Sociale steun adequater dan traumagerichte aanpak Geestelijke gezondheidszorg voor vluchtelingenkinderen in ballingschap
Anders Hjern, Olle Jeppsson
Nu 25 tot 30 procent van de vluchtelingenpopulatie uit kinderen bestaat, neemt de aandacht voor de effecten van oorlog en politiek geweld op de geestelijke gezondheid van kinderen toe. In dit artikel staan modellen om de ervaringen van vluchtelingenkinderen beter te begrijpen. De uitkomsten van onderzoek naar gezondheidseffecten op de lange termijn ondersteunen een aanpak gebaseerd op sociale steun. Een traumagerichte aanpak is niet adequaat. Gezondheidsprofessionals zullen zelf sociale steun moeten bieden, maar deze ook organiseren. Ook belangenbehartiging is een belangrijke taak. Ecologisch model In onderstaand ecologisch model worden drie niveaus van factoren beschreven die het welzijn van vluchtelingenkinderen beïnvloeden. 1. Stress door de kinderen zelf ervaren Vluchtelingenkinderen zijn gedwongen huis en haard te verlaten, vaak zonder precies de redenen te weten. Ze krijgen te maken met een nieuwe omgeving en een andere cultuur en taal. Dit wordt ook wel de ‘immigratiecrisis’ genoemd. Veel kinderen zijn soms langdurig blootgesteld aan schokkende gebeurtenissen. 2. Afwezigheid van sociale steun Veel onderzoek toont aan hoe belangrijk sociale steun is voor de psychische gezondheid. Vluchtelingenfamilies hebben veel verloren, waaronder het steunsysteem in hun herkomstlanden. In het opvangland worden zij daarom uitermate afhankelijk van familieleden, landgenoten en de vluchtelingengemeenschappen. Maar omdat het politieke geweld juist de interactie binnen gezinnen en gemeenschappen negatief kan beïnvloeden, is die steun zeker niet vanzelfsprekend. Dat heeft belangrijke gevolgen voor de psychische gezondheid van de kinderen, bijvoorbeeld in de vorm van een negatief zelfbeeld. 3. Maatschappelijke, politieke en culturele context Vluchtelingen krijgen met veel maatschappelijke barrières te maken: een negatief welkom, een lange asielprocedure, onvoldoende scholing, werkloosheid en huisvesting die veel te wensen overlaat. Soms beïnvloedt de politieke situatie in het herkomstland het dagelijkse leven. Ook kunnen ouders over de ontwikkelingscondities en geestelijke gezondheid van hun kinderen opvattingen hebben die afwijken van de gangbare in het gastland.
Uit: Phaxx 3&4/2005
1
Kindertijd als sociale constructie Tegen de kindertijd wordt niet overal ter wereld op dezelfde manier aangekeken. In westerse landen hebben kinderen doorgaans geen volwassenentaken, maar hun eigen domein. Ze worden gezien als kwetsbaar, met een behoefte aan extra bescherming. We beschrijven hun ontwikkeling in periodes en fasen. Doorlopen zij deze niet goed, dan schaadt dit hun ontwikkeling. Daarom is er in opvang, behandeling en preventie bij vluchtelingenkinderen in westerse landen veel aandacht voor deze ontwikkelingscondities. Hulpverleners vergeten vaak dat deze opvattingen over de kindertijd historisch en cultureel samenhangen met de sociale en economische condities in Europa en Noord-Amerika van de laatste eeuw. Vluchtelingenouders kennen deze opvattingen soms wel, maar kijken er vreemd tegenaan. Omdat het voor hen niet vanzelfsprekend is dat kinderen, meer dan volwassenen, kwetsbaar zijn voor stress, vinden ze extra preventieve aandacht niet altijd nodig. Het concept van traumatische stress Het concept Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is uit de Verenigde Staten afkomstig en is intussen ook in Europa in de diagnostiek en behandeling van kinderen ingeburgerd. Ook epidemiologen gebruiken het. In landen die door oorlog en rampen geteisterd zijn, zoals voormalig Joegoslavië, het Midden-Oosten en Afrikaanse landen zoals Mozambique en Rwanda, gebruiken westerse hulporganisaties het ptsd-concept. Maar er is ook kritiek op dit concept. Het leidt bijvoorbeeld tot de opvatting dat herstel alleen mogelijk is als het trauma doorgewerkt wordt. Kinderen worden gestimuleerd zich te uiten door te tekenen en via drama en groepsgesprekken. Dit principe valt te herleiden tot de invloed van het christelijk geloof, waarin het belang van vertrouwen en het delen van lijdenservaringen worden aangemoedigd. Deze houding is ook in sommige niet-westerse culturen terug te vinden, maar andere zien geen heil zien in dit soort zelfexpressie. Mozambiquanen bijvoorbeeld vinden vergeten een goede manier van verwerken; Ethiopiërs noemen dit ‘actief vergeten’. Het merendeel van Bosnische ouders vermijdt actief om met hun kinderen over de oorlog te praten. Door te zwijgen zou het lijden van hun kinderen minder worden. Uit onderzoek bij Bosnische kinderen die veel nare gebeurtenissen hadden meegemaakt, bleek dat het delen van die ervaringen met elkaar eerder negatieve dan positieve gevolgen had voor hun psychische toestand. Dat is opvallend, omdat het bijvoorbeeld anders was bij de kinderen die de ramp met de Zweedse veerboot Estonia overleefden. Het effect van verwerkingsprogramma’s wordt dus mede bepaald door de context. Wat voor de ene bevolkingsgroep werkt, hoeft voor een andere niet op te gaan. Trauma en de langetermijnreacties van vluchtelingenkinderen Onderzoeken in Zweden bij 63 vluchtelingenkinderen uit Chili en het Midden-Oosten, die kort na hun aankomst plaatsvonden, lieten zien dat bijna de helft psychische problemen had. Zeven jaar later blijkt hun psychische gezondheid aanmerkelijk verbeterd. Er zijn nog wel kinderen die enkele ptsd-symptomen vertonen, maar er is er maar één (dat ook nog een hersenbeschadiging had) met de volledige diagnose
Uit: Phaxx 3&4/2005
2
ptsd. Wel geven de kinderen aan zich vaak eenzaam en neerslachtig te voelen. Ook bij 99 schoolgaande Bosnische kinderen blijkt vier jaar na een eerste onderzoek maar een enkel kind nog de volledige ptsd-klachten te vertonen. Dat geldt zelfs voor de kinderen die etnische zuiveringen en soms concentratiekampen meemaakten in de regio Prijedor. Ptsd-klachten komen in de eerste jaren veel voor, maar het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen kinderen met en zonder ptsd. Het is beter om hun situatie te beschrijven als een continuüm van vergelijkbare klachten met een verschillende intensiteit. Op lange termijn herstelt het allergrootste deel zonder professionele hulp. Ook oudere studies naar kindslachtoffers van de nazi-vervolging en oorlogsslachtoffers uit Griekenland en Cambodja tonen aan dat kinderen herstellen van of ten minste kunnen leven met symptomen van traumatische stress. Screenen op traumatische stress Voor westerse ggz-professionals is het screenen van kinderen op psychische aandoeningen vanzelfsprekend. Screening van neurologische stoornissen bij baby’s en depressies bij moeders van jonge kinderen, maakt vroegtijdige behandeling mogelijk. Het is de vraag of een dergelijke screening ook voor vluchtelingenkinderen zin heeft. Er zijn in de gezondheidszorg algemene criteria om te bepalen of screening zinvol en ethisch verantwoord is: • • • •
Het probleem moet bewezen langdurige gevolgen hebben voor de gezondheid of levenskwaliteit van het individu. Er moeten effectieve methodes bestaan om potentiële patiënten en gezonde individuen van elkaar te onderscheiden. Er moet behandeling bestaan die uitgebreid geëvalueerd en waarvan de effectiviteit bewezen is. Er dienen voldoende middelen te zijn om alle geïdentificeerde gevallen te behandelen.
Naar onze mening voldoet het screenen van vluchtelingenkinderen op ptsd niet aan deze criteria. Aangezien veel gezinnen het traumaconcept niet kennen en zich actief verzetten tegen het bespreken van nare ervaringen uit het verleden, zijn er weinig situaties waarin screening op ptsd op haar plaats is. Als een traumagerichte aanpak weinig zinvol is, is het de vraag wat wél werkt. Omdat het sociale-steunsysteem van het kind veel hiaten kent, liggen daar kansen om kinderen te ondersteunen. Dat is geen gemakkelijke taak, omdat van het netwerk van een vluchtelingenkind vaak zoveel vernietigd is. Professionals in de gezondheidszorg zullen daar hun energie in moeten steken. Vluchtelingengemeenschap Deel uitmaken van een eigen gemeenschap is belangrijk voor het welzijn van vluchtelingen. Voor hen is het van cruciaal belang om zich door land- en streekgenoten gesteund te voelen in hun politieke en religieuze opvattingen. Een vluchtelingengemeenschap kan in het opvangland het sociale netwerk van thuis gedeeltelijk vervangen en het verwerken van verlies en ballingschap versnellen. Het ondersteunen
Uit: Phaxx 3&4/2005
3
van deze gemeenschappen is een kernopdracht om psychische problemen te voorkomen. Gemeenschapsactiviteiten gericht op huisvesting, educatie en werkgelegenheid hebben ook andere helende neveneffecten. Als frustraties worden vertaald in constructieve politieke termen, nemen autonomie en zelfrespect toe. Dat bleek bijvoorbeeld bij de Latijns-Amerikaanse gemeenschap in België en de Bosnische gemeenschap in Zweden. In België werden indertijd workshops en zomerkampen voor kinderen georganiseerd met creatieve activiteiten als tekenen, liedjes en dans. Veel vluchtelingengemeenschappen willen dergelijke, maar ook religieuze, politieke en sportactiviteiten organiseren. Ondersteuning door het gastland Op veel Zweedse scholen bestaan speciale opvangklassen voor nieuwkomers. Omdat de klassen kleiner zijn, kunnen docenten intensiever dan gebruikelijk contacten met ouders aangaan. Kinderen krijgen er individuele aandacht en steun. Kinderopvang voor de allerjongsten kan een eiland zijn voor stabiele sociale relaties en spel, hoewel veel vluchtelingenouders er in eerste instantie aan zullen moeten wennen. Voor vluchtelingen in geïsoleerde gebieden spelen gastgezinnen een belangrijke ondersteunende rol. Extra taken voor de gezondheidsprofessional Gezondheidsprofessionals kunnen, als zij hun preventieve taak serieus nemen, een rol spelen in het opstarten en begeleiden van gemeenschapsactiviteiten en ondersteuning door scholen. Vluchtelingenouders willen graag informatieve steun om hun ouderrol in de nieuwe samenleving goed te kunnen vervullen. Informatie over bijvoorbeeld het gezondheidszorgsysteem en steun bij de opvoeding van hun kinderen. Gezondheidswerkers kunnen hieraan tijdens hun individuele contacten met vluchtelingen aandacht besteden, maar zullen ook groepsactiviteiten moeten organiseren. Programma voor vluchtelingenkinderen in Stockholm Enkele jaren geleden kregen de auteurs de opdracht om een opvangstrategie voor de gezondheidsdiensten van de regio Stockholm te ontwikkelen. Er is gekozen voor een aanpak waarin sociale steun en gemeenschapsondersteuning centraal staan. Deze aanpak is niet alleen gericht op kinderen bij wie al problemen gesignaleerd zijn, maar op alle vluchtelingenkinderen alsmede hun gemeenschappen. Reguliere jeugdgezondheidsvoorzieningen vervullen een belangrijke taak bij het verkleinen van achterstanden in de medische zorg en het oplossen van problemen. Gezondheidswerkers moedigen ouders aan om zelf hun kinderen te ondersteunen. Ouders krijgen informatie over de jeugdgezondheidszorg, maar ook over opvoeding in Zweedse gezinnen. Er vindt geen specifieke screening voor psychische problemen plaats, maar als ouders en kinderen zelf met klachten komen, worden zij adequaat verwezen. Er zijn directe contacten met de immigratiedienst. Gezondheidswerkers voerden succesvol actie voor voldoende plaatsen in kinderdagverblijven en opvangklassen voor oudere kinderen. Tweedelijnszorg Als de reguliere zorg een belangrijke taak heeft in de opvang van kinderen, dan moet deze goed worden ondersteund. In Stockholm
Uit: Phaxx 3&4/2005
4
stelde een kleine groep van gespecialiseerde professionals hun kennis beschikbaar. Zij schreven artikelen en boden scholing en trainingen aan, bijvoorbeeld aan de jeugdgezondheidszorg. Ook gaven zij telefonische adviezen en gingen zelf op bezoek op plaatsen waar veel vluchtelingen bijeenkwamen. Soms werkten zij intensief samen met scholen. Daar begeleidden zij kinderen met specifieke problemen. Belangenbehartiging op lokaal niveau was een heel belangrijke taak van deze expertgroep. Vooral voor de grote groep ongedocumenteerde kinderen, waarvoor educatie en medische zorg niet vanzelfsprekend waren. Gezondheidswerkers als belangenbehartigers Er zijn in Europa nauwelijks andere kinderen van wie het leven zo sterk bepaald wordt door specifieke regels en beleid, als vluchtelingenkinderen. Ook hun gezondheid wordt hierdoor beïnvloed. Gezondheidswerkers moeten zich hierover uitspreken en de belangen van deze kinderen willen behartigen, bijvoorbeeld door te pleiten voor goed onderwijs en kinderopvang. De meest kwetsbare kinderen in Europa zijn de ‘ongedocumenteerde’ (illegaal verblijvende) kinderen. Moderne westerse samenlevingen worden voor hen steeds ontoegankelijker. Gezondheidswerkers moeten zich hiertegen verzetten. Kinderen mogen niet de dupe worden van een conflict tussen hun ouders en de staatsautoriteiten. Een beschaafde samenleving heeft de plicht om deze kinderen veiligheid te bieden. Gezondheidswerkers moeten niet willen vragen naar hun sociale, religieuze of wettelijke status. Volgens hun eed moeten artsen zich laten leiden ‘door de eisen van menselijkheid en eer’: de gezondheid van de patiënt moet altijd voorop staan. De zorg voor vluchtelingenkinderen en ongedocumenteerde kinderen is de toetssteen voor een humane samenleving. Gezondheidswerkers moeten daarom ook belangenbehartigers zijn. Zij moeten politici ervan kunnen overtuigen dat ook deze kinderen recht hebben op gezondheid. Dit artikel is een door Bram Tuk vertaalde, ingekorte en bewerkte versie van ‘Mental health care for refugee children in exile’. Het werd gepubliceerd in: D. Ingleby (red.) (2005). Forced migration and mental health; Rethinking the care of refugees and displaced persons. New York: Springer. Met dank aan David Ingleby voor zijn kritische lezing van deze bewerking. De door de auteurs gebruikte literatuurlijst is bij de redactie van Phaxx op te vragen.
Uit: Phaxx 3&4/2005
5
