Pulzový tlak a riziko kardiovaskulárních onemocnění I. Řiháček, M. Souček, T. Kára, P. Fráňa, M. Orban
MUDr. Ivan Řiháček Narodil se v roce 1964 ve Vyškově. Po promoci na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně v roce 1988 nastoupil na I. interní kardioangiologickou kliniku FN U svaté Anny, kde působí dosud. V roce 1991 a 1995 složil atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně. Specializuje se na léčbu hypertenze, je členem ČSH. Jako autor a spoluautor publikoval více než 20 odborných článků.
Klíčová slova Pulzový tlak – poddajnost velkých tepen – rychlost šíření pulzové vlny – betaxolol hydrochlorid
Souhrn Pulzový tlak je dán rozdílem hodnot systolického a diastolického krevního tlaku. Fyziologicky se zvyšuje s věkem, kdy dochází k postupnému zvýšení systolického i diastolického tlaku. Kolem 60. roku věku systolický tlak dále roste, ale diastolický začne klesat, zvyšuje se pulzový tlak. Příčinou je snížení poddajnosti velkých tepen a zvýšení rychlosti šíření pulzové vlny. Rizikovými faktory zvýšené hodnoty pulzového tlaku jsou věk, diabetes mellitus, obezita, porucha metabolismu lipidů, ženské pohlaví po menopauze a silové sporty. Zdá se, že pulzový tlak je vedle systolického a diastolického tlaku významným prognostickým ukazatelem kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti. Zatím neznáme optimální hodnoty pulzového tlaku pro různé věkové kategorie hypertoniků i normotoniků. Léčebně jej můžeme ovlivnit diuretiky, inhibitory angiotenzin–konvertázy, blokátory angiotenzinu II, kalciovými blokátory, případně jejich kombinací. 3měsíční léčba betaxolol hydrochloridem u mladších nemocných s čerstvě zjištěnou hypertenzí statisticky významně snížila hodnotu pulzového tlaku při měření sfygmomanometrem (–4,6 mmHg, P < 0,001) a v denní době (6–22 hodin) při 24hodinovém ambulantním monitorování krevního tlaku (–1,5 mmHg, P < 0,005). Statisticky nevýznamně byly ovlivněny hodnoty pulzového tlaku při 24hodinovém ambulantním monitorování během celých 24 hodin a v noční době (22–6 hodin).
Keywords Pulse pressure – great arteries compliance – velocity of pulse wave – betaxolol
Abstract The pulse pressure means the difference between systolic and diastolic blood pressure. Physiologically it increases during the life, both systolic and diastolic values. About in 60 years the systolic pressure increases forth, but the diastolic one begins to decrease, so that the pulse pressure increases. The causes are the decrease of great arteries compliance and increase of the pulse wave velocity. The risk factors of pulse pressure increase include age, diabetes mellitus, obesity, dyslipidemia, female gender after menopause and power sports. We can assume that the pulse pressure represents in addition to the systolic and diastolic pressure an important prognostic marker of cardiovascular morbidity and mortality. For the time being we do not know any optimal values of pulse pressure for various age strata of normotensive and hypertensive subjects. Therapeutically we can influence the pulse pressure by means of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, calcium antagonists and their combinations. In young patients suffering from recent hypertension the decrease of pulse pressure values measured by means of sphygmomanometry during a 3-months betaxolol therapy was statistically significant (-4,6 mmHg, P< 0,001). The decrease of pulse pressure values measured by means of continuous ambulatory monitoring was statistically significant (-1,5 mmHg, P < 0,005) only during the day time (6–22 h), but during 24 h and night time (22–6 h) it was non-significant.
Úvod Hypertenze je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Prognosticky má nejvyšší předpovědní hodnotu 24hodinový ambulantní tlak, následuje domácí měření tlaku pacien-
8
tem a nejnižší předpovědní hodnotu má kazuální měření tlaku (TK) v ordinaci lékaře. Z výsledků velkých randomizovaných epidemiologických studií byly stanoveny arbitrární hodnoty normálního systolického a diastolického TK pro děti i dospělé jedince. Za horní hranici normálních hodnot TK je podle na-
šich doporučení [1] a podle WHO/ISH [2] považována hodnota TK 140/90 mmHg, optimální pak hodnota pod 120/80 mmHg (tab. 1). Bohužel tyto hodnoty jsou pouze arbitrární, nebudou nikdy platit pro celou populaci. Údaje z klinických výzkumů se týkaly většinou nemocných mladšího a středního věku, u starších pacientů máme údaje ze studie HOT [3], ve které byl průměrný věk sledovaných 65 roků. TK s nejnižším rizikem úmrtí byl 139/86 mmHg, s nejnižším rizikem KVO byl 138/83 mmHg. Zatím existuje málo údajů o optimálních hodnotách TK u jedinců nad 80 roků [4]. Z prognostického hlediska výskytu KVO v populaci jsou proto kromě hodnot systolického a diastolického TK zkoumány další možné parametry hodnocení rizika hypertoniků. Mezi nejčastější patří zjišťování středního arteriálního tlaku (SAT) podle vzorce: SAT = diastolický TK + (systolický TK – diastolický TK) × 3-1 [3–1], které se pro obtížnější výpočet a menší prognostickou hodnotu zatím nejeví jako optimální. Mnohem slibnějším parametrem, zejména u starších jedinců, se ukazují hodnoty pulzového tlaku (PT). Lze je jednoduše vypočítat ze vzorce: PT = systolický TK – diastolický TK. V tomto článku bychom se chtěli věnovat právě prognostickému významu PT a možnosti jeho klinického využití v praxi. V závěru uvedeme naše výsledky měření hodnot PT u jedinců s čerstvě zjištěnou lehkou a středně těžkou hypertenzí před a po 3měsíční léčbě betablokátorem.
Pulzový tlak Je dán rozdílem hodnoty systolického a diastolického TK. S věkem dochází fyziologicky k mírnému lineárnímu zvýšení jak systolického, tak diastolického krevního tlaku. Kolem 60 roků však diastolický TK dosahuje vrcholu, a potom klesá, tím se zvyšuje hodnota PT (graf 1). Je známo, že lidé ve věku nad 60 roků jsou mnohem více ohroženi výskytem KVO než mladší jedinci, k čemuž může přispívat právě vyšší hodnota PT. Ve stručnosti uvedeme několik fyziologických a patofyziologických poznámek, k podrobnějšímu vysvětlení mechanismů PT odkazujeme na pěkný článek A M Darta [5]. Krevní tlak je charakterizován stálou a pulzatilní složkou. Složka stálá je určována srdečním výdejem a periferní cévní rezistencí. Odpovídá střednímu arteriálnímu tlaku, který počítá pouze s jed-
www.kardiologickarevue.cz
Pulzový tlak a riziko kardiovaskulárních onemocnění
40
200 sTK
35–64 roků 30
Pulzový tlak
100
Příhody/1000
TK (mmHg)
150
dTK 50
20
10
0 20
40
60
80
věk (roky)
0 2–39
Graf 1. Pulzový tlak a věk.
40–49
50–59
60–69
70 a více
Pulzový tlak (mmHg) Ženy Muži
Tab. 1. Arbitrární hodnoty systolického a diastolického TK podle WHO/ISH a optimální hodnota TK ve studii HOT (průměrný věk 65 roků) s orientačními odečtenými hodnotami pulzového tlaku. Charakteristika
TK v mmHg
PT v mmHg
Normální TK Optimální TK ISH Studie HOT
< 140/90 < 120/80 ³ 140 < 90 138/83
50 40 > 50 55
ISH - izolovaná systolická hypertenze
nou třetinou hodnot PT. Pulzatilní složku tvoří kolísání hodnot TK kolem složky stálé. Je závislé na poddajnosti, resp. tuhosti (compliance, stiffness) velkých tepen, zejména aorty, a na ejekční frakci komor a odpovídá PT. U mladších hypertoniků s dobrou tepennou poddajností je proporcionálně zvýšen systolický i diastolický TK. Příčinou je vzestup srdečního výdeje a/nebo periferní cévní rezistence. U starších nemocných snížení tepenné poddajnosti a zvýšení rychlosti šíření pulzové vlny
Graf 2. Vliv pulzového tlaku na incidenci KV příhod (30 roků sledování).
(pulse wave velocity, PWV) vede k nárůstu hodnot systolického a PT. Důležitým ukazatelem je v tomto případě tepenná poddajnost, která je dána vlastnostmi stěny velkých tepen, zejména aorty a jejích větví. Pulzová vlna vzniká při vypuzení krve z komory do aorty, šíří se elastickými tepnami a v místě přechodu krve do svalových tepen dochází k jejímu odrazu a návratu zpět k srdci. Při poklesu poddajnosti velkých tepen nastává rychlejší dopředné i zpětné šíření pulzové vlny, která se pak srazí a superponuje s následnou pulzovou vlnou jdoucí ze srdce, a zvyšuje tak hodnotu systolické-
60
Podle Framingham Heart Study, Bethesda
ho tlaku a PT. Schematicky je to znázorněno v grafu 5. Zvýšení pulzového a systolického tlaku zvyšuje dotížení levé komory, roste spotřeba kyslíku v myokardu, dochází k poruše relaxace levé komory (diastolická dysfunkce), hypertrofii levé komory a k subendokardiální ischemii, ať již s přítomnou nebo nepřítomnou stenózou koronárních tepen. Srdeční ischemie může vést k srdečnímu selhání (systolická dysfunkce). Vyšší hodnoty PT s nízkou hodnotou diastolického TK (pod 65–70 mmHg), zejména u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí a/nebo aterosklerotickým koronárním postižením, vedou ke zvýšení nemocnosti a úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční a negativnímu projevu tzv. J-křivky [6,7,8,9].
5 4,5
Příhody/1000
50
65–94 roků
4 3,5
40
3 2,5
30
2 20
1,5 1
10
0,5 0
0 2–39
40–49
50–59
60–69
70 a více
Pulzový tlak (mmHg) Ženy Muži
51–65
>65
Kazuální pulzový tlak (mmHg)
Podle Framingham Heart Study, Bethesda
Graf 3. Vliv pulzového tlaku na incidenci KV příhod (30 roků sledování).
Kardiologická revue 1/2003
£ 50
£ 45
46–53
>53
24h ambulantní pulzový tlak Podle Verdecchia P et al.
Graf 4. Pulzový tlak a KV morbidita.
9
Pulzový tlak a riziko kardiovaskulárních onemocnění
Tab. 2. Jedinci s rizikem zvýšení pulzového tlaku. • Starší osoby • Osoby s předčasnou aterosklerózou • Hypertonici (zejména citliví na sůl) • Diabetici I. i II. typu • Obézní pacienti • Siloví atleti • Aortální insuficience, hypertyreóza
Tab. 3. Vliv snížení hodnot pulzového tlaku na mortalitu v primárně a sekundárně preventivních klinických studiích. Primárně preventivní studie STOP SHEP SYST EUR
Mortalita
Věk
DM
PTK
COM
Srdeční
Celková
75 72 70
8% – 12%
-12 -16 -17
-47% -36% -42%
-40% -27% -26%
-43% -32% -31%
Sekundárně preventivní studie Věk
Mortalita
DM
PTK
COM
Srdeční
12%
-5 -7 -2
-28% -43% -5%
-26% -40% -4%
Např. podle Framinghamské studie má 65letý muž s TK 170/70 mmHg 2násobné riziko vzniku cévní mozkové příhody, srdečního selhání a dalších kardiovaskulárních příhod než muž s TK 170/110 mmHg. Liší se pouze hodnotou PT (100 mmHg oproti 60 mmHg) [9].
DM – diabetes mellitus, COM – cévní onemocnění mozku, PT – pokles pulzového tlaku v mmHg oproti kontrolní skupině (placebo).
Pulzový tlak a jeho prognostický význam
Tab. 4 .
Prevalence hypertenze se zvyšuje s věkem. Ve věku 69 roků dosahuje 50 %. Zvyšuje se i prevalence izolované systolické hypertenze. Ve věku 60 roků je asi 8%, ve věku 80 roků kolem 20% [5]. Starší hypertonici mají 2–4krát vyšší riziko KVO než jedinci středního věku [10]. Pulzový tlak se také zvyšuje s věkem a zdá se tedy být vedle hodnoty systolického TK dobrým prognostickým ukazatelem kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti. Potvrzují to i některé epidemiologické studie. Například lékaři na univerzitě v Yale zjistili, že každé zvýšení PT o 10 mmHg u nemocných nad 65 roků zvyšuje riziko srdečního selhání o 14 %, ischemické choroby srdeční (ICHS) o 12 % a celkovou mortalitu o 6 % [11]. Stejné riziko srdečního selhání zjistili u starších pacientů autoři z Bostonu, na každých 10 mmHg PT se zvýšilo riziko o 14 %. Navíc při srovnání dvou skupin nemocných podle absolutních hodnot PT pod 54 mmHg a nad 67 mmHg bylo ve druhé skupině riziko srdečního selhání o 55 % vyšší [12]. Také výsledky Framinghamské populační studie ukazují na význam zvyšujících se hodnot PT a rizika KVO. Jedna z podstudií zkoumala 1 924 jedinců ve věku 50–79 roků průměrnou dobu 14 roků z hlediska rizika rozvoje ICHS. Zjistili, že jak u jedinců středního věku, tak u starších nemocných byla zvyšující se hodnota PT jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů, nicméně větší předpovědní hodnotu pro rozvoj onemocnění měl systolický TK, teprve pak následoval PT. Oproti tomu diastolický TK měl velmi malou pozitivní předpovědní hodnotu [13]. Američtí autoři sledovali 5 571 jedinců po dobu průměrně 16,5 roků z kohorty First National Health and Nutrition Examination Survay (NHANES I) z hlediska KVO a smrti. Každý nárůst 10 mmHg v hodnotě PT zvýšil riziko kardiovaskulární smrti o 26 % ve věku 25–45 roků a o 10 % ve věku 46–77 roků [14]. Poměrně přehledným způsobem je v grafu
10
PROGRESS
64
TK mmHg
před léčbou ± SD
po léčbě ± SD
T test
Kazuální PT 24h PT D PT N PT
47,8 ± 7,7 47,3 ± 5,9 47,8 ± 6,4 46,3 ± 6,5
43,2 ± 4,7 46,5 ± 8,1 46,3 ± 8,1 46,7 ± 8,7
P < 0,001 P = 0,08 P < 0,005 P = 0,56
T test – Studentův t-test, párové výběry, oboustranné rozdělení Kazuální PT – pulzový TK měřený sfygmomanometrem 24h PT – 24hodinový pulzový TK, D PT – denní pulzový TK (6-22h), N PT – noční pulzový TK (22–6h)
2 (mladší jedinci) a 3 (starší jedinci) ukázán trend nárůstu kardiovaskulárních příhod se zvyšující se hodnotou PT, jak byl nalezen ve 30letém sledování populačního vzorku ve Framinghamu. Všechny trendy v grafech byly statisticky významné na 5% hladině [15]. Ve všech výše uvedených studiích byl měřen kazuální tlak. Lepší předpovědní hodnotu však má domácí měření krevního tlaku nebo ambulantní monitorování TK. Japonští autoři sledovali prognostickou hodnotu PT při domácím měření u 1 913 pacientů po dobu 9 roků. Zjistili, že PT a izolovaná systolická hypertenze jsou nejlepším prognostickým ukazatelem kardiovaskulární úmrtnosti. Izolovaná diastolická hypertenze, zejména u starších nemocných, měla nižší kardiovaskulární riziko [16]. Verdecchia et al zkoumali prognostickou závažnost pulzového TK a zjistili progresivní nárůst výskytu KVO s růstem jak kazuálního, tak i 24hodinového ambulantního TK. Nejnižší riziko KVO měli vyšetření s pulzovým tlakem pod 50 mmHg při měření sfygmomanometrem a pod 45 mmHg při 24hodinovém ambulantním monitorování TK (graf 4) [17]. V invazivní kardiologii zjistili japonští autoři o třetinu vyšší riziko restenózy po perkutánní angioplastice koronárních tepen u nemocných se zvýšenou hodnotou PT, respektive sníženou hodnotou diastolicko–systolického poměru TK v koronárním řečišti [18].
Oproti výše uvedeným výsledkům některé výzkumy neprokázaly tak významnou pozitivní prognostickou korelaci PT a spíše upřednostňují hodnoty systolického a/nebo diastolického TK. Například prospektivní epidemiologická studie autorů z Chicaga, která sledovala 25 roků 28 360 jedinců z hlediska kardiovaskulární a celkové mortality, kteří neužívali léky na hypertenzi, byli bez přítomnosti ICHS a diabetu. Studie prokázala vyšší pozitivní korelaci ve všech věkových kategoriích pro systolický TK oproti PT, stejně tak pro systolický a střední TK oproti PT. Systolický TK byl lepším prediktorem smrti než diastolický TK, vyjma mužů středního věku. Diastolický TK byl lepším prediktorem pro KVO u žen [19]. Ve studii Psatyho et al sledovali autoři 4 902 osob starších 65 roků po dobu 6,7 roků z hlediska hodnot TK a odpovídajícího rizika infarktu myokardu, cévního onemocnění mozku a celkové mortality. S rostoucí hodnotou systolického, diastolického a PT se lineárně zvyšovalo riziko všech proměnných. Autoři nezjistili významné riziko J–křivky. Nepodařilo se jim prokázat nejlepší předpovědní hodnotu PT, nejvyšší prediktivní hodnotu měl systolický TK [20]. Khattar et al sledovali 688 hypertoniků průměrného věku 51 roků po dobu 9 let, u kterých provedli v úvodu vedle změření kazuálního TK i 24hodinové intraarteriální měření TK. Celkem zaznamenali
www.kardiologickarevue.cz
Pulzový tlak a riziko kardiovaskulárních onemocnění
zdravý
hypertonik s poruchou poddajnosti aorty
200
Zvýšení sTK a PT
Tlak mmHg
175 150 125 100 75 50
Zrychlení odrazové vlny čas (sec)
Graf 5. Záznam tlakové křivky v aortě. 157 prvních nekardiovaskulárních a kardiovaskulárních příhod a úmrtí. 24hodinový TK byl lepším prediktorem prvních příhod než kazuální TK. 24hodinový systolický TK (P<0,001), pohlaví (M/Ž, P<0,001) a anamnéza předchozího kardiovaskulárního onemocnění (P<0,001) byly nezávislými předpovědními faktory první příhody. Poněkud menší prediktivní hodnotu měly 24hodinový diastolický a PT [21].
Příčiny zvýšení pulzového tlaku Na zvýšení PT se podílí ztráta elasticity velkých tepen způsobená úbytkem elastických vláken na úkor kolagenních. Částečně se tedy fyziologicky zvyšuje PT s věkem, kdy dochází stárnutím k úbytku elastinu ve velkých tepnách. Navíc dochází u starších hypertoniků ke zvýšení citlivosti na sůl, zřejmě z důvodu poklesu glomerulární filtrace ledvin. Někdy můžeme jako první příčinu zvýšení PT, a to i u mladších nemocných, objevit poruchu funkce endotelu velkých tepen. Dochází ke zvýšení exprese cytokinů s převahou vazokonstrikčních substancí (angiotenzin II, endotelin, thromboxan, vazokonstrikční prostaglandiny) nad vazodilatačními (vazodilatační prostaglandiny, bradykinin, NO).
Rizikové skupiny nemocných Poruchu endotelu se sklonem k předčasné ateroskleróze a zvýšení PT můžeme najít u kuřáků, diabetiků, nemocných s aterogenní hyperlipidemií a s hyperhomocysteinemií [22–25]. Hodnota PT je vyšší ve stáří a u žen v postmenopauze [26]. Mechanismus zvýšení PT však není vždy přesně znám nebo jej nelze vysvětlit jen poruchou funkce endotelu, rozvojem předčasné aterosklerózy nebo ztrátou elasticity velkých tepen. Je známo, že hodnoty PT jsou zvýšeny u amerických černochů, kteří jsou citliví na sůl a mají významně vyšší riziko KVO než bílá populace. PT je zvýšen také při obezitě, u nemocných s hypertenzí citlivou na sůl, u silových atletů. PT může být vyšší u jedinců
Kardiologická revue 1/2003
s nižší tělesnou výškou (kratší dráha odrazu pulzové vlny) nebo s pomalejší tepovou frekvencí (pozdější ejekce levé komory) [5]. Sekundární zvýšení PT nacházíme při tyreotoxikóze a u aortální insuficience (tab. 2).
Optimální hodnota pulzového tlaku Dosud není v žádných doporučeních pro diagnostiku a léčbu hypertenze stanovena optimální nebo riziková hodnota PT. Navíc se zdá, že i zvýšení PT u normotoniků, zvyšuje riziko KVO [13,14]. Nejsou známy optimální hodnoty PT u různých věkových kategorií. Můžeme proto vycházet jen z orientačních hodnot PT vypočtených z doporučení WHO/ ISH a u starších nemocných ze studie HOT (tab. 1) [2,3]. Lze samozřejmě diskutovat, který pacient má vyšší riziko, zda ten s TK 140/80 mmHg nebo ten s TK 130/70 mmHg, když oba mají PT 60 mmHg. Jistě je potřeba vzít v úvahu i další parametry, jako je věk, přidružená onemocnění, hodnotu systolického a diastolického TK. Riziko lze stratifikovat pro kazuální i pro 24hodinový ambulantní TK z výsledků studie Verdecchii et al (graf 4) [17]. Orientačně lze stanovit riziko u jedinců nad 65 roků také ze studie Psatyho, kdy hodnota kazuálního PT s nejnižším rizikem byla £ 56 mmHg, u výskytu infarktu myokardu se významně zvýšilo již při hodnotě > 56 mmHg a £ 65 mmHg dále se zvedalo lineárně po 10 mmHg, nejvyšší riziko bylo nad 86 mmHg. Riziko cévního onemocnění mozku se zvýšilo mírně v hodnotě mezi 56–65 mmHg a následně rostlo výrazně při zvýšení o dalších 10 mmHg, opět s nejvyšším rizikem nad 86 mmHg [20]. V tab. 3 jsme se pokusili shrnout výsledky některých známých velkých preventivních randomizovaných klinických studií u starších jedinců z pohledu hodnot PT a jeho vlivu na kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost [27–30].
Možnosti ovlivnění pulzového tlaku Léčba hypertenze vede ke snížení jak diastolického, tak systolického TK. Pokles v hodno-
tě systolického TK bývá vyšší než u diastolického TK, tím dojde i ke snížení PT. Při vysokých hodnotách PT by byl ideální lék, který by nesnižoval příliš hodnoty diastolického TK a ovlivnil zejména systolický TK. PT se zvyšuje s věkem a je vyšší u starších jedinců, u diabetiků, nemocných s předčasnou aterosklerózou nebo poruchou funkce endotelu tepen. Nejúčinnější v léčbě by měly být léky ovlivňující tyto faktory. V primární i sekundární nefarmakologické prevenci je třeba klást důraz na redukci hmotnosti, omezení soli v dietě a vytrvalostní fyzickou zátěž. Z přidružených rizikových faktorů lze ovlivnit kompenzaci diabetu a léčbu aterogenní poruchy lipidového metabolismu. U žen po menopauze jsou příznivé zprávy na pokles hodnoty PT u pacientek s kombinovanou (estrogen a progesteron) substituční hormonální léčbou [26]. Medikamentózní ovlivnění hodnot PT u nemocných s systolicko–diastolickou hypertenzí se shoduje s doporučeními WHO/ISH v terapii hypertenze. Užijeme 6 základních tříd hypotenziv nebo kombinovanou terapii. Problém nastává u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí, zejména pokud hodnoty diastolického tlaku před léčbou jsou pod 65 mmHg. Lze čekat další pokles diastolického TK po zahájení terapie a možnost nežádoucích účinků, vyplývajících z J-křivky. U mladších pacientů bez symptomů koronárního onemocnění můžeme riziko plynoucí z poklesu diastolického tlaku pod 65 mmHg pominout. Opatrnosti je třeba u nemocných s koronární aterosklerózou a u starších jedinců [8]. Podle našich zkušeností a z nemnohých zahraničních publikací jsou lékem volby malé dávky diuretik, které zejména u citlivých nemocných (starší pacienti, diabetici, hypertonici citliví na sůl) snižují nejvíce hodnotu PT, případně inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátory receptoru A1 pro angiotenzin II, které mohou mít příznivý vliv i na funkce endotelu [31–34]. Vhodná je i kombinace malých dávek těchto léků. Zlepšená poddajnost elastických tepen a snížení centrálního PT bylo prokázáno po podávání nitrátů a donátorů NO, chybí však dlouhodobější srovnávací klinické studie [31,33,34]. Užití nitrátů brání při 24hodinovém použití poměrně rychlý nástup tolerance a nutnosti zvyšovat dávky. Jsou lékem volby u akutních stavů (hypertenzní krize, selhání levé komory s vysokým dotížením). Lze je užít u citlivých jedinců v depotní formě při denní hypertenzi s vysokou hodnotou PT. Blokátory vápníkových kanálů (dlouhodobě působící dihydropyridiny) podle některých autorů zvyšují arteriální poddajnost, mají dobrý efekt na snížení TK a KVO u starších nemocných, zejména pokud se týká cévního onemocnění mozku [29,31] Méně příznivý efekt je patrný u pacientů se srdečním selháním a infarktem myokardu [35] Betablokátory nemají prokázaný přímý arteriální účinek.
11
Pulzový tlak a riziko kardiovaskulárních onemocnění
PT snižují méně než výše uvedené třídy léků, nicméně u nemocných se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční mají významně protektivní efekt na snížení kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti. Vedle ACEI budou lékem volby u těchto nemocných a výhodná je i jejich kombinace s diuretiky. Zkušenosti s přímými vazodilatačními léky v monoterapii jsou malé, stejně tak jako s novějšími centrálně působícími antihypertenzivy. První skupina je užívána spíše v kombinacích u rezistentní hypertenze, druhá skupina je na trhu krátkou dobu, není dostatek dat z větších klinických studií. Vzhledem ke zvýšení sympatické aktivity ve vyšším věku a možného vlivu sympatiku na zvýšení PT může být tato skupina léků příslibem do budoucnosti. U nemocných s poruchou endotelu tepen by mohlo být přínosné použití blokátorů endotelinu.
Soubor N = 50, 39 mužů, 11 žen, průměrný věk 39 ± 10 roků, BMI 26 ± 2,7 kg.
Metoda Měření kazuálního TK sfygmomanometrem, za hypertenzi jsme považovali opakovaně zjištěné zvýšení TK ³ 140/90 mmHg. 24hodinové ambulantní monitorování TK, SpaceLab 90207, za hypertenzi jsme považovali zvýšení průměrného 24hodinového TK ³ 135/85 mmHg. 3měsíční léčba betaxolol hydrochloridem v dávce 20 mg 1krát denně. Statistické zpracování programem Statistica for Windows 98, StatSoft, Tulsa. Výsledky: jsou uvedeny v tab. 4
Výsledky 1. PT poklesl statisticky významně při měření sfygmomanometrem (–4,6 mmHg) a při 24hodinovém ambulantním monitorování TK v denní době (–1,5 mmHg), tedy v období zjištěných nejvyšších hodnot TK před léčbou. 2. Hodnoty PT našeho souboru odpovídají skupině s nejnižším rizikem kardiovaskulárních příhod podle Verdecchii (graf 4), což je způsobeno nižším průměrným věkem vyšetřených a spíše diastolickou hypertenzí v této věkové skupině.
Závěr PT představuje jeden z jednoduchých klinických parametrů, jehož znalost nám za současných známých hodnot systolického a diastolického tlaku, věku pacienta a přidružených onemocnění, dovolí lépe stratifikovat jeho kardiovaskulární riziko a přizpůsobit léčbu hypertenze a/nebo přidružených onemocnění tomuto riziku.
12
V naší krátké klinické studii jsme zkoumali vliv terapie betablokátorem na hodnotu PT u jedinců s čerstvě zjištěnou mírnou a středně těžkou hypertenzí.
Literatura 1. Horký K Widimský J Cífková R. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. Cor Vasa 2001;43:K6–K15. 2. The Guidelines Subcommittee of the WHO/ISH Mild Hypertension Liason Committee. 1999 World Health Organisation – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151–183. 3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low–dose of aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762. 4. Rigaud AS, Forette B. Hypertension in older adults. The Journals of Gerontology 2001;56A: M217–M225. 5. Dart AM, Kingwell BA. Pulzní tlak – přehled mechanismů a klinického významu. JACC–CZ 2001;3:185–193. 6. Millar JA, Lever AF. Implications of pulse pressure as a predictor of cardiac risk in patients with hypertension. Hypertension 2000;36: 907–911. 7. Glynn RJ, Chae CU, Guralnik JM, et all. Pulse pressure and mortality in older people. Arch Intern Med 2000;160:2765–2772. 8. Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension. Arch Intern Med 2001; 161: 1480–1484. 9. Malhotra A, Towsend RR. Clinical significance of systolic and pulse pressure. Emergency Medicine 2000;32(10):52–56. 10. Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR et al. Hypertenze u starších osob. Výsledky a možnosti zevšeobecnění randomizovaných studií. Jama–CS 1995; 5: 381–388. 11. Vaccarino V, Holford TR, Krumholz MH. Pulzový tlak a riziko infarktu myokardu a srdečního selhání u starších osob. JACC–CZ 2001;3:43–51. 12. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ et al. Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly. JAMA 1999;281:634–639. 13. Franklin SS, Khan SA, Wong ND et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100:354–360. 14. Domanski M., Norman J, Wolz M et al. Cardiovascular risk assessment using pulse pressure in the first national health and nutrition examination survey (NHANES I). Hypertension 2001;38(4):793–797. 15. Kannel WB. Risk Stratification in Hypertension: New Insights From the Framingham Study. Am J Hypertens 2000;13:3S–10S. 16. Hozawa A, Ohkubo T, Nagai K et al. Prognosis of isolated systolic and diastolic hypertension as assessed by self–measurement of blood pressure at home: The Ohasama Study. Arch Intern Med 2000; 160:3301–3308. 17. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al. Ambulatory Pulse Pressure. A Potent Predictor of Total Cardiovascular Risk in Hypertension. Hypertension 1998;32:983–988. 18. Nakayama Y, Tsumura K, Yamashita N et al. Pulsatily of ascending aorty pressure waveform is a powerful predictor of restenosis after percutaneus transluminal coronary angioplasty. Circulation 2000; 101:470–472. 19. Miura K, Dyer AR, Greenland P, et al. Pulse pressure compared with other blood pressure indexes in the prediction of 25–year Cardiovascular and all–cause mortality rates: The Chicago Heart Associa-
tion Detection Project in Industry Study. Hypertension 2001;38(2): 232–237. 20. Psaty BM, Furberg CD, Lewis KH et all. Association Between Blood Pressure Level and the Risk of Myocardial Infarction, Stroke and Total Mortality. The Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2001;161:1183–1192. 21. Khattar RS, Swales JD, Banfield A et al. Prediction of Coronary and Cerebrovascular Morbidity and Mortality by Direct Continuous Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Essential Hypertension. Circulation 1999;100:1071–1076. 22. Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Diabetes and cardiovascular events in hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1130–1134. 23. Brooks BA, Molyneaux LM, Yue DK. Augmentation of central arterial pressure in Type 2 diabetes. Diabet Med 2001;18(5):374–380. 24. Davis KR, Pearson H, Moat S et al. Acute hyperhomocysteinaemia affects pulse pressure but not microvascular vasodilator function. Br J Clin Pharmacol 2001;52(3):327–332. 25. Palmieri V, Bella JN, Arnett DK et al. Effect of type 2 diabetes mellitus on left ventricular geometry and systolic function in hypertensive subjects: Hypertension genetic epidemiology network (HyperGEN) study. Circulation 2001;103: 102–107. 26. Scuteri A, Lakatta EG, Bos AJ et al. Effect of estrogen and progestin replacement on arterial stiffness indices in postmenopausal women. Aging 2001; 13(2)122–130. 27. Staesen NJ, Fagard R, Thijs L et al. Morbidity and mortality in the placebo controlled European trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet 1997;350:757–764. 28. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255–3264. 29. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999;354:1751–1756. 30. Progress Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: 1033–41. 31. Khattar RS, Swales JD. Pulse pressure and prognosis. Heart 2001;85(5):484–487. 32. Cushman WC, Materson BJ, Williams DW et al. Pulse pressure changes with six classes of antihypertensive agents in a randomised, controlled trial. Hypertension 2001;38(4): 953–957. 33. Van Bortel LM, Struijker–Boudier HA, Sagar ME. Pulse pressure, arterial stiffness and drug treatment of hypertension. Hypertension 2001; 38(4): 914–921. 34. Safar ME, Blacher J, Mourad JJ, et al. Stiffness of carotid artery wall material and blood pressure in humane: Application to antihypertensive therapy and stroke prevention. Stroke 2000;31:782–791. 35. Staessen JA, Wang J, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction a meta–analysis. Lancet 2001;358:1305–1315.
MUDr. Ivan Řiháček doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc. MUDr. Tomáš Kára MUDr. Petr Fráňa MUDr. Marek Orban I. interní kardio–angiologická klinika, LF MU, FN U sv. Anny, Brno
www.kardiologickarevue.cz
