osobnostního rysu neuroticismu, nebo v důsledku takových složek neuroticismu, jako jsou negativní afekty, deprese, úzkost a hostilita. Není také nalézána spolehlivá spojitost mezi neuroticismem a chronickou


morbiditou, např. srdečním onemocněním či rakovinou, ani mortalitou (Stone a McCrae, 2007). Emoční dispozice související s duševním zdravím jsou optimismus a pesimismus. Optimismus je obecně dispozice, v jejímž důsledku člověk očekává, že se v budoucnu stanou dobré věci, zatímco člověk s rysy pesimismu očekává věci špatné. Vzájemně se nevylučují. Je možné být obecně optimistický ve vztahu k většině věcí, ale pesimistický ve vztahu k věcem jiným. Nejrozšířenější měřítka optimismu a pesimismu ukazuje rámeček 2.5.

RÁMEČEK 2.5 Měření optimismu Test životní orientace (upravený) Buďte prosím v celém testu co možná nejupřímnější a nejpřesnější. Snažte se nedopustit, aby vaše reakce na jeden výrok ovlivnila vaše reakce na ostatní výroky. Neexistují žádné „správné“ ani „chybné“ odpovědi. Odpovídejte podle svých vlastních pocitů a nesnažte se přemýšlet o tom, co by odpověděla „většina lidí“. 4 = hodně souhlasím 3 = trochu souhlasím 2 = ani tak, ani onak 1 = trochu NEsouhlasím 0 = hodně NEsouhlasím 1. V čase nejistoty obvykle čekám to nejlepší. 2. Je pro mě snadné se uvolnit. 3. Když se mi něco může pokazit, pokazí se to. 4. Svoji budoucnost vidím vždy optimisticky. 5. Moji přátelé mě hodně baví. 6. Je pro mě důležité mít pořád co dělat. 7. Sotva kdy čekám, že mi něco vyjde. 8. Nerozčílím se příliš snadno. 9. Zřídka počítám s tím, že se mi přihodí něco dobrého. 10. Celkem vzato čekám, že se mi stane víc dobrých věcí než těch špatných.

[výplň] [převrátit] [výplň] [výplň] [převrátit] [výplň] [převrátit]

Bodování Při výpočtu skóre ignorujte výplně (položky 2, 5, 6, 8). Převraťte body u negativně formulovaných výroků (položka 3, 7 a 9). Potom body sečtěte. Počet možných bodů je od 0 do 24: vysoká čísla vypovídají o optimismu, nízká čísla vypovídají o pesimismu. Zdroj: Scheier, M. F., Carver, C. S., Bridges, M. W. (1994) ‘Distinguishing optimism from neuroticism (and trait anxiety, self-mastery, and self-esteem): A re-evaluation of the Life Orientation Test’, Journal of Personality and Social Psychology, 67, 1063-1078. Copyright ©1994 American Psychological Association. Otištěno se svolením.

43

44


Optimismus se pojí s lepším duševním zdravím a s některými známkami lepšího zdraví tělesného, např. s lepším zotavováním po infarktu myokardu nebo srdeční operaci (Smith a MacKenzie, 2006). Stejně jako v případě jiných dispozic či rysů je však obtížné určit zapojené mechanismy a mít jistotu o úloze, kterou zde mají emoce, pokud vůbec nějakou mají. Tak jako u svědomitosti výzkumy naznačují, že optimismus se rovněž pojí s pozitivním chováním k vlastnímu zdraví, se zdravějšími strategiemi zvládání obtížných situací a s vyšší sociální podporou, což zase může zpětně ovlivňovat reakce člověka na nemoc či stres (Contrada a Goyal, 2005). Mechanismus, jímž optimismus působí na tělesné zdraví, je nejasný. Podle některých imunologických studií při lehce nebo mírně stresujících událostech optimistům lépe funguje imunitní systém než pesimistům. Při vysoce náročných nebo obtížných událostech však optimisti vykazují horší fungování imunitního systému (Segerstrom, 2005). Může tomu tak být proto, že optimisti se pouštějí do stresujících situací a pokoušejí se je vyřešit. Náročné situace proto mohou vést k vyššímu fyziologickému náporu u optimistů než u pesimistů, kteří se z nich stáhnou.

2.4.3 VYJADŘOVÁNÍ EMOCÍ, USMĚRŇOVÁNÍ EMOCÍ A ZDRAVÍ Výzkumy vyjadřování emocí přinášejí několik hádanek. Na jedné straně stojí názor, že nevyjadřovat silné emoce člověku škodí. Výzkumy odhalily, že potlačování emocí souvisí se špatným zdravím, tyto důkazy však nejsou konzistentní (Garssen, 2004). Naproti tomu už jsme si řekli, že hněv a hostilita, které se projevují i jistými výrazy těchto emocí, zvyšují pravděpodobnost srdečního onemocnění. Zvlášť zajímavá oblast výzkumu se zaměřila na vliv psaní o negativních či traumatických událostech na zdraví. Tento výzkum ukazuje, že psaní o negativních událostech vede k lepšímu zdravotnímu stavu u normálního vzorku a k malému (ale statisticky významnému) pozitivnímu vlivu na zdraví u nemocných lidí (Slachter a Pennebaker, 2007). Výzkum 2.1 ukazuje souvislost mezi vyjadřováním emocí a lepším hojením rány. Není jasné, proč tento způsob vyjadřování emocí vede k lepšímu zdravotnímu stavu. Nabízejí se různá vysvětlení, např. že lidé naleznou smysl svého zážitku, očekávají, že se budou cítit lépe poté, co o něm mluvili nebo psali, je větší pravděpodobnost, že o něm budou znovu mluvit s druhými, nebo že druzí nabízejí větší oporu, když jim dotyčný o události poví. Usměrňování emocí může mít dvě formy. Je to vnitřní regulace, kdy usměrňujeme naše vlastní emoce, a vnější regulace, kdy usměrňujeme emoce někoho jiného ( jako např. když lékař uklidňuje pacienta). Usměrňování emocí se mohou účastnit vědomé, automatické nebo nevědomé procesy. Příklad způsobů usměrňování emocí a jeho významu při zvládání nemoci je uveden v případové studii 2.3, která dokresluje to, jak mohou techniky usměrňování emocí pomáhat lidem účinněji se vypořádat s chronickým onemocněním.


VÝZKUM 2.1 Vyjadřování emocí a hojení rány Východiska V literatuře vidíme jistou nekonzistentnost nálezů o tom, jak vyjadřování nebo potlačování emocí působí na zdraví. Tato studie zjišťovala, jak vyjadřování emocí spojených se stresem ovlivňuje jeden z aspektů fungování imunitního systému. Metody a nálezy Třicet šest mužů bylo náhodně přiřazeno do experimentální skupiny, která psala 20 minut denně po dobu tří dnů o traumatických zážitcích vlastního života, nebo do kontrolní skupiny, která se věnovala tématu hospodaření s časem. O dva týdny později byl všem mužům odebrán čtyřmilimetrový vzorek kůže z paže metodou punch biopsie. Hojení této rány bylo sledováno po dobu tří týdnů. Muži, kteří psali o traumatických událostech, se hojili mnohem rychleji než muži, kteří psali o hospodaření s časem. 4,3

průměr rány (mm)

4,1 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2,7 2,5

7

14 dny po biopsii kontrolní skupina

21

experimentální skupina

Významnost Užití punch biopsie ve studii hojení rány je významné; znamená totiž, že všichni muži měli srovnatelné rány. Všechny odlišnosti v hojení tak byly pravděpodobněji důsledkem experimentálních podmínek. Dřívější studie užívající punch biopsii ukázaly, že prožívaný stres byl spojen s delší dobou hojení rány. Významnost této studie spočívá v tom, že ukázala, jak může jednoduchá intervence pomoci lidem vypořádat se s traumatickými událostmi tím, že ji vyjádří písemně, a ovlivnit rychlost hojení rány v následujících 2−3 týdnech. Šlo o jasný příklad vlivu psychologických faktorů na tělesné procesy. Weinman et al. (2008). Enhanced wound healing after emotional disclosure intervention, British Journal of Health Psychology, 13: 95–102.

45

46


KLINICKÉ POZNÁMKY 2.2 Emoce a medicína • Emoční poruchy stojí společnost ročně miliardy a duševní nemoci se podílejí 40 % na celkové invaliditě. • O tom, jak lidé reagují na nemoc, zpočátku rozhoduje to, jak ji posoudí. • Když lidem pomůžeme posuzovat věci pozitivněji, můžeme snížit jejich negativní emoce a pomoci jim zvládat obtížné situace. • Humor a úsměv (i když se člověk cítí sklesle) má potenciál zvednout člověku náladu a může mít také nepřímý vliv na zdraví. • Negativní emoce, jako úzkost, zlost a deprese, se pojí s chronickým onemocněním, jako je onemocnění srdce. Včasné působení na lidi s těmito dispozicemi by mohlo odvrátit pozdější nemoc. • Podpora optimismu může lidem pomáhat, pokud čelí nemoci, kterou lze v zásadě kontrolovat nebo ovlivňovat. • Nechat lidi psát o stresujících nebo traumatických událostech může potenciálně zlepšit jejich zdravotní stav.

PŘÍPADOVÁ STUDIE 2.3 Usměrňování emocí a zvládání chronického onemocnění Clive je 62letý muž, který má diabetes 2. typu, což znamená, že potřebuje pravidelné injekce inzulinu. Svou cukrovku dobře nezvládá a v uplynulých třech měsících byl dvakrát hospitalizován. Nemá rád jehly a nedokáže se přimět sám si píchat injekce. Když se o aplikaci injekce pokusí sestřičky, je z toho velice rozrušený a stresovaný. Jak může Clive svou reakci na jehly usměrnit? Vyberte situace, v jejichž důsledku jsou věci méně negativní: Když se setkáme s úzkostí z jehel, je užitečné člověka rozptýlit, takže by mohlo pomoci, kdyby Clive dostával injekce v situaci, kdy ho rozptyluje něco, co má opravdu rád, např. nějaký film, hudba nebo cokoli jiného, co ho zajímá. Upravte situaci: Situaci lze změnit mnoha způsoby, např. (1) nalézt alternativní způsob podávání inzulinu; (2) změnit načasování injekcí, aby měl méně času dostat se před aplikací do stavu úzkosti; (3) zařídit podávání injekce zdravotníkem; (4) přivést přítele, který ho může podpořit a pomoci mu zůstat klidný. Odveďte pozornost od situace nebo emoce: Cliva je třeba povzbudit, aby se zaměřil na něco jiného, zatímco je mu podávána injekce, odvádět jeho pozornost, žádat


ho, aby se soustředil na jiný objekt nebo mluvil o nějaké šťastné události. Pomoc se zvládáním situace je mnohem účinnější než soucit, který stres zpravidla zvýší. Změňte to, jak je situace nebo emoce posouzena nebo označena: To, jak Clive situaci posuzuje, je třeba změnit z negativního (např. injekce bude bolet, nezvládne to, sestra si bude myslet, že je hloupý) na pozitivní (např. injekci bude mít velmi rychle za sebou, už dřív to zvládl, po injekci se mu uleví). Usměrňujte tělesné, behaviorální a emoční reakce: Clive může přijmout mnoho věcí, které mu pomůžou své reagování na injekce usměrňovat. Může např. před injekcí provádět pohybová cvičení, aby byl tělesně víc uvolněný. Před injekcí a během ní může užívat relaxační techniky, např. se soustředit na dýchání. Může také užívat pozitivní výroky, které mu pomohou situaci zvládnout. (Podle: Gross a Thompson, 2007.)

Shrnutí • Mezi emoce se řadí afekty, nálady a impulzy. • Emoce mají kognitivní, fyziologické a behaviorální složky. Mezi behaviorální složky řadíme tendence k jednání, neverbální chování a výrazy obličeje. • Procesy posouzení spouštějí fyziologické, behaviorální a vědomé prožívání emoce. • Pozitivní emoce jsou spjaty s dobrým zdravím a negativní emoce, jako zlost a deprese, jsou spjaty s určitými nemocemi. Mechanismy nebo příčiny této spojitosti však nejsou zcela objasněny. • Emoční dispozice optimismu jsou spjaty pozitivně a dispozice neuroticismu jsou spjaty negativně s duševním zdravím stejně jako s určitými aspekty zdraví tělesného. • Výzkumy vyjadřování emocí přinášejí dvojí výsledky: vyjadřování takových emocí, jako je hostilita, je špatné pro tělesné zdraví, zatímco vyjadřování jiných emocí, jako jsou ty spojené s traumatickými událostmi, je pro zdraví dobré.

2.5 ZÁVĚRY V této kapitole jsme se zaměřili na to, jak mohou motivace a emoce působit na naše chování, zdraví a některé nemoci. Tyto jednotlivé oblasti a jejich dopady se značně překrývají: motivace nás pohání jednat, přičemž emoce rovněž obsahují určité impulzy a tendence k jednání. Posouzení je důležité při rozhodování o tom, jak se cítíme a jak

47

48


reagujeme na různé podněty. V této kapitole jsme se soustředili na účinek motivace a emocí na zdraví a na možné cesty, jak s nimi pracovat, např. na kognitivní změny a změny chování. Dobrým příkladem souhry mezi posouzením, emocemi, myšlením a chováním, a jak to všechno působí na naše zdraví je to, co se odehrává, když jsme ve stresu. To je obsahem následující kapitoly.

DOPORUČENÁ LITERATURA Ayers, S. et al. (eds) (2007) Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. Cambridge: Cambridge University Press. Obsahuje krátké kapitolky o vyjadřování emocí a zdraví a také o osobnosti a zdraví. Ryff, C. D., Singer, B. (2001) Emotion, Social Relationships and Health. Oxford: Oxford University Press. Dobrá kniha, pokud se chcete něco dozvědět o tom, jak sociální vztahy a kontext působí na emoce a zdraví. Jsou zde kapitoly o imunitě, běžné rýmě i rakovině prsu. Steptoe, A. (2006) Depression and Physical Illness. Oxford: Oxford University Press. Obsáhlý text o působení deprese na tělesné zdraví.

? KONTROLNÍ OTÁZKY 1. 2. 3. 4.

Popište motivaci a uveďte příklady různých typů motivace. Načrtněte a zhodnoťte tři různé teorie motivace. Popište hlavní složky emocí. Vyjmenujte šest základních emocí, které jsou v různých kulturách vyjadřovány obdobně. 5. Uveďte, jak se mohou jednotlivé složky emocí vzájemně ovlivňovat a působit na náš emoční prožitek. 6. Nastiňte vliv pozitivních a negativních emocí na zdraví. 7. Jak může vyjádření emocí ovlivnit zdraví? 8. Popište dvoufaktorový model pozitivního a negativního působení. 9. Rozlište různé cesty, jimiž mohou emoce působit na zdraví. 10. Které emoční dispozice souvisí se zdravím?

3

STRES A ZDRAVÍ

OBSAH KAPITOLY 3.1 Co je stres? 3.1.1 Fyziologická reakce na stres 3.1.2 Stres a imunitní systém 3.1.3 Úloha životních událostí 3.1.4 Sloučení vlivů: stres jako interakce mezi osobou a prostředím 3.2 Stres a zdraví 3.2.1 Vazby mezi stresem a zdravím 3.2.2 Faktory, které chrání před stresem 3.3 Stres v medicíně 3.4 Zvládání stresu Rámečky 3.1 Škála vnímaného stresu 3.2 Posouzení a stres 3.3 Pracoviště a vyhoření Případové studie 3.1 Zvládání stresu v medicíně Obrázky 3.1 Útok nebo útěk jako reakce na stres 3.2 Interakční přístup ke stresu 3.3 Cesty mezi stresem a nemocí (model zranitelnost a stres) Výzkumy 3.1 Kultura, sociální podpora a stres 3.2 Stres a nachlazení

50


CÍLE UČENÍ Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech: • Umět definovat stres a popsat různé stránky stresu, jako je (a) posouzení a (b) reakce na stres. • Chápat tělesné reakce na stres a odlišnosti našeho tělesného reagování na stres (a) mezi jednotlivci a (b) mezi situacemi. • Znát vztahy mezi stresem a tělesným zdravím a umět popsat faktory, které nás chrání, nebo nás činí náchylnějšími onemocnět po prožitém stresu. • Chápat některé z hlavních psychologických důsledků stresu včetně vyhoření. Většina lidí ví, že nám stres škodí. Ve skutečnosti nám stres vždycky neškodí – malé množství stresu je nezbytné, abychom se připravili na takové úkoly, jako je soutěž nebo zkouška. Dlouhodobý stres však má skutečně negativní dopady: množství důkazů spojuje dlouhodobý stres s nepříznivými důsledky, jako je deprese, vyhoření a kardiovaskulární onemocnění. Stres se pojí také s infekcemi, pomalejším uzdravováním a zhoršováním symptomů takových onemocnění, jako je astma, opary a revmatická artritida (Steptoe a Ayers, 2005). V této kapitole se podíváme podrobněji na stres, naše tělesné reagování na něj, na jeho možné působení na naše tělesné a duševní zdraví, a na to, jak se před stresem můžeme chránit.

3.1 CO JE STRES? Pojem stres vznikl v mechanice, kde se používá k popisu vnitřních sil v nějakém systému, vyvolaných vnějšími tlaky, jako je tlak vody nebo větru na most. Během doby se slovo stres začalo hojně užívat v mnoha významech, k nimž patří negativní situace, pocit tlaku, napětí nebo záporných emocí. Podle psychologické definice se stres objevuje tehdy, jestliže jedinec usoudí, že nároky jsou vyšší, než jsou jeho zdroje k jejich zvládnutí. Stejně jako emoce má i stres mnoho složek a v první řadě musíme rozlišovat stresory a reakce na stres. Stresory jsou vnější nebo vnitřní události, které spouštějí reakce na stres. Pokud se např. cítíte ve stresu, protože jste u zkoušky, můžeme říci, že zkouška působí jako vnější stresor. Pokud se na druhou stranu cítíte ve stresu, protože se nemůžete rozhodnout, jestli máte pomoci dobrému příteli, který vás potřebuje, nebo se učit na onu zkoušku, stres je způsoben vnitřním stresorem (vaše protichůdná přání). Stresory lze dále dělit podle typu nebo délky, jako např. akutní události (smrt přítele), chronické stresory (péče o nemocného příbuzného), každodenní mrzutosti (problémy dostat se do práce), traumatické stresory (napadení) a napětí rolí (např. zvládání rolí doma a v práci).

Stres a zdraví

Reakce na stres jsou různé způsoby, jak na stresory reagujeme. Lze je dělit na reakce kognitivní, afektivní, behaviorální a fyziologické. Je zajímavé, že ne vždy existuje mezi těmito různými reakcemi silná spojitost. Jinými slovy je možné, že jeden člověk má silnou tělesnou reakci na stres, ale nevypovídá o tom, že by cítil stres emoční. To je zvlášť zjevné u lidí, kteří mají represivní styl zvládání obtížných situací. Když jsou tito lidé pod tlakem, vypovídají o malém či žádném emočním stresu, přitom ale současně vykazují silné fyziologické reakce (Furnham et al., 2003).

3.1.1 FYZIOLOGICKÁ REAKCE NA STRES Pochopit reakce těla na stres je zásadní pro vysvětlení spojitosti mezi stresem a nemocí. To, jak chápeme fyziologické reakce na stres, vychází z podrobných výzkumů reakce „útok nebo útěk“, prováděných v padesátých letech minulého století. Reakce „útok nebo útěk“ se účastní sympatická větev autonomního nervového systému (ANS) v podobě rychlé, první vlny reakce, a dále endokrinní cesta osy hypotalamus–hypo fýza–nadledviny (HPA) jako pomalejší druhá vlna reakce. Reakce sympatiku a HPA jsou zachyceny na obrázku 3.1. Sympatický nervový systém přímo aktivuje tělesné systémy a připravuje tělo k okamžitému jednání. Dřeň nadledvin je stimulována k produkci stresových hormonů, jako je adrenalin (epinefrin) a noradrenalin (norepinefrin). To vede ke stimulaci srdce a plic a k odvedení energie z nedůležitých funkcí, jako je produkce slin, trávení a reprodukce. Souběžně s tím se aktivuje osa HPA, takže hypotalamus uvolňuje faktor uvolňující kortikotropin (CRF), který následně spouští kaskádu endokrinních dějů, které kulminují v uvolnění kortizolu a dalších hormonů z kůry nadledvin. Kortizol je steroid a jde o zásadní stresový hormon. Vede ke zvýšení hladiny cukru v krvi a zrychlení metabolismu, což tělu dodává další podporu v jeho potřebě útoku nebo útěku. Ovlivňuje také regulaci tlaku krve, imunitní systém a zánětlivou reakci. Za normálních okolností osa HPA funguje jako smyčka negativní zpětné vazby, takže přítomnost kortizolu v krevním řečišti vede hypotalamus k zastavení produkce CRF. Hladina kortizolu se tak zpravidla vrací k normálním hodnotám po 40−60 minutách od stresující události. Avšak po dlouhých obdobích stresu přestane být osa HPA regulována, což vede ke chronicky zvýšeným hladinám kortizolu. Z dlouhodobého hlediska to povede k negativním důsledkům, jako je nahromadění břišního tuku a úbytky kostní a svalové tkáně. Účinky nadmíry kortizolu dokládá Cushingův syndrom – syndrom, při němž dochází k nadměrné produkci kortizolu (hyperkortizolismus). Lidé s Cushin govým syndromem mají značné množství tuku v oblasti břicha a obličeje, zvýšené pocení, zeslabení kůže, strie a ochlupení obličeje. V některých případech vede rovněž k problémům se spaním, ke snížení sexuálních funkcí, omezené plodnosti, zvýšené depresi a úzkosti. Selye (1956) přišel s myšlenkou, že fyziologické reakce na stres lze chápat jako obecný adaptační syndrom, který má tři stadia:

51

52


1. poplach: okamžitá tělesná reakce na stres, která nás připravuje na útok nebo útěk; 2. rezistence: naše tělo se pokouší vyřešit stres a vrátit se k normálu, pokud však stresor přetrvává, zůstáváme ve fyziologicky aktivním stavu; 3. vyčerpání: pokud nadále pokračuje působení stresoru, tělesné vypětí povede k vyčerpání, onemocnění nebo úmrtí. Výzkumy existenci obecného adaptačního syndromu do jisté míry potvrzují, od doby, kdy byl prvně popsán, však naše chápání fyziologických reakcí na stres značně pokročilo. Nyní víme, že fyziologické reakce na stres se liší v závislosti na vlastnostech situace, zejména podle toho, zda je situace nová, neočekávaná nebo neovlivnitelná. Důkazy svědčí o tom, že k silnějším tělesným reakcím na stres dochází v situacích, které jsou nové. Když např. nováček provádí padákový seskok z letadla, jeho kardiovaskulární a autonomní reakce budou mnohem silnější než u zkušeného parašutisty (Schedlowski a Tewes, 1992). Obdobně také neočekávané události mohou vést k silnějším tělesným reakcím na stres. Například při výzkumu osob dojíždějících za prací se zjistilo, že ti, kteří určité aspekty cesty hodnotili jako nepředvídatelné, vypovídali o větším stresu a měli vyšší hladinu kortizolu (Evans et al., 2002). Mezi další důležité charakteristiky situací patří to, zda je člověk může ovlivnit. Výzkumy obecně naznačují, že nedostatečná kontrola se pojí s větším stresem a negativnějšími důsledky pro zdraví (Walker, 2001). To vedlo k názoru, že je důležité pacienty posilovat a povzbuzovat je, aby přebírali co největší možnou kontrolu. To je sice většinou pravda, je ovšem užitečné si uvědomit, že pokud je situace v zásadě skutečně neovlivnitelná a my bychom lidi pobízeli, aby usilovali o větší míru kontroly, může to u nich vést k ještě většímu napětí. V experimentech, při nichž bylo lidem řečeno, že mohou zabránit spuštění nepříjemného hlasitého alarmu, pokud si povedou dostatečně dobře při plnění úkolu, měli lidé často silnější fyziologické reakce, než když jim bylo řečeno, že hluk nemohou ovlivnit (Manuck et al., 1978). Důkazy nejsou konzistentní, ale pokud by tomu tak bylo, mělo by to důležité důsledky pro neovlivnitelné situace ve zdravotnictví, např. pro porody s komplikacemi, které ženy nemohly předvídat ani ovlivnit. Za těchto okolností zřejmě nebude žádoucí povzbuzovat ženy, aby usilovaly o kontrolu, a zřejmě by se měl věnovat větší důraz poskytování podpory v průběhu takových událostí. Vlastnosti situace tedy ovlivňují naše reagování na stresory. Různí lidé ovšem také reagují různě. Někteří lidé mají silnější fyziologické reakce než jiní. Někteří lidé reagují snáze než jiní. Říká se tomu responzivita na stres. Ze studií dvojčat vyplývá, že responzivita na stres může být částečně podmíněná geneticky (Hewitt a Turner, 1995), případně vzniká ve velmi raném stadiu vývoje. Děti matek s vysokou hladinou stresu a úzkosti během těhotenství jsou na stres responzivnější, vykazují více úzkosti, jsou vystrašenější a častěji se u nich objevují kognitivní problémy a problémy s pozorností (Talge et al., 2007). Z evolučního hlediska to dává smysl, protože děti narozené do stresujícího nebo nebezpečného prostředí potřebují na stres přehnaně reagovat, mají-li přežít. Prostředí je také důležité při utváření reakcí dítěte na stres. Studie zvířat ukazují, že mláďata lépe pečujících matek mají snížené reagování osy HPA prostřednictvím CRF

sakrální nervy (5 párů)

bederní nervy (5 párů)

hrudní nervy (12 párů)

krční nervy (8 párů)

střední mozek prodloužená mícha

osa HPA

vylučuje kortizol a další hormony, které zvedají hladinu krevního cukru a zvyšují rychlost metabolismu v celém těle

kůra nadledvin

ACTH (krví)

přední lalok hypofýzy

uvolňující faktor

hypotalamus

Zdroj: Kalat, Biological Psychology, 4E. © 1992 Wadsworth, součást společnosti Cengage Learning Inc. Přetištěno se svolením. (www.cengage.com/permissions)

SYSTÉM PARASYMPATIKU

pánevní nerv

(všechny ganglie ve stěnách orgánů)

genitálie

děloha

močový měchýř

tenké střevo horní tlusté střevo dolní tlusté střevo konečník

potní žlázy periferní žíly vlasové folikuly

nadledvina

ledviny

játra slezina slinivka

bloudivý nerv

OBRÁZEK 3.1 Útok nebo útěk jako reakce na stres

SYSTÉM SYMPATIKU

(většina ganglií v blízkosti míchy)

celiakální ganglion

žaludek

hrtan plíce

srdce

slinné žlázy

oční zornice

autonomní nervový systém

fyziologická reakce na stres

Stres a zdraví

53

54


a zvýšené negativní zpětné vazby (Champagne a Meaney, 2001). Lidé se tedy liší stupněm reagování na stres, což je dáno jak výchovou, tak také přírodou. Lidé se rovněž liší svými vzorci tělesných reakcí na stresory. Jeden člověk bude mít např. v reakci na stres vysoký krevní tlak, zatímco jiný bude mít silnější zánětlivé reakce. Výzkum 3.1 popisuje příklad etnických rozdílů v reagování na stres a podporu. Fyziologická reakce útok nebo útěk a obecný adaptační syndrom nám tak poskytují základ pro chápání tělesných reakcí na stres. Je to ovšem mnohem složitější. Především v tom, že se lidé mezi sebou liší víc, než naznačují výše uvedená vysvětlení. Například se začínají objevovat důkazy o tom, že reakce typu útok nebo útěk platí spíš pro muže, zatímco ženy častěji užijí reakci typu péče a přátelení, kdy se kvůli většímu bezpečí a ochraně dětí obracejí na skupinu (Taylor et al., 2000). Je možné, že látkou odpovědnou za tento biologický mechanismus je oxytocin, což je podloženo výzkumy. Pokud dostanou zvířecí samci injekci oxytocinu a potom jsou uvedeni do stresové situace, mají sklon pečovat o všechna přítomná mláďata (Taylor et al., 2000). Tělesné reakce na stres se tedy budou lišit podle okolností, individuálních rozdílů a zúčastněné skupiny.

KLINICKÉ POZNÁMKY 3.1 Stres a zdraví • Za neovlivnitelných okolností, jako je krizová situace, lidem víc pomůže, když jim nabídneme podporu, místo abychom je vybízeli ke snaze získat nad situací kontrolu. • Závažný nebo chronický stres se pojí se špatným zdravím, proto má pomoc lidem zvládat a snížit stres potenciál dlouhodobě snižovat jejich nemocnost. • Tělesnými symptomy stresu se lidé liší – někteří mají kardiovaskulární symp tomy, jako bušení srdce, zatímco jiní mají třeba symptomy gastrointestinální.

VÝZKUM 3.1 Kultura, sociální podpora a stres Východiska O vnímavosti lidí vůči stresu rozhoduje jak příroda, tak výchova. Tato studie zkoumala vliv kultury a etnického původu na stresové reakce. Metody a výsledky Studie zjišťovala, jaký vliv na stres má podpora podle výpovědí studentů asijského a evropského původu, předtím a poté, co mluvili na veřejnosti. Před proslovem měli studenti za úkol psát o jednom z následujících témat, které jim bylo určeno:

Stres a zdraví

změna hladiny stresu

0,8 0,6 0,4 0,2 0 –0,2 –0,4 –0,6

přímá podpora

nepřímá podpora

evropští Američané

kontrolní skupina

asijští Američané

1. Skupina, k níž mají blízko, a co je pro ně u této skupiny důležité (nepřímá podpora). 2. Lidé, k nimž mají blízko, a o jakou radu nebo podporu by je mohli kvůli svému proslovu požádat (přímá podpora). 3. Význačná místa univerzitního kampusu (kontrolní skupina). Před úkolem a po něm byl měřen stres a hladina kortizolu. Studenti evropského a asijského původu se diametrálně lišili v typu podpory, která jim pomáhá snížit stres. Jak ukazuje graf, přímá podpora evropským studentům stres snižovala, zatímco asijským studentům stres zvyšovala. Naproti tomu asijští studenti byli méně stresovaní, když si měli představit nepřímou podporu. Významnost Tato studie názorně dokládá individuální rozdíly v reakcích na stres tím, že ukazuje interakce mezi etnicitou, stresem a různými typy podpory u studentů. Taylor, S. E. et al. (2007) Cultural differences in the impact of social support on psychological and biological stress responses, Psychological Science, 18(9): 831–837.

3.1.2 STRES A IMUNITNÍ SYSTÉM Stres působí na imunitní systém různě, v závislosti na tom, co vyžaduje situace. Na imunitní systém působí jak sympatický nervový systém, tak osa HPA. Sympatický nervový systém zvyšuje aktivitu imunitního systému, zejména aktivitu velkých granulárních lymfocytů coby NK buněk. Osa HPA nicméně některé imunitní aktivity potlačuje prostřednictvím produkce kortizolu, který má protizánětlivé účinky a jednak snižuje počet bílých krvinek a jednak uvolňuje cytokiny (kapitola 11). Různé druhy stresujících událostí kladou odlišné nároky na tělo a imunitní reakce na stres tuto skutečnost odrážejí. Krátké stresory, jako je proslov na veřejnosti, vedou k akutní imunitní reakci, jako je reakce popsaná výše, aby tak poskytla okamžitou obranu

55

56


před zraněním a širokým spektrem rizika infekce. Tato reakce je velmi rychlá a imunitní systém se zase rychle vrátí do výchozího stavu. Stresory, které trvají několik dnů, jako je příprava na zkoušky, působí na imunitní systém odlišně a ovlivňují spíš funkci imunitního systému než relativní rozmístění různých druhů buněk tohoto systému. Zvýšená produkce cytokinů znamená, že tělo dokáže lépe koordinovat různé reakce na infekce. Tím lze vysvětlit, proč studenti po zkouškách často onemocní – protože během stresového období přípravy se jim zvýšila imunita proti infekcím, která z větší části zmizí, jakmile mají po zkouškách. Chronicky stresující události, jako je ztráta blízké osoby nebo pracovní stres, mají negativní dopady na takřka všechny stránky fungování imunitního systému s jejím celkovým zhoršením. U člověka tak narůstá pravděpodobnost onemocnění, zejména v případě, že už je i jinak zranitelný (např. staří lidé) nebo již má dříve existující chorobu.

3.1.3 ÚLOHA ŽIVOTNÍCH UDÁLOSTÍ Životní události se zpravidla měří pomocí kontrolního seznamu různých druhů stresujících událostí, jako je rozvod, ztráta blízké osoby, svatba nebo finanční problémy. Výhoda tohoto přístupu spočívá v tom, že odděluje stresory a stresové reakce a nabízí pseudoobjektivní měřítka stresu. Nevýhodou je předpoklad, že tatáž událost je pro každého člověka stresující stejnou měrou, což zjevně neplatí. Svalové zranění bude potenciálně představovat mnohem větší stres pro profesionálního sportovce než pro úředníka. Chápání stresu z pohledu životních událostí je tedy kritizováno, protože (a) nepočítá s individuálními rozdíly v událostech, které jsou vnímány jako stresující, (b) měření stresu podle kontrolního seznamu bude pravděpodobně zkresleno chybami rozpomínání. Nemocní lidé např. častěji pátrají po příčině svého onemocnění a mají sklon přisoudit ji stresu. Proto si pravděpodobněji rozpomenou na stresové události než lidé, kteří jsou zdraví. Alternativní způsob měření stresu, jak ukazuje rámeček 3.1, se zaměřuje na vyhodnocení reakcí na stres. To je výhodnější než měření pomocí životních událostí, ale na druhou stranu zde chybí jasné odlišení stresorů, reakcí na stres a reakcí zvládání stresu. Navzdory obtížím, které jsou s přístupem z pohledu životních událostí spojené, existuje množství důkazů nasvědčujících tomu, že životní události souvisejí s nejrůz-

AKTIVITA 3.1 • Dokážete si vzpomenout, kolik stresujících událostí jste prožili v uplynulém roce? • Jak přesní podle vás dokážete být – je možné, že jste na něco zapomněli? • Co má podle vás vliv na to, zda si stresující události pamatujete, nebo ne?

Stres a zdraví

nějšími nemocemi a dokonce úmrtím. Například studie týkající se ztráty blízké osoby ukazují, že u starých lidí je výrazně vyšší pravděpodobnost, že sami zemřou do roka po úmrtí životního partnera než u jiných lidí téhož věku a zdravotního stavu (Subramanian et al., 2008).

RÁMEČEK 3.1 Škála vnímaného stresu Jak často …

nikdy

téměř nikdy

někdy

dost často

velmi často

… se rozčílíte, protože se stalo něco nečekaného?

0

1

2

3

4

… cítíte, že nemůžete ovládat věci, které jsou pro vás v životě důležité?

0

1

2

3

4

… se cítíte nervózní nebo „vystresovaní“?

0

1

2

3

4

… se cítíte jistí svou schopností zvládat své osobní problémy?

4

3

2

1

0

… cítíte, že se věci odehrávají podle vás?

4

3

2

1

0

… zjišťujete, že nedokážete zvládat všechny věci, které musíte udělat?

0

1

2

3

4

… dokážete ve svém životě ovládnout podráždění?

4

3

2

1

0

… cítíte, že jste nad věcí?

4

3

2

1

0

… se rozčílíte kvůli věcem, které jsou mimo vaši kontrolu?

0

1

2

3

4

… cílíte, že se těžkosti vrší tak vysoko, že je už nemůžete překonat?

0

1

2

3

4

Hodnocení: Sečtěte všechny body. Výsledky se pohybují v rozmezí 0−40. Průměrný skór u lidí ve věku mezi 18−29 let se pohybuje kolem 14; ve věku 30−44 let je průměr 13; ve věku nad 45 let přibližně 12. Zdroj: Cohen, S., Kamarack, T. a Mermelstein, R. (1983) A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behaviour, 24: 385–396. Copyright © 1983 American Sociological Association. Otištěno se svolením.

57

58


3.1.4 SLOUČENÍ VLIVŮ: STRES JAKO INTERAKCE MEZI OSOBOU A PROSTŘEDÍM Dnes je všeobecně přijímán názor, že způsob našeho reagování na stres závisí na interakci mezi daným jedincem a jeho prostředím. Interakční vysvětlení stresu nabízí obsažnější výčet procesů, které jsou při stresu ve hře. Model interakčního vysvětlení ukazuje obrázek 3.2. Podle tohoto přístupu se stres objevuje, jestliže člověk posoudí nároky situace jako větší, než je jeho schopnost ji zvládnout (Lazarus a Folkman, 1984). Procesy posouzení jsou zásadní a vysvětlují, proč lidé reagují na stresové situace tak rozmanitě. Existuje velké množství důkazů o tom, jak důležité je pro reakci na stres posouzení situace. Lazarus v experimentech stresoval lidi promítáním hrůzostrašných filmů a změnami instrukcí nebo informací poskytnutých účastníkům, aby své posouzení změnili. V jiném experimentu lidem ukázali sadu skutečných nehod na pile, včetně uřezaných končetin. Lidé sledující film si mysleli, že je film skutečný (kontrolní skupina), skutečný, ale promítaný z osvětových důvodů (intelektualizace) nebo že je hraný (popření reality). Tento i další podobné experimenty opakovaně ukazují, že lidé, kteří si dokážou realitu filmu racionalizovat nebo popřít, mají menší reakce na stres (Lazarus et al., 1965; Steptoe a Vogele, 1986).

ZDROJE osobnost sociální podpora zvládání obtíží

NÁROKY chronické stresory životní události každodenní mrzutosti posouzení

psychobiologická reakce na stres

behaviorální strava kouření alkohol

afektivní rozrušení smutek úzkost

kognitivní soustředění zmatení

fyziologická ANS neuroendokrinní Imunitní

OBRÁZEK 3.2 Interakční přístup ke stresu Stres se objevuje, pokud jsou nároky situace posouzeny jako větší, než člověk dokáže zvládnout. Procesy posuzování jsou zásadní a vysvětlují rozmanitost lidských reakcí na stres. Jsou zde uvedeny příklady beha– viorálních, afektivních, kognitivních a fyziologických reakcí na stres.

Stres a zdraví

Interakční přístup navržený Lazarusem a jeho kolegy popisuje tři procesy posuzování: 1. prvotní posouzení: nároky situace jsou zhodnoceny jako neškodné, jako výzva, nebo jako stresující/ohrožující; 2. druhotné posouzení: člověk hodnotí své zdroje a schopnost zvládat obtíže; 3. nové posouzení: člověk situaci zvažuje znovu poté, co se ji pokusil zvládnout. To může vést k novému posouzení situace jako méně, nebo více stresující, než si člověk myslel původně, v závislosti na výsledku snahy. Důležitost primárního posouzení dokreslujeme v celé této knize (např. v kapitole 2 rozbor reakcí na objevení bulky v prsu). V rámečku 3.2 jsou uvedeny příklady primárního a sekundárního posouzení i nového posouzení. Silnou stránkou interakčního přístupu je rozpoznání cyklu posouzení − zvládání − nové posouzení. Tato neustálá souhra mezi posuzováním, zvládáním a novým posouzením znamená, že stres je chápán jako dynamický proces.

RÁMEČEK 3.2 Posouzení a stres

Spouštěč

vyrážka na kůži

vyrážka na kůži

Primární posouzení

To je meningitida. (ohrožující)

Zřejmě to nic není. (neškodné)

Sekundární posouzení

Tohle sama nezvládnu.

Nechám to plavat.

Pocity

ve stresu

klidný

Zvládání

návštěva lékaře – zjištění, že jde o ekzém

vyrážku sleduje

Nové posouzení

Ta mastička, co mi doktor dal, by měla zabrat. (dokáže to zvládnout)

Nezdá se, že by se to horšilo, tak ještě chvíli počkám.

Pocity

klidná

klidný

59

60


Shrnutí • Proces stresu se skládá (a) ze stresorů a (b) z reakcí na ně. • Reakce na stres rozlišujeme fyziologické, behaviorální, emoční a kognitivní. • Ke stresu dochází, jestliže na základě posouzení jsou vnímané nároky situace vyšší než vnímané zdroje a schopnosti je zvládat. • Posouzení je tedy zásadní pro to, zda se člověk cítí ve stresu, nebo ne. • Tělesných reakcí na stres se účastní sympatický nervový systém, osa HPA a imunitní systém. • Tělesné reakce na stres se liší podle vlastností situace, např. novosti, předvídatelnosti a ovladatelnosti. • Lidé se liší v síle a povaze tělesných reakcí na stres (vnímavost vůči stresu).

3.2 STRES A ZDRAVÍ 3.2.1 VAZBY MEZI STRESEM A ZDRAVÍM Vliv stresu na tělesné zdraví je u různých onemocnění různý. Existuje dostatek důkazů svědčících o tom, že stres vede k většímu výskytu infekčních onemocnění, jako je nachlazení (výzkum 3.2), k většímu výskytu kardiovaskulárních onemocnění, pomalejšímu hojení ran a zhoršení autoimunitních stavů, jako je astma, revmatická artritida, zánětlivé onemocnění střev a HIV/AIDS. Příklady výzkumů v těchto oblastech lze nalézt v celém 3. oddílu této knihy. Obdobně dobře doložené jsou i vazby mezi stresem a špatným duševním zdravím. Chronický nebo závažný stres může vést k řadě problémů s duševním zdravím, jako je úzkost, deprese, stresové vyhoření a posttraumatická stresová porucha (PTSD). Stejně jako v případě našich emocí je ovšem obtížné přesně určit cesty, které mezi stresem a zdravím vedou. Čelíme třem hlavním problémům. Prvním je značná rozmanitost toho, jak lidé na stres reagují. Proč je to tak, že když postavíme dva lidi do téže situace, jeden člověk bude ve stresu a druhý ne? Nebo že se u jednoho rozvine srdeční onemocnění, zatímco druhý zůstane zdravý? Některé z těchto odlišností lze přičíst odlišnostem v posuzování, ale účinek stresu ovlivňuje i mnoho dalších faktorů, jako jsou vlastnosti situace, schopnost situaci zvládat a sociální podpora. Druhý problém spočívá v tom, že zpravidla není možné říci, zda je nemoc důsledkem (a) výhradně stresu, nebo (b) výhradně jiných faktorů (tj. s nulovým vlivem stresu). Nemoc má zpravidla několik příčin, od genetických přes biologické až k vlivům prostředí. Úloha stresu se také velmi různí u různých onemocnění. Traumatický stresor

Stres a zdraví

VÝZKUM 3.2 Stres a nachlazení Východiska Výzkumy ukazují, že stres zvyšuje náchylnost k nachlazení. Tato studie zkoumala účinky stresu na náchylnost vyjádřenou imunitní reakcí a příznaky. Metody a nálezy Po dobu šesti dnů bylo 276 zdravých dospělých drženo v karanténě. Všichni dostávali v nosních kapkách viry nachlazení. Předtím bylo zjišťováno, jaké stresující životní události je potkaly v uplynulém roce. Předtím i potom byla testována jejich krev, moč, respirační příznaky a nosní sliznice. Zjišťovány byly i další údaje s potenciálním vlivem na zdraví: pohlaví, věk, vzdělání, chování ve vztahu ke zdraví, osobnost, tělesná váha a sociální podpora. Riziko nachlazení a vzniku příznaků se zvyšovalo s délkou času, po který byly osoby ve stresu. Tento účinek zůstával i při kontrole ostatních faktorů, jako je počáteční stav protilátek.

relativní riziko nachlazení

4 3 2 1 0

žádný

< 1

1−6 6−24 trvání stresu (měsíce)

> 24

relativní riziko nachlazení

5 4 3 2 1 0

žádný stres

mezilidský stres

pracovní stres

jiný chronický stres

trvání stresu (měsíce) 1 měsíc

3 měsíce

6 měsíců

61

62


Lidé, kteří vypovídali o chronickém pracovním stresu, byli ovlivněni nejvíc a byli 2–5krát náchylnější ke vzniku příznaků nachlazení než lidé bez chronického stresu. Mezilidské stresory měly druhý nejsilnější vliv, s 2–3krát vyšší pravděpodobností dostat rýmu. Významnost Tato studie potvrdila, že stres zvyšuje náchylnost k nachlazení. Skutečný význam této studie však spočívá v tom, že ukázala, jaký vliv má stres na to, zda lidé chytí viry nachlazení (zjišťováním imunitních protilátek) a také zda se u nich poté projeví příznaky nachlazení (zjišťováním kašle, zkoumáním sliznice atd.). Jde o jednu z prvních dobře propracovaných studií ukazujících, že účinky stresu jsou dostatečně silné na to, aby byly klinicky významné. Cohen, S. et al. (1998) Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in health adults, Health Psychology, 17(3): 214–223.

může způsobit PTSD, ale pouze zhoršit symptomy astmatu. Míra přispění stresu ke vzniku nemoci se proto velmi různí v závislosti na jednotlivcích, okolnostech a druzích onemocnění. Třetím problémem je skutečnost, že vliv stresu na zdraví může nastat v důsledku behaviorálních, emočních nebo tělesných reakcí na stres. Například lidé, kteří jsou stresovaní, také častěji kouří, pijí alkohol a špatně se stravují (Wardle et al., 2000). Tělesná reakce na stres tedy není pouze cestou vedoucí od stresu k nemoci. Stres tedy přispívá k rozvoji onemocnění řadou způsobů, včetně tělesné zranitelnosti, psychosociální zranitelnosti, prostředí, zvládání obtížných situací atd. To lze shrnout pod pojem model zranitelnost a stres (někdy označovaný jako model diatéza a stres), jak ukazuje obrázek 3.3.

vystavení stresu a reakce na stres

prekurzory nemoci

již dříve existující zranitelnost

OBRÁZEK 3.3 Cesty mezi stresem a nemocí (model zranitelnost a stres)

nemoc

Stres a zdraví

3.2.2 FAKTORY, KTERÉ CHRÁNÍ PŘED STRESEM Působení stresu na jedince ovlivňuje řada faktorů, jak je naznačeno výše. Už jsme viděli, že vlastnosti stresoru, jako je novost, předvídatelnost nebo ovlivnitelnost, rozhodují o tom, jaký dopad bude událost mít. K dalším faktorům, které ovlivňují účinek stresu na zdraví, patří: (a) osobnost, (b) strategie zvládání, které člověk používá, (c) míra sociální podpory, (d) tělesný pohyb. Na tyto faktory se podíváme blíže v dalším textu.

Osobnost Dimenze osobnosti, které mají největší vliv na to, jak člověk reaguje na stres, jsou ty, jež obsahují negativní emoce, jako je neuroticismus nebo sklon k negativním afektům. Neuroticismus je rys osobnosti s vysokými příznaky úzkosti, deprese, hostility a emoční nestability. Lidé se silnými rysy neuroticismu zpravidla vypovídají o větších bolestech a větším množství příznaků. Důvody této skutečnosti rozebíráme podrobněji v další kapitole o vnímání symptomů. Často se však nalézá také spojení mezi neuroticismem a celou škálou zdravotních problémů, jako je artritida, diabetes, astma, onemocnění srdeční arterie, bolesti hlavy, onemocnění ledvin nebo jater a vředy (Friedman a Booth-Kewley, 1987; Goodwin et al., 2006). Při rozsáhlém výhledovém zkoumání 21 676 dospělých dvojčat v USA, která byla sledována po dobu delší než 25 let, bylo zjištěno, že po kontrole genetické zranitelnosti dvojčata s vysokými hodnotami neuroticismu o 25 let později významně častěji uváděla muskuloskeletální bolesti, bolesti hlavy, migrénu, chronickou únavu, kolitidu, syndrom dráždivého tračníku, onemocnění jícnu a kardiovaskulární onemocnění (Turk Charles et al., 2008).

AKTIVITA 3.2 • Znáte někoho, kdo se velmi snadno dostane do stresu? • Který druh faktorů podle vás rozhoduje o tom, proč je takový? • Kolik z toho je důsledkem okolností, osobnosti nebo strategií zvládání zátěže?

Zvládání Už jsme viděli, že v interakčním modelu stresu hraje zvládání v procesu stresu zásadní úlohu. To, jak zvládáme stresory, částečně rozhodne o našich tělesných a emočních reakcích. Lidé, kteří nějakou událost posoudí jako výzvu, budou mít nižší kortizolovou reakci než lidé, kteří ji posoudí jako stresující. Výzkumy zaměřené na zvládání ho definují jako jakýkoli pokus zvládnout stresor bez ohledu na to, zda je nebo není úspěšný. To pokrývá

63

64


obrovskou škálu jednání a probíhají rozsáhlé diskuse o tom, jak různé strategie zvládání nejlépe pojmenovat. Nejčastěji užívané kategorie rozlišují zvládání zaměřené na emoce a zvládání zaměřené na problém; případně zvládání přiblížením a zvládání vyhnutím. Strategie zaměřené na emoce jsou ty, jež se soustředí na snížení nepříjemných pocitů (např. snaha nemyslet na to; vyhledání emoční podpory), zatímco strategie zaměřené na problém se problémem zabývají (např. vyhledání informací; řešení problému). Pro lékařskou praxi je zřejmě užitečnější dělení na zvládání přiblížením a zvládání vyhnutím. Strategie zvládání přiblížením se snaží problémem zabývat aktivně a do jisté míry se tedy překrývají se strategiemi zaměřenými na problém. Strategie zvládání vyhnutím se snaží problému vyhnout (např. popření, neochota mluvit o tom). Pro lékařskou praxi je důležité, že člověk, u něhož převládá snaha problému se vyhnout, mívá potíže diskutovat o své nemoci, o vedlejších účincích léčby nebo případných potenciálních komplikacích. Naproti tomu člověk zvládající problémy přiblížením o tom bude chtít všechno vědět a přijde možná na konzultaci vybaven rozsáhlými informacemi posbíranými na internetu! Obecně řečeno, strategie zvládání, které člověku umožňují cítit větší kontrolu, zvyšovat pozitivní náladu a snižovat náladu negativní, se pojí s lepším zdravím. Provedená metaanalýza longitudinálních výzkumů odhalila, že pozitivní afektivní stavy (např. emoční pohoda, pozitivní nálada, radost a štěstí) a pozitivní osobnostní dispozice (např. naděje, optimismus, humor) se pojí se sníženou mortalitou u zdravých lidí a lepšími výsledky u lidí s chronickým onemocněním, včetně nemoci ledvin a HIV (Chida a Steptoe, 2008). Není to ovšem tak jednoduché, aby se dalo říci, že jeden styl zvládání je lepší než druhý. Strategie zvládání vyhnutím jsou krátkodobě velmi účinné pro snížení úzkosti a rozrušení. Například před nástupem na operaci to může být užitečné, protože se tak sníží hladina úzkosti, a po operaci je stres pryč. U člověka s chronickým onemocněním ovšem vyhýbání může vést ke špatnému dodržování léčebného režimu a zhoršování problémů spojených s nemocí.

AKTIVITA 3.3 • Jaký typ strategie zvládání zpravidla užíváte? • Napadá vás někdo, kdo je jednoznačně typ užívající zvládání vyhnutím nebo zvládání přiblížením? • Jak dobře jim jejich přístup v různých situacích funguje?

Sociální podpora Mezilidské vztahy jsou pro kvalitu našeho života a pro zdraví zásadní. Negativní vztahy včetně zneužívání nebo konfliktů patří mezi nejsilnější stresory. Traumatické události

Stres a zdraví

KLINICKÉ POZNÁMKY 3.2 Styly zvládání a klinická praxe • Když v klinické praxi poskytujete informace, mějte na paměti styly zvládání pacientů. • Lidé se stylem zvládání vyhnutím možná informace nechtějí slyšet, a pokud jim je sdělíte, budou cítit úzkost a napětí. • Naproti tomu lidé se stylem zvládání přiblížením budou informace požadovat a mohou cítit napětí, když je nedostanou. • Tělesný pohyb má pozitivní vliv na tělesné i duševní zdraví, stojí tedy za to povzbuzovat pacienty i sebe ke cvičení! • Sociální podpora je pro zdraví klíčová, je tedy důležité všímat si pacientů, kteří jsou sociálně izolovaní, a povzbuzovat je/pomoci jim rozšířit jejich podpůrnou síť.

spočívající v záměrném ublížení jiným člověkem, jako je znásilnění, napadení nebo mučení, vedou k rozvoji posttraumatické stresové poruchy s daleko větší pravděpodobností než přírodní neštěstí (Charuvastra a Cloitre, 2008). Jak jsme již viděli, raná mateřská péče ovlivňuje u mladých zvířat utváření osy HPA. U lidí mají sociální vazby silný vliv na utváření stresových reakcí dětí. Podle teorie citové vazby (kapitola 8) se děti rodí s instinktem obracet se ve stresu nebo nebezpečí na své rodiče nebo jiné blízké osoby. V mimořádných situacích, např. když jsou děti opuštěné nebo zneužívané, se u nich s velkou pravděpodobností vytvoří nespolehlivé a chaotické reakce na stres. I při bezpečné citové vazbě ovšem rodiče reakce svých dětí na stres dál ovlivňují. Studie rodičů a dětí vystavených témuž stresoru ukazují, že jejich reakce jsou velmi podobné. Rostoucí počet důkazů svědčí o tom, že úzkostní rodiče vychovávají úzkostné děti tím, že užívají rodičovské styly, v nichž převažuje kontrola (Van der Bruggen et al., 2008). Naproti tomu studie univerzitních studentů odhalila, že ti, kteří cítili podporu své rodiny, lépe zvládali stresující události, používali aktivnější strategie zvládání a pozitivní nové posouzení situace (Valentiner et al., 1994). U dospělých existující sociální podpora často velmi výrazně snižuje dopady stresu. Lidé s rozsáhlou sociální podporou se s menší pravděpodobností dostávají do stresu, a pokud se již do stresu dostanou, zvládají ho úspěšněji (Taylor, 2007). Laboratorní experimenty s navozeným stresem, kdy mají lidé před ostatními promluvit nebo řešit složité matematické úlohy, ukázaly, že přítomnost známé osoby může snížit reakce sympatiku a osy HPA, přestože míra poklesu se lišila v závislosti na pohlaví a povaze vztahu (Phillips a kol., 2009). Totéž bylo pozorováno za přítomnosti domácích mazlíčků (Allen et al., 2002). Sociální podpora tedy lidem poskytuje nárazník proti dopadům stresu. Sociální podpora má rovněž přímý vliv na zdraví. Obrovské množství studií prokázalo vztah mezi sociální podporou a postupem choroby, uzdravením z nemoci a mortalitou (Wills a Ainette, 2007). Jde tedy o klíčový faktor jak pro stres, tak pro zdraví.

65

66


Tělesná aktivita Každý ví, že tělesná aktivita je dobrá pro zdraví. Lidé s aktivním životním stylem jsou méně ohroženi obezitou, kardiovaskulárním onemocněním, rakovinou prsu, rakovinou střev, depresí a diabetem a žijí déle (Own et al., 2007). Tělesně aktivní lidé také méně často kouří, častěji volí zdravou stravu a mívají sociální podporu. Používání tělesných aktivit jako způsobu zvládání stresu má tedy nezávisle na tom také pozitivní dopady na zdraví. Je prokázáno, že pohyb snižuje úzkost a depresi a pojí se s nárůstem sebeúcty a sebevědomí (Ussher, 2007). Programy pohybových intervencí se používají a vyhodnocují pro širokou škálu zdravotních stavů, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, deprese, poruchy učení, demence, artróza, bolesti zad, Parkinsonova choroba, rakovina a schizofrenie.

Shrnutí • Závažný a chronický stres se pojí s řadou nemocí a s vyšší úmrtností. • Rozmanitost našeho reagování na stres znesnadňuje odhalení kauzálních cest mezi stresem a nemocí. • Přístup nazvaný zranitelnost a stres vysvětluje možné vztahy mezi stresem a existující zranitelností při působení na zdraví. • Mezi faktory, které ovlivňují vztah mezi stresem a zdravím, patří neuroticismus, strategie zvládání, tělesné aktivity a sociální podpora. • Mezilidské vztahy a sociální podpora jsou klíčové faktory ovlivňující to, jak re agujeme na stres, protože působí jako nárazníky, které nás před účinky stresu chrání, a jsou významné pro naše celkové zdraví a pohodu.

3.3 STRES V MEDICÍNĚ Lékařská profese je ze své podstaty stresující: její součástí je řešení zdravotních krizí a rozhodování o životě a smrti. Jak už jsme si ukázali, stres se pojí s negativními psychickými stavy, jako je úzkost, deprese, vyhoření a PTSD. Syndrom stresového vyhoření zažívá přibližně 18 % dospělých a má tři hlavní příznaky: 1. emoční vyčerpání: pocity tělesného vyčerpání, využití beze zbytku, opotřebení; 2. odosobnění: necitelnost, neosobní přístup ke spolupracovníkům nebo pacientům, cynismus a chybějící angažovanost ve vztahu k práci a lidem;

Stres a zdraví

3. snížená osobní výkonnost: slabý pocit efektivity, zapojení, oddanosti a účasti a nízká víra ve vlastní schopnost změnit nebo zlepšit pracovní vzorce nebo prostředí.

Nepochopená, přepracovaná, pod tlakem a ve stresu… to nemohlo skončit jinak než depresí… Ale dost o mých problémech. Co pro vás mohu udělat?

Vyhoření vede k vysoké nespokojenosti v práci, absencím a fluktuaci. Příznaky vyčerpání se pojí s mnoha dalšími tělesnými příznaky, jako jsou bolesti hlavy, gastrointestinální poruchy, hypertenze, nachlazení nebo chřipky a poruchy spánku (Leiter a Maslach, 2000). O tom, zda člověka postihne syndrom vyhoření, výraznou měrou rozhoduje pracoviště (rámeček 3.3), což se týká zvlášť pracovníků ve zdravotnictví. V britském průzkumu 882 nemocničních lékařů 27 % z nich vypovídalo o vyhoření a psychických problémech, což se pojilo s pocity přetížení, špatného řízení, nedostatečných zdrojů, práce s utrpením pacientů a problémy mimo práci. Vyhoření bylo také běžnější u lékařů, kteří neměli dostatečný výcvik v komunikačních a manažerských dovednostech (Ramirez et al., 1996). Oblasti jako intenzivní nebo paliativní péče zpravidla vedou k vyššímu výskytu syndromu vyhoření. Metaanalýza lidí pracujících na onkologii např. ukázala, že 25−36 % z nich mělo příznaky vyhoření (Trufelli et al., 2008). Také studenti medicíny čelí stresorům. Patří mezi ně neustálé hodnocení při zkouškách, personál a pacienti; přítomnost smrti, utrpení a náročných etických problémů, provádění intimních prohlídek druhých lidí v raném mládí a značný počet hodin trávených v práci. Longitudinální studie, které sledovaly mediky řadu let, vedly ke zjištění několika charakteristik, které se pojily se stresem a vyhořením později v životě. Studenti medicíny, kteří byli chaotičtí, špatně hospodařili s časem, cítili se přetížení a neměli jasno o nárocích různých úkolů, po dosažení třicítky častěji vypovídali o stresu a vyhoření (McManus

RÁMEČEK 3.3 Pracoviště a vyhoření Z průzkumů vyplývá, že vyhoření je pravděpodobnější na pracovištích s těmito rysy: • • • • • •

velký objem práce, malá kontrola, nedostatečné ocenění, nespravedlnost, konflikty hodnot, nízký pocit sounáležitosti.

(Zdroj: Maslach, 2007)

67

68


et al., 2004). Studenti, kteří byli sebekritičtí, neurotičtí a perfekcionističtí, vypovídali, že si připadají jako „podvodníci“, a pokud šlo o ženy, byl u nich později v kariéře častější stres a vyhoření (Firth-Cozens, 2001). Pro zdravotníky je proto mimořádně důležité osvojit si pozitivní způsoby zvládání stresu. K nim patří přístup k odpovídající podpoře a osvojení si pozitivních technik zvládání stresu. Případová studie 3.1 ukazuje, jak může využití interakčního modelu stresu pomoci medikům zvládat stres spojený se zkouškami.

PŘÍPADOVÁ STUDIE 3.1 Zvládání stresu v medicíně Kamal je student medicíny, který se blíží ke konci pátého ročníku. Před příchodem na medicínu byl jasný jedničkář. Na medicíně jsou jeho výsledky proměnlivé. Všechny zkoušky složil, ale ztratil sebedůvěru. Zvlášť velké starosti mu dělají klinické zkoušky, při nichž bude muset předvést své klinické dovednosti na pacientovi za přítomnosti zkoušejícího. Kamal je značně úzkostný a nezvládá dobře náročné situace. Je přesvědčený, že ztuhne, bude před zkoušejícím vypadat hloupě a u zkoušky propadne. Kamalovi připadá neustálé zkoušení a hodnocení na medicíně opravdu těžké. Cítí se unavený, napjatý a špatně se soustředí na studium. Začíná mít pochybnosti o tom, jestli je pro něj medicína to nejlepší povolání. Zvládání stresu Zvládání stresu zahrnuje poznatky o stresu a zvládání, zkoumání jedinečných způsobů, jimiž se každý člověk vypořádává se stresem, a usnadňování adaptivnějších způsobů zvládání. Pokud zvládání stresu vychází z interakčního modelu, pracuje s nároky, zdroji, posouzením a zvládáním následujícím způsobem. Nároky Nároky, které na Kamala klade studium medicíny, je možné prozkoumat, aby byly jasnější. Například: • Co tuto situaci spouští? Kupř. klinické zkoušky. • Jaké nároky to na Kamala klade? Ze zkoušek má Kamal pocit, že ho neustále někdo hodnotí, že není dost dobrý, a ztratil sebevědomí. • Nakolik jsou tyto nároky skutečné? Vycházejí ze skutečností, nebo z Kamalových obav? Posouzení V tomto stadiu se zkoumá Kamalovo posuzování a to, jak ovlivňuje jeho pocity a zvládání, např.: • Jaké myšlenky se mu honí hlavou, když cítí, že něco nedokáže zvládnout? To by zdůraznilo roli posuzování v tom, jak se Kamal cítí. Jeho současná posouzení jsou: Neudělám zkoušku, Ztuhnu a budu vypadat hloupě, Možná pro mě medicína není.

Stres a zdraví

• Jak jinak by mohl uvažovat, aby mu to pomohlo cítit se lépe a lépe věci zvládat? Zde je třeba podtrhnout posouzení a strategie zvládání, které by mohly být adaptivnější: Zkoušky jsou těžké, ale už dřív jsem je zvládnul, Nejsem jediný, komu zkoušky přijdou těžké, Když ztuhnu, není to ještě konec světa atd. Zdroje zvládání V tomto stadiu se zkoumají Kamalovy zdroje, které by mohl využít ke zvládání obtížných situací. Součástí je pomoci mu osvojit si nové strategie zvládání a čerpat z těch existujících. Například: • Jaká podpora je k dispozici? Včetně jiných studentů, učitelů, přátel, rodiny a zdravotníků. Jak je teď může využít? • Jak situace zvládal v minulosti? To mu pomůže uvědomit si, jaké strategie zvládání má k dispozci. • Co fungovalo a co nefungovalo? To mu pomůže uvědomit si, co je v různých situacích adaptivní a co neadaptivní strategie zvládání. • Jak může tyto strategie zvládání využít teď? To Kamalovi pomůže uvědomit si, že má zdroje k tomu, aby mohl situace zvládat i teď. To by mělo omezit jeho pocity bezmocnosti, zvýšit mu sebevědomí a povzbudit ho k využití strategií, které mu pomůžou lépe se cítit. • Které nové způsoby zvládání by mu teď mohly pomoct? To Kamala povzbudí k tomu, aby se naučil nové způsoby zvládání a používal je. Zvládání stresu Na základě předchozích stadií můžete prozkoumat praktické kroky a strategie, které mohou Kamalovi pomoci zvládnout přípravu na zkoušky teď a v budoucnu. Do jisté míry je to velmi individuální. Kamal si např. může uvědomit, že mu opravdu pomáhá mluvit s ostatními studenty, protože se tím jeho úzkost a obavy do jisté míry normalizují. Může zjistit, že společné opakování a procvičování se skupinou studentů mu zvedá sebevědomí. Nebo si může uvědomit, že při dřívějších stresech dokázal o situaci uvažovat jinak a svoje obavy sám sobě „vymluvit“.

3.4 ZVLÁDÁNÍ STRESU Porozumět procesu stresu je základ, z něhož lze vycházet, když lidem pomáháme efektivněji se s vlastním stresem vypořádat. Rozlišujeme šest hlavních přístupů ke zvládání stresu. Jsou jimi relaxace, tělesná zdatnost, kognitivní restrukturalizace, meditace, nácvik asertivity a očkování proti stresu (kapitola 9). Při intervencích, jako je očkování proti stresu, jsou lidé vystavováni potenciálním stresujícím situacím, aby proti nim byli „naočkovaní“. Například při přípravě záchranářů se často užívají „nahrané“ velké dopravní nehody, aby potom v reálných situacích nehod byli vybaveni potřebnými vědomostmi a nacvičenými činnostmi pro jejich zvládnutí. Studie však ukazují, že největší a nejtrvalejší vliv na snižování stresu mají kognitivně-behaviorální techniky, jako je kognitivní

69

70


restrukturalizace (van der Klink et al., 2001). Delvaux et al. (2004) zjistili, že intervence zvládání stresu u onkologických sester u nich vedly k nižší míře stresu, lepším dovednostem při komunikaci s pacienty a větší spokojenosti pacientů s ošetřovatelskou péčí ještě šest měsíců poté. Některé nálezy svědčí o tom, že tyto intervence pomohou zlepšovat fyziologické stavy, jako je fungování imunitního systému (kapitola 11). Programy kognitivně-behaviorálního zvládání stresu se zaměřují na posuzování a zvládání, s cílem pomoci lidem lépe zvládat jejich stres. Mohou být velmi užitečné v situaci, kdy se lidé musí vypořádat s nemocí. Proto se tyto techniky zvládání stresu široce uplatňují a vyhodnocují v případech kardiovaskulárního onemocnění, rakoviny a chronických bolestí hlavy, ale s nestejnými výsledky. Nálezy ukazují, že techniky zvládání stresu mají pozitivní psychologické dopady, jako je snížení deprese a zvýšení sebeúcty, ale jejich dopady na tělesnou morbiditu a mortalitu jsou smíšené. Podle raných studií programy zvládání stresu vedou k poklesu úmrtnosti na srdeční choroby (Friedman et al., 1986) a rakovinu (Spiegel et al., 1989). Novější studie však tento účinek nepotvrdily (např. Berkman et al., 2003). Kognitivně-behaviorální techniky probereme podrobněji v kapitole 19. Jedna konkrétní technika zvládání stresu, debriefing kritické události, se ukázala jako kontroverzní. Tento debriefing původně vznikl ve snaze pomoci lidem vypořádat se s velmi stresujícími nebo traumatickými událostmi a předejít vzniku PTSD. Debrie-

KLINICKÉ POZNÁMKY 3.3 Pečujte o sebe • Studovat medicínu a pracovat ve zdravotnictví může být velmi stresující. Je proto opravdu důležité, abyste si byli vědomi své vlastní hladiny stresu a zajistili si péči o sebe. • Rozpoznejte u sebe známky a příznaky stresu a přijměte opatření k tomu, abyste svůj stres zvládli. • Nepokoušejte se zvládnout to „na vlastní pěst“. Využijte formální a neformální podporu, která je pro vás k dispozici, např. studentského poradce (na univerzitě) nebo kolegy (v praxi). V některých oblastech fungují tzv. balintovské skupiny, v nichž mohou lékaři mluvit o stresujících nebo obtížných problémech své praxe (www.balint.co.uk). • Pokud máte symptomy vyhoření nebo jiné psychické problémy, získejte pomoc co nejrychleji, dřív než se problém stane chronickým nebo závažným. • Stojí za to si hned zkraje svého lékařského působení osvojit dovednosti týkající se organizace a hospodaření s časem a nalézt pozitivní způsoby, jak se vypořádat se stresem. • Perfekcionismus a sebekritičnost zvyšují stres, který si na sebe nakládáte.

Stres a zdraví

fingové programy se sice navzájem liší, ale zpravidla jde o jedno sezení do čtyř týdnů po události, během něhož má jedinec hovořit o svých myšlenkách a pocitech během události a o svých příznacích po ní. Terapeut potom vysvětlí, jak lidský organismus na traumatické události reaguje, ve snaze zážitky jedince normalizovat. Řada studií ukázala, že debriefing má nevýznamný vliv na symptomy PTSD a deprese, a jedna studie použití debriefingu u popálených pacientů ukázala, že se jejich potíže zhoršily (Bisson et al., 1997). Klinické pokyny proto výslovně doporučují debriefingové intervence nepoužívat.

3.5 ZÁVĚRY Je zřejmé, že vztah mezi stresem a nemocí je složitý a nemůžeme k němu přistupovat jako k jednoduché závislosti typu podnět-reakce. Jak jsme viděli v kapitole o emocích, některé negativní emoce, jako deprese a zlost, souvisejí např. se srdečními chorobami. Jak ale ukázala tato kapitola o stresu, musíme brát v úvahu individuální rozdíly týkající se mnoha faktorů včetně zranitelnosti, způsobu vystavení stresu, chování ve vztahu ke zdraví a způsobům zvládání náročných situací, které všechny rozhodují o tom, zda člověk onemocní a jakým typem choroby onemocní. V minulých dvou kapitolách jsme se zabývali působením motivace, emocí a stresu na zdraví. Ve snaze pochopit mechanismus zodpovědný za spojitost mezi emocemi, stresem a zdravím, jsme se nejprve soustředili na fyziologii a chování. Emoce a stres ovšem ovlivňují také vnímání symptomů, vyhledání pomoci a chování v nemoci. V následující kapitole prozkoumáme roli vnímání symptomů a přesvědčení týkajících se nemoci podrobněji.

Shrnutí • Závažný nebo chronický stres souvisí s psychickými problémy, jako je úzkost, deprese, vyhoření a PTSD. • O vyhoření mluvíme, jestliže jsou lidé vyčerpaní, cítí odosobnění a mají nízký pocit osobní úspěšnosti. • Zdravotníkům hrozí vyšší riziko vyhoření a psychických problémů spojených se stresem, zejména u tak náročných specializací, jako je intenzivní a paliativní péče. • Chápat procesy stresu je důležité pro vypracování intervencí, které mohou lidem pomáhat zvládat stres efektivněji. • Techniky zvládání stresu vedou k větší psychické pohodě, důkazy o jejich vlivu na tělesné zdraví však jsou nejednoznačné.

71

72


DOPORUČENÁ LITERATURA Ayers, S. et al. (eds) (2007) Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. Cambridge: Cambridge University Press. Kniha obsahuje krátké texty o mnoha tématech této kapitoly, např. „Stres a zdraví“, „Podpora a zdraví“, „Posuzování schopnosti zvládat náročné situace“, „Psychoneuroimunologie“, „Sociální opora a zdraví“ a „Vyhoření u zdravotníků“. Sutton, S., Baum, A., Johnston, M. (eds) (2004) SAGE Handbook of Health Psychology. London: SAGE. V knize je obsáhlá kapitola o stresu, zdraví a nemoci.

? KONTROLNÍ OTÁZKY 1. Jaká je psychologická definice stresu? 2. Uveďte složky interakčního modelu stresu. 3. Popište fyziologické reakce na stres. 4. Které faktory ovlivňují odchylky v našich fyziologických reakcích na stres? 5. Jak vysvětluje působení stresu na zdraví model zranitelnosti a stresu? 6. Popište čtyři faktory, které zmírňují dopady stresu na zdraví. 7. Definujte „zvládání“ a popište dva různé způsoby třídění strategií zvládání. 8. Uveďte důkazy svědčící o tom, že sociální podpora ovlivňuje zdraví. 9. Co je syndrom vyhoření a jak působí na zdravotníky? 10. Popište dva typy intervencí ke zvládání stresu a stručně okomentujte nálezy týkající se jejich účinnosti.

4

SYMPTOMY NEMOCI A NEMOC

OBSAH KAPITOLY 4.1 Vnímání symptomů 4.1.1 Jak na symptomy působí psychologické faktory? 4.1.2 Vliv vnímání symptomů na zdraví 4.2 Bolest 4.2.1 Zvládání chronické bolesti 4.3 Efekt placeba a efekt noceba 4.3.1 Použití efektu placeba v klinické praxi 4.4 Přesvědčení o nemoci a kognitivní reprezentace nemoci 4.4.1 Uplatnění v klinické praxi Rámeček 4.1 Faktory, které otevírají nebo zavírají „vrátka“ bolesti Případové studie 4.1 Claire Markwardtová: běh přes bolest 4.2 Léčba chronické bolesti zad 4.3 Autoregulační model a bolest na hrudi Obrázky 4.1 Vícedimenzionální model bolesti 4.2 Psychofyziologie bolesti 4.3 Začarovaný kruh bolesti 4.4 Autoregulační model rozpoznání nemoci a chování v nemoci

74


Výzkumy 4.1 Intervence na pomoc zvládání diabetu 4.2 Poslouchat prozac a slyšet placebo 4.3 Intervence usilující o sebeřízení po infarktu myokardu

CÍLE UČENÍ Tato kapitola si klade za cíl pomoci vám v následujících bodech: • Umět vysvětlit podíl různých psychologických faktorů na tělesných symptomech. • Znát vícedimenzionální povahu bolesti a úlohu psychologických faktorů při vnímání bolesti. • Chápat efekt placeba a noceba a jejich vliv na onemocnění a uzdravení. • Umět popsat různé projevy nemoci a chápat, jaký vliv mají na psychické a tělesné stavy pacienta. • Chápat, jak lze tyto principy použít při klinických intervencích ke zlepšení výsledků. Pochopení symptomů je pro poskytování dobré zdravotní péče zásadní. Symptomy jsou známkami toho, že by něco mohlo být v nepořádku, motivují lidi vyhledat pomoc zdravotních služeb, pomáhají lékařům diagnostikovat problém a naznačují, jestli léčba zabírá a lidé se uzdravují. To všechno by bylo poměrně jasné, kdyby existoval jednoduchý vztah mezi výskytem symptomů a nemocí nebo mezi závažností některého symptomu a nemocí. Ve skutečnosti však tento vztah není ani jednoduchý, ani jednoznačný. Zaprvé, symptomy jsou pozoruhodně časté – studie ukazují, že většina lidí má dva až tři symptomy týdně (Broadbent a Petrie, 2007). Podle průzkumů obyvatel mělo za období dvou týdnů 38 % lidí bolest hlavy, 29 % různé bolesti a 16 % narušený spánek (Petrie a Pennebaker, 2004). Obdobně také zhruba 20−40 % osob cítilo neustálou únavu (Lewis a Wesseley, 1992). Druhou obtíží je to, že většina lidí se symptomy nenavštíví lékaře, raději je přehlíží, léčí se sami nebo spoléhají na přirozený proces uzdravování. Podle průzkumů jdou lidé k lékaři s méně než 5 % nových symptomů, které zaznamenají (Campbell a Rowland, 1996). Navíc ještě přibližně jedna třetina těch, kteří lékaře navštíví, pro své symptomy nedostane diagnózu (Kroenke, 2003b). Symptomy jsou nejen pozoruhodně časté, ale také nejednoznačné: podléhají silným vlivům psychologických faktorů, jako je míra pozornosti, kterou člověk symptomům věnuje, způsob jejich interpretace a vliv přesvědčení ve vztahu k nemoci a zdravotnictví na následné jednání. V předchozích kapitolách byla řeč o tom, jak na vnímání symptomů

Symptomy nemoci a nemoc

působí emoce a stres a jak motivace rozhoduje o tom, zda člověk jedná a jak. V této kapitole prozkoumáme podrobněji to, jak lidé vnímají symptomy a nemoc včetně bolesti, která je prvotním příznakem mnoha poruch. Efekty placeba a noceba dokládají důležitost přesvědčení pro vnímání symptomů a nemoci. Lidé se vyléčí, protože věří, že se vyléčí, nebo se cítí nemocní, protože věří, že onemocní. Symptomy nejsou jen známkou nástupu nemoci, ale svědčí také o postupu nemoci. Chronické nemoci, jako revmatická artritida nebo roztroušená skleróza, se vyznačují remitujícími nebo pomalu se zhoršujícími příznaky a postižením. Není zřejmě překvapivé, že přesvědčení o příznacích hrají významnou úlohu v tom, jak se lidé chronické nemoci přizpůsobují a předjímají další symptomy, sklíčenost a postižení. Například člověk s přesvědčením, že jeho nemoc je neovlivnitelná, neléčitelná a narušuje všechny oblasti jeho života, bude velmi sklíčený a bude sledovat symptomy v obavách z toho, že se nemoc zhoršuje. Naproti tomu člověk s přesvědčením, že jeho nemoc je ovlivnitelná a vyžaduje sice z jeho strany přizpůsobení, ale nenarušuje všechny oblasti jeho života, bude méně sklíčený a bude symptomy sledovat méně. Jak jsme viděli v předešlých kapitolách, pocity sklíčenosti, úzkost a deprese se zpětně podílejí na horším zdraví a pomalejším uzdravování. Proto se tedy negativní přesvědčení, sklíčenost a negativní interpretace symptomů mohou stát začarovaným klesajícím cyklem. To je často patrné u pacientů s chronickou bolestí. V této kapitole se tedy zaměříme na vnímání symptomů, bolest, efekty placeba a noceba a podíváme se také na to, jak mohou přesvědčení týkající se symptomů a nemoci ovlivnit prožívání a postup chronické nemoci.

4.1 VNÍMÁNÍ SYMPTOMŮ O symptomu můžeme uvažovat jako o jakékoli změně fyziologického či emočního stavu, která je interpretována jako neobvyklá a označena jako potenciálně škodlivá. Takže tedy stejně jako v případě emocí a stresu je i zde zásadní posouzení a interpretace. Například zrychlený tep těsně před veřejným proslovem lze interpretovat buď jako nervy (obvyklé, pomíjivé, nikoli škodlivé), nebo jako možný srdeční problém (neobvyklé, potenciálně chronické, škodlivé). Symptomy infarktu myokardu jsou často interpretovány jako symptomy gastrointestinální, zejména ženami, které si často myslí, že jim problémy se srdcem nehrozí. To má vliv na to, jak ženy na takové symptomy reagují – a může je to stát život, jestliže lékařská pomoc přijde pozdě. Ukazuje se, že ženám, které utrpěly srdeční záchvat, trvá až dvakrát tak dlouho než mužům, než se dostanou do nemocnice (Walsh et al., 2004). Je proto zcela zásadní, jak lidé symptomy posoudí a jak si je vyloží. Lidem se bohužel obecně příliš dobře nedaří svůj fyzický stav přesně interpretovat. To má obrovské dopady na léčbu. Například lidé s astmatem mají sledovat svoje symptomy a použít inhalátor, když to potřebují. Přesto až 60 % pacientů s astmatem nedokáže změny ve fungování plic spolehlivě rozeznat (Kendrick et al., 1993). Obdobně lidé s hypertenzí

75

76


nedokážou spolehlivě odhalit, kdy jim krevní tlak stoupá, přestože 90 % z nich věří, že to dokážou (Meyer et al., 1985). Existuje několik výjimek. Někteří lidé jsou schopni odhalovat symptomy přesněji než jiní a většina lidí dokáže přesně vnímat extrémní symptomy nebo tělesné změny, které vyžadují okamžité jednání, jako je vážné poranění nebo silná bolest.

4.1.1 JAK NA SYMPTOMY PŮSOBÍ PSYCHOLOGICKÉ FAKTORY? Psychologické faktory mohou ovlivnit vnímání a interpretaci symptomů řadou způsobů, k nimž patří: (a) vliv pozornosti na to, zda si lidé svých symptomů všimnou, (b) vliv prostředí na vnímání a interpretaci symptomu, (c) individuální rozdíly v interpretaci symptomů a (d) vliv emocí na vnímání a interpretaci symptomů.

Pozornost a prostředí Míra pozornosti, kterou věnujeme svému vnitřnímu tělesnému stavu, silně ovlivňuje vnímání symptomů. Většina teorií pozornosti předpokládá, že máme omezenou schopnost vnímat současně různé podněty. Proto musejí změny našeho vnitřního stavu soutěžit o pozornost s tím, co se děje kolem nás. Je známo mnoho příkladů zraněných vojáků, kteří pokračovali v boji a zranění necítili, a také sportovců a sportovkyň dál soutěžících s vážnými zraněními (případová studie 4.1). To lze vysvětlit na různých úrovních: fyziologicky − uvolňování endogenních opiátů, jako je endorfin, sníží hladinu bolesti, kterou pociťujeme; psychologicky a sociálně − bezprostřední nároky situace znamenají, že člověk věnuje méně pozornosti svým tělesným symptomům. Výsledky výzkumů důležitost pozornosti pro vnímání symptomů potvrzují. Lidé daleko častěji vypovídají o příznacích, jestliže jsou v nudném prostředí. Více symptomů hlásí lidé, kteří jsou nezaměstnaní, žijí sami nebo jsou vystaveni nudným situacím v laboratorních podmínkách (Broadbent a Petrie, 2007). Lidé také hlásí víc symptomů, když dostanou pokyny, aby věnovali pozornost svým vnitřním tělesným podnětům přednostně před podněty vnějšími. Například při jednom experimentu měli lidé běhat na pásu a poslouchat buď zvuk vlastního dechu, nebo jiné zvuky odvádějící pozornost. Ti, kteří poslouchali vlastní dech, hlásili větší únavu a víc symptomů než lidé poslou-

AKTIVITA 4.1 OVLIVŇUJE POZORNOST VNÍMÁNÍ SYMPTOMŮ? • Zavřete oči a po dobu jedné minuty se plně soustřeďte na vjemy na špičce prostředníku pravé ruky. • Zaznamenali jste nějakou změnu ve vnímání oproti tomu, co cítíte obvykle?


PŘÍPADOVÁ STUDIE 4.1 Claire Markwardtová: běh přes bolest Claire Markwardtová se účastnila závodu Střední školy státu Ohio v přespolním běhu, když si na dvou místech zlomila nohu. Dvě míle na okruhu uběhla v osobním rekordu. Asi 400 metrů před cílovou páskou uslyšela křupnutí v levé noze. Claire si myslela, že si natáhla nebo utrhla sval, a tak pokračovala ve finiši: „Přímo přede mnou běžela soupeřka z jiné školy – nespouštěla jsem pohled z jejího dresu a snažila se ji dohnat.“ 200 metrů dál v levé noze znovu křuplo a noha vypověděla službu. Upadla na zem, ale kolegyně z týmu jí povzbuzovala, aby vstala a pokračovala. Pokusila se o to pomocí pravé nohy. Ale jakmile přenesla váhu na levou nohu, znovu v ní hlasitě křuplo a neunesla ji: „V tu chvíli už jsem věděla, že mám nohu zraněnou. Měla jsem podezření, že je zlomená, ale taky jsem si říkala, že by to mohl být sval. Bylo to tak rychlé, že jsem to moc nerozebírala, věděla jsem ale, že nemůžu znovu vstát, a tak jsem se začala plazit.“ Řekla, že nemyslela na svého trenéra, rodiče ani členky týmu, ale jen na všechny ty příběhy, které slyšela o běžcích, kteří zkolabovali před koncem závodu a nějak našli odvahu dostat se přes cílovou pásku. Podařilo se jí doplazit se k ní a zůstala jen 18 sekund za svým osobním rekordem. Otištěno se svolením Claire Markwardtové; fotografie otištěna se svolením Carla Chrzana.

chající jiné zvuky (Pennebaker a Lightner, 1980). Pro lékařsku praxi to znamená, že odvedení pozornosti člověka od vnitřních podnětů užitím různých strategií může snížit míru jejich uvědomování si symptomů. Odvádění pozornosti je tedy užitečné při zvládání takových symptomů, jako je bolest. (Pozornosti se podrobněji věnujeme v kapitole 10.)

Individuální rozdíly v interpretaci symptomů Lidé se liší mírou pozornosti, kterou věnují vnitřním stavům, a také typem symptomů, kterým pozornost spíše věnují. Většina lidí má soubory přesvědčení či schémat týkajících se toho, na které nemoci jsou náchylní, které symptomy svědčí o potenciální nemoci a které nemoci představují ohrožení jejich celkového zdraví. Většina schémat se utváří v dětství a ne vždy jsou racionální. Události z dospělosti mohou vést ke změně nebo úpravě schémat. Schémata, která lidé mají o svém zdraví a nemoci, jsou tedy

77

78


ovlivňována jejich minulými zkušenostmi s nemocemi a postoji ostatních – zejména rodičů – k nemocem. Schémata zpravidla působí nevědomě na to, kterým symptomům člověk věnuje pozornost a jak je interpretuje. Například v jednom experimentu výzkumníci testovali studenty na smyšlenou nemoc a informovali je o rizikových faktorech této nemoci. Osoby z jedné skupiny se dozvěděly, že nemoc mají, osoby z druhé skupiny, že ji nemají. Studenti, kteří věřili, že nemoc mají, vypovídali daleko více o rizikových faktorech než studenti z kontrolní skupiny bez nemoci (Croyle a Sande, 1988). Obdobný jev je patrný ze zjištění, že až třetina studentů medicíny si dělá hlavu ohledně nemoci, o níž se právě učí. Je tomu tak patrně proto, že u sebe pátrají po příznacích, které by odpovídaly nemoci, kterou zrovna studují (Broadbent a Petrie, 2007). Důležitá je tedy vnímaná příčina symptomů. Ve výše uvedeném příkladu byli medici náchylnější myslet si, že jejich symptomy způsobila závažná choroba, o níž se právě učili. Tento proces interpretování příčiny se nazývá atribuce (přisuzování). Na velmi jednoduché rovině mohou lidé přisuzovat své symptomy příčinám somatickým, psychologickým nebo spjatým s prostředím. Jestliže žena středního věku cítí návaly horka a slabosti, může je přičíst menopauze (somatické), tomu, že je rozčílená nebo uvedená do rozpaků (psychologické), nebo tomu, že je místnost přetopená (prostředí). V rámci každé kategorie se potenciálně nabízí mnoho vysvětlení. To, které vysvětlení člověk přijme, bude mít vliv na jednání, které poté uskuteční. Například bolavý sval může být přisouzen cvičení (somatické, ale neškodné), nebo začínající chřipce (somatické, ohrožující), což bude mít vliv na to, jestli dotyčný kvůli symptomu vyhledá pomoc. Výzkumy přisuzování svědčí o tom, že lidé mohou mít různé atribuční styly. Někteří přisuzují události spíše vnitřním vlivům (sami sobě) nebo vlivům vnějším (prostředí a druzí lidé). Ve vztahu k symptomům je možné, že někteří lidé, kteří mají interní/ /somatický atribuční styl, častěji v reakci na symptomy vyhledají lékařskou péči.

Vliv emocí Emoce výrazně souvisejí s vnímáním symptomů a vypovídání o nich, což jsme částečně viděli v kapitole 2. Silné emoce provázejí fyziologické změny, které člověk může špatně interpretovat jako symptomy. Velké množství nálezů svědčí o tom, že negativní emoce či negativní emoční dispozice jsou spjaty se zvýšeným vypovídáním o symptomech, bolesti, postižení a sklíčenosti. Částečně jde o důsledek negativních emocí, při nichž si lidé spíše všímají symptomů a spíše je interpretují jako ohrožující. Výzkumy úzkosti zjistily, že to vede k zúženému zaměření pozornosti a sklonu vnímat ohrožení. Úzkost tak dělá lidi nadmíru ostražité a v takovém stavu zkoumají sami sebe a prostředí a hledají potenciální hrozby (Bar-Haim et al., 2007). Obdobně je tomu u vnímání a interpretace symptomů. Výzkumy, při nichž je lidem navozena negativní nálada, zpravidla promítáním zneklidňujících filmů nebo instrukcí, aby si vybavili obtížné příhody z minulosti, zjišťují, že lidé v negativní náladě hlásí více


KLINICKÉ POZNÁMKY 4.1 Symptomy • Neexistuje jednoduchý lineární vztah mezi mírou hlášených symptomů a nemocí. • Jelikož většina lidí špatně odhaluje své tělesné změny, nespoléhejte se na údaje od pacientů o jejich tělesných procesech, jako je funkce plic nebo krevní tlak. • Přivést pacienty k zaměření na vnější podněty (např. rozptýlením) je užitečná technika snižující takové symptomy, jako je bolest. Mimořádně užitečné je to při krátkých bolestivých procedurách, jako jsou injekce nebo odběr krve ze žíly.

symptomů a domnívají se, že jsou více ohroženi nemocí. Při jedné studii např. výzkumníci sledovali osoby týden po očkování a zjistili, že lidé s vysoce negativními emocemi hlásili větší počet symptomů z vakcíny než lidé s nízkou hladinou negativních emocí (Petrie et al., 2004).

4.1.2 VLIV VNÍMÁNÍ SYMPTOMŮ NA ZDRAVÍ Na zdraví má vliv zejména chybné vnímání a chybná interpretace symptomů. Chybné vnímání symptomů může potenciálně působit proti účinnosti zdravotní péče v důsledku: • opožděného vyhledání pomoci, pokud jsou symptomy interpretovány jako neohrožující; • nadměrného nebo nedostatečného využívání zdravotnictví v případech chybné interpretace symptomů; • zhoršení možností léčení, jestliže se lidé léčí sami nebo léčbu nedodržují, protože chybně určí příčinu symptomů. Někdo např. přestane brát léky, jako antibiotika, protože se cítí trochu lépe, není ale „vyléčený“. Jde o zjevné plýtvání prostředky a podkopání úspěšnosti léčby. (Faktorům ovlivňujícím dodržování léčby se věnujeme podrobněji v kapitole 17.) Pochopení procesů, které působí na vnímání symptomů, nám tedy může pomoci naplánovat účinnější intervence, zejména pro chronická onemocnění, při nichž lidé musí dodržovat intenzivní léčebný režim. Výzkum 4.1 je příkladem intervence u lidí s diabetem, při němž byli lidé poučeni o rozpoznávání symptomů, chybách a řešeních. To vedlo k lepší metabolické kontrole diabetu než při standardních osvětových

79

80


intervencích (Cox et al., 1991). Dále se podíváme na symptom bolesti a na to, jak nám psychologické poznatky a výzkumy mohou pomoci naplánovat účinnější léčbu chronické bolesti.

VÝZKUM 4.1 Intervence na pomoc zvládání diabetu Východiska Posouzení a interpretace symptomů rozhodují o tom, zda lidé vyhledají pomoc a získají vhodnou léčbu. To je důležité u chronických onemocnění, jako je diabetes. Lidé s inzulin-dependentním diabetem musejí dělat důležitá rozhodnutí týkající se péče o sebe a léčby podle hladiny cukru v krvi, jinak jim hrozí hyper- nebo hypoglykemie. Mnoho pacientů se přitom spolehne na subjektivní posouzení hladiny cukru v krvi, např. jak se cítí nebo kolik toho snědli. Takové posouzení je zpravidla velmi nepřesné. Metody a nálezy Třicet devět osob s diabetem bylo náhodně přiřazeno do jedné ze tří skupin s různými intervencemi: 1. Nácvik vnímavosti ke krevní glukóze (BGAT) – sedm lekcí jednou týdně, při nichž pacienti probírali manuál poskytující informace o krevní glukóze, symptomech a odhadování hladiny glukózy v krvi. Pacienti také v denních záznamech zapisovali své symptomy, odhadnuté hodnoty a skutečnou hladinu cukru v krvi. 2. Intenzivní BGAT – stejně jako v první skupině, ale pacienty také vzali do nemocnice, kde jim změnili hladinu cukru v krvi, aby je uvedli do hypoglykemie a hyperglykemie. Během této procedury se pacienti měli soustředit na vnitřní vodítka, zaznamenat své zážitky a odhadovat hladinu glukózy v krvi. Poté následovala okamžitá zpětná vazba o skutečných hodnotách. 3. Kontrolní skupina s placebem – sedm setkání jednou týdně s prezentacemi, které se týkaly diabetu. Pacienti si také vedli denní záznamy o stresu a péči o sebe. Standardní nácvik BGAT zvýšil přesnost odhadů hladiny glukózy v krvi o 15 % (ze 41 % před nácvikem na 56 % po něm). Intenzivní nácvik BGAT byl o něco účinnější a zvýšil přesnost o 22 %. Vedl také k lepší metabolické kontrole. Významnost Šlo o jednu z mála studií, která ukázala, jak mohou poměrně jednoduché intervence postavené na osvětě a změně vnímání symptomů zlepšit schopnost lidí zvládat chronická onemocnění, jako je diabetes. Cox, D. J. et al. (1991) Intensive versus standard glucose awareness training (BGAT) with insulin-dependent diabetes: mechanisms and ancillary effects, Psychosomatic Medicine, 53: 453–462.


Shrnutí • Chápání symptomů je pro dobrou zdravotní péči zásadní. • Symptomy jsou jakékoli odchylky našeho fyziologického stavu, které jsou interpretovány jako neobvyklé a jsou označeny za potenciálně škodlivé. • Symptomy mohou být známkou začátku a postupu nemoci. Mezi symptomy a nemocí však neexistuje přímočarý vztah. • To, jak lidé posoudí a interpretují své symptomy, je zásadní pro to, zda začnou jednat a získají vhodnou léčbu. • Psychologické faktory ovlivňují vnímání a interpretaci symptomů prostřednictvím takových proměnných, jako je míra pozornosti, přesvědčení nebo schémata týkající se nemocí a individuální náchylnosti k nim. • Negativní nálada se pojí se zvýšenou vnímavostí k symptomům.

4.2 BOLEST Bolest je běžný symptom a často také důležitý signál toho, že došlo k poškození těla nebo je s ním něco v nepořádku. Ve vzácných případech vrozené necitlivosti k bolesti mají děti sníženou schopnost cítit bolest a nejsou schopné rozpoznat tělesné poškození nebo nebezpečí. Těmto dětem hrozí řada problémů včetně toho, že si ukousnou kus jazyka, hrozí jim oční infekce po vniknutí cizích objektů a také zlomeniny kostí. Akutní bolest je tedy nezbytná, aby nás chránila před zraněním a infekcí. S chronickou bolestí je to trochu jinak. V populaci je chronická bolest běžná a má se za to, že se týká přibližně 20 % dospělých. Podle jednoho australského průzkumu provedeného na více než 17 tisících osob vypovědělo 17 % mužů a 20 % žen o tom, že zažili každodenní bolest po dobu nejméně tří měsíců (Blyth et al., 2001). Ve Spojených státech je bolest zad šestým nejčastějším důvodem návštěvy lékaře a je každoročně důvodem 17,4 milionu návštěv (Cherry et al., 2001). Dlouhodobější pobolívání a bolesti zpravidla svědčí o tom, že je část našeho těla poškozená nebo se hojí. Pokud však bolest pokračuje tři měsíce a déle, je možné, že se původní tělesné poškození zhojilo, ale dráhy bolesti zůstaly přecitlivělé nebo chybně regulované, a bolest je proto nadále pociťována i bez tělesného zranění. Výzkumy ukazují, že po třech měsících stimulace drah bolesti dochází k molekulárním změnám v RNA v neuronech míchy. Neurony bolesti se tak v důsledku neustálé stimulace přizpůsobují a mění. Obdobně také výzkum za použití zobrazovacích metod ukázal rozsáhlé kortikální reorganizace v reakci na chronickou bolest a ukázal možný vliv maladaptivních strategií zvládání, jako je sklon myslet si to nejhorší (Gracely et al., 2004). To je důležité pro léčbu chronické nemoci. Výhodnější

81

82


než taktika „počkáme a uvidíme“ je včasná intervence, která zabrání změnám v nervových drahách. Náš pohled na bolest ovlivňuje naše porozumění a léčbu. Biologický výklad bolesti předpokládá, že bolest je výsledkem tělesného poškození. Léčba tedy spočívá v analgezii k utišení bolesti a, pokud je to možné, v chirurgickém zákroku, který poškození opraví. Jak jsme však viděli výše, může nastat mnoho případů, kdy se bolest objeví nebo pokračuje i v nepřítomnosti tělesného poškození. Bolest zhoršují negativní emoce, kognitivní procesy a chování, např. nečinnost. Studie vlivu psychologických faktorů na bolest zpravidla používají úkoly zaměřené na toleranci bolesti za různých okolností. Například Rhudy a Meagher (2000) použili elektrické šoky k navození podmínek, při nichž budou lidé cítit různé emoce. Ve skupině úzkosti bylo lidem řečeno: „Můžete, ale nemusíte dostat krátké, překvapivé a bolestivé elektrické šoky,“ takže byli v úzkosti, ale šoky nedostali. Ve skupině strachu lidé dostali tutéž instrukci a tři elektrické šoky. V neutrální skupině bylo lidem řečeno, že nedostanou žádné překvapivé negativní podněty. Tolerance bolesti byla zkoumána před i po intervenci ve všech skupinách – účastníci měli držet ruku pod silným žárem a měřilo se, jak dlouho to vydrží. V souladu s dřívějšími výzkumy zjistili, že úzkost vedla ke snížení tolerance bolesti. Naproti tomu strach vedl ke zvýšení tolerance bolesti, což je patrně důsledek vyplavení endogenních opiátů v tělesně stresujících podmínkách. To svědčí o důležitosti emočních stavů pro vnímání a toleranci bolesti. Škálu faktorů, které mohou mít vliv na vnímání bolesti, dokresluje rámeček 4.1 na straně 85. Celkově můžeme říci, že bolest je vysoce subjektivní a ovlivňuje ji množství faktorů biologických, psychologických i sociálních. Pro chápání bolesti je důležité rozlišovat určité pojmy. Zaprvé je důležité rozlišovat nocicepci, vjem a utrpení. Nocicepce je stimulace periferních receptorů bolesti, které posílají signály centrálnímu nervovému systému. Vjem bolesti je způsob, jakým je to interpretováno, což je, jak jsme viděli, ovlivněno mnoha faktory, k nimž patří pozornost, zažitá schémata, emoce atd. Utrpení se týká vnímané bolesti, rozrušení a postižení, které může vyvstat z bolesti a dalších příbuzných faktorů. Zadruhé je důležité rozlišovat mezi prahem bolesti a tolerancí bolesti. Práh bolesti je bod, na němž se podnět stává bolestivý, a je podobný u většiny lidí, bez ohledu na jejich pohlaví, rasu nebo kulturu. Tolerance bolesti je míra, v níž lze bolestivý podnět tolerovat, a je velmi odlišná u jednotlivých lidí, kultur a situací. Toleranci bolesti může zvýšit např. humor. Výzkumy ukazují, že i obyčejné sledování komediálního filmu zvyšuje toleranci bolesti, to je však dále ovlivněno tím, jak veselý je člověk všeobecně (Zweyer et al., 2004). O tom, nakolik si člověk stěžuje na bolest, tedy rozhoduje jeho původ a vlastnosti, dále to, co se o vyjadřování bolesti naučil od druhých, a také okamžitá životní situace. Pro zdravotníky z toho vyplývá, že je třeba zacházet s bolestí každého jedince podle potřeby, bez odkazů na stereotypy týkající se toho, jak velkou bolest by dotyčný cítit „měl“. Novější literatura zdůrazňuje důležitost vícedimenzionálního chápání bolesti, jak to ukazuje obrázek 4.1. Vícedimenzionálního chápání uznává, že se bolest vyskytuje v určitém sociálním kontextu a že má různé aspekty: nocicepce, vjemy, reakce emoční,


vnější faktory např. reakce druhých sociální a kulturní vlivy na bolest chování ve vztahu k bolesti utrpení emoce myšlenky bolestivé vjemy

poškození tkáně

OBRÁZEK 4.1 Vícedimenzionální model bolesti

kognitivní a behaviorální. V mnoha směrech je to obdobné jako modely emocí z kapitoly 2 v tom, že vidíme vzájemnou závislost mezi vjemy, myšlenkami a emocemi. Silně to odráží biopsychosociální přístup. Teoretické poznatky významně přispěly k našemu chápání interakcí psychologických a fyziologických faktorů při vnímání bolesti. Vrátková teorie bolesti (Melzack, 1999; Melzack a Wall, 1965) vychází z představy synaptických vrátek mezi periferními nervy a neurony v míše, jak ukazuje obrázek 4.2. Signály bolesti z periferních nervů soutěží o průchod vrátky s jinými nervovými signály. Vrátka mohou otevírat nebo zavírat fyziologické faktory (např. stimulace jiných periferních nervů, endogenní opiáty) nebo faktory psychologické (např. pozornost, stimulace z mozku směrem dolů, nálady). Tato teorie tedy poskytuje dobrý základ pro pochopení souhry mezi tělesnými a psychickými faktory bolesti. Vysvětluje také jevy, jako je snížení bolesti dotekem, např. když se dítě uhodí a rodič bolavé místo „pofouká“. Výhoda vrátkové teorie spočívá ve fyziologickém vysvětlení vlivu psychologických faktorů na vnímání bolesti. Objasňuje také, že bolest není pouze tělesná ani pouze psychická, ale je kombinací obojího. Důkazy o správnosti této teorie ale nejsou jednoznačné. Existuje velké množství podpůrných důkazů, které ukazují, jak mohou psychologické faktory bolest ovlivnit, fyziologické důkazy podporující vrátkovou teorii jsou však méně konzistentní. Přesto je vrátková teorie důležitá a je užitečnou součástí programů zvládání bolesti, protože pomáhá lidem s chronickou bolestí pochopit, že jejich duševní postoj a chování mohou jejich bolest ovlivnit. To jim může pomoci cítit menší bezmoc a mít

83


CHRONICKÁ BOLEST

PROCESY AKUTNÍ BOLESTI VNÍMÁNÍ rozpoznání a reakce v mozku: složité interakce zahrnují talamus (hlavní rozvaděč), senzorickou oblast kůry, limbický systém a retikulární aktivační systém

4

ÚPRAVA antinocicepční neurony vzniklé v mozkovém kmeni sestupují do míchy a uvolňují chemické posly, kteří inhibují přenos bolestivého podnětu

5

4

4

3

PŘENOS synaptický přenos a úprava vstupu z jednoho neuronu na druhý za použití chemických poslů

2

VEDENÍ přechod akčních potenciálů po neuronech

1

DUŠEVNÍ PŘETÍŽENÍ možné neurochemické spojení mezi bolestí a pamětí, vysoký výskyt deprese, úzkosti, utrpení zvyšuje vnímanou bolest

neuron míchy

5

4

3 VNÍMÁNÍ opakované signály bolesti vytvářejí změny v nervovém systému, bolest se stává bolestivější

2

TRANSDUKCE škodlivé podněty převedeny na elektrickou aktivitu na zakončeních senzorických nervů ZÁNĚT poškozené buňky uvolňují senzibilizující chemické látky

POŠKOZENÝ NERV poškozené senzorické nervy mohou vysílat neustálé signály bolesti jako budík, který nelze vypnout

NEUROGENNÍ ZÁNĚT zvýšená produkce prostanoidů v místě bolesti vytváří alodynii a hyperalgezii a vytváří spontánní bolest

1 bolest „au“ automatická reakce reflex stažení

ZTRÁTA KONTROLY normálně neškodné podněty se stávají bolestivé, jakmile aktivováno, stává se i malý pohyb/deformita tkáně bolestivá

DORZÁLNÍ ROH

primární senzorický neuron

84

škodlivý podnět

OBRÁZEK 4.2 Psychofyziologie bolesti Otištěno se svolením: Christine Whitten MD (Whitten et al., 2005)


RÁMEČEK 4.1 Faktory, které otevírají nebo zavírají „vrátka“ bolesti Faktory s tendencí vrátka otevírat

Faktory s tendencí vrátka zavírat

fyzické

další zranění nečinnost / nízká tělesná zdatnost dlouhodobé užívání drog a alkoholu

vhodně užitá medikace horko/chlad masáž

behaviorální (chování)

špatné tempo činnosti, tj. nadměrná aktivita špatný spánek

cvičení nácvik relaxace meditace

emoční

úzkost, deprese stres, rozrušení beznaděj/bezmoc

smích/humor láska radost/štěstí

kognitivní

zaměření na bolest obavy z bolesti katastrofické uvažování (myslet na to nejhorší) soustředění na negativní důsledky bolesti přání, aby bolest zmizela

zaměření na jiné věci, např. koníčky rozptýlení pozitivní strategie zvládání

větší pocit kontroly. Nabízí se jim informace o tom, co všechno může vrátka otevřít nebo zavřít, jak to např. ukazuje rámeček 4.1, takže mohou aktivně pracovat na snížení svých bolestí posilováním těch věcí v životě, které jim vrátka zavřou.

4.2.1 ZVLÁDÁNÍ CHRONICKÉ BOLESTI Jelikož bolest má více dimenzí, účinné intervence týkající se chronické bolesti se musejí vypořádat s fyziologickými, psychologickými a sociálními faktory, které se na bolesti podílejí. Programy zvládání chronické bolesti tedy zapojují lékaře, fyzioterapeuty, psychology a specializované zdravotníky, kteří spolupracují při využívání farmakologických, behaviorálních a psychologických technik, jimiž lze lidem s chronickou bolestí pomáhat. Cílem těchto programů je pomáhat lidem účinně zvládat jejich bolest, tak aby mohli vést funkční a pozitivní život. Tyto programy jsou velmi účinné, zejména pokud zahrnují psychologické složky. Mezi psychologické složky řadíme informování pacientů o různých dimenzích bolesti a o možném vzniku začarovaných kruhů, jako je ten zobrazený na obrázku 4.3. Pacienti jsou vybízeni k tomu, aby přebírali kontrolu nad vlastním životem a za pomoci procesu posilování začali být aktivnější. To potom může vést k pozitivnímu cyklu menší úzkosti, menšího soustředění na bolest, a tím také méně bolesti.

85

86


Tohle je hrůza – něco musí být špatně.

Bolest mi zničila život. Už nikdy nezmizí. tělesná bolest

sociální stažení

Nechci být přítěží pro druhé. Nikdo nemůže pochopit, čím si procházím.

změny chování ve snaze vyhnout se bolesti

negativní emoce

Bolest znamená, že nemůžu dělat věci, které jsem dělal dřív. Doktoři/léky nepomáhají – je to beznadějné.

OBRÁZEK 4.3 Začarovaný kruh bolesti

PŘÍPADOVÁ STUDIE 4.2 Léčba chronické bolesti zad Bobovi je 40 let, pracuje jako laboratorní technik a má chronické bolesti bederní páteře. Bolest začala po pracovním úrazu před třemi lety. V posledních šesti měsících se bolest stala nepřetržitou a zdá se mnohem horší, když Bob řídí auto nebo sedí. Občas Bob dostane do zad „křeč“. Když se to stane, cítí se zpola paralyzovaný a musí si lehnout na podlahu, dokud záchvat nepřejde. Stalo se to jen dvakrát, ale Bob trpí velkou úzkostí z možnosti dalšího záchvatu. Bob je na dlouhodobé nemocenské a možná bude muset přejít do invalidního důchodu. Nechodí moc ven z obav, že dostane další záchvat a zkolabuje. Je depresivní a říká, že mu bolest sebrala život. Každý den polyká řadu léků na zmírnění bolesti, podle jeho slov to ale nepomáhá. Je tělesně nečinný. Léčba V typickém programu zaměřeném na zvládání bolesti by Boba přijal lékař, aby vyloučil případné fyzikální příčiny bolesti a dohodl se s ním na účinném přístupu k analgezii. Fyzioterapeut by Boba prohlédl a naučil ho cviky na posílení zad. Fyzioterapeut by mu mohl také pomoci každý týden zvyšovat úroveň aktivity. Psychologická léčba může spočívat v osvětě, dekonstrukci problému bolesti a rekonstrukci adaptivnějších způsobů zvládání.


Osvěta o psychologických aspektech bolesti může Bobovi pomoci pochopit, jak jeho jednání a myšlení působí na bolest. Dostalo by se mu podpory v tom, aby svou bolest sám řídil, místo aby dovolil bolesti řídit jeho. Dekonstrukce bolesti zahrnuje sledování a vyšší uvědomování si procesů bolesti. Bob by si mohl psát deník bolesti s cílem vypozorovat případné vzorce symptomů, jak mu ovlivňují život, a jak je jeho bolest spojena s takovými spouštěči, jako je stres, myšlenky, emoce a všeobecná úroveň aktivity. Došlo by k odhalení maladaptivních myšlenkových procesů nebo chování a Bob by byl povzbuzován k jejich změně. Rekonstrukce přesvědčení a zvládání směřující k tomu, aby byly adaptivnější, může spočívat v tom, že se Bob naučí takové strategie, jako jsou relaxační techniky (existuje mnoho CD s tímto obsahem), pozitivní výroky, stanovování a dosahování cílů. V tomto stadiu už by měl Bob cvičit a chodit častěji ven, což by mělo odstranit jeho strach a vyhýbání se činnostem a pomoci mu cítit větší kontrolu nad svou bolestí. Vybavení pozitivnějšími strategiemi zvládání může upevnit Bobovy pocity kontroly a síly a nakonec vést k tomu, že se bude moci vrátit do práce a vést šťastnější a produktivnější život.

Programy zvládání bolesti jsou velmi účinné a jejich výsledkem může být méně bolesti, méně deprese či jiných negativních emocí a méně abnormálního chování ve vztahu k bolesti. Mohou rovněž vést k úspěšnějšímu zvládání těžkostí, větší činorodosti a zlepšenému sociálnímu fungování (Morley, 2007). Jednotlivé programy jsou v konkrétním přístupu značně rozmanité. Případová studie 4.2 dokresluje široký rámec tohoto přístupu.

Shrnutí • Bolest je běžný symptom: odhaduje se, že chronickými bolestmi trpí až 20 % dospělé populace. • Bolest je vícedimenzionální: zahrnuje nocicepci, vnímání bolesti, myšlenky, emoce, chování a utrpení. • Pozornost, úzkost a rozrušení se pojí se zhoršením bolesti. • Vrátková teorie bolesti nabízí fyziologické vysvětlení vlivu psychologických faktorů na bolest. • Programy zvládání bolesti pomáhají pacientům lépe se vypořádat s chronickou bolestí. Často účinně snižují bolest, deprese, negativní emoce, negativní strategie zvládání a maladaptivní chování ve vztahu k bolesti; zvyšují činorodost, posilují pozitivní strategie zvládání a zlepšují sociální fungování.

87

88


4.3 EFEKT PLACEBA A EFEKT NOCEBA Efekty placeba a noceba jsou zřetelnými příklady vlivu přesvědčení na symptomy. Latinské slovo „placebo“ znamená potěším. Efekt placeba nastává, když člověk dostane falešný lék bez jakékoli aktivní látky, přesto však hlásí zlepšení. Efekt placeba se ovšem neomezuje na léky, může se vyskytnout také v reakci na pouze předstíraný chirurgický zákrok (Moseley et al., 2002). Příklad experimentu s efektem placeba popisuje výzkum 4.2. Někteří lidé na placebo reagují silněji než jiní a také některé nemoci jsou tomuto působení přístupnější. Ukazuje se, že nejvýraznější efekt placeba se týká stavů s psychologickými prvky, jako je bolest, deprese, astma a nespavost. Naproti tomu nepůsobí u chorob s čistě biologickým základem, jako je anémie a infekce (Wampold et al., 2005).

VÝZKUM 4.2 Poslouchat prozac a slyšet placebo Východiska Metaanalýza je technika, která se používá ke sloučení výsledků několika studií a získání statistického přehledu nálezů. Pro získání těch nejpřesnějších informací by však metaanalýza měla pracovat jak s publikovanými, tak nepublikovanými výzkumy. Metody a nálezy Byly shromážděny informace z publikovaných a nepublikovaných randomizovaných kontrolovaných studií nejčastěji používaných antidepresiv (SSRI). Bylo nalezeno 35 studií s účastí celkem 5 133 osob trpících velkou depresivní poruchou. Všechny studie porovnávaly účinky SSRI s účinky placeba. U většiny pacientů byl účinek SSRI tak malý, že nebyl klinicky významný. Placebo dokázalo kopírovat 80 % účinku antidepresiv. U pacientů s mimořádně těžkou depresí měla antidepresiva mírný vliv na zotavení, to však bylo patrně převážně v důsledku nižší vnímavosti těchto pacientů vůči placebu než jejich vyšší vnímavostí vůči antidepresivům. Významnost Dřívější metaanalýzy publikovaných výzkumů zjistily pozitivnější výsledky s malým účinkem některých SSRI na depresi. Tato metaanalýza byla první, která zahrnula i nepublikované výsledky, a jasně ukázala, že SSRI při léčbě mírných až středně těžkých depresí nejsou o nic účinnější než placebo. SSRI jsou tedy klinicky užitečné pouze k léčbě velmi těžkých depresí. Fotografie otištěna se svolením: Clix (stock.xchng). Kirsch, I. et al. (2008) Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, PLoS Medicine, 5(2): 260–268.


Vlastnosti placeba také spolurozhodují o tom, jak dobře placebo funguje. Například injekce mají silnější účinek než prášky, falešný morfin působí silněji než falešný aspirin, efekt placeba je silnější, jestliže lékař vyjádří přesvědčení, že léčba zabere, a tak dále. Efekt noceba je méně známý. Latinské slovo „nocebo“ znamená uškodím. Efekt noceba nastává, když se u člověka projeví symptomy odpovídající jeho přesvědčení v situaci, kdy nebyl vystaven žádnému patogenu. Například Lorber a jeho kolegové (2007) chtěli po studentech, aby inhalovali inertní látku, o níž prohlásili, že jde o toxin, který by případně mohl vést k jistým konkrétním symptomům. Kromě toho polovina studentů pozorovala jinou osobu, spolupracovníka výzkumníků v utajení, který látku inhaloval jako první a uvedené symptomy se u něj projevily. Všichni studenti, kteří placebo inhalovali, vypovídali o symptomech, o nichž jim bylo řečeno, že by je mohli mít. Zejména ženy výrazně ovlivnilo pozorování osoby, která symptomy projevovala. Mechanismy působení placeba a noceba jsou stále předmětem diskusí. Jako možná vysvětlení se uvádí klasické podmiňování, modelování a účinek očekávání. Klasické podmiňování nastává, jestliže podnět (v tomto případě aktivní lék nebo léčba) se spáruje s reakcí (zlepšení zdravotního stavu) a postupně se asociačně spojí s neutrálním podnětem, který se rovněž vyskytuje v tomtéž kontextu (prášky, injekce, činnost lékaře). Neutrální podnět se stane podmíněným podnětem, který vede k některým změnám pozorovaným v reakci na původní aktivní podnět. Modelování nastává, když člověk pozoruje účinek u někoho jiného a osvojí si ho. Tyto druhy učení popisujeme podrobněji v kapitole 10. Podle dalšího vysvětlení placebo funguje tak, že mění očekávání člověka – očekává, že se mu uleví, a tak k tomu dojde. Existují důkazy o tom, že se na efektu placeba může podílet jak klasické podmiňování, tak očekávání a že nejsou vzájemně neslučitelné. Klasické podmiňování může rovněž vést k pozměněným očekáváním o účincích podmíněného podnětu (Kirsch, 2007).

4.3.1 POUŽITÍ EFEKTU PLACEBA V KLINICKÉ PRAXI Efekt placeba má pro klinickou praxi řadu důsledků. Prvním je, že účinky mnoha aktivních léků lze zvýšit způsobem jejich podání – jak formou, tedy např. jako prášek nebo injekce, tak způsobem, tedy např. s entuziasmem a přesvědčením. Lékař, který podporuje pacienty ve víře v to, že léčba bude účinná, může využít na pomoc k účinkům vlastního léku ještě také účinky placeba. Druhým důsledkem je, že placebo může vést k pozitivní změně bez jakýchkoli vedlejších účinků, je tedy užitečným prostředkem u stavů ovlivnitelných placebem, jako je deprese. Ve skutečnosti až 60 %

Zelenou pilulku si vezměte, aby vám bylo fajn, a žlutou, aby vám bylo prima.

89

90


KLINICKÉ POZNÁMKY 4.2 Bolest a placebo • Bolest je subjektivní, takže bychom k bolesti každého člověka měli přistupovat podle potřeby, bez odkazu na stereotypy o tom, kolik bolesti by pacient „měl“ cítit. • Chronická bolest vede k rozsáhlým neurálním změnám, které je obtížné zvrátit, proto bychom měli zasahovat co nejdříve, aby tyto změny nenastaly. • Efekt placeba může u osob s mírnou až středně těžkou depresí kopírovat 80 % účinku antidepresiv. • Používejte efekt placeba ke zvýšení účinnosti léčby: vyjadřujte důvěru v to, že bude léčba účinná, abyste zvýšili pozitivní očekávání pacienta. • Pokud naproti tomu pacientům řeknete, že mají očekávat vedlejší účinky nebo negativní symptomy, s větší pravděpodobností je budou cítit (efekt noceba).

lékařů a sester vypovídá, že placebo při práci s pacienty už využívají (Nitzan a Lichtenberg, 2004). Při používání těchto strategií si však musíme být vědomi etických otázek. Lidé by měli být povzbuzováni k pozitivním očekáváním, avšak v realistických mezích. Při používání placeba je dilematem, jak to udělat, aniž by došlo ke klamání. Kirsch (2007) doporučuje zapojení takové léčby, která neobsahuje aktivní složky, ale existují jisté důkazy o tom, že by mohla být účinná, jako jsou některé doplňkové terapie nebo tělesná cvičení.

Shrnutí • Efekt placeba nastává, jestliže se zdraví člověka zlepší, aniž byla užita aktivní látka nebo léčba. • Efekt noceba nastává, jestliže člověk hlásí symptomy v důsledku toho, že je očekává, nebo věří, že je bude mít. • Těmto efektům lze přičíst značný podíl uzdravení, zejména u nemocí s výraznou psychologickou složkou, jako je astma a deprese. • Mírou účinnosti placeba se lidé navzájem liší. • Předpokládá se, že placebo funguje jako kombinace očekávání, klasického podmiňování a modelování. • Efekt placeba lze využít v klinické praxi na pomoc procesu uzdravování.

Susan Ayers, Richard de Visser. Psychologie v medicíně

Recommend Documents