Pszichózisok kognitív viselkedésterápiája Dr. Harangozó Judit Semmelweis Egyetem
A kognitív viselkedésterápiák több dimenziós kiterjedése
A humanisztikus szemlélet elérte a pszichotikus problémával élőket - felépülés
A KV „befogadta” a pszichotikusokat
A KV integrálódik más eljárásokkal
A humanisztikus szemlélet kiterjedése
Egyenrangúság Kompetencia, enpowerment Tanulási képesség Önmegfigyelés, önkontroll, önsegítés Empátia Betegség helyett egy szabad és felelős embert gyógyítunk, aki problémákkal él Integráltan a közösségben Alacsony stigma FELÉPÜLÉS (RECOVERY) ALAPÚ ELLÁTÁS (Anthony, M. Farkas)
„Sokáig kerestem egy pszichiátert, aki compliance az elképzeléseimmel”
Felépülés-alapú megközelítés a gyakorlatban a tünetek kontrollja
Személyes célok
A KV kiterjedése a pszichózisok felé
Hagyományosan a pszichoterápiák megálltak a pszichotikus tünetek észlelésekor Beck (1995): nyitás a pszichózisok felé
A pszichotikus tünetek nagyon gyakoriak Sokszor megérthetőek és pszichológiai hátterük van Elég jól gyógyíthatóak
Újabb kutatások már nem találják evidencaalapúnak (Cochrane database, 2012)
A gén-környezet kölcsönhatás kutatások és az evolúciós pszichológia
A hátrányos társadalmi helyzet elővetíti a mentális és más egészségproblémákat
Kapócs Gábor: Egészség, egyenlőtlenség, politika. LAM (Lege Artis Medicinæ) - 2010;20(06-07 https://www.youtube.com/watch?v=LvrwgbBbIhE
A szkizofrénia gyakorisága többszörös a hátrányos helyzetű társadalmi csoportokban
Faris REL, Dunham HW. Mental Disorders in Urban Areas. Chicago, Ill: University of Chicago Press; 1939. van Os J1, Driessen G, Gunther N, Delespaul P. Neighbourhood variation in incidence of schizophrenia. Evidence for person-environment interaction. Br J Psychiatry. 2000 Mar;176:243-8.
A skizofrénia két és félszeres gyakoriságú a London környéki szinesbőrüeknél ha azok olyan helyen élnek, ahol a szomszédság nagyrészt hasonló, de több mint négyszeres ott, ahol a szomszédság legalább 4/5-e fehérekből áll.
J Boydell, J van Os, K McKenzie........ R M Murray: Incidence of schizophrenia in ethnic minorities in London: ecological study into interactions with environment. BMJ. 2001 Dec 8; 323(7325): 1336. BMJ. 2001 Dec 8; 323(7325): 1336.
„Stressz-allergia” Korai trauma és későbbi stresszválasz
A gyermekkori traumák megváltoztatják a felnőttkori stresszválaszt és ez hajlamosítanak mentális problémákra. A korai stressz érzékennyé tesz a későbbi stresszre. 27. Glaser JP, van Os J, Portegijs PJ, et al. Childhood trauma and emotional reactivity to daily life stress in adult frequent attenders of general practitioners. J Psychosom Res. 2006;61:229–36. [PubMed] 28. Lardinois M, Lataster T, Mengelers R, et al. Childhood trauma and increased stress sensitivity in psychosis. Acta Psychiatr Scand. 2011;123:28– 35. [PubMed] 29. Wichers M, Schrijvers D, Geschwind N, et al. Mechanisms of gene-environment interactions in depression: evidence that genes potentiate multiple sources of adversity. Psychol Med. 2009;39:1077–86.[PubMed] 30. Myin-Germeys I, Delespaul P, van Os J. Behavioural sensitization to daily life stress in psychosis.Psychol Med. 2005;35:733–41. [PubMed] Dennis Hernaus,1 Ruud van Winkel,1,2 Ed Gronenschild,1 Petra Habets,1 Gunter Kenis,1 Machteld Marcelis,1 Jim van Os,1,3,* Inez Myin-Germeys,1 Dina Collip,1 and for Genetic Risk and Outcome in Psychosis (G.R.O.U.P.): Brain-Derived Neurotrophic Factor/FK506-Binding Protein 5 Genotype by Childhood Trauma Interactions Do Not Impact on Hippocampal Volume and Cognitive Performance. PLoS One. 2014; 9(3): e92722.
Az áldozattá válás következményei
J. Douglas Bremner: Traumatic stress: effects on the brain. Dialogues Clin Neurosci. 2006 Dec; 8(4): 445–461.
Eset Hipochondria
Schizophrenia
Korrekció
Fáj a fejem
Megjegyzéseket tesznek rám a buszon (hülye, menjél már, stb.)
Gyógyszer, KV: pl. figyelem-modifikáció
Biztosan agydaganatom van
Kikezdenek velem
Kognitív terápia
Pánik
Düh, pánik
Relaxáció
Orvoshoz rohan
Szúrósan néz, visszaszól, mutogat, „odaköp”
Viselkedés-kontroll, deszenzitizálás
A kognitív pszichoterápiás elméletek
Beck és mtsai (1995, 2003): A szkizofréniával kapcsolatos agyi eltérések, köztük a szűrőfunkciók sérülése magyarázza, hogy:
a belső képzetek hallucinációkként jelenhetnek meg (pl.: „Te nem vagy jó semmire. Vagy: Vigyázz, megmérgez a gyógyszer!”), sérülhet a hosszú távú memóriából betörő intruzív emlékek gátlása a belső folyamatok külsőnek, ill. külső eredetűnek tünjenek fel – (attribúciós hiba) (Pl.: „Azért nem találom a kulcsot, mert a szomszéd bejár a lakásba, és ellopta.”) sérül a logikus gondolkodás, és a realitáskontroll, amely révén a hallucinációk reális magyarázatot kaphatnának. (Pl. „Onnan tudom, hogy itt járt a szomszéd, hogy eltűnt a kulcs”)
Kísérleti háttér
Hallucináló betegek nagyobb eséllyel percipiálnak küszöb alatti hangingereket. Ha olyan feladatot adunk, hogy a vizsgálati személyek képzeljenek el egy közismert, egyszerű dalt, a hallucináló személyek szignifikánsan gyakrabban vélik úgy, hogy kivülről hallották a zenét, vagy annak egyes részleteit. Vizsgálati helyzetben a hallucináló betegek könnyen feltételezik, hogy az általuk korábban használt szavakat mások mondták.. fMRI vizsgálatokkal is igazolták, hogy a hangképzet alkotás és a hangpercepció a halántéklebeny azonos területén történik meg, és a hang-hallucinációkat átélő betegek agyában pontosan azokon a területeken mutatkozik aktivitás, ahol nem hallucináló emberek agyában akkor, amikor azt képzelik el, hogy mások beszélnek hozzájuk. (Shergill és mtsai, 2001). Így kézenfekvő az a következtetés, hogy a hallucinációk valójában „belső beszédnek” tekinthetőek (Beck és Rector, 2003.)
A KV integrált alkalmazása A tünetek visszaszorítása
1.
Gyógyszeres kezelés Korai figyelmeztető tünetek monitorozása Probléma-megoldás hatékony módszere, stresszkezelés Pszichoedukáció a családdal Kognitív terápiás stratégiák gyógyszerre nem reagáló tünetek esetén Hanghalló módszer
Traumaterápia? (van den Berg, van der Gaag )
Integráció 2. Rehabilitáció a felépülés érdekében
Asszertív közösségi kezelés Készségfejlesztés a személyes célok (felépülés) érdekében Motiváció-fokozás: önbizalom javítása, ösztönzés Támogatott foglalkoztatás
Integráció 3. Relapszus-prevenció – – – – – –
–
Családgondozás Gyógyszeres kezelés Pszichoedukáció a család bevonásával Korai figyelmeztető tünetek monitorozása Gyógyszer-compliance tréningje Stresszkezelés (kommunikáció, problémamegoldás) Napirend kialakítása (készségfejlesztés)
Hatékony módszerek a szkizofrénia kezelésében
Antipszichotikus kezelés Edukatív családgondozás stresszkezeléssel (Falloon, McFarlane, Lehman)
Készségfejlesztés (Liberman)
Támogatott foglalkoztatás (Drake)
Kognitív terápia (Beck) Asszertív közösségi kezelés (Stein)
Hanghalló módszer (Romme, Escher)
Kognitív pszichoterápia
A szkizofrénia és pszichózisok új szemlélete: a kompetens beteg
A tünetek sokszor megérthetőek, gyakoriak a hétköznapokban, „forró kogníciókkal” kapcsolódnak
Rugalmas, aktív terapeuta-magatartás
Kognitív pszichoterápia
4-15 ülés Kapcsolati bizalom kiépítése Alapos feltérképezés Gondolati alternatívák kimunkálása, hipotézisek Tesztelés, önmegfigyelés, önkontroll Megbeszélés, megerősítés
Felépülés-megközelítés és hatásos módszerek a szkizofrénia kezelésében
Együtt alkalmazva : SZINERGIZMUS (Falloon, Libermann)
25 intenzív ülés, majd havi egy nyomon követés
GYULA (17)
Milyen céljaid vannak a következő 2-3 hónapra?
Azonnal kiutazom Japánba és lenyomom a pszichiáter torkán a zárójelentést…
Felépülés-alapú kontextus
Családgondozás
GYULA (17)
Miért lenne jó Japánban?
Mert itt bajban vagyok. Japánban olyan nehéz lenne életben maradnom, hogy kimásznék ebből a bajból.
Tisztázó beszélgetés személyközpontú megközelítéssel
GYULA (17)
Mi ez a baj?
Hogy kiraktak a gimnáziumból és bevittek a pszichiátriára
Ez nagyon nehéz lehetett…
Nem nehéz! Ezt nem lehet elfogadni! Én nem vagyok beteg! Maga is tűnjön el!
Empátia…
Trauma!
„Forró kogníció” fenntartja a paranoid hosztilitást.
GYULA (17)
Ha jól értem fontos Neked, hogy tovább folytasd a tanulást..
Nem! Csak abban az iskolában és abban az évfolyamban folytatom! Ha megbuktatnak, kinyírom a tanárt! Meg azt is aki beteget csinált belőlem!
Nem tudja túltenni magát azon, hogy kitették az iskolából. Úgy érzi, így ő semmit nem ér.
Ez akadályozza, hogy kilépjen a paranoid pozícióból, elfogadja a betegségét és reális célokat találjon.
Kognitív stratégiák
GYULA (17)
Mi lenne, ha ismét tanulnál japánul? Ez segítene abban, hogy később kijuss Japánba.
Felépülés alapú rehabilitációs terv
De csak a Gergőtől..
Segíti a trauma és a negatív kogníciók korrekcióját. Motivál
GYULA (17)
Azt nem ígérem, hogy nem jövök többé, de szívesen elmondom, miért gondolják a pszichiáterek, hogy van egy pszichiátriai problémád. Ez 4-5 találkozás, mire mindent megbeszélünk. Bátran cáfolhatod, amivel nem értesz egyet. Utána Te magad eldöntheted, szerinted igazuk van-e. Na jó.
Felépülés alapú rehabilitációs terv
Pszichoedukáció, közben az empátiás kapcsolat és a relatív bizalom kiépülése, kognitív terápiás elemek
Összefoglalás A KV a pszichózisok nélkülözhetetlen kezelési módja, amely a humanisztikus szemlélettel és más eljárásokkal való integrált alkalmazásával egyaránt segíti a pszichotikus betegséggel élők felépülését.
