Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie

Versie maart 2013

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Zie eerst: Reglement Lidmaatschap Register Schematherapie en Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie Ik wil mij graag inschrijven als: O O O O

aspirant lid junior lid senior lid supervisor

   

vul vul vul vul

alleen 1 en 2 in, voor zover relevant het hele formulier in het hele formulier in, ook al bent u al langer lid van het Register het hele formulier in, ook al bent u al langer lid van het Register

1 Personalia Naam

…………………………………………………………………………………………………………… M / V

Voorletters

……………………………………………………………………………………………………………………………

Roepnaam

……………………………………………………………………………………………………………………………

Titulatuur

……………………………………………………………………………………………………………………………

Geboortedatum

……………………………………………………………………………………………………………………………

Privé-adres Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Telefoon

……………………………………………………………………………………………………………………………

Email

……………………………………………………………………………………………………………………………

Werk-adres Naam

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Afdeling

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Telefoon

……………………………………………………………………………………………………………………………

Email

……………………………………………………………………………………………………………………………

2 BIG-registratie, lidmaatschappen en supervisorschap Vul onderstaand in, voor zover van toepassing: uw BIG-registratie(s), uw eventuele lidmaatschap(pen) van specialistische verenigingen en, indien relevant, informatie over de gevolgde supervisorencursus O O O O

GZ-psycholoog Psychotherapeut Klinisch Psycholoog Psychiater

registratienummer registratienummer registratienummer registratienummer

………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

www.schematherapie.nl

1

Versie maart 2013 O Ik ben lid of supervisor van een specialistische Psychotherapievereniging, namelijk (vul in: lid of supervisor, sinds wanneer, naam specialistische psychotherapievereniging en registratie- of lidmaatschapsnummer) …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….… O Ik ben Psychotherapeut of Klinisch Psycholoog en ik heb een supervisorencursus gevolgd, namelijk (vul in: welke cursus, in welke periode, hoeveel uur) en voeg een aanbevelingsbrief van twee supervisoren Register Schematherapie toe ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….  Voeg kopieën van lidmaatschap en/of supervisorschap specialistische psychotherapievereniging en eventueel bewijs supervisorencursus toe, indien nog niet eerder gedaan.

3 Schematherapie cursussen Vul hier s.v.p. de Schematherapie cursussen in die u gevolgd heeft. Deze mogen onderdeel uitmaken van een regulier opleidingstraject (BIG-registratie of specialistische therapievereniging). Totaal aantal uren schematherapie cursus.…………………………………………………………………………………….……… Datum waarop de eerste 25 uur schematherapie cursus zijn afgerond………………………………….………….... Titel cursus

……………………………………………………………………………………………………………………………

Docent(en)

……………………………………………………………………………………………………………………………

Aantal uren

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………

Erkend door

……………………………………………………………………………………………………………………………

accreditatie code

……………………………………………………………………………………………………………………………

Titel cursus

……………………………………………………………………………………………………………………………

Docent(en)

……………………………………………………………………………………………………………………………

Aantal uren

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………

Erkend door

……………………………………………………………………………………………………………………………

accreditatie code

……………………………………………………………………………………………………………………………

Titel cursus

……………………………………………………………………………………………………………………………

Docent(en)

……………………………………………………………………………………………………………………………

Aantal uren

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………

Erkend door

……………………………………………………………………………………………………………………………

accreditatie code

……………………………………………………………………………………………………………………………


2

Versie maart 2013 Titel cursus

……………………………………………………………………………………………………………………………

Docent(en)

……………………………………………………………………………………………………………………………

Aantal uren

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………

Erkend door

……………………………………………………………………………………………………………………………

accreditatie code

……………………………………………………………………………………………………………………………

 Voeg kopieën van certificaten van de gevolgde schematherapie cursussen toe, met een handtekening van de hoofddocent/supervisor schematherapie, indien nog niet eerder gedaan.

4

Supervisie schematherapie

Totaal aantal sessies supervisie…….………………………………………………………………………………………………………… Reguliere supervisie Supervisor

………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Individueel

□ Groep max 3 personen; namen:……………………………………………

Aantal sessies ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Periode

van……………………………………………………tot…………………………………………………………………………

Supervisor

………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Individueel

□ Groep max 3 personen; namen:……………………………………………


van……………………………………………………tot…………………………………………………………………………

Toelichting ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Supervisie in het kader van een wetenschappelijke studie Supervisor

………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Individueel

□ Groep van ………. personen; namen:…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aantal sessies (zie: Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie)………..………………… Periode

van……………………………………………………tot…………………………………………………………………………

Toelichting ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….  Voeg de ondertekende supervisieverklaringen toe. Zie bijlage 1.


3

Versie maart 2013

5

Intervisie schematherapie

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Namen leden intervisiegroep…………………………………………………………………………………………………………………… Aantal uren

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………..…………………………

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………..…………………………

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………..…………………………

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………..…………………………

Toelichting ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6

Werkervaring als schematherapeut

Vul hier s.v.p. de werkervaring in die u heeft als Schematherapeut na de eerste 25 uur cursus. Uitgangspunt is dat een schematherapeut (junior, senior of supervisor) minimaal 12 uur per week werkzaam is op het gebied van de GGZ, de Verslavingszorg of de Forensische Zorg. Daarvan moet minimaal 4 uur per week besteed worden aan directe cliëntcontacten. Totaal aantal jaren ervaring als schematherapeut na de eerste 25 uur cursus:…………………………………. Naam organisatie

……………………………………………………………………………………………………………………………

Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………

Functie omschrijving

……………………………………………………………………………………………………………………………

Aard van de werkzaamheden …………………………………………………………………………………………………………….…… Aantal uren schematherapie per week…………………………………………………………………………………………………….


4

Versie maart 2013 Naam organisatie

……………………………………………………………………………………………………………………………

Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………

Aard van de werkzaamheden …………………………………………………………………………………………………………….…… Aantal uren schematherapie per week…… ……………………………………………………………………………………………… Naam organisatie

……………………………………………………………………………………………………………………………

Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………

Aard van de werkzaamheden …………………………………………………………………………………………………………….…… Aantal uren schematherapie per week………………………………………………………………………………………………….… Naam organisatie

……………………………………………………………………………………………………………………………

Adres

……………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

……………………………………………………………………………………………………………………………

Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………

Aard van de werkzaamheden …………………………………………………………………………………………………………….…… Aantal uren schematherapie per week…… ……………………………………………………………………………………………… Toelichting ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7

Cliënten behandeld met schematherapie

Totaal aantal sessies/groepen schematherapie……………………………………………………………………………………… Cliënt 1

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Periode `

van……………………………………………………tot…………………………………………………………………………

Cliënt 2

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies …………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Periode

van……………………………………………………tot…………………………………………………………………..……

Cliënt 3

□ Individueel

□ Groep


van……………………………………………………tot………………………………………………………………………..


5

Versie maart 2013 Cliënt 4

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Periode van……………………………………………………tot……………………………………………………………………………………. Cliënt 5

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Periode

van……………………………………………………tot………………………………………………………………….……

Cliënt 6

□ Individueel

□ Groep


van……………………………………………………tot…………………………………………………………………..……

Cliënt 7

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies ……………………………………………………………………………………………………………………………………..… Periode

van……………………………………………………tot……………………………………………………………………..…

Cliënt 8

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Periode

van……………………………………………………tot………………………………………………………………………..

Cliënt 9

□ Individueel

□ Groep


van……………………………………………………tot……………………………………………………………………..…

Cliënt 10

□ Individueel

□ Groep

Aantal sessies …………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Periode

van……………………………………………………tot…………………………………………………………………………

Cliënt 11

□ Individueel

□ Groep


van……………………………………………………tot………………………………………………………………..………

Cliënt 12

□ Individueel

□ Groep


van……………………………………………………tot……………………………………………………………………..…

Toelichting ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….


6

Versie maart 2013

Akkoordverklaring: De Registerhouder van het Register Schematherapie is niet verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens die door de deelnemers in het register zijn ingevoerd en kan dus niet aangesproken worden op de daden of "fouten", van de specialist. De registratie in een BIG register of als lid van een gespecialiseerde psychotherapievereniging geeft wel de garantie dat betrokkene zich verplicht tot het hanteren van de daarbij behorende beroepscodes. Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met bovenstaande verklaring: Handtekening: Hierbij verklaar ik ook akkoord te gaan met controle van mijn persoonsgegevens en BIG-registratie: Handtekening:

Lidmaatschap Hierbij verklaar ik mij op te willen geven als: O aspirant lid (kosten €25,- per jaar) O junior schematherapeut (kosten €47,50 per jaar) O senior schematherapeut (kosten €47,50 per jaar) O supervisor (kosten €47,50 per jaar) Machtiging Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan ZonderZorg om jaarlijks van zijn/haar rekening het bedrag af te schrijven ten behoeve van het lidmaatschap van het Register Schematherapie, evenals de eenmalige inschrijfkosten (€15,-). Naam

………………………………………………………………………………

Postcode en plaats

………………………………………………………………………………

Girorekening: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Datum

Bankrekening: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ………………………………………………………………………………

Handtekening:

Een eenmalige automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft. Uw bank- of gironummer, naam, adres, postcode, woonplaats, datum en handtekening moeten ingevuld zijn voor u de machtiging terugstuurt naar degene die u wilt betalen. U wordt vooraf op de hoogte gesteld van het moment waarop de afschrijving bij benadering zal plaatsvinden. Als u het niet eens bent met de afschrijving, dient u contact op te nemen met het betreffende bedrijf/instelling. Automatisch afschrijven gaat sneller, is gemakkelijker en geeft zekerheid.


7

Versie maart 2013

Verklaring welke gegevens wel en niet in vrij toegankelijke gedeelte van register mogen worden getoond: Hierbij geef ik toestemming om de volgende gegevens in het vrij toegankelijke gedeelte (het gedeelte dat dus door iedereen kan worden ingezien, te weten hulpverleners en patiënten) van het register (op de website www.schematherapie.nl) op te nemen: Naam: Werkadres: Postcode en Plaats: Provincie: Instelling: E-mail: Telefoonnummer: Handtekening:

Het volledig ingevulde & ondertekende formulier, inclusief bijlagen, opsturen naar: Register Schematherapie p/a Leidseplein 5 1017 PR Amsterdam


8

Versie maart 2013 Bijlage 1.

Verklaring gegeven en ontvangen supervisie Register Schematherapie (maart 13) A. Supervisorgegevens Naam supervisor Register

____________________________________________________________

Adres

____________________________________________________________

Postcode/woonplaats

_____________________________________________________

Emailadres

_____________________________________________________

B. Supervisantgegevens Naam supervisant

____________________________________________________________

Adres

____________________________________________________________

Postcode/woonplaats

_____________________________________________________

Emailadres

_____________________________________________________

C. Supervisiegegevens Soort supervisie

 Individueel

 Groeps

 Groeps in het kader van een studie

Aantal deelnemers en namen deelnemers: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Aantal supervisiesessies

____________________________________________________________

Duur van de sessies

____________________

minuten

Tijdvak

____________________

t/m

Frequentie

____________________________________________________________

Aantal besproken cliënten

____________________________________________________________

____________________________

D. Verklaring supervior en supervisant Hierbij verklaren de supervisor genoemd onder A en supervisant genoemd onder B 

dat de supervisie is gegeven over behandelingen met Schematherapie



dat bij de supervisie is uitgegaan van het Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie



dat van de ontvangen supervisie verslaglegging heeft plaatsgevonden door de supervisant en geaccordeerd door de supervisor, zoals in het genoemde Reglement beschreven



dat het aantal gesuperviseerde therapiesessies correct is ingevuld over deze periode.

Aldus naar waarheid ingevuld Datum en plaats

____________________________________________________________

Handtekening supervisor

____________________________________________________________

Handtekening supervisant

_____________________________________________________


9

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie

Recommend Documents