Schematherapie voor Cluster C
Anoek Weertman
[email protected]
Kernpunten (SFT) cluster C 1. Contact leren maken met gevoelens en behoeften middels experiëntiële technieken; 2. Gedragsverandering noodzakelijk in therapie; 3. Leren uiten van gevoelens (met name boosheid) en assertiviteit.
Schematherapie • Cognitieve therapie: Beck, cognitieve schema’s • Doorontwikkeld door Young naar ‘schema’s’ uit schematherapie
Invloeden uit: • • • • •
Cognitieve therapie Gedragstherapie Psychodynamische gedachtegoed Experiëntiële therapievormen; Gestallt Hechtingstheorieën
Schema • Een breed, in alle levensgebieden doordringend patroon • Bestaat uit herinneringen, emoties, cognities en lichaamssensaties • Heeft betrekking op de persoon zelf èn zijn relaties tot anderen • Is ontwikkeld in de jeugd • Heeft zich verder ontwikkeld door het latere leven heen • Is egosyntoon • Is nu disfunctioneel
Schema ontstaat als er een tekort is in:
Basisbehoefte Basisbehoefte = behoeften van het kind om op goede wijze tot ontwikkeling te komen.
Basisbehoeften • Veilige hechting aan anderen (basisveiligheid en verbondenheid) • Autonomie, competentie en Identiteitsgevoel • De vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeftes en emoties • Spontaniteit en spel • Realistische beperkingen en zelfbeheersing
Schemadomein
Basisbehoeften
Schema
Onverbondenheid en afwijzing
Veiligheid
- 1. Verlating/instabiliteit - 2. Wantrouwen/misbruik
Verbondenheid
- 3. Emotioneel tekort - 4. Minderwaardigheid/schaamte - 5. Sociaal isolement/vervreemding
Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren
Autonomie; competentie en identiteitsgevoel
- 6. Afhankelijkheid/incompetentie - 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar - 8. Verstrengeling/ onderontwikkeld zelf - 9. Mislukking
Verzwakte grenzen
Realistische grenzen
- 10. Op je rechten staan - 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline
Gerichtheid op anderen
Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties
- 12. Onderwerping - 13. Zelfopoffering
Overmatige waakzaamheid en inhibitie
Spontaniteit en spel
- 14. Emotionele geremdheid - 15. Extreem hoge eisen
Korte oefening
• Gevoel: blij, beetje gespannen • Gedachten: – wat leuk dat ze aan me denkt, blijkbaar waardeert ze mijn werk – ik mag haar niet teleurstellen – ik heb nog alle tijd, ik kan dat wel, dat gaat wel lukken;
• Gedrag: – Toezeggen
2 weken voor de presentatie • Gevoel: angstig, pijn in schouders • Gedachten: – Ik moet minstens 3 oefeningen bedenken want het is een workshop en dat moet ervaringsgericht zijn; – Het moet voor iedereen interessant en pakkend zijn; – Ik moet met iets nieuws komen; – De andere workshopgevers zijn veel beter; – Ze zullen het onder de maat vinden, ik val tegen;
• Gedrag: – Uitstellen om aan de voorbereiding te beginnen; – “Klagen”; – Geruststelling zoeken.
• Schema’s: – Extreem hoge eisen: zeer hoge geïnternaliseerde normen, meestal om te voorkomen kritiek te krijgen. Voortdurend onder druk staan, zeer kritisch naar zichzelf en anderen. Het is nooit goed genoeg; – Zelfopoffering: mijn behoeften zijn niet belangrijk. Tegemoet komen aan behoeften vanuit schuldgevoel of in de hoop waardering te krijgen, van betekenis te zijn.
Modi Schema’s zijn Traits Modi zijn States – Modus: (overheersende) gevoelstoestand in het hier en nu, daaronder verwijzend naar schema’s
Modi categorieën 1. Gezonde volwassene 2. Kindmodi (b.v. kwetsbare kind, woedende kind, blije kind) 3. Onaangepaste oudermodi (straffende ouder en veeleisende ouder) 4. Disfunctionele copingmodi (b.v. onthechte beschermer en willoze inschikkelijke)
Modi – Kwetsbaar kind: gevoel: angstig en alleen. – Straffende ouder: stom dat je niet eerder bent begonnen. Je moet je schamen. Dat je gestresst raakt, is je eigen schuld. Het is ook altijd hetzelfde met jou. Je leert ook niks van andere keren. Stel je niet aan. – Gezonde volwassene: het is heel normaal dat je zenuwachtig bent voor een presentatie. Het zou ongezond zijn als het je niks zou doen. Begin er gewoon aan en spreek met jezelf een maximum tijd af die je eraan besteedt. Ik heb vertrouwen in dat je het kan. Vraag anderen met je mee te denken.
Schema ≠ Gedrag
Gedrag = Coping-stijlen (zich uitend in coping-reacties) Coping-stijlen: • Vermijden (vriendelijk bedanken voor de uitnodiging; werken onder je niveau) • Overgave (situaties opzoeken waarin veel van je wordt verwacht) • Overcompenseren (afraffelen, uit de losse pols iets doen)
Schemadomein
Basisbehoeften
Schema
Onverbondenheid en afwijzing
Veiligheid
- 1. Verlating/instabiliteit - 2. Wantrouwen/misbruik
Verbondenheid
- 3. Emotioneel tekort - 4. Minderwaardigheid/schaamte - 5. Sociaal isolement/vervreemding
Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren
Autonomie; competentie en identiteitsgevoel
- 6. Afhankelijkheid/incompetentie - 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar - 8. Verstrengeling/ onderontwikkeld zelf - 9. Mislukking
Verzwakte grenzen
Realistische grenzen
- 10. Op je rechten staan - 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline
Gerichtheid op anderen
Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties
- 12. Onderwerping - 13. Zelfopoffering
Overmatige waakzaamheid en inhibitie
Spontaniteit en spel
- 14. Emotionele geremdheid - 15. Extreem hoge eisen
Ontstaan Mijn geboorte was niet de bedoeling; ik was niet van mijn vader
Schema Mislukking: ik ben mislukt; Ik kan niks
Coping Overgave: niet werken, te laat komen op therapie, hulp in huishouding
Klachten Terugkerend depressief, veel schuldgevoelens; Niet aan het werk durven
Overbeschermd door moeder, alles uit handen genomen
Sociaal isolement/vervreemding: ik ben anders en hoor nergens bij/val erbuiten
Overcompensatie: veel contact zoeken met familie Vermijding: andere sociale situaties uit de weg gaan
Problemen in opvoeding van de kinderen
Jongste, van een andere vader en anders behandeld
Onderwerping: ik moet me aanpassen, anders laten ze mij in de steek
Overgave: ik spreek me niet uit, pas me aan, slik alles in; Relaties kiezen met sterke, dominante mannen
Angstig voor verlating Me steeds opofferen Opgekropte woede
Ouders onbetrouwbaar (gingen beiden vreemd)
Snel jaloers in relaties
Ontwijkende PS Gezonde volwassene
Straffende ouder
Ontwijkende & Onthechte beschermer (& Willoze inschikkelijke)
Eenzaam/Minderwaardig kind & Verlaten/Misbruikte Kind
Afhankelijke PS Gezonde volwassene
Straffende ouder (bestraft autonomie)
Willoze Inschikkelijke
Afhankelijk kind & Verlaten/misbruikte kind
Gezonde volwassene
Zelfverheerlijker
perfectionistische overcontroleerder
Veeleisende ouder
(ontkend/ niet toegankelijk) kwetsbaar kind
Obsessivecompulsive PD
Strategieën
Cognitief Experiëntiëel Gedragsmatig Interactioneel/therapeutische relatie
Limited reparenting 1. Minder afstandelijk en meer transparent Rechtstreekse antwoorden Zelfonthulling 2. Richting gevend Vragen beantwoorden Psycho-educatie over wat normaal is Uitleg over basisbehoeften van kinderen en volwassenen Keuzes bespreken en bepaalde keuzes ontraden
3. Aandacht en zorg Extra sessies Telefonische bereikbaarheid Brieven schrijven aan instanties Overleg met instanties Transitional object in vakanties 4.Empatische manier van confronteren 5. Corrigerend en begrenzend
Experiëntiële technieken • Meerstoelentechniek • Imaginatie met rescripting • Rollenspelen
Experiëntiële technieken • Schemaniveau: – Activatie van schema’s inclusief herinneringen, beelden en emoties – Bijstellen dysfunctionele assumpties
• Modiniveau – – – –
Doorbreken afstandelijke beschermer Bewerken geïnternaliseerde oudermodi Contact maken met kwetsbare kind Verstevigen gezonde volwassene
Pathways to childhood memory Arntz, 2010
Instruction
Instruction
Instruction
Present problem
Safe place
Childhood memory
Spontaneous
Spontaneous
Imaginatie met rescripting Arntz,A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715-740)
1. Imaginatie van de herinnering (patiënt = kind) 2. Rescripting: patient ziet wat er gebeurt als volwassene en intervenieert (patiënt = volwassene) 3. Rescripting: patiënt ervaart de interventie vanuit kind perspectief en kan om meer of andere interventies vragen
Imaginatie met rescripting in de groep 1. Imaginatie veilige plek
- Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten - Hulpmiddel: veilige luchtbel om de groep en eventueel een eigen veilige luchtbel 2. Imaginatie kwetsbaar kind - Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten 3. Contact maken terug in de groep en delen imaginatie ervaringen 4. Rescripting individueel - patient is gezonde volwassene en grijpt in of - groep en therapeut zijn gezonde volwassene en grijpen in - bij veel herkenning kan de rescripting voor heel de groep plaatsvinden 5. Terug naar veilige plek
Stappen in het werken met modi • • • • • •
Stel de modi vast en benoem ze. Onderzoek de oorsprong en reden van ontstaan. Breng modi in verband met actuele problemen. Laat zien wat de voordelen zijn van verandering. Maak contact met het Kwetsbare kind (imaginatie). Voer dialogen tussen modi. In eerste instantie staat de therapeut model voor de Gezonde volwassene. • Generaliseer modusoefeningen naar het dagelijks leven.
Bestraffende ouder (BO) • Identificeer en benoem BO • Maak onderscheid tussen BO en de ander kant(en) van de patiënt • Plaats een lege stoel voor BO • Switch tussen BO en Gezonde volwassene en laat dialoog plaatsvinden • Maak destructiviteit van BO duidelijk en sluit aan bij behoeften Kwetsbare kind • Stuur BO weg en maak ruimte voor onderliggende behoeften.
Stappen meerstoelentechniek Bestraffende ouder 1.
Benoemen van de modus bestraffende ouder;
2.
Laat de patiënt in de modus bestraffende ouder in een andere stoel plaats nemen;
3.
Bestraffende ouder aan het woord laten;
4.
Patiënt terug in de oorspronkelijke stoel, deze benoemen als stoel van de Gezonde volwassene;
5.
Gezonde volwassene gaat tegen de bestraffende ouder in. Als therapeut kan je helpen/ondersteunen of het indien nodig, overnemen;
Stappen meerstoelentechniek Bestraffende ouder 6.
Terug in stoel van Bestraffende ouder. Bestraffende ouder kan reageren op wat de Gezonde volwassene/de therapeut zei.
7.
Terug in stoel van de Gezonde volwassene en laten reageren.
8.
Dit net zo vaak herhalen totdat de modus bestraffende ouder het zwijgen is opgelegd.
Leren uiten van woede • Angst voor het voelen en uiten van irritatie en woede is belangrijk in Cluster-C • Psychoeducatie: het is normaal en gezond om boosheid te uiten en assertief te zijn • Oefen door: – Rollenspelen – Imaginatie oefeningen – Schrijfopdrachten
Alternatieve experiëntiële technieken in SFT • Werken in de therapeutische relatie • Psychodrama, PMT, Beeldende therapie, muziektherapie • Sociotherapie • EMDR waarbij targetbeeld direct gerelateerd is aan dysfunctionele kernassumpties
Goede ouder oefening Vervolgstap op imaginatie oefening kwetsbaar kind 1. Stilstaan bij wat patiënten graag hadden willen horen van hun ouders als kind? - Ieder groepslid komt aan bod, ogen geopend
2. Imaginatie kind, therapeut herhaalt wat ieder groepslid had willen horen (goede ouder boodschappen) - Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten - Therapeut gaat ieder groepslid langs 3. Delen ervaringen in de groep 4. Afsluiten met imaginatie veilige plek 5. Eventueel opschrijven goede ouderboodschappen op flap en/of individueel kaartje
Design (Weertman & Arntz, 2007; Behaviour Research and Therapy 45, 2133-2143)
exploratie S1-12
randomisatie
heden
verleden
S13-36
S37-60
verleden
heden
Effect-sizes Post-test (n=17) = 1.05 Fu1 (n= 16) = 1.69 (na 3 mnd) Fu2 (n=17) = 1.31 (na 6 mnd) Fu3(n = 14) = 1.33 (na 1 jaar)
Resultaten • Behandeling als geheel is effectief (effectsize bij 1 jaar follow-up = 1.33) • Zowel heden als verledentechnieken zijn effectief in Cognitieve Therapie voor Persoonlijkheidsstoornissen • Meer ervaren en getrainde therapeuten boeken betere resultaten dan minder ervaren en getrainde therapeuten
Arnoud Arntz, SFT congres, Amsterdam 2010 • • • • • • • • • • • •
Schema Therapy for Cluster-C, Paranoid, Hystrionic, Narcissistic PD •Supported by a grant from the Dutch fund for cost-effectiveness research •ST vs. TAU vs. CCT •12 centers (in only 3 CCT) •N = 322 •50 session ST protocol •Therapists trained by Young (2nd group by Arntz) •92 % Cluster-C ! (~ 70% depressive on axis-1)
Protocol • 40 sessions in year 1 – Sessions 1-6: introduction, case conceptualisation – Sessions 7-25: focus on childhood – Sessions 25-40: focus on present & behavioural change • 10 booster sessions in year 2 (+ monthly)
Personality Pathology ADP-4
Voorlopige bevindingen • • • • • • •
-1 jaar follow-up gegevens nu verzameld •ST en CCT superieur in drop-out % •Relatief goede effect sizes (ES ~ 1), maar geen verschillen tussen conditions •Echter, groter effect van ST verwacht (ES ~ 1.5) •Verklaringen –ST bij Cluster-C niet effectiever dan andere therapiëen • –Moeilijke patiënten (autistiform?) • –Therapeuten factoren • –Trainings factoren
