Rapport indicatiestelling cliënt Bureau jeugdzorg Noord-Holland

Rapport indicatiestelling cliënt Bureau jeugdzorg Noord-Holland

Inspectie jeugdzorg Utrecht, september 2009

Inspectie jeugdzorg

2

Inspectie jeugdzorg

Inhoudsopgave Samenvatting........................................................................................................................................... 5 Hoofdstuk 1 - Inleiding............................................................................................................................. 9 1.1

Aanleiding ................................................................................................................................ 9

1.2

Onderzoek naar de casus ....................................................................................................... 9

1.3

Verwachting inspectie............................................................................................................ 10

1.4

Onderzoeksopzet .................................................................................................................. 10

1.5

Leeswijzer.............................................................................................................................. 10

Hoofdstuk 2 - Onderzoeksbevindingen ................................................................................................. 12 2.1

Beschrijving van werkwijze en procedures............................................................................ 12

2.2

Beschrijving van de casus ..................................................................................................... 14

Hoofdstuk 3 - Analyse ........................................................................................................................... 18 3.1

Verwachting inspectie............................................................................................................ 18

3.2

Analyse .................................................................................................................................. 18

Hoofdstuk 4 - Oordeel en aanbevelingen.............................................................................................. 22 4.1

Oordeel .................................................................................................................................. 22

4.2

Aanbevelingen ....................................................................................................................... 22

Bijlage 1 - Overzicht van gesprekspartners........................................................................................... 25

3

Inspectie jeugdzorg

4

Inspectie jeugdzorg

Samenvatting

Aanleiding voor dit toezicht was de melding van Bureau jeugdzorg Noord-Holland (Hierna BJZ NoordHolland) dat A. suïcide had gepleegd op 8 november 2008. A. was een cliënt van BJZ Noord-Holland, omdat A.’s ouders in juni 2008 een aanvraag hadden ingediend voor een persoonsgebonden budget (PGB) op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). A. en de ouders wilden het PGB inzetten om geestelijke gezondheidszorg in te kopen bij een particuliere instelling in het buitenland. A. was op het moment van de aanvraag jonger dan 18 jaar, waardoor er een indicatiebesluit nodig was van BJZ Noord-Holland om voor een PGB in aanmerking te komen.

De gebruikelijke werkwijze is dat BJZ Noord-Holland dergelijke aanvragen voor geestelijke gezondheidzorg, waarop ingevolge de AWBZ aanspraak bestaat, voor advies doorstuurt aan het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Op basis van een advies van het CIZ neemt BJZ Noord-Holland een indicatiebesluit.

Onderzoek Uit de melding en de aanvullende informatie kwam het beeld naar voren dat de indicatiestelling in het geval van A. niet goed leek te zijn verlopen. De inspectie wilde onderzoeken of er bij de indicatiestelling door BJZ Noord-Holland voor jeugdigen met een psychiatrische grondslag in algemene zin risico’s bestaan. Daarom heeft de inspectie besloten een onderzoek in te stellen naar aanleiding van de melding.

De casus is onderzocht voor zover het de indicatiestelling door of namens BJZ Noord-Holland betreft. De inspectie heeft niet de suïcide onderzocht, noch de vraag of deze had kunnen worden voorkomen.

Verwachting inspectie De Inspectie jeugdzorg verwacht dat een BJZ bij het stellen van een (AWBZ-)indicatie in ieder geval de volgende handelingen verricht: - Allereerst in kaart brengen wat de aard en de ernst van de problematiek van een cliënt zijn; - Daarna in kaart brengen wat de zorgbehoefte van de cliënt is; - Vervolgens beoordeling op basis van welke wetgeving (AWBZ, Wet op de jeugdzorg, Zorgverzekeringswet) behandeling en vergoeding moet plaatsvinden.

Ook als een cliënt vooraf kenbaar heeft gemaakt dat hij voor de zorgverlening graag een PGB ontvangt, moet eerst vast komen te staan op welke zorg een cliënt aanspraak heeft. Daarna kan pas de keuze worden gemaakt voor zorg in natura of voor een PGB.

5

Inspectie jeugdzorg

Analyse In het geval van A. heeft BJZ Noord-Holland deze handelingen niet doorlopen. BJZ Noord-Holland heeft niet eerst de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van A. in kaart gebracht en evenmin vervolgens bepaald welke zorg nodig is en op welke wijze deze vergoed moet worden. In feite is de omgekeerde weg bewandeld, doordat geredeneerd is vanuit een specifieke aanvraag voor een PGB (dus vanuit de vergoeding) en – volgens de in Noord-Holland geldende afspraken – de AWBZ-aanvraag direct bij het CIZ in behandeling is genomen. Zoals uit de casus van A. blijkt, vindt bij het CIZ alleen een toets plaats of de aanvrager in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. In het geval van A. heeft het CIZ geen contact opgenomen met BJZ Noord-Holland voor overleg toen bleek dat er geen sprake was van AWBZ-zorg. Dat zou volgens de afspraken tussen het CIZ en BJZ Noord-Holland wel moeten zijn gebeurd. Er is alleen een schriftelijk negatief advies aan BJZ Noord-Holland verzonden. Ook nadat het negatieve CIZ-advies bij BJZ Noord-Holland terechtkwam, heeft BJZ Noord-Holland niet de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van A. in kaart gebracht om alsnog tot passende zorg en een passende vergoeding te komen.

Het CIZ behandelt alle AWBZ-aanvragen voor BJZ Noord-Holland (zo’n 2000 per jaar). Het CIZ treedt nooit met BJZ Noord-Holland in overleg op het moment dat vast komt te staan dat er geen sprake is van AWBZ-zorg, hetgeen wel in de samenwerkingsafspraken staat tussen het CIZ en BJZ NoordHolland. Het CIZ hanteert bij het opstellen van zijn adviezen aan BJZ Noord-Holland zijn standaard werkwijze voor AWBZ-indicaties voor volwassenen. Hierin zijn geen kwaliteitseisen opgenomen die de Wet op de jeugdzorg aan het indicatieproces stelt. Bij geen van deze aanvragen wordt eerst de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van een cliënt van Bureau Jeugdzorg in kaart gebracht voordat de indicatie wordt gesteld. Bureau Jeugdzorg gaat in deze gevallen nooit na of, beredeneerd vanuit de problematiek van de cliënt, de benodigde zorg kan worden geleverd op basis van de Wet op de jeugdzorg of de Zorgverzekeringswet. Uit het onderzoek blijkt dat hieraan drie hoofdoorzaken ten grondslag liggen: -

BJZ Noord-Holland heeft niet de regie op het AWBZ-indicatieproces;

-

Afstemming tussen het CIZ en BJZ Noord-Holland ontbreekt als er een andere indicatie nodig is dan voor AWBZ-zorg;

-

Expertise, procedures en informatie over het stellen van AWBZ-indicaties ontbreken bij BJZ NoordHolland.

Uit het onderzoek en uit de schriftelijke reactie van BJZ Noord-Holland op het conceptrapport (d.d. 26 augustus 2009) blijkt dat BJZ Noord-Holland voornemens is om per 1 december 2009 de indicatiestelling voor AWBZ-zorg volledig in eigen beheer uit te voeren. Het CIZ behandelt de aanvragen voor AWBZ-zorg dan niet meer.

Oordeel

6

Inspectie jeugdzorg

De inspectie is van oordeel dat BJZ Noord-Holland onvoldoende invulling geeft aan zijn wettelijke taak van het stellen van indicaties voor jeugdigen met geestelijke gezondheidsproblematiek. Hierdoor lopen cliënten het risico niet de zorg te ontvangen die zij nodig hebben.

Aanbevelingen 1. Het is noodzakelijk dat BJZ Noord-Holland op een adequate manier alle indicatiestellingen gaat uitvoeren waarvoor zij volgens de wet verantwoordelijk is. De inspectie beveelt daarom aan alle indicatieaanvragen, dus ook die voor AWBZ-zorg, bij BJZ Noord-Holland te laten binnenkomen, die aanvragen volgens de geldende richtlijnen te registreren en over het gehele traject van indicatiestelling de regie te voeren.

De volgende aanbevelingen hebben betrekking op de situatie tot 1 december 2009, het moment waarop BJZ Noord-Holland de aanvragen voor een AWBZ-indicatie zelf gaat uitvoeren.

2. Het is noodzakelijk dat er op casusniveau overleg plaatsvindt tussen het CIZ en BJZ NoordHolland. Dit is bijvoorbeeld nodig als het CIZ vaststelt dat een cliënt zorg nodig heeft die niet vanuit de AWBZ wordt vergoed. De inspectie beveelt BJZ Noord-Holland dan ook aan de bestaande afspraken zo spoedig mogelijk na te leven en een persoon binnen zijn organisatie aan te wijzen die erop toeziet dat deze afspraken ook in de toekomst steeds worden nageleefd.

3. Het is essentieel dat er korte lijnen bestaan tussen BJZ Noord-Holland met organisaties waar expertise beschikbaar is om de AWBZ-indicatiestelling adequaat uit te voeren, of dat deze expertise wordt ingehuurd. Deze expertise moet in elk geval beschikbaar zijn op het moment dat BJZ overweegt een ander besluit te nemen dan in het CIZ-advies staat en om een negatief indicatiebesluit toe te lichten aan de cliënt.

Vanaf het moment dat BJZ Noord-Holland de indicatiestelling zelf uitvoert geldt de verwachting van de inspectie onverkort, dat BJZ Noord-Holland bij het stellen van een (AWBZ-)indicatie in ieder geval de volgende handelingen verricht: - Allereerst in kaart brengen wat de aard en de ernst van de problematiek van een cliënt zijn; - Daarna in kaart brengen wat de zorgbehoefte van de cliënt is; - Vervolgens beoordeling op basis van welke wetgeving (AWBZ, Wet op de jeugdzorg, Zorgverzekeringswet) behandeling en vergoeding moet plaatsvinden.

7

Inspectie jeugdzorg

8

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 1 - Inleiding

Dit rapport betreft het onderzoek dat de Inspectie jeugdzorg heeft gedaan naar de indicatiestelling die Bureau jeugdzorg Noord-Holland (hierna BJZ Noord-Holland) heeft uitgevoerd voor cliënt A.

1.1

Aanleiding

Aanleiding voor dit onderzoek door de inspectie is de melding (d.d. 10 december 2008) van BJZ Noord-Holland dat cliënt A. suïcide had gepleegd op 8 november 2008.

De betrokkenheid van BJZ Noord-Holland bij deze cliënt bestond er uit dat A.’s ouders in juni 2008 een aanvraag hadden ingediend voor een indicatie voor een persoonsgebonden budget (PGB) op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). A. was op dat moment jonger dan 18 jaar, waardoor er een indicatiebesluit nodig was van BJZ Noord-Holland om in aanmerking te komen voor een PGB (persoonsgebonden budget).

Op verzoek van de inspectie stuurde BJZ Noord-Holland kort na de melding aanvullende informatie toe. Uit de melding en de aanvullende informatie kwam het beeld naar voren dat de indicatiestelling in het geval van A. niet goed leek te zijn verlopen. De besluitvorming tijdens het indicatieproces was – op basis van de beschikbare informatie - niet navolgbaar voor de inspectie. Ook over de communicatie met de ouders bestond onduidelijkheid. De inspectie wilde onderzoeken of er bij de indicatiestelling door BJZ Noord-Holland voor jeugdigen met een psychiatrische grondslag in algemene zin risico’s bestaan. Daarom heeft de inspectie besloten een onderzoek in te stellen naar aanleiding van de melding.

1.2

Onderzoek naar de casus

Om te kunnen vaststellen of daadwerkelijk sprake is van een risicovolle situatie, heeft de inspectie het proces van indicatiestelling van BJZ Noord-Holland voor jeugdigen met psychiatrische problematiek onderzocht. Hierbij heeft de Inspectie de casus van A. als uitgangspunt genomen.

De casus is onderzocht voor zover het de indicatiestelling door of namens BJZ Noord-Holland betreft. De inspectie heeft niet de suïcide onderzocht, noch de vraag of deze had kunnen worden voorkomen. Het onderzoek richt zich uitsluitend op het proces van indicatiestelling in zijn algemeenheid en in dit specifieke geval.

9

Inspectie jeugdzorg

1.3

Verwachting inspectie

De Inspectie jeugdzorg verwacht dat een BJZ bij het stellen van een (AWBZ-)indicatie in ieder geval de volgende handelingen verricht: - Allereerst in kaart brengen wat de aard en de ernst van de problematiek van een cliënt zijn; - Daarna in kaart brengen wat de zorgbehoefte van de cliënt is; - Vervolgens beoordeling op basis van welke wetgeving (AWBZ, Wet op de jeugdzorg, Zorgverzekeringswet) behandeling en vergoeding moet plaatsvinden.

Ook als een cliënt vooraf kenbaar heeft gemaakt dat hij voor de zorgverlening graag een PGB ontvangt, moet eerst vast komen te staan op welke zorg een cliënt aanspraak heeft. Daarna kan pas de keuze worden gemaakt voor zorg in natura of voor een PGB.

Deze verwachting is ontleend aan de Memorie van Toelichting op de Wet op de jeugdzorg en de landelijke protocollen en werkinstructies die op de wet en de toelichting zijn gebaseerd.

1.4

Onderzoeksopzet

De inspectie heeft gesproken met de vader van A., de PGB-adviseur van de ouders van A., bij de indicatie betrokken functionarissen van BJZ Noord-Holland, Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en Triversum. Een volledig overzicht van alle gesprekken staat in bijlage 1 bij dit rapport.

Verder heeft de inspectie - naast de wettelijke voorschriften – de landelijke en regionale afspraken omtrent de indicatiestelling voor jeugdigen met een psychiatrische problematiek bestudeerd. Ook zijn bij het onderzoek de ontwikkelingen op het gebied van integraal indiceren, alsmede de rapportage van de Taskforce Linschoten: "Verkeerd verbonden, Naar houdbare voorzieningen voor jeugdigen" betrokken.

1.5

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 bevat de bevindingen van de inspectie en start met een korte paragraaf waaruit duidelijk wordt op welke wijze de indicatiestelling door BJZ Noord-Holland georganiseerd is en met welke regels en afspraken een BJZ hierbij te maken heeft. Paragraaf 2.2. beschrijft de casus in het kort, met als doel de werkwijze van BJZ Noord-Holland zoals die in de praktijk uitpakt, inzichtelijk te maken.

10

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 3 geeft een analyse van de casus door de bevindingen van de inspectie te spiegelen aan haar verwachtingen. Hoofdstuk 4 bevat achtereenvolgens het oordeel van de inspectie en de aanbevelingen.

11

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 2 - Onderzoeksbevindingen

Dit hoofdstuk beschrijft allereerst in paragraaf 2.1. de kaders waarbinnen een indicatiestelling voor AWBZ-zorg bij BJZ Noord-Holland plaatsvindt. Hierna is in paragraaf 2.2. een beschrijving van de indicatiestelling in het geval van A. opgenomen.

2.1

Beschrijving van werkwijze en procedures

Wettelijke taak indicatiestelling BJZ Noord-Holland BJZ Noord-Holland heeft de wettelijke taak om te bezien of een cliënt zorg nodig heeft in verband met opgroei-, opvoedings-, of psychiatrische problemen, dan wel in verband met problemen die het onbedreigd opgroeien van een jeugdige belemmeren. Tot deze taak behoort het vaststellen of een cliënt is aangewezen op jeugdzorg of bepaalde vormen van geestelijke gezondheidszorg, waarop ingevolge de AWBZ of de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat. Om in aanmerking te komen voor jeugdzorg of geestelijke gezondheidszorg heeft een cliënt een indicatiebesluit van BJZ Noord-Holland nodig. De indicatiebesluiten die BJZ Noord-Holland neemt voor AWBZ-zorg vormen 45% van het totale aantal indicatiebesluiten.

CIZ adviseert bij uitvoeren indicaties AWBZ Toen BJZ Noord-Holland in 2005 tot taak kreeg om ook te indiceren voor geestelijke gezondheidszorg op grond van de AWBZ, had het bureau hiervoor niet de expertise in huis1. Daarom heeft BJZ NoordHolland er destijds voor gekozen om zich bij dergelijke indicatieaanvragen te laten adviseren door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). BJZ Noord-Holland en het CIZ hebben destijds een aantal afspraken gemaakt, vervat in de overeenkomst "samenwerking BJZ Noord-Holland en CIZ". Dit document is ten tijde van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg nog altijd het leidende document bij de uitbesteding van de inhoudelijke beoordeling van de indicatieaanvragen van BJZ Noord-Holland aan het CIZ. In het document uit 2005 wordt vastgesteld dat de consequentie van de samenwerking is dat BJZ Noord-Holland niet in alle opzichten voldoet aan de eisen die de Wet op de jeugdzorg stelt: "Er vindt geen integrale beoordeling van de problematiek plaats en de indicatiestelling AWBZ is niet geprotocolleerd".

De bestaande afspraken over de samenwerking zijn niet aangepast aan later op landelijk niveau gemaakte afspraken, zoals het Protocol indicatiestelling Jeugdigen met psychiatrische problematiek 1 In het document Samenwerking Bureau jeugdzorg Noord Holland en Ciz uit 2005 staat hierover: Uitgangspunt van de samenwerking is dat (…) Bureau jeugdzorg de dienstverlening afneemt vanwege het ontbreken van de eigen deskundigheid in eigen gelederen (…).

12

Inspectie jeugdzorg

uit 2006. De landelijke afspraken hebben als doel de kwaliteit van de indicatiestellingen te borgen en bevatten de kwaliteitseisen die de Wet op de jeugdzorg aan de indicatiestelling stelt.

Het CIZ hanteert bij het opstellen van zijn adviezen aan BJZ Noord-Holland zijn standaard werkwijze voor AWBZ-indicaties. Hierin zijn geen kwaliteitseisen opgenomen die de Wet op de jeugdzorg aan het indicatieproces stelt.

Werkwijze CIZ namens BJZ Noord-Holland bij aanvragen AWBZ-zorg In de samenwerkingsafspraken staat dat het CIZ de aanvragen altijd behandelt, "tenzij het bij nader inzien een verzoek betreft waarvoor geen indicaties dienen te worden gesteld in termen van functies of klassen"2. Met dit laatste wordt gedoeld op indicatiestelling voor andere zorg dan AWBZ-zorg. Volgens de samenwerkingsafspraken moet het CIZ in de gevallen dat het niet om een AWBZ-zorg gaat in overleg treden met BJZ Noord-Holland. In de praktijk behandelt het CIZ alle aanvragen voor AWBZ-zorg namens BJZ Noord-Holland.

Het CIZ hanteert als gezegd bij het opstellen van de adviezen aan BJZ de standaard werkwijze voor alle AWBZ-aanvragen voo rvolwassenen, met dien verstande dat het CIZ bij jeugdigen niet zelf het besluit neemt, maar een positief of een negatief advies naar BJZ Noord-Holland stuurt. In het document "Samenwerking BJZ Noord-Holland en CIZ" staat: ‘Uitgangspunt van de samenwerking is dat (…) Bureau Jeugdzorg de dienstverlening afneemt vanwege het ontbreken van de benodigde deskundigheid in eigen gelederen. Derhalve geldt het advies van het CIZ als een zeer dwingend advies. Immers, zij is de deskundige. Dit laat onverlet dat BJZ naar aanleiding van het uitgebrachte advies contact op kan nemen met de contactpersoon van de desbetreffende CIZ locatie voor meer achtergrondinformatie.’

Formele besluitvorming van BJZ Noord-Holland Een kwaliteitsfunctionaris van BJZ Noord-Holland registreert de aanvraag na de ontvangst van het advies in een Excel-registratie. Deze registratie staat los van het elders bij het BJZ Noord-Holland gangbare registratiesysteem IJ. Na de registratie voert de kwaliteitsfunctionaris een lichte procedurele toets uit op het advies. Er vindt geen inhoudelijke toets plaats. De kwaliteitsfunctionaris maakt op basis van het advies een conceptbesluit en stuurt dit ter vaststelling naar de verantwoordelijke teamleider. De teamleider neemt het formele besluit en verstuurt dit naar de aanvrager en in afschrift naar het CIZ. BJZ Noord-Holland registreert het moment waarop het conceptbesluit is afgegeven in de Excel-registratie. In deze registratie wordt niet opgenomen of het definitieve besluit daadwerkelijk is afgegeven.

2

Functies slaat op het soort zorg waarvoor wordt geïndiceerd, bijvoorbeeld "persoonlijke verzorging, of verpleging. De term

"klassen" slaat op het aantal uren dat mag worden besteed aan een bepaalde functie.

13

Inspectie jeugdzorg

Afhandeling door CIZ Het CIZ houdt bij welke adviezen naar BJZ zijn gegaan. Deze registraties blijven open staan totdat het definitieve besluit van BJZ is gearriveerd en er al dan niet een overheveling van het dossier kan plaatsvinden naar het Zorgkantoor, die het PGB-budget uiteindelijk aan de cliënt verstrekt.

Werkwijze per 1 december 2009 De hierboven beschreven werkwijze werd gehanteerd op het moment van de indicatiestelling voor A. Deze werkwijze blijft voortbestaan tot 1 december 2009. Vanaf die datum heeft BJZ Noord-Holland de indicatiestelling voor AWBZ-zorg volledig in eigen beheer. Het CIZ behandelt de aanvragen voor AWBZ-zorg dan niet meer. Dit voornemen blijkt uit het gesprek met BJZ Noord-Holland in het kader van dit onderzoek en uit de reactie op het conceptrapport van 26 augustus 2009. 2.2

Beschrijving van de casus

In deze paragraaf beschrijft de inspectie het proces van indicatiestelling zoals dat in de praktijk heeft plaatsgevonden in het geval van A.

Aanleiding voor de aanvraag persoonsgebonden budget A. (geboren in 1990) volgde sinds 2005 diverse behandeltrajecten bij onder andere Triversum, centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie. De behandelend psychiater van Triversum stelde in juni 2008 vast dat ambulante en klinische behandeling tot dat moment onvoldoende resultaat hebben gehad. Daarom verwees zij A. voor een intake voor een project in Zweden door naar de bij dit project betrokken psychiater. Deze zelfstandig psychiater onderzocht A. op 10 juni 2008. Hij was van oordeel dat het verblijf en de behandeling in Zweden een positief effect konden hebben op A. Hij oordeelde dat voor de bekostiging hiervan een persoonsgebonden budget (PGB) nodig was en verwees de ouders door naar de PGB-adviseur, die hen kon begeleiden in het aanvragen hiervan. Hij bevestigde zijn advies in een brief van 23 juni 2008 aan de PGB-adviseur van (de ouders van) A.

De aanvraag voor het persoonsgebonden budget De PGB-adviseur trad op als de aanvrager van het – voor het PGB benodigde - indicatiebesluit. De PGB-adviseur deed op 20 juni 2008 een aanvraag voor een zorg zwaarte pakket 7 (ZZP 73) in PGB bij het CIZ Noord-Kennemerland. De aanvraag bestond uit een door de PGB-adviseur opgesteld rapport 4

over A., een machtigingsformulier van de ouders en het aanvraagformulier. De adviseur was ervan op de hoogte dat de indicatiestelling onder verantwoordelijkheid van BJZ Noord-Holland plaatsvond door het CIZ, en zij ging ervan uit dat aanvragen rechtstreeks aan het CIZ moesten worden gezonden.

3 ZZP 7B betreft: Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding (Bgroep). Bron: Zorgzwaartepakketten sector GGZ 2008.

14

Inspectie jeugdzorg

Eerste behandeling van de aanvraag door het CIZ Op verzoek van de PGB-adviseur behandelde het CIZ de aanvraag met spoed. Normaal gesproken behandelt het CIZ een aanvraag binnen vier weken. Op 30 juni verstuurde het CIZ een negatief indicatiebesluit aan A. In het besluit stond dat A. niet in aanmerking kwam voor AWBZ-zorg. De motivatie hiervoor luidde dat - gezien de aanwezige problemen - heldere diagnose en gerichte behandeling nodig was. Volgens het indicatiebesluit waren de diagnostieken van 11 juni (brief van behandelend psychiater Triversum) en van 23 juni (brief van zelfstandig psychiater) niet eenduidig. Verder stond er in het besluit dat gezocht moest worden naar de meest geschikte behandelsetting in Nederland, "naar alle waarschijnlijkheid intramuraal waardoor de leefeenheid kan worden ontlast". Het indicatiebesluit bevatte verder onder andere informatie over de wijze waarop bezwaar kon worden aangetekend tegen een indicatiebesluit.

De vader van A. heeft aan het CIZ en de inspectie aangegeven dat hij deze brief indertijd niet heeft ontvangen. Volgens het CIZ is deze brief verzonden aan A., op het adres van de ouders. Duidelijk is dat de PGB-adviseur wel kennis heeft genomen van de brief. Zij heeft op 3 juli 2008 contact opgenomen met het CIZ voor uitleg over het negatieve besluit. Tijdens dat gesprek heeft de PGBadviseur bovendien bij het CIZ op gewezen dat niet het CIZ het besluit had moeten nemen, maar BJZ Noord-Holland.

Op 3 juli 2008 stelde de PGB-adviseur de behandelend psychiater van Triversum op de hoogte van het negatieve indicatiebesluit. De behandelend psychiater stuurde naar aanleiding daarvan een mail met een brief aan het CIZ, met het dringende verzoek het besluit te herzien. Zij lichtte in deze brief tevens de psychiatrische geschiedenis van A. toe.

Op 4 juli stuurde het CIZ opnieuw een brief aan A., waarin stond dat het besluit dat zij op 30 juni 2008 ontving, een onbevoegd besluit was omdat BJZ Noord-Holland het formele besluit moet nemen. In de brief werd uitgelegd dat het CIZ een advies aan BJZ Noord-Holland zou verzenden en dat A. van BJZ alsnog een besluit zou ontvangen. De vader van A. stelt dat ook deze brief niet is ontvangen.

Tweede behandeling van de aanvraag door het CIZ Op dezelfde dag maakte het CIZ een nieuwe aanvraag in het systeem aan, ditmaal met de bedoeling BJZ Noord-Holland te adviseren. Omdat het een nieuwe aanvraag betrof, is er opnieuw onderzoek gedaan. De indicatiesteller wilde na dit onderzoek een positief advies geven, zij het voor een ander zorg zwaarte pakket dan was aangevraagd. Omdat de indicatiesteller in afwijking van het eerdere besluit positief wilde adviseren, heeft zij de aanvraag op 7 juli 2008 aan het multidisciplinair overleg (MDO) voorgelegd, bestaande uit een medisch adviseur, een kennisdrager en een indicatiesteller. Dit MDO stelde vast dat het hier geen AWBZ-zorg betrof, maar zorg die door de zorgverzekering diende te worden vergoed. Het MDO adviseerde de indicatiesteller een negatief advies te formuleren en dat daarna nogmaals in te brengen in een volgend MDO. Dit heeft de indicatiesteller gedaan en zij heeft 4

Het CIZ bewaart deze aan een besluit onderliggende documenten gedurende zes weken (de bezwaartermijn). Daarna worden

15

Inspectie jeugdzorg

de aanvraag op 9 juli voorgelegd aan een (ander samengesteld) MDO. Ook dit MDO stelde vast dat het geen AWBZ-zorg betrof, maar zorg die door de zorgverzekering moest worden betaald. Daarop heeft de indicatiesteller een negatief advies voor BJZ opgesteld en verzond zij dit op 10 juli 2008. In dit advies stond: "behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet is voorliggend op AWBZ". Anders dan in het CIZ-besluit dat op 30 juni ten onrechte aan A. was verzonden, stond in het betreffende CIZ-advies van 10 juli aan BJZ geen verdere toelichting op het negatieve advies.

Het CIZ heeft tijdens het onderzoek van de inspectie verduidelijkt wat de reden voor het negatieve advies was. De aanvraag kon slechts gehonoreerd worden als er sprake was van voortgezet verblijf met behandeling. In dit geval was er geen sprake van voortgezet verblijf, omdat A. voorafgaand aan de aanvraag niet 365 aangesloten dagen in een instelling verbleef. Dit maakt dat de zorg volgens het CIZ uit de zorgverzekering moet worden betaald en niet uit de AWBZ. A. kwam dus niet in aanmerking voor een PGB. Behandeling door BJZ Noord-Holland Door het CIZ-advies was BJZ Noord-Holland op 11 juli 2008 voor het eerst bekend met de aanvraag van A. Het advies kwam binnen en werd conform de standaard werkwijze geregistreerd, niet in IJ maar in een Excel-bestand. Geregistreerd werd de datum van de aanvraag. Vervolgens vond een lichte procedurele toetsing plaats aan de criteria uit de Wet op de jeugdzorg. De kwaliteitsfunctionaris deed – conform de afspraken – geen inhoudelijke toets op het CIZ-advies.

De kwaliteitsfunctionaris van BJZ stelde aan de hand van het CIZ-advies vervolgens een concept indicatiebesluit op. In dit concept indicatiebesluit (gedateerd 16 juli 2008) stond eveneens dat A. niet in aanmerking kwam voor AWBZ-zorg. Voor de motivering van het besluit werd verwezen naar het advies dat het CIZ had opgesteld. Dit advies werd als bijlage bijgesloten. De kwaliteitsfunctionaris stuurde het conceptbesluit met de bijlage door naar de verantwoordelijke waarnemend teamleider van BJZ Noord-Holland. In haar begeleidend schrijven van 15 juli 2008 aan de waarnemend teamleider stelde de kwaliteitsfunctionaris dat mogelijk sprake was van een risicovolle situatie. Zij vroeg de waarnemend teamleider hiernaar te kijken en een inschatting te maken of BJZ Noord-Holland verdere actie moest ondernemen. De kwaliteitsfunctionaris registreerde in het Excel-bestand dat zij de aanvraag had afgedaan en het conceptbesluit aan de teamleider had verzonden, maar hield niet bij of het definitieve besluit uiteindelijk was verzonden wat er met haar begeleidend schrijven was gebeurd. Dit monitort de kwaliteitsfunctionaris ook niet in andere gevallen.

Op 16 juli 2008 nam de PGB-adviseur via een e-mail contact op met de waarnemend teamleider van BJZ Noord-Holland. De PGB-adviseur was op 14 juli 2008 door het CIZ op de hoogte gesteld van het feit dat er een negatief advies van het CIZ naar BJZ Noord-Holland was gestuurd en zij vroeg in haar mail aan de waarnemend teamleider om – ondanks het negatieve advies van het CIZ – een positief besluit te nemen. De waarnemend teamleider stuurde de mail van de PGB-adviseur de volgende dag

deze documenten vernietigd en blijft alleen het besluit bewaard.

16

Inspectie jeugdzorg

door aan een gedragwetenschapper van de crisisdienst, met het verzoek de behandeling over te nemen.

Op 20 augustus 2008 nam de gedragswetenschapper van BJZ Noord-Holland contact op met de indicatiesteller van het CIZ. Ook zijn op aanraden van de PGB-adviseur inlichtingen ingewonnen bij de behandelend psychiaters en Bureau jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam. Verder onderzocht BJZ Noord-Holland op dat moment wat de mogelijkheden waren om af te wijken van een CIZ-advies. Op 4 september berichtte de Helpdesk Juristen van BJZ Noord-Holland aan de gedragwetenschapper dat BJZ Noord-Holland verantwoordelijk is voor de indicatiestelling en dat BJZ dus zelf kan bepalen wat de inhoud wordt.

Op 8 september mailde de gedragswetenschapper van BJZ Noord-Holland aan de PGB-adviseur dat A. volgens de behandelend psychiaters niet meer in aanmerking kwam voor het project in Zweden, omdat deelname gezien de situatie van dat moment te risicovol was. De gedragswetenschapper concludeerde dat BJZ Noord-Holland niets meer kon betekenen voor A. De indicatieaanvraag werd niet door A. of haar ouders ingetrokken. Evenmin nam BJZ Noord-Holland een negatief indicatiebesluit.

Op 12 september 2008 stelde de teamleider van GGZ/GZ van het CIZ, locatie Alkmaar vast dat de aanvraag van A. al sinds 4 juli open stond. Ze vroeg daarom bij BJZ Noord-Holland na of er inmiddels een besluit was genomen. BJZ Noord-Holland meldde hierop ten onrechte dat het negatieve indicatiebesluit was genomen en dat het CIZ de indicatie kon afronden.

17

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 3 - Analyse

In dit hoofdstuk spiegelt de inspectie haar bevindingen over de wettelijke taak van BJZ Noord-Holland, de werkafspraken tussen BJZ Noord-Holland en CIZ en de beschrijving van indicatiestelling voor A. aan de volgende verwachtingen.

3.1

Verwachting inspectie

In de inleiding van dit rapport is aangegeven wat de verwachtingen van de inspectie zijn over het proces van indicatiestelling voor jeugdige gezondheidszorg door een bureau jeugdzorg. De inspectie verwacht van BJZ Noord-Holland de volgende handelingen: - Allereerst in kaart brengen wat de aard en de ernst van de problematiek van een cliënt zijn; - Daarna in kaart brengen wat de zorgbehoefte van de cliënt is; - Vervolgens beoordeling op basis van welke wetgeving (AWBZ, Wet op de jeugdzorg, Zorgverzekeringswet) behandeling en vergoeding moet plaatsvinden.

Ook als een cliënt vooraf kenbaar heeft gemaakt dat hij voor de zorgverlening graag een PGB ontvangt, moet eerst vast komen te staan op welke zorg een cliënt aanspraak heeft. Daarna kan pas de keuze worden gemaakt voor zorg in natura of voor een PGB.

3.2

Analyse

In het geval van A. heeft BJZ Noord-Holland deze handelingen niet doorlopen. BJZ Noord-Holland heeft niet eerst de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van A. in kaart gebracht en evenmin vervolgens bepaald welke zorg nodig is en op welke wijze deze vergoed moet worden. In feite is de omgekeerde weg bewandeld, doordat geredeneerd is vanuit een specifieke aanvraag voor een PGB (dus vanuit de vergoeding) en – volgens de in Noord-Holland geldende afspraken – de AWBZ-aanvraag direct bij het CIZ in behandeling is genomen. Zoals uit de casus van A. blijkt, vindt bij het CIZ alleen een toets plaats of de aanvrager in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. In het geval van A. heeft het CIZ geen contact opgenomen met BJZ Noord-Holland voor overleg toen bleek dat er geen sprake was van AWBZ-zorg. Dat zou volgens de afspraken tussen het CIZ en BJZ Noord-Holland wel moeten zijn gebeurd. Er is alleen een schriftelijk negatief advies aan BJZ Noord-Holland verzonden. Ook nadat het negatieve CIZ-advies bij BJZ Noord-Holland terechtkwam, heeft BJZ Noord-Holland niet de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van A. in kaart gebracht om alsnog tot passende zorg en een passende vergoeding te komen.

18

Inspectie jeugdzorg

Het CIZ behandelt alle AWBZ-aanvragen voor BJZ Noord-Holland (zo’n 2000 per jaar). Het CIZ treedt nooit met BJZ Noord-Holland in overleg op het moment dat vast komt te staan dat er geen sprake is van AWBZ-zorg, hetgeen wel in de samenwerkingsafspraken staat tussen het CIZ en BJZ NoordHolland. Het CIZ hanteert bij het opstellen van zijn adviezen aan BJZ Noord-Holland zijn standaard werkwijze voor AWBZ-indicaties voor volwassenen. Hierin zijn geen kwaliteitseisen opgenomen die de Wet op de jeugdzorg aan het indicatieproces stelt. Bij geen van deze aanvragen wordt eerst de aard en ernst van de problematiek en de zorgbehoefte van een cliënt van Bureau Jeugdzorg in kaart gebracht voordat de indicatie wordt gesteld. Bureau Jeugdzorg gaat in deze gevallen nooit na of, beredeneerd vanuit de problematiek van de cliënt, de benodigde zorg kan worden geleverd op basis van de Wet op de jeugdzorg of de Zorgverzekeringswet.

Uit het onderzoek blijkt dat hieraan drie hoofdoorzaken ten grondslag liggen: -

BJZ Noord-Holland heeft niet de regie op het AWBZ-indicatieproces;

-

Afstemming tussen het CIZ en BJZ Noord-Holland ontbreekt als er een andere indicatie nodig is dan voor AWBZ-zorg;

-

Expertise, procedures en informatie over het stellen van AWBZ-indicaties ontbreken bij BJZ NoordHolland.

De inspectie licht deze oorzaken achtereenvolgens toe.

Geen regie op het AWBZ-indicatieproces Door de afspraken die BJZ Noord-Holland en CIZ hebben gemaakt, is het mogelijk dat een cliënt zich met een indicatieaanvraag direct wendt tot CIZ. Niet is afgesproken dat CIZ BJZ Noord-Holland in dit geval direct op de hoogte stelt van de ontvangst van een dergelijke aanvraag. Verder is het beleid van BJZ Noord-Holland om een aldaar binnengekomen indicatieaanvraag voor AWBZ-zorg direct door te sturen naar CIZ. In beide gevallen is het beleid van BJZ Noord-Holland om een cliënt pas te registreren na ontvangst van het advies van CIZ. Dit betekent dus dat de indicatieaanvraag, en daarmee dus de cliënt, niet vanaf het begin bekend is bij BJZ Noord-Holland. BJZ Noord-Holland kan hierdoor niet de regie voeren over de gehele procedure van een aanvraag voor AWBZ-zorg.

Het ontbreken van regie leidt tot de volgende tekortkomingen aan het indicatieproces: - BJZ Noord-Holland heeft niet gewaarborgd dat de indicatiestelling plaatsvindt conform de kwaliteitseisen die zijn gesteld in de Wet op de jeugdzorg en het Uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg. Cliënten lopen hiermee bijvoorbeeld het risico dat hun aanvraag wordt afgewezen zonder dat zij zijn gehoord of de beoordelaar zich heeft verdiept in de problematiek en mogelijkheden voor hulp. - BJZ Noord-Holland is niet in staat te monitoren of de aanvraag binnen de gewenste termijn wordt afgehandeld.

19

Inspectie jeugdzorg

- BJZ Noord-Holland heeft geen zicht op hoe vaak het voorkomt dat het CIZ ten onrechte zelf een besluit neemt, zoals in eerste instantie in de casus van A. gebeurde. - het CIZ beheert de bij de aanvragen behorende documenten (waarvoor BJZ Noord-Holland formeel zorg draagt) en vernietigt deze nog voor het verstrijken van de wettelijke bewaartermijnen.

Ontbrekende afstemming CIZ en BJZ Noord-Holland bij andere indicatie dan AWBZ In het document "Samenwerking BJZ Noord-Holland en CIZ" staat dat het CIZ in overleg treedt met BJZ Noord-Holland als blijkt dat er geen sprake is van AWBZ-zorg. Uit de casus van A. blijkt dat dit in haar geval niet is gebeurd. Uit het negatieve advies dat het CIZ in tweede instantie aan BJZ stuurde, blijkt dat de aanvraag bij nader inzien geen betrekking had op AWBZ-zorg, maar op zorg die op basis van de Zorgverzekeringswet zou moeten worden vergoed. Er heeft na deze constatering echter geen overleg plaatsgevonden tussen CIZ en BJZ Noord-Holland. CIZ heeft slechts een negatief schriftelijk advies aan BJZ Noord-Holland verstuurd.

Het CIZ blijkt na een dergelijke constatering nooit in overleg te treden met BJZ Noord-Holland en altijd te volstaan met een negatief schriftelijk advies. In een dergelijk negatief advies wordt kort verwezen naar de voorliggende voorzieningen. Verder wordt nooit direct bij ontvangst van de adviesaanvraag de afweging gemaakt óf het een AWBZ-aanvraag betreft, alvorens deze in behandeling wordt genomen, terwijl de afspraken tussen BJZ en CIZ dit wel lijken te impliceren. De inspectie vindt het geen goede zaak dat het CIZ ook aanvragen volledig in behandeling neemt, terwijl al in een vroeg stadium had kunnen worden vastgesteld dat het geen AWBZ-zorg betreft. Een eventuele doorverwijzing naar voorliggende voorzieningen kan hierdoor namelijk pas na vier weken plaatsvinden (de tijd die normaal gesproken voor een CIZ-advies staat).

Ontbreken van expertise, procedures en informatie bij BJZ Noord-Holland Op het moment dat BJZ Noord-Holland wil afwijken van het CIZ, is het hiertoe niet in staat doordat de juiste expertise, een procedure en informatie ontbreken. Er zijn geen medewerkers bij BJZ NoordHolland in dienst die een AWBZ-aanvraag inhoudelijk kunnen beoordelen. Evenmin is geregeld dat elders expertise kan worden betrokken. Ook procedureel is niet voorzien in de mogelijkheid af te wijken van het advies van CIZ. BJZ Noord-Holland beschikt niet over de benodigde onderliggende informatie (zoals het rapport van de PGB-adviseur, de aanvraag, de brieven van de psychiaters) om een advies van het CIZ te kunnen heroverwegen.

Expertise is ook nodig om een (negatief) indicatiebesluit toe te lichten aan de cliënt. Het volstaat niet om in een negatief indicatiebesluit te verwijzen naar het, zeer summiere, CIZ-advies.

20

Inspectie jeugdzorg

Werkwijze per 1 december 2009 Uit het onderzoek en uit de schriftelijke reactie van BJZ Noord-Holland op het conceptrapport (d.d. 26 augustus 2009) blijkt dat BJZ Noord-Holland voornemens is om per 1 december 2009 de indicatiestelling voor AWBZ-zorg volledig in eigen beheer uit te voeren. Het CIZ behandelt de aanvragen voor AWBZ-zorg dan niet meer.

21

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 4 - Oordeel en aanbevelingen

Dit hoofdstuk bevat het oordeel van de inspectie, gevolgd door een onderbouwing van het oordeel en aanbevelingen. 4.1

Oordeel

De inspectie is van oordeel dat BJZ Noord-Holland onvoldoende invulling geeft aan zijn wettelijke taak van het stellen van indicaties voor jeugdigen met geestelijke gezondheidsproblematiek. Hierdoor lopen cliënten het risico niet de zorg te ontvangen die zij nodig hebben. 4.2

Aanbevelingen

1. Het is noodzakelijk dat BJZ Noord-Holland op een adequate manier alle indicatiestellingen gaat uitvoeren waarvoor zij volgens de wet verantwoordelijk is. De inspectie beveelt daarom aan alle indicatieaanvragen, dus ook die voor AWBZ-zorg, bij BJZ Noord-Holland te laten binnenkomen, die aanvragen volgens de geldende richtlijnen te registreren en over het gehele traject van indicatiestelling de regie te voeren.

De volgende aanbevelingen hebben betrekking op de situatie tot 1 december 2009, het moment waarop BJZ Noord-Holland de aanvragen voor een AWBZ-indicatie zelf gaat uitvoeren.

2. Het is noodzakelijk dat er op casusniveau overleg plaatsvindt tussen het CIZ en BJZ NoordHolland. Dit is bijvoorbeeld nodig als het CIZ vaststelt dat een cliënt zorg nodig heeft die niet vanuit de AWBZ wordt vergoed. De inspectie beveelt BJZ Noord-Holland dan ook aan de bestaande afspraken zo spoedig mogelijk na te leven en een persoon binnen zijn organisatie aan te wijzen die erop toeziet dat deze afspraken ook in de toekomst steeds worden nageleefd.

3. Het is essentieel dat er korte lijnen bestaan tussen BJZ Noord-Holland met organisaties waar expertise beschikbaar is om de AWBZ-indicatiestelling adequaat uit te voeren, of dat deze expertise wordt ingehuurd. Deze expertise moet in elk geval beschikbaar zijn op het moment dat BJZ overweegt een ander besluit te nemen dan in het CIZ-advies staat en om een negatief indicatiebesluit toe te lichten aan de cliënt.

Vanaf het moment dat BJZ Noord-Holland de indicatiestelling zelf uitvoert geldt de verwachting van de inspectie onverkort, dat BJZ Noord-Holland bij het stellen van een (AWBZ-)indicatie in ieder geval de volgende handelingen verricht: - Allereerst in kaart brengen wat de aard en de ernst van de problematiek van een cliënt zijn;

22

Inspectie jeugdzorg

- Daarna in kaart brengen wat de zorgbehoefte van de cliënt is; - Vervolgens beoordeling op basis van welke wetgeving (AWBZ, Wet op de jeugdzorg, Zorgverzekeringswet) behandeling en vergoeding moet plaatsvinden.

23

Inspectie jeugdzorg

24

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 1 - Overzicht van gesprekspartners

De inspectie heeft voor dit onderzoek naar de indicatiestelling van een cliënt van BJZ Noord-Holland de volgende gesprekken gevoerd.

Vader Op 7 april 2009 heeft de Inspectie jeugdzorg gesproken met de vader van A. over het proces van indicatiestelling en de voorgeschiedenis daarvan. De vader van A. heeft daarbij zijn relevante documenten aan de Inspectie beschikbaar gesteld.

PGB-adviseur De ouders van A. maakten bij de aanvraag voor een PGB gebruik van een adviseur. De inspectie heeft met haar gesproken op 20 april 2009. Zij heeft haar relevante documenten eveneens aan de Inspectie overhandigd.

BJZ Noord-Holland Op 10 december 2008 heeft BJZ de suïcide schriftelijk bij de Inspectie jeugdzorg gemeld. Naar aanleiding hiervan heeft de Inspectie vragen gesteld (brief van 16 januari 2009). De bestuurder van BJZ Noord-Holland heeft deze vragen in haar brief van 26 januari 2009 beantwoord. Op 23 april 2009 heeft een gesprek plaatsgevonden met de bij de nazorg betrokken regiomanager5, de betrokken kwaliteitsfunctionaris en de betrokken juriste van BJZ Noord-Holland. Verder heeft de inspectie het dossier van A. onderzocht en de geldende procedure voor indicatiestelling. De betrokken gedragswetenschapper was inmiddels niet meer in dienst bij BJZ Noord-Holland.

Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) Het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) adviseert BJZ Noord-Holland sinds 2005 bij de indicatiestelling voor jeugdigen met een psychiatrische achtergrond. Elke aanvraag wordt in de praktijk door het CIZ behandeld, waarna een advies wordt verzonden aan BJZ. Ook in het geval van A. heeft het CIZ de aanvraag voor de indicatie behandeld. Om die reden heeft de Inspectie jeugdzorg gesproken met de teamleider van het team GZ/GGZ in het rayon Alkmaar van het CIZ op 29 april 2009. Ook van het CIZ heeft de Inspectie het dossier van A. en de geldende procedures onderzocht.

Behandelend psychiater van Triversum Op 22 juni 2009 heeft de inspectie telefonisch gesproken met de behandelend psychiater van A. van Triversum.

5

Betreffende regiomanager trad per 14 november 2008 als regiomanager in dienst bij BJZ Noord-Holland.

25