Pro Health Plan 1
Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Usia:
ISNAL FARDI Laki-laki 35
Status Merokok: Bukan Perokok
RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan Tambahan) Mata Uang Polis:
JENIS PERTANGGUNGAN
IDR
Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi:
MASA PERTANGGUNGANА¹Б
NILAI PERTANGGUNGAN
35 Tahun Tahunan
PREMI TAHUNAN
Dasar Pro Health Plan 1
64
Rp500.000.000,00А²Б
Total Premi
Rp6.670.000,00 Rp6.670.000,00
Catatan: 1.
Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2.
Uang Pertanggungan Awal.
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
1 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR ANDA Pro Health Plan 1 Pro Health Plan 1 adalah produk asuransi kesehatan individu PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung") yang komprehensif meliputi penggantian biaya-biaya medis sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun, menyediakan perlindungan kesehatan untuk Anda dan keluarga Anda mencakup rawat inap, penyakit kritis, unit perawatan intensif, pembedahan dan biaya medis. Manfaat Pertanggungan ° Manfaat Penggantian Biaya Rawat Inap dan Pembedahan, Apabila Tertangung menjalani perawatan inap dan/atau pembedahan, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Penggantian Biaya Rawat Inap dan Pembedahan termasuk penggantian biaya penyakit kritis, biaya unit perawatan intensif, biaya konsultasi dokter, biaya obat resep dan ambulans maksimum sebesar persentase dari Uang Pertanggungan Awal, sesuai dengan Tabel Manfaat. ° Manfaat Kenaikan Otomatis Uang Pertanggungan Apabila Tertanggung hidup mencapai usia 75 tahun, maka Manfaat Kenaikan Otomatis Uang Pertanggungan sebesar 50% dari Uang Pertanggungan Awal akan ditambahkan pada saat ulang tahun Polis ketika Tertanggung berusia 75 tahun. Kenaikan Otomatis Uang Pertanggungan ini akan menaikkan Uang Pertanggungan. ° Manfaat Hidup Panjang Apabila Tertanggung hidup mencapai usia 85 tahun, maka diberikan Manfaat Hidup Panjang sebesar Uang Pertanggungan atau 5% dari Uang Pertanggungan Awal, mana yang lebih rendah dan dibayarkan pada saat ulang tahun Polis ketika Tertanggung berusia 85 tahun dalam berupa pembayaran tunai. Pembayaran Manfaat Hidup Panjang ini tidak mengurangi Uang Pertanggungan. ° Manfaat Akhir Masa Pertanggungan Apabila Tertanggung hidup mencapai usia 99 tahun, maka akan dibayarkan Manfaat Akhir Masa Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan pada saat akhir Masa Pertanggungan. ° Manfaat Meninggal Apabila Tertanggung Meninggal, maka Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk adalah sebesar Uang Pertanggungan pada saat klaim meninggal disetujui atau 100% Total Akumulasi Premi yang telah dibayar, mana yang lebih rendah.
Tabel Manfaat Manfaat
Maksimum Besar Manfaat*
Biaya Rawat Inap Harian
Rp625.000,00 per hari (<= 30 hari) Rp1.250.000,00 per hari (> 30 hari)
Biaya Penyakit Kritis
Rp625.000,00 per hari
Biaya Unit Perawatan Intensif
Rp625.000,00 per hari
Biaya Pembedahan
Rp25.000.000,00 per ketidakmampuan
Biaya Konsultasi Dokter
Rp250.000,00 per konsultasi
Biaya Obat Resep
Rp250.000,00 per hari
Biaya Ambulans
Rp500.000,00 per kejadian
*Tidak melebihi Total tagihan biaya Rumah Sakit Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis.
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
2 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000))
USIA
AKHIR TAHUN POLIS
PREMI DASAR
TOTAL PREMI
NILAI TUNAI*
А¹Б
А²Б
MANFAAT KENAIKAN OTOMATIS UANG PERTANGGUNGAN *
А³Б
MANFAAT HIDUP PANJANG*
АЇБ
MANFAAT AKHIR MANFAAT MASA MENINGGAL* PERTANGGUNGAN * АЈБ
АЉБ
36
1
6.670
6.670
0
0
0
6.670
0
37
2
6.670
6.670
0
0
0
13.340
0
38
3
6.670
6.670
0
0
0
20.010
0
39
4
6.670
6.670
0
0
0
26.680
0
40
5
6.670
6.670
0
0
0
33.350
0
41
6
6.670
6.670
0
0
0
40.020
0
42
7
6.670
6.670
0
0
0
46.690
0
43
8
6.670
6.670
810
0
0
53.360
0
44
9
6.670
6.670
2.860
0
0
60.030
0
45
10
6.670
6.670
5.030
0
0
66.700
0
46
11
6.670
6.670
7.290
0
0
73.370
0
47
12
6.670
6.670
9.710
0
0
80.040
0
48
13
6.670
6.670
12.265
0
0
86.710
0
49
14
6.670
6.670
14.965
0
0
93.380
0
50
15
6.670
6.670
17.820
0
0
100.050
0
51
16
6.670
6.670
20.835
0
0
106.720
0
52
17
6.670
6.670
24.005
0
0
113.390
0
53
18
6.670
6.670
27.345
0
0
120.060
0
54
19
6.670
6.670
30.865
0
0
126.730
0
55
20
6.670
6.670
34.580
0
0
133.400
0
56
21
6.670
6.670
38.520
0
0
140.070
0
57
22
6.670
6.670
42.660
0
0
146.740
0
58
23
6.670
6.670
47.010
0
0
153.410
0
59
24
6.670
6.670
51.590
0
0
160.080
0
60
25
6.670
6.670
56.430
0
0
166.750
0
61
26
6.670
6.670
61.545
0
0
173.420
0
62
27
6.670
6.670
66.985
0
0
180.090
0
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
3 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Pro Health Plan 1
USIA
AKHIR TAHUN POLIS
PREMI DASAR
TOTAL PREMI
NILAI TUNAI*
А¹Б
А²Б
MANFAAT KENAIKAN OTOMATIS UANG PERTANGGUNGAN *
А³Б
MANFAAT HIDUP PANJANG*
АЇБ
MANFAAT AKHIR MANFAAT MASA MENINGGAL* PERTANGGUNGAN * АЈБ
АЉБ
63
28
6.670
6.670
72.760
0
0
186.760
0
64
29
6.670
6.670
78.895
0
0
193.430
0
65
30
6.670
6.670
85.405
0
0
200.100
0
66
31
6.670
6.670
92.305
0
0
206.770
0
67
32
6.670
6.670
99.555
0
0
213.440
0
68
33
6.670
6.670
107.170
0
0
220.110
0
69
34
6.670
6.670
115.140
0
0
226.780
0
70
35
6.670
6.670
123.470
0
0
233.450
0
71
36
0
0
129.055
0
0
233.450
0
72
37
0
0
134.700
0
0
233.450
0
73
38
0
0
140.480
0
0
233.450
0
74
39
0
0
146.460
0
0
233.450
0
75
40
0
0
152.845
0
0
233.450
0
76
41
0
0
239.348
250.000
0
233.450
0
77
42
0
0
249.713
0
0
233.450
0
78
43
0
0
260.340
0
0
233.450
0
79
44
0
0
271.133
0
0
233.450
0
80
45
0
0
282.075
0
0
233.450
0
81
46
0
0
293.190
0
0
233.450
0
82
47
0
0
304.470
0
0
233.450
0
83
48
0
0
315.953
0
0
233.450
0
84
49
0
0
327.495
0
0
233.450
0
85
50
0
0
339.128
0
0
233.450
0
86
51
0
0
315.638
0
25.000
233.450
0
87
52
0
0
321.563
0
0
233.450
0
88
53
0
0
326.790
0
0
233.450
0
89
54
0
0
330.930
0
0
233.450
0
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
4 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Pro Health Plan 1
USIA
AKHIR TAHUN POLIS
PREMI DASAR
TOTAL PREMI
NILAI TUNAI*
А¹Б
А²Б
MANFAAT KENAIKAN OTOMATIS UANG PERTANGGUNGAN *
А³Б
MANFAAT HIDUP PANJANG*
АЇБ
MANFAAT AKHIR MANFAAT MASA MENINGGAL* PERTANGGUNGAN * АЈБ
АЉБ
90
55
0
0
333.720
0
0
233.450
0
91
56
0
0
334.883
0
0
233.450
0
92
57
0
0
333.915
0
0
233.450
0
93
58
0
0
329.918
0
0
233.450
0
94
59
0
0
320.790
0
0
233.450
0
95
60
0
0
303.195
0
0
233.450
0
96
61
0
0
280.350
0
0
233.450
0
97
62
0
0
265.613
0
0
233.450
0
98
63
0
0
274.613
0
0
233.450
0
99
64
0
0
346.538
0
0
233.450
750.000
Catatan Khusus: (1) Total Premi di akhir tahun Polis. (2) Nilai Tunai di akhir tahun Polis dengan asumsi tidak ada Manfaat Pertanggungan yang telah dibayarkan. (3) Manfaat Kenaikan Otomatis Uang Pertanggungan di awal tahun Polis sebesar 50% Uang Pertanggungan Awal pada usia Tertanggung 75 tahun. (4) Manfaat Hidup Panjang di awal tahun Polis sebesar 5% Uang Pertanggungan Awal atau Uang Pertanggungan, mana yang lebih rendah, pada usia Tertanggung 85 tahun. (5) Manfaat Meninggal di akhir tahun Polis sebesar Uang Pertanggungan atau 100% Total Akumulasi Premi yang telah dibayar, mana yang lebih rendah. (6) Manfaat Akhir Masa Pertanggungan di awal tahun Polis sebesar Uang Pertanggungan pada usia Tertanggung 99 tahun. Catatan * Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang.
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
5 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
CATATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pembayaran Premi berhenti saat Tertanggung mencapai usia 70 (tujuh puluh) tahun atau meninggal, mana yang lebih dahulu terjadi. Proposal ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Penanggung atau usia dari Tertanggung. Uang Pertanggungan adalah Uang Pertanggungan Awal (U.P. Awal) setelah dikurangi Manfaat Pertanggungan yang telah dibayarkan. Total Premi Dibayar adalah Total Akumulasi Premi yang dibayarkan untuk Polis. Nilai Tunai dan Uang Pertanggungan yang tercantum pada tabel ilustrasi di atas dengan asumsi tidak ada Manfaat Pertanggungan yang telah dibayarkan. Nilai Tunai dan Uang Pertanggungan yang sebenarnya akan disesuaikan berdasarkan Manfaat Pertanggungan yang telah dibayarkan. Nilai di ilustrasi akan bervariasi sesuai dengan Usia Tertanggung pada saat Polis diterbitkan. Perubahan tarif premi juga akan berpengaruh kepada nilai-nilai ini. Premi dapat berubah berdasarkan kebijakan Penanggung melalui pemberitahuan tertulis sebelumnya. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis / Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. Seluruh Premi dan Manfaat dari Polis tersebut akan dibayarkan dalam Rupiah pada saat dilakukan pembayaran Premi atau Manfaatnya.
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
6 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. 2.
3. 4.
Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
b. Premi pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan 5. diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. Saya mengetahui bahwa Saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung 6. sejak Tanggal Penerbitan Polis. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan 7. antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis yang akan berlaku. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, 8. menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai Saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi Saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada Saya. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku 9. adalah ketentuan bahasa Indonesia. Kepada Saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan Saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya Saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini. ....................... , ......................................
________________________________________ Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
7 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang ....................... , ...................................... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.
____________________________________ Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
8 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
Pro Health Plan 1
PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif.
Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com.
1.1.0.6 Disajikan Oleh:
NURUL WIDANINGGAR
Kode penyaji:
3A2604
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Hal
9 dari
9
*Ilustrasi ini berlaku hingga 25/01/2014
Tanggal:
26/11/2013
No. Ilustrasi:
AI3A26041APDFRZ
