PENGGUNAAN CEREBRAL FUNCTION MONITOR DI BIDANG NEONATOLOGI
Sjarif Hidajat Effendi Leni Ambarwati
Januari 2014
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKIN BANDUNG
DAFTAR ISI Halaman PENDAHULUAN ………………………………………………………………
1
INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI ………………………………………...
1
KOMPLIKASI PEMASANGAN CPAP ………………………………………..
3
PERLENGKAPAN CPAP ………………………………………………………
4
PENGGUNAAN CPAP …………………………………………………………
5
PEMBERIAN MINUM SELAMA PENGGUNAAN CPAP …………………...
7
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………...
8
PENGGUNAAN CEREBRAL FUNCTION MONITOR DI BIDANG NEONATOLOGI PENDAHULUAN Periode neonatal merupakan periode yang sangat rawan karena adanya hal-hal yang dapat menimbulkangangguan berat disertai gejala sisa bahkan sampai pada kematian. Salah satu penyebabnya adalah asfiksia perinatal atau hypoxic ischemic encephalopathy (HIE).HIE yang merupakan akibat dari hipoksia dan iskemia peripartum terjadi pada 2,9-9 per 1000 bayi aterm lahir hidup.HIE perinatal derajat sedang sampai berat terjadi pada 1-2 per 1000 bayi aterm dan menyebabkan kematian pada 37-39%, dan dari yang dapat bertahan hidup, 38-45% menderita gejala sisa gangguan neurologik jangka panjang, termasuk salah satunya cerebral palsy.1,2 HIE juga merupakan penyebab kejang neonatal paling sering pada bayi aterm.1,3Penelitian oleh Legido dkk. pada 40 bayi dengan kejang neonatal yang dikonfirmasi dengan Electroencephalography (EEG), menunjukkan mortalitas sebesar 33%, dan 70% dari yang hidup menderita epilepsi(56%), cerebral palsy (63%), dan developmental delay (67%).4 Besarnya angka kematian bayi akan menyebabkan terganggunya pencapaian dari United Nations Millenium Development Goal2015, yang salah satu targetnya adalah mengurangi 2/3 dari angka kematian pada anak usia kurang dari 5 tahun. Meskipun terjadi pertumbuhan populasi, namun angka kematian pada anak di bawah usia 5 tahun berkurang dari 12,4 juta pada tahun 1990 menjadi 6,9 juta pada tahun 2011, yang berarti mengurangi angka kematian 14.000 per hari. Meskipun terjadi perbaikan pada angka kematian anak di bawah usia 5 tahun, namun proporsi angka kematian dalam bulan pertama setelah lahir meningkat.5 Data dari Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2009, angka kematian balita nasional adalah 39 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan angka kematian bayi nasional adalah 30 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan untuk Propinsi Jawa Barat, angka kematian balita adalah 49 per 1000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.6 Tantangan bidang Neonatologi dewasa ini adalah mencapai keselamatan yang utuh pada bayi, dalam arti hidup dan kualitas hidupnya. Salah satu hal yang dapat menjawab tantangan tersebut, khususnya untuk memprediksi luaran setelah kejadian HIE dan mendeteksi kejang neonatal adalah penggunaan Cerebral Function Monitor (CFM) yang menggunakan metode Amplitude-Integrated Electroencephalography (aEEG)7 Tujuan pembuatan sari pustaka ini adalah pembahasan batasan, kelainan-kelainan yang berhubungan dengan kerusakan otak, patomekanisme dan indikasi CFM. 1
DEFINISI Cerebral Function Monitor (CFM) adalah alat EEG yang disederhanakan yang digunakan untuk memonitor fungsi serebral dengan teknik Amplitude-integrated EEG (aEEG).7 Amplitude-integrated EEG (aEEG) adalah metode untuk memonitor fungsi otak secara berkelanjutan yang berdasarkan pada filtered and compressed EEG yang memungkinkan evaluasi perubahan jangka panjangdan kecenderungan aktivitas background dengan cara yang relatif mudah.8 CARA KERJACEREBRAL FUNCTION MONITOR Alat CFM menggunakan single-channel recording yang berasal dari sepasang elektroda biparietal. Sinyal EEG diamplifikasi dan diteruskan melalui filter yang melemahkan aktivitas di bawah 2Hz dan di atas 15 Hz (untuk mengurangi artefak). Sinyal EEG kemudian diproses lebih lanjut dengan amplitude and time compression sebelum direkam pada skala semilogaritmik pada kecepatan yang relatif rendah, biasanya 6 cm/jam.7,9 LATAR BELAKANG Insiden HIE adalah 2-9/1000 bayi aterm lahir hidup. Insiden cerebral palsy (CP) tidak menurun walaupun ada perbaikan intervensi obstetrik dan neonatal. Angka kematian pada bayi aterm dengan HIE sekitar 11% dan sekitar 0,3 dari 1000 bayi aterm lahir hidup mengalami kecacatan yang berat. Insiden HIE, kematian, dan cacat secara signifikan lebih tinggi pada bayi prematur.10 HIE merupakan penyebab tersering kejang neonatal. Berdasarkan population-based studies, kejang neonatal diperkirakan terjadi 1-3 per 1000 neonatus aterm. Sebagian besar kejang terjadi dalam 48 jam pertama, terutama pada bayi dengan hypoxic-ischemic brain injury, perdarahan intrakranial, dan stroke.3 Bayi prematur memiliki risiko kejang yang lebih besar daripada bayi aterm. Risiko kejang juga meningkat pada bayi dengan berat lahir rendah. Pada suatu penelitian, insiden kejang adalah 57,5 per 1000 bayi dengan berat lahir <1500g, 4,4 per 1000 bayi dengan berat lahir 1500-2499g dan 2,8 per 1000 bayi dengan berat lahir >2500g. Pada penelitian yang lain, didapatkan insiden kejang adalah 20,4 per 1000 bayi dengan usia gestasi <28 minggu, 7,4 per 1000 bayi dengan usia gestasi 29-32 minggu, dan 1,4 per 1000 bayi aterm (37-41 minggu).3 Status dan perkembangan neurologik menjadi perhatian baik orang tua maupun dokter dan juga menjadi tujuan dari neonatologi modern. Perhatian ini menekankan perlunya alat 2
untuk mendeteksi dan mengukur kerusakan otak sebagai sarana dalam memprediksi luaran jangka panjang, seperti neurodevelopmental delay, epilepsi atau kematian. aEEG yang berkelanjutan melalui alat CFM dapat memberikan banyak informasi yang berguna tentang integritas dari otak. 11,12 Cerebral Function Monitor dikembangkan pertama kali oleh Douglas E Maynard pada sekitar tahun 1969 untuk memonitor fungsi serebral dan awalnya digunakan pada pasien dewasa untuk memonitor fungsi otak selama prosedur bypass. Pamela Prior menggunakan alat ini untuk penelitian yang ekstensif tentang fungsi otak. Alat ini mulai digunakan pada neonatus di Eropa sejak tahun 1983, namun kegunaannya baru diketahui akhir akhir ini, selama penggunaan alat ini pada percobaan brain-cooling pada HIE.11 CFM digunakan untuk menilai prognosis pada bayi dengan asfiksia perinatal atau HIE. Asfiksia perinatal atau Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) adalah kondisi terganggunya blood gas exchange selama periode intrapartum yang apabila berkelanjutan, akan mengakibatkan hiperkapnia dan hipoksemia progresif dengan asidosis metabolik. Kejadian HIE adalah bagian dari ensefalopati neonatal.10 Ensefalopati neonatal secara klinik didefinisikan sebagai gangguan fungsi neurologik yang ditandai dengan adanya kesulitan mempertahankan respirasi, hipotonia, perubahan kesadaran, refleks, kejang, dan poor feeding. Ensefalopati neonatal tidak berarti HIE. Ensefalopati neonatal dapat merupakan gangguan metabolik, infeksi, drug exposure, atau neonatal stroke dan merupakan istilah yang lebih disukai untuk menunjukkan neonatus yang dalam keadaan depresi pada waktu lahir.10 Kriteria penting yang diperlukan untuk menandakan kejadian akut intrapartum adalah : (1) asidosis metabolik dari darah arteri tali pusat fetus yang diambil pada saat proses kelahiran (pH < 7 dan base deficit > 12 mmol/L); (2) ensefalopati neonatal sedang atau berat dengan awitan dini pada bayi dengan usia gestasi > 34 minggu; (3) tidak adanya faktor penyebab yang lain seperti trauma, gangguan koagulasi, infeksi atau gangguan genetik.10 Kriteria yang secara kolektif dapat menunjukkan kejadian intrapartum adalah:(1) kejadian hipoksik yang terjadi segera sebelum atau selama proses kelahiran; (2) bradikardia fetal yang tiba-tiba dan menetap atau tidak adanya fetal heart rate variability dengan adanya persistent, late, atau variable decelerations; (3) Apgar score 0-3 pada > 5 menit kehidupan; (4) onset multiorgan involvement dalam waktu 3 hari pertama setelah lahir; dan (5) pemeriksaan pencitraan awal menunjukkan adanya acute nonfocal cerebral abnormality.10 HIE dapatterjadi akibat gangguan dalam sirkulasi umbilikus (lilitan tali pusat yang ketat, atau prolaps tali pusat); perfusi yang tidak adekuat pada plasenta sisi maternal 3
(hipotensi, hipertensi, kontraksi uterus yang abnormal, preeklampsia, abruptio plasenta); gangguan oksigenisasi pada ibu (penyakit kardiopulmonal, anemia); gangguan oksigenisasi atau perfusi fetal (perdarahan fetomaternal, trombosis fetal); demam pada ibu; kegagalan dari neonatus untuk mengembangkan paru-paru dan transisi dari sirkulasi kardiopulmonari fetal ke neonatal.10 Padakeadaanasfiksia, terjadi gangguan autoregulasi serebrovaskuler yang terjadi karena nekrosis sel akibat asidosis dan hiperkarbia yang lama; edema serebri akibat nekrosis serebral yang luas; berbagai proses neuropatologi seperti atrofi kortikal. Asfiksia juga dapat menyebabkan porensefali, hidrosefalus, hidranensefali, atau ensefalomalasia multisistik. Kerusakan batang otak terjadi pada keadaan yang paling berat dari HIE dan berakibat pada kerusakan respirasi yang permanen.10 Faktor risiko asfiksia perinatal terdiri dari kematian janin atau neonatus sebelumya, pecah ketuban lebih dari 12 jam, meconium staining, demam pada ibu, perdarahan antepartum, kelainan fetal heart rate, kala I dan kala II yang memanjang, kelahiran secara sectio caesarea, prematuritas, dan postmaturitas.10 Adanya ensefalopati neonatal segera setelah lahir merupakan tanda adanya kejadian/gangguan intrapartum. Gejala neurologik pada bayi aterm adalah kejang, kelainan irama respirasi (apnea), posturing dan movement disorder, gangguan fungsi menghisap, dan jitteriness.10 Kejang biasanya terjadi dalam 12 -24 jam setelah lahir dan indikatif adanya gangguan intrapartum. Kejang juga bisa disebabkan hipoglikemia, inborn error of metabolism, dan perinatal stroke.10 Keterlibatan satu atau lebih organ terjadi pada 82% bayi dengan asfiksia perinatal. Susunan saraf pusat adalah organ yang paling sering terkena (72%). Sistem lain yang bisa terganggu adalah ginjal (42%), pulmonari (26%), jantung (29%) dan gastrointerstinal (26%).10 Faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko terjadinya sekuele neurologik ialah beratnya ensefalopati neonatal, adanya kejang neonatal, MRI yang abnormal yang diambil dalam 24-72 jam pertama setelah lahir, berat dan lamanya gambaran EEG yang abnormal, visual evoked potential yang abnormal. Pendengaran adalah normal pada sebagian besar anak yang mengalami asfiksia perinatal. Mikrosefal pada usia 3 bulan atau pemeriksaan neurologik yang abnormal pada usia 12 bulan menunjukkan luaran neurologik yang buruk pada usia 5 tahun. Adanya atrofi optik menunjukkan luaran visual yang buruk.10 Anak dengan riwayat ensefalopati neonatal memiliki risiko gangguan kognitif dan perilaku.2 4
Cerebral Function Monitor juga dapat digunakan untuk mendeteksi kejang neonatal. Ada 5 tipe kejang neonatal: subtle, clonic, tonic, spasm, dan myoclonic. Kejang spasm, focal clonic, focal tonic dan generalized myoclonic berhubungan dengan bangkitan elektrografik (epileptic seizure). Namun kejang subtle, generalized tonic dan myoclonic yang lain biasanya tidak berhubungan dengan bangkitan elektrografik. Hal ini bisa disebabkan lokasi bangkitan yang terlalu dalam dan tidak bisa ditangkap oleh scalp EEG. Di lain pihak, electrographic seizure dapat terjadi tanpa manifestasi klinis kejang (electroclinical dissociation). Hal ini diduga dikarenakan imaturitas jaringan korteks sehingga tidak ada manifestasi motorik atau hanya minimal.13,14 Manifestasi kejang subtle bisa berupa deviasi mata, nistagmus, mengedipkan mata, gerakan mengecap, gerakan ekstrimitas yang abnormal (berenang, bersepeda, melangkah), fluktuasi pada denyut jantung, episode hipertensi, dan apnea. Kejang subtle lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada bayi matur.13 INDIKASI aEEG Indikasi penggunaan aEEG adalah HIE; kejang atau gejala yang menyerupai kejang seperti apnea, hipertensi, takikardia; gangguan neurologik yang berat seperti malformasi otak kongenital, lesi vaskuler; post cardiac arrest; inborn error of metabolism seperti urea cycle disorder, hipoglikemia, hipokalsemia; neonatal abstinence syndrome seperti alcohol withdrawal. 15 KLASIFIKASI DAN INTERPRETASI PADA aEEG Evaluasi rekaman aEEG terutama ditujukan pada aktivitas background dan kejang. Pola background utama yang diidentifikasi adalah: (1) continuous normal voltage (continuous trace dengan voltage 10–25 (-50) µV), (2) discontinuous normal voltage (discontinuous trace, dimana low voltage sebagian besar di atas 5µV tanpa burst suppression), (3) burst suppression (periode dari low voltage (inactivity) yang bercampur dengan bursts dari amplitudo yang lebih besar), (4) continuous low voltage (continuous background pattern dari low voltage sekitar atau di bawah 5 µV) , dan (5) flat trace (very low voltage, terutama inactive trace dengan aktivitas di bawah 5 µV).7,16 (gambar 1). Gambaran continuous normal voltage dapat ditemukan pada bayi normal. Burst suppression, continuous low voltage, dan flat trace adalah gambaran yang buruk.Burst suppression dapat ditemukan pada kerusakan otak berat yang terkait dengan gangguan selama periode neonatus, keadaan koma, asfiksia berat, meningoensefalitis, dan gangguan 5
metabolik. Gambaran continuous low voltage dapat ditemukan padaHIE derajat sedang berat atau meningitis. Gambaran flat trace dapat ditemukan pada kerusakan otak berat dengan prognosis buruk dan kemungkinan besar gangguan neurologik berat jika pasien bertahan hidup.Discontinuous normal voltage merupakan gambaran yang sifatnya intermedia (yaitu walaupun sebagian besar gambaran itu akan menjadi normal dalam 24 jam, beberapa akan menjadi buruk, dan karena alasan terkahir, EEG konvensional harus dilakukan).7,17
Gambar 1: Amplitude-integrated electroencephalographic background patterns. Pola background yaitu: (A) continuous normal voltage, (B) discontinuous normal voltage, (C) burst suppression, (D) continuous low voltage, dan (E) flat trace. Sumber: de Vries LS, Hellstrom-Westas L16 Aktivitas kejang pada aEEG digambarkan secara umum sebagai kenaikan yang cepat pada batas bawah maupun batas atas dari rekaman (Gambar 2). Pengalaman dari dokter yang melihat sangat berperan untuk deteksinya.7,16
6
Gambar 2: Amplitude-integrated electroencephalogram (aEEG): gambaran kejang. Tampak bangkitan kejang yang berulang pada continuous normal voltage background pattern (gambar sebelah atas). Simultaneous EEG (gambar sebelah bawah), menunjukkan bangkitan kejang yang ritmik. Midazolam diberikan namun tidak ada efek terhadap bangkitan kejang. Sumber: de Vries LS, Hellstrom-Westas L16 Penelitian oleh Naqueeb dkk. mengklasifikasikan pola aEEG menjadi 3 kategori yaitu normal, moderately abnormal, dan severely abnormal. (tabel 1) 18 Tabel 1. Klasifikasi EEG berdasarkan bandwidth voltage Klasifikasi Normal Moderately abnormal Severely abnormal Sumber: Clarke 18
Bandwidth Limits Batas bawah >5μV dan batas atas >10Μv Batas bawah <5μV dan batas atas >10μV Batas bawah <5μV dan batas atas <10μV
Gambaran normal (gambar 3) biasanya ditemukan pada bayi aterm yang normal. Pada bayi aterm yang normal juga dapat dijumpai sleep-wake cycle, dimana gambaran lebih sempit pada saat bayi sedang terbangun dan lebih lebar saat bayi sedang tertidur. Gambaran moderately abnormal (gambar 4) dapat ditemukan pada bayi dengan moderately severe encephalopathy atau segera setelah pemberian obat antikejang atau obat sedatif. Gambaran ini juga dapat ditemukan pada bayi prematur (kurang dari 36 minggu). Gambaran severely abnormal (gambar 5) dapat ditemukan pada ensefalopati berat dan sering disertai dengan bangkitan kejang.19
Gambar 3. Normal trace. Batas bawah >5μV dan batas atas >10μV. Adanya pelebaran dan penyempitan dalam trace merupakan sleep-wake cycle. Sumber: Attard 20
7
Gambar 4. Moderately abnormal trace. Batas bawah <5μV dan batas atas >10μV Sumber: Attard 20
Gambar 5. Severely abnormal trace. Batas bawah <5μV dan batas atas <10μV Sumber: Attard 20
APLIKASI DAN PENEMUAN-PENEMUAN PENELITI Dibandingkan dengan EEG konvensional, CFM dengan metode aEEG merupakan alat yang dapat dipercaya untuk memonitor baik pola background (khususnya normal dan severely abnormal) maupun bangkitan kejang. Keuntungan penggunaan metode ini adalah kemudahan penggunaan dan kemampuan untuk memonitor secara terus menerus, kemudahan dalam integrasi, dan kemampuan untuk mendeteksi kejang, ensefalopati yang relatif berat, efek dari obat obatan, dan prediksi luaran.7,21 a. Evaluasi Bayi Aterm dengan Asfiksia. Rekaman aEEG merupakan metode diganostik yang sederhana dan akurat untuk menilai ekstensi dari kerusakan otak akibat hypoxic ischemic brain damage dan identifikasi dini neonatus dengan HIE yang berisiko untuk menderita gangguan perkembangan neurologik.22– 24
Gambaran background aEEG sangat berguna untuk menandakan prognosis yang buruk
adalahburst suppression, continuous low-voltage, danflat trace patterns. Dalam suatu penelitian yang besar, positive predictive value untuk luaran yang buruk untuk aEEG dengan gangguan yang berat pada usia 3 jam adalah 78%, dan pada usia 6 jam dalah 86%. Sekitar 8
10-40% bayi dengan gangguan background yang bermakna dapat menjadi normal setelah 24 jam dan lebih dari 50% dari kelompok ini akan mempunyai luaranyang baik. Karena itu pemantauan perjalanan aEEG sangat bermanfaat. Meskipun aEEG pada 6 jam pertama lebih superior daripada pemeriksaan neurologik neonatal untuk identifikasi bayi dengan luaran jangka pendek yang buruk, kombinasi aEEG dan pemeriksaan neurologik adalah yang terbaik dengan spesifisitas 94%.7Hubungan antara gambaran aEEG dengan luaran dijabarkan dalam tabel 3 dan 4.18 Pada bayi prematur, aEEG kurang dapat dipahami pada saat ini karena adanya kemiripan aEEG pada bayi prematur rnormal dan bayi dengan HIE. Perlu dilakukan lebih banyak penelitian untuk menentukan gambaran aEEG pada gangguan neurologik dan pemulihan pada bayi prematur.11Penelitian oleh Suk, D dkk menunjukkan bahwa seringnya timbul artefak pada bayi prematur membatasi penggunaan aEEG pada bayi prematur sebagai alat monitor.25 Tabel 3. Gambaran background aEEG yang abnormal dan Luaran Usia Gestasi (minggu) <33
Pola background Reduced continuity dalam 7 hari pertama
<33 ≥37
Burst Suppression, Low Voltage, atauFlat Trace dalam 48 jam pertama postnatal Discontinuous
≥37
Low voltage
≥37
Burst suppression
≥37
Flat trace
Sumber: Hellstrom-Westas 18
Luaran Berhubungan dengan IVH yang besar; luaran jangka panjang tidak dinilai Cacat berat/kematian pada bayi dengan IVH Grade 3 to 4 Luaran normal jika tampak hanya pada 6–12 jam pertama setelah asfiksia perinatal Luaran yang buruk setelah asfiksia perinatal Luaran yang buruk setelah asfiksia perinatal; beberapa bayi akan normal jikabackground aEEG menjadi continuous dalam 12 - 24 jam Luaran yang sangat buruk (kematian atau cacat yang berat) setelah asfiksia perinatal
9
Tabel 4. Gambaran aEEG Pada Usia 48 jam Pada Bayi dengan HIE dan Prognosis Mild Moderate Moderate to Severe (Sarnat 1) (Sarnat 2) Severe (Sarnat 3) Status Mental Hyperalert Perlu Ventilator Tidak Feeding Problems Ringan Tonus Jittery Kejang Tidak Kemungkinan cacat berat atau kematian berdasarkan derajat klinis* < 1% Kemungkinan cacat berat atau kematian jika aEEG severely abnormal † Kemungkinan cacat berat atau kematian jika aEEG tidak severely abnormal † * Sumber: Levene MI 26
Letargik Tidak Sedang Meningkat Ya
Letargik Ya Sedang Meningkat Ya
Koma Ya Berat Flaksid Ya (pada awal)
25% Odds of 1:3
50% Odds of 50:50
75% Odds of 3:1
73% Odds of 2.7:1
89% Odds of 8:1
96% Odds of 24:1
3% Odds of 1:30
9% Odds of 1:10
25% Odds of 1:3
† Sumber: Allan WC 27
b. Deteksi Kejang Kegunaan aEEG untuk deteksi kejang sudah dievaluasi terutama pada bayi aterm dengan asfiksia.7Beberapa laporan menunjukkan bahwa aEEG memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitas yang kurang, dimana hanya bisa mendeteksi kejang pada 75% dari kejang yang dapat dilihat pada EEG konvensional.7 Prolonged video-EEG tetap merupakan baku emas dalam mendeteksi kejang, dan disarankan untuk dilakukan EEG formal selama minimal 1 jam pada bayi yang berisiko kejang. 28–31 Selain itu, kejang yang fokal, low-amplitude, dan singkat biasanya tidak terdeteksi dengan aEEG.7 Hampir setengah dari neonatus dengan gangguan neurologik menunjukkan gambaran kejang pada CFM dengan korelasi yang baik dengan EEG standar.32aEEG membantu mengindentifikasikan electrographic seizure activity pada penderita penyakit jantung bawaan dan berguna untuk mengevaluasi fungsi otak sebelum operasi jantung.33Epileptic seizure tanpa kejang secara klinik sering dijumpai pada aEEG pada bayi dengan perdarahan intraserebral.16 Beberapa penelitian pada bayi prematur menunjukkan bahwa aEEG dapat mendeteksi kejang dengan memonitor aktivitas elektroensefalografik pada kedua hemisfer.34 10
Terkait dengan penggunaan aEEG untuk deteksi kejang, ada beberapa rekomendasi: (1) aEEG tidak seakurat EEG konvensional dalam mendeteksi kejang neonatal dan evaluasi lebih lanjut untuk kemungkinan kejang dengan EEG konvensional sangat diperlukan (grade A); (2) aEEG dapat digunakan sebagai alat monitor untuk kejang pada unit neonatal, tetapi interpretasi harus hati-hati terutama oleh orang yang bukan ahli. (grade A).31 c. Aplikasi Lain Amplitude-Integrated EEG telah terbukti berguna, pada penelitian awal, untuk berbagai aplikasi yang lain. Metode ini telah digunakan untuk melihat efek dari antikejang (seperti midazolam, phenobarbital),7,38 evaluasisiklus sleep-wake pada bayi dengan asfiksia, prediksi epilepsi postneonatal pada bayi dengan asfiksia7, penentuan perubahan maturasi pada bayi prematur7,16,3539 ,prediksi outcome pada bayi prematur dengan perdarahan intraventrikular luas.7,40 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejang neonatal awalnya bersifat klinikal, namun setelah pemberian antikejang, kejang selanjutnya bisa bersifat subklinikal. Beberapa penelitian menunjukkan berkurangnya aktivitas kejang secara klinik setelah pemberian antikejang.41 Menggunakan alat video EEG monitoring, ditemukan bahwa 85% aktivitas kejang tidak menunjukkan manifestasi kejang secara klinik.16 Boylan menunjukkan bahwa electrographic seizure sering terjadi pada bayi dengan HIE setelah terapi awal dengan phenobarbital. aEEG dapat berperan pada deteksi kejang subklinikal. Efek dari antikejang dapat dievaluasi saat continuous aEEG atau EEG standar digunakan.16 Rekaman aEEG juga bisa digunakan untuk menilai kelainan fungsi otak pada bayi dengan Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)42, demikian juga dapat mendeteksi kelainan fungsi otak pada inborn error of metabolism yang disertai gejala ensefalopati.43 Di negara Inggris bagian Timur, telah ada pedoman atau indikasi penggunaan CFM. Pedoman tersebut dijabarkan dalam tabel 5.18 Tabel 5. Pedoman Penggunaan CFM di Negara Inggris bagian Timur A. Bayi manakah yang perlu dimonitor? 1. Bayi aterm atau near term Cerebral Function Monitor (CFM) harus secara rutin digunakan pada semua bayi dengan usia gestasi ≥ 35 minggu yang memiliki satu atau lebih berikut ini: a) tanda ensefalopati . b) tanda adanya perinatal distress dengan kecurigaan adanya HIE dan membutuhkan perawatan di NICU. Monitor bayi dengan gambaran perinatal compromise: - fetal/neonatal acidemia dengan pH talipusat atau arterial pH dalam waktu 1 jam setelah lahir pH<7.0 atau Base Deficit of > 15, dan/atau 11
- APGAR score <5 pada 5 menit postnatal. c) Kejang(baiksudah pasti atau masih kemungkinan) d)Paralisis padabayi dengan kemungkinan adanya HIE atau kejang. 2. CFM juga berguna pada: a. Meningitis b. Tanda kerusakan otak yang luas atau anomali otak yang serius 3. Bayi prematur CFM pada bayi prematur lebih sulit diinterpretasikan. Meskipun demikian, CFM dapat memberikan informasi yang berguna dan dapat dipertimbangkan pada bayi dengan usia gestasi< 35 minggu, misalnya pada kejang, ensefalopati, perdarahan intraventrikular grade 3 atau 4. B. Kapan Monitoring harus dimulai? 1. Monitoring dimulai segera pada bayi dengan risiko gangguan neurologik. 2. Monitoring dimulai segera setelah perawatan di NICU dengan kecurigaan HIE. 3. Pemasangan yang labih awal membantu memperoleh baseline yang dipercaya. C. Berapa Lama Monitoring dilakukan? Monitoring dilakukan sampai pasien secara klinis stabil tanpa risiko pada serebral lebih lanjut dan minimal sampai: rekamanbackground telah stabil sampai 24 jam atau tidak ada kejang selama 12-24 jam. Seringkali diperlukan monitoring selama 4 hari pertama pada ensefalopati. aEEG monitoring juga perlu dilakukan selama periode rewarming karena pada periode ini banyak terjadi kembalinya kejang. Semua bayi yang dilakukan CFM harus juga dilakukan EEG formal.
Sumber: Clarke, P 18 KETERBATASAN
Keterbatasan CFM adalah bangkitan kejang yang bersifat fokal, low amplitude, atau waktu yang sangat singkat dapat tidak terdeteksi. Karena hal ini, direkomendasikan untuk menggunakan CFM sebagai alat monitor dan dan melakukan EEG standar jika ada keraguan tentang klasifikasi dalam CFM.21 Saat ini sudah ada aEEG dengan 2 channel yang memberikan data dari kedua sisi otak dan dapat meningkatkan sensitivitas untuk deteksi gangguan serebral unilateral.34 RANGKUMAN Rekaman aEEG dengan menggunakan CFM merupakan suatu alternatif untuk memprediksi luaran pada bayi bayi yang mengalami asfiksia perinatal berdasarkan gambaran gelombang pada aEEG. aEEG juga bisa digunakan untuk fungsi yang lain seperti mendeteksi adanya kejang pada neonatus walaupun baku emasnya tetap EEG konventional. aEEG telah digunakan untuk melihat efek dari antikejang (seperti midazolam, phenobarbital), evaluasi siklus sleep-wake pada bayi dengan asfiksia, prediksi epilepsi postneonatal pada bayi dengan asfiksia, penentuan perubahan maturasi pada bayi prematur, dan prediksi luaran pada bayi prematur dengan perdarahan intraventrikular luas.7
12
DAFTAR PUSTAKA 1.
Schmidt JW, Walsh WF. Hypoxic Ischemic Encephalopathy in Preterm Infants. NPM. 2010;3:277–84
2.
Armstrong-Wells J, Bernard TJ, Boarda R, Manco-Johnson M. Neurocognitive Outcomes Following Neonatal Encephalopathy. NRE. 2010;26:27–33
3.
Glass HC, Wu YW. Epidemiology of Neonatal Seizures. JPN. 2009;7:13–7
4.
Holmes GL. The Long Term Effects of Neonatal Seizures. Clin Perinatol. 2009;36:901– 14
5.
United Nations. We Can End Poverty 2015 Milleniium Development Goal. Tersedia dari: http://www.un.org/millenniumgoals/childhealth.shtml
6.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: 2012
7.
Volpe JJ, penyunting. Specialized Studies in Neurological Evaluation. Dalam:Neurology of The Newborn. Edisi ke-5. Elsevier; 2008. hlm. 169–72.
8.
Hellström-Westas L, Rosėn I, de Vries LS, Greisen G. Amplitude-Integrated EEG Classification and Interpretation in Preterm and Term Infants. NeoReviews. 2006; 7(2):76–87
9.
Toet MC, Lemmers PMA. Brain Monitoring in Neonates. J.earlhumdev. 2009;85:77–84
10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. penyunting.Perinatal Asphyxia. Dalam: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. Edisi ke-5. USA:McGraw-Hill Company; 2004. hlm 512–23 11. Spitzer AR. Neonatal Cerebral Function Monitoring. Neonatology Today. 2006; 1(1):1–5 12. ShahDK, de Vries LS,Hellström-Westas L, Toet MC, Terrie. Amplitude-Integrated Electroencephalography in The Newborn: a Valuable Tool. Pediatrics. 2008;122; 863–5 13. Mikati MA. Neonatal Seizure. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St. Geme III JW, Behrman RE, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier; 2011. hlm 2033–7 14. Jensen FE, Silverstein FS. Neonatal Seizure. Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF, penyunting. Swaiman’s Pediatric Neurology. Edisi ke-5. Elsevier; 2012. hlm.33–46 15. McNamara P, Keyzers M. A Protocol for Cerebral Function Monitoring in the NICU. Kanada. Toronto: Hospital for Sick Children; 2006.
13
16. de Vries LS,Hellström-Westas L.Role of Cerebral Function Monitoring in The Newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2005; 90:F201–7 17. Cerebral Functions Monitor “Encephalan-CFM”. Rusia: Medicom MTD Ltd. Tersedia dari:http://www.medicom-mtd.com 18. Clarke P, Austin T, Shanmugalingam S. Regional Guideline for Cerebral Function Monitoring of Neonates. East of England Perinatal Networks. 2012; hlm 1–17 19. Azzopardi D. Cerebral Function Monitoring: Addition to CFM handbook for users of the Olympic CFM 6000. Tersedia dari: http://www.azzopardi.freeserve.co.uk/CFM 20. Attard S, Soler D, Soler P. Cerebral Function Monitoring in Term or Near Term Neonates at MDH: Preliminary Experience and Proposal of a Guideline. Malta Medical Journal.2012;24(01):21–30 21. Toet MC, Meij WVD, de Vries LS, Uiterwaal CSP, Kees. Comparison Between Simultaneously Recorded Amplitude Integrated Electroencephalogram (Cerebral Function Monitor) and Standard Electroencephalogram in Neonates. Pediatrics 2002;109:772–9 22. Zhang D, Hou X, Liu Y, Zhou C, Luo Y, Ding H. The Utility of Amplitude-intefrated EEG and NIRS measurements as indies of Hypoxic Ischaemia in the newborn pig. J.clinph. 2012;123:1668–75. 23. Vasiljević B, Maglajlić-Djukić S, Gojnić M. The Prognostic Value of amplitudeintegrated electroencephalography in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Vojnosanit Pregl. 2012; 69(6):492–9 24. Zhang D, Hathi M, Yang ZJ, Ding H, Koehler R, Thakor N. Hypoxic Ischemic Brain Injury in neonatal piglet with different histological outcomes: an amplitude-integrated EEG study. 31st Annual International Conference of The IEEE EMBS Minneapolis; 2009September 2-6;.Minnesota, USA. IEEE; 2009. hlm. 1127–30 25. Suk D, Krauss AN, Engel M, Perlman JM. Amplitude-Integrated Electroencephalograhy in the NICU: Frequent Artifacts in Premature Infants May Limit Its Utility as a Monitoring Device. Pediatrics. 2009;123:e328–32 26. Levene MI, Grindulis H, Sands C, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet. 1986;8472:67–9. 27. Allan WC. The clinical spectrum and prediction of outcome in hypoxic-ischaemic encephalopathy.NeoReviews. 2002;3:e108–15
14
28. Neubauer D, Osredkar D, Paro-Panjan D, Skofljanec A, Derganc M. Recording conventional and amplitude-integrated EEG in the neonatal intensive care unit. J.EJPN. 2011;15:405–16 29. Glass HC, Wirel E.. Controversies in Neonatal Seizure Management. J Child Neurol. 2009;24:591–9 30. Sheilhaas RA.
Continuous Electroencephalography Monitoring in Neonates. Curr
Neurol Neurosci Rep. 2012;12:429–35 31. Ray S. Question 1 Is Cerebral Function Monitoring as accurate as conventional EEG in the detection of neonatal seizure? Arch Dis Child. 2011; 96:314–6 32. Mathur AM, Morris LD, Teteh F, Inder TE, Zempel D. Utility of Prolonged Bedside Amplitude-Integrated Encephalogram in Encephalitic Infants. Am J Perinatol. 2008; 25:611–5 33. Ter Horst HJ, Mud M, Roofthooft MTR. Amplitude integrated electroencephalographic activity in infants with congenital heart disease before surgery. J.Earlhumdev. 2010;86:759–64 34. Kazanci E, Kolsa E, Ergenekon E, Vural O, Gucuyener K. Long Term Monitoring of a Critically
Ill
Preterm
Infant
with
Two
Channel
Amplitude
Integrated
Electroencephalograhy. Neuropediatrics. 2011;42:237–9 35. O’Reilly D, Navakatikyan MA, Filip M, Greene D, Van Marter LJ. Peak to Peak Amplitude in Neonatal Brain Monitoring of Premature Infants. J.Clinph. 2012;123: 2139–53 36. Gonzáles JJ, Mańas S, Vera LD, Mĕndez LD, Lŏpez S, Garrido JM, dkk. Assessment of Electroencephalographic Functional Connectivity in term and preterm Infant. J.Clinph.2011;122:696–702 37. Myers MM, Grieve PG, Izraelit A, Fifer WP, Isler JR, Darnal RA, dkk. Developmental Profiles of Infant EEG: overlap with transient cortical circuits. J.Clinph. 2012;123:1502– 11 38. Cui H, Ding Y, Yu Y, Yang L. Changes of Amplitude Integration Electroencephalogram (aEEG) in Different Maturity Preterm Infant. Child Nerv Syst. 2013 39. Bowen JR, Paradisis M, Shah D. Decreased aEEG Continuity and Baseline Variability in The First 48 hours of Life Associated with Poor Short term Outcome in Neonates Born Before 29 Weeks Gestation. Pediatr Res. 2010;67:538–44 40. Chalak LF, Sikes NC, Mason MJ, Kaiser JR. Low Voltage aEEG as Predictor of Intracranial Hemorrhage in Preterm Infants. J.PediatrNeurol. 2011;44(5):364–9. 15
41. Van Rooij LGM, Toet MC, van Huffelen AC, Groenendaal F, Laan W, Zecic A, dkk. Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures detected with aEEG: Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. 2010;125:e358–66 42. Sommers R, Tucker R, Laptook A.. Amplitude-Integrated EEG differences in Premature Infants with and without bronchopulmonary Dysplasia: a cross sectional study. Acta Paediatrica. 2011;100:1437–41 43. Olischar M, Shany E, Aygun C, Azzopardi D, Hunt RW, Toet MC, dkk. AmplitudeIntegrated Electroencephalography in Newborn with Inborn Error of Metabolism. Neonatology. 2012;102:203–11
16
