SO die BOEPZZTT? Aanbevelingen voor het Amsterdamse overbruggingsplan overgewicht voor kinderen van 4-12 jaar Kimberly M. Grêaux
GGD Amsterdam, afdelingen EDG en JGZ Versie 1 februari 2011 Adviseurs: Judith de Meij, Femke Breman, Yvonne Booij Fotografie cover boven: Edwin van Eis, Fotobank Gemeente Amsterdam foto onder: afdeling Communicatie GGD Amsterdam Overgewicht is zowel wereldwijd als in Nederland een groot volksgezondheidsprobleem. Sinds 2005 is het Amsterdamse Overbruggingsplan geïntroduceerd om overgewicht tegen te gaan. Dit onderzoek levert aanbevelingen ter verbetering van de huidige werkwijze.
Inhoudsopgave 1. Introductie........................................................................................................................................ 2 2. Determinanten................................................................................................................................. 4 2.1 Methode .................................................................................................................................... 4 2.2 Resultaten................................................................................................................................. 4 2.3 Aanbeveling voor weergave determinanten ............................................................................. 5 2.3.1 Optie 1a: “SO die BOEPZZTT” .............................................................................................. 6 2.4. Focus op factoren die het makkelijkst te veranderen zijn........................................................ 7 3. Programma’s ................................................................................................................................... 8 3.1 Methode .................................................................................................................................... 8 3.2 Resultaten................................................................................................................................. 8 3.2.1 Inventarisatie naar de Amsterdamse (doorverwijs) aanbod .................................................. 8 3.2.2 Bewezen effectieve of veelbelovende programma’s ........................................................... 10 3.3 Richtlijnen voor het toetsen van programma’s ....................................................................... 15 3.4 Aanbevelingen ........................................................................................................................ 15 4. Factoren in organisatie en proces................................................................................................. 17 4.1 Methode .................................................................................................................................. 17 4.2 Resultaten............................................................................................................................... 17 4.2.1 Wat gaat goed in de huidige aanpak? ................................................................................. 17 4.2.2 Wat zijn belemmeringen in de huidige aanpak?.................................................................. 18 4.3 Aanbevelingen ........................................................................................................................ 20 5. Discussie ....................................................................................................................................... 23 5.1 Consequenties ........................................................................................................................ 23 Literatuur ........................................................................................................................................... 24 Bijlage 1 Ziekenhuis programma’s voor regio Amsterdam ....................................................... 25 Bijlage 2 Uitgevoerde interviews ................................................................................................ 28
1
1. Introductie Wereldwijd en ook in Nederland is de prevalentie van overgewicht en obesitas de laatste decennia sterk gestegen, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Dit vormt een serieuze bedreiging voor de volksgezondheid. Overgewicht is geassocieerd met diverse gezondheidsproblemen en brengt daarnaast hoge gezondheidszorgkosten met zich mee. Veel van deze gezondheidsproblemen zijn al aanwezig bij kinderen met overgewicht. Daarnaast hebben kinderen met overgewicht vaker een laag zelfbeeld en gedragsproblemen. Ook worden zij vaker gepest. Kinderen met overgewicht of obesitas hebben een groter risico dat zij dit op volwassen leeftijd nog steeds ondervinden. Het terugdringen van overgewicht en obesitas en het bevorderen van een duurzame leefstijlverandering is dan ook van groot belang. De gemeente Amsterdam is al vele jaren actief in het voorkomen en verminderen van overgewicht. Voeding en bewegen zijn speerpunten in de nota Volksgezondheid ‘Alle Amsterdammers Gezond’ (2008-2011) en het Sportplan (2009-2012). Amsterdams Overbruggingsplan Overgewicht. In 2005 is de jeugdgezondheidszorg van de GGD Amsterdam gestart met het project ‘Over gewicht gesproken’. Dit project bestond deels uit preventie, waaronder groepsvoorlichtingen voor ouders, en deels uit een aanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas; het Amsterdamse Overbruggingsplan Overgewicht. Het Amsterdamse Overbruggingsplan is een aangepaste versie van het landelijke Overbruggingsplan, dat werd opgesteld omdat er nog geen bewezen effectieve programma’s beschikbaar waren voor overgewicht bij kinderen. Het Amsterdamse Overbruggingsplan is een protocol voor de JGZ voor het signaleren en het toeleiden naar zorg van kinderen (0-19) jaar met overgewicht of obesitas. Daarbij wordt intensief samengewerkt met Amsterdamse zorgpartners in de signalering, toeleiding naar zorg en behandeling. Naarmate de jaren verstreken is meer bekend geworden over determinanten van overgewicht bij de verschillende leeftijdscategorieën. In 2010 is er dan ook een nieuwe versie van het Amsterdamse Overbruggingsplan Overgewicht opgesteld specifiek voor kinderen van 0-4 jaar. Onderzoeksvragen Ook voor de 4-12 jarigen is een aanpassing van het Overbruggingsplan gewenst. Signalen over ervaren knelpunten in de uitvoering van het overbruggingsplan zijn voorafgaand aan dit onderzoek onder meer het stellen van de juiste diagnose door JGZ (welke determinant speelt een rol?) en het gebrek aan inzicht in beschikbare en effectieve of veelbelovende verwijsopties. Voor een grafische weergave van de ervaren knelpunten in het huidige Amsterdamse overbruggingsplan zie figuur 1. De onderzoeksvragen die in dit rapport centraal staan zijn: 1. Wat zijn beïnvloedbare determinanten (gedragen) van overgewicht en obesitas onder 4- 12 jarigen? 2. Wat zijn (effectieve) of veelbelovende programma’s die beschikbaar zijn voor kinderen (4-12 jarigen) met overgewicht en obesitas op a. lokaal niveau (Amsterdam) b. (inter)nationaal niveau 3. De derde vraag heeft te maken met het hele proces van de Amsterdamse overbruggingsplan. Wat zijn momenteel de succesfactoren en belemmerende factoren in de organisatie en uitvoeringspraktijk van het huidige Amsterdamse overbruggingsplan volgens de verschillende zorgverleners? Op basis van de verkregen resultaten worden aanbevelingen gedaan ter verbetering van de huidige werkwijze. Leeswijzer In hoofdstuk 2 komen de beïnvloedbare determinanten van overgewicht en obesitas bij de 4-12 jarigen aan bod. Daarna wordt er in hoofdstuk 3 een overzicht gemaakt van het huidige doorverwijsaanbod van de verschillende zorgverleners in regio Amsterdam. Daarnaast wordt er ook een lijst gepresenteerd van effectieve of veelbelovende programma’s voor de behandeling van deze kinderen. In hoofdstuk 4 worden zowel de goed lopende processen als de belemmerende factoren in de organisatie van de uitvoeringspraktijk in kaart gebracht. Aan het einde van elk hoofdstuk worden de bijbehorende aanbevelingen besproken. Tot slot worden in hoofdstuk 5 de consequenties en de
2
haalbaarheid van de aanbevelingen voor de praktijk bediscussieerd en worden er ook aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan. Figuur 1: Knelpunten binnen stroomschema Amsterdams Overbruggingplan
2 1
2 3
3
2. Determinanten In de afgelopen jaren stonden 5 speerpunten centraal in de aanpak van overgewicht volgens het Amsterdamse overbruggingsplan, namelijk: het stimuleren van borstvoeding, van buiten spelen en van ontbijten, het verminderen van frisdrankgebruik en van tv-kijken en computeren (BBOFT). Voor de 0-4 jarigen zijn deze op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten recent aangepast tot: slapen, opvoeding, borstvoeding, buiten spelen, ontbijten, frisdrankconsumptie, tv kijken en computeren en tussendoortjes. De eerste letters vormen samen de tekst: “SO die BBOFTT” [1].
2.1 Methode Om te kunnen beoordelen of de bovengenoemde speerpunten ook voor de leeftijdscategorie van 4-12 jaar gelden, is een inventarisatie gemaakt van kennis over de beïnvloedbare determinanten van overgewicht bij deze leeftijdscategorie. Recente reviews (2008-2010) en de bijbehorende onderzoeken over mogelijke determinanten van overgewicht bij 4-12 jarigen zijn onderzocht. Om een overzicht te maken van de determinanten die in de praktijk het meest voor kwamen zijn gesprekken gehouden met verschillende professionals op het terrein van het behandelen van kinderen met overgewicht en obesitas. Er zijn gesprekken gevoerd met JGZ verpleegkundigen, artsen, kinderartsen, huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, (kinder)psychologen en een opvoeddeskundige. Deze gesprekken waren bedoeld om bevindingen uit de literatuur te toetsen en ‘nieuwe’ signalen uit het praktijk in kaart te brengen waarover nog geen onderzoeken zijn gepubliceerd.
2.2 Resultaten Op basis van de documentenanalyse en gesprekken is een lijst opgesteld met determinanten van overgewicht en obesitas die een rol spelen bij deze leeftijdscategorie (zie tabel 1). Deze determinanten zijn op volgorde ingedeeld op basis van de sterkte van de wetenschappelijke onderbouwing. Daarnaast zijn ook nieuwe signalen uit de praktijk toegevoegd en ingedeeld op basis van hoe vaak deze werden genoemd. Tabel 1. Determinanten van overgewicht en obesitas bij kinderen van 4-12 jaar
Determinanten
Uitwerking
Wetenschappelijk bewezen Beweging Gezoete dranken TV/ PC/ beeldscherm Niet ontbijten
Slapen Tussendoortjes
Portiegrootte
Opvoeding
Vaste eetmomenten/ structuur
Een actief beweeggedrag beschermt tegen overgewicht door zowel de middelomtrek als het viscerale vet te verlagen. [2-3] Consumptie van gezoete dranken (vooral frisdranken en vruchtensappen) is sterk gerelateerd met overgewicht in kinderen. [4] Hoe meer uren voor de tv, hoe groter de kans op overgewicht. [5] Dagelijks ontbijten is geassocieerd met een verlaagd risico op overgewicht en obesitas en ook geassocieerd met een dalende BMI in Europese kinderen als adolescenten. [6] Een korte slaapduur bij kinderen is gerelateerd aan een verhoogd risico op overgewicht, zelfs op volwassen leeftijd. [7-8] Uit de Nederlandse voedselconsumptie peiling van ‘97/98 blijkt dat 2530% van de energetische waarde van de voeding van kinderen uit tussendoortjes wordt gehaald. Hoe frequenter de consumptie van calorierijke tussendoortjes, hoe groter het risico op overgewicht. [5] Het promoten van een grotere portiegrootte leidt tot een obesogene omgeving en stimuleert ook om meer te eten. Bij volwassen is portiegrootte gerelateerd aan een groter risico op overgewicht. [9-10] Ouders spelen een belangrijke rol in de opvoeding van het kind aangezien zij degenen zijn de regels opzetten en de voeding- en bewegingspatroon van het kind bepalen. [11-13] Enkele studies tonen een consistente associatie met het overslaan van maaltijden en een verhoogde kans op overgewicht in kinderen. Een
4
Groente en fruit consumptie Eten aan tafel Zelfbeeld
voorzichtige uitspraak is om een vaste eetstructuur te promoten bestaande uit 5 eetmomenten per dag. [14] Een adequate consumptie van groente en fruit heeft een beschermend effect op het krijgen van overgewicht. [5] Kinderen die samen aan tafel eten, eten vaker van de essentiële voedingselementen. [13] Kinderen met overgewicht hebben vaak een negatief zelfbeeld. [15-16]
Nieuwe signalen Eetgedrag Zakgeld (direct besteden) Psychosociale factoren (indirect) Rolmodel Marketing
Basiskennis/ onwetendheid van ouders Kind moet constant eten Bewustzijn
Beloningsgedrag Transport naar school Fietscultuur Liever met OV Gemak: vitamine- energiedranken, ontbijtdranken, kant en klare maaltijden Frituren
Kinderen leggen de nadruk op lekker eten i.p.v. op gezond eten. Tegenwoordig wordt het verkregen spaargeld direct besteed aan meestal ongezonde voeding i.p.v. het te sparen voor een doel. Naast het zelfbeeld, spelen de psychosociale factoren indirect ook een rol bij overgewicht van kinderen. Kinderen zijn in staat om van zeer jonge leeftijd hun ouders na te bootsen. Ze eten en drinken vaak op dezelfde wijze. [12] Vaak wordt er misbruik gemaakt van de marketing bv. Mars geeft je energie Redbull geeft je vleugels Ik heb energie nodig, dus ga ik een mars of een redbull consumeren. Ouders hebben een groot gebrek aan basale kennis voor wat betreft gezonde voeding. Dit gaat meestal ook gepaard met een gebrek aan bewustzijn dat een ongezonde leefstijl (ongezond eetpatroon of inactieve beweegpatroon) ook slecht kan zijn voor de gezondheid. Bovendien denken ouders vaak dat het kind constant moeten eten en niet even zonder eten kan. Hierdoor wordt het verzadigingsgevoel van kinderen niet gestimuleerd. Dit kan als gevolg hebben dat kinderen niet aanvoelen wanneer ze echt trek hebben. Ouders die met snoep belonen zorgen er voor dat snoep en zoetigheid in aantrekkelijkheid toenemen. [12] In de praktijk is gebleken dat kinderen liever met het OV naar school gaan i.p.v. de fiets te nemen. Terwijl door dagelijks naar school te fietsen een grote aanpassing in het beweeggedrag kan worden gemaakt. Zowel de ouders als kinderen kiezen vaker voor het gemak, het consumeren van kant en klare ontbijtdranken of vitamine drankjes die meestal ook veel suiker bevatten. Vaak wordt ook voor kant en klare maaltijden gekozen, maar deze bevatten meestal veel vet en weinig essentiële voedingselementen. Eten wordt vaak gefrituurd (in ongezonde oliën) i.p.v. koken of bakken.
In de literatuur worden gedragsdeterminanten niet als enige oorzaak van overgewicht aangemerkt. Factoren in de omgeving spelen ook een rol, aangezien deze de gedragsdeterminanten kunnen beïnvloeden. Zowel de sociale als de fysieke omgeving kan van invloed zijn op de gedragsdeterminanten op micro, meso en macro niveau. Zie tabel 2 voor een uitwerking van de omgevingsfactoren. Tabel 2. Omgevingsdeterminanten van overgewicht en obesitas bij kinderen van 4-12 jaar
Omgeving
Determinant
Sociale omgeving
Het gezin, familie en vrienden; bijvoorbeeld hoe staan deze tegenover het hebben van een gezonde leefstijl en ten aanzien van ongezonde gedragingen? Groen, infrastructuur, beschikbaarheid van fietspaden, speeltuinen en parken, veiligheid, prijzen van gezonde en ongezonde voeding, beschikbaarheid van goedkope gezonde voeding
Fysieke omgeving
2.3 Aanbeveling voor weergave determinanten Aangezien de lijst met belangrijke determinanten van overgewicht op basis van de literatuur erg lang wordt, is de oude afkorting BBOFT niet meer afdoende. Hieronder staan enkele suggesties voor een nieuwe ‘formule’.
5
2.3.1 Optie 1a: “SO die BOEPZZTT” Uit literatuur blijken de “SO die BBOFFTT” determinanten ‘Slapen, opvoeding, ontbijten, tussendoortjes en TV/PC/beeldschermgebruik’ wetenschappelijk bewezen gedragsdeterminanten voor kinderen van 4-12 jaar. Borstvoeding is een speerpunt dat in de aanpak van overgewicht binnen de schoolgezondheidszorg niet aan de orde komt. Aangezien het gebrek aan algemene lichamelijke activiteit in de dagelijkse praktijk een belangrijke factor is bij kinderen tussen 4-12 is het verstandig om ‘Buiten spelen’ te vervangen door ‘Bewegen’. Verder blijkt dat kinderen niet alleen teveel frisdranken consumeren, maar dat de consumptie van zoete dranken in het algemeen te hoog is. Daarnaast is extra aandacht voor de portiegrootte van belang. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat kinderen tegenwoordig makkelijk een volwassen portie consumeren. Bovendien zijn in de loop der jaren de porties van ongezonde producten vergroot en de consumptieprijs daarvan naar verhouding gedaald. Ten slotte hebben kinderen de neiging om zakgeld direct te besteden; vaak aan ongezonde voeding en dranken. Door deze nieuwe determinanten toe te voegen komen we uit op een mogelijk nieuw ezelsbruggetje: “SO die BOEPZZTT” (zie figuur 2). Figuur 2. SO die BOEPZZTT
Aangezien continue onderzoek wordt verricht naar determinanten van overgewicht bij jeugd, zal de lijst met determinanten van overgewicht in de toekomst waarschijnlijk nog langer worden. Ook een ezelsbruggetje zoals “SO die BOEPZZTT” zal daardoor steeds langer worden. Aangezien dat niet handig is in gebruik, is gezocht naar andere mogelijkheden. Optie 1b: de Triangel Een mogelijke oplossing voor een heldere weergave in een figuur van de onoverzichtelijke lijst van determinanten is het terugbrengen van alle factoren tot drie kerndeterminanten: opvoeding, bewegen en voeding. De determinant ‘opvoeding’ is daarbij gerelateerd aan zowel bewegen als voeding. Dit leidt tot een triangel (zie figuur 3). Figuur 3. Triangel
Het voordeel met het werken volgens deze opzet, is de mogelijkheid om de subdeterminanten verder uit te breiden. Bovendien geeft het model de belangrijke en tot nu toe wellicht onderbelichte rol van opvoeding heel duidelijk aan. Ten slotte biedt het werken volgens de triangel methodiek de mogelijkheid om dieper in te gaan op de tussendoelen gericht op leefstijlverandering per kernelement. Voor de JGZ-praktijk voor 0-4 jarigen is een tool ontwikkeld (Keuzeblad onderwerpen) om de oorzaken van overgewicht visueel inzichtelijk te maken en zo het gesprek aan te gaan met de ouders.
6
Met het ezelsbruggetje “SO die BOEPZZTT” zal het moeilijk zijn om al deze speerpunten op een keuzeblad te plaatsen. Door het aantal speerpunten terug te dringen naar drie kernpunten kan er ook gebruik worden gemaakt van deze tool. Je zou kunnen denken aan een uitbreiding van de tool door een basisblad te maken met de drie kernelementen en daaropvolgend afhankelijk van waar het grootste probleem zich bevind drie aparte bladen met elke een kernpunt uitgewerkt met zijn behorende subdeterminanten. Het werken volgens dit triangel model heeft wel als nadeel dat het accent sterk op de verantwoordelijkheid van de ouders komt te liggen. Dit kan ook een averechts effect hebben op de motivatie van de ouders. Dit heeft geleid tot optie 2: Bewegen Opvoeding Voeding Omgeving (BOVO).
2.3.2 Optie 2: BOVO In de werkwijze tot nu toe is alleen aandacht besteed aan gedragsdeterminanten van overgewicht en obesitas. Ook omgevingsdeterminanten kunnen echter direct en indirect een invloed hebben op het ontstaan van overgewicht. Door ouders bewuster te maken van het feit dat ook de omgeving keuzes sterk beïnvloedt, kunnen ze gerichter aan de slag. Hiervoor is het verstandig om ook in de JGZ consulten aandacht te besteden aan omgevingsdeterminanten. Door deze toe te voegen ontstaan er vier basisspeerpunten: BOVO. Door het toevoegen van ‘omgeving’ staat JGZ meer stil bij het feit dat (aanpak van) overgewicht niet alleen afhankelijk is van de keuzes van het individu op basis van zijn gedrag, maar dat deze keuzes ook sterk afhankelijk zijn van de omgeving. Deze factoren in de omgeving moeten worden meegenomen om overgewicht effectief aan te pakken (denk aan schoolbeleid rondom tussendoortjes). Voor een uitwerking van deze optie zie tabel 3. Tabel 3. Uitwerking van BOVO
Bewegen
Opvoeding
Voeding
Omgeving
Dagelijkse beweging buiten spelen transport naar school trap gebruik Sporten TV/PC/beeldscherm
Slapen Rolmodel door ouders Beloningsgedrag Gemakzucht Zakgeld
Eetstructuur Ontbijten Zoete dranken Portiegrootte Tussendoortjes Eten aan tafel Eetgedrag (zoet/vet/groente/fruit)
Sociale omgeving Fysieke omgeving Beleid Infrastructuur Groen Ruimtelijke ordening Scholen Veiligheid Beschikbaarheid etc.
2.4. Focus op factoren die het makkelijkst te veranderen zijn. Onafhankelijk van welke indeling van determinanten wordt gekozen, is het belangrijk om op individueel niveau in te gaan op de determinanten die het makkelijkst te veranderen zijn. Dit zal wel per persoon verschillen afhankelijk van de motivatiegraad, persoonlijke omstandigheden (zoals SES, werkende ouders, veiligheid enz.) en de mogelijkheden in de buurt. De verwachting is dat door eerst aandacht te besteden aan determinanten die makkelijker te veranderen zijn, ouders sneller te motiveren zijn. Een succeservaring geeft zelfvertrouwen om vervolgens moeilijk te veranderen determinanten aan te pakken. Dit kan leiden tot het minder snel afhaken van ouders en kind.
7
3. Programma’s Naar welk programma moet een kind tussen 4-12 jaar dat gesignaleerd is met overgewicht of obesitas worden doorverwezen? Welke programma’s zijn er in de verschillende stadsdelen van Amsterdam? Welk programma is effectief? Dit zijn voorbeeldvragen uit de JGZ praktijk. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van het programma-aanbod, de inhoud en de kwaliteit (effectiviteit) ervan.
3.1 Methode Er is een inventarisatie gemaakt van de programma’s waar op dit moment in de Amsterdamse praktijk naar wordt doorverwezen. Daarvoor zijn gesprekken gevoerd met verschillende zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van deze kinderen. Ten tweede is er een inventarisatie gemaakt van bewezen effectieve of veelbelovende programma’s voor de behandeling van deze kinderen. Informatie is verkregen via een database search (Nederlandse jeugd instituut (NJI) en de i-database van Loket Gezond Leven. Zoekcriteria waren ‘behandelprogramma voor overgewicht’, ‘obesitas’, ‘leeftijdcategorie, op het gebied van voeding, beweging, gewicht’. Om meer inhoudelijke informatie te verkrijgen over de gevonden programma’s zijn telefonische gesprekken gevoerd met de verschillende contactpersonen. Ten derde is er ook gekeken naar richtlijnen voor het toetsen van een programma. Hiervoor is er een data-analyse uitgevoerd in combinatie met gesprekken met verschillende professionals op het gebied van behandelen van deze kinderen in het land.
3.2 Resultaten 3.2.1 Inventarisatie naar de Amsterdamse (doorverwijs) aanbod De resultaten van het doorverwijsaanbod in Amsterdam zijn in te delen in programma’s bij diëtisten, fysiotherapeuten en ziekenhuizen. Naast deze programma’s wordt er in sommige gevallen ook doorverwezen naar een opvoedkundige of een psycholoog. Over het algemeen zijn de programma’s die nu in Amsterdam worden aangeboden niet of slechts minimaal wetenschappelijk onderbouwd. De meeste programma’s zijn gebaseerd op ervaringen en er zijn maar enkele evaluaties uitgevoerd naar de werkzaamheid en effectiviteit van deze programma’s. Hieronder wordt per groep aanbieders een overzicht van aanbod weergegeven (zie ook tabel 4). Diëtisten (voeding) In Amsterdam kunnen de diëtisten praktijken waarnaar wordt doorverwezen worden ingedeeld in 2 groepen: de Cordaan thuiszorg en andere vrij gevestigde diëtistenpraktijken. Het aanbod van Cordaan thuiszorg is: - Eetspreekuur Een laagdrempelig aanbod van 1-3 individuele gesprekken van een half uur op afspraak op het OKC. Het is bedoeld om de drempel naar voorlichting en behandeling van over- als ondergewicht bij kinderen te verlagen en zo ouders te motiveren tot het nemen van vervolg stappen. Het doel is om de energiebalans te herstellen en in stand te houden. Het eetspreekuur blijkt heel goed te werken vooral bij ouders die nooit bij diëtist wilden komen. Daarnaast wordt het ook als een oplossing voor de JGZ medewerkers ervaren, omdat deze zo minder tijd hoeven te investeren in het uitleggen en motiveren van de ouders om naar een diëtist te gaan. -
Eten&Zo Een cursus bestemd voor ouders van kinderen tussen 4 en 12 jaar met overgewicht. Deze cursus bestaat uit 7 bijeenkomsten van 2 uur en wordt gegeven in samenwerking met een opvoedkundige. Ouders leren hoe ze voeding- en beweeggedragingen bij kinderen met overgewicht kunnen verbeteren. Daarnaast wordt er ook aandacht besteed aan het verbeteren van het opvoedgedrag van ouders. Volgens een recent uitgevoerde procesevaluatie wordt de cursus goed beoordeeld. Maar een cursus vol krijgt blijkt wel lastig te zijn. Bovendien is de cursus niet geschikt voor “multiproblem gezinnen”. Daarnaast zijn de cursusleiders gematigd tevreden over de cursus aan de hand van het draaiboek.
8
-
Dieetspreekuur Een spreekuur bestemd voor de behandeling van kinderen met obesitas. Hiervoor is een verwijzing van een huis- of schoolarts nodig.
Bij samenwerking met vrijgevestigde diëtistenpraktijken kan gedacht worden aan diëtisten werkzaam in een ziekenhuis en particuliere diëtistenpraktijken, bv. de Zoete Appel, die een specifiek programma aanbieden. Hun werkwijze bestaat uit begeleiding naar een gezond voedingspatroon. Fysiotherapeuten (bewegen) Kinderen die belemmeringen ervaren bij bewegen en sporten worden veelal doorverwezen naar verschillende bewegingsprogramma’s aangeboden door fysiotherapeuten in de verschillende stadsdelen. Dit aanbod is heel divers en is per stadsdeel afhankelijk van aanwezige fysiotherapeutpraktijken. Het doorverwijzen naar deze programma’s gebeurt meestal op basis van persoonlijke contacten met de zorgverlener maar ook door positieve referenties (bv. programma wordt leuk gevonden door kinderen). Het aanbod bij fysiotherapeuten kan ingedeeld worden naar vaste programma’s aangeboden door verschillende fysiotherapeutpraktijken in de verschillende stadsdelen en fysiotherapeuten met een eigen particuliere aanbod. De meest genoemde programma’s lopend bij verschillende fysiotherapeutenpraktijken zijn o.a.: - Vette Pret Een combinatie van een aantrekkelijk bewegingsprogramma en voedingsvoorlichting (gegeven door een diëtist van de Zoete Appel) voor kinderen met overgewicht (tot 4 jaar, 5-12 jaar, 13-18 jaar). -
Dikke Schik Een programma gebaseerd op de methodiek van Vette Pret, met als enige verschil dat er samengewerkt wordt met diëtisten van Cordaan Thuiszorg. Hier wordt geprobeerd om de cursus Eten&Zo aan vast te koppelen. Dikke Schik werd aangeboden omdat in een stadsdeel geen programma beschikbaar was voor kinderen met overgewicht.
-
Fitkids Fitkids is een speciaal fitness- en oefenproject voor kinderen van 6 tot 18 jaar met een chronische ziekte, beperking of langdurige aandoening. Officieel is dit programma niet bedoeld als een behandelprogramma voor kinderen met overgewicht of obesitas. Obesitas is echter officieel ook een chronische ziekte en kinderen met flink overgewicht hebben vaak ook andere aandoeningen, zoals ademhalingsmoeilijkheden.
Naast deze programma’s zijn hebben veel fysiotherapeutpraktijken in de verschillende stadsdelen een eigen aanbod voor het behandelen van kinderen met een motorische achterstand. Deze groep heeft overlap met de groep met overgewicht of obesitas. Een paar praktijken waar veel naar wordt doorverwezen zijn Fysio Novo, Caland Fit for kids, Duo Fit en Kind Fit. De behandelprogramma’s van deze praktijken zijn veelal gericht op het stimuleren tot meer bewegen en het verminderen van motorische achterstand zodat het kind na een aantal bijeenkomsten wel naar een sportschool kan gaan. Ziekenhuizen (obesitas) Zodra een kind met obesitas wordt gesignaleerd wordt het direct doorverwezen naar een kinderarts verbonden aan een ziekenhuis. In verschillende ziekenhuizen zijn speciale programma’s ontwikkeld voor de zorg van deze kinderen. Deze programma’s hebben over het algemeen een multidisciplinaire aanpak (een samenwerking met diëtisten, fysiotherapeuten, kinderarts en een psycholoog). Voor een uitgebreide beschrijving van de inhoud van de verschillende programma’s zie bijlage 1. - Slotervaart ziekenhuis -> Zwaartekracht - Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG)-> ZO! - Amstelveen ziekenhuis ->Xtra Kids! - St. Lucas ziekenhuis Heideheuvel Een extreem obees kind dat verschillende pogingen heeft gedaan om af te vallen maar zwaarder wordt, kan uiteindelijk worden doorverwezen naar Heideheuvel (Hilversum). Dit is een
9
behandelcentrum waar naar gedragsverandering- en behoud wordt gestreefd. Het gaat er om dat kinderen zich gelukkiger gaan voelen met zichzelf, gezonder gaan eten en meer gaan bewegen. Vermindering van gewicht zal daarna meestal vanzelf volgen. Nadeel van dit aanbod is dat het ver weg is van Amsterdam (aan de rand van Hilversum) en niet laagdrempelig. Tabel 4. Doorverwijsaanbod ingedeeld naar zorgverlener in Amsterdam
Diëtisten (voeding)
Fysiotherapeuten (beweging)
Opvoedkundige/ psycholoog (opvoeding)
Ziekenhuizen (behandelprogramma voor obese kinderen)
Cordaan Thuiszorg Eetspreekuur Eten & Zo Dieetspreekuur
Vaste programma’s Vette pret Dikke Schik Fitkids
Opvoedsteunpunt (OKC)
Particuliere diëtisten Ziekenhuis diëtisten Particuliere diëtisten de Zoete Appel (Vette Pret)
Eigen programma Fysio Novo Caland Fit for Kids Duo Fit Kind Fit Etc.
Programma Slotervaart ziekenhuis OLVG St. Lucas ziekenhuis Amstelveen ziekenhuis
Sporten -
Sportscholen Sportverenigingen Sportinstuif Sportfonds
Bij ernstige opvoeding- of gedragsproblemen psycholoog GGZ Accare (Almere); gespecialiseerde behandelcentrum voor jongeren met een eetstoornis
Geen programma: dan zijn de kinderen onder behandeling van de kinderarts bv. VUmc Extreme gevallen Heideheuvel
Lekker puh!; leefstijl programma.
3.2.2 Bewezen effectieve of veelbelovende programma’s Op basis van de verrichtte database search kan geconcludeerd worden dat er nog geen bewezen effectieve behandelprogramma’s zijn voor de zorg van kinderen met overgewicht en obesitas. Wel is er een groot aanbod van (lopende) programma’s (zie figuur 4). Figuur 4. Overzicht van behandelprogramma's voor kinderen met overgewicht of obesitas
Van deze programma’s is slechts minimaal inhoudelijke informatie online beschikbaar. Daarnaast is de meerderheid van deze programma’s nog niet beoordeeld door Centrum Loket Gezond Leven. Dit komt waarschijnlijk doordat van een paar programma’s de uitvoering onbekend is of omdat er nog geen evaluatieonderzoek is verricht. Uiteindelijk is het wegens tijdtekort niet gelukt om in de periode
10
van dit onderzoek alle programma’s door te lopen. Een voorlopige selectie van veelbelovende programma’s zijn: - Cursus evenwicht; een cursus voor kinderen van 9-12 jaar met (ernstig) overgewicht en hun ouders. - Dikke vrienden club; een groepsbehandeling voor kinderen van 8-12 jaar met ernstig overgewicht en hun ouders. - Door dik en dun; een groepsbehandeling voor kinderen van 8-12 jaar met overgewicht of obesitas en hun ouders. - Lekker Puh!; een leefstijlprogramma voor kinderen van 5-19 jaar met (ernstig) overgewicht en het hele gezin. - Weet en beweeg; een multidisciplinaire gezinsbehandeling voor kinderen van 6-18 jaar met overgewicht en obesitas, inclusief een onderdeel voor hun ouders. - Go4fit; een opvoedondersteuning programma voor ouders van kinderen van 4-6 jaar met overgewicht. Voor een omschrijving van de inhoud, doelgroep, activiteiten en de effecten van de verschillende programma’s zie tabel 5.
11
Tabel 5. Overzicht van veelbelovende programma's
Naam
Omschrijving & doel
Doelgroep
Determinanten
Activiteiten
Duur + aantal bijeenkomsten
Betrokken disciplines
Effect
Weet en Beweeg
Multidisciplinair ambulante gezinsbehandeling. Doel: - afname BMI 5% - verandering voeding/eetpatroon - lichamelijke activiteit - gewichtscontrole - toename van welbevinden
Kinderen van 618 jaar met overgewicht/ obesitas & hun ouders/gezin
Voedingsleer Lichamelijke activiteit Gedragsverandering
voedings- en dieetleer, training in fysieke activiteit en gedragsverandering door middel van een cognitieve gedragstherapeutische aanpak
+/- 1 jaar - 2 intakegesprekken - voedingsanamnese 20 groepsbijeenkomsten met beweeg activiteiten - 3 externe beweeg activiteiten - 20 bijeenkomsten voor cognitieve therapie - Max 5 gezinssessies -10 ouder bijeenkomsten
Diëtist Psycholoog en een kindertherapeut
- RIVM: waarschijnlijk effectief beoordeeld - NJI: theoretisch goed onderbouwd - TNO: pos effect op gewicht (ook na 1 jr), eten als gevolg van externe prikkels, bewegen, beeldschermtijd, zelfbeeld en financiële mogelijkheid om dingen met anderen te doen.
Cursus Doel: Kinderen en hun ouders de voordelen inzien van een gezonde leefstijl en hierdoor hun eet- en beweegpatroon aanpassen Behandelprogramma Doel: gezonder/ minder eten toename van fitheid meer of anders bewegen/ verbetering van conditie beter leren omgaan met pesterijen
Ouders en hun kinderen van 9 – 12 met (ernstig) overgewicht
Voeding en beweging/ lichamelijke activiteit
8 maanden, waarin 10 wekelijkse bijeenkomsten en 3 terugbijeenkomsten
Jeugdverpleegkundige & diëtiste
Scriptie Geerke Duijzer, regio Gelre IJssel (2009): bij 80% v/d kinderen bleek gewicht gestabiliseerd of afgenomen (zowel op korte als lange termijn)
Kinderen 8-12 jaar met ernstig overgewicht & hun ouders
Voedingsleer Beweging/ lichamelijke activiteit Gedragsverandering
Sporten, beweeg spelletjes, voorlichting over eten & drinken, hoe werkt het lichaam, voedingsstoffen, pesten enz. Ouders: vergelijkbaar + uitwisseling onderling Speels aanleren van vaardigheden, verandering eetgedrag, toename van plezier in sport en beweging
+ een jaar Eerst intensief deel met 8 wekelijkse groepsbijeenkomsten en 4 ouderbijeenkomsten controlebijeenkomsten
kinderarts, voedings- en bewegingsdeskundigen en gedragstherapeuten
Effectiviteit is onderzocht (en bewezen) door het Erasmus MC “Sinds 1995 succesvol in NL toegepast” (ZH Gelderse vallei) positief ervaren door zowel ouder als kind spelenderwijs leren Diploma uitreiking (A,B,C) bij voltooien van fases
Cardea Thuiszorg
Evenwicht Regio Gelre IJssel (GGD, Sensire/Yunio)
Dikke vrienden club Ontwikkeld door ErasmusMC en St. Franciscus Gasthuis
12
-
Door Dik en Dun Thuiszorg West Brabant
Lekker Puh! (sinds 1999) Voedingsadvies centrum voor jeugd en gezin
ontwikkeling beter zelfgevoel/zelfbe eld geleidelijk streven naar een normaal gezond gewicht Groepsbehandeling Doel: - Bewerkstelligen van gewichtstabilisatie of vermindering - vergroten van kennis, inzicht en vaardigheden gericht op gezond beweegen voedingspatroon bij kinderen en ouders - vergroten van zelfvertrouwen en zelfwaardering van kinderen
Leefstijlprogramma Doel: Individuele leefstijlverandering (BOFTT)
Kinderen van 812 jaar met overgew2icht of obesitas & hun ouders
Voeding Beweging Zelfbeeld
1,5 jaar - Voorbereidingsfase: informatie verkrijgen - Behandelfase: 4 mnd (16 groepsbijeenkomsten voor kinderen en 7 voor ouders) + 2x evaluaties - Nazorgfase: 8 mnd door zowel diëtist als fysiotherapeut, voorkomen van terugval en versterken van aangeleerd gedrag
Kinderen van 519 jaar met (ernstig) overgewicht & gezin
Voeding Beweging
½ jaar 8 bijeenkomsten & ieder ½ jaar nacontrole
13
Diëtist Psycholoog/ pedagoog Fysiotherapeut/ sportinstructeur
TNO rapport: daling in BMI, vet% als MO positief effect op voedingsgedrag o elke dag ontbijten o consumptie van groente, zoete drankjes, en tussendoortjes ouders als kinderen vinden het leuk, leerzaam en positief o sportlessen hoog gewaardeerd o behoefte naar individuele aandacht 80% verder met begeleiding van diëtist Website voor ondersteuning (stage opdracht) Slagingspercentage 80% gezond gewicht bereikt (BMI/MO) Gehele groeiperiode (ook lange termijn) Leuk, positief en leerzaam ervaren door kinderen Kind in de hoofdrol (rolverdeling)
-
Go4fit Universiteit Maastricht
Gebaseerd op een Australisch trainingsprogramma “Lifestyle Tripple P” Doel: Ondersteunen van ouders in het maken van gezonde keuzes bij voeding en beweging Leren om voorbeeldgedrag te veranderen Bewustzijn vergroten
Ouders van kinderen van 46 jaar met overgewicht
Opvoeding
Alle sessies bestaan zijn gebaseerd op actieve skill training (voordoen als herhalen) binnen een zelf gereguleerde proces (eigen doelen en haalbaarheden). Ook zijn er werkboeken met de opsomming van elke consult als ondersteuning
14
Lifestyle tripple p = 12 week durende interventie 9x 90 min groepsessies 3x 20 min telefonische sessies
Klinische psycholoog
Nauwe samenwerking met fysiotherapeut en sportconsulenten Onderzoek in Maastricht is net begonnen. Australische versie blijkt een effectieve behandeling voor ouders van overgewicht kinderen (4-11) te zijn. Interventie was geassocieerd met significante reductie in BMI z-score van de kinderen. Ouders rapporteerden een verhoging in zelfvertrouwen in het omgaan met overgewicht van het kind en minder gebruik van inconsistente of negatieve opvoedingstrategieën.
3.3 Richtlijnen voor het toetsen van programma’s Aangezien er nog geen effectief bewezen behandelingen en programma’s zijn maar er vanuit zowel de literatuur als de praktijk wel steeds meer bekend wordt over werkzame bestanddelen is het handig om richtlijnen op te stellen voor het toetsen van interventies. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft in 2005 de richtlijn “Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen opgesteld. Deze richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijnen blijven van toepassing. Er zijn ook gesprekken gevoerd met professionals die betrokken zijn bij het behandelen van kinderen met overgewicht of obesitas. Gevraagd is welke elementen zij als belangrijk ervaren voor het slagen van een programma. Onderstaande punten blijken van belang; Er moet van een aangeboden programma voldoende en duidelijke informatie zijn over doel, doelgroep, werkwijze, aanbieder, wijze van aanmelden etc. Een programma moet laagdrempelig en leuk zijn. Een programma moet goedkoop zijn of worden vergoed door de verzekering. Een programma moet bij voorkeur multidisciplinair zijn opgebouwd. Er moet aandacht zijn voor voeding, beweging maar ook voor opvoeding. In een programma moeten simpele en haalbare doelen worden gesteld; dat betekent kleine haalbare stapjes voor verandering in het dagelijkse leven. Dit zal de doelgroep verder stimuleren om steeds meer stappen te ondernemen. Ouders hebben behoefte aan individuele consulten en persoonlijke aandacht voor het behandelen van hun specifieke vraag. Een programma moet ruimte bieden voor zorg op maat indien noodzakelijk. Het is belangrijk dat een programma aandacht besteedt aan het hele gezin in plaats van alleen het kind en/of de ouder. Het lijkt van essentieel belang om ouders actief te betrekken of het liefst tegelijkertijd samen met het kind te behandelen. Bij actiever betrekken kan worden gedacht aan ontwikkeling van vaardigheden en actieve participatie door de praktijk in te gaan (supermarkten en sportscholen bezoeken, samen koken of sporten etc.). Alleen maar voorlichting geven is niet genoeg. Aangezien leefstijlverandering niet makkelijk is, is de kans op terugval naar het oude patroon groot. Een programma moet dus ook aandacht besteden aan het voorkomen van terugval. Uit onderzoeken is gebleken dat de inzet van een ondersteunende gezinscoach uiteindelijk grote effecten kan hebben op de motivatie. Deze gezinscoach kan niet alleen de thuissituatie in kaart brengen maar kan ook ingaan op de motivatie van het gezin om veranderingen in gedrag ook daadwerkelijk vol te houden.
3.4 Aanbevelingen Op basis van analyse van het huidige programma-aanbod voor de behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas kan het volgende worden aanbevolen: - Ga uit van de huidige programma’s in de stadsdelen en verbeter deze programma’s in plaats van steeds geld en tijd te investeren in het ontwikkelen van nieuwe programma’s. Dit leidt bij zorgverleners en bij de doelgroep tot steeds minder zicht op het actuele aanbod. - Bestaande programma’s zouden geëvalueerd en eventueel aangepast moeten worden op basis van de aangegeven richtlijnen. Een voorbeeld is: o Vette Pret, een multidisciplinair programma gericht op voeding en bewegen. Opvoeding zou toegevoegd kunnen worden door een samenwerking aan te gaan met een opvoedkundige. Bovendien kan meer worden ingegaan op psychosociale aspecten van overgewicht (wat doet overgewicht met het kind, zelfbeeld etc.). o Het actiever betrekken van ouders door voorlichtingen te vervangen door actieve participatie (skills aanleren door rollenspel, de praktijk ingaan etc.). Hierbij kan ook meer persoonlijke aandacht aangeboden worden indien wenselijk. Daarnaast kan er ook naar mogelijkheden gezocht worden om zowel het kind als ouder (gezin) samen aan te pakken. o Tot slot kan in programma’s meer nadruk worden gelegd op het formuleren van haalbare tussendoelen op gedrag in plaats van de focus op gewichtsafname.
15
-
Ten slotte is het van belang om (meer) interventies of maatregelen op de context te richten, bv. op de fysieke omgeving, het beleid en regels op scholen, maatregelen gericht op beschikbaarheid en bereikbaarheid van de voorzieningen etc.
16
4. Factoren in organisatie en proces 4.1 Methode Om aanbevelingen te kunnen doen voor het verbeteren van het huidige Amsterdamse Overbruggingsplan is een inventarisatie uitgevoerd van de belemmerende en bevorderende factoren van de huidige werkwijze. Er zijn gesprekken gevoerd met professionals uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de signalering, motivering en behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas in de regio Amsterdam. Deze gesprekken van ongeveer 1 uur zijn gevoerd met JGZ verpleegkundigen, OKC managers, diëtisten, fysiotherapeuten, huisartsen, kinderartsen, kinderpsychologen en een opvoedkundige (zie tabel 6). Voor een uitgebreide lijst met de geïnterviewden zie bijlage 2. Deze gesprekken hadden tot doel om inzicht te verkrijgen in de praktische processen van het behandelingstraject van kinderen en om zowel de belemmeringen als de processen die momenteel goed verlopen in kaart te brengen. Tabel 6. Aantal uitgevoerde interviews
Wie
Aantal
JGZ verpleegkundigen Schoolartsen JGZ managers Diëtisten Fysiotherapeuten Kinderartsen Huisartsen (kinder)psychologen Opvoedkundigen Obesitas coördinator
5 1 1 4 3 4 1 2 1 1
Totaal:
22
Verder zijn vijf onderzoeken op indicatie (OOI)’s overgewicht bijgewoond bij verschillende teams in de regio. Deze waren bedoeld om, door middel van observaties, een beeld te creëren van de processen die plaatsvinden tijdens een OOI overgewicht.
4.2 Resultaten Ten eerste worden de processen beschreven die volgens zorgverleners en bij de observaties als goed lopende processen werden beschouwd. Vervolgens komen de belemmerende factoren aan bod in de huidige uitvoering van het Amsterdamse overbruggingsplan.
4.2.1 Wat gaat goed in de huidige aanpak? De verschillende zorgverleners in Amsterdam zijn tevreden met het feit dat er besef is onder de zorgprofessionals dat overgewicht een groot probleem is voor de volksgezondheid en dat deze aandacht vereist. De zorgverleners zijn ook tevreden met het feit dat dit besef ook langzamerhand begint door te dringen bij andere partijen, bijvoorbeeld scholen. De uitvoerders (JGZ verpleegkundigen en artsen) zijn zelf over het algemeen tevreden over de werkwijze volgens de huidige Amsterdamse Overbruggingsplan. Zowel het stappenplan, de richtlijnen als het laagdrempelig doorverwijzen worden als handig en duidelijk ervaren. Ook door andere zorgverleners worden de wijze van signaleren als positief ervaren. “Ik denk dat de JGZ heel goed is in het signaleren” Daarnaast zijn de JGZ verpleegkundigen zeer tevreden over de samenwerking met, en de werkwijze van Cordaan Thuiszorg (zie tabel 7). “Ik vind de diëtisten geweldig, hoe ze opvoeding erbij betrekken, erg laagdrempelig”
17
Tabel 7. Goed lopende processen in de praktijk
Factor
Uitwerking
Besef van ernst van problematiek en belang van aandacht voor overgewicht
-
Werkwijze van de JGZ uitvoerders
-
-
Groot besef bij verschillende zorgprofessionals. Tevens toenemend bewustzijn bij andere partijen zoals scholen. Stappenplan en richtlijnen zijn duidelijk en handig Laagdrempelig doorverwijzen Wijze van signaleren en ouders prikkelen o Positieve benadering o Kind wordt zoveel mogelijk betrokken Goede samenwerking met Cordaan Thuiszorg o Werkwijze; terugkoppelen en opvoeding betrekken
4.2.2 Wat zijn belemmeringen in de huidige aanpak? Belemmerende factoren in de huidige uitvoering van het Amsterdamse overbruggingsplan Momenteel wordt zowel tijdens de OOI’s overgewicht als bij de behandelprogramma’s van de verschillende zorgverleners veel aandacht besteed aan het opmeten van de BMI/ het gewicht van het kind. Dit gebeurt door bij de meeste consulten het kind op de weegschaal te zetten. Verder wordt veel aandacht besteed aan de determinanten voeding en beweging en wordt in mindere mate op de opvoeding van het kind ingegaan. “Overal wordt er gewogen en gemeten en zowel de ouders als de kinderen gaan helemaal op het gewicht zitten, terwijl we weten dat het gewichtsresultaat een gigantische valkuil is.” Er is ontevredenheid bij verschillende zorgverleners over het gebrek aan een duidelijk overzicht (upto-date sociale kaart), gebrek aan bekendheid van (de inhoud van) het beschikbare doorverwijsaanbod op het gebied van overgewicht in de verschillende stadsdelen. Bovendien is er op dit moment onvoldoende aanbod in bepaalde stadsdelen. Waar wel voldoende aanbod is, is nog veel onduidelijkheid over de inhoud van de programma’s. Hierdoor zijn zorgverleners niet altijd in staat om volledige informatie over programma’s aan ouders te geven. Ook het schoolsportaanbod, georganiseerd op JUMP-in scholen, is niet in alle stadsdelen even inzichtelijk voor de JGZ verpleegkundige. Op dit moment is er onvoldoende communicatie tussen externe zorgverleners (JGZ verpleegkundige met een fysiotherapeut in de regio). Het hebben van persoonlijke contacten met een zorgverlener in de regio blijkt bepalend te zijn voor het wel/niet doorverwijzen naar een bepaald programma. “ik heb zelf contact opgenomen met Vette Pret”, “Het is nog steeds niet gelukt om in contact te komen met de JGZ” Het doorverwijzen van een kind naar een behandelprogramma verloopt niet bij iedere zorgverlener volgens dezelfde criteria (ernst van overgewicht) als werkwijze. De reden voor doorverwijzen kunnen ouders vaak niet duidelijk herhalen en ze vergeten regelmatig om de verwijsbrief mee te nemen. Voor de verwijzer is het niet duidelijk wie er wel/niet zijn aangekomen is na het doorverwijzen. Het terugkoppelen van informatie, resultaten of gemaakte afspraken naar de verwijzer verloopt nog niet goed bij iedere zorgverlener. Vaak kost het de verwijzer veel tijd en moeite om te achterhalen wat er tijdens een consult of een behandeling is afgesproken. JGZ verpleegkundigen zijn van mening dat ze vaak onvoldoende ruimte (tijd) hebben om een kind te motiveren. Daarnaast vinden enkele JGZ verpleegkundigen het lastig om het onderwerp overgewicht bespreekbaar te maken. “Met 1 consult red je het niet, vooral als je ouders moet gaan motiveren, dat neemt ook tijd in beslag” “Ik wil niet de boeman gaan spelen, het is niet het leukste verhaal dat je hebt te vertellen.” Uit de praktijk is ook gebleken dat het lijkt of ouders JGZ met Bureau Jeugdzorg verwarren. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor het wel/niet verschijnen. Ouders zijn bang dat hun kind misschien afgenomen wordt waardoor ze dan besluiten om niet naar de JGZ te gaan. “Een groot gedeelte van de ouders denkt dat de JGZ hun kind kan afnemen”
18
Daarnaast heerst ook het idee dat teveel mensen tegelijkertijd bezig zijn met het probleem overgewicht. Welk aanbod er in de verschillende stadsdelen is en wie zich allemaal met deze problematiek bezig houdt is hierdoor onduidelijk. Ook blijkt de rol van de huisarts in het hele traject van signaleren, doorverwijzen en behandelen van een kind met overgewicht onduidelijk te zijn. Tot slot worden niet alle programma’s/ behandelingen (geheel) vergoed door de zorgverzekeraar (zie tabel 8). Tabel 8. Belemmerende factoren in de huidige uitvoering van het Amsterdamse overbruggingsplan
Factor
Uitwerking
Accent op BMI/ gewicht
Tijdens consulten/ behandeling wordt altijd gemeten en gewogen. Dit is een negatieve insteek die weerstand oproept bij ouders. Hierdoor blijft aandacht voor concrete haalbare doelen op leefstijlfactoren onderbelicht. In gesprekken wordt veelal slechts op het voeding- en beweegaspect ingegaan. Geen up-to-date sociale kaart. Gebrek aan overzicht van aanbod Weinig informatie over (de inhoud van) aanbod in de stadsdelen. Moeilijk voor JGZ om contact te leggen met aanbieders van programma’s en vice versa. Doorverwijzing verloopt vaak o.b.v. persoonlijke contacten in plaats van op inhoudelijke gronden Verloopt niet op uniforme wijze en niet overal volgens dezelfde criteria Gebeurt nog handmatig (schriftelijk via een verwijsbrief) Vaak is de verwijsbrief niet opgehaald, of vergeten. Vaak ontbreekt duidelijke reden voor doorverwijzing Er is onvoldoende zicht op opvolgen verwijzing. Wordt nog niet overal uitgevoerd Verloopt niet op uniforme wijze Gebeurt nog schriftelijk via een rapport of dossier Onvoldoende zicht op gemaakte afspraken, verloop en behaalde resultaten Onvoldoende tijd per OOI 1 keer oproepen is niet altijd voldoende om ouders te motiveren Het blijkt dat de JGZ en Bureau Jeugdzorg door elkaar worden gehaald. Dit kan ervoor zorgen dat ouders bang worden en niet naar de JGZ consulten gaan Er heerst het idee dat teveel mensen tegelijkertijd bezig zijn met overgewicht Geen overzicht wie er allemaal bezig is met het overgewicht: geen up-to-date sociale kaart. Gebrek aan regie op zorgtraject Huisartsen doen momenteel heel weinig aan signaleren, behandelen en doorverwijzen. overgewicht wordt niet als ziekte beschouwd Zorgverzekeraars vergoeden bepaalde programma’s en behandelingen slechts gedeeltelijk of mits de kinderen aanvullend verzekerd zijn.
Opvoeding onderbelicht Onduidelijke overzicht van huidige aanbod
Onvoldoende communicatie
Doorverwijzing
Terugkoppelen van bevindingen en acties naar verwijzer
Tijdgebrek
JGZ en Jeugdzorg door elkaar gehaald
Gebrek aan coördinatie
Onduidelijke rol van de huisarts
Zorgverzekeraars
Belemmerende factoren met betrekking tot kenmerken van de doelgroep De doelgroep waarmee de Amsterdamse zorgverleners te maken hebben, karakteriseert zich door een variatie in etniciteit, uiteenlopende culturen en gewoontes op het gebied van voeding, bewegen en opvoeding. Vaak is er sprake van een taalachterstand. Bovendien hebben veel gezinnen een lage sociaal economische status (SES) en wonen er veel in een relatief ‘slechte’ buurt: onveilig op straat, weinig speelruimte, weinig groen, niet aantrekkelijke fiets en wandelroutes, onvoldoende sportaanbod etc. Tevens behoort een deel tot “multiproblem” gezinnen, waardoor overgewicht vaak niet als een (direct) probleem wordt ervaren. Tot slot is van deze doelgroep bekend dat ze niet ver willen reizen voor behandelingen.
19
In de praktijk wordt het bereiken en het motiveren van deze doelgroep als één van de grootste struikelblokken ervaren. Deze ouders hebben meestal een minimale basiskennis van een gezonde opvoeding, ze beseffen niet dat overgewicht slecht is voor de gezondheid of ze verwachten dat het makkelijk te verhelpen is: “Gratis sporten en binnen 6 weken is mijn kind weer op normaal gewicht” Ook het gebrek aan verantwoordelijkheid en zelf niet het goede voorbeeld geven spelen een belangrijke rol. Ouders hebben vaak de neiging om zowel de schuld als verantwoordelijkheid bij het kind neer te leggen zonder zelf enige actie te willen ondernemen. “verpleegkundige: ontbijt u zelf dagelijks? Moeder: nee, ik heb er geen tijd voor”” Uiteindelijk leiden deze factoren tot het niet komen opdagen bij consulten of het niet afmaken van een programma, wat dan ook als een serieus probleem wordt ervaren in de praktijk (zie tabel 9). Tabel 9. Belemmerende factoren betreffende de doelgroep
Factor Bereiken en motiveren van ouders
Uitwerking -
Therapietrouw
-
Onvoldoende basiskennis over gezond opvoeden Gebrek aan besef dat overgewicht slecht is en moeilijk te verhelpen. Geen verantwoordelijkheid nemen (gemakzucht), ze willen daar niets voor doen of laten. Verantwoordelijkheid bij het kind leggen. Geen goed voorbeeld tonen aan eigen kind Lichaamsbeeld dat ouders van het kind hebben komt niet overeen met werkelijkheid. Veel andere problemen, zoals schulden, relatieproblemen, waardoor overgewicht geen prioriteit heeft. Bij kinderen in PO denken ouders zelf de oplossing te hebben bij problemen. Niet komen opdagen bij consulten Niet opvolgen van verwijzingen Niet afmaken van een programma/ behandeling
4.3 Aanbevelingen Ondanks de algemene tevredenheid over de werkwijze in het huidige Amsterdamse Overbruggingsplan bij de uitvoerders zijn er punten die extra aandacht vereisen. In de tabellen 10 en 11 worden deze beknopt beschreven. In de linkerkolom staan de belemmerende factoren met daarbij in de rechterkolom beknopt de aanbevelingen ter verbetering van het Amsterdams Overbruggingsplan. Tabel 10. Aanbevelingen voor verbeterde uitvoering van het Amsterdamse overbruggingsplan
Belemmerende factoren
Aanbeveling
Accent ligt tijdens consulten/ behandeling teveel op BMI/ gewicht .
Het accent verschuiven van BMI/ gewicht naar leefstijlverandering: Niet constant meten en wegen en niet de curve aan ouders tonen. Voorkom negatieve insteek die weerstand oproept Specifieke en duidelijke haalbare (SMART) doelen formuleren gericht op leefstijlverandering, inclusief huiswerkopdrachten ter ondersteuning. Het accent verschuiven naar het hele gezin eenduidige regels voor het hele gezin bij allochtonen ook de oma’s betrekken Meer aandacht besteden aan opvoeding en psychosociale aspecten; meer samenwerking met opvoedingssteunpunt. wat doet overgewicht met een kind (zelfbeeld)
Verantwoordelijkheid teveel neergelegd bij het kind, ouders willen geen verantwoordelijkheid nemen/zien het probleem niet. Aandacht tijdens consulten/programma’s voornamelijk op voeding en beweging.
20
Doorverwijzing verloopt nog niet eenduidig.
Terugkoppeling van bevindingen en acties naar de verwijzer loopt niet overal even goed.
Gebrek aan overzicht en informatie over beschikbaarheid en inhoud van doorverwijsaanbod.
Onvoldoende communicatie tussen verschillende zorgverleners, gebrek aan coördinatie en afstemming van zorg.
Onvoldoende tijd tijdens consulten
Prioriteit ligt bij PGO’s, niet bij OOI’s
wat wil en kan een kind bereiken hoe kan de ouder zijn kind ondersteunen vaker inzet van Triple p bij overgewicht Duidelijke regels voor het doorverwijzen mbt Klinische blik: eenduidige richtlijnen voor het toepassen hiervan Indicatie/contra indicatie: eenduidige regels bij welke ernst wel of niet wordt doorverwezen Neem ook risicogedragingen mee Werkwijze: elektronisch doorverwijzen (email, internet) Duidelijke regels voor het terugkoppelen Via internet of email Op welke momenten (wel of niet komen opdagen na doorverwijzing, therapietrouw, evaluatiemomenten) Welke informatie moet er in staan (gemaakte afspraken, behaalde resultaten) Een up-to-date menu- en/of een sociale kaart maken met de beschikbare programma’s in een stadsdeel overzichtelijk, makkelijk in gebruik, laagdrempelig aangeboden (voor iedereen toegankelijk ook voor ouder/kind). Duidelijk en laagdrempelig overzicht van de JUMP-in sportactiviteiten per stadsdeel. Zorgen voor voldoende aanbod in verschillende stadsdelen. Aanstellen van een ‘nurse practitioner overgewicht’ of ‘obesitas coördinator’ voor de verschillende stadsdelen. Deze persoon kan fungeren als een spin in het web tussen de verschillende zorgverleners en vast aanspreekpunt tijdens de behandeling van het kind. Zij is verantwoordelijk voor het bijhouden van het aanbod in de stadsdelen. Betere communicatie en samenwerking door: Meer verantwoordelijkheid JGZ verpleegkundigen mbt vergaren kennis over partners en aanbod/inhoud programma’s in de eigen stadsdelen. Meer communicatie onder zorgverleners over hun rol en werkwijze als behandelaar. Zorgverleners (bv. verschillende fysiotherapeuten, ziekenhuisprogramma’s) kunnen beter samenwerken (en/of hetzelfde aanbod aanbieden) i.p.v. met steeds nieuwe verschillende programma’s te komen. Meer lokale netwerken om van elkaar te leren en te komen tot doorverwijzen op basis van expertise en kennis van de inhoud i.p.v. toevallige kennis. Flexibelere richtlijnen voor het behandelen van een kind Keuze voor aantal consulten en tijdsindeling op basis van de expertise van de JGZ verpleegkundige. Inplannen van OOI-spreekuren, zodat daar tijd voor gereserveerd staat.
Hoog percentage niet verschenen zonder bericht (NVZB)
Instemming van ouder wordt gecheckt bij afspraken omtrent begeleiding en verwijzing. Indien motivatie niet voldoende is, nagaan waaraan dat ligt en daarop insteken.
JGZ en bureau Jeugdzorg door elkaar gehaald
Beter profileren van de doelen en taken van de GGD onder de gehele populatie maar vooral bij de moeilijk bereikbare doelgroep. Laagdrempelig, duidelijk en simpel/eenvoudig Via verschillende bronnen Met verschillende materialen
21
Tabel 11. Aanbevelingen met betrekking tot bereiken/ motiveren van de doelgroep
Problemen in de praktijk
Aanbeveling
Bereiken van ouders
Telefonische OOI”s Als er behoefte is kan er altijd een persoonlijke afspraak gemaakt worden. Bij de eerste keer; motivatie graad toetsen. Bij taalbarrière tolk inschakelen om gesprek te vertalen. Ouders zelf laten aangeven of en wanneer er behoefte is aan een vervolgafspraak. Gebruik maken van visuele materialen. Gebruik maken van andere media (internet, sociale media enz.) Bespreekbaar maken van het onderwerp: Positieve houding o Niet verbieden of afschrikken, maar bespreek (brainstorm) de mogelijkheden met de ouder (als voorbeelden ter stimulering) conform Triple P gesprekstechnieken o Geef veel aandacht aan ouders o Geef duidelijk aan dat je er bent om te helpen/ondersteunen o Ga naast de ouders staan, denk mee. Aansluiten bij wat mensen denken en kunnen en daarop ingaan o Ook het psychosociale aspect meenemen. Warme overdracht in doorverwijzen: Laat zorgverleners ook zelf kennis maken met het programma (1 dag meelopen), zodat ze ouders kunnen vertellen wat ze kunnen verwachten. Blijf aandacht besteden aan ouder; voor blijvende motivatie. Contact blijven houden met moeilijk te motiveren mensen.
Houding JGZ tegenover het kind/ouder Overgewicht soms lastig om bespreekbaar te maken bij ouder en kind. Gebruik van verkeerde motivatie technieken, zoals afschrikken.
Motivatie
4.3.3 Overgebleven vragen Naast bovengenoemde knelpunten die zich voordoen in de praktische werkpraktijk tijdens het behandelen van kinderen met overgewicht en obesitas zijn er in het onderzoek nog een aantal punten naar voren gekomen: - Hoe moeten we omgaan met “multiproblem” gezinnen? - Wat moeten we doen met ouders die het probleem (kind met overgewicht/ obesitas) niet willen inzien? - Wat moeten we doen met ouders die geen verantwoordelijkheid willen nemen om hun kind te helpen? Wanneer stappen we over naar dwang? - Gaan we meer aandacht besteden aan het in kaart brengen van de thuissituatie? Wie gaat deze rol uitvoeren? - Onduidelijke rol van de huisarts - Onduidelijke rol van de zorgverzekeraars Ter verduidelijking van deze overgebleven vragen en voor het verkrijgen van antwoorden zou meer onderzoek moeten worden uitgevoerd. Aanbevelingen voor onderzoeksvragen zijn (zie tabel 12): - Hoe kunnen we het beste omgaan met een “multiproblem” gezin? Wat is de beste aanpak en behandeling en hoe kunnen we een “multiproblem” gezin het beste begeleiden? - Is het in kaart brengen van de thuissituatie noodzakelijk om kinderen met overgewicht te kunnen behandelen? Is het haalbaar? - Hoe kunnen we de huisartsen beter betrekken bij het proces van signaleren en behandelen van kinderen met overgewicht en obesitas? - Hoe kunnen we beter samenwerken met zorgverzekeraars?
22
5. Discussie 5.1 Consequenties In dit rapport zijn er op basis van de verkregen resultaten aanbevelingen geformuleerd ter verbetering van de uitvoering van het huidige Overbruggingsplan Overgewicht in Amsterdam. De geformuleerde aanbevelingen hebben consequenties voor verschillende processen in de huidige werkpraktijk. Voordat de aanbevelingen in de praktijk worden overgenomen is het dan ook belangrijk om in kaart te brengen wat deze consequenties zijn en voor wie het allemaal een effect kan hebben. Zo zullen zorgverleners meer moeten samenwerken, meer communiceren met niet alleen directe collega’s maar ook met de externe zorgaanbieders in de omgeving, meer aandacht moeten besteden aan de richtlijnen voor doorverwijzen zoals terugkoppelen, bereid zijn om scholing te volgen etc. Meer aandacht voor de inhoud en de kwaliteit van de verschillende programma’s. Programma’s zullen moeten worden getoetst en dat zal ertoe moeten leiden dat men gerichter gaat verwijzen. De vraag is wie hiervoor verantwoordelijk is. Ook zal de mogelijkheid van de inzet van een obesitas coördinator zal nader onderzocht moeten worden; hoe ziet deze functie er precies uit? Richtlijnen van de nieuwe zorgstandaard van de CBO zullen hierbij meegenomen moeten worden. De aanbevelingen hebben ook mogelijke consequenties voor beleidsvorming en samenwerking met nieuwe sectoren en partijen. Pas als ook de omgevingsfactoren sterker betrokken gaan worden in de aanpak van overgewicht zal er een integrale aanpak ontstaan. Met de invoering van het JUMP-in is men in Amsterdam al bezig met een integrale aanpak, maar dit kan versterkt worden door nog meer aandacht voor de fysieke omgeving en maatregelen op en rond de school. Er zal meer moeten worden samengewerkt met de harde sectoren zoals groen en ruimtelijke ordening in plaats van alleen met onderwijs, zorg en sport (DMO). Een voorbeeld van een dergelijke aanpak is de Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG) aanpak. De aanbevelingen zullen ook consequenties kunnen hebben voor de huidige werkwijze binnen JUMPin. JUMP-in is sterk in het verbinden van preventie en zorg door het signaleren van risicokinderen en het toeleiden naar passende zorgprogramma’s. Er zal echter meer aandacht besteedt moeten worden aan de meer veranderbare leefstijldoelen en minder accent moeten leggen op BMI of op het gewicht. JUMP-in moet weer meer aandacht besteden aan universele preventie in plaats van (te)veel tijd te investeren in geïndiceerde preventie. Wel is het goed om extra aandacht te blijven besteden aan hoe we het beste de doelgroep kunnen bereiken. Tot slot is het ook bij JUMP-in van belang om meer aandacht te besteden aan het samenwerken met andere sectoren dan alleen maar met onderwijs, zorg en sport (DMO). Dit onderzoek heeft veel factoren in kaart gebracht die een rol spelen bij het effectief bestrijden van overgewicht. Toch zijn er ook nieuwe vragen ontstaan. Een grote valkuil waar we momenteel mee te maken hebben is namelijk het feit dat we nog onvoldoende weten over gedragsdeterminanten van onze doelgroep en dat we daardoor onvoldoende aansluiten bij en inspelen op hun behoeften en belevingswereld. Door meer inzicht te verkrijgen zullen participatie en motivatie toenemen evenals effecten van programma’s. Vragen voor vervolgonderzoek zijn dan ook: o Wat speelt er zich bij deze doelgroep af? Wat motiveert deze doelgroep om tot gedragsverandering over te gaan? o Welke materialen en benaderingstechnieken of methoden zijn geschikt om de doelgroep te bereiken? o Wat vindt de doelgroep zelf belangrijk in een aanbod/behandeling? o Hoe kunnen we kennis en bewustwording over de ernst van de problematiek en het belang er iets aan te doen bijbrengen bij deze doelgroep?
23
Literatuur 1. L’Hoir, M.P., Beltman, M., Nawijn, L., Boere-Boonekamp, M.M. 2009. ‘“SO die BBOFT” . Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. 2. Must and DJ Tybor. Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudinal studies of weight and adiposity in youth. A International Journal of Obesity (2005) 29, S84–S96. 3. YoonMyung Kim and SoJung Lee. Physical activity and abdominal obesity in youth.Appl. Physiol. Nutr. Metab. Vol. 34, 2009 4. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review1–3. Am J Clin Nutr 2006;84:274–88. 5. Serra-Majem L, Bartrina JA, Pe´rez-Rodrigo C, Ribas-Barba L, Delgado-Rubio A. Prevalence and deteminants of obesity in Spanish children and young people. British Journal of Nutrition (2006), 96, Suppl. 1, S67–S72 6. Szajewska H, Ruszcyn’ski M. Systematic Review Demonstrating that Breakfast Consumption Influences Body Weight Outcomes in Children and Adolescents in Europe. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2010, 50:113–119 7. Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (Silver Spring). 2008; 16(3): 643–653. 8. Landhuis CE, Poulton R, Welch D, Hancox RJ. Childhood sleep time and long-term risk factor for obesity: A 32 year prospective birth cohort study. Pediatrics 2008; 122-5: 955-960 9. Fisher JO, Arreola A, Birch LL, Rolls BJ. Portion size effects on daily energy intake in lowincome Hispanic and African American children and their mothers. Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1709-16. 10. Rolls BJ, Morris EL, Roe LS. Portion size of food affects energy intake in normal-weight and overweight men and women. Am J Clin Nutr 2002;76:1207-13 11. Anjali Jain; Susan N. Sherman; Leigh A. Chamberlin; Yvette Carter; Scott W. Powers; and Robert C. Whitaker. Why Don’t Low-Income Mothers Worry About Their Preschoolers Being Overweight? PEDIATRICS Vol. 107 No. 5 May 2001 12. Braet C. Dikke kinderen. Praktijkboek voor deskundigen. H-8.6:De rol van opvoedingsfactoren. 13. Patrick H and Nicklas TA. A review of family and social determinants of children’s eating patterns and diet quality. Journal of the American College of Nutrition 2005;24(2):83-92 14. Koletzko B, Toschke AM. Meal Patterns and Frequencies: DoThey Affect Body Weight in Children and Adolescents? Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 50:100–105 (2010) 15. Renders CM, Seidell JC, van Mechelen W, Hirasing RA Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatregelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 16 oktober;148(42). 16. Braet C. Dikke kinderen. Praktijkboek voor deskundigen. H-6: De psychosociale gevolgen van kinderobesitas
24
Bijlage 1
Ziekenhuis programma’s voor regio Amsterdam
Hieronder volgt een beschrijving van de verschillende programma’s voor de zorg van kinderen met (ernstige) overgewicht of obesitas die aangeboden wordt bij de verschillende ziekenhuizen in de verschillende stadsdelen. Slotervaart ziekenhuis: ZwaarteKRACHT Een multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht en obesitas. Met behulp van werkboeken en opdrachten wordt er samen met de kinderarts, psycholoog, diëtist of nurse practitioner (iemand die zich gespecialiseerd heeft in kinderen met overgewicht) aan verschillende thema’s gewerkt die overgewicht kunnen veroorzaken. Het 2 jarige programma heeft als doel om stap voor stap je eetgewoonten en leefstijl te veranderen. Vooraf het programma vindt er een intakegesprek plaats met de kinderarts waar er vragen over leefstijl en metingen worden verricht inclusief een suikertest. Na het schatten van de ernst van overgewicht wordt er een tweede bijeenkomst georganiseerd met de kinderarts waar samen de resultaten worden besproken en afspraken maakt voor het volgen van 1 of meerdere thema’s. Er zijn in totaal 5 thema’s: 1) Zin!, wordt gegeven door een klinisch psycholoog waar er gezocht wordt naar de redenen waarom het belangrijk is om je eet- en beweegpatroon te veranderen. 2) Weet wat je doet, wordt ook gegeven door een klinisch psycholoog. Met behulp van oefeningen wordt er geleerd hoe je gedrag of gewoontes kan veranderen. 3) Weet wat je eet, wordt gegeven door een diëtist. Samen met de diëtist wordt er met behulp van opdrachtjes geleerd hoe je straks zelf beter kan beslissen wat het beste is om te eten en wat niet. 4) Move!, wordt gegeven door een nurse practitioner waar samen wordt gezocht naar leuke manieren om (meer) te gaan bewegen. 5) Welterusten; wordt gegeven door de kinderarts waarmee samen de slaappatroon in kaart wordt gebracht en naar oplossingen worden gezocht. Sinds kort is er ook de mogelijkheid om gebruik te maken van een coach. Dit gebeurt in samenwerking met de coach project GOAL! Een coach is iemand die je kan begeleiden en helpen niet alleen maar met overgewicht maar ook met problemen die je belangrijk vindt. 1 jaar lang maak wekelijks een afspraak met de coach. Jammer genoeg is men gestopt met de groepsbehandeling aangezien de groepsuitval te groot is. Sint Lucas Ziekenhuis Er liep een programma maar deze is gestopt wegens de haalbaarheid (financieel te duur en gebrek aan motivatie bij ouders) Het programma was gebaseerd op hetzelfde principe als die van Slotervaart ziekenhuis. Het bestond uit een onderzoeksgroep bestaande uit een psycholoog, fysiotherapeut, diëtist en een kinderarts (multidisciplinair). Het behandelprogramma had een duur van 1jaar en bestond uit 3 maanden bijeenkomsten bij de psycholoog, 1 jaar bij de fysiotherapeut, 1 jaar bij die diëtist en 3 maanden bij de kinderarts. De behandeling bestond uit zowel individuele als groepsconsulten. Uiteindelijk is men gestopt met de groepsconsulten wegens een hoge no-show rate bij deze bijeenkomsten. Deze waren vooral hoger onder allochtone ouders. Waarschijnlijk lag dit aan het feit dat de groepsbijeenkomsten best intensief (lang) waren (halve dag). Er werden verschillende oplossingen bedacht (etniciteit, leeftijd, verschillende tijdstippen ook tijdens vakantieperiode) maar zonder resultaat. Na intakegesprek met kinderarts wordt het kind afhankelijk van waar het probleem zich bevind doorverwezen naar programma’s in de omgeving. - Bewegen; het kind wordt doorverwezen naar Vette Pret, verschillende sporten, abonnement bij een sportschool en als er sprake is van een motorische achterstand naar een fysiotherapeut. - Voeding; het kind wordt doorverwezen naar een diëtist in de wijk of naar Cordaan thuiszorg.
25
-
Gedragsproblemen; het kind wordt doorverwezen naar de GGZ afdeling of wordt er met de ouders gepraat in het kader van het gedragsprobleem.
Kinderen blijven in behandeling van de kinderarts zo lang zij het ook nodig hebben. Amstelveen ziekenhuis: Xtra Kids! Een multidisciplinaire aanpak voor kinderen met overgewicht inclusief risicofactoren en obese kinderen. Xtra Kids wordt gegeven door een multidisciplinair team bestaande uit een psycholoog, diëtist, kinderarts en een fysiotherapeut. Het programma heeft een duur van 1 jaar en bestaat uit diverse onderdelen: - Dagbehandeling: dit bestaat uit een bloedprik en verdere observatie door de kinderarts en een intake gesprek met de verschillende professionals/zorgaanbieders. Aan het einde van de dag komen de verschillende professionals weer samen om een passend programma te bespreken voor het kind. - Beweging: Sportkids; bestaat uit groepsconsulten en oudertraining. Tijdens de groepsconsulten wordt er aandacht besteed aan het zelfbeeld van het kind, voeding en bewegingsgedrag van het kind. Tijdens de oudertraining wordt er aandacht besteed aan de begeleiding van deze kinderen door de ouders en opvoeding bij een gezonde leefstijl (voeding en beweging). Kinderen worden in principe in groepsverband (door de psycholoog en de diëtist) behandeld aangezien het onmogelijk is om al deze kinderen individueel te behandelen. Bovendien is er uitgegaan van het idee dat er overlap zijn in de voeding en opvoedingsonderdeel. Hierdoor kan het makkelijker zijn om tegelijkertijd zowel kennis als praktische aanbevelingen te geven over hoe opvoeding bij voeding aangepakt kan worden. Wel is er ruimte voor extra individuele aandacht waar er behoefte voor is. Er wordt bovendien ook heel veel aandacht besteed aan het psychisch gedeelte van het kind (zelfbeeld, verder kijken dan de spiegel, wat maakt je trots, zichzelf accepteert) met het achterliggende idee: hoe sterker je zelfbeeld, hoe succesvoller de kans op afvallen. Dit geeft direct de mogelijkheid om verleidingen te kunnen weerstaan. Doel: gewichtstabilisatie en niet afvallen Kinderen vinden het leuk om bij elkaar in kleine groepjes te zitten en spelenderwijs en via een positieve benadering aangepakt te worden. Ze vertellen het door Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (OLVG): ZO! Een multidisciplinaire aanpak voor kinderen met overgewicht inclusief risicofactoren en obese kinderen gericht op leefstijlverandering. De doelgroep is van heel klein tot 18 jaar. ste Kinderen krijgen op hun 1 dag een intake (orale glucose tolerantie test) en 14 dagen later een gesprek met zowel de kinderarts als de obesitas- coördinator. Met behulp van de obesitas- coördinator wordt er een individueel programma voor zo’n kind vastgesteld. Er zijn verschillende trajecten te onderscheiden afhankelijk van het probleem van het kind. Bij aanwezigheid van comorbiditeiten (diabetes) zal er een medisch traject worden ingeschakeld maar daarnaast is er ook; beweging, voeding, psychologisch en aandacht naar de wat er binnen een gezin beschikbaar is voor zo’n kind. Hiervoor wordt er gebruik gemaakt van een psychologische benadering omdat bekend is dat het vingertje heffen niet werkt. Het programma is gericht op leefstijlverandering en niet op afvallen. Aangezien leefstijlverandering tijd kost en soms heel lang kan duren, is er besloten dat het programma beschikbaar is zolang het kind het nodig heeft. Bijeenkomsten gebeuren afhankelijk van hoe vaak een kind het nodig heeft. Dit kan variëren van 1x in 6 weken tot 1x per week (behoefte afhankelijk). Het basis traject bestaat uit 1x in 3 maanden bij de arts en 1x in 3 maanden bij de obesitas- coördinator, maar het kan ook vaker afhankelijk van hun behoefte. Daarnaast hebben de kinderen ook de mogelijkheid om ieder 2 weken zelf te komen wegen en meten om te kijken hoe het gaat, als ouders hieraan behoefte aan hebben. Als ouder en kind van mening zijn dat ze in staat zijn om alleen verder te gaan zonder begeleiding en dit ook doen hebben ze het programma afgerond. Na een half jaar vindt er een controle plaats waar er eventueel nog bijgewerkt wordt op bepaalde onderdelen.
De obesitas- coördinator bespreekt met zowel de ouder als kind als er wel of niet wordt bewogen, zo nee waarom niet, wat wilt het kind bereiken met bewegen, waar liggen de mogelijkheden etc. Daarnaast is de obesitas – coördinator ook een ondersteuning voor de ouders, want deze zijn niet
26
altijd in staat om alles zelf uit te zoeken. Zo wordt er samen met de coördinator folders uitgewisseld, informatie gezocht op het internet, uitwerking van de bedachte plan van aanpak voor het sporten, voeden en opvoeden etc. Daarnaast zijn er ook mogelijkheden voor coaches via het coach project GOAL! in samenwerking met de gemeente Amsterdam. De succeselementen van de aanpak bij OLVG zijn: - Individueel contact namens de obesitas- coördinator die samen met zowel het kind als ouder het juiste programma afstelt. Dit gebeurt met voldoende insteek van het kind zelf. - Veel aandacht (1x in 3 maanden werkt niet) - Veel praten - Multidisciplinaire aanpak; samenwerking met verschillende zorgverleners waar er gekeken wordt wat er allemaal geschikt is voor zo’n kind - De kinderen worden heel nauw in de gaten gehouden van als ze wel of niet komen tijdens een consult - Zoveel mogelijk gebruik maken van wat er beschikbaar is in de omgeving
27
Bijlage 2 Uitgevoerde interviews Hieronder volgt een overzicht met alle geplande en uitgevoerde interviews met zowel professionals uit regio Amsterdam als landelijk. Wie Opvoeddeskundige Marjolein van Vessum Psycholoog Rozet Hagens Fysiotherapeut Joyce de Vries Rens van Wijngaarden( K&M) Myrte Pequin Lietje Jacobs Mireille Bhugwandass Evelien Peters Kinderarts/ obesitaspoli Hans Budde Dr. Sanders Saskia Bouma Marina Keessen Maggie Borreel N. Menelik
Huisarts S. Zonneveld David Koetsier Diëtist Annet Pluister Adrie v/de Brink Irene Donk Bernadette de Leeuw
JGZ-verpleegkundige Susanne Tsui Joke Kooyman Dana Bijvoet Nettie Huiberts Schoolarts Esther Batelaan JGZ manager Karin Visser OOI overgewicht Evertsweertplantsoen Raavenswaaipad Brederodestraat Landelijke interviews Zwolle Margriet de Boer Obesitas poli
Waar werkzaam
Wanneer
Status
OKC
4 okt (11uur)
Voltooid
Ziekenhuis Amstelland
19 okt (11uur)
Voltooid (telefonisch)
Fysiotherapie de Akker Vette Pret - bestuurslid Vette Pret – fysiotherapie Hoofdweg -
12 okt (12.30) 3 nov (13.30) 14 okt (mail)
Voltooid Voltooid (telefonisch) Voltooid (mail)
-
-
Slotervaartziekenhuis St. Lucas Ziekenhuis Amstelveense Ziekenhuis OLVG OLVG
4 okt (15uur) 6 okt (19.30) 12 okt (10uur) 19 okt (12uur) 1 nov (15uur) 0206346120 bellen voor afspraak
Voltooid Voltooid Voltooid Voltooid Voltooid Niet te bereiken
SAG Amsterdam
1 nov 020-6360086 uitnodigen
Voltooid (mail) Niet te bereiken
Cordaan Thuiszorg Cordaan Thuiszorg
21 okt (11.30) Verzonden 12 okt 1 nov (9uur) 20 okt (11uur)
Voltooid Mai (voltooid)
7 okt (15uur) 11 okt (15uur) 26 okt (11uur) 14 okt (15.30)
Voltooid Voltooid Voltooid Voltooid
11 okt (15uur)
Voltooid
1 nov (15uur)
Voltooid
18 okt (14.30) 26 okt (10uur) 2 nov (13.10)
Voltooid (1k) Voltooid (2k) Voltooid (2k)
Cordaan Thuiszorg Vivent Thuiszorg (buiten A’dam)
Voltooid Voltooid (telefonisch)
Voltooid (mail)
28
Gemini ziekenhuis Juliana kinderziekenhuis/ Carolien Kruyff Jeroen Bosch Ziekenhuis Programma’s - Obesitas project Zaanstreek Waterland (lekker in je life) -
Rivierenland in Balans
Geen reactie!
Sandra Heemstra (diëtist) Mevr. V. Asdonk Anja Ton (GGD’er) Nicolette Warmenhoven (ingehuurd bij GGD)
19 okt (telefonisch)
18 okt (telefonisch) (telefonisch) 18 okt (telefonisch)
Bernadette de Leeuw (dietist) -
SliMmmm
29
