Somatoforme klachten en stoornissen Prof. dr. J. A. Swinkels psychiater
1
Inhoud • Richtlijnen • De richtlijn somatoforme klachten en stoornissen: – Wat verstaan we eronder? – Hoe gaan we ermee om? – Waarom ontstaat het?
2
Evidence based richtlijnen
3
Evidence based richtlijnontwikkeling • Het is een ideaal geen ideologie • Gedreven door het feit dat er ongelijkheid is in de kans op de meest passende behandeling en het ideaal dat te verminderen waarbij feiten een belangrijk richtinggevend principe zijn • Luxe of mogelijk en nodig?
4
Richtlijnen • Definities: – I.O.M.: Systematisch ontwikkelde aanbevelingen om medische professionals en patië ënten te ondersteunen in besluiten t.a.v. van gepaste zorg rekening houdend met de omstandigheden (Field en Lohr 1992)
5
Evidence based? • Evidence ≠ proof • Probalistisch of waarschijnlijkheidskennis • Een richtlijn wordt evidence based genoemd als er evidence gezocht is ook al wordt er onvoldoende evidence gevonden – Waarom: • Geen bewijs is niet gelijk aan niets doen
• Richtlijnen zijn halffabricaten omdat ze nog moeten worden toegepast op een individu 6
Inhoud • Richtlijnen • De richtlijn somatoforme klachten en stoornissen: – Wat verstaan we eronder? – Hoe gaan we ermee om? – Waarom ontstaat het?
7
(In)adequate terminologie Inadequaat: • • • •
Vage, substraat loze of onbegrepen klachten Functionele lichamelijke klachten (FSS) Lichamelijke onverklaarde klachten (LOK) Medisch onverklaarde klachten (MOK/MUPS) Adequaat: • Somatisch onvoldoend verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) (DSM IV)
Somatoform verschijnsel • een somatische klacht waaraan de patiënt een somatische verklaring geeft en waarvoor hij somatische hulp wil • de arts vindt geen afdoende somatische verklaring
9
Somatisatie (Lipowski 1988)
• • • •
Lichamelijke klachten Niet verklaarbaar door de dokter Patiënt meent een ziekte te hebben Vraagt medisch hulp Somatiseren is het vertonen van somatoforme klachten 10
Afspraken • Ziek: lichamelijk onwelbevinden, zich bevindend in een toestand waarin de levensprocessen niet ongestoord verlopen • Ziekte: de toestand van het ziek zijn, het gestoord zijn van een of meer organen/systemen • Stoornis: toestand van gestoordheid • Illness (ziekte gedrag): het subjectieve gevoel van ziek zijn (kan met of zonder ziekte) • Disease (ziekte): stoornis van de normale functies van het lichaam (of delen daarvan) of van de geest + ziekenrol 11
Vier typen patiënten ziek
ziekte
patiënt
neen ja neen ja
neen neen ja ja
ja ja ja ja
gezonde patiënt zieke patiënt zonder ziekte niet-zieke patiënt met ziekte zieke patiënt met ziekte
12
Epidemiologie huisarts Kahn e.a. Somatic symptoms in primary care: etiology and outcome. Psychosomatics (2003) 44:6 , 471-8.
• 30-50 % lichamelijke klachten (zeker op grond van oorzaak, symptomen en verschijnselen) • 30-40 % ideopathisch (niet somatisch of psychiatrisch wel somatoform n.a.o zoals fybromyalgie enz.) • 10% psychiatrisch
13
Epidemiologie (Nimnuan e.a., 2001) (Speckens e.a., 1995)
• 40-60 % somatoform bij: – – – – – – – –
Neuroloog Reumatoloog Longarts Gastro-enteroloog Cardioloog Tandarts Gynaecoloog Internist
14
Epidemiologie bij de bedrijfsarts • Werknemers met verzuim (Hoedeman 2010): – 40% vijf of meer klachten (matig) – 15% acht of meer klachten (ernstig) • > 78 dagen verzuim • Vaker recidief • > gezondheidsangst
15
Epidemiologie (Salmon 2004; Dowrick e.a., 2004))
• De meeste klachten gaan over in de loop van enkele weken. Artsen kunnen hieraan bijdragen door een positieve uitleg, geruststelling en een prognose te geven. • Waarheid of functionele waarheid? – Bv bij whiplash, uitzonderingen noemen? – Het kan zijn dat……
16
Epidemiologie Somatoform disorders in general practice: Prevalence, Prevalentie bij de huisarts ± 16-22 % functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Margot W. M. De Waal, Ingrid A. Arnold, (including mild or no Just A. H. Eekhof, and Albert M. Van Hemert. Br J Psychiatry 2004 impairment) 184: 470-476. Somatisatiestoornis
0,5%
Pijnstoornis
1.6-2.3%
Conversiestoornis
0,2%
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
13-17.7%
Somatoforme stoornis niet anderszins omschreven Hypochondrie Gestoorde lichaamsbeleving
?* 1.1-1.4% 0%
* In het onderzoek van De Waal 2004 is de somatoforme stoornis NAO niet opgenomen.
17
Epidemiologie •
Somatoform disorders in general practice: Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Margot W. M. De Waal, Ingrid A. Arnold, Just A. H. Eekhof, and Albert M. Van Hemert. Br J Psychiatry 2004 184: 470-476.
1. N=1700. Comorbiditeit: was 3.3 x hoger dan verwacht op kans. 2. 50% met een angst (7%) of depressieve stoornis (7%) heeft een comorbide somatoforme stoornis -> 3. Implicatie voor behandeling: komt de patiënt met de somatoforme presentatie of met psychologische klachten ? 4. Beiden moeten behandeld worden (blijkt uit follow up 2008)
18
19
Diagnostische conclusie Medisch psychiatrische benadering DSM IV 20
Stap 1 Lichamelijke klachten • door een somatische aandoening • door een (genees-)middel
21
Welk percentage van ‘conversie’ blijkt jaren later ‘organisch’ te zijn ? Auteurs (jaartal) Tissenbaum en Harter (51)
n 395
follow-up 1- 8 jaar
% 14%
54
7-11 jaar
41%
50
1 jaar
29%
56
1,5-9,5 jaar
4%
73
10 jaar
15%
73
7-9 jaar
5%
30
2-5 jaar
0.00%
85
1wk-4 jaar
11.8%
JAMA, 147: 1519-21
Slater en Glithero (65) J Psychosomatic Research, 9: 9-13
Raskin en Talbot (66) JAMA, 197:102-106
Couprie en Wijdicks (95) J Neurol Neurosurg Psychiatry, 58:750-2
Mace en Trimble (96) British J Psychiatry, 169: 282-288
Crimlisk et al. (98) British Medical J, 316: 582-586
Binzer en Kullgren (98) Psychosomatics, 39:519-527
Moene en Landberg (2000) J Psychosomatic Research 49:7-12
22
Wat valt hieruit te leren? • Is de psychiater nog een dokter? – Het domein van de psychiater?
• Gevaar van het stellen van de diagnose via een spoor i.p.v. twee sporen beleid • Gefixeerd zijn op conversie (psychisatie)
23
Een goede arts behandeld de ziekte, de beste arts behandeld de patiënt met de ziekte (William Osler 1849-1919)
Somatisatie en psychisatie ‘Echte’ verklaring psychosociaal somatisch
‘Gegeven’ verklaring Somatisch psychosociaal somatisatie juist
juist psychisatie
Hoedt U voor de psychofobe somatofiele en de psychofiele somatofobe arts 25
In welke mate legt de patiënt een verband tussen zijn klachten en de context? Legt een verband 1. Spontaan, uit zichzelf 2. Alleen na uitleg 3. Alleen na uitvoerige gesprekken 4. Zelfs niet na uitvoerige gesprekken 5. Niet, en voelt zich beschuldigd/beledigd alleen al door de suggestie van een mogelijk verband 26
Stap 2 Echte of vermeende lichamelijke klachten op grond van: • Socio-culturele factoren • Nagebootste stoornis: a. psychologisch b. lichamelijk c. a+b • Simulatie (en aggravatie)
Cross-cultural perspective on somatization in primary care* Somatization disorder (DSM-IV) Groningen 2.8 Berlin 1.3 Paris 1.7 Manchester 0.4 Verona 0.1 *Gureje et al. 1997. American Journal of Psychiatry, 154: 989-95
28
Simulatie, Nagebootste stoornis en Pseudologia phantastica Is betrokkene zich bewust van
Simulatie Nagebootste stoornis Pseudologie
wat hij doet?
zijn motieven?
ja ja neen
ja neen neen
Wat zijn die motieven?
29
Cave simulatie of nagebootste stoornis • • • • • • • • • •
Atypisch beeld en/of beloop Tegenstrijdige gegevens Gebrekkige coöperatie (simulatie) “Graag” vergaande, riskante procedures Indrukwekkende medische kennis Dik dossier, “shopping”, veel behandelingen Herhaald vertrek uit het ZH tegen medisch advies Vermoedelijke “externe” of “interne” beloning Antisociale persoonlijkheidsstoornis Zien psychiaters vaak bij beoordelingen/schadeclaims 30
Stap 3 • Lichamelijke klachten in het kader van een andere psychiatrische stoornis dan de somatoforme – Depressie of angst equivalenten – Psychose
Stap 1, 2 en 3 Waarschuwing: • ‘t is niet al goud wat er blinkt • ‘t is niet al somatoform wat ‘onverklaard’ is
32
Stap 4 a en b Somatoforme stoornis i.e.z (ABC) in ruime zin (abc) 4.A.
4.B.
4.C.
Somatisatiest. Conversiest.
Hypochondrie
Gestoorde lichaamsbeleving
4. b Subliklinisch
4. c Subliklinisch
Pijnstoornis 4. a Subliklinisch
33
Stap 5 • Ongedifferentieerde somatoforme stoornissen – Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waar ze komen – De klachten krijgen een ermee samenhangende naam
34
SOLK en syndromen • Lumpers: er is een onderliggend mechanisme ↑↓ • Splitters: er zijn verschillende ziektebeelden
‘Onverklaarde’ somatische syndromen Gastro-enterologie Gynaecologie Reumatologie Cardiologie Infectieziektes Orthopedie Neurologie
Irritable bowel syndroom (IBS) Premenstrueel syndroom (PMS); Chronisch Bekkeninstabiliteit Fibromyalgie Atypische Pijn op de borst; Inspanningssyndroom (Postviraal) Vermoeidheidssyndroom Chronische Lage Rugpijn Spanningshoofdpijn, CVS, motorische en zintuiglijke symptomen
Overeenkomst groter dan verschil?* 1) Overlap van formele criteria 2) Als je voldoet aan de criteria voor één, zul je waarschijnlijk ook voldoen aan criteria voor de andere 3) Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen in mechanisme, demografische variabelen, reactie op behandeling, prognose e.d.
*Wessely & Sharpe, Lancet 1999
Stap 6 • Somatoforme klachten
38
Inhoud • Richtlijnen • De richtlijn somatoforme klachten en stoornissen: – Wat verstaan we eronder? – Hoe gaan we ermee om? – Waarom ontstaat het?
39
Risicoprofielen, organisatie van zorg en stepped care behandeling bij SOLK en somatoforme stoornissen
40
Risicoprofielen Niet in de concept richtlijn gekomen!
41
Risico profielen: licht, matig sterk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Aard, ernst en duur van de somatoforme klachten en stoornissen: < 6, 612 en > 12 maanden De mate van inzicht van de patiënt (redelij matig of geen) De mate van functionele (licht matig sterk) en sociale beperkingen GAF 70-80, 70-50, <50 Comorbiditeit met andere psychische en lichamelijke stoornissen: licht, matig of sterk Predisponerende factoren; niet of licht, duidelijk, duidelijk en ernstig Luxerende factoren; duidelijk, onduidelijk, geen De kwaliteit van de behandelaar-patiënt relatie in de huidige en eerdere hulpverlening; licht gestoord, matig, slecht Behandel en positieve of negatieve iatrogene effecten: geen behandeling nodig en + effect, licht effect licht verstoord, geen effect ernstige iatrogene schade 42
Organisatie van zorg I • De huisarts heeft bij een laag risicoprofiel primair de volgende taken: – Vraag verheldering (exploreren) • S(somatisch),C(cognitief), E (emotioneel), G(gedragsmatig), S (sociaal) → SCEGS
– Doelmatige diagnostiek – Inventarisatie van het risico op langdurige of ernstige klachten – Uitleg en patiënteducatie – Consequent tweesporenbeleid 43
Organisatie van zorg II • Bij een middelmatig risicoprofiel plus: – Behandeling van somatische of psychiatrische comorbiditeit en psychosociale of arbeidsgerelateerde problemen. Indien hiervoor consultatie of verwijzing geïndiceerd is heeft de huisarts de volgende mogelijkheden: • Verwijzing binnen de eerste lijn naar een in cognitieve gedragstherapie gespecialiseerde eerstelijns psycholoog, maatschappelijk werker of fysiotherapeut; • Consultatie van een hulpverlener met specifieke deskundigheid zoals psychiater, internist, revalidatiearts of ARBO-arts; • Verwijzing naar een gespecialiseerde tweedelijns behandelaar of behandelcentrum bv voor vage klachten (?).
44
Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn
Loesje
Lichamelijke symptomen en onwelbevinden bij ha Sym ptom en
Patiënten
Stem m ing of Angst
0-1
106
4%
2-3
131
18%
4-5
129
31%
6-8
96
52%
9+
37
78%
Organisatie van zorg III • Bij een hoog risicoprofiel ha plus: – Verwijzing naar een derdelijns multidisciplinair behandelcentrum (als beschikbaar); – Management van de klachten, gericht op het beperken van de iatrogene schade. – De huisarts vervult hier de rol van casemanager, of ziet er op toe dat een ander deze rol vervult.
47
Organisatie van zorg IV • De deskundig psychiater: – Richt zich op patiënten met een middelmatig tot ernstig risicoprofiel vaak met psychiatrische comorbiditeit. – De psychiater (rol) in de derde lijn is in staat tot de integratie van het twee sporenbeleid zowel op patiënt niveau als ook op hulpverlenerniveau. • De psychiater geeft supervisie aan professionals en interdisciplinaire teams (consultation letter of collaborative care), die betrokken zijn bij diagnostiek, behandeling en consultatie van patiënten met complexe somatoforme stoornissen en multiple comorbiditeit • Integreert verbale en non verbale behandelingen
48
Organisatie van de zorg V • De medisch specialist: – Het herkennen en erkennen van somatoforme klachten en stoornissen (biopsychosociaal ipv biomedisch denken) – Oprechte aandacht voor de lichamelijke klachten enerzijds en de gevolgen (emotioneel, cognitief, gedragsmatig en sociaal) van de klachten op het dagelijks leven anderzijds. – Het indiceren van aanvullend diagnostisch onderzoek waarbij de indicatie en validiteit voor dergelijk onderzoek expliciet besproken worden. – De behandeling is meer gericht op het leren omgaan met de klachten dan op het genezen ervan.
49
Organisatie van de zorg • Andere disciplines: – – – –
De psycholoog, 1e en 2e lijn De bedrijfs- en verzekeringsarts (wet poortwachter) De verpleegkundige De (psychosomatische) fysiotherapeut
• Competenties en rollen: – – – – – – –
vakmatig handelen communicatie samenwerking kennis en wetenschap maatschappelijk handelen organisatie professionaliteit 50
Stepped care • Als algemeen principe wordt het belang van goede arts-patiënt communicatie gezien – Er bewijs is voor de invloed van communicatie op korte termijn uitkomsten zoals patiëntentevredenheid, overeenstemming van arts en patiënt en mate van somatische (over)diagnostiek (vooral kwalitatief onderzoek in de 1e lijn) → daarom waarom!!!! – Getrapte zorg is effectieve en efficiënte zorg, niet zwaarder/intensiever is dan strikt noodzakelijk. 1e lijn, tweede lijn (zorgprogramma’s) en derde lijn in dien beschikbaar (gespecialiseerde klinieken) 51
Behandeling huisarts Niveau 2
Niveau 1
Niveau 1
Niveau 1
Niveau 1
Er zijn aanwijzingen dat training van de huisarts in cognitief-gedragsmatige technieken effectief is bij minder ernstige klachten. A2 Rief, 2006 B (in druk) Reattributietraining door de huisarts is niet effectief. Er zijn aanwijzingen dat reattributie training door de huisarts een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt. A2 Larisch, 2004; Morris, 2007; Rosendal, 2007 B Aiarzaguena, 2007; Blankenstein, 2001 Het is aangetoond dat behandelingen die in de eerste lijn effectief zijn, gebruikmaken van een multidisciplinaire benadering, zoals consultatie door een psychiater of vanuit een multidisciplinair team waarbij een consultation letter wordt verstrekt. Het is aangetoond dat multidisciplinaire behandeling in de huisartspraktijk waarbij de huisarts samenwerkt met andere disciplines, zoals een getrainde en gesuperviseerde verpleegkundige of psychotherapeut, effectief is. A2 Katon e.a.,1992;Van der Feltz-Cornelis, 2006;Rasmussen, 2006;Smith, 2006 Het is aangetoond dat niet-farmacologische behandeling van SOLK en somatoforme stoornis NAO die een actieve participatie van patiënten met zich meebrengen, zoals oefening en psychotherapie, effectiever zijn dan behandelingen die passieve fysieke maatregelen betreffen, zoals injecties en operaties. Het is aangetoond dat bij behandeling van SOLK en somatoforme stoornis NAO een balans tussen biomedische, orgaangeoriënteerde en cognitieve interpersoonlijke benaderingen het meest geschikt is. A1 Henningssen, 2007 Het is aangetoond dat een ‘consultation letter’ aan de huisarts van een patiënt met een somatisatiestoornis tot afname van de medische kosten leidt. A2 Rost e.a., 1994; Smith e.a., 1986, 1995
52
Artsen vinden patiënten zonder pathologie moeilijker te helpen*
*Carson et al JNNP 2004
Behandeling in de 2e lijn GGZ • De medisch/klinisch psycholoog doet de ondersteuning of psychologische behandeling en houdt zich bezig met geïndiceerde preventie. • Cognitieve gedragstherapie effectief is bij het behandelen van medisch onverklaarde klachten in tweede lijn en derde lijn [(Sumathipala (2007), Kroencke e.a. (2007) en Henningsen e.a. (2007)] • De multidisciplinaire behandelaanpak betekent gelijktijdige behandeling door de medisch specialist voor de lichamelijk invaliderende klachten en de deskundig psycholoog of psychiater en evt. bedrijfsarts 54
Behandeling in de 2e lijn’s GZ • Komt vaak voor, meestal met licht tot matig profiel • Communicatieve vaardigheden zijn centraal • Herkennen psychiatrische comorbiditeit • Educatie over fysiologie en context gevoeligheid anders veel iatrogene schade • Moet in de basisopleiding van artsen
55
Prevalentie van onverklaarde symptomen bij nieuwe patiënten van de verschillende afdelingen in King’s College Hospital* Afdeling
Prevalentie (95% CI)
Longen Cardiologie Gastro-enterologie Reumatologie Neurologie Tandheelkunde Gynaecologie
59% (46-72) 56% (46-67) 60% (45-73) 58% (47-69) 55% (45-65) 49% (37-61) 57% (50-68)
Totaal
56% (52-60)
*Nimnuan and Wessely, 2000
Het is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie uitvoerbaar en effectief is in de tweede lijns ambulante behandeling van patiënten met SOLK en somatoforme stoornis NAO. A1 Henningsen, 2007; Kroencke, 2007; Sumathipala, 2007 Niveau 1 A2 Speckens, 1995 B Escobar, 2007; Hellman, 1990
Cognitieve gedragstherapie dient onderdeel te zijn van het standaard medisch handelen in de tweede lijn bij SOLK en somatoforme stoornissen NAO.
57
Behandeling van de somatisatiestoornis door de psycholoog in de tweede lijn Niveau 2
Het is aannemelijk dat cognitieve gedragstherapie effectief is als behandeling voor somatisatiestoornis en tot een verdere afname van de kosten leidt boven op die van een ‘consultation letter’. A2 Allen e.a., 2006
58
Behandeling hypochondrie in de tweede lijn door psycholoog Niveau 1
Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken A1 Thompson & Paige, 2007
Niveau 1
‘Explanatory therapy’ is effectief gebleken A2 Fava, 2000; Buwalda, 2007
Niveau 2
Het is aannemelijk dat bibliotherapie effectief is A2 Buwalda, 2007
Niveau 2
Niveau 2
Niveau 2
Het is aannemelijk dat stressmanagement twaalf maanden na de behandeling effectief is A2 Clark, 1988 Het is aannemelijk dat cognitieve gedragstherapie en exposure met respons preventie even effectief zijn. A2 Bouman & Visser, 1998 Het is aannemelijk dat op de korte termijn cognitieve gedragstherapie effectiever is dan stress management, maar dat op de langere termijn (twaalf maanden) er geen verschil is in effectiviteit. A2 Clark e.a., 1998 59
Farmacologische behandeling hypochondrie Het is aannemelijk dat paroxetine effectief is Greeven e.a., 2007 Niveau 2 A2
Het is aannemelijk dat paroxetine op de korte termijn even effectief is als cognitieve gedragstherapie Niveau 2 A2 Greeven e.a., 2007
60
Behandeling conversie in de 2e lijn
Er zijn aanwijzingen dat hypnotherapie conversieve klachten Niveau 2 van het motorisch type kan verminderen. A2 Moene, 2003
61
Behandeling van Body Dysmorphic Disorder door de psycholoog in de tweede lijn Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken als behandeling voor BDD. Niveau 1 A1 Rosen, 1995; Veale, 1996
SSRI’s zijn effectief gebleken als behandeling voor BDD. Niveau 1 A1 Williams, 2006; Phillips, 2002 Het is aannemelijk dat bij een waanachtige vorm van BDD, toevoeging van een antipsychoticum geen beter resultaat Niveau 2 geeft dan een SSRI alleen. A2 Phillips, 2005 62
Behandeling in de derde lijn
Niveau 1
Het is aangetoond dat in het algemeen klinische (en deeltijd) behandeling bij ernstige somatoforme somatoforme stoornissen en Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten effectief is. A1 Steffanowski,2007; Wiegand 2008
Bij een hoog risico profiel kunnen de volgende stappen worden overwogen: Verwijs naar tweedelijns Ambulante Multidisciplinaire behandeling of revalidatie met bijvoorbeeld aandacht voor symptoombehandeling, activerende fysiotherapie, en psychotherapie. Denk hierbij aan gespecialiseerde tweedelijns instellingen zoals een gespecialiseerd centrum (bijvoorbeeld reguliere centra voor psychosomatiek, conversie, CVS, onverklaarde pijn, etc) of een academisch ziekenhuis. 63
Inhoud • Richtlijnen • De richtlijn somatoforme klachten en stoornissen: – Wat verstaan we eronder? – Hoe gaan we ermee om? – Waarom ontstaat het?
64
Mens in interactie met zijn omgeving De omgeving vormt de microstructuur van de hersenen De structuur van de hersenen maakt de omgeving? 65
Bevredigen van behoeftes
Behoeftes • Bevredigen of frustreren (dopamine) • Rol van de opvoeding (hersenstructuren) • Het mensenkind is lang afhankelijk (de biologie en de neurobiolgie) • Rol van trauma’s en frustraties en rol van de genen invloed via epigenetica
Stress • Stress is een vorm van fysieke spanning als reactie op externe of interne prikkels → fysiologisch reactiepatroon. • een stressor (de conditie die stress veroorzaakt): – – – –
Stimulus- of omgevingsconditie Werkdruk Lichamelijke ziektes of ontregelingen Bij < behoeftes van de mens 68
Trauma • De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn: – Confrontatie met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen. – Tot de reacties behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. – Geeft dus meestal veel stress 69
Feiten (Golfoorlog – NIH 2006) Gezondheidseffecten in een oorlogsituatie Bewijs voor causaliteit: • Geen Zeker bewijs voor een correlatie: • Psychiatric disorders, including PTSD, other anxiety disorders, and depressive disorders, alcohol abuse. • Accidental death in the early years after deployment. • Suicide in the early years after deployment. • Marital and family conflict. Sterk bewijs voor een correlatie • Drug abuse. • Chronic fatigue syndrome. • Gastrointestinal symptoms consistent with functional gastrointestinal disorders, such as irritable bowel syndrome or functional dyspepsia. • Skin disorders. • Fibromyalgia and chronic widespread pain. • Increased symptom reporting, unexplained illness, and chronic pain. • Incarceration
70
Feiten (golfoorlog) Aanwijzingen voor een correlatie • Cancer. • Diabetes mellitus. • Thyroid disease. • Neurocognitive and neurobehavioral effects. • Sleep disorders or objective measures of sleep disturbance. • Hypertension. • Coronary heart disease. • Chronic respiratory effects. • Structural gastrointestinal diseases. • Reproductive effects. • Homelessness. • Adverse employment outcomes. 71
Rol van neuro-endocriene ontregeling • chronische stress => ontregeling CZS
Hormoonstelsel
Immuunsysteem
(limbisch systeem)
(cortisol / ACTH)
(cytokinen)
sensitizatie + sickness behaviour
Het limbisch systeem bestaat onder andere uit: • de hippocampus: betrokken bij de vorming van het langetermijngeheugen. • de gyrus cinguli: waarbij het voorste deel, de cortex cingularis anterior betrokken is bij evaluatie van beloning en straf • de hypothalamus: reguleert het autonome zenuwstelsel door middel van hormonen; betrokken bij de regulering van bloeddruk, hartslag, honger, dorst, seksuele opwinding en de slaap-waakcyclus • de amygdala: betrokken bij agressie en angst • de orbitofrontale cortex: betrokken bij het nemen van beslissingen en affectieve leerprocessen
Functies van het limbische systeem
• • • • •
Regulering van: gevoelens, emoties, stemmingen en motivatie betekenis van externe en interne gebeurtenissen herinnering van belevingen hechting en libido Het stress-controlesysteem reuk, eetlust, slaap-waak ritme 74
Sensitizatie (Ursin & Eriksen) • limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels • onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar • vermijdingsgedrag
Sickness Behaviour • Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen • Geringe fysieke of psychische prikkel geeft: – – – – – –
Neiging tot sociaal terugtrekken Lusteloos, slaperig Concentratie minder, geheugen minder Eetlust minder Lichte koorts Pijn- en drukgevoeligheid hoger
Nuclei accumbens? • Spelen een rol bij positieve belevingen zoals verlangen, motivatie, passie en bevrediging • Reageren op de belonende effecten van gedrag. • Er is een grotere betrokkenheid bij plezierige korte termijn activiteiten (kicks). • Reageren op de verwachting van succes. (placebo-effecten).
77
Nucleus accumbens • Amfetamine en cocaïne → >dopamine • Stress en frustratie → < dopamine → > lusteloos en ongeïnteresseerd • Dopamine geeft prettig gevoel na beloning (via basale ganglia naar de frontale cortex)
78
DBS bij pijn?
De patiënt nu en zijn verhalen Genen
Milieu
Individu Kwetsbaarheid ≈ Veerkracht
≈
‘Ziektebeeld’ ‘Klachten’
Context Stress ≈ Steun
Context en genen
82
83
De mechanismes; verklaren Drie niveaus van verklaren: •‘Aangeboren’ en vroeg verworven met subtiele cellulaire en moleculaire veranderingen in een complex neuronaal netwerk •Dynamische neuro plastische veranderingen op endocriene en immunologische stimuli vanuit het CZS of van buiten (stress en ontstekingsreacties en cytokines, epigenetica, stress en cortisol,) •Etiologische heterogeniteit verschillende pathofysiologische mechanismen bij verschillende patiënten met dezelfde DSM diagnose 84
Begrippen • • • •
Genotype Fenotype Endofenotype Epigenetica
85
Endofenotype •
Definitie endofenotype: –
– –
–
moet elke gemeten neuroanatomische, biochemische, moleculaire, neuropsychologische, fysiologische of perceptuele interne marker genetisch zijn samen voorkomen met het ziektebeeld, maar ook aanwezig zijn als de ziekteverschijnselen in remissie zijn (dus onafhankelijk van de ernst van symptomen) gevonden worden bij niet-zieke familieleden in een hogere frequentie dan in de normale populatie (Gottesman en Goud, 2003).
Endofenotype somatoform • Stress en HPA as en cytokines
Epigenetica • Epigenetica is het vakgebied binnen de genetica dat de invloed bestudeert – van de omkeerbare erfelijke veranderingen in de genfunctie die optreden zonder wijzigingen in de sequentie van het DNA – van de processen die de zich ontplooiende ontwikkeling van een organisme beïnvloeden.
• Het werkingsmechanisme heeft te maken met de mogelijkheid voor het DNA om een gen aan of uit te zetten (30.000 genen!) 88
Epigenetica: epi bewijs • Zweeds bevolkingsregister -> relatieve hongersnood bij 1e generatie een significante uiting van diabetes bij de 3e generatie ontstond (dr.L.O. Bygrond Karolinska Ins.) • Stressgevoeligheid bij kinderen is hoger als de moeder tijdens de zwangerschap aan sterke stressprikkels werd blootgesteld. • Bij Post Traumatische Stressstoornis (PTSD) in het derde trimester van de zwangerschapscyclus is deze overdracht het grootst. Verhoogde cortisolniveaus als indicatoren van stress worden dan ook in de baby waargenomen. 89
Epigenetica: genen leren van stress (fysiologie)
90
Bij dieren • Moederapen onregelmatig voeden, die raakten gestrest en werden inconsistent naar hun baby’s • De baby aapjes werden zeer angstig als moeder er niet was of in een nieuwe omgeving en ze bleven laag in de rangorde
91
Bij kinderen • Gevaar bij volwassenen -> fight, flight of freeze – Bij kinderen? • Gehechtheidsyssteem wordt actief – Schreeuwen, huilen,….
• Als er geen vertrouwd iemand is zoeken naar vertrouwd gezicht (social referencing) dit vermogen van emotionele gelaatsexpressie zit in de amygdala ingeprent uit de opvoeding wat weer is gekoppeld aan het stressysteem 92
Interacties en causale ketens • Genetische factoren • Milieu: exogene en endogene risicofactoren (epigenetica)(endofenotypen) • Temperament/persoonlijkheid/individu • Problemen, lage SES • Acute problemen in relatie en werk • Veranderbaar of niet en hoe? – Psychotherapie, pillen, combinatie, DBS?, combinatie?
Biologische modellen • Verschillen in moederlijke zorg • Moederlijke zorg en stressgevoeligheid door de generaties heen • Maternale epigentische programmering • Vertaling naar de mens? • Eventuele gevolgen voor het psychiatrisch onderzoek en de richtlijn somatoforme stoornissen en klachten 94
Bij dieren tot in de
e 3
generatie
(Meanye 2001)
• Baby ratjes van moeder rat scheiden vroeg na de geboorte (2-14 dagen = kritische periode)
• Na 15 minuten terugplaatsen, likken, verzorgen> brein groeit -> later stressbestendiger • > 3 uur uitplaatsen: negeren door moeder -> sterke stress response tot in de volwassenheid, • Cross-fostering in de kritische periode-> omkering! 95
Moeder en stress bij • Weinig zorgzame moeders → stressgevoeligere kinderen en andersom • Crossfostering in de kritische periode doet dit veranderen! • De stressgevoeligheid als functie van bemoedering en geen genetische predispositie • Dit is neurobiologisch onderbouwd 96
Moeder en stress bij • Moederlijk gedrag leidt tot verandering van het epigenoom (Weaver e.a. 2004) • Maternale epigenetische programmering • Gedurende de kritische periode wordt door moederlijk gedrag de HPA-as fijn afgesteld • Ontvangen moederlijke zorg (context) triggert het tot expressie komen van genen betrokken bij de aanmaak van receptoren • Adaptief voor de soort; baby’s worden alerter! 97
Vertaalbaar naar de mens • Vanuit klinisch oogpunt: ja • Vanuit wetenschappelijk oogpunt: ja • De rol van het spiegelneuronensysteem (Iacoboni e.d. 2005)? – Spiegelneuronen doen meer dan alleen spiegelen. Naast het imiteren van andermans gedrag helpen ze ons ook dat gedrag aan te vullen: eigenlijk zijn het dus interactieneuronen – Om in een sociale context adequaat te handelen. Daarin is imitatie immers zelden het doel; aanvullend reageren op andermans gedrag ligt veel meer voor de hand. 98
Conclusie De genfunctie is een uitkomstvariabele en geen vaststaand gegeven. Meer en vroegere aandacht voor de context dus
99
Gevolgen voor het psychiatrisch onderzoek en de richtlijn? • Rol van de biografie en de betekenisgeving? • Veel is al bepaald maar veranderbaar? • In het individu zijn lichamelijk en geestelijk onscheidbaar, het individu is onscheidbaar van de context ≠ te onderscheiden • Veranderbaar via psychosociale interventies zoals psychotherapie? • Preventie mogelijkheden om volgende generaties te beschermen? 100
