RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Manulife Investa Gold 10

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Usia:

SOFIE SALSABILA Perempuan 13/08/2001 12

Status Merokok: Tidak Merokok

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi) Mata Uang Polis:

JENIS PERTANGGUNGAN

IDR

Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi:

JANGKA WAKTUА¹Б

NILAI PERTANGGUNGAN

10 Tahun Semesteran

BIAYA BULANANА²Б

PREMI SEMESTERAN

Dasar Manulife Investa Gold 10

58

Rp75.000.000,00

Rp0,00

Rp3.750.000,00

HealthSafe - NE1

54

Rp0,00

Rp0,00

Rp877.500,00

Payor Benefit - 38

22

Rp0,00

Rp0,00

Rp198.800,00

Tambahan

Total Premi

Rp4.826.300,00

Bonus Uang Pertanggungan (UP)

: Rp75.000.000,00

Bonus Meninggal Karena Kecelakaan (ADB) : Rp150.000.000,00

Alokasi Investasi

Persentase Investasi dari Premi

Manulife Dana Ekuitas

100 %

Catatan: 1.

Jangka Waktu di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.

2.

Biaya Bulanan di sini adalah biaya untuk pembayaran Premi Risiko Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.

1.1.0.6 Disajikan Oleh:

NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal

1 dari

13

*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014

Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR ANDA Manulife Investa Gold 10 Perlindungan hingga mencapai usia 70 tahun Hanya dengan membayar premi selama 10 tahun Anda akan mendapatkan pertanggungan hingga Tertanggung mencapai usia 70 tahun. Apabila Tertanggung meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar 100% dari Uang Pertanggungan ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah lagi dengan seluruh Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannyaА¹Б. Bonus Uang Pertanggungan Semakin muda Usia Masuk maka semakin besar Bonus Uang Pertanggungan yang akan diterima oleh Yang Ditunjuk. Tabel Bonus Uang Pertanggungan Usia masuk Tertanggung

Bonus Uang Pertanggungan (dari Uang Pertanggungan Dasar)

0-20

100%

21-29

80%

30-34

60%

35-40

40%

41-45

20%

46-49

10%

50-55

0%

Manfaat Pertanggungan a. Apabila Tertanggung meninggal maka akan dibayarkan 1 kali Total Uang Pertanggungan (Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan). b. Apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan maka akan dibayarkan 2 kali Total Uang Pertanggungan (Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan). c. Apabila Pemegang Polis mengakhiri Polis sebelum akhir Masa Pertanggungan, maka Pemegang Polis akan memperoleh Nilai Polis dan Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada). d. Apabila Tertanggung hidup hingga usia 70 tahun, maka Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Masa Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah dengan Nilai Polis yang terbentuk (jika ada). PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA 1. Payor Benefit ("PB") Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Pembebasan Premi atas program Pertanggungan Dasar dengan Tertanggung adalah Anak dan Orang Tua sebagai Pembayar Premi, apabila Pembayar Premi meninggal atau mengalami Cacat Tetap dan Total karena Penyakit atau Kecelakaan. Manfaat Pembebasan Premi adalah hingga Pembayar Premi mencapai usia 60 tahun, Tertanggung mencapai usia 25 tahun atau Masa Pembayaran Premi Pertanggungan Dasar berakhir, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan bersamaan dengan pembayaran Premi Pertanggungan Dasar. 2. HealthSafe ("HS") Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya Tertanggung di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan, yang dilengkapi dengan fasilitas Cashless sehingga mempermudah proses perawatan di Rumah Sakit tanpa perlu melakukan Pembayaran Tunai. Program ini memberikan pertanggungan hingga Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 66 tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan sampai dengan akhir Masa Pertanggungan Tambahan. PILIHAN DANA INVESTASI ANDA


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


2 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


1.

Manulife Dana Ekuitas Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 1.

Hasil dari investasi Pemegang Polis tidak dijamin. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Kinerja dana investasi di masa lalu bukan merupakan indikasi kinerja di masa yang akan datang. Keterangan lengkap ada di Polis.


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


3 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000)) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN USIA

AKHIR TAHUN POLIS

PREMI TAHUNAN

TOP UPА²Б

PENARIKAN

PREMI

NILAI TUNAI YANG DIJAMIN

UANG PERTANGGUN GANА³Б

POLISА¹Б RendahАЇБ <5.00%>

SedangАЇБ <10.00%>

TinggiАЇБ <14.00%>

13

1

9.653

0

0

0

75.000

2.287

2.369

2.434

14

2

9.653

0

0

522

75.000

4.689

4.975

5.209

15

3

9.653

0

0

1.079

75.000

7.592

8.236

8.778

16

4

9.653

0

0

1.674

75.000

10.640

11.824

12.846

17

5

9.653

0

0

2.313

75.000

14.603

16.560

18.296

18

6

9.653

0

0

3.002

75.000

18.765

21.770

24.508

19

7

10.181

0

0

3.749

75.000

25.040

29.474

33.618

20

8

10.181

0

0

4.560

75.000

31.629

37.950

44.004

21

9

10.181

0

0

5.440

75.000

40.073

48.852

57.467

22

10

10.181

0

0

6.396

75.000

48.938

60.844

72.814

23

11

2.394

0

2.394

6.683

75.000

48.991

64.534

80.614

24

12

2.394

0

2.394

6.984

75.000

49.047

68.594

89.506

25

13

2.394

0

2.394

7.304

75.000

49.105

73.059

99.643

26

14

2.252

0

2.252

7.644

75.000

49.308

78.113

111.341

27

15

2.252

0

2.252

8.010

75.000

49.522

83.673

124.677

28

16

2.252

0

2.252

8.408

75.000

49.746

89.788

139.880

29

17

2.252

0

2.252

8.843

75.000

49.981

96.515

157.211

30

18

2.252

0

2.252

9.323

75.000

50.228

103.914

176.969

31

19

2.252

0

2.252

9.852

75.000

50.488

112.054

199.492

32

20

2.748

0

2.748

10.433

75.000

50.264

120.511

224.673

33

21

2.748

0

2.748

11.071

75.000

50.029

129.814

253.380

34

22

2.748

0

2.748

11.765

75.000

49.783

140.047

286.105

35

23

2.748

0

2.748

12.518

75.000

49.524

151.304

323.411

36

24

2.748

0

2.748

13.334

75.000

49.252

163.686

365.941

37

25

2.748

0

2.748

14.214

75.000

48.966

177.307

414.425

38

26

2.748

0

2.748

15.162

75.000

48.667

192.290

469.696

39

27

2.748

0

2.748

16.181

75.000

48.352

208.771

532.706


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


4 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN USIA

AKHIR TAHUN POLIS

PREMI TAHUNAN

TOP UPА²Б

PENARIKAN

PREMI






40

28

2.748

0

2.748

17.273

75.000

48.022

226.900

604.536

41

29

2.748

0

2.748

18.442

75.000

47.675

246.842

686.423

42

30

3.244

0

3.244

19.694

75.000

46.815

268.282

779.279

43

31

3.244

0

3.244

21.035

75.000

45.911

291.866

885.134

44

32

3.244

0

3.244

22.470

75.000

44.963

317.809

1.005.808

45

33

3.244

0

3.244

24.005

75.000

43.967

346.346

1.143.378

46

34

3.244

0

3.244

25.649

75.000

42.921

377.736

1.300.206

47

35

3.244

0

3.244

27.410

75.000

41.823

412.266

1.478.991

48

36

3.244

0

3.244

29.297

75.000

40.671

450.249

1.682.806

49

37

3.244

0

3.244

31.319

75.000

39.460

492.030

1.915.155

50

38

3.244

0

3.244

33.485

75.000

38.189

537.988

2.180.033

51

39

3.244

0

3.244

35.807

75.000

36.855

588.543

2.481.993

52

40

3.741

0

3.741

38.294

75.000

34.956

643.657

2.825.731

53

41

3.741

0

3.741

40.958

75.000

32.963

704.281

3.217.593

54

42

3.741

0

3.741

43.811

75.000

30.870

770.968

3.664.315

55

43

3.741

0

3.741

46.868

75.000

28.673

844.324

4.173.578

56

44

3.741

0

3.741

50.153

75.000

26.365

925.016

4.754.137

57

45

3.741

0

3.741

53.688

75.000

23.943

1.013.776

5.415.976

58

46

3.741

0

3.741

57.506

75.000

21.399

1.111.413

6.170.471

59

47

3.741

0

3.741

61.638

75.000

18.728

1.218.813

7.030.596

60

48

3.741

0

3.741

66.119

75.000

15.923

1.336.954

8.011.139

61

49

6.999

0

6.999

70.988

75.000

9.720

1.463.650

9.125.699

62

50

6.999

0

6.999

76.287

75.000

3.207

1.603.016

10.396.298

63

51

6.999

0

6.999

82.064

75.000

0

1.756.319

11.844.781

64

52

6.999

0

6.999

88.376

75.000

0

1.924.951

13.496.051

65

53

6.999

0

6.999

95.292

75.000

0

2.110.448

15.378.499

66

54

6.999

0

6.999

102.893

75.000

0

2.314.493

17.524.490


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


5 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ



NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


6 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN USIA

AKHIR TAHUN POLIS

PREMI TAHUNAN

TOP UPА²Б

PENARIKAN

PREMI






67

55

0

0

0

111.278

75.000

0

2.545.943

19.977.919

68

56

0

0

0

120.569

75.000

0

2.800.537

22.774.827

69

57

0

0

0

130.915

75.000

0

3.080.591

25.963.303

70

58

0

0

0

150.000

75.000

0

3.388.650

29.598.166

Catatan: (1) Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang. (2) Manulife Indonesia tidak akan secara otomatis menagih besaran Top Up yang tercantum pada tabel proyeksi diatas kepada Pemegang Polis. Keputusan untuk melakukan Top Up sebesar jumlah yang tercantum pada kolom Top Up merupakan wewenang Pemegang Polis. (3) Apabila calon Tertanggung meninggal, Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk ialah sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar dan Nilai Polis. (4) Nilai Polis dapat menjadi nol (0) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya-biaya Polis sehingga Polis menjadi berakhir. Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan Top Up. Ilustrasi ini tidak dapat dicetak apabila terdapat Nilai Polis yang negatif dalam 5 Tahun Polis pertama.


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


7 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


BIAYA POLIS Manulife Investa Gold 10 i) Biaya Pemeliharaan (persentase dari Premi Dasar yang dialokasikan bukan untuk investasi Unit Linked) Masa Pembayaran Premi : 10 Tahun Tahun 1 - 2: 70% Tahun 3 - 4: 65% Tahun 5 - 6: 55% Tahun 7 - 8: 30% Tahun 9 - 10: 10% ii) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi Tidak ada biaya untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu) Tahun Polis dan biaya sebesar Rp. 50.000 akan dikenakan untuk setiap perubahan alokasi dana investasi berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama. iii) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun) (persentase dari dana investasi kelolaan) Untuk masing-masing dana adalah sebagai berikut: - Manulife Dana Ekuitas: 2.5%

Catatan : Untuk setiap Pembatalan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pembatalan Unit. Dan untuk setiap Pengambilan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dicadangkan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pengambilan Unit.


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


8 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


CATATAN 1. 2.

3.

4. 5. 6.

7.

8. 9. 10.

11. 12. 13.

Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis / Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. Pertanggungan diberikan hingga Tertanggung mencapai 70 (tujuh puluh) tahun. Apabila terjadi kejadian meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah Nilai Polis (jika ada). Manfaat ADB (Manfaat Pertanggungan untuk kejadian meninggal akibat Kecelakaan). Apabila terjadi kejadian meninggal akibat Kecelakaan, maka Yang Ditunjuk akan mendapatkan 2 (dua) kali Uang Pertanggungan Dasar dan Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah dengan Nilai Polis (jika ada). Apabila Anda melakukan Pembatalan Unit, maka Polis akan berakhir dan Anda akan mempunyai hak atas Nilai Tunai ditambah dengan Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi kewajiban lainnya (jika ada). Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan, maka Anda akan memperoleh manfaat sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah Bonus Uang Pertanggungan dan ditambah Nilai Polis (jika ada). Dana investasi dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari dana investasi tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Selisih Harga Jual dan Beli adalah 2% (dua per seratus). Pemegang Polis dapat melakukan Pengambilan Unit (Penarikan Sebagian dari Nilai Polis) setiap saat. Pemegang Polis dapat melakukan Top Up setiap saat untuk meningkatkan hasil investasi. Angka pada Nilai Polis hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada dana investasi dan tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan biaya pengelolaan dana investasi. Perubahan pilihan dana investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan memengaruhi jumlah yang diperlihatkan. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi Pertanggungan Dasar, Premi Pertanggungan Tambahan atau Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari Tertanggung di atas. Pertanggungan Tambahan a. Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Waiver of Premium, Accidental Death and Disability Benefit, Hospital Benefit Plus/HealthSafe dan Payor Benefit. b. Seluruh Premi Pertanggungan Tambahan akan dikelola terpisah atau di luar dana investasi dengan demikian tidak berpengaruh pada Pembentukan Nilai Polis. c. Pertanggungan Tambahan secara otomatis akan berakhir pada saat berakhirnya Masa Pertanggungan Tambahan tersebut atau pada saat Premi tidak lagi dibayar. d. Payor Benefit (PB) ° Memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar untuk kejadian meninggal atau cacat tetap dan total atas diri Pembayar Premi yang disebabkan oleh Penyakit atau Kecelakaan, dengan Tertanggung adalah Anak dan Orang Tua sebagai Pembayar Premi. ° Pertanggungan PB berakhir pada saat masa pembayaran Premi Pertanggungan Dasar berakhir, Pertanggungan Dasar berakhir, Pembayar Premi mencapai usia 60 (enam puluh) tahun, atau Tertanggung mencapai usia 25 (dua puluh lima) tahun (mana yang terjadi lebih dahulu). e. HealthSafe (HS) ° Memberikan manfaat berupa penggantian atas biaya perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, yang dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) atau 24 (dua puluh empat) tahun untuk Tertanggung anak. ° Pertanggungan HealthSafe berakhir pada saat Pertanggungan Dasar berakhir atau Peserta (Tertanggung) mencapai usia 66 (enam puluh enam) tahun atau 25 (dua puluh lima) tahun untuk Tertanggung anak, mana yang lebih dahulu terjadi. ° Rincian Manfaat HealthSafe dapat dilihat di dalam Lampiran Ilustrasi, dan ketentuan lainnya dapat dilihat di dalam Polis. ° Memiliki fasilitas cashless untuk penggantian biaya perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


9 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


Pertanggungan Tambahan ini memberikan Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan dengan perlindungan 24 jam di seluruh dunia. Berikut adalah tabel keterangan maksimum limit untuk Plan - NE: MANFAAT

MAKSIMUM MANFAAT PER-KETIDAKMAMPUAN Plan - NE-1 PER ORANG (DALAM Rp. ('000))

RAWAT INAP Biaya Kamar per hari (Maksimum 120 hari)

300

Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) per hari (Maksimum 30 hari)

600

Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (Maksimum 120 hari)

150

Biaya Umum Rumah Sakit

9.000

Biaya Pembedahan Biaya Pembedahan - Tipe A

30.000

Biaya Pembedahan - Tipe B

22.500

Biaya Pembedahan - Tipe C

12.000

Biaya Pembedahan - Tipe D

6.000

Biaya Konsultasi Dokter Rujukan di Rumah Sakit maksimum 1 (satu) kali kunjungan per hari

300

Biaya Ambulan

200

RAWAT JALAN Biaya Sesudah Rawat Inap

600

Biaya Rawat Jalan Akibat Kecelakaan

1.200

Biaya Perawatan Kanker per Tahun Polis*

30.000

Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) per Tahun Polis*

9.000

Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Inap per hari (maksimum 30 hari)

100

MANFAAT LAINNYA Santunan Meninggal

3.000

Manfaat Pertolongan Saat Darurat

Tersedia

* Apabila Manfaat penggantian Biaya Perawatan Kanker dan Biaya Perawatan Cuci Darah sudah dibayarkan, maka tidak akan mendapatkan Manfaat Penggantian Biaya Sesudah Rawat Inap


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


10 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1.

Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini.

2.

Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada saya. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia.

3. 4. a. b. c.

d. 5.

6. 7. 8.

9.

10.

Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini. ....................... , ......................................

____________________________________ Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


11 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang ....................... , ...................................... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.

____________________________________ Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


12 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ


PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif. Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com.


NURUL WIDANINGGAR

Kode penyaji:

3A2604


13 dari

13


Tanggal:

26/11/2013

No. Ilustrasi:

AI3A26041APAJSQ

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Recommend Documents