Citilink Shield Policy Wording Return-Trip Plan Master Policy No. 0236000001 Polis Induk No. 0236000001 BENEFIT SCHEDULE* / DAFTAR MANFAAT*
Section 1 / Pasal 1
Section 2 / Pasal 2
Section 3 / Pasal 3
Section 4 / Pasal 4
Section 5 / Pasal 5
Section 6 / Pasal 6
Section 7 / Pasal 7
Section 8 / Pasal 8
Section 9 / Pasal 9
Section 10 / Pasal 10 Section 11 / Pasal 11
24-Hour Personal Accident: For an accident causing death or loss of a limb, eyesight, speech or hearing, at any point during the Trip. Kecelakaan Diri 24 Jam: Untuk Kecelakaan yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran, yang terjadi selama Perjalanan. Emergency Medical Evacuation: In the event of Serious Injury or Sickness during the Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips. Evakuasi Medis Darurat: Jika terjadi Cedera Berat atau Sakit Parah selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan. Repatriation Expenses: For all Travel Guard expenses incurred in returning to regular place of residence in Indonesia Your mortal remains if You suffered Accidental loss of life during the Trip. Biaya Repatriasi: membayar biaya yang dikeluarkan Travel Guard untuk memulangkan jenazah Anda ke tempat tinggal tetap di Indonesia dalam hal Anda meninggal dunia akibat Kecelakaan selama Perjalanan. Medical Expenses: For Medical Expenses incurred for medical treatment for Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes during Your Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips. Biaya Medis: untuk biaya medis yang terjadi untuk pengobatan medis akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita akibat dan terlepas dari penyebab lainnya yang terjadi selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan. Hospital Income: Pays a flat payment for every complete day You are hospitalized due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. This benefit applies to international Trip only. Santunan Rawat Inap: membayar sejumlah uang untuk setiap hari rawat inap di rumah sakit akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita selama Perjalanan. Manfaat ini hanya berlaku untuk Perjalanan Internasional. Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion. Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda. Flight Delay: Pays a flat payment for every 6-hour period of delay of the original flight. Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 6 jam keterlambatan pesawat. Trip Interruption: For the cost of a return flight if You must return home for covered reasons. Gangguan Perjalanan: Untuk biaya tiket penerbangan pulang jika Anda harus pulang akibat peristiwa yang dijamin. Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects due to covered circumstances arising during the Trip. Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan. Loss of Travel Documents: For the cost of replacing Your passport, visa or Citilink flight ticket. Kehilangan Dokumen Perjalanan: Untuk biaya yang dikeluarkan untuk mengganti paspor, visa, atau tiket penerbangan Citilink Anda. 24-Hour Emergency Assistance Layanan Bantuan Darurat 24 Jam
SUM INSURED / JUMLAH PERTANGGUNGAN International and Domestic Plans / Plan Internasional dan Domestik
Rp300,000,000 / Rp300.000.000
Rp250,000,000 / Rp250.000.000
Rp250,000,000 / Rp250.000.000
Rp150,000,000 / Rp150.000.000
Rp200,000 per day, up to Rp2,000,000/ Rp200.000 per hari, sampai dengan Rp2.000.000
Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan
Rp450,000 per 6-hour delay period, up to Rp6,750,000/ Rp450.000 per 6 jam keterlambatan, sampai dengan Rp6.750.000 Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan
Rp5,500,000 / Rp5.500.000
Rp1,250,000 / Rp1.250.000
Included / Termasuk
Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Rp3,000,000 for International Trip, Relative or Travel Companion. Rp2,000,000 for Domestic Trip / Section 12 Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink Rp3.000.000 untuk Perjalanan / Pasal 12 penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin Internasional, Rp2.000.000 untuk diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau Perjalanan Domestik karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda. *Please refer to the applicable Policy Section for cover details and sub limits or other restrictions that may apply. *Silakan mengacu pada Pasal Polis yang sesuai untuk mengetahui detil jaminan dan sub-limit atau pembatasan lainnya.
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 1 of 18
Feedback
Umpan Balik
Our aim is to provide high quality services for Our customers. If You have any feedback please contact Our AIG @ Your Service at 021 5291 4800 or email
[email protected]. We value Your input to increase Our quality of service for Our customers.
Tujuan Kami adalah memberikan layanan yang terbaik bagi seluruh nasabah Kami. Jika Anda memiliki tanggapan atas layanan yang Kami berikan, agar dapat menghubungi AIG @ Your Service di 021 5291 4800 atau email
[email protected]. Pendapat Anda sangat berharga, agar Kami dapat memberikan layanan yang terbaik bagi nasabah Kami.Polis ini menetapkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi antara PT AIG Insurance Indonesia dan Anda. Kami telah menyusun Polis ini dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia yang jelas agar Anda dapat memahaminya dengan lebih baik. Baca Polis ini secara teliti karena dokumen ini adalah sebuah dokumen hukum.
This Policy sets out the terms and conditions of a contract of insurance between PT AIG Insurance Indonesia and You. We have written the Policy in plain English and Indonesian so that You may better understand it. Please read the Policy carefully as this is a legal document. In consideration of the payment of premium to Us specified in the Certificate of Insurance, and subject to the definitions, limitations, exclusions, terms, conditions and general provisions contained or endorsed in this Policy, and on the basis of the truth of the proposal and declaration submitted and statements made by You, We will insure You and promise to pay indemnity for loss to the extent provided under this Policy while the Policy is still in force. The period of insurance is stated in the Certificate of Insurance.
Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, dan dengan tunduk kepada definisi, batasan, pengecualian, persyaratan, syarat, dan ketentuan umum yang terdapat atau disahkan dalam Polis ini, dan berdasarkan kebenaran dari usulan dan pernyataan yang diserahkan serta pernyataan yang Anda berikan, Kami akan memberikan jaminan asuransi kepada Anda dan berjanji untuk membayarkan ganti rugi atas kerugian sejauh yang ditentukan berdasarkan Polis ini selama Polis tersebut masih berlaku. Jangka waktu asuransi dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.
PART I – POLICY DEFINITIONS
BAGIAN I – DEFINISI DALAM POLIS
1)
ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement, solely and independently of any other causes.
1)
2)
ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the meanings assigned to it by the World Health Organization including Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HIV wasting syndrome or any disease or sickness in the presence of a sero-positive test for HIV.
2)
a)
OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not limited to pneumocystis carinii pneumonia, organism of chronic enteritis, virus and/or disseminated fungi infection.
b)
MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to Kaposi’s sarcoma, central nervous system lymphoma and/or other malignancies now known or which become known as immediate causes of death, an illness or disability, in the presence of Acquired Immune Deficiency Syndrome.
3)
ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or members of an armed force in the prosecution of War.
3)
4)
AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew member) in or on, boarding or alighting from a Citilink Air Carrier to which this insurance relates.
4)
5)
CHECK IN means the date and time You confirm Your flight and are issued with Your flight boarding pass at the departure airport on Your schedule date of departure. If You check-in for Your Citilink flight outside of the departing airport premises, for example, check-in online, then this shall mean latter of (i) the date and time you check-in or (ii) 2 hours before the scheduled departure time of the flight to which this insurance relates.
5)
6)
HOSPITAL means a place that holds a valid license (if required by law); operates primarily for the care and treatment of sick or injured persons; has a staff of one or more Medical Practitioner available at all times; provides 24-hour nursing service and has at least one registered professional nurse on duty at all times; has organized diagnostic and surgical facilities, either on premises or in facilities available to the Hospital on a pre-arranged basis; and is not, except incidentally, a clinic, nursing home, rest home, or convalescent home for the aged, or a facility operated as a drug and/or alcohol treatment centre.
6)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak diperkirakan, dan bersifat kebetulan yang mengakibatkan Anda mengalami cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya. ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS akan memiliki arti yang ditentukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) termasuk Infeksi Oportunistik, Neoplasma Ganas, Human Immune Deficiency Virus (HIV), ensefalopati (demensia), HIV wasting syndrome, atau setiap penyakit atau sakit dengan adanya tes seropositive untuk HIV. a) INFEKSI OPORTUNISTIK termasuk tetapi tidak terbatas pada pneumonia pneumocystis carinii, organisme enteritis kronis, infeksi virus dan/atau jamur tersebar (disseminated fungi). b) NEOPLASMA GANAS termasuk tetapi tidak terbatas pada sarkoma Kaposi, sistem saraf pusat, limfoma dan/atau keganasan lainnya yang diketahui saat ini atau yang diketahui sebagai penyebab langsung dari kematian, sakit atau cacat, dengan adanya Acquired Immune Deficiency Syndrome. TINDAKAN PERANG berarti suatu insiden yang diarahkan atau dilaksanakan oleh seorang anggota atau para anggota angkatan bersenjata untuk memulai peperangan. PERJALANAN UDARA adalah menumpang sebagai seorang penumpang (bukan sebagai operator atau awak) di dalam atau di atas, masuk atau keluar dari Pesawat Terbang Citilink yang terkait dengan asuransi ini. CHECK-IN berarti tanggal dan waktu ketika Anda mengkonfirmasi penerbangan Anda dan disertai dengan boarding pass penerbangan Anda pada bandar udara keberangkatan di tanggal keberangkatan Anda yang dijadwalkan. Apabila Anda melakukan check-in untuk penerbangan Anda dengan Citilink di luar gedung bandar udara keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara (i) tanggal dan waktu ketika Anda melakukan check-in atau (ii) 2 jam sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari penerbangan yang terkait dengan asuransi ini. RUMAH SAKIT berarti suatu tempat yang memiliki izin yang sah (apabila diwajibkan oleh undang-undang); beroperasi terutama untuk perawatan dan penanganan orang yang sakit atau cedera; memiliki staf seorang Praktisi Medis atau lebih setiap saat; memberikan layanan keperawatan 24 jam dan memiliki setidaknya seorang perawat profesional terdaftar setiap saat; memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang terorganisir, baik di lokasi rumah sakit tersebut atau di fasilitas serupa di lokasi lain yang dapat digunakan oleh rumah sakit tersebut berdasarkan perjanjian sebelumnya;
Page 2 of 18
7)
HOSPITAL CONFINEMENT means being confined in a hospital as a registered in-patient because of a medical necessity and on the recommendation of a Medical Practitioner. One day of Hospital Confinement means a continuous 24 hour period for which the Hospital makes a charge for room and board for the treatment of Injury or Sickness.
7)
8)
INFANT shall mean a person who is between the age of 9 days and 2 years and who is traveling with adult ticket holder under a ticket issued by Citilink.
8)
9)
INJURY means bodily Injury which You sustain during the Trip and is caused by an Accident solely and independently of any other causes within 90 consecutive days from the date of such Accident.
9)
10)
LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer including accessories or attachments that come as standard equipment with the laptop. LOSS OF LIMB means total Permanent functional disablement or loss by complete and Permanent physical severance of a hand at or above the wrist or of a foot at or above the ankle.
10)
11)
12)
LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of hearing where
11)
12)
If a dB = Hearing loss at 500 Hertz If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz 1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 dB 13)
LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss of sight.
13)
14)
LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the labial sounds, the alveololabial sounds, the palatal sounds and the velar sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in aphasia.
14)
15)
MEDICAL EXPENSES means expenses incurred within 90 consecutive days of You sustaining an Injury or Sickness which You paid to a legally Medical Practitioner, Hospital and/or ambulance service for medical, surgical, X-ray, Hospital or nursing treatment including the cost of medical supplies and ambulance hire and including the cost of dental treatment where such treatment is necessarily incurred to restore sound and natural teeth and is caused by an Accident. All treatment including specialist treatment must be prescribed or referred by a Medical Practitioner in order for expenses to be reimbursed under this Policy and will not exceed the usual level of charges for similar treatment, medical services or supplies in the location where the expenses were incurred had this insurance not existed.
15)
16)
MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified medical practitioner licensed under any applicable laws and acting within the scope of his/her license and training. The attending Medical Practitioner should not be You, Your spouse, Your business partner, Your employer, employee, Your agent, a person booked to accompany You on the Trip nor a person who is related to You in any way.
16)
17)
PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident
17)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
dan tidak merupakan, kecuali sesekali terjadi, sebuah klinik, rumah perawatan (nursing home), rumah istirahat (rest home) atau rumah penyembuhan (convalescent home) untuk orang lanjut usia, atau fasilitas yang beroperasi sebagai pusat rehabilitasi penyalahgunaan obat dan/atau alkohol. RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT berarti dirawat di rumah sakit sebagai pasien rawat inap terdaftar karena keperluan medis dan dilakukan berdasarkan rekomendasi Praktisi Medis. Satu hari Rawat Inap Di Rumah Sakit berarti suatu jangka waktu 24 jam terus-menerus di mana Rumah Sakit mengenakan biaya atas kamar dan makanan selama perawatan Cedera atau Sakit. BAYI berarti orang yang berusia antara 9 hari dan 2 tahun dan yang melakukan perjalanan bersama pemegang tiket yang sudah dewasa dalam sebuah tiket yang dikeluarkan oleh Citilink. CEDERA berarti Cedera badan yang Anda derita selama Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Kecelakaan semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya dalam jangka waktu 90 hari berturut – turut sejak tanggal Kecelakaan tersebut. KOMPUTER LAPTOP berarti komputer laptop selengkapnya, termasuk aksesori atau tambahan yang merupakan perlengkapan standar laptop tersebut. KEHILANGAN ANGGOTA BADAN berarti total kecacatan fungsional secara Tetap atau kehilangan seluruh dan kehancuran fisik Tetap pada tangan pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan kaki. KEHILANGAN PENDENGARAN berarti kehilangan pendengaran secara Tetap yang tidak dapat dipulihkan di mana Apabila a dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 500 Hertz Apabila b dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 1000 Hertz Apabila c dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 2000 Hertz Apabila d dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 4000 Hertz 1/6 dari (a+2b+2c+d) di atas 80 dB KEHILANGAN PENGLIHATAN berarti kehilangan penglihatan secara menyeluruh dan Tetap yang tidak dapat dipulihkan. KEHILANGAN KEMAMPUAN BICARA berarti ketidakmampuan untuk mengartikulasikan tiga dari empat suara yang terdapat dalam kemampuan bicara, seperti suara labial, suara alveololabial, suara palatal, dan suara velar, atau kehilangan total pita suara, atau kerusakan pusat kemampuan berbicara dalam otak yang mengakibatkan afasia. BIAYA MEDIS berarti biaya yang timbul dalam jangka waktu 90 hari berturut–turut sejak Anda mengalami Cedera atau Sakit, yang Anda bayarkan kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit, dan/atau layanan ambulans yang sah untuk penanganan medis, operasi, sinar X, Rumah Sakit atau perawat, termasuk biaya untuk pasokan medis dan sewa ambulans, dan termasuk biaya perawatan gigi apabila perawatan tersebut diperlukan untuk mengembalikan gigi yang sehat dan asli ke kondisi semula serta disebabkan oleh Kecelakaan. Semua perawatan termasuk perawatan spesialis harus diresepkan atau dirujuk oleh seorang Praktisi Medis agar biayanya dapat diganti berdasarkan Polis ini dan tidak akan melebihi tingkat biaya yang normal untuk perawatan, layanan, atau pasokan medis serupa di lokasi di mana biaya tersebut timbul seandainya Anda tidak memiliki asuransi ini. PRAKTISI MEDIS berarti praktisi medis yang terdaftar dan berkualifikasi yang memiliki izin berdasarkan setiap perundang-undangan yang berlaku dan bertindak dalam ruang lingkup izin dan pelatihannya. Praktisi Medis yang menangani bukanlah Anda, pasangan Anda, mitra usaha Anda, pemberi kerja Anda, karyawan Anda, agen Anda, Teman Perjalanan Anda atau orang yang terkait dengan Anda secara apa pun. TETAP berarti berlangsung selama 12 bulan sejak tanggal
Page 3 of 18
18)
and at the expiry of the 12 months period being beyond any hope of improvement. PRE-EXISTING MEDICAL CONDITION means any condition for which You received medical treatment, diagnosis, consultation or prescribed drugs within the 12 months period preceding the effective date of the Policy; or for which medical advice or treatment was recommended by a Medical Practitioner within the 12 months period preceding the effective date of the Policy. It shall also mean any condition or symptoms thereof that You were aware of prior to the effective date of this Policy and for which a reasonable person would have sought medical treatment or advice.
18)
19)
PUBLIC PLACE means any place to which the general public has access, for example (but not limited to) airports, shops, restaurants, hotel foyers, parks, beaches, golf course, driving range, public buildings and like places.
19)
20)
PUBLIC TRANSPORT means any regularly scheduled mode of transportation provided and operated by a duly licensed carrier and meant for the local public interest to move around and which is recognized by respective countries (bus, ferry, hovercraft, hydrofoil, ship, train, tram or underground train). This excludes all modes of air transportation and transportation that is chartered or arranged as part of a tour; even if the services are regularly scheduled.
20)
21)
RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-in-law, grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, greatgrandparent-in-law, grandchild, brother, sister, niece, nephew, aunt or uncle.
21)
22)
SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only or Return Trip Plan which You or Your representative made at the time of application.
22)
23)
SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to You is one which requires treatment by a Medical Practitioner and which results in You being declared by the attending Medical Practitioner as unfit to travel or continue with Your original Trip. When applied to immediate family member, it means Injury or Sickness certified as being dangerous to life by a Medical Practitioner and which results in Your discontinuation or cancellation of Your Trip.
23)
24)
SICKNESS means any noticeable change in Your physical health due to a medical condition contracted, commencing or manifesting whilst overseas during the period of Your Trip in which You seek the care of a Medical Practitioner to treat the Sickness for which the claim is made provided the Sickness is not Pre-Existing and the nature of the Sickness is not excluded from this Policy.
24)
25)
CITILINK shall mean the legally authorized representative of PT Citilink Indonesia having jurisdiction at the place of any event or loss. CITILINK AIR CARRIER shall mean any fixed-wing aircraft provided and operated by PT Citilink Indonesia which is duly licensed for the regular transportation of fare-paying passengers and operating only between established commercial airports.
25)
27)
TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which solely and directly totally disables and prevents You from attending to any business, occupation of any and every kind or if You have no business or occupation, from attending to Your usual duties.
27)
28)
TRAVELLING
28)
26)
PT AIG Insurance Indonesia
COMPANION
means
the
person
who
is
26)
P005/AIG-RT-QG/22022013
Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12 bulan tersebut tidak ada harapan untuk membaik. KONDISI MEDIS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA berarti setiap kondisi yang mengakibatkan Anda menerima penanganan medis, diagnosis, konsultasi, atau obat resep dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis; atau yang mengakibatkan direkomendasikannya saran atau penanganan medis oleh seorang Praktisi Medis dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis. Kondisi Medis Yang Sudah Ada Sebelumnya juga berarti setiap kondisi atau gejalanya yang Anda ketahui sebelum tanggal mulai berlaku Polis ini dan yang menyebabkan seseorang sewajarnya akan berupaya mendapatkan penanganan atau saran medis. TEMPAT UMUM berarti setiap tempat yang dapat diakses oleh masyarakat umum, contohnya (tetapi tidak terbatas pada) bandar udara, toko, rumah makan, lobi hotel, taman, pantai, lapangan golf, driving range, bangunan umum, dan tempat-tempat yang serupa. TRANSPORTASI UMUM berarti setiap moda transportasi terjadwal reguler yang disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan transportasi yang memiliki izin dengan sebagaimana mestinya dan ditujukan untuk kepentingan mobilitas masyarakat setempat dan diakui oleh negara bersangkutan (bus, feri, hovercraft, hydrofoil, kapal laut, kereta api, trem, atau kereta bawah tanah). Transportasi Umum ini tidak termasuk semua jenis transportasi udara dan transportasi yang dicarter atau diatur sebagai bagian dari suatu tur; bahkan apabila layanan tersebut terjadwal secara reguler. KERABAT mengacu kepada pasangan, anak, orang tua, mertua, kakek-nenek, kakek-nenek pasangan, kakeknenek buyut, kakek-nenek buyut pasangan, cucu, saudara laki-laki, saudara perempuan, keponakan perempuan, keponakan laki-laki, bibi, atau paman Anda. PROGRAM ASURANSI YANG DIPILIH berarti program asuransi Citilink Shield Flight Only atau Return Trip yang dipilih oleh Anda atau perwakilan Anda pada saat mengajukan permohonan asuransi. CEDERA BERAT ATAU SAKIT PARAH apabila diberlakukan terhadap Anda, adalah Cedera atau Sakit yang mengharuskan penanganan oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda dinyatakan tidak layak untuk melakukan perjalanan atau melanjutkan Perjalanan awal Anda oleh Praktisi Medis yang menangani. Apabila diberlakukan terhadap anggota keluarga dekat, adalah Cedera atau Sakit yang dinyatakan sebagai membahayakan jiwa oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda tidak melanjutkan atau membatalkan Perjalanan Anda. SAKIT berarti setiap perubahan yang dapat diketahui pada kesehatan fisik Anda dikarenakan suatu kondisi medis yang Anda alami, bermula, atau timbul selama berada di luar negeri dalam jangka waktu Perjalanan Anda di mana Anda mengupayakan perawatan oleh Praktisi Medis untuk menangani Sakit yang terkait dengan dibuatnya klaim tersebut, dengan ketentuan bahwa Sakit tersebut tidak merupakan Sakit yang Sudah Ada Sebelumnya dan sifat dari Sakit tersebut tidak dikecualikan dari Polis ini. CITILINK berarti perwakilan yang berwenang secara hukum dari PT Citilink Indonesia yang memiliki yurisdiksi di tempat setiap peristiwa atau kehilangan. PESAWAT TERBANG CITILINK adalah setiap pesawat terbang bersayap tetap yang disediakan dan dioperasikan oleh PT Citilink Indonesia yang diberikan izin sebagaimana mestinya untuk pengangkutan reguler atas penumpang yang membayar ongkos dan beroperasi hanya di antara bandar udara-bandar udara komersial yang telah ditetapkan. CACAT TOTAL berarti Cedera yang bersifat Tetap yang semata-mata dan secara langsung sepenuhnya membuat Anda tidak mampu dan menghalangi Anda dari melakukan setiap usaha atau pekerjaan apa pun, atau apabila Anda tidak memiliki usaha atau pekerjaan, menghalangi dari melakukan tugas-tugas Anda yang biasa. TEMAN PERJALANAN berarti orang yang menemani
Page 4 of 18
accompanying You for the entire duration of your trip, including departing and returning with You on the same Citilink flight. 29)
TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air Carrier and is limited within the boundary of the specific country where You disembark from a Citilink Air Carrier. a)
In respect of Section 6 – Trip Cancellation, cover shall commence from the time You purchase this insurance, subject to the benefit activation conditions set-out under this Section, and shall continue until You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight or the expiry of the period of insurance specified in the Certificate of Insurance, whichever occurs first.
b)
In respect to all other Sections, cover shall commence when You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight and shall end on the Expiry Date of Cover as outlined under Part IV General Conditions part 10.
29)
30)
WAR means a hostile contention caused by or between nation or states, or parties in the same nation or state, exercising at least de facto authority within a given territory and commanding an armed force.
30)
31) 32)
WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia. YOU or YOUR means You, the insured person.
31) 32)
Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat dan kembali bersama Anda dalam penerbangan Citilink yang sama. PERJALANAN berarti suatu perjalanan yang dilakukan oleh Anda dengan menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan dibatasi dalam batas suatu negara di mana Anda turun dari Pesawat Terbang Citilink. a) Terkait dengan Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan, jaminan akan dimulai sejak saat Anda membeli asuransi ini, dengan tunduk kepada syarat-syarat pengaktifan manfaat yang ditentukan berdasarkan Pasal ini, dan akan berlanjut sampai Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink atau berakhirnya periode asuransi yang ditentukan pada Sertifikat Asuransi, mana yang terjadi lebih dahulu. b) Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminan akan dimulai pada saat Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan akan berakhir pada Tanggal Berakhirnya Masa Berlaku Pertanggungan sebagaimana dijelaskan dalam Bagian IV Ketentuan Umum nomor 10. PERANG berarti sikap bermusuhan yang disebabkan oleh atau antara bangsa atau negara-negara, atau pihak-pihak dalam bangsa atau negara yang sama, yang memiliki kekuasaan setidaknya secara de facto dalam suatu wilayah tertentu dan memimpin sebuah angkatan bersenjata. KAMI berarti PT AIG Insurance Indonesia. ANDA berarti Anda, tertanggung.
PART II - COVERAGE
BAGIAN II – JAMINAN
SECTION 1 - 24-HOUR PERSONAL ACCIDENT
PASAL 1 – KECELAKAAN DIRI 24 JAM
If You are involved in an Accident during the Trip and as a consequence, suffer an Injury resulting in death or Permanent disablement within 90 consecutive days of the date of the Accident, We will pay the compensation according to the sum insured limit specified in Section 1 of Your Selected Plan as shown in the schedule below.
Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama Perjalanan dan sebagai akibatnya Anda menderita Cedera yang mengakibatkan kematian atau cacat Tetap dalam jangka waktu 90 hari berturut–turut sejak tanggal Kecelakaan, Kami akan membayarkan kompensasi sesuai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 1 Program Asuransi yang Anda Pilih sebagaimana tercantum dalam daftar di bawah ini.
Principal Sum Insured Per Insured Person Insured Person
Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung Tertanggung Jumlah Pertanggungan Berusia antara 2 tahun sampai sebelum Rp300.000.000 tercapainya usia 75 tahun Bayi yang melakukan perjalanan Rp60.000.000 bersama orang dewasa yang tertanggung
Sum Insured
Aged from 2 years to attainment of 75 years Infants traveling with an insured adult
Schedule of Compensation Injury Resulting in: 1. Death 2. Permanent Total Disablement 3. Permanent and incurable paralysis of all limbs
100%} 100%} 100%}
4.
Permanent total Loss of Sight of both eyes
100%}
5.
Loss of limbs, two or more
100%}
6.
Permanent total Loss of Speech and Hearing
100%}
7.
Permanent total Loss of Hearing in a) both ears b) one ear
PT AIG Insurance Indonesia
75%} 15%}
Rp300,000,000 Rp60,000,000
Percentage of principal sum insured above
Daftar Kompensasi Cedera menghasilkan: 1. Kematian 2. Cacat Total Tetap 3. Kelumpuhan semua anggota badan secara tetap dan tidak dapat disembuhkan 4. Kehilangan penglihatan pada kedua mata secara total dan tetap 5. Kehilangan dua atau lebih anggota badan 6. Kehilangan Kemampuan Berbicara dan Pendengaran secara total dan tetap 7. Kehilangan Pendengaran secara total dan tetap pada a) kedua telinga b) sebuah telinga
P005/AIG-RT-QG/22022013
100%} 100%} 100%}
100%}
Persentase dari jumlah pertanggungan pokok di atas
100%} 100%}
75%} 15%}
Page 5 of 18
8.
Permanent total Loss of Sight of one eye
50%}
8.
9.
Loss of limb
50%}
9.
Kehilangan Penglihatan pada sebuah mata secara total dan tetap Kehilangan anggota badan
50%}
50%}
SECTION 2 - EMERGENCY MEDICAL EVACUATION
PASAL 2 – EVAKUASI MEDIS DARURAT
When as the result of Injury or Sickness commencing while You are on Trip and if in the opinion of Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, it is judged medically appropriate to move You to another location for medical treatment, or to return You to Indonesia, Travel Guard, or their authorized representative, will arrange for the evacuation utilizing the means best suited to do so, based on the medical severity of Your condition. We will pay Travel Guard directly the covered expenses for such evacuation up to the sum insured limit specified in Section 2 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
Apabila, karena Cedera atau Sakit yang bermula pada saat Anda melakukan Perjalanan dan apabila menurut pendapat Travel Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, Anda dinilai layak secara medis untuk dipindahkan ke lokasi lain untuk memperoleh penanganan medis, atau dikembalikan ke Indonesia, maka Travel Guard, atau perwakilannya yang berwenang, akan mengatur pelaksanaan evakuasi tersebut dengan menggunakan sarana yang paling sesuai, berdasarkan tingkat parahnya kondisi medis Anda. Kami akan membayar Travel Guard secara langsung untuk biaya yang dijamin untuk evakuasi tersebut sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
The means of evacuation arranged by Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, may include air ambulance, surface ambulance, regular air transportation, railroad or any other appropriate means. All decisions as to the means of transportation and the final destination will be made by Travel Guard or their authorized representative.
Sarana evakuasi yang diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, dapat termasuk ambulans udara, ambulans darat, sarana transportasi udara reguler, kereta api atau setiap sarana lainnya yang sesuai. Semua keputusan terkait dengan sarana transportasi dan tujuan akhir evakuasi akan ditentukan oleh Travel Guard atau perwakilannya yang berwenang.
Covered expenses are expenses for services provided and/or arranged by Travel Guard for Your transportation and shall include medical services and medical supplies necessarily incurred as a result of the emergency medical evacuation.
Biaya yang dijamin adalah biaya untuk layanan yang diberikan dan/atau diatur oleh Travel Guard untuk transportasi Anda dan harus mencakup layanan medis dan pasokan medis yang harus diadakan untuk evakuasi medis darurat.
EXCLUSIONS We will not pay for: 1) Any expenses incurred for services provided by another party for which You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost of a scheduled Trip.
PENGECUALIAN Kami tidak akan membayar: 1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal. 2) Setiap biaya untuk layanan yang tidak disetujui dan diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, selalu dengan ketentuan bahwa Kami memiliki hak untuk mengesampingkan pengecualian ini apabila Anda atau Teman Perjalanan Anda, karena alasan yang di luar kendali Anda atau Teman Perjalanan Anda, tidak dapat memberitahu Travel Guard saat situasi medis darurat sedang berlangsung. 3) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika Anda telah membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.
2)
Any expenses for a service not approved and arranged by Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, provided always that We reserve the right to waive this exclusion in the event that You or Your Travel Companion cannot for reasons beyond Your control to notify Travel Guard during an emergency medical situation.
3)
Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic Trip Plan.
In any event, We reserve the right to reimburse You only for those expenses incurred for service which Travel Guard would have provided under the same circumstances and up to the sum insured limit specified in Section 2 for Your Selected Plan.
Dalam setiap kejadian, Kami memiliki hak untuk memberikan penggantian kepada Anda hanya untuk biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang juga akan diberikan oleh Travel Guard dalam situasi yang sama dan sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 Program Asuransi yang Anda Pilih.
SECTION 3 - REPATRIATION EXPENSES
PASAL 3 – BIAYA REPATRIASI
If You suffer an Injury as the direct result of an Accident occurring while You on a Trip and within 30 consecutive days of the Accident date You loss Your life as a result of such Injury,, Travel Guard or an authorized representative of Travel Guard will make the necessary arrangements for the return of Your mortal remains to Your usual place of residence in Indonesia.
Apabila Anda menderita Cedera yang sebagai akibat langsung dari Kecelakaan saat Anda melakukan Perjalanan dan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut Anda meninggal diakibatkan Cedera tersebut., Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang berwenang akan melakukan pengaturan yang diperlukan untuk pengembalian jenazah Anda ke tempat tinggal sehari-hari Anda di Indonesia.
We will: 1) pay directly to Travel Guard the covered expenses for such repatriation, and 2) reimburse Your estate expenses actually incurred, for services and supplies provided by the mortician or undertaker, including but not limited to the cost of the casket, the embalming and cremation if so elected.
Kami akan: 1) membayar biaya yang ditanggung untuk repatriasi tersebut langsung kepada Travel Guard, dan 2) memberikan penggantian kepada ahli waris Anda senilai biaya aktual yang telah dikeluarkan untuk layanan dan pasokan yang diberikan oleh pengatur pemakaman, termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya peti jenazah, pembalsaman, dan kremasi apabila dipilih demikian.
The maximum amount that We will pay for all claims under Section 3 is the
Jumlah maksimum yang akan Kami bayar untuk semua klaim
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 6 of 18
sum insured limit specified for Section 3 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
berdasarkan Pasal 3 adalah batas maksimum jumlah pertanggungan dalam Daftar Manfaat pada Program Asuransi yang Anda Pilih.
EXCLUSIONS We will not pay: 1) Any expenses incurred for services provided by another party for which You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost of a scheduled Trip.
PENGECUALIAN Kami tidak akan membayar: 1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal. 2) Setiap biaya yang timbul untuk pengangkutan jenazah Anda yang tidak disetujui dan diatur oleh Travel Guard atau oleh perwakilan Travel Guard yang berwenang.
2)
Any expenses incurred for the transportation of Your remains not approved and arranged by Travel Guard, or by an authorized representative of Travel Guard. SECTION 4 - MEDICAL EXPENSES
PASAL 4 – BIAYA MEDIS
We will reimburse You up to the sum insured limit specified in Section 4 on the Benefit Schedule for Your Selected Plan, the Medical Expenses necessarily incurred during the Trip for Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes.
Kami akan memberikan penggantian kepada Anda, sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Dipilih, Biaya Medis yang harus dikeluarkan selama Perjalanan karena Cedera atau Sakit yang Anda derita semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.
In no event will the total of the Medical Expenses exceed the sum insured limit specified in Section 4 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
Dalam setiap keadaan, total Biaya Medis tidak akan melebihi batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
If You are entitled to receive compensation for all or part of the expenses from any person or any other source, We will only pay the amount of Medical Expenses actually incurred over and above the compensation received from the other person or source up to the applicable Policy sum insured limit.
Apabila anda berhak untuk memperoleh ganti rugi semua atau sebagian biaya dari pihak mana pun atau sumber lain mana pun, Kami hanya akan membayar jumlah biaya pengobatan yang benarbenar dikeluarkan melebihi dan diatas ganti rugi yang diterima dari orang lain atau sumber lain sampai dengan batas jumlah pertanggungan polis yang berlaku.
EXCLUSIONS We will not pay for: 1) Any expenses arising from pregnancy or childbirth, and or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth.
PENGECUALIAN Kami tidak akan melakukan pembayaran atas: 1) Setiap biaya yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan. 2) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika anda telah membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.
2)
Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic Trip plan. SECTION 5 - HOSPITAL INCOME
PASAL 5 – SANTUNAN RAWAT INAP
We will pay up to the sum insured limit specified in Section 5 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan, hospital income for Hospital Confinement due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. If You are hospitalized during the Trip, We will pay You Rp200,000 per day of such hospitalization. Payment will be made after the period of Hospital Confinement.
Kami akan melakukan pembayaran, sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 5 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih, santunan rawat inap untuk Rawat Inap Di Rumah Sakit karena Cedera atau Sakit yang Anda alami selama Perjalanan. Apabila Anda dirawat inap selama Perjalanan, Kami akan membayar Anda Rp200.000 per hari rawat inap tersebut. Pembayaran akan dilakukan setelah jangka waktu Rawat Inap Di Rumah Sakit berakhir.
This benefit is applicable for International Trip only.
Manfaat ini berlaku untuk Perjalanan Internasional saja. PASAL 6 – PEMBATALAN PERJALANAN
SECTION 6 - TRIP CANCELLATION If the Trip is cancelled due to any of the following events: a)
Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or
b)
unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or
c)
serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;
PT AIG Insurance Indonesia
Apabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satu peristiwa berikut ini: a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan; b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan; c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut – turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 7 of 18
We will reimburse the unused and non-refundable portion of Citilink Air Carrier ticket fare, up to the limit specified in Section 6 of Your Selected Plan, for such ticket loss: a) b) c)
paid in advance by You; for which You are legally liable; and which is not recoverable from any other source.
The maximum amount that We will pay under Section 6 is the sum insured limit specified for Section 6 in Benefit Schedule for Your Selected Plan.
EXCLUSIONS We will not pay for any claim: 1) caused directly or indirectly by government regulations or control; 2) 3) 4)
caused by cancellation by Citilink; that is covered by any other existing insurance scheme or government program; which will be paid or refunded by any other party;
5)
should this insurance be purchased less than 7 consecutive days before the date of departure. This exclusion does not apply to the peril described under Section 6 a) above;
6)
arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth.
7)
If before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under Section 6 b) above were likely to occur.
Kami akan mengembalikan bagian yang belum digunakan dan tidak dapat dibayarkan kembali dari ongkos tiket Pesawat Terbang Citilink, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 6 Program Asuransi yang Anda Pilih, untuk kerugian tiket: a) yang telah Anda bayarkan di muka; b) yang menjadi tanggung jawab Anda secara hukum; dan c) yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap sumber lainnya. Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 6 adalah batas jumlah pertanggungan dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih. PENGECUALIAN Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap klaim: 1) yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah; 2) yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; 3) yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang sudah ada atau program pemerintah; 4) yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap pihak lainnya; 5) apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 6 a) diatas; atau 6) yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan. 7) Apabila sebelum apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di Pasal 6 b) diatas mungkin akan terjadi.
SECTION 7 - FLIGHT DELAY
PASAL 7 – KETERLAMBATAN PENERBANGAN
If after You have Checked In, the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 6 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, We will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 6 consecutive hours of delay, up to Rp6,750,000.
Apabila setelah Anda melakukan Checked-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jawalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 6 jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk, kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Kami akan membayar sebesar Rp450.000 untuk setiap 6 jam penuh berturut-turut penundaan sampai sebesar Rp6.750.000.
EXCLUSIONS We will not pay for any claim arising from: 1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You;
PENGECUALIAN Kami tidak akan membayar klaim yang disebabkan oleh: 1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda; 2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau 3) pemogokan atau tindakan industrial yang terjadi pada tanggal tiket Citilink bersangkutan dibeli, atau pada saat tiket tersebut dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa pemogokan atau tindakan industrial tersebut mungkin akan terjadi.
2) 3)
Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or strike or industrial action existing on the date the relevant Citilink ticket is purchased, or at time such ticket is purchased there had been warning in the mass media that a strike or industrial action was likely to occur.
The maximum amount that We will pay under Section 7 is the sum insured limit specified for Section 7 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 7 adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 7 dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
SECTION 8 - TRIP INTERRUPTION
PASAL 8 – GANGGUAN PERJALANAN
This coverage is effective only if the relevant Citilink ticket is purchased before You become aware of any circumstances which could lead to the disruption of Your Trip.
Jaminan ini hanya berlaku apabila tiket Citilink yang bersangkutan dibeli sebelum Anda mengetahui tentang suatu keadaan yang dapat mengganggu Perjalanan Anda.
If You have to return directly to Your original point of departure in Indonesia:
Apabila Anda harus kembali secara langsung ke titik keberangkatan awal Anda di Indonesia: a) karena Anda menderita Cedera Berat atau Sakit Parah dan menerima saran medis untuk melakukan demikian; b) karena pesawat terbang yang Anda naiki sebagai penumpang dibajak;
a) because You suffer Serious Injury or Serious Sickness and receives medical advice to do so; b) because the aircraft on which You are on board as a passenger is hijacked;
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 8 of 18
c) due to the unexpected death or Injury or Sickness of Your Relative or Travel Companion; d) due to natural disasters (such as typhoon or earthquake) which prevents You from continuing with Your scheduled Trip;
f) due to quarantine upon medical advice.
c) karena kematian atau Cedera atau Sakit yang tidak diduga yang dialami oleh Kerabat atau Teman Perjalanan Anda; d) karena bencana alam (seperti angin topan atau gempa bumi) yang menghalangi Anda untuk melanjutkan Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal; e) karena pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda; atau f) karena karantina berdasarkan saran medis.
We will pay for the cost of a return flight, under Section 8 of Your Selected Plan up to the total original flight cost, incurred as a result of the above events.
Kami akan membayar biaya penerbangan pulang, berdasarkan Pasal 8 Program Asuransi yang Anda Pilih sampai sebesar total biaya penerbangan awal, yang timbul akibat peristiwa di atas.
The maximum amount that We will pay under Section 8 is the sum insured limit specified for Section 8 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 8 adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 8 dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
e) due to unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control, or
SECTION 9 - PERSONAL BAGGAGE
PASAL 9 – BAGASI PRIBADI
We will pay You, up to the sum insured limit specified in Section 9 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan, for loss of or damage sustained during the Trip to personal baggage taken or purchased which occurs: (i)
while the item(s) is/are in the possession of hotel staff or Citilink or Public Transport and proof of such loss must be obtained in writing from the hotel management or Citilink’s management or the Public Transport’s management and such written proof must be provided to Us; or
(ii)
while in Public Places; although such loss or damage is covered only if: a. due to theft or robbery, and b. within 24 hours of the time the theft or robbery occurs, it is reported to the police having jurisdiction at the place of the incident, and the claim is supported by written documentation from such police.
Personal Baggage includes clothing and personal effects worn or carried on You, in suitcases and like receptacles. All items must be owned by or in the custody of or which is loaned or entrusted to You.
You must take every possible step and reasonable precaution to ensure: a) that Your baggage or personal effects are not left unattended in a Public Place; and b) the safety of all personal property and baggage. In the event any of Your personal baggage items is proven to be beyond economical repair, a claim under this Policy will be treated as if the item had been lost. We will not be liable for more than Rp2,000,000 in respect of any one item or pair or set of items. We will pay for the repair cost or loss in cash of any baggage items You lose or stolen or damaged after following for depreciation that We believe is reasonable. At our sole discretion, We also have the option to repair or replace the baggage items. Depreciation may not be applied to electronic items that are purchased less than 1 year from the date of the Accident if You produce supporting documents (i.e. original receipts or original warranty cards) for claims. A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair of shoes, a camera and its standard accompanying lens and accessories). EXCLUSIONS We will not pay for: 1) The following classes of property are excluded from coverage: animals, snow skis, fruits, perishables and consumables, household effects, antiques, artifacts, paintings, objects of art, computers, tablets, (including handheld computers, software and accessories and Laptop
PT AIG Insurance Indonesia
Kami akan membayar Anda, sampai dengan batas jumlah pertanggungan pada Pasal 9 dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih, atas kehilangan atau kerusakan yang dialami selama Perjalanan terhadap bagasi pribadi yang dibawa atau dibeli yang terjadi: (i) Selama barang(-barang) berada dalam penguasaan staf hotel atau Citilink atau Transportasi Umum dan bukti kehilangan tersebut harus diperoleh secara tertulis dari manajemen hotel atau manajemen Citilink atau manajemen Transportasi Umum, dan bukti tertulis tersebut harus diberikan kepada Kami; atau (ii) selama berada di Tempat Umum; meskipun kehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung hanya apabila: a. diakibatkan oleh pencurian atau perampokan, dan b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinya pencurian atau perampokan tersebut, pencurian atau perampokan tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya insiden tersebut, dan klaim tersebut didukung dengan dokumentasi tertulis dari kepolisian tersebut. Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barang pribadi yang Anda pakai atau bawa, dalam kopor dan wadah yang serupa. Semua barang harus dimiliki oleh atau berada dalam penguasaan atau yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Anda. Anda harus melakukan setiap langkah yang mungkin dilakukan dan langkah pencegahan yang wajar untuk memastikan: a) bahwa bagasi atau barang-barang pribadi Anda tidak ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu Tempat Umum; dan b) keamanan semua harta benda dan bagasi pribadi. Apabila ada barang bagasi pribadi Anda yang terbukti tidak dapat diperbaiki secara ekonomis, suatu klaim berdasarkan Polis ini akan ditangani seolah-olah barang tersebut telah hilang. Kami tidak akan bertanggung jawab untuk jumlah lebih dari Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barang atau setiap pasang atau seperangkat barang. Kami akan membayar biaya perbaikan atau kerugian tunai dari setiap barang bagasi Anda yang hilang atau yang dicuri atau rusak setelah mempertimbangkan penyusutan yang menurut kami wajar. Atas kebijakan Kami, Kami memiliki pilihan untuk memperbaiki atau mengganti barang–barang bagasi. Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak tanggal kecelakaan apabila Anda memberikan dokumen pendukung (yaitu tanda terima asli atau kartu garansi asli) untuk klaim. Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagai sebuah barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuah kamera dengan lensa dan aksesori standar yang menyertainya). PENGECUALIAN Kami tidak akan membayar untuk: 1) Golongan-golongan harta benda berikut ini dikecualikan dari jaminan: binatang, perlengkapan ski salju, buah-buahan, barang yang tidak tahan lama dan habis pakai, barang rumah tangga, barang antik, artefak, lukisan, benda seni, komputer,
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 9 of 18
Computers), mobile phones, manuscripts, jewelry, gem stones, watches, contact or corneal lenses, securities, musical instruments, bridges for tooth or teeth, dentures, or motor vehicles, motorcycles, boats, motors or any other form of conveyances and accessories thereof,
2)
Loss or damage caused by: a. wear and tear, gradual deterioration, moths, vermin, inherent vice, or b. damage sustained due to any process or while actually being worked upon resulting in such loss or damage.
2)
3)
Loss or damage to hired or leased equipment.
3)
4)
Loss of or damage to property resulting directly or indirectly from:
4)
a.
insurrection, rebellion, revolution, civil war, usurped power, or action taken by governmental authorities in hindering, combating or defending against such an occurrence;
b.
seizure or destruction under quarantine or customs regulations;
c.
confiscation by order of any government or public authority; or
d.
risk of contraband or illegal transportation or trade.
5)
Loss or damage to property insured under any other insurance policy, or reimbursed by any other carrier, hotel or any other party.
5)
6)
Loss or damage to Your baggage sent in advanced, mailed or shipped separately.
6)
7)
Loss or damage to Your baggage left unattended in any Public Place.
7)
8)
Loss or damage arising as a result of Your failure to take due care and precaution for the safeguard and security of such property.
8)
Loss or damage of business goods or samples or equipment of any kind. 10) Loss of or damage to data recorded on tapes, cards, discs, USB or any other form of device or otherwise stored.
9)
11) Loss of or damage to cash and bank notes, cash card, bonds, coupons, stamps, negotiable instruments, title deeds, manuscripts, securities of any kind, loss of credit cards or replacement of credit cards, identity cards and driving licenses or travel documents except as provided for in Section 9.
11)
12) Loss of damage or derangement or breakage of fragile or brittle articles. 13) Mysterious disappearance. 14) Personal baggage items left behind. 15) Personal baggage left unattended in a motor vehicle unless between the hours of sunrise and sunset and stored out of sight in a locked vehicle in either a locked boot or covered receptacle.
12)
9)
10)
13) 14) 15)
tablet, (termasuk computer genggam, perangkat lunak dan aksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler, manuskrip, perhiasan, batu permata, jam tangan, lensa kontak atau lensa kornea, surat berharga, alat musik, jembatan gigi (bridges for tooth or teeth), gigi palsu, atau kendaraan bermotor, sepeda motor, perahu, motor, atau setiap bentuk kendaraan lain dan aksesorinya. Kehilangan atau kerusakan karena: a. keausan, penurunan kondisi bertahap, ngengat, hama, cacat yang melekat (inherent vice), atau b. kerusakan yang terjadi karena setiap proses atau pada saat digunakan yang mengakibatkan kehilangan atau kerusakan tersebut. Kehilangan atau kerusakan terhadap peralatan yang disewa atau disewakan. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang secaral langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh: a. huru-hara, pemberontakan, revolusi, perang saudara, perampasan kekuasaan, atau tindakan yang dilakukan oleh otoritas pemerintah dalam menghambat, memerangi, atau mempertahankan terhadap kejadian tersebut; b. penyitaan atau pemusnahan berdasarkan peraturan karantina atau bea cukai; c. penyitaan berdasarkan perintah setiap otoritas pemerintah atau otoritas publik; atau d. risiko barang gelap atau pengangkutan atau perdagangan ilegal. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang diasuransikan berdasarkan setiap polis asuransi lainnya, atau yang diganti oleh setiap perusahaan penerbangan, hotel, atau setiap pihak lainnya. Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang telah dikirim terlebih dahulu, dikirim lewat pos, atau dikirim secara terpisah. Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang ditinggalkan tanpa pengawasan di setiap Tempat Umum. Kehilangan atau kerusakan yang diakibatkan oleh kelalaian Anda untuk melakukan langkah dan pencegahan dengan semestinya untuk menjaga dan mengamankan harta benda tersebut. Kehilangan atau kerusakan terhadap barang atau sampel atau peralatan usaha apa pun. Kehilangan atau kerusakan terhadap data yang terdapat dalam kaset, kartu, cakram padat, USB, atau setiap bentuk perangkat lainnya atau yang disimpan dengan cara lain. Kehilangan atau kerusakan terhadap uang tunai dan uang kertas bank, kartu tunai, obligasi, kupon, meterai, instrumen yang dapat diperjualbelikan (negotiable instruments), akta hak milik, manuskrip, surat berharga apa pun, kehilangan kartu kredit atau penggantian kartu kredit, kartu identitas dan surat izin mengemudi atau dokumen perjalanan, kecuali sebagaimana ditentukan dalam Pasal 9. Kehilangan, kerusakan, atau tercerai-berainya, atau pecahnya barang-barang yang mudah pecah atau rapuh. Kehilangan secara misterius. Bagasi pribadi yang tertinggal. Bagasi pribadi yang ditinggalkan tanpa pengawasan dalam sebuah kendaraan bermotor kecuali pada jangka waktu antara terbitnya matahari dan terbenamnya matahari dan disimpan tanpa dapat terlihat dalam sebuah kendaraan yang terkunci baik di dalam bagasi yang terkunci atau wadah yang ditutupi.
SECTION 10 - LOSS OF TRAVEL DOCUMENTS
PASAL 10 – KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN
We will pay You up to the sum insured limit specified in Section 10 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan for the cost of obtaining replacement passports, visa, or Citilink flight tickets lost due to robbery, burglary, theft or natural disasters (typhoon, earthquake and other natural disasters) during the Trip. The cost of replacing your lost documents includes the necessary and reasonable costs, including additional transportation costs, you pay and which are directly associated with getting a replacement document to allow you to either continue with the Trip or return back to Your home in Indonesia.
Kami akan membayar Anda sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 10 Program Asuransi yang Anda Pilih atas biaya untuk memperoleh penggantian paspor, visa, atau tiket penerbangan Citilink yang hilang karena perampokan, kemalingan, pencurian, atau bencana alam (angin topan, gempa bumi, dan bencana alam lainnya) selama Perjalanan. Biaya penggantian dokumen Anda yang hilang mencakup biaya yang diperlukan dan wajar, termasuk biaya transportasi tambahan, anda bayar dan berkaitan langsung dengan usaha memperoleh dokumen pengganti untuk memungkinkan
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 10 of 18
Anda baik untuk melanjutkan perjalanan ataupun untuk kembali ke rumah Anda di Indonesia. We will only pay You for the actual loss, provided that: a. b.
You have already departed for the Trip and have not returned to Your home in Indonesia. such loss is reported to the police having jurisdiction at the place of the loss no later than 24 hours after the incident. Any claim must be accompanied by written documentation from the police.
EXCLUSIONS We will not pay for: 1) any loss that is not reported to the police within 24 hours of the loss and a written report is not obtained. 2)
Travel documents left unattended in a motor vehicle unless between the hours of sunrise and sunset stored out of sight in a locked vehicle in either a locked boot or covered receptacle.
Kami akan membayar Anda untuk kehilangan yang sebenarnya, dengan ketentuan bahwa: a. Anda sudah berangkat untuk melakukan perjalanan dan belum kembali ke rumah Anda di Indonesia. b. sudah kehilangan tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya kehilangan selambat-lambatnya 24 jam setelah terjadinya insiden tersebut. Setiap klaim harus disertai dengan dokumentasi tertulis dari kepolisian. PENGECUALIAN Kami tidak akan melakukan pembayaran atas: 1) setiap kehilangan yang tidak dilaporkan kepada kepolisian dalam jangka waktu 24 jam dan tidak diperolehnya laporan tertulis. 2) Dokumen perjalanan yang ditinggalkan tanpa pengawasan dalam sebuah kendaraan bermotor kecuali antara waktu matahari terbit dan matahari terbenam disimpan dalam kendaraan terkunci di salah satu bagasi yang terkunci atau wadah yang tertutup.
SECTION 11 – 24-HOUR EMERGENCY ASSISTANCE
PASAL 11 – LAYANAN BANTUAN DARURAT 24 JAM
This Policy provides 24-hour emergency medical assistance whilst You are traveling.
Polis ini memberikan layanan bantuan darurat 24 Jam selama Anda melakukan perjalanan.
SECTION 12 – TRIP POSTPONEMENT
PASAL 12 – PENUNDAAN PERJALANAN
If the Trip is postponed due to any of the following events, a)
Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or
b)
unexpected strike, riot or civil commotion at the planned destination that is beyond Your control and occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or
c)
serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within 7 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;
Apabila Perjalanan ditunda karena terjadinya salah satu peristiwa berikut ini: a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan; b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan perjalanan; c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut – turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;
We will reimburse You the following resulting costs in rescheduling Your Citilink Air Carrier Ticket: 1. Citilink administrative charges; and 2. the difference in the Citilink ticket fare, if applicable, and
Kami akan mengembalikan kerugian yang timbul akibat dari penjadwalan ulang tiket Pesawat Terbang Citilink Anda: 1. biaya – biaya administrasi Citilink; dan 2. selisih harga tiket Citilink, jika terjadi, dan
subject to all following conditions: 1. the new flight departure date must be within 30 consecutive days from the original departure date;
berdasarkan ketentuan-ketentuan di bawah ini: 1. tanggal penerbangan keberangkatan baru harus dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut dari tanggal keberangkatan awal; 2. penerbangan baru harus di kelas penerbangan yang sama dengan penerbangan awal. Untuk jelasnya, jika kelas penerbangan asli adalah kelas ekonomi, Anda harus membeli tiket kelas ekonomi untuk penerbangan baru. 3. Jika kelas penerbangan yang sama tidak tersedia pada tanggal keberangkatan yang Anda inginkan dan Anda meningkatkan kelas penerbangan Anda, Kami hanya akan membayar untuk ongkos setara dengan penerbangan kelas asli Anda, seperti yang ditentukan oleh kami pada saat klaim didasarkan pada harga saat ini untuk pemesanan yang sama.
2.
the new flight must be in the same flight class as original flight. For the purpose of clarity, if Your original flight class was economy class, You must purchase an economy class ticket for the new flight.
3.
If the same flight class is not available on Your intended departure date and You upgrade the flight class, We will only reimburse You what You would have been paid based on an equivalent fare to Your original flight class, determined by us at time of claim based on current pricing for a similar booking;
The maximum payable cost is the limit specified in Section 12 – Trip Postponement of Your Selected Plan.
Maksimum biaya yang dibayarkan adalah batas maksimum yang dijelaskan di Pasal 12 – Penundaan Perjalanan dari Program Asuransi yang Anda Pilih.
If you also submit a claim under Trip Cancellation benefit of this Policy, the
Jika Anda juga mengajukan klaim untuk manfaat Pembatalan
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 11 of 18
maximum claim amount we will pay You for both Trip Cancellation and Trip Postponement benefits is the sum insured limit specified in Section 6 – Trip Cancellation of Your Selected Plan.
Perjalanan pada polis ini, maksimum nilai klaim yang akan kami bayar untuk manfaat Pembatalan Perjalanan dan Penundaan Perjalanan adalah sebesar total jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan dari Program Asuransi yang Anda Pilih.
EXCLUSIONS We will not pay for any loss: 1. caused directly or indirectly by government or government authority’s regulations or control; 2. caused by cancellation by Citilink; 3. that is covered by any other existing insurance scheme or government program; 4. which will be paid or refunded by any other party;
PENGECUALIAN Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian: 1. yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah; 2. yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; 3. yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang sudah ada atau program pemerintah; 4. yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap pihak lainnya; 5. apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut – turut sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di section 12 poin a diatas; atau 6. yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap Cedera atau Sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan. 7. apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di poin b) diatas mungkin akan terjadi.
5.
should this insurance be purchased less than 7 consecutive days before the date of departure. This Exclusion does not apply to the peril described under 12 a) above; or
6.
arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any Injury or Sickness associated with pregnancy or childbirth.
7.
if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under b) above were likely to occur.
BAGIAN III – PENGECUALIAN UMUM
PART III - GENERAL EXCLUSIONS (A)
THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE OR LEGAL LIABILITY ARISING DIRECTLY OR INDIRECTLY FROM:
(A)
1)
Travel undertaken beyond the territorial limits of either Indonesia or Your arrival country as shown on Your Citilink Air Carrier ticket;
1)
2)
Declared or undeclared War, or any declared or undeclared Act Of War; Any Injury, Sickness or disease resulting directly or indirectly from or due to, or accelerated by:
2)
3)
a)
3)
The use, release or escape of nuclear materials that directly or indirectly results in nuclear reaction or radiation or radioactive contamination;
b)
4)
The dispersal or application of pathogenic or poisonous biological or chemical materials; or c) The release of pathogenic or poisonous biological or chemical materials; Your illegal, criminal or unlawful intentional act or confiscation, detention, destruction by customs or other authorities;
4)
5) 6)
Any breach of government regulation; Any failure by You to take reasonable precautions to avoid a claim under the Policy following the warning of any intended strike, riot or civil commotion through or by general mass media;
5) 6)
7)
Any prohibition, interference or regulations by any government or government authority; You not taking all reasonable efforts to safeguard Your property or to avoid Injury or minimize any claim under the Policy;
7)
8) 9)
You engaging in any hazardous or dangerous activity, except in an attempt to save human life, including but not limited to: a. b. c.
hunting; mountain climbing requiring rope and guides; trekking above an altitude of 3,000 meters (unless part of an organized tour, provided and supervised by a recognized commercial operator, such activity is available to the general public, does not require mountain climbing equipment and is at an altitude of less than 5,500 meters);
d. e. f. g.
rock climbing; potholing; polo; big wave surfing;
PT AIG Insurance Indonesia
8) 9)
P005/AIG-RT-QG/22022013
POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU KEWAJIBAN HUKUM YANG TIMBUL SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KARENA: Perjalanan yang dilakukan di luar batas wilayah Indonesia atau wilayah negara tempat kedatangan Anda sebagaimana tercantum pada tiket Pesawat Terbang Citilink Anda; Perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau setiap Tindakan Perang, baik dinyatakan maupun tidak; Setiap Cedera, Sakit, atau penyakit yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung oleh atau karena, atau dipercepat oleh: a) Penggunaan, pelepasan, atau lepasnya material nuklir yang secara langsung maupun tidak langsung mengakibatkan reaksi atau radiasi nuklir atau kontaminasi radioaktif; b) Penyebaran atau penggunaan material biologi atau kimia patogen atau beracun; atau c) Pelepasan material biologi atau kimia patogen atau beracun; Tindakan disengaja yang ilegal, bersifat pidana, atau melanggar hukum, atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh bea cukai atau instansi lainnya; Setiap pelanggaran terhadap peraturan pemerintah; Setiap kelalaian Anda untuk melakukan tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari klaim berdasarkan Polis setelah adanya peringatan melalui atau oleh media massa umum tentang setiap pemogokan, kerusuhan, atau huru-hara sipil yang akan terjadi; Setiap pelarangan, campur tangan, atau pengaturan oleh setiap pemerintah atau instansi pemerintah; Kelalaian Anda untuk melakukan semua upaya yang wajar untuk menjaga harta benda Anda atau untuk menghindari Cedera atau meminimalkan setiap klaim berdasarkan Polis; Anda terlibat dalam kegiatan berbahaya atau membahayakan diri, kecuali dalam usaha menyelamatkan manusia, termasuk namun tidak terbatas pada: a. berburu; b. mendaki gunung yang membutuhkan tali dan pemandu; c. pendakian di atas ketinggian 3.000 meter (kecuali merupakan bagian dari tur yang terencana, disediakan dan diawasi oleh operator komersial yang diakui, kegiatan tersebut tersedia untuk masyarakat umum, tidak memerlukan peralatan mendaki gunung dan berada pada ketinggian kurang dari 5.500 meter); d. panjat tebing e. potholing; f. polo; g. selancar dalam gelombang besar
Page 12 of 18
10)
kite surfing; parachuting, skydiving, hot air ballooning; scuba diving unless with a qualified diving instructor and not diving being 30metres; or k. travelling in international waters in a private sail vessel or privately registered sail vessel. Riding or driving in any kind of race, participating in any professional sports or in any sport in which You would or could earn or receive remuneration, donation, sponsorship, award or certificate of any kind and air travel (other than Air Travel to which this insurance relates);
h. i. j.
h. i. j.
10)
11)
Suicide or attempted suicide or intentional self-inflicted injury, while sane or insane, intoxication, or use of non-prescription drugs or medications;
11)
12) 13)
Any Pre-existing Medical Conditions; Sexually transmitted diseases, AIDS, HIV infections and AIDS related infections; Mental and nervous or sleep disorders, including but not limited to insanity; You engaging in naval, military, air force service or operations, or testing of any kind of conveyance, being employed as a manual worker, whilst engaged in offshore or in mining, aerial photography or handling of explosives or ammunition, firearms or flight duty (except as a passenger);
12) 13)
14) 15)
14) 15)
16)
When You are not fit to travel or are traveling against the advice of a Medical Practitioner;
16)
17)
When one of the reasons of the Trip is to obtain medical care, advice or treatment of any kind, even if this is not the sole purpose of the Trip; or
17)
18)
Travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan or Syria.
18)
(B) THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE, OR LEGAL LIABILITY SUFFERED OR SUSTAINED DIRECTLY OR INDIRECTLY BY YOU IF YOU ARE:
(B)
1) 2) 3) 4)
1) 2) 3) 4)
a terrorist; a member of a terrorist organization; a narcotics trafficker; or a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons.
PART IV - GENERAL CONDITIONS FITNESS FOR TRAVEL: At the time of effecting this insurance You must be medically fit to travel and not be aware of any circumstances which could lead to cancellation or disruption of the Trip, otherwise any claim is not payable.
1)
2)
PURCHASE OF TRAVEL INSURANCE: You must purchase the insurance before departing from Indonesia. DUPLICATION OF COVER: In the event You are covered under more than one travel insurance policy with the exception of corporate travel insurance, underwritten by Us for the same Trip, We will consider You insured only under the policy which provides the highest benefit level.
2)
4)
EXTENSION OF POLICY: In circumstances beyond Your control and arising from an event that is covered by this Policy, the Trip is extended beyond the period stated in the Policy, We will extend the period of insurance without charge for 72 hours.
4)
5)
CURRENCY: All amounts shown are in Indonesian Rupiah.
5)
6)
DETERMINATION OF AGE: In any claim, Your age will be determined as at the date of departure of Your Trip with reference to the birth date.
6)
PT AIG Insurance Indonesia
POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU KEWAJIBAN HUKUM YANG DIDERITA ATAU DIALAMI SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG OLEH ANDA APABILA ANDA ADALAH: seorang teroris; seorang anggota organisasi teroris; seorang pedagang narkotika; atau seorang perantara senjata nuklir, kimia, atau biologi.
BAGIAN IV – KETENTUAN UMUM
1)
3)
kite surfing; terjun payung, terjun bebas, balon udara; scuba diving kecuali dengan instruktur menyelam yang memenuhi syarat dan tidak menyelam 30 meter; atau k. perjalanan di perairan internasional di kapal layar pribadi atau kapal layar terdaftar. Berkendara atau mengemudi dalam setiap jenis balapan, ikut serta dalam suatu olah raga profesional atau suatu olah raga di mana Anda akan atau dapat memperoleh atau menerima imbalan, donasi, dukungan sponsor, hadiah atau sertifikat apa pun, dan perjalanan udara (selain Perjalanan Udara yang terkait dengan asuransi ini); Bunuh diri atau upaya bunuh diri atau cedera yang disengaja oleh diri sendiri, dalam keadaan waras maupun tidak, mabuk, atau menggunakan obat-obatan atau pengobatan yang tidak diresepkan; Setiap Kondisi Medis yang Sudah Ada Sebelumnya; Penyakit menular seksual, AIDS, infeksi HIV, dan infeksi terkait AIDS; Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan tidur, termasuk tetapi tidak terbatas pada ketidakwarasan; Keterlibatan Anda dalam dinas atau operasi angkatan laut, militer, atau angkatan udara, atau pengujian setiap jenis kendaraan, dipekerjakan sebagai pekerja fisik, selama terlibat dalam pertambangan lepas pantai atau darat, fotografi udara, atau penanganan bahan peledak atau amunisi, senjata api, atau tugas penerbangan (kecuali sebagai penumpang); Apabila Anda tidak dalam keadaan sehat untuk melakukan perjalanan atau melakukan perjalanan bertentangan dengan saran Praktisi Medis; Apabila salah satu alasan Perjalanan adalah memperoleh pelayanan, saran, atau penanganan medis apa pun, bahkan apabila hal tersebut bukanlah satu-satunya tujuan Anda melakukan Perjalanan; atau Melakukan perjalanan di, ke, atau melalui Afganistan, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan, atau Suriah.
3)
P005/AIG-RT-QG/22022013
SEHAT UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN: Pada saat asuransi ini mulai berlaku, Anda harus sehat secara medis untuk melakukan perjalanan dan tidak mengetahui tentang setiap keadaan yang akan mengakibatkan pembatalan atau gangguan Perjalanan, apabila tidak, setiap klaim tidak akan dapat dibayar. PEMBELIAN ASURANSI PERJALANAN: Anda harus membeli asuransi sebelum berangkat dari Indonesia. DUPLIKASI JAMINAN: Apabila Anda diberikan jaminan berdasarkan lebih dari satu polis asuransi perjalanan, dengan pengecualian asuransi perjalanan perusahaan, yang dijamin oleh Kami untuk Perjalanan yang sama, Kami akan menganggap Anda hanya diasuransikan berdasarkan polis yang memberikan tingkat manfaat terbesar. PERPANJANGAN POLIS: Dalam keadaan yang di luar kendali Anda dan yang timbul dari suatu peristiwa yang ditanggung oleh Polis ini di mana Perjalanan diperpanjang melebihi jangka waktu yang dinyatakan dalam Polis, Kami akan memperpanjang jangka waktu asuransi tanpa biaya selama 72 jam. MATA UANG: Semua jumlah yang ditunjukkan adalah dalam mata uang Rupiah Indonesia. PENENTUAN USIA: Dalam setiap klaim, usia Anda akan ditentukan sebagaimana pada tanggal keberangkatan Perjalanan Anda dengan mengacu kepada tanggal lahir.
Page 13 of 18
7)
INFANT: Coverage is provided for an Infant traveling with an accompanying adult who is named in the Certificate of Insurance and has purchased a Citilink Air Carrier ticket. Free coverage is extended for the accompanying Infant and is limited to Sections 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9,10, 11, and 12.
8)
COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONS: Failure to comply with any of the provisions contained in this Policy will invalidate all claims herein.
9)
EFFECTIVE DATE OF COVER: This Policy commences at the date and time You purchase this Policy, always provided that the premium has been paid before travel and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued. Cover for individual benefits under Policy begins and ends as defined under “Trip”.
10) EXPIRY DATE OF COVER: This Policy ends when: a.
You leave the legal premises of the destination airport of Your Citilink return flight into Indonesia, or
Start of 32nd consecutive day following the first departure date, or c. on the expiry of the period of insurance specified in the Certificate of Insurance, whichever occurs first. b.
7)
BAYI: Jaminan diberikan untuk Bayi yang melakukan perjalanan bersama seorang dewasa yang namanya disebutkan dalam Sertifikat Asuransi dan telah membeli tiket Pesawat Terbang Citilink. Jaminan secara cuma-cuma diberikan untuk Bayi yang menyertai dalam perjalanan dan dibatasi pada Pasal 1, Pasal 2, Pasal 3, Pasal 4, Pasal 6, Pasal 9, Pasal 10, Pasal 10, Pasal 11, dan Pasal 12. 8) KEPATUHAN TERHADAP KETENTUAN POLIS: Kelalaian untuk mematuhi salah satu ketentuan yang terdapat dalam Polis akan membuat semua klaim dalam Polis ini menjadi tidak sah. 9) TANGGAL MULAI BERLAKUNYA JAMINAN: Polis ini mulai berlaku pada tanggal dan waktu ketika Anda membeli Polis ini, selalu dengan ketentuan bahwa premi telah dibayarkan sebelum melakukan perjalanan dan salinan dari Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan. Jaminan untuk manfaat individu berdasarkan Polis dimulai dan berakhir sebagaimana ditentukan dalam definisi “Perjalanan”. 10) TANGGAL BERAKHIRNYA JAMINAN: Polis ini berakhir pada saat: a. Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari bandar udara yang dituju oleh penerbangan pulang Citilink Anda ke Indonesia, atau b. Saat dimulai hari ke-32 berturut–turut sejak tanggal keberangkatan pertama c. pada saat berakhirnya jangka waktu asuransi yang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, yang mana yang terjadi lebih dahulu.
In any event, the Policy terminates on the 32nd calendar day of the first departure date even if the return flight has not begun, and this Citilink Shield Policy will terminate absolutely, effective from the 32nd day of the first departure date stated in the flight itinerary. 11) LENGTH OF TRIP: In no event will a Return Trip Citilink Shield Policy exceed 31 consecutive days for any one covered Trip.
11)
12) TIME OF NOTICE OF CLAIM: As soon as practicable and in any case within 30 consecutive days immediately following the occurrence of any event which may give rise to a claim, You or on Your behalf will give written notice of claim to Us by submitting complete claim form and supporting claim documents. You may download the claim form and check the list of required supporting claim documents in Citilink website at www.citilink.co.id.
12)
13) TIME TO FURNISH PROOF OF LOSS: Upon receipt of Your notice of claim, if the submitted supporting claim documents is incomplete or if we need additional supporting documents, we would request You to complete it. You must submit whatever documents required by Us in support of the claim as soon as possible and in any event within 60 consecutive days after the receipt of notice of such requirement.
13)
14) NOTIFY AUTHORITIES: If the property insured under Sections 9 and 10 of this Policy is lost or damaged, You will take all reasonable measures to protect, save, and recover it, and will also promptly notify the police, hotel, transportation company or transportation terminal authorities.
14)
15) SUBROGATION: In the event of any payment under all Sections of this Policy, We will be subrogated to all Your rights of recovery against any person or organization and You will execute and deliver instruments and papers and do whatever else is necessary to secure such rights. You will take no action after the loss to prejudice such rights.
15)
16) MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT: You will at Your expense furnish Us with all such certificates, information and evidence
16)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Dalam keadaan apa pun, Polis akan berakhir pada hari kalender ke-32 sejak tanggal keberangkatan pertama bahkan apabila penerbangan pulang belum dimulai, dan Polis Citilink Shield ini akan berakhir secara mutlak, berlaku sejak hari ke32 sejak tanggal keberangkatan pertama yang dinyatakan dalam rencana perjalanan penerbangan. LAMA PERJALANAN: Dalam keadaan apa pun, Polis Citilink Shield Return Trip tidak akan melebihi 31 hari berturut-turut untuk setiap Perjalanan yang ditanggung. JANGKA WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM: Sesegera mungkin dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera setelah terjadinya peristiwa yang dapat menimbulkan klaim, Anda atau pihak atas nama Anda harus menyampaikan surat pemberitahuan klaim kepada Kami dengan menyerahkan formulir klaim yang telah diisi dan dokumen-dokumen pendukung klaim secara lengkap. Anda dapat mengunduh formulir klaim dan melihat daftar dokumen pendukung klaim yang diperlukan di situs web Citilink di alamat www.citilink.co.id. JANGKA WAKTU PENYERAHAN BUKTI KEHILANGAN: Setelah menerima pemberitahuan Anda tentang klaim, apabila dokumen pendukung klaim yang diserahkan tidak lengkap atau apabila kami memerlukan dokumen pendukung tambahan, kami akan meminta Anda untuk melengkapinya. Anda harus menyerahkan setiap dokumen yang Kami perlukan untuk mendukung klaim tersebut sesegera mungkin dan dalam setiap kejadian dalam jangka waktu 60 hari berturut–turut setelah diterimanya pemberitahuan tentang permintaan tersebut. PEMBERITAHUAN KEPADA PIHAK BERWENANG: Apabila harta benda yang diasuransikan berdasarkan Pasal 9 dan 10 Polis ini hilang atau rusak, Anda harus melakukan semua langkah yang wajar untuk melindungi, mengamankan, dan memperolehnya kembali, dan juga harus segera memberitahu kepolisian, hotel, perusahaan transportasi, atau otoritas terminal transportasi. SUBROGASI: Apabila terdapat pembayaran berdasarkan semua Pasal dalam Polis ini, Kami akan menerima subrogasi atas semua hak memperoleh kembali yang Anda miliki terhadap setiap orang atau organisasi dan Anda harus menandatangani serta menyerahkan instrumeninstrumen dan surat-surat serta melakukan setiap tindakan lainnya yang diperlukan untuk mempertahankan hak tersebut. Anda tidak akan melakukan tindakan apa pun setelah terjadinya kehilangan yang akan mengurangi hak tersebut. PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN MEDIS: Anda, atas biaya Anda sendiri, harus memberikan kepada Kami semua
Page 14 of 18
as We may require. You will also, whenever reasonably required to do so, arrange to submit to medical examination by Medical Practitioners appointed by Us. In the event of Your death, where it is not forbidden by law, We will be entitled to have a post-mortem examination at Our own expense, and notice will, where practicable, be given to Us before internment or cremation, stating the name and place of any inquest appointed. In the event of any conflict of opinion between Our Medical Practitioner and Your Medical Practitioner, the opinion of Our Medical Practitioner will prevail and be binding on You or Your estate as the case may be.
17) DISPUTE CLAUSE: 1. In the event of any dispute arising between You and Us as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 calendar days from the dispute arose. The dispute arises since You have expressed in writing Your disagreement on the subject matter of the dispute.
2.
If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You may request the Indonesian Insurance Mediation Board (“BMAI”) to act as a mediator in order to settle the dispute subject to the terms and conditions applied by BMAI.
3.
If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You do not take settlement through BMAI or take the settlement through BMAI but the decision of adjudication of BMAI can not be accepted by You then We shall give option to You to select either one of the following dispute clauses as stated below. You must notify this choice to Us by registered letter, telegrams, facsimile, e-mail or by courier.
sertifikat, informasi, dan bukti yang mungkin Kami perlukan. Anda juga harus, kapan pun diharuskan secara wajar untuk melakukannya, menjalani pemeriksaan medis oleh Praktisi Medis yang Kami tunjuk. Dalam hal kematian Anda, apabila tidak dilarang oleh hukum, Kami akan berhak untuk melakukan pemeriksaan post-mortem atas biaya Kami sendiri, dan Kami harus diberitahu, apabila dapat dilakukan, sebelum dilaksanakannya pengebumian atau kremasi, dengan menyebutkan nama dan tempat dari setiap pemeriksaan yang ditentukan. Apabila terdapat pertentangan pendapat antara Praktisi Medis Kami dan Praktisi Medis Anda, pendapat Praktisi Medis Kami yang akan berlaku dan mengikat Anda atau ahli waris Anda, sesuai dengan keadaan. 17) KLAUSUL PERSELISIHAN: 1. Apabila timbul perselisihan antara Anda dan Kami sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Anda menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang diperselisihkan. 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Anda dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (“BMAI”) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI. 3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 ditas tidak dapat dicapai, Anda tidak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Anda maka Kami memberikan kebebasan kepada Anda untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dibawah ini. Anda wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Kami melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir.
A.
Arbitration It is hereby declared and agreed that You and We shall settle the dispute Arbitration Ad Hoc as follows:
A.
(i)
The Ad Hoc Arbitration consists of 3 Arbitrators. You and We shall each appoint one Arbitrator within 30 calendar days from the date of the receipt of the written notification, then the two Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 calendar days from the date of appointment of the second arbitrator. The third Arbitrator shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc.
(i)
(ii)
Should there any failure as to the appointment of the third Arbitrator, You and/or We could request the chairman of the District Court (ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domicile to appoint the Umpire.
(iii) The examination of the dispute shall be settled within 180 calendar days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended. Upon the agreement of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the period of examination of the dispute could be extended. (iv) The Arbitration award is final and enforceable at law and binding You and Us. Should You and/or We fail to comply with the arbitration award, then the award shall be executed under the order of the chairman of the competent court (ketua Pengadilan Negeri yang berwenang) at the request of the other party in dispute.
(v)
Other matters which are not provided under this clause
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian perselisihan melalui Majelis Ad Hoc sebagai berikut:
Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 orang Arbiter. Anda dan Kami masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. (ii) Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Anda dan/atau Kami dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri di daerah hukum termohon bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter. (iii) Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. (iv) Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Anda dan Kami. Dalam hal Anda dan/atau Kami tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. (v) Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini
Page 15 of 18
shall be subject to the provisions of laws on arbitration, which currently be the Act of the Republic of Indonesia No. 30 year 1999 dated 12 August 1999 regarding Arbitration and Alternative Dispute Resolution.
B.
4.
18)
berlaku ketentuan yang diatur dalam undangundang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tertanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.
Court It is hereby declared and agreed that You and We shall settle the dispute through the District Court (Pengadilan Negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.
B.
In case of the decision of adjusidcation of BMAI is declined by You, but You do not take the case to arbitration or court within 180 calendar days from the date of the adjudication’s decision made by BMAI in writing, then Your rights to indemnification will be automaticaly forfeited.
EMBARGO AND ECONOMIC SANCTION: We are not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extensions:
4.
18)
For any loss or claim arising in, or where You or Your beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of any country(ies), against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent company or ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting Us to provide insurance coverage, transacting business with or otherwise offering economic benefits to You or Your beneficiary under this Policy.
It is further understood and agreed that no benefits or payments will be made to any beneficiary who is/are declared unable to receive economic benefits under the laws and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent company or its ultimate controlling entity.
19)
TO WHOM INDEMNITIES PAYABLE: Indemnity for Your loss of life is payable to Your estate. All other indemnities of this Policy are payable to You, except under Sections 2 and 3. Under Section 4, in the event funds for emergency medical treatment are guaranteed to the provider of healthcare by Travel Guard or their authorized representative, indemnities will be payable directly to the provider of healthcare. Indemnity for expenses under Section 4 which You incur directly will be payable to You. Under Sections 2 and 3 the benefits will be paid directly to the provider of service as indicated in each section.
19)
20)
RULE OF REFUND: We will not allow any refund of premium once the Policy is issued. Once the insurance is activated, it is nonchangeable, non-cancellable and non-refundable.
20)
21)
CANCELLATION: We may cancel this Policy at any time by written notice delivered to You or mailed to Your last address shown in Our records stating when such cancellation will be effective. In the event of such cancellation, We will return promptly the premium actually paid by You. Such cancellation will be without prejudice to any claim originating prior thereto.
21)
22)
RIGHT OF RECOVERY: In the event authorization for payment and/or payment is made by Us or Travel Guard or an authorized representative of Travel Guard for a medical claim for which Policy liability is not engaged, We or Travel Guard or an authorized representative of Travel Guard reserve the right to recover against You
22)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Pengadilan Dengan dinyatakan dan disepakati bahwa Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Anda, namun Anda tidak melakukan upaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak Anda atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya.
EMBARGO DAN SANKSI EKONOMI: Kami tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas setiap kewajiban berdasarkan pasal jaminan manapun dalam Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan apapun: Untuk setiap kerugian atau klaim yang timbul, sehubungan dengan atau dimana Anda maupun ahli waris Anda, sebagaimana tercantum dalam Polis adalah warga negara atau aparat pemerintah dari negara apapun, dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Kami, induk perusahaan Kami maupun badan pengontrolnya, telah menetapkan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Kami untuk memberikan jaminan asuransi, melakukan kegiatan usaha dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Anda atau ahli waris Anda berdasarkan Polis ini. Dengan ketentuan tersebut, dipahami dan disepakati bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran yang akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat yang bernilai ekonomi berdasarkan hukum dan/atau peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini dan/atau Kami, induk perusahaan atau badan pengontrol Kami. PIHAK PENERIMA PEMBAYARAN GANTI RUGI: Ganti rugi atas kematian Anda akan dibayarkan kepada ahli waris Anda. Semua ganti rugi lainnya dalam Polis ini akan dibayarkan kepada Anda, kecuali berdasarkan Pasal 2 dan Pasal 3. Berdasarkan Pasal 4, apabila dana untuk penanganan medis darurat dijamin kepada penyedia layanan kesehatan oleh Travel Guard atau perwakilannya yang berwenang, ganti rugi akan dibayarkan secara langsung kepada penyedia layanan kesehatan tersebut. Ganti rugi untuk biaya berdasarkan Pasal 4 yang dikeluarkan oleh Anda secara langsung akan dibayarkan kepada Anda. Berdasarkan Pasal 2 dan Pasal 3, manfaat akan dibayarkan secara langsung kepada penyedia layanan sebagaimana disebutkan dalam setiap pasal. ATURAN PENGEMBALIAN PREMI: Kami tidak akan memperbolehkan setiap pengembalian premi setelah diterbitkannya Polis. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi tersebut tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan tidak dapat dibayarkan kembali. PEMBATALAN: Kami dapat membatalkan Polis ini pada setiap waktu melalui surat pemberitahuan yang diserahkan kepada Anda atau dikirimkan lewat pos ke alamat terakhir Anda yang terdapat dalam catatan Kami yang menyatakan waktu mulai berlakunya pembatalan tersebut. Apabila terjadi pembatalan, Kami akan segera mengembalikan premi yang benar-benar telah dibayarkan oleh Anda. Pembatalan tersebut tidak akan merugikan setiap klaim yang timbul sebelum pembatalan tersebut. HAK MEMPEROLEH KEMBALI: Apabila otorisasi untuk pembayaran dan/atau pembayaran dilakukan oleh Kami atau Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang berwenang untuk suatu klaim medis yang tidak tercakup dalam kewajiban Polis ini, Kami atau Travel Guard atau
Page 16 of 18
for the full sum which We or Travel Guard or an authorized representative of Travel Guard is liable to the medical institution to which You were admitted. 23)
ENTIRE CONTRACT: The Policy, Certificate of Insurance, endorsements, application form, declaration and attached papers together with other statement in writing will be read together as one contract. Any word or expression to which a specific meaning has been ascribed in any part of the Certificate of Insurance attached will bear specific meaning wherever it may appear. In the event of a conflict, the terms, conditions or provisions of the Certificate of Insurance attached will prevail. No statement made by the applicant for insurance not included herein will void the insurance cover or be used in any legal proceedings hereunder. No agent has the authority to change or waive any provisions of the Policy. No change of provisions will be valid unless approved by Our executive officer and such approval be endorsed hereon.
23)
24)
INTEREST: No indemnity from Us will carry any interest.
24)
25)
GOVERNING LAW: This Policy will be governed by and interpreted in accordance with Indonesian law. PREVAILING LANGUAGE: The text of this Policy shall be in the English and Indonesian language versions and in the event of different interpretation between the texts, the Indonesian language text will prevail. PAYMENT BEFORE COVER WARRANTY
25)
26)
27)
26)
27)
Notwithstanding anything contained in this Policy but subject to the sub-clause below: 1. The total premium due must be paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date of the coverage under the Policy. 2.
In the event that the total premium due is not paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date, then the Policy will be deemed to be cancelled immediately and no benefits whatsoever will be payable by Us as cover never attach. Any payment received thereafter will be of no effect on the cancellation of the Policy.
28)
METHOD OF PREMIUM PAYMENT Premium payment may be made through bank virtual account, charging to Your credit card, transfer or other methods as agreed between You and the Us.
28)
29)
ADMITTED DATE AS OF WHEN THE PREMIUM PAYMENT IS RECEIVED The premium payment will be admitted on the date You purchase Your Citilink Air Carrier flight ticket and the Citilink Shield and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued.
29)
OTHER LIMITATIONS: The Return Trip Plan is only available for Round-trip tickets i. only. ii. Coverage is for insured persons aged from 2 years to attainment of 75 years. iii. Infants traveling with an insured adult receive cover free of charge (Rp0 Premium) with 20% of 24-Hour Personal Accident and 100% of these benefits: Evacuation & Repatriation Expenses, Medical Expenses, Trip Cancellation, Trip Interruption, Personal Baggage, Loss of Travel Documents, 24Hour Emergency Medical Assistance and Trip Postponement.
30)
30)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
perwakilan Travel Guard yang berwenang memiliki hak untuk memperoleh kembali dari Anda seluruh biaya yang menjadi kewajiban Kami atau Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang berwenang kepada lembaga medis yang Anda gunakan. KESELURUHAN KONTRAK: Polis, Sertifikat Asuransi, endorsement, formulir permohonan, pernyataan, dan suratsurat yang terlampir, beserta pernyataan tertulis lainnya secara bersama-sama akan dibaca sebagai sebuah kontrak. Setiap kata atau istilah yang telah diberikan makna tertentu dalam setiap bagian dari Sertifikat Asuransi yang terlampir akan memiliki makna khusus di mana pun kata atau istilah tersebut digunakan. Apabila terdapat pertentangan, maka persyaratan, syarat, atau ketentuan dalam Sertifikat Asuransi terlampir yang akan berlaku. Tidak ada pernyataan yang diberikan oleh pemohon asuransi yang tidak disertakan dalam Polis ini yang akan membuat tidak berlakunya jaminan asuransi atau digunakan dalam setiap proses hukum berdasarkan Polis ini. Tidak ada agen yang memiliki kewenangan untuk mengubah atau mengesampingkan setiap ketentuan dalam Polis. Tidak ada perubahan ketentuan yang akan berlaku kecuali apabila telah disetujui oleh pejabat eksekutif Kami dan persetujuan tersebut disahkan dalam Polis ini. BUNGA: Tidak ada ganti rugi dari Kami yang akan dikenakan bunga apa pun. HUKUM YANG MENGATUR: Polis ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia. BAHASA YANG BERLAKU: Teks Polis ini adalah dalam versi bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dan apabila terdapat penafsiran yang berbeda antara teks-teks tersebut, teks bahasa Indonesia yang akan berlaku. PELUNASAN PEMBAYARAN SEBELUM DIMULAINYA JAMINAN Tanpa mengabaikan setiap ketentuan lainnya dalam Polis ini, namun dengan tunduk kepada subklausul di bawah ini: 1. Total premi terhutang harus dibayar kepada Kami dan benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlakunya jaminan berdasarkan Polis. 2. Apabila total premi terhutang belum dibayarkan kepada Kami dan belum benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlaku, maka Polis ini akan dianggap dibatalkan dengan segera dan tidak ada manfaat apa pun yang harus dibayarkan oleh Kami karena jaminan dianggap tidak pernah ada. Setiap pembayaran yang diterima sesudahnya tidak akan mempengaruhi pembatalan Polis ini. METODE PEMBAYARAN PREMI Pembayaran premi dapat dilakukan melalui rekening bank virtual, dibebankan pada kartu kredit Anda, transfer, kartu debit atau cara pembayaran lainnya yang disepakati oleh Anda dan Kami. TANGGAL DIAKUINYA PEMBAYARAN PREMI Pembayaran premi akan diakui pada tanggal ketika Anda membeli tiket penerbangan Pesawat Terbang Citilink dan Citilink Shield Anda serta salinan Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan. BATASAN LAINNYA: i. Program Asuransi Return Trip hanya tersedia untuk tiket perjalanan pulang-pergi. ii. Jaminan diberikan untuk tertanggung yang berusia antara 2 tahun sampai sebelum tercapainya usia 75 tahun iii. Bayi yang melakukan perjalanan bersama tertanggung dewasa akan menerima jaminan secara cuma-cuma (Premi Rp0) dengan 20% manfaat Kecelakaan Diri 24 Jam dan 100% dari manfaatmanfaat berikut ini: Biaya Evakuasi & Repatriasi, Biaya Medis, Pembatalan Perjalanan, Gangguan Perjalanan, Bagasi Pribadi, Kehilangan Dokumen Perjalanan, Layanan Bantuan Darurat 24 Jam dan Penundaan Perjalanan.
Page 17 of 18
iv. v. vi.
Maximum duration of coverage is 31 consecutive days (system enforced). The Policy is rated with variations in the premium. Once the insurance is activated, it is non-changeable, noncancellable and non-refundable.
iv.
31)
DATA USE: Any information collected or held by Us whether contained in Your application or otherwise obtained may be used and disclosed to Our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to Your application, any policy issued and to provide advice or information concerning products and services which We believe may be of interest to You and to communicate with You for any purpose.
31)
32)
TRAVEL DATE CHANGE: date changes to Your Policy will only be valid if there were changes made to airline flight booking.
32)
a.
Shorter Trip: if changes of Trip duration are shorter than the original coverage period, this Policy will not provide You any refunds to differences in premium
b.
Longer Trip: if You are extending Trip longer than original coverage period, this Policy will only cover You up to the maximum duration in respect to the original date band for which You purchased Policy, but will resume cover upon check-in for your return flight.
33) WAIVER: It is hereby declared that in the event of You or We terminate this Policy, then both parties agree to waive Articles 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Code and such termination shall be made without requiring any consent of the district court (pengadilan negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.
33)
34) THE INSURED’S CONSENT: You agree that any information collected or held by Us (whether contained in this Policy or otherwise obtained) can be used and disclosed by Us to our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to this Policy, any policy issued and to provide advice or information concerning products and services which We believe may be of interest to You and to communicate with You for any purpose.
34)
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Jangka waktu maksimum jaminan adalah 31 hari berturut – turut (otomatis diatur oleh sistem). v. Polis ini memiliki tarif dengan premi yang bervariasi. vi. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi ini tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan premi tidak dapat dikembalikan. PENGGUNAAN DATA: Setiap informasi yang didapatkan atau dimiliki oleh Kami, baik yang terdapat dalam permohonan Anda atau diperoleh dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada individu/perusahaan yang terkait atau setiap pihak ketiga independen lainnya (di dalam atau di luar wilayah Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan permohonan Anda atau setiap Polis yang diterbitkan dan untuk menyampaikan pemberitahuan atau informasi tentang produk dan layanan yang Kami rasa akan diminati oleh Anda dan untuk berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apa pun. PERUBAHAN TANGGAL PERJALANAN: perubahan tanggal dalam Polis Anda hanya akan sah apabila perubahan yang sama terdapat pada pemesanan tiket maskapai penerbangan. a. Perjalanan yang Lebih Pendek: apabila jangka waktu Perjalanan termuktahir lebih pendek dari jangka waktu awal, Polis ini tidak akan memberikan Anda pengembalian atas selisih premi b. Perjalanan yang Lebih Panjang: apabila Anda memperpanjang Perjalanan menjadi lebih lama dari jangka waktu awal, Polis ini hanya akan memberikan jaminan kepada Anda sampai dengan jangka waktu maksimum dari rentang tanggal awal dalam Polis yang telah Anda beli, tetapi jaminan akan dimulai lagi setelah Anda melakukan check-in untuk penerbangan pulang Anda. PENGESAMPINGAN: Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Anda atau Kami menghentikan Polis ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab UndangUndang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian Polis tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan negeri di wilayah Republik Indonesia. PERSETUJUAN TERTANGGUNG: Anda menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh Kami (baik yang terdapat pada Polis ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh Kami kepada individu/perusahaan yang terkait dengan Kami atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan Polis ini, setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan yang Kami percaya mungkin menarik untuk Anda dan untuk berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apapun.
Page 18 of 18
