psychosom.qxd :11 StrÆnka 1 TRITON

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 1

TRITON

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 2

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 3

NEURÓZY, PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ A PSYCHOTERAPIE Jan Poněšický

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 4

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 5

tit. list

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 6

Jan PonÏöick˝ NeurÛzy, psychosomatick· onemocnÏnÌ a psychoterapie Tato kniha, ani û·dn· jejÌ Ë·st, nesmÌ b˝t kopÌrov·na, rozmnoûov·na, ani jinak ö̯ena bez pÌsemnÈho souhlasu vydavatele.

Autor: MUDr. PhDr. Jan PonÏöick˝ prim·¯ PsychoterapeutickÈ kliniky MEDIAN v Berggiessh¸belu, SRN

© Jan PonÏöick˝, 2004 © TRITON, 2004 Cover © Libor Batrla, 2004 ISBN 80-7254-459-4

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 7

OBSAH

1 ÚVOD: OSOBNOST ...................................................................... 9 1.1 Osobnost a její identita ............................................................ 9 1.2 Změna osobnosti v průběhu psychoterapie ............................. 17 1.2.1 Obecné podmínky a projevy změny ............................... 17 1.2.2 Vztahové změny osobnosti ............................................. 19 2 NEURÓZY A JEJICH LÉČBA ........................................................ 30 2.1 Úzkost a úzkostná neuróza ..................................................... 30 2.2 Fobická neuróza .................................................................... 39 2.3 Deprese ................................................................................. 45 2.4 Nutkavá (obsedantní) neuróza ............................................... 51 2.5 Hysterická neuróza ................................................................ 56 3 PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ ......................................... 62 3.1 Dynamika a struktura ............................................................. 62 3.1.1 Všeobecná část ............................................................. 62 3.1.2 Psychosomatické modely ............................................... 76 3.1.2.1 Orgánová neuróza ............................................ 77 3.1.2.2 Hypochondrie a somatopsychické reagování ...... 81 3.1.2.3 Připravenost k utrpení, k bolesti (psychodynamika masochismu) ......................... 85 3.1.2.4 Konverzní model (typický pro hysterii) ................ 91 3.1.2.5 Psychosomatický model vyplývající z osobnosti (charakteru) .................................... 95 3.1.2.6 Somatický příznak – výraz (ekvivalent) potlačeného afektu či impulzu ........................... 99 3.1.2.7 Kompenzace jáských defektů tělesným „já“ ..... 103 3.1.2.8 Psychosomatický model stresu ......................... 108 7

psychosom.qxd

4

5

6 7

30.7.2004

16:11

StrÆnka 8

3.1.2.9 Narcistická rána a její kompenzace .................. 3.1.2.10 Slabá identita a její kompenzace ................... 3.1.3 Závěr .......................................................................... 3.2 Traumaticky podmíněná tělesná a psychická symptomatika ...................................................................... 3.2.1 Anorexia nervosa a bulimie ......................................... 3.2.2 Psychické trauma a posttraumatický stresový syndrom ......................................................... 3.3 Psychosomatické kazuistiky .................................................. 3.4 Psychosomatická onemocnění a jejich etické aspekty .......................................................... ČASNÉ (STRUKTURÁLNÍ) VÝVOJOVÉ PORUCHY A JEJICH LÉČBA ........................................................................ 4.1 Narcistická neuróza (porucha osobnosti) .............................. 4.2 Hraniční (borderline) osobnostní struktura ............................ 4.3 Struktura a dynamika psychóz, zvláště schizofrenie ............... PSYCHOTERAPIE ...................................................................... 5.1 Etické a léčebné problémy psychoterapie .............................. 5.2 Účinné faktory a cíle psychoterapie ...................................... 5.3 Problematika různých psychoterapeutických směrů a přístupů .................................................................. 5.4 Role psychoterapeuta – aktivní práce s protipřenosem .......... 5.5 Vývoj psychoanalýzy ke vztahovému pojetí ............................ KLASIFIKACE A DIAGNOSTIKA PSYCHICKÝCH PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH ........................................... ZÁVĚR: NEURÓZY A PSYCHOSOMATICKÉ PORUCHY – VÝHLED DO 21. STOLETÍ ....................................

111 112 113 114 114 121 127 143 152 152 158 165 172 172 177 181 183 192 196 203

SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ ........................................... 209

8

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 9

1 ÚVOD: OSOBNOST

1 . 1 O S O B N O S T A J E J Í I D E N T I TA Kaûd· vÏdeck· disciplÌna, jakoû i lidsk· praxe, v sobÏ skr˝vajÌ jistou filozofii, nevy¯knutÈ p¯edpoklady, ûivotnÌ n·zor, nap¯. ûe vöe, co vidÌme, m· re·ln˝ z·klad a nenÌ jen v˝tvorem naöeho ducha. V psychologii a psychoterapii jde o urËitou p¯edstavu v˝stavby a fungov·nÌ osobnosti, dle kterÈ mϯÌme jejÌ odchylky, stanovujeme diagnÛzu i strategii lÈËenÌ. V n·sledujÌcÌm textu se snaûÌm integrovat psychoanalytickÈ, daseinsanalytickÈ, humanistickÈ i behavior·lnÌ pojetÌ ËlovÏka se zd˘raznÏnÌm celostnÌho principu tÏlesnÏ-psychologicko-soci·lnÌ jednoty. PokusÌm se zaËÌt jednoduch˝m tvrzenÌm, ûe osobnost je vöechno to, ËÌm ËlovÏk je, jak˝m se od narozenÌ stal, a to jak na z·kladÏ zdÏdÏnÈho genetickÈho v˝vojovÈho Ñpl·nuì, tak i v d˘sledku vlivu prost¯edÌ, zvl·ötÏ pak v˝chovy. Do vÌnku mu byl d·n kromÏ tohoto ËasovÈho Ñpl·nuì i urËit˝ typ temperamentu, povahy, vloh a inteligence, snad i archetyp·lnÌ moudrosti (Jung, 1971; Jung, 1993). Na tomto z·kladÏ (resp. pozadÌ) p¯ijÌm· a zpracov·v· kaûdÈ dÌtÏ i podobnÈ v˝chovnÈ vlivy a vjemy rozdÌlnÏ, jak to vidÌme t¯eba u sourozenc˘, kte¯Ì si pak uchov·vajÌ na rodiËe rozdÌlnÈ vzpomÌnky, i kdyû tito tvrdÌ, ûe vychov·vali a milovali svÈ dÏti stejnÏ. A opÏt: prvÈ z·ûitky a zkuöenosti jsou smÏrodatnÈ pro zp˘sob zpracov·nÌ a vnÌm·nÌ z·ûitk˘ n·sledujÌcÌch. Lze tedy konstatovat, ûe osobnost je souhrn vjem˘ (modernÏji: informacÌ, pamÏùov˝ch stop), resp. jejich individu·lnÌch v˝znam˘, zÌskan˝ch bÏhem dosavadnÌho ûivota. »lovÏk vöak nenÌ p¯i narozenÌ Ñnepopsan˝ listì, jak tvrdili psychologovÈ na poË·tku tohoto stoletÌ, n˝brû je v nÏm jiû z·klad jistÈ osobnosti s urËit˝mi v˝vojov˝mi moûnostmi a z·konitostmi, kter˝ do sebe integruje na nÏj p˘sobÌcÌ z·ûitky. Tyto z·ûitky uspo¯·d·v· a zpracov·v· ve zkuöenosti, buÔ vÌce emoËnÏ, Ëi kognitivnÏ zabarvenÈ, 9

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 10

jeû tvo¯Ì jakÈsi stavebnÌ kameny rozvÌjejÌcÌ se osobnosti ËlovÏka. Z toho jsou pro vznik charakteru nejd˘leûitÏjöÌ meziosobnÌ zkuöenosti, kterÈ by se daly popsat jako typickÈ mezilidskÈ vzorce chov·nÌ, jeû zahrnujÌ nap¯. z·brany, omezenÌ, ned˘vÏru, ˙zkosti, oËek·v·nÌ, p¯·nÌ, vÏdomÈ i nevÏdomÈ interperson·lnÌ strategie smϯujÌcÌ k zÌsk·nÌ l·sky, obliby, moci, ˙spÏchu atd. Schematicky ¯eËeno, m·me v sobÏ zabudovanÈ mezilidskÈ zkuöenosti ve formÏ sekvencÌ: Kdyû j· se chov·m tak a tak, dos·hnu vÏtöinou tÈ a tÈ odpovÏdi Ëi v˝sledku, reakce Ëi chov·nÌ druhÈho, jeû ve mnÏ vyvol·v· uspokojenÌ Ëi dalöÌ reakci atd. A naopak ñ na urËitÈ chov·nÌ druhÈho, t¯eba na kritiku, reaguji dle situace tÌm, ûe se st·hnu, p¯ezkoum·m opodstatnÏnost kritiky, odmÌtnu ji, Ëi odpovÌm proti˙tokem, ËÌmû docÌlÌm urËitÈho v˝sledku, reakce druhÈho, jeû mÏ vÌce Ëi mÈnÏ uspokojÌ. Situace se st·v· komplikovanÏjöÌ tÌm, ûe tyto zp˘soby chov·nÌ a reagov·nÌ, jeû shrnujeme pod pojmy vlastnosti Ëi charakterovÈ rysy, jsou Ëasto protich˘dnÈ a jakoby ve vrstv·ch na sebe uloûenÈ, p¯iËemû m˘ûe jedna vrstva zakr˝vat vrstvu druhou Ëi b˝t s nÌ dokonce v konfliktu. Tak m˘ûe neust·le lÌbeznÈ chov·nÌ, jeû b˝v· v tomto p¯ÌpadÏ zpravidla ponÏkud k¯eËovitÈ, b˝t spolupodmÌnÏno obavou projevit se takov˝, jak˝ skuteËnÏ jsem, hlavnÏ cÌtÌm-li, ûe se mi uvnit¯ oz˝vajÌ temnÈ sÌly ñ agrese, z·vist, sobeckost, sexu·lnÌ û·dostivost a dalöÌ; popuötÏnÌ uzdy by pak mohlo vÈst k nedozÌrn˝m n·sledk˘m, jakoû i k nutnosti p¯ehodnocenÌ p¯edstavy sama sebe, to je k osobnÌ krizi. P¯itom si ËlovÏk takov˝chto tendencÌ v sobÏ ani nemusÌ b˝t vÏdom, ba p¯edpokl·d· se, ûe vÏtöÌ Ë·st naöÌ osobnosti je n·m nedostupn·, nevÏdom·. Zvl·ötÏ nep¯ÌjemnÈ z·ûitky a zneklidÚujÌcÌ sebenazÌr·nÌ se zatlaËujÌ do nevÏdomÌ. V˘bec prvÈ roky ûivota jsou zahaleny pl·ötÏm zapomnÏnÌ, coû je pr·vÏ to obdobÌ, kdy se naöe osobnost formovala a dle Ëeho se i pozdÏji do znaËnÈ mÌry chov·me. Do osobnosti pat¯Ì vöak nejen soubor vöeho zaûitÈho a proûitÈho, byù zapomenuto Ëi zatlaËeno do nevÏdomÌ, n˝brû i neproûit· p¯·nÌ i obavy, sny a fantazie, n·ö vnit¯nÌ ûivot. Dokonce to, co jsme si nemohli ÑodûÌtì a co v n·s tudÌû p¯etrv·v· jako neuskuteËnÏnÈ p¯·nÌ, urËuje naöe chov·nÌ vÌce neû ono proûitÈ. Nap¯. lidÈ, kte¯Ì jako dÏti nedostali dost l·sky, 10

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 11

po nÌ cel˝ ûivot touûÌ. Pokud tito lidÈ museli b˝t posluönÌ, oz˝vajÌ se v nich potlaËovanÈ agrese, jeû se smÏjÌ projevovat jen nep¯Ìmo, nepozorovanÏ, subtilnÏ, t¯eba jako na nervy jdoucÌ pÈËe o partnera hraniËÌcÌ s omezov·nÌm, Ëi byrokraticky p¯ÌsnÈ chov·nÌ ˙¯ednÌk˘. Kdyû se pak zab˝v·me tÌm, co je skuteËnÏ podstatou tÈ Ëi onÈ osobnosti, zda jeho j·dro Ëi sko¯·pka, zjistÌme, ûe se vz·jemnÏ doplÚujÌ. Z uvedenÈho je snad jiû z¯ejm˝ rozdÌl mezi psychologick˝m (deskriptivnÌm) pojetÌm osobnosti a hlubinnÏ-psychologick˝m a analytick˝m pojetÌm. PrvnÌ charakterizuje ËlovÏka ñ Ëasto na z·kladÏ psychologick˝ch test˘ ñ jako soubor urËit˝ch vlastnostÌ Ëi zamϯenÌ, druhÈ se snaûÌ tyto vlastnosti pochopit a vysvÏtlit, resp. pochopit jejich dynamiku a spojitost. Tak t¯eba pov˝öenost Ëi drzost m˘ûe p¯edstavovat jak zkuöenost, ûe pouze agresivitou a zastraöenÌm druh˝ch se dos·hne urËitÈho cÌle, tak to m˘ûe b˝t i v˝raz naivnÌho velik·östvÌ s nedostatkem taktu a citu k druh˝m v d˘sledku rodiËovskÈho zh˝Ëk·nÌ, anebo v˝raz strachu z toho, ûe by mohlo okolÌ poznat vlastnÌ slabost ñ tak se zakr˝vajÌ pocity mÈnÏcennosti. I neurotickÈ fenomÈny, jako je t¯eba ˙zkost z uzav¯en˝ch prostor, lze vyloûit jako strach z tÏsnÈho omezujÌcÌho vztahu; tendence k mdlob·m m˘ûe odpovÌdat strachu i p¯·nÌ padnout, tj. vzd·t se sebeovl·d·nÌ, n·mahy, to je urËit˝m zp˘sobem se chovat. SpÌöe filozofick˝m tÈmatem je ot·zka, zda podstatou osobnosti je suma dosavadnÌch meziosobnÌch zkuöenostÌ, jejich spoleËn˝ jmenovatel Ëi jak˝si extrakt, pouh˝ produkt abstrakce na z·kladÏ zamyölenÌ se nad chov·nÌm tÈ nebo onÈ osoby ñ nebo je to nÏco jeötÏ mÈnÏ konkrÈtnÌho, nÏco neuchopitelnÈho, duöe, mÈ pravÈ a mnÏ danÈ Ñj·ì ? Tak rozliöujÌ r˘znÌ auto¯i, nap¯. Winnicott (1998) pravÈ Ñj·ì od nepravÈho, ÑfaleönÈhoì, vÏtöinou p¯evzatÈho, sobÏ cizÌho Ñj·ì, jiû v dÏtstvÌ zpravidla vnucenÈho okolÌm. Erich Fromm (1966) hovo¯Ì o produktivnÌm charakteru, coû znamen·, ûe se vöechny zaloûenÈ schopnosti a moûnosti v tom kterÈm ËlovÏku neruöenÏ rozvÌjejÌ, realizujÌ. NeproduktivnÌ charakter se projevuje r˘zn˝mi deformacemi zavinÏn˝mi v˝chovou, resp. urËitou kulturou. Ta zp˘sobuje vznik Ëty¯ typ˘ osobnosti. Typ receptivnÌ je z·visl˝ na blahov˘li 11

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 12

a p¯Ìzni ostatnÌch, pocit oceÚov·nÌ sama sebe se kryje s pochvalou, resp. s mnoûstvÌm l·sky od okolÌ. Vlastnick· osobnost, jeû klade d˘raz na majetek a moc, Ëerp· pocit vlastnÌ ceny z toho, co m·. Osobnost vyko¯isùujÌcÌ soupe¯Ì s ostatnÌmi, baûÌ po vyniknutÌ a sl·vÏ s p¯edstavou, ûe musÌ s jin˝mi ñ usilujÌcÌmi o to samÈ ñ bojovat a nad nimi zvÌtÏzit. Nakonec osobnost trûnÌ si v·ûÌ sama sebe dle trûnÌ ceny, tj. dle ˙spÏchu, dle potvrzujÌcÌch reakcÌ a hodnocenÌ ostatnÌch, je tudÌû lehce p¯izp˘sobiv·, plovoucÌ vûdy po proudu. PodobnÏ lze klasifikovat osobnosti ve smyslu jiû zmÌnÏnÈho v˝vojovÈho pl·nu, dle v˝vojov˝ch f·zÌ, a tudÌû podle toho, Ëeho se dos·hlo, Ëeho ne a Ëemu se Ë·steËnÏ zabr·nilo. Prvou zkuöenostÌ dÌtÏte je tÏlesn˝ kontakt s matkou, odtud pramenÌ prvÈ zkuöenosti a pocity v mezilidskÈm vztahu, spolehnutÌ se na druhÈho, pocit z·kladnÌ jistoty nebo naopak opuötÏnosti, vyko¯enÏnÌ, osamocenÌ, nesoun·leûitosti s lidmi, jak vidÌme u schizoidnÌch osobnostÌ. N·sleduje zkuöenost s kojenÌm, krmenÌm, nasycenÌm, z·vislostÌ na matce, jeû se o dÌtÏ star·. Fixaci na tÈto v˝vojovÈ ˙rovni zp˘sobuje buÔ frustrace, a tudÌû ulpÏnÌ na nesplnÏnÈm p¯·nÌ s celoûivotnÌ snahou po nastolenÌ touûebnÈ situace, Ëi naopak p¯ÌliönÈ zh˝Ëk·nÌ s p¯esvÏdËenÌm, ûe tento r·j na zemi musÌ trvat vÏËnÏ. ObojÌ vede k or·lnÌmu zamϯenÌ na jÌdlo Ëi pitÌ, pozdÏji na dost·v·nÌ a p¯ijÌm·nÌ, takovÌ jedinci b˝vajÌ z·vislÌ na p¯Ìzni okolÌ, dobrosrdeËnÌ, pasivnÌ. V dalöÌ, tzv. an·lnÌ f·zi zÌsk·v· dÌtÏ zkuöenost jak s vlastnÌ v˘lÌ, tak i se st¯et·v·nÌm se s v˘lÌ rodiˢ, vÏtöinou v souvislosti s uËenÌm n·vyku chodit na hrnÌËek; uËÌ se ovl·dat p¯i jÌdle, pod¯izovat se dennÌmu rytmu rodiˢ, jakmile jim rozumÌ, co od nÏj û·dajÌ. P¯Ìliönou p¯ÌsnostÌ se m˘ûe vyvinout tzv. an·lnÌ, resp. nutkav˝ charakter s tendencÌ k trucovitÈmu staûenÌ se, pozdÏji s vlastnostmi tvrdohlavosti, öetrnosti, Ëistotnosti a korektnosti s tendencÌ ke konzervativizmu. V oidip·lnÌ f·zi v˝voje (od 3. do 5. roku ûivota) zÌsk·v· dÌtÏ zkuöenosti s obÏma rodiËi i sourozenci, uvÏdomuje si rozmanitost soci·lnÌch situacÌ a s tÌm souvisejÌcÌch emoËnÌch vztah˘ rivality, soutÏûenÌ, vÌtÏzstvÌ a por·ûky, mÈnÏcennosti, specifity vztahu se stejn˝m Ëi opaËn˝m pohla12

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 13

vÌm. Dojde-li v tÈto f·zi, zvl·ötÏ n·sledkem p¯Ìliön˝ch ot¯es˘ a z·kaz˘, k nevy¯eöenÌ uveden˝ch problÈm˘, vyvÌjejÌ se r˘znÈ formy tzv. hysterickÈ osobnosti tÌhnoucÌ k nest·losti a zv˝öenÈ emocionalitÏ na ˙kor jasnÈ rozvahy. Takov˝ ËlovÏk se snaûÌ b˝t vûdy v pop¯edÌ, jakoby se pohyboval st·le na divadelnÌ scÈnÏ p¯edv·dÏje pro sebe i pro ostatnÌ r˘znÈ role. TÌm se jiû dost·v·me do patologickÈ sfÈry ñ k neurotickÈ osobnosti, jeû m· p¯Ìliö mnoho z·bran a ˙zkostÌ, neumoûÚujÌcÌch ûÌt jÌ volnÏ a spont·nnÏ. TakovÌ lidÈ proûili p¯Ìliö mnoho negativnÌho (z·kaz˘) Ëi je zraÚujÌcÌho, z¯ejmÏ takÈ proto, ûe majÌ i slaböÌ vrozenou tendenci se prosadit. V˝chodiskem zde nenÌ rozhodnutÌ k pozitivnÌmu myölenÌ, ale plnÈ uvÏdomÏnÌ si tÏchto z·ûitk˘, kterÈ vedou k z·bran·m. Tento postup umoûÚuje p¯ekon·nÌ p¯irozen˝ch tendencÌ ¯Ìdit se podle star˝ch vzorc˘ chov·nÌ, kterÈ jsou s tÌm spojenÈ. »asto je totiû jednoduööÌ negativnÌ a ne˙spÏönÈ zkuöenosti st·le znovu opakovat, dÏlat st·le stejnÈ chyby a tÌm se vyh˝bat nov˝m ¯eöenÌm. Je snadnÏjöÌ se pohybovat v subjektivnÏ zn·mÈm svÏtÏ, neû se vystavit nejistotÏ novÈho chov·nÌ se strachem, ûe toto chov·nÌ nebude okolÌ akceptovat, ûe dojde k opÏtovnÈmu zklam·nÌ. A tak neurotici oËek·vajÌ pomoc zvenËÌ. Ne oni, n˝brû ostatnÌ se majÌ zmÏnit a chovat se v˘Ëi nim jinak, k Ëemuû je obËas nutÌ sv˝mi symptomy, jimiû vöak i oni sami trpÌ. To odv·dÌ pozornost od skuteËnÈho utrpenÌ jejich ûivota, totiû toho, ûe plnÏ neûijÌ a nemajÌ odvahu se podÌvat pravdÏ do oËÌ. Na opaËnÈm pÛlu stojÌ psychopati, kter˝m chybÏjÌ v tÈ Ëi onÈ oblasti p¯irozenÈ z·brany ve smyslu ohledu na ostatnÌ, chybÌ jim takt, cit pro mÌru a schopnost vcÌtÏnÌ. DuöevnÌ choroby Ëi hruböÌ duöevnÌ poruchy zaËÌnajÌ tam, kde se koherence osobnosti hroutÌ, kde ËlovÏk ztr·cÌ pocit jednolitosti a porozumÏnÌ s·m sobÏ, kde se t¯ÌötÌ a ut·pÌ v jednotliv˝ch pocitech, p¯edstav·ch, fantaziÌch ñ tam, kde ztr·cÌ styk s realitou. Na pozadÌ tÈto moûnosti, jÌû jsme vöichni ve vÌce Ëi mÈnÏ extrÈmnÌ z·tÏûovÈ situaci vystaveni, je osobnost charakterizov·na jako organizovan˝ celek Ë·stÌ, jako smysluplnÈ skloubenÌ dosavadnÌch zkuöenostÌ s lidmi, se svÏtem, se sebou sam˝m. TÌm se vytv·¯Ì pocit osobnÌ identity, vlastnÌ jedineËnosti. Zde je na mÌstÏ se zmÌnit jeötÏ o jinÈm v˝znamu pojmu osobnosti, pojmu, kter˝ ch·pe Ñosobnostì jako v˝raznÈho jedince p¯evyöujÌcÌho sv˝mi 13

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 14

vlastnostmi, inteligencÌ nebo z·sluhami svÈ okolÌ. VÏtöinou pod tÌm rozumÌme jedince uskuteËÚujÌcÌ danÈ moûnosti, kte¯Ì ûijÌ sv˘j jedineËn˝ ûivot, kte¯Ì nepodlÈhajÌ deformujÌcÌm vliv˘m okolÌ a majÌ nep¯eruöen˝ kontakt se sv˝m vnit¯nÌm, prav˝m Ñj·ì. Tito lidÈ jsou odv·ûnÌ spÌöe neû ˙zkostnÌ, nechybÌ jim vöak (pro ËlovÏka p¯irozen·) schopnost vcÌtÏnÌ do druhÈho, respekt ke vöemu ûivÈmu, jsou otev¯eni pro vöe novÈ, vÏdu i umÏnÌ. Jejich ûivot plyne nep¯eruöovanÏ, neztratili kontakt s ÑdÌtÏtemì v sobÏ samÈm, ûijÌ v souladu se sebou sam˝mi, nevyh˝bajÌ se vöak ani vnit¯nÌm boj˘m a pochybnostem. B˝vajÌ produktivnÌ, tv˘rËÌ Ëinnost je jim d˘leûitou pot¯ebou a st·vajÌ se tÌm nositeli a tvo¯iteli kultury, nov˝ch myölenek a Ëin˘, ËÌmû vzbuzujÌ obdiv u ostatnÌch. Napad· mÏ, ûe tato mnou popsan· osobnost je ËlovÏk ide·lnÌ, tj. zosobÚuje mou p¯edstavu, jak˝ bych chtÏl b˝t. Snad pr·vÏ v tom je tajemstvÌ v˝raznÈ osobnosti, ûe p¯edstavuje v tÈ urËitÈ dobÏ a spoleËenskÈ situaci pro urËitou skupinu lidÌ, n·rod Ëi celÈ lidstvo ide·l, v˝chodisko z krize Ëi p¯Ìklad, jak ûÌt, co dÏlat a o co usilovat. Takov˝ ËlovÏk je pojÌtkem naöich p¯·nÌ, ide·lnÌch p¯edstav, seberealizace, û·doucÌ mor·lky. Jeho obdivov·nÌm, identifikacÌ s nÌm (Ñn·ö Masarykì, Ñn·ö Havelì) Ëi vÌrou v nÏj (Kristus) participujeme na jeho ûivotÏ, jeho velikosti, jeho n·zorech a zÌsk·v·me pocit, ûe jsme tak trochu Ë·stÌ toho vöeho, ûe tÌmto naöÌm ide·lem Ë·steËnÏ ûijeme. Je n·m to tÌm vÌce zapot¯ebÌ, ËÌm mÈnÏ se sami m˘ûeme takovÈmu ËlovÏku vyrovnat a v d˘sledku tÈto pot¯eby si takovÈ osobnosti znaËnÏ idealizujeme (tÌm snadnÏjöÌ je pozdÏji jejich p·d), p¯ipisujeme jim vlastnosti a schopnosti, kterÈ n·m sam˝m imponujÌ a jeû jsou v danÈ dobÏ û·doucÌ. Tak v dobÏ mor·lnÌ krize je uctÌv·n Masaryk Ëi Havel, v dobÏ ohroûenÌ a rozvratu Napoleon, v dobÏ hospod·¯skÈho chaosu a nezamÏstnanosti se stal nositelem nadÏje pro urËitou spoleËenskou vrstvu Hitler, v dobÏ h¯ÌönÈho bohatstvÌ a pohrd·nÌ lidsk˝m ûivotem vystoupil neohroûenÏ Kristus. Vûdy se jedn· o v˝raznÈ osobnosti se schopnostÌ silnÏ reagovat na aktu·lnÌ, pr·vÏ se vyno¯ujÌcÌ pot¯eby urËitÈ skupiny lidÌ a plnÏ se tomuto ˙kolu oddat. Snad z dosud uvedenÈho vyplynulo, ûe osobnost je specificky jedineËn˝ zp˘sob, jak ten kter˝ ËlovÏk uskuteËÚuje svÈ pot¯eby, motivy a vlohy 14

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 15

ve spoluûitÌ s druh˝mi. JakÈ jsou ty nejz·kladnÏjöÌ lidskÈ motivy? Snad je to vöe, co slouûÌ ûivotu a p¯eûitÌ: jak l·ska, tak i agrese s pot¯ebou se prosadit, snaha po bezpeËÌ, po jistotÏ, odtud i po pozn·nÌ a tÌm po zabezpeËenÌ se vöÌm, co je nutnÈ k ûivotu. Tyto motivy biologicky podporujÌ vrozenÈ city tÌm zp˘sobem, ûe uspokojenÌ pot¯eb prov·zejÌ p¯ÌjemnÈ proûitky. Hled·nÌ, najitÌ Ëi touhu po nich prov·zÌ afekt ˙divu, zvÏdavosti, tÏöenÌ se a douf·nÌ, neuspokojenÌ vede k pocit˘m zklam·nÌ a smutku, frustrace k pocit˘m agrese Ëi odporu, nebezpeËÌ prov·zÌ strach Ëi ˙zkost. Zd· se, ûe uspokojenÌ z·kladnÌch pot¯eb umoûÚuje vyno¯enÌ pot¯eb vyööÌch, p¯·nÌ d·t svÈmu ûivotu smysl, ûÌt pro nÏco, co p¯esahuje n·ö p¯irozen˝ egocentrismus. UspokojenÌ z·kladnÌch pot¯eb dovoluje ûÌt plnÏ a smysluplnÏ sv˘j vlastnÌ ûivot, z·roveÚ mÌt na srdci i blaho ostatnÌch, obojÌmu se otev¯Ìt a za oboje, je-li t¯eba, i bojovat. To je pravdÏpodobnÏ to, co se naz˝v· cesta ke ötÏstÌ Ëi umÏnÌ ûÌt. Tuto ide·lnÌ, v podstatÏ monistickou moûnost sebeuskuteËnÏnÌ, sebenaplnÏnÌ (Jung, 1994, Fromm, 1969), v souladu s kosmem (Grof, 1994) zpochybÚuje sv˝m dualistick˝m pojetÌm ûivota S. Freud (1973, 1982), kter˝ ch·pe ËlovÏka jako vÏËnÏ konfliktnÌ bytost (Eros ñ l·ska versus Thanatos ñ destruktivita). Konflikty a frustrace, vy¯eöÌ-li se, umoûÚujÌ vytv·¯enÌ strategiÌ k ¯eöenÌ problÈm˘, rozvoj tzv. j·sk˝ch funkcÌ, formujÌ naöi osobnost, naöe sebepojetÌ a s tÌm spojen˝ pocit sebeocenÏnÌ a hrdosti, vlastnÌ jedineËnosti. Zdol·v·nÌm konflikt˘ ËlovÏk roste, jeho Ñj·ì sÌlÌ, potvrzuje si svou identitu. O. Kernberg (1985) ost¯e rozliöuje mezi dif˙zÌ a krizÌ identity. Identitu ztotoûÚuje s koherencÌ osobnosti a se schopnostÌ celostnÌch, person·lnÌch vztah˘. JejÌ v˝voj datuje do obdobÌ mezi prv˝m a t¯etÌm rokem. PatologickÈ odchylky jsou: disociovanÈ j·skÈ vztahy, nedostatek integrace osobnosti, odötÏpenÌ Ë·sti Ñj·ì, Ëasto tzv. pravÈho Ñj·ì (Winnicott, 1974) a ûitÌ v nepravÈ, faleönÈ p¯edstavÏ sama sebe, jeû m· Ëasto kompenzaËnÌ, narcisticky nadut˝ a z·roveÚ mÏlk˝ charakter. PonÏvadû Ñnadj·ì, tzn. internalizace rodiËovsk˝ch vzor˘ a oËek·v·nÌ, p¯ispÌv· ke koherentnÌmu formov·nÌ Ñj·ì, b˝v· rozötÏpen· identita d˘sledkem rozötÏpenÌ Ñnadj·ì (v d˘sledku konfliktu loajality mezi r˘zn˝m oËek·v·nÌm otce, matky, ev. spoleËensk˝ch vzor˘ (Wurmser, 1993). 15

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 16

Naproti tomu je krize identity problÈmem puberty a adolescence. Zde se jedn· o n·hlou inkongruenci mezi p¯edstavou sama sebe, vnÌm·nÌm sebe a soci·lnÌm potvrzenÌm, resp. soci·lnÌm oËek·v·nÌm, a to v podstatÏ u zdravÈ osobnosti se stabilnÌmi vztahy, s vÌcemÈnÏ realistick˝m posouzenÌm sebe i druhÈho, se schopnostÌ vcÌtÏnÌ i pocit˘ viny p¯i ublÌûenÌ druhÈmu a se stabilnÌ ök·lou hodnot. Tyto schopnosti jsou defektnÌ u jedince s dif˙znÌ identitou. PodmÌnkou v˝voje k identitÏ je integrace pudovÈho ûivota pod prim·t dospÏlÈ genitality, jakoû i integrace pudovÏ-citovÈho z·kladu do mezilidsk˝ch vztah˘, kterÈ fungujÌ jako organiz·to¯i v˝voje, jako kondenzaËnÌ j·dra, pozdÏji jako regulujÌcÌ j·skÈ funkce. Identita se ch·pe buÔ jako nad¯azen˝, koneËn˝ produkt individuace, Ëi naopak lze individuaci pokl·dat za sloûenou z jiû vytvo¯enÈho celostnÌho Ñj·ì a identity, a to jak na Ñhorizont·leì (koherentnÌ sebep¯edstava), tak na ÑËasovÈ vertik·leì (smysluplnÈ spojenÌ minulosti, p¯Ìtomnosti a budoucnosti, pokraËov·nÌ sebe). Toto öiröÌ uvÏdomÏnÌ si sebe sama byl z¯ejmÏ d˘leûit˝ fylogenetick˝ krok umoûÚujÌcÌ se vÏdomÏ p¯izp˘sobovat, jakoû i sobÏ p¯izp˘sobit okolÌ, vytv·¯et lidskou historii a kulturu, vÏdu a civilizaci. Erikson (1954) popisuje cestu k identitÏ jako zvl·dnutÌ ˙kol˘, resp. problÈm˘ toho kterÈho vÏku ve vztahu k lidskÈmu prost¯edÌ, jako v˝vojovÈ stupnÏ zr·nÌ osobnosti, zvl. Ñj·ì, jeû dan· kultura formuje a vÌce Ëi mÈnÏ podporuje. Rudiment·rnÌ pocit identity zÌsk· dÌtÏ jiû po ˙spÏönÈm zvl·dnutÌ prvÈ f·ze, totiû zÌsk·nÌm prad˘vÏry, vnit¯nÌ jistoty v interakci se spolehlivou matkou. V druhÈ f·zi se vyvÌjÌ schopnost jak nÏco v sobÏ podrûet, nÏco vydrûet, ¯Ìci Ñneì, ovl·dnout, st·t se autonomnÌm, schopnost jak nedat, tak i aktivnÏ darovat, popustit ñ tak s·m se moci rozhodnout co podrûet, co chtÌt a co nikoli. Ve t¯etÌ, oidip·lnÌ f·zi dojde ke kompromisu mezi iniciativou, obrovsk˝m r˘stov˝m potenci·lem a vinou, resp. hranicemi dan˝mi rodiËi a kulturou. »tvrt· perioda Ñlatenceì probÌh· ve znamenÌ uËenÌ a v˝konnosti, z nezdaru pramenÌ pocit mÈnÏcennosti. 16

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 17

V p·tÈ, pubert·lnÌ f·zi rychlÈho tÏlesnÈho a duöevnÌho v˝voje se nabÌzÌ ot·zka: ÑKdo jsem?ì InterakcÌ se stejnÏ star˝mi doch·zÌ k p¯ejÌm·nÌ rolÌ, coû opÏt odpovÌd· pot¯ebÏ po nalezenÌ identity. V tÈ dobÏ nab˝v· na v˝znamu vÏrnost z·sad·m. Teprve aû je pocit identity dostateËnÏ siln˝, je moûnÈ jej s nÏk˝m sdÌlet beze strachu ze ztr·ty sama sebe (odtud Ëast˝ zaË·tek schizofrenie), ËÌmû je umoûnÏn p¯echod do dalöÌ f·ze se schopnostÌ intimity a l·sky proti opaËnÈmu pÛlu izolace. Sedm· f·ze je charakterizov·na plodnostÌ a s tÌm spojenou kreativitou, p¯es·hnutÌm sebe sama a to jiû pouhou pÈËÌ o dÏti. NegativnÌm pÛlem je stagnace. KoneËn· syntÈza vöech p¯edchozÌch stupÚ˘ p¯edstavuje osmou f·zi dosaûenÌ plnÈ identity a integrity, ûivotnÌ moudrosti, najitÌ smyslu ûivota, pochopenÌ svÈ role ve svÏtÏ, ûitÌ ve jmÈnu internalizovan˝ch, vlastnÌch hodnot, ale i v pocitu soun·leûitosti k vÏtöÌmu celku. V negativnÌm p¯ÌpadÏ vznik· pocit nev˝znamnosti, nesmyslnosti, ˙zkosti aû zoufalstvÌ. StejnÏ jako ûivot ned·v· ani smrt û·dn˝ smysl.

1.2 ZMĚNA OSOBNOSTI V P R Ů B Ě H U P S YC H O T E R A P I E ZamyslÌme-li se nad teoretick˝mi p¯edstavami i zkuöenostmi analytick˝ch i behavior·lnÌch psychoterapeut˘, gestaltterapeut˘ Ëi buddhist˘, koleg˘ zab˝vajÌcÌmi se holotropnÌm d˝ch·nÌm a transperson·lnÌ psychoterapiÌ, vystoupÌ do pop¯edÌ n·sledujÌcÌ obraz t˝kajÌcÌ se procesu zmÏny osobnosti. 1.2.1 Obecné podmínky a projevy změny Terapie m· navodit krizi dosavadnÌho zp˘sobu bytÌ a ûitÌ. Na neurofyziologickÈ ˙rovni si to lze p¯edstavit tak, ûe optim·lnÌ stres ñ zde nov· znejisùujÌcÌ terapeutick· situace ñ vede k desorganizaci dosavadnÌch neuron·lnÌch spojenÌ na r˘zn˝ch ˙rovnÌch. V tomto st·diu doËasnÈ destruk17

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 18

turalizace je d˘leûit˝ p¯edem vytvo¯en˝ nosn˝ vztah, aby nedoölo k fragmentaci osobnosti. CÌlem je nov·, lepöÌ, tÈ kterÈ osobnosti odpovÌdajÌcÌ restrukturalizace. V tomto smyslu zast·v· Frank (1959) tzv. demoralizaËnÌ hypotÈzu, buddhistÈ se snaûÌ odpoutat ode vöech dosavadnÌch navykl˝ch n·zor˘, p¯edsudk˘, rad, oËek·v·nÌ, p¯edstav o sobÏ i o druh˝ch a i behavior·lnÌ psychoterapeuti pouûÌvajÌ tzv. specifick·, dosavadnÌ kognitivnÌ schÈmata naruöujÌcÌ intervence; analytici navozujÌ vlivem m·lo strukturovanÈ situace labilnÌ stav regrese. Nejednotnost existuje kolem ot·zky, jak onÈ reorganizace dos·hnout, a co m· b˝t jejÌm organiz·torem, nov˝m podkladem. Jedni hovo¯Ì o tom, ûe je to naöe skryt· archetyp·lnÌ moudrost Ëi moudrost naöeho tÏla, tÏlesnÏ zaloûenÈho Ñj·ì vËetnÏ s tÌm spojen˝ch emoËnÌch reakcÌ, aby se dos·hlo psychosomatickÈ ñ Ëi spÌöe somatopsychickÈ ñ jednoty. Psychoanalytici zd˘razÚujÌ konstituËnÌ vliv a v˝znam nevÏdomÌ a pudovÏ ñ citov˝ch motivacÌ, odtud poch·zÌ ona slavn· Freudova vÏta: Ñkde bylo ono, m· b˝t uvÏdomÏlÈ a zodpovÏdnÈ j·ì. TransakËnÌ analytici by si p¯·li, aby v onom labilnÌm stavu doölo k nav·z·nÌ vztahu s dÌtÏtem v n·s sam˝ch a k integraci dÏtskÈ fantazijnÌ sloûky do naöÌ dospÏlÈ osobnosti. Winnicott (1974) postuluje v kaûdÈm jakÈsi ÑpravÈ j·ì, jeû by se mÏlo smÏleji projevit po krizi dosavadnÌho faleönÈho, p¯ejatÈho Ëi dokonce vnucenÈho, p¯izp˘sobenÈho j·. PodobnÏ uvaûoval i Carl Rogers (1976) a Erich Fromm (1996). Behavior·lnÌ terapeuti hledajÌ tÈû v ËlovÏku ladem leûÌcÌ moûnosti a navÌc se domnÌvajÌ, ûe jsou schopni objektivnÏ pacient˘m nabÌdnout ñ Ëi s nimi nacviËit ñ lepöÌ, adaptivnÏjöÌ zp˘soby chov·nÌ. Transperson·lnÌ psychoterapeuti, ale i buddhistÈ se domnÌvajÌ, ûe existuje nÏjak˝ vyööÌ, n·boûensky ladÏn˝, Ëi kosmick˝ ¯·d, do kterÈho je t¯eba se v¯adit, coû p¯iv·dÌ k hluböÌmu porozumÏnÌ a vyrovnanosti. Zast·nci teorie chaosu poukazujÌ na obecnou z·konitost, ûe st·dium lability v sobÏ skr˝v· tendenci po novÈm uspo¯·d·nÌ, po vzniku novÈho (Ëasto bohuûel staronovÈho) tzv. atraktoru. V kaûdÈm p¯ÌpadÏ je moûnÈ psychoterapeuticky vyuûÌt zv˝öenou citlivost (i sugestibilitu) na vlivy okolÌ. 18

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 19

Gestaltterapeuti (a jeötÏ vÌce daseinsanalytici) vÏ¯Ì v sÌlu novÈho gestaltu, tj. novÈho ñ hluböÌho a vÏdomÏjöÌho ñ pohledu na svÈ bytÌ ve svÏtÏ. 1.2.2 Vztahové změny osobnosti KromÏ tÏchto vÌce Ëi mÈnÏ hypotetick˝ch p¯edstav existujÌ v kaûdÈ psychoterapii dva zcela bezprost¯ednÌ organiz·to¯i novÈho proûÌv·nÌ, vnÌm·nÌ sebe a vztahovÈho chov·nÌ. JednÌm je korektivnÌ vztahov· zkuöenost s psychoterapeutem (Ëi ve skupinÏ) a tÌm druh˝m je jeho osobnost, jeû se st·v·, aù to psychoterapeut chce Ëi nikoliv, i nov˝m vzorem pro pacienta. Z·leûÌ tudÌû na tom, jak se d· terapeut pacientovi ve vztahu k dispozici, a jak je s·m daleko, co se t˝Ëe jeho zralÈ struktury osobnosti. V tomto duchu p¯edkl·d·m n·sledujÌcÌ, integrativnÌ definici zmÏny, jeû respektuje jak intrapsychick˝, tak i interperson·lnÌ proces: V d˘sledku novÈ vztahovÈ zkuöenosti a vcÌtÏnÌ se do vnit¯nÌho svÏta i zp˘sobu chov·nÌ terapeuta se rozöÌ¯Ì vlastnÌ sebepojetÌ, zvl·ötÏ pak j·sk· tolerance k dosud potlaËovan˝m impuls˘m. Ty mohou b˝t n·sledkem toho p¯ipuötÏny jak do vlastnÌ sebep¯edstavy, tak do vztah˘, takûe dojde k rozö̯enÌ rejst¯Ìku interperson·lnÌho chov·nÌ. Na z·kladÏ hluböÌho porozumÏnÌ pacientovi, tomu ËÌm trpÌ, navazuje terapeut vztah k tÏm jeho aspekt˘m, jimû pacient nevÏnoval pozornost Ëi je potlaËoval. P¯ikl·d· tÏmto vztahov˝m veliËin·m novou Ëi jinou v˝znamovost. K tomu kazuistika Ë.1 Pacientka, jeû se dost·vala neust·le do konfliktu s okolÌm (trpÌcÌ migrÈnou a nespavostÌ), cÌtÌc se neust·le ohroûov·na a manipulov·na si nedala vymluvit, ûe ji nikdo k dlouhodobÈ lÈËbÏ na klinice nenutÌ, ale bylo jÌ to pouze nabÌdnuto. äla si stÏûovat prim·¯i, a to opÏt s onÌm bojovn˝m postojem (kter˝ Ëasto jejÌ okolÌ pociùovalo jako nespravedlivÈ obvinÏnÌ). Teprve tehdy, kdyû jÌ terapeut sdÏlil, ûe cÌtÌ a ctÌ jejÌ pot¯ebu po volnosti rozhodov·nÌ a nez·vislosti, a ûe je to patrnÏ i reakce na d¯ÌvÏjöÌ ˙tlak, se cel· atmosfÈra zmÏnila. Pacient je ovlivnÏn, tj. vst¯eb·v· do sebe nejen odliönÈ, svobodnÏjöÌ n·zory svÈho terapeuta, n˝brû i jeho nov˝ obraz o sobÏ, i moûnost, jak 19

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 20

se mohou tyto dosud neûitÈ aspekty jeho osobnosti vËlenit do vztahu, do vztahovÈho chov·nÌ. To p¯in·öÌ obohacenÌ a Ëasto i zlepöenÌ symptomatiky. S tÌm je v souladu i paradoxnÌ teorie zmÏny F.S. Perlse (1971): Ñ»lovÏk se nem· snaûit b˝t tÌm, ËÌm nenÌ, n˝brû se st·t tÌm, k˝m jeì ñ tedy nechat vplynout do svÈho sebepojetÌ dosud potlaËovanÈ, projikovanÈ Ëi odötÏpenÈ Ë·sti sama sebe a dÏlat s tÌm novÈ zkuöenosti, coû vede ke zmÏnÏ, zvl·ötÏ je-li nov· zkuöenost p¯ev·ûnÏ pozitivnÌ. To lze p¯edpokl·dat ve vztahu k terapeutovi, jenû otevÌr· a rozöi¯uje interakËnÌ prostor nejen tÌm, ûe je tolerantnÏjöÌ a vydrûÌ konfliktovost pacienta, n˝brû i tÌm, ûe se nenech· svÈst neurotick˝m p¯enosem pacienta k takovÈmu protip¯enosu, kter˝ neurotickÈ chov·nÌ perpetuuje. Existuje totiû st·le silnÈ nevÏdomÈ oËek·v·nÌ pacienta jakoû i vÏdomÈ p¯·nÌ, abychom jej tak ch·pali, jak se s·m prezentuje, to znamen· to starÈ zn·mÈ opÏt instalovali. Pacient se tak snaûÌ s terapeutem nonverb·lnÏ dohodnout na tom, ûe se oba budou urËit˝m tÈmat˘m Ëi interakcÌm vyh˝bat. Jak se m˘ûe nap¯. vytvo¯it nov˝, svobodnÏjöÌ modus nekonformnÌho sebevÏdomÏjöÌho chov·nÌ, jeho nacviËov·nÌ v behavior·lnÌ psychoterapii, kdyû je s·m terapeut velmi zdrûenliv˝ a oËek·v·-li od pacienta svÏdomitÈ plnÏnÌ zadan˝ch ˙kol˘, tudÌû opÏt posluönost? Zde se pacient i terapeut Ñdohodliì na vz·jemnÈm nekonfliktnÌm jedn·nÌ, coû vöak p˘sobÌ jako organiz·tor silnÏji, neboù bezprost¯ednÏji, neûli rozbor dosavadnÌho chov·nÌ Ëi proklamace cÌl˘ terapie; Ñzde a nynÌì m· silnÏjöÌ mutativnÌ vliv neûli Ñtam a tehdyì. Jde tudÌû o to, aby terapeut reagoval na ty sloûky pacientovy osobnosti, kterÈ onen skr˝v· ñ lÈpe ¯eËeno na jeho celou osobnost vËetnÏ zp˘sobu zakr˝v·nÌ toho, co mu zp˘sobuje ˙zkost, vyvol·v· pocity studu Ëi viny. TÌm, ûe terapeut nabÌdne jin˝ druh vztahu, neû s jak˝m se pacient setkal v minulosti, doch·zÌ k nov˝m interakcÌm a zkuöenostem. V tomto okamûiku se nask˝t· ñ opÏt velmi kontroverznÏ ñ diskutovan· ot·zka, zda se m· nynÌ terapeut odpoutat od dosavadnÌho poukazov·nÌ na to, co pacientovi v jeho p¯irozenosti a spontaneitÏ br·nilo, a zda se m· otev¯Ìt osobnÌmu setk·nÌ s nÌm. Tak S.A. Mitschell (1997) uv·20

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 21

dÌ, ûe nejz·kladnÏjöÌ terapeutick· pr·ce se t˝k· dlouhÈho a tÏûkÈho boje o vytvo¯enÌ empatickÈho spojenÌ. Jde o emoËnÌ promÏnu vztahu s terapeutem, o to najÌt zp˘sob vz·jemnÈ participace. S·m se domnÌv·m, ûe up¯Ìmnost a svobodnÈ vz·jemnÈ reagov·nÌ na sebe je z hlediska terapeutovy pozice moûnÈ i bez toho, ûe by hovo¯il o vlastnÌm osobnÌm ûivotÏ a o sv˝ch problÈmech. Lze tedy ¯Ìci, ûe podmÌnkou zmÏny u pacienta je p¯edchozÌ zmÏna vnÌm·nÌ i proûÌv·nÌ jeho osobnosti terapeutem, coû mu d·v· nov˝ prostor pro jeho rozvoj. Tento prostor je naproti tomu omezov·n, nejen tzv. protip¯enosem, kter˝ indukuje pacient v terapeutovi (tj. spoluagov·nÌm), n˝brû i vlastnÌ p¯edstavou o lidech, jejich problÈmech a moûnostech jejich ¯eöenÌ, vlastnÌ ûivotnÌ filosofiÌ, kde Ëasto naöimi pacienty manipulujeme. NavÌc kaûdÈho terapeuta p¯itahuje urËit˝ terapeutick˝ koncept odpovÌdajÌcÌ jeho vlastnÌm vÏdom˝m i nevÏdom˝m pohnutk·m a vnucuje to i sv˝m pacient˘m, aby tÌm potvrdil spr·vnost svÈho p¯Ìstupu Ëi dokonce svÈho vidÏnÌ svÏta. Tak terapeut odmÌtajÌcÌ ˙tlak a konformismus bude podporovat tendence, jeû se proti tomu bou¯Ì. Naopak terapeutovi kladoucÌmu d˘raz na chaotiËnost a defekty ve v˝chovÏ, bude spÌöe leûet na srdci zpevnÏnÌ osobnosti a jejÌ identity. Zast·nci Kohutovy teorie zdravÈho a patologickÈho narcismu (Kohut, 1973) p˘jde o empatii a seberealizaci, postmodernÌ psychoterapeut bude povaûovat za norm·lnÌ flexibilnÌ identitu. Velmi Ëasto se tÈû kritizujÌ rigidnÌ psychoanalytickÈ p¯edstavy. To vöe m˘ûe vyvol·vat opr·vnÏn˝ Ñodporì u pacienta jako jemu neadekv·tnÌ p¯Ìstup, coû si samoz¯ejmÏ vyloûÌ terapeut jako zdr·h·nÌ otev¯Ìt se terapeutickÈmu procesu. To vöak neznamen·, ûe se musÌme cÌlen˝m interpretacÌm vyh˝bat; jsou to p¯ece novÈ pohledy na pacienta, odliönÈ v˝znamovosti toho, co proûil a jak se chov·, ËÌmû se majÌ zpochybnit ty vztahovÈ vzorce chov·nÌ, jeû byly p¯ÌËinou jeho symptom˘ Ëi problÈm˘. Je t¯eba si p¯iznat, ûe naöe interpretace a zpÏtnÈ vazby budou vûdy subjektivnÌ. Sigmund Freud (1982) zviklal naöe p¯esvÏdËenÌ, ûe jsme Ñp·ny ve vlastnÌm domÏì poukazem na to, ûe nevÏdomÌ determinuje vÏtöÌ Ë·st naöeho jedn·nÌ. Freud vöak neaplikoval tuto myölenku na terapeuty. I je21

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 22

jich post¯ehy a reakce na pacienta majÌ z vÏtöÌ Ë·sti nevÏdomÈ ko¯eny. Na zmÏnu osobnosti m· tudÌû nejvÏtöÌ vliv p˘sobenÌ nevÏdomÌ terapeuta na nevÏdomÌ pacienta, tj. nevÏdom˝ vztah. Vypl˝v· z toho rezignace na odbornou, kvalifikovanou psychoterapeutickou lÈËbu? To jistÏ ne, terapeut m˘ûe nevÏdomÈ pohnutky pacienta vnÌmat, a naopak se zam˝ölet nad sebou a nad tÌm, jak a ËÌm na nÏj p˘sobÌ. MÏl by b˝t d·l neûli pacient, co se t˝Ëe propojenÌ jeho nevÏdomÌ s vÏdomÌm, jeho sebereflexe i vnÌm·nÌ toho, co se odehr·v· ve vztahu. TaktÈû by z toho mÏla vyplynout vÏtöÌ skromnost ze strany terapeuta a jeho snaha po tak pojatÈ Ñabstinenciì, jeû znamen· vylouËenÌ spoleËnÈho agov·nÌ, ale p¯esto v˘bec nevyluËuje emoËnÏ autentickÈ reagov·nÌ na pacienta. Takov˝to postoj, jenû opÏt p˘sobÌ jako kondenzaËnÌ j·dro novÈ ûivotnÌ orientace pacienta, je zbaven jak tolik rozö̯enÈho narcismu, tak i nebezpeËÌ nov˝ch z·vislostÌ. Kazuistika Ë. 2 47-let˝, op·len˝, sportovnÏ vypadajÌcÌ, sympatick˝ muû p¯iöel do terapie pro tinnitus (kter˝ se objevil v pr˘bÏhu mistrovstvÌ ve squashi). Tento frankokanaÔan majÌcÌ za sebou drogovou kariÈru odletÏl z protestu proti autoritativnÌmu otci p¯ed 12 lety do Evropy; jiû bÏhem letu se sezn·mil se zdravotnÌ sestrou, staröÌ o 3 roky a vzal si ji za 3 t˝dny. éije s nÌ v bezdÏtnÈm manûelstvÌ. Jako vyuËen˝ kucha¯ doma va¯Ì a nech· se manûelkou ûivit. SvÈ terapeutce navrhl, aby se buÔ zab˝vali jeho souËasnou nejistotou z nenaplnÏnosti jeho ûivota Ëi jeho dÏtstvÌm. BÏhem balintovskÈ skupiny se uk·zalo, jak m·lo pozornosti terapeutka vÏnovala okolnosti, ûe se pacient nech·v· svou ûenou vydrûovat (aË referovala o tom, jak zlostnÏ reagoval na p¯Ìsluönou pozn·mku svÈho spolupacienta), Ëi ûe si nechal p¯ed dvÏma lety vyoperovat pro rakovinu pouze jedno varle, aby mohl eventu·lnÏ s nÏjakou novou, mladöÌ partnerkou jeötÏ zplodit dÌtÏ. Avöak pr·vÏ toto ûitÌ na ˙kor druhÈho, neup¯Ìmnost ve vztahu, souvisÌ s jeho pocitem nenaplnÏnosti. MÌsto toho se terapeutka nechala ovlivnit jeho sympatick˝m vystupov·nÌm a p¯ijala jeho n·vrhy. 22

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 23

Nakonec jeötÏ jedna pozn·mka, jak terapeut nevÏdomky omezuje rozvoj psychoterapeutickÈho procesu: Reiner Krause (1998) upozornil na to, ûe kaûd˝ terapeut ovlivÚuje pacienta sv˝m ÑdominantnÌm afektemì, emoËnÌm vyladÏnÌm, ËÌmû umoûÚuje lÈËebnou zkuöenost pouze urËit˝m pacient˘m. Tak nap¯. Karl Rogers byl naladÏn empaticky a optimisticky a ve svÈm osobnÌm ûivotÏ zaûÌval dekompenzaci na z·kladÏ tÏûk˝ch konflikt˘. V takovÈm p¯ÌpadÏ se zd· nemoûnÈ poskytnout korektivnÌ zkuöenost hostilnÌm pacient˘m, tj. unÈst tak dlouho nep¯·telsk˝ p¯enos, dokud se pacient s·m nep¯esvÏdËil o jeho neudrûitelnosti. Teprve ke konci svÈho p˘sobenÌ Rogers sebekriticky uznal, ûe se p¯Ìliö z¯Ìdka s pacienty konfrontoval. Na z·vÏr tÏchto ˙vah t˝kajÌcÌch se p¯ek·ûek ve vytv·¯enÌ nov˝ch vztahovostÌ se zmÌnÌm o vztahu dynamickÈ a systemickÈ psychoterapie. Zde nevidÌm protiklad, spÌöe pouk·ûi na p¯irozenou synergii. SystemickÈ pojetÌ zd˘razÚuje, ûe kaûd˝ Ëlen soci·lnÌho celku, nap¯. rodiny, zaujÌm· urËitou pozici a s nÌ spjatou roli, kterÈ do sebe vz·jemnÏ zapadajÌ a doplÚujÌ se tak, ûe cel˝ systÈm nÏjak funguje. P¯itom nejz·kladnÏjöÌ funkce je jeho soudrûnost, kter· je na druhÈ stranÏ nesena ˙zkostÌ z rozpadu. Ta je tÌm vÏtöÌ, ËÌm rigidnÏjöÌ jsou jednotlivÈ role, ËÌm mÈnÏ je moûnÈ svobodnÈ chov·nÌ, kterÈ takov˝to systÈm neust·le ohroûuje. Z toho d˘vodu je proces psychoterapie, smϯujÌcÌ i k tomu st·t se vÌce s·m sebou a b˝t svobodn˝, moûn˝ jen tehdy, budou-li k tomu vhodnÈ podmÌnky v psychosoci·lnÌm p¯edivu pacienta. NenÌ-li tomu tak, p˘sobÌ nerealizovatelnost novÈ zkuöenosti do dennÌho ûivota zpÏtnÏ negativnÏ na proces psychoterapie. Takov˝ pacient opr·vnÏnÏ cÌtÌ, ûe by se vystavil jeötÏ ne˙nosnÏjöÌ situaci, kdyby se nap¯. zaËal br·nit proti emoËnÌmu zneuûÌv·nÌ rodinou, pakliûe by n·sledovalo jeho vyhoötÏnÌ, zesÌlenÌ teroru Ëi naopak dekompenzace jin˝ch rodinn˝ch p¯ÌsluönÌk˘. Z uvedenÈho tudÌû vypl˝v·, ûe by mÏla v indikovan˝ch p¯Ìpadech p¯edch·zet systemick· terapie dynamickÈ terapii nebo by se mÏly obÏ alespoÚ kombinovat. Nejsem si jist, zda jsem dostateËnÏ zd˘raznil ke vöemu tomu nutnou akceptanci a angaûovanost terapeuta. MÏl by toho jak hodnÏ vÏdÏt, tak hodnÏ ËÌst, coû vöak nevyluËuje postoj bÏhem terapie doporuËovan˝ jiû 23

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 24

Sigmundem Freudem, totiû na vöe dosud nastudovanÈ zapomenout a plnÏ se na pacienta soust¯edit, respektive oscilovat mezi vcÌtÏnÌm se do nÏj, do jeho vztahovÈho protÏjöku a po tÈ do vlastnÌho vnÌm·nÌ a ˙vah o tom vöem. D˘raz na vztah mezi pacientem a terapeutem, na jeho budov·nÌ a udrûenÌ, stojÌ u tzv. ran˝ch Ëi struktur·lnÌch poruch osobnosti v centru terapie. Pat¯Ì sem hraniËnÌ poruchy (borderline), prepsychotickÈ osobnosti se slab˝m Ñj·ì, mnohÈ psychosomatÛzy, jakoû i drogovÈ a alkoholovÈ z·vislosti a patologick˝ narcismus. SpoleËn˝m rysem jsou nezralÈ, tzv. Ë·steËnÈ meziosobnÌ vztahy, s tÌm spojenÈ zavzetÌ druhÈho do struktury a dynamiky svÈ vlastnÌ osobnosti, coû se dÏje n·sledkem struktur·lnÌho v˝vojovÈho deficitu. Nejd˘leûitÏjöÌ pot¯ebou se tak st·v· udrûenÌ vlastnÌ koherence a rovnov·hy, coû se dÏje na ˙kor ostatnÌch lidÌ ñ ti Ëasto trpÌ vÌce neûli samotnÌ pacienti. Ve srovn·nÌ s tÌm jde neurotik˘m o dosahov·nÌ ötÏstÌ, o vyh˝b·nÌ se nelibosti a o neochotu p¯ekon·vat r˘znÈ z·brany; tÈmatem je zde rozmanitost a konfliktovost vztah˘ i jejich kvalita, tedy zhruba ¯eËeno Ñplus symptomatikaì. Naproti tomu majÌ pacienti s deficitnÌ osobnostnÌ strukturou problÈmy se sebe¯ÌzenÌm, sebeovl·d·nÌm Ëi sebeohraniËenÌm, tady jde spÌöe o Ñminus symptomatikuì, jeû je i zavinÏna minusovou deficitnÌ zkuöenostÌ ve v˝voji, resp. ve v˝chovÏ v rodinÏ. To nap¯. znamen·, ûe emoËnÌ v˝buchy bÏhem terapie neznamenajÌ pokrok ve smyslu p¯ekon·nÌ ˙zkostn˝ch z·bran, citovou katarzi, n˝brû jsou v˝razem nedostateËnÈho sebeovl·d·nÌ, nÏkdy i empatie a respektu k druh˝m. Opakov·nÌ tohoto chov·nÌ znamen· spÌöe jen dalöÌ oslabenÌ jiû takto oslabenÈho Ñj·ì, jeû nedovede nap¯. zvl·dnout frustraci, ambivalentnÌ konflikt Ëi p¯eruöenÌ vztahu. Zde je t¯eba, aby si terapeut uvÏdomil, ûe zmÏnu nep¯inese vhled, ûe se vhodnou interpretacÌ maladaptivnÌho chov·nÌ, jak to vÌd·v·me u neurotik˘, nem˘ûe uvolnit dosud skryt· osobnost pacienta s celou jeho zatÌm potlaËovanou bohatostÌ a nem· poËÌtat s tÌm, ûe vy¯eöenÌm vnit¯nÌho konfliktu dojde ke skoku v terapii. Hermeneutick˝ v˝kladov˝ p¯Ìstup ani analytickÈ osvÏtlov·nÌ minulosti nemohou p¯Ìliö pomoci, leda motivovat k tomu, aby pacient zaËal kr˘Ëek za kr˘Ëkem pracovat na v˝stavbÏ 24

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 25

toho, co mu chybÌ. Psychoterapii je nutno spojit s jakousi dov˝chovou, je nutno se ozbrojit znaËnou trpÏlivostÌ a spokojit se s huben˝mi v˝sledky. Terapeut se musÌ rozlouËit s p˘vodnÌ, freudovskou rolÌ archeologa, jenû jde do hloubky a b·d· v minulosti a identifikovat se spÌöe s rolÌ terapeuta ñ architekta, stavitele. Oproti neurotik˘m, kte¯Ì se snaûÌ potlaËovat impulsy, jeû u nich v meziosobnÌm styku vyvol·vajÌ ˙zkost, jeû jsou nesluËitelnÈ s jejich p¯edstavou sama sebe, tudÌû manipulujÌ sebou za ˙Ëelem niËÌm neruöenÈho interperson·lnÌho chov·nÌ, struktur·lnÏ nezralÈ osobnosti manipulujÌ sv˝mi protÏjöky. Tak bordeline pacient nenÌ schopen akceptovat, ûe je p¯ece logickÈ tu kladnÈ, tu kritickÈ chov·nÌ okolÌ k nÏmu, kritika a nesouhlas pro nÏj znamen· naprostÈ odmÌtnutÌ. Jedn· se o pomÏrnÏ stabilnÌ osobnostnÌ strukturu, m· totiû pro obÏ tyto eventuality oddÏlenÈ vjemovÈ i reakËnÌ moûnosti. Pro nÏj existuje buÔ boj s tÌm souvisejÌcÌ desidentifikacÌ, tj. s potlaËenÌm empatie a soucitu Ëi naprost˝ souhlas. Toto jednoduchÈ rozliöov·nÌ dle motta: Ñkdo nenÌ se mnou, je proti mÏì vede k manipulaci okolÌ do jednÈ Ëi druhÈ extrÈmnÌ komplement·rnÌ role. Druh˝ musÌ b˝t v jednu chvÌli kontejnerem pro jeho zlost, podruhÈ odpovÌdat jeho jednoduchÈ idealizaci. To znamen·, ûe partnera nem˘ûe poznat takovÈho, jak˝ skuteËnÏ je, ûe ho pacient vnÌm· jen ve funkci potvrzov·nÌ ËernobÌlÈho svÏta. Tato ñ zde interperson·lnÌ ñ obrana umoûnÌ se nezab˝vat komplexitou svÏta a nejistotou mezilidsk˝ch vztah˘ a nutnostÌ je budovat. Z·roveÚ si takov˝to ËlovÏk odötÏpenÌm vöeho negativnÌho uchov· zb˝vajÌcÌ pozitivnÌ, nezneËiötÏn˝ a nekontaminovan˝ obraz o sobÏ i o vztahu ñ to vöak vyûaduje neust·lou n·mahu, je nutno b˝t po¯·d ve st¯ehu, zda to bude v podstatÏ nevypoËitatelnÈ (neboù vlastnÏ nepoznanÈ) okolÌ potvrzovat. ChybÌ zde tzv. zvnit¯nÏl˝ benignÌ objekt, to znamen· zkuöenost baz·lnÌho pozitivnÌho vztahu, kter˝ p¯etrv· i r˘znÈ rozmÌöky, diskontinuity a krize. Jako dalöÌ p¯Ìklad uv·dÌm narcistickou osobnost, jeû pouûÌv· okolÌ jako n·stroj k potvrzov·nÌ si vlastnÌho sebevÏdomÌ. Jestliûe ostatnÌ tuto funkci obdivu a uzn·nÌ neplnÌ, jsou snadno vymÏnitelnÌ za jinÈ. V extrÈmnÏjöÌ formÏ si ostatnÌ musÌ nechat lÌbit poniûov·nÌ, zesmÏöÚov·nÌ, znevaûov·nÌ, aby tÌm vÌce vyniklo vlastnÌ sebeoceÚov·nÌ takovÈho ËlovÏka. 25

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 26

Opravdov˝ vztah, v nÏmû by se prosadila rovnopr·vnost a emoËnÌ v˝mÏna, nenÌ moûn˝, neboù by mohl odhalit nedostatky Ëi dokonce hlubok˝ komplex mÈnÏcennosti, kter˝ pacient v˝öe uveden˝m zp˘sobem kompenzuje. UËenÌ ñ v obecnÈm slova smyslu i v r·mci psychoterapie ñ je problematickÈ, neboù by znamenalo, ûe dotyËn˝ klient uznal, ûe nÏco nevÌ nebo mu nÏco chybÌ. Psychosomatick˝ pacient, jehoû nÏkterÈ interakce t˝kajÌcÌ se jeho separace a individuace z˘staly na fyziologickÈ neverb·lnÌ ˙rovni, by mÏl do tohoto reflexnÌho reagov·nÌ bÏhem terapie za¯adit uvÏdomÏnÌ, v˝znamovost, vlastnÌ aktivitu a zodpovÏdnost. MÌsto toho tyto deficity kompenzuje nap¯. logick˝m pl·nov·nÌm a vyh˝b· se v tom p¯ÌpadÏ situacÌm vyûadujÌcÌm osobnÌ angaûovanost Ëi hluböÌ emoËnÌ vztah a tudÌû nejistotu. Z toho vypl˝v· tendence vmanipulovat partnera do role a chov·nÌ, jeû ho p¯ed takov˝mito v˝zvami uchr·nÌ, a z·roveÚ na nÏj deleguje aktivitu nap¯. v intimnÌm ûivotÏ Ëi emoËnÌ roli, na kterÈ pak pacient jaksi paraziticky participuje. Ve vöech tÏchto p¯Ìpadech se dÏje psychoterapeutick· zmÏna osobnosti kombinacÌ frustrace dosavadnÌho jednostrannÈho vztahu za souËasnÈho zvnit¯Úov·nÌ nov˝ch interaktivnÌch forem, jeû v sobÏ v rostoucÌ m̯e obsahujÌ i vz·jemnost a pr·vo na odliönost. P¯itom je t¯eba si uvÏdomit, ûe vöechno novÈ pacienta ËinÌ nejist˝m, vnÌm· okolÌ jako potenci·lnÏ ohroûujÌcÌ vlastnÌ labilnÌ rovnov·ûn˝ stav, zvl·ötÏ hrozilo-li by odlouËenÌ. Na rozdÌl od neurotika trpÌcÌho sv˝mi konflikty a ambivalencemi, dos·hne borderline Ëi narcistick˝ pacient odstranÏnÌ frustrujÌcÌho problÈmu f˙zÌ s terapeutem, jeho inkorporacÌ do sebe (toho, co mu chybÌ). Zde nejz¯etelnÏji vidÌme, jak je pachatel ñ manipul·tor ñ z·visl˝ na obÏtech, zneuûÌvan˝ch k jeho ˙Ëel˘m. V nich deponuje to nep¯ijatelnÈ Ëili okolÌ musÌ potvrzovat a nahrazovat, co mu chybÌ, substituovat jeho defektnÌ j·skÈ funkce Ëi ide·ly, dle kter˝ch slepÏ jedn·. UvÏdomÏnÌ si tÈto z·leûitosti by jej znejistÏlo, proto se snaûÌ tomu p¯edejÌt v˝öe vylÌËenou vztahovou manipulacÌ. Je-li dle r˘zn˝ch autor˘, jak u n·s dokl·d· Stanislav KratochvÌl (1997), hlavnÌm terapeutick˝m faktorem nosn˝ vztah ñ a specifickÈ metody roz26

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 27

liËn˝ch psychoterapeutick˝ch smÏr˘ jsou druho¯adÈ ñ pak to platÌ u struktur·lnÌch poruch tÌm vÌce. Jejich lÈËba nenÌ o to jednoduööÌ, spÌöe naopak musÌ terapeut neust·le sledovat zp˘sob vztahov·nÌ se pacienta k nÏmu. Vztah se zde st·v· terapeutick˝m fokusem, v jeho mÈdiu se odehr·v· proces dokonËenÌ v˝stavby osobnosti, individuace, zr·nÌ i vz·jemnosti. A tak je hlavnÌm ˙kolem terapeuta neust·le vnÌmat a reagovat na n·sledujÌcÌ vztahovost: Do jakÈ mÌry p¯evaûuje asymetrie nad vz·jemnostÌ? Do jakÈ mÌry se d·m pacientovi k dispozici, abych zaûil zp˘sob zneuûÌv·nÌ jeho protÏjöku na vlastnÌ k˘ûi, avöak i pochopil jeho z·vislost, jeho nouzi? Zda to jiû neznamen· ne˙nosnou penetraci do svÈ vlastnÌ osobnosti, omezenÌ vlastnÌ svobody, omezenÌ moûnosti na pacienta svobodnÏ reagovat? Jak a kdy zaËnu frustrovat jeho rigidnÌ manipulaËnÌ tendence, jeho neochotu vnÌmat terapeuta v jeho vlastnÌ subjektivitÏ? Jak udrûovat tv·¯Ì v tv·¯ manipulaËnÌm tendencÌm pacienta neutralitu ve smyslu stejnÈ vzd·lenosti od jeho pudovÏ emoËnÌ sloûky, ¯ÌdÌcÌch a regulujÌcÌch j·sk˝ch struktur a mor·lnÌ instance Ñnadj·ì? StejnÏ tak je nutno db·t o objektivnÌ spravedlivÈ hodnocenÌ pacienta a jeho vztahov˝ch osob, nenechat se jednostrannÏ ovlivnit. Je nutno db·t na propustnost jeho hranic mezi Ñj·ì a Ñtyì (ve smyslu v˝öe popsanÈho pojmutÌ druhÈho do sebe, projektivnÌch identifikacÌ, externalizacÌ, apod.), a tudÌû nepouûÌvat interpretace, jeû zde znamenajÌ, ûe se do pacienta vn·öÌ nÏco z terapeuta. Daleko d˘leûitÏjöÌ je potvrzovat jeho realistickÈ vnÌm·nÌ, odliönosti sebe a druh˝ch, jeho ohraniËov·nÌ se. Regrese a znejistÏnÌ, jeû jsou vhodnÈ u neurotik˘, aby se rozvolnily jejich rigidnÌ vztahovÈ vzorce chov·nÌ, by zde mohly vÈst k dalöÌ destrukturalizaci. Zde je naopak vhodn· dov˝stavba osobnosti. Ta se uskuteËÚuje komunikacÌ, stykem s realitou, kterou tito pacienti odmÌtajÌ p¯ijmout (na rozdÌl od neurotik˘, kte¯Ì ÑodmÌtajÌì (potlaËujÌ) svÈ nevÏdomÌ). VnÌm·nÌ reality je velk˝m problÈmem nejen u prepsychotick˝ch a psychotick˝ch poruch, n˝brû i u mnoh˝ch pacient˘ s anorexiÌ a bulimiÌ n·sledkem psychick˝ch trau27

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 28

mat. SkuteËn· st¯etnutÌ se s frustracemi, ohraniËenÌ se Ëi protest, se nahrazuje odmÌt·nÌm potravy, emoËnÌm staûenÌm se Ëi zvracenÌm, coû bÏhem terapie ztÏûuje spolupr·ci. Je jim zatÏûko odliöit n·tlak od konstruktivnÌ pomoci. Protoûe pacienti s v˝vojov˝mi deficity pot¯ebujÌ zÌsk·vat novÈ, diferencovanÏjöÌ a komplexnÏjöÌ zkuöenosti ve vztazÌch, je vhodnÈ na nÏ st·le z¯etelnÏji emoËnÏ, selektivnÏ autenticky reagovat. Je tudÌû vhodnÈ db·t neust·le na st¯et·v·nÌ se, v jehoû pr˘bÏhu se dovytv·¯Ì ohraniËujÌcÌ se, individuaËnÌ a ¯ÌdÌcÌ j·skÈ funkce. P¯i takovÈto interakËnÌ psychoterapeutickÈ metodÏ musÌ b˝t terapeut st·le vztahovÏ prezentnÌ, st·le vÌce se st·v· lÈkem jeho vlastnÌ osoba. To nenÌ lehkÈ. Kdyû nap¯Ìklad terapeut zareaguje tÌm zp˘sobem, ûe ¯ekne: ÑM·m teÔ pocit, ûe se na mne zlobÌteì, tak se nejedn· o û·dn˝ pocit, ale o ˙sudek, tudÌû o interpretaci, domnÏnku, kterou pacientovi podsouv·me. InterakËnÌ intervence by mohla znÌt: ÑTeÔ z v·s m·m strach, vidÌm v·ö napjat˝, brun·tn˝ obliËej, ale nechce se mi vzÌt mou kritickou pozn·mku zpÏt: usuzujete vy dle nÏËeho, ûe jsem v·s zcela odmÌtl?ì Terapeut se tudÌû drûÌ viditelnÈho, manifestnÌho chov·nÌ a m· na mysli deficitnÌ j·skÈ funkce pacienta t˝kajÌcÌ se zde nap¯. komplexnÌho a diferencovanÈho vnÌm·nÌ a verbalizace jeho emocÌ, usuzov·nÌ, frustraËnÌ tolerance a uvÏdomov·nÌ si vlivu jeho chov·nÌ na druhÈ. MusÌ se Ëasto pt·t a p¯esvÏdËovat o tom, zda-li mu pacient spr·vnÏ porozumÏl, Ëi opÏt zabudoval jeho chov·nÌ do svÈho rigidnÌho schÈmatu (self objektu). S popsanou vztahovou problematikou souvisÌ i nutnost mÌt od poË·tku lÈËby na mysli i jejÌ ukonËenÌ, rozlouËenÌ, osamostatnÏnÌ pacienta. Zde existuje totiû daleko vÏtöÌ nebezpeËÌ p¯enosovÈ neurÛzy, a to ve formÏ zabudov·nÌ terapeuta do vlastnÌ osobnosti, ËÌmû nastane zd·nlivÈ vylÈËenÌ. A i terapeut se musÌ zab˝vat svou vlastnÌ p¯enosovou neurÛzou a v z·sadÏ si objasnit, proË mu dÏl· dob¯e blahovolnÈ frustrov·nÌ pacient˘ a zdrûenlivÈ naslouch·nÌ obËas vyst¯ÌdanÈ zajÌmavou konverzacÌ. To je samoz¯ejmÏ nads·zka. Pravda je vöak v tom, ûe tito pacienti si terapeuta nijak necenÌ. Jsou zamϯeni na sebe, na dosaûenÌ rovnov·hy prost¯ednictvÌm druhÈho. Toho vnÌmajÌ, jako by byl vzduch, Ëi jako vnÌm· matku malÈ dÌtÏ ñ s odzbrojujÌcÌ samoz¯ejmostÌ. UspokojenÌ tÏchto vit·lnÌch, 28

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 29

struktur·lnÌch pot¯eb pacientovi nep¯in·öÌ uvolnÏnÌ Ëi slast jako neurotik˘m, kdyû p¯ekonajÌ svÈ ˙zkosti a z·brany. SpÌöe jde o pr·ci ñ jako ve v˝chovÏ ñ a nanejv˝ö o pocit jistoty. Jen p¯Ìsluön· prudk· reakce na frustraci, kdyû se terapeut p¯est·v· d·vat automaticky k dispozici, odhaluje onu bezpodmÌneËnou pot¯ebnost. To je t¯eba, aby si terapeut bÏhem svÈ nam·havÈ a nevdÏËnÈ pr·ce s tÏmito pacienty uvÏdomil a nenechal se demotivovat po dlouhou dobu chybÏjÌcÌm respektem, povrchnÌm vztahem Ëi ignorov·nÌm ze strany pacient˘.

29

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 30

2 NEURÓZY A JEJICH LÉČBA

2 . 1 Ú Z KO S T A Ú Z KO S T N Á N E U R Ó Z A ( T E O R I E A K L I N I C K Ý V Ý Z N A M Ú Z KO S T I ) ZaËnu tuto kapitolu tezÌ, shrnutÌm, jeû obvykle p¯ich·zÌ aû na konci ñ totiû, ûe ˙zkost zaujÌm· centr·lnÌ postavenÌ v psychice jak zdravÈho ËlovÏka, tak i v etiopatogenezi a psychodynamice neurÛz a psychosomatick˝ch onemocnÏnÌ. Podstatou ˙zkosti je strach z nebytÌ, ze ztr·ty sama sebe, z ohroûenÌ naöÌ tÏlesnÈ i duöevnÌ existence, rovnov·hy, sebepojetÌ. ⁄zkost zaujÌm· takÈ centr·lnÌ postavenÌ mezi duöevnÌm a tÏlesn˝m proûÌv·nÌm, tudÌû nelze hovo¯it o doprovodn˝ch tÏlesn˝ch projevech ˙zkosti ñ jak je vöichni zn·me ñ jako buöenÌ srdce, sev¯enÌ hrdla Ëi ûaludku, pocenÌ a dalöÌ projevy, ale je si t¯eba uvÏdomit, ûe tyto projevy jsou nedÌlnou Ë·stÌ ˙zkostnÈ reakce. Na rozdÌl od ostatnÌch afekt˘ je ˙zkost i d˘leûit˝m spouötÏËem alarmovÈ reakce v organismu, kter· p˘vodnÏ slouûila k sebezachov·nÌ: jde o p¯Ìpravu na boj Ëi ˙tÏk. Proto stoup· krevnÌ tlak, zrychluje se tep i dech a zv˝öÌ se svalov˝ tonus. ⁄zkost zaujÌm· dokonce i zvl·ötnÌ postavenÌ mezi ostatnÌmi city tÌm, ûe na nÏ v urËit˝ch situacÌch ˙zkostÌ reagujeme, coû lze p¯ÌleûitostnÏ pozorovat i v bÏûnÈm ûivotÏ, kdyû se n·hle zalekneme vlastnÌch citov˝ch reakcÌ, impulz˘ Ëi tajn˝ch p¯·nÌ. To hraje v˝znamnou roli v patogenezi neurÛz a nÏkter˝ch psychosomatick˝ch poruch, kdy nastane na z·kladÏ ˙zkosti potlaËenÌ Ëi vytÏsnÏnÌ tÏchto hnutÌ nebo dokonce vytÏsnÏnÌ ˙zkosti, na jejÌmû mÌstÏ vzniknou symptomy. »asto se vyskytne ot·zka, zda re·ln·, skuteËn· a opr·vnÏn· ˙zkost je nÏjak p¯Ìbuzn·, Ëi dokonce ve svÈ podstatÏ stejn· jako tzv. neurotick· ˙zkost, kter· se n·m zd· nadbyteËn·, ne-li ökodliv· a snaûÌme se ji tudÌû lÈËbou odstranit. PokusÌm se na to odpovÏdÏt nÌûe. 30

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 31

⁄zkost je tedy d˘leûit· citov· reakce signalizujÌcÌ nebezpeËÌ a p¯ipravujÌcÌ na nÏ organismus jak tÏlesnÏ, tak i duöevnÏ takov˝m zp˘sobem, aby se s tÌmto nebezpeËÌm vËas vypo¯·dal. O ˙zkosti ze zevnÌho nebezpeËÌ, p¯i kterÈ se jedn· o fyzickou integritu a p¯eûitÌ ñ ve v·lce, na pouöti, p¯i zemÏt¯esenÌ Ëi zhoubnÈ nemoci ñ nenÌ t¯eba hovo¯it. V mÈnÏ z¯eteln˝ch situacÌch se ukazuje, ûe se jedn· spÌöe o odvozenou ˙zkost ze z·niku Ëi smrti ñ jako p¯i hrozbÏ ztr·ty zamÏstn·nÌ, p¯i ˙zkosti z agresivnÌ reakce protÏjöku, kombinacÌ obou p¯edchozÌch situaci pak vznik· ˙zkost ze sporu s nad¯Ìzen˝m. ⁄zkost ze ztr·ty obûivy vöak znamen· i ˙zkost z toho, b˝t vyd·n napospas vÏtöÌ Ëi menöÌ solidaritÏ ostatnÌch, a protoûe je p¯eûitÌ ËlovÏka od porodu z·vislÈ na emoËnÌ i materi·lnÌ podpo¯e jeho spolubliûnÌch, stupÚuje se ˙zkost z moûnÈho z·niku. Na tomto p¯ÌkladÏ lze demonstrovat n·sledujÌcÌ: »lovÏk, jeho integrita, jeho Ñj·ì, neexistuje jen tÏlesnÏ. Pat¯Ì k tomu i naöe duchovnÌ Ñj·ì, naöe sebepojetÌ, role, funkce, naöe sebe˙cta, kter· m˘ûe b˝t (nap¯. i na z·kladÏ propuötÏnÌ z pr·ce) ohroûena, a toto ohroûenÌ vyvol·v· stejnou ˙zkost jako strach z ohroûenÌ vlastnÌ existence. Kaûd˝ ËlovÏk si bÏhem svÈho ûivota vytv·¯Ì urËitou p¯edstavu o sobÏ samÈm, jednak na z·kladÏ reakcÌ na sebe a posuzov·nÌ ostatnÌmi, jednak na z·kladÏ vnÌm·nÌ sama sebe a vlastnÌch ˙sudk˘. Aby ËlovÏk p¯eûil, musÌ v tomto sebehodnocenÌ p¯ev·ûit pozitivnÌ str·nky, byù by si pomohl vlastnÌ fantaziÌ Ëi rozötÏpenÌm svÈ osobnosti. Jakmile se totiû vlastnÌ sebeobraz, sebeporozumÏnÌ zaËne hroutit (jak to vÌd·me bÏhem psychoterapeutickÈ lÈËby, kdy terapeut Ëi skupina zÌsk·v· na pacienta odliön˝ n·zor, neû jak on se prezentuje), reaguje pacient ˙zkostÌ, kter· spouötÌ onu v˝öe zmÌnÏnou alarmovou reakci obrany Ëi proti˙toku, nebo se naopak uraûenÏ st·hne do sebe, reaguje ˙tÏkem ñ v obou p¯Ìpadech jakoby ölo o bytÌ Ëi nebytÌ. Toto chov·nÌ naz˝v·me v psychoterapii odporem a vyskytuje se samoz¯ejmÏ i v bÏûnÈm ûivotÏ p¯i vz·jemnÈ v˝mÏnÏ n·zor˘ na sebe. Jde totiû opravdu o ohroûenÌ vlastnÌ psychickÈ existence. Onen sebeobraz, o kterÈm st·le hovo¯Ìm, je totiû d˘leûitou psychickou strukturou, tÏsnÏ spjatou se zkuöenostmi ve styku s ostatnÌmi, je souË·stÌ osobnÌch vzorc˘ mezilidskÈho chov·nÌ, vztahovosti. Sv˝m zp˘sobem je osobnost, vlastnÌ identita, zhuötÏnou osobnÌ historiÌ jedince, 31

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 32

vyhodnocenÌm dosavadnÌch, zvl·ötÏ pak mezilidsk˝ch zkuöenostÌ, vlastnÌho dosavadnÌho chov·nÌ. Jak tuto pamÏùovou zkuöenost, jejÌ vytv·¯enÌ a dynamiku vidÌ modernÌ neurofyziologie? Do mozku proudÌ od narozenÌ vzruchy jak ze zevnÌho prost¯edÌ, tak i tÏlesnÈ, pudovÈ a emoËnÌ impulzy zvnit¯ku. P¯itom geneticky zaloûen˝ pudovÏ-citov˝ v˝voj jedince modifikuje kvalitu i intenzitu vnÌm·nÌ a proûÌv·nÌ toho, co p¯ich·zÌ ze zevnÏjöku. Tak nap¯Ìklad taktilnÌ a or·lnÌ citlivost po narozenÌ, kter· je biologicky d˘leûit· k tomu, aby dÌtÏ hledalo kontakt, teplo, bezpeËÌ a potravu, zp˘sobuje, ûe pr·vÏ tyto zkuöenosti se do pamÏti vÌce vryjÌ neû nap¯. ta okolnost, zda je otec dost Ëasto doma a jak jedn· s matkou, na coû se st·v· dÌtÏ citliv˝m aû ve t¯etÌm roce ûivota, kdy je biologicky d˘leûit· pohlavnÌ a identitnÌ diferenciace na muûstvÌ Ëi ûenstvÌ. NervovÈ buÚky v mozkovÈ k˘¯e soupe¯Ì o p¯Ìstup k podnÏt˘m, jeû do mozku p¯ich·zejÌ, o napojenÌ na tyto vzruchy, ËÌmû se st·vajÌ funkËnÌmi a tudÌû p¯eûÌvajÌ, sousednÌ buÚky, kter˝m se to nepoda¯Ì, po Ëase odumÌrajÌ. P¯eûÌvajÌcÌ buÚky se na z·kladÏ senzomotorick˝ch a emoËnÌch zkuöenostÌ dÌtÏte sv˝mi v˝bÏûky spojujÌ ve funkËnÌ struktury (kterÈ d·le podlÈhajÌ moûnostem zmÏny, dalöÌho v˝voje a restrukturalizace), Ëi se tyto ranÈ zkuöenosti fixujÌ. V˝voj sloûitÏjöÌch struktur nast·v· jednak tÌm, ûe nervovÈ buÚky vytv·¯ejÌ novÈ v˝bÏûky a nov· spojenÌ (synapse), jednak tÌm, ûe funkËnÌ struktury, kterÈ se osvÏdËily, resp. kterÈ se opakujÌ, se ve sv˝ch synapsÌch posilujÌ, a naopak nefunkËnÌ struktury, synaptick· spojenÌ, vyhasÌnajÌ (KoukolÌk, 2002). Tak doch·zÌ v jednotliv˝ch oblastech smyslovÈho vnÌm·nÌ k vytv·¯enÌ tzv. neuron·lnÌch karet, jak˝chsi programov˝ch Ëip˘, kterÈ se opÏt neuron·lnÏ spojujÌ a mezi sebou komunikujÌ. PamÏù lze ch·pat jako dynamickÈ, st·le s nov˝mi podnÏty integrujÌcÌ a tudÌû i rekategorizujÌcÌ dÏnÌ, jako funkËnÌ strukturu, kter· slouûÌ jako studnice dosavadnÌch zkuöenostÌ a znalostÌ a tak d·v· moûnost se i nad·le p¯izp˘sobovat, korigovat dosavadnÌ zkuöenosti a znalosti (Pribram, 1999). Z osobnostnÏ-psychologickÈho hlediska jde pak o zachov·nÌ vlastnÌ identity v Ëase, o moûnost b˝t s·m sebou, reagovat v souladu se sebou sam˝m. V mezilidskÈm styku je pak d˘leûitÈ spolehnutÌ se na druhÈho, 32

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 33

odhadnutÌ jeho chov·nÌ v r˘zn˝ch situacÌch, bez Ëehoû by lidÈ nemohli spolu ûÌt, totiû kooperovat, coû je snad biologick˝ z·klad toho, proË se vÏrnost sobÏ samÈmu mor·lnÏ tak vysoko oceÚuje. Z·vÏrem lze ¯Ìci, ûe pomal· zmÏna (a v˝voj) takto pojatÈ osobnostnÌ struktury je fyziologick·, zdrav· a p¯irozen·, naopak p¯Ìliö velk˝ n·por na zmÏnu osobnostnÌ struktury (Ëi jejÌ borcenÌ) vede k uvolnÏnÌ masivnÌ ˙zkosti ñ konec konc˘ opÏt z nebytÌ, ze z·niku, ze zhroucenÌ. To by si mÏli zvl·ötÏ uvÏdomit psychoterapeuti, kte¯Ì se snaûÌ dos·hnout rychlÈ zmÏny masivnÌmi z·sahy nejen do psychickÈ, ale i do mozkovÈ regulace, jako je nap¯. holotropnÌ d˝ch·nÌ, bioenergetika apod. Takov·to terapie mÌv· vÏtöÌ ˙spÏch u zdrav˝ch jedinc˘ s dostateËnÏ siln˝m Ñj·ì, u osobnostÌ s dostateËnÏ stabilnÌ sebekoncepcÌ, kter· se m˘ûe tÏmito technikami posÌlit a doplnit o dosud nevÏdomÈ aspekty osobnosti. Naopak mezi naöimi pacienty se vyskytujÌ ve znaËnÈ m̯e lidÈ, kte¯Ì svÈ vlastnÌ, skuteËnÈ Ñj·ì jaksi nepouûÌvajÌ, skoro na nÏ zapomnÏli a ûijÌ vÌcemÈnÏ v n·hradnÌm, povrchnÌm, faleönÈm Ñj·ì, prostÏ se jen p¯izp˘sobujÌ spoleËensk˝m pomÏr˘m, lidem okolo nich, mÛdÏ, tomu, co se dÏl· a co se nosÌ. Protoûe se jedn· o Ë·steËnou ztr·tu svÈho nejvlastnÏjöÌho Ñj·ì, mohli bychom i tam p¯edpokl·dat ˙zkost ñ a ta se skuteËnÏ projevuje v situacÌch, kdy toto p¯izp˘sobenÌ nestaËÌ, kdy lidÈ Ëi okolnosti vyûadujÌ sv˘j vlastnÌ osobnÌ postoj, odvahu Ëi odpovÏdnost. ObdobnÏ lze ¯Ìci, ûe tito lidÈ nemajÌ moûnost vlastnÌho sebeocenÏnÌ, hrdosti nad tÌm, ûe jsou si st·le vÏrni ñ a jsou tudÌû z·vislÌ na hodnocenÌ okolÌ, pot¯ebujÌ neust·le pozitivnÌ potvrzov·nÌ, Ëi hledajÌ neust·le vzruchy z okolÌ, proûitky, a teprve kdyû tyto nep¯ich·zejÌ, hl·sÌ se ˙zkost z pr·zdnoty, z produktivnÏ neproûitÈho ûivota a tÌm vÌce ze smrti. Jiû Friedrich von Weizs‰ker (1947), zakladatel psychosomatiky, hovo¯il o tom, ûe d˘leûitÏjöÌ neû to, o Ëem pacient hovo¯Ì, je to, o Ëem mlËÌ, to co neproûil, co zmeökal, a to se Ëasto projevÌ i v somatick˝ch p¯ÌznacÌch. Jde tedy o hrozÌcÌ ztr·tu vlastnÌch, d˘leûit˝ch ûivotnÌch moûnostÌ. Viktor Frankl (1972, 199 3) se opÏt domnÌv·, ûe z·kladnÌ ˙zkost dneönÌho ËlovÏka ñ tÌm vÌce neurÛz ñ z·leûÌ v hrozÌcÌ ztr·tÏ smyslu ûivota, coû je opÏt Ë·stÌ vlastnÌho Ñj·ì, vlastnÌho osobnÌho ûivota. 33

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 34

K tomuto vlastnÌmu Ñj·ì nepat¯Ì jenom vlastnÌ sebep¯edstava, sebehodnocenÌ Ëi sebepojetÌ, n˝brû i tzv. j·skÈ funkce, coû jsou funkËnÌ (nikoli sebereprezentaËnÌ) schopnosti zabezpeËujÌcÌ koherenci vlastnÌ osobnosti, ¯eöenÌ konflikt˘; pat¯Ì sem i schopnost sebevnÌm·nÌ a introspekce, myölenÌ, sebekontroly, v˘le, motility, schopnost navazovat a udrûovat mezilidskÈ vztahy, komunikovat. VöeobecnÏ se zde hovo¯Ì o sÌle Ñj·ì, o schopnosti vypo¯·dat se s problÈmy (coping). I zde vznik· ˙zkost tehdy, kdyû tyto ¯ÌdÌcÌ a adaptivnÌ funkce nestaËÌ nÏkterou stresovou situaci zvl·dnout, doch·zÌ k panickÈ ˙zkosti ze zhroucenÌ, k ˙zkostnÈ neurÛze, k nezvl·dnutÌ, s pocitem nebytÌ vlastnÌm p·nem ve svÈm domÏ, tj. v sobÏ samÈm. To vidÌme nejz¯etelnÏji p¯i v˝voji k psychÛze, kdy vznik· masivnÌ ˙zkost, kterou psychotik ¯eöÌ naprost˝m odvr·cenÌm se od situace pro nÏj ne¯eöitelnÈ, hermeneuticky se uzav¯e, ËÌmû ñ analogicky jako p¯i smyslovÈ deprivaci ñ bujÌ jeho vnit¯nÌ ûivot, resp. si vytv·¯Ì vlastnÌ svÏt, vlastnÌ podnÏty a vnÌm·nÌ, jeû pak oznaËujeme jako halucinace Ëi bludy. PodobnÏ lze psychotickou ˙zkost pochopit i v klasickÈm pojetÌ MysliveËkovÏ: z dosud nezn·m˝ch, snad biochemick˝ch p¯ÌËin (kterÈ se mohou vyprovokovat traumatick˝mi z·ûitky) doch·zÌ ke zmÏnÏ ve vlastnÌ identitÏ, k posunu k identitÏ nezn·mÈ (odtud ono nÏmeckÈ Ñverr¸ckt seinì), coû vyvol·v· nesmÌrnou ˙zkost. Dle tÈto novÈ konstelace pacient vnÌm· i myslÌ jinak, vytv·¯Ì si vlastnÌ, ostatnÌm lidem nezn·m˝, cizÌ svÏt (MysliveËek, 1959). Psychotik tudÌû proûÌv· jednak ˙zkost z fragmentace, dezintegrace vlastnÌ osobnosti, jednak z jejÌ ztr·ty v d˘sledku splynutÌ subjektu s objektem, sebe sama s okolnÌm svÏtem, ztr·tou rozliöenÌ vnit¯nÌch a vnÏjöÌch vjem˘. ⁄zkost ze ztr·ty sebe sama, z nebytÌ Ëi z ohroûenÌ bytÌ vznik· i tehdy, kdyû jsou ohroûeny z·kladnÌ lidskÈ pot¯eby, kterÈ jsou vûdy v·z·ny na chov·nÌ ostatnÌch. Jedn· se o pot¯ebu emoËnÌho kontaktu, o pot¯ebu bezpeËÌ, d˘vÏry, l·sky a podpory, poslÈze i o pot¯ebu po individuaci, osamostatnÏnÌ, o pot¯ebu svobodnÈho rozvoje. Nelze opomenout pot¯eby sexu·lnÌ v öirokÈm slova smyslu, vËetnÏ pot¯eb generativnÌch. Tyto pot¯eby spojenÈ s p¯Ìsluön˝mi afekty a p¯·nÌmi mohou b˝t jiû v dÏtstvÌ frustrov·ny a tÌm spjaty se zkuöenostmi zklam·nÌ, odmÌtnutÌ Ëi potrest·nÌ. 34

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 35

A tak jiû vyno¯enÌ se tÏchto pot¯eb a p¯·nÌ se spojuje s ˙zkostÌ z odmÌtnutÌ. Z·roveÚ nedok·ûe dÌtÏ nap¯. p¯Ìliö zamÏstnanÈ, nemocnÈ Ëi depresivnÌ matky pochopit, proË na nÏ nem· Ëas, proË jeho n·roky odmÌt·, proË se jeötÏ vÌce zlobÌ, kdyû protestuje ñ tÌm se obsadÌ i jeho agresivnÌ impulzy ˙zkostÌ ñ malÈ dÌtÏ nenÌ jeötÏ schopno tyto frustrujÌcÌ situace sv˝mi, jeötÏ nedostateËnÏ vytvo¯en˝mi adaptaËnÌmi j·sk˝mi schopnostmi zvl·dnout. DÌtÏ se tudÌû zhroutÌ, coû vyvol·v· opÏt novou ˙zkost s pocitem bezmoci. V pozdÏjöÌch podobn˝ch situacÌch se takov˝to ËlovÏk bojÌ uvedenÈ pot¯eby a p¯·nÌ vyj·d¯it, neboù ty jiû samy o sobÏ vyvol·vajÌ ˙zkosti, proti nimû se br·nÌ tÌm, ûe tyto impulzy, p¯·nÌ a pot¯eby radÏji potlaËÌ, ËÌmû na druhÈ stranÏ Ë·st svÈ osobnosti, radosti a uspokojenÌ ze ûivota odstranÌ. Tato intrapsychick· obrana proti novÈmu traumatizov·nÌ je vöak neust·le ohroûena tÌm, ûe se nelze zcela vyhnout ûivotnÌm situacÌm, kterÈ onu odötÏpenou Ë·st osobnosti s jejÌmi pot¯ebami oslovujÌ. M˘ûe se tak st·t nap¯. p¯i zamilov·nÌ, v manûelstvÌ, Ëi zvolÌ-li takov˝ jedinec nÏjakÈ soci·lnÌ zamÏstn·nÌ. KromÏ toho nelze tyto d˘leûitÈ ûivotnÌ pot¯eby zcela potlaËit, vracejÌ se neust·le v jin˝ch podob·ch anebo i ve formÏ neurotick˝ch Ëi psychosomatick˝ch p¯Ìznak˘. Byly-li tyto pot¯eby spjaty dokonce s bolestiv˝m potrest·nÌm, m˘ûe se jejich opÏtovnÈ ohl·öenÌ projevit bolestmi, kter˝mi pacient z·roveÚ sdÏluje svÈ utrpenÌ, a takto zprost¯edkovan˝m zp˘sobem oËek·v· p¯ece jenom jejich naplnÏnÌ. I kdyû je pacient jiû dospÏl˝, chov· se emoËnÏ jako ono dÌtÏ, kterÈ se bojÌ odmÌtnutÌ, resp. potÈ nezvl·dnutÌ takovÈto frustrujÌcÌ situace ñ proto hovo¯Ìme o neurotickÈ ˙zkosti. Bohuûel doch·zÌ opravdu i v dospÏlÈm vÏku k odmÌtnutÌ, a to p¯edevöÌm proto, ûe dosud potlaËovanÈ citovÈ pot¯eby majÌ Ëasto jeötÏ onu dÏtskou, primitivnÌ a intenzivnÌ formu, absolutnost, coû ËinÌ pro ostatnÌ tÈmϯ nemoûn˝m tato oËek·v·nÌ uspokojit. To je t¯eba si opÏt v psychoterapii uvÏdomit ñ tam nabÌzÌme mÌsto uspokojenÌ porozumÏnÌ a moûnost dospÏlÈho ¯eöenÌ ñ neboù by mohlo opÏt dojÌt k retraumatizaci, nezvl·dnutÌ tÈto situace a k panickÈ ˙zkosti, kterou tÈû naz˝v·me aktu·lnÌ. Ta je charakteristick· pro ˙zkostnou neurÛzu: pacient nereaguje vËas na situace vyvol·vajÌcÌ ˙zkost, kter· jej pak zcela pohltÌ. 35

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 36

Naproti tomu ˙zkost, kterou ËlovÏk reaguje na pouhÈ vyno¯enÌ se s ˙zkostÌ spojen˝ch impulz˘ a p¯·nÌ, se oznaËuje za sign·lnÌ, neboù signalizuje ono v˝öe zmÌnÏnÈ nebezpeËÌ a d· do pohybu tzv. obrannÈ mechanismy, kter˝mi jsou nejenom opÏtnÈ potlaËenÌ ñ nÏkdy aû do tÏlesnÈ sfÈry s p¯Ìsluön˝mi symptomy ñ n˝brû i nap¯. projekce, p¯esun, vytvo¯enÌ neurotick˝ch symptom˘, v lepöÌm p¯ÌpadÏ sublimace. Jindy dojde k vytvo¯enÌ tzv. neurotickÈho charakteru, tedy rys˘m osobnosti a charakteristickÈmu meziosobnÌmu chov·nÌ, kterÈ jiû p¯edem urËenÈ situace nep¯ipouötÌ, vyh˝b· se jim, Ëi je manipuluje tak, aby k ˙zkosti, ke znejistÏnÌ apod. v˘bec nedoölo. V psychoterapii, jak jiû vÌme, oznaËujeme takovÈto chov·nÌ jako odpor, kdy se pacient snaûÌ terapeuta ñ Ëasto nevÏdomky ñ tak manipulovat, aby se ho na urËitÈ vÏci neptal, urËit· tÈmata neotvÌral, Ëi aby se k nÏmu choval tÌm Ëi onÌm zp˘sobem. Tak se schizoidnÌ pacient vyh˝b· emoËnÌmu kontaktu, pohybuje se radÏji v intelektu·lnÌ sfȯe, chce s terapeutem radÏji diskutovat Ëi se o nÏco p¯Ìt, jen aby nenastala situace emoËnÌ blÌzkosti, s kterou se nenauËil zach·zet, Ëi byla spojena s traumaty. DepresivnÏ strukturovan˝ pacient se naopak bojÌ distance, chladnÈho kontaktu Ëi odmÌtnutÌ, hledÌ jen na to, zda jej terapeut m· r·d, zda je mu sympatick˝, a obsah rozhovoru jej zajÌm· teprve na druhÈm mÌstÏ. SnaûÌ se terapeutovi p¯izp˘sobit, lichotit mu, jen aby nedoölo k rozmÌöce Ëi kritice. BojÌ se vlastnÌch agresivnÌch impulz˘, kterÈ by dle jeho ˙zkostnÈ fantazie vztah zniËily. Hysterick˝ charakter si tÈû nenÌ jist˝ ve vztahu, snaûÌ se ostatnÌmi manipulovat, p˘sobit siln˝m dojmem, kter˝ neust·le stupÚuje, Ëi ñ jak tvrdÌ Riemann (1992) ñ se bojÌ klidu, toho, ûe nebude-li se snaûit neust·le ostatnÌ ovlivÚovat, drûet v napÏtÌ, nastane pr·zdno, vztah se rozplyne. »asto je toto chov·nÌ n·hraûkou za neuspokojenÈ d˘leûitÈ, nap¯. sexu·lnÌ a partnerskÈ pot¯eby. Naopak, ËlovÏk s anankastickou, obsedantnÌ charakterovou strukturou se snaûÌ jak˝mkoli emocÌm vyh˝bat, m· z nich strach, d·v· p¯ednost klidu a po¯·dku, nevÏ¯Ì p¯Ìliö v emoËnÌ vztahy a snaûÌ se je nahradit regulemi Ëi mocÌ. Nejde mu tolik o rivalitu, sl·vu a ˙spÏch 36

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 37

jako u hysterick˝ch osobnostÌ, spÌöe je Ñöedou eminencÌì, ˙¯ednÌkem tÌhnoucÌm ke konservatismu. U mnoh˝ch psychosomatick˝ch pacient˘ je tomu jinak. Ti se Ëasto vyznaËujÌ snÌûenou schopnostÌ introspekce, a tudÌû i moûnostÌ reagovat sign·lnÌ ˙zkostÌ, takûe doch·zÌ k v˝vinu tÈmϯ nesnesitelnÈho napÏtÌ, kterÈ vy˙stÌ v psychosomatickÈ onemocnÏnÌ. I tak lze toto tÏlesnÈ reagov·nÌ na potenci·lnÏ nezvl·dnutelnÈ situace oznaËit jako obranu proti tot·lnÌmu zhroucenÌ, vÏtöinou tÏûkÈ depresi. »asto opravdu vÌd·me v p¯edpolÌ v˝vinu deprese psychosomatickÈ p¯Ìznaky, kterÈ se opÏt objevÌ, kdyû se deprese lepöÌ. Onu ztÌûenou dostupnost pro ˙zkostnÈ z·ûitky jak u tÏchto pacient˘, tak i u traumatick˝ch neurÛz lze vyloûit i neurofyziologicky. P¯edpokl·d· se, ûe traumatickÈ situace vyvolajÌ tak silnÈ ˙zkostnÈ afekty, ûe jsou pak tyto z·ûitky eliminov·ny z vÏdomÌ, z mozkovÈ k˘ry do limbickÈho systÈmu a tam skladov·ny jako senzomotoricky vizu·lnÌ Ëi auditivnÌ afektivnÌ dÏj. V podobn˝ch situacÌch dojde k aktivaci tÈto situace a excesivnÌ stimulace mozku zabr·nÌ propojenÌ tÏchto z·ûitkov˝ch stop s neokortexem, ËÌmû se opÏt zamezÌ zpracov·nÌ tÈto situace. HlavnÌ ˙kol psychoterapeuta z·leûÌ pak ve vcÌtÏnÌ se a ve vzetÌ na sebe Ë·sti tÈto ˙zkosti, v bytÌ s pacientem a umoûnÏnÌ mu tuto situaci pozvolna zpracovat, o tuto situaci a jejÌ proûÌv·nÌ se s nÌm podÏlit. Nijak proto nep¯ekvapÌ, ûe podobnÈ psychoterapeutickÈ postupy vyvinuli jak behavior·lnÌ terapeuti, tak i psychoanalytici. Ti prvÌ doprov·zejÌ pacienta v situacÌch, ve kter˝ch je zaplaven panickou ˙zkostÌ, a snaûÌ se jej p¯imÏt k tomu, aby cel˝ z·chvat ˙zkosti nebrzdil, nechal jej probÏhnout a potÈ (resp. tÌm) proûil novou, osvobozujÌcÌ zkuöenost, ûe totiû ˙zkost po dosaûenÌ svÈho vrcholu pomalu sl·bne, odch·zÌ. Jedn· se jednak o podobn˝ princip jako u progresivnÌ desensibilizace, coû je spojenÌ relaxace s ˙zkostn˝mi p¯edstavami, jednak o novou zkuöenost a n·hled, ûe onen panick˝ strach nekoresponduje s nÏjak˝m aktu·lnÌm re·ln˝m nebezpeËÌm. Pacient vlastnÏ znovu proûije, tentokr·te v situaci bezpeËÌ, nÏjak˝ d¯ÌvÏjöÌ ˙zkostn˝ z·ûitek. Na to vÌcemÈnÏ navazujÌ psychoanalytici Redemann a Sachse (2000), kte¯Ì vyvinuli u posttraumatick˝ch ˙zkostn˝ch stav˘ (v d˘sledku v·lky, 37

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 38

p¯epadenÌ Ëi sexu·lnÌho zneuûitÌ atd.) lÈËebn˝ postup vyuûÌvajÌcÌ imaginace ÑspolehlivÈho vnit¯nÌho objektuì, ke kterÈmu se p¯i propracov·nÌ traumatickÈ situace m˘ûe pacient kdykoli navracet, a tak zabr·nit retraumatizaci (Redemann, 2002). Jedn· se tedy o z·sadu posÌlenÌ kompetence Ñj·ì pacienta tak, aby byl schopen se s traumatickou vzpomÌnkou vypo¯·dat, zaûÌt ji. K tomu m˘ûe pomoci p¯edstava urËitÈ krajiny z dÏtstvÌ, hezk· vzpomÌnka, p¯edstava blÌzkÈ osoby, Ëi vnit¯nÌho trezoru, do kterÈho nem˘ûe nikdo vniknout. Zpracov·nÌ konfrontace s disociovanou (odötÏpenou) traumatickou situacÌ lze pomoci tÌm, ûe pacient sleduje rychle se pohybujÌcÌ ruku terapeuta, jenû jÌ pohybuje p¯ed oËima pacienta z jednÈ strany na druhou. Tento lÈËebn˝ postup vznikl na z·kladÏ pozorov·nÌ rychlÈho pohybu oËÌ jak p¯i snÏnÌ (sny jako zp˘sob zpracov·nÌ dennÌch z·ûitk˘), tak i p¯i bdÏlÈm zpracov·nÌ emoËnÏ tÌûiv˝ch z·ûitk˘ bÏhem psychoterapie. DocÌlÌ se tak rychlejöÌ integrace traumatick˝ch z·ûitk˘ do psychiky, aby tak jiû nedoch·zelo v urËit˝ch vzd·lenÏ podobn˝ch situacÌch k aktivaci tzv. ˙zkostn˝ch trigger-bod˘ a v˝vinu panickÈ ˙zkosti. Hovo¯il jsem o tom, ûe ˙zkost z nebytÌ ñ lÈpe ¯eËeno z psychickÈho zniËenÌ ñ se m˘ûe pojit s d˘leûit˝mi ûivotnÌmi pot¯ebami a jiû touha po jejich uspokojenÌ m˘ûe b˝t asociov·na z ˙zkosti p¯ed zklam·nÌm. Jde tedy vlastnÏ o ˙zkost z intenzivnÌho a autentickÈho ûivota, z retraumatizace, nap¯. i p¯i uskuteËÚov·nÌ d˘leûit˝ch zdrav˝ch narcistick˝ch pot¯eb po seberealizaci a ocenÏnÌ. Jak je tomu vöak se sexualitou, jak mohou b˝t tyto impulzy a p¯·nÌ spjaty se z·nikem Ëi smrtÌ? Na to opravdu v klinickÈ praxi Ëasto nar·ûÌme. Jiû samotn˝ orgasmus znamen· doËasnou ztr·tu sebeovl·d·nÌ, ztr·tu pocitu ohraniËenÌ mezi obÏma partnery, ztr·tu sama sebe v druhÈm, coû m˘ûe u lidÌ, kte¯Ì i tak majÌ slaböÌ schopnost se oproti druhÈmu ohraniËit, a tudÌû majÌ strach z podrobenÌ se druhÈmu Ëi ze ztr·ty svÈho i tak slabÈho Ñj·ì, vyvolat masivnÌ ˙zkost ze ztr·ty svÈ vlastnÌ osobnosti a sebeovl·d·nÌ. DalöÌm d˘vodem m˘ûe b˝t okolnost, ûe je na z·kladÏ dÏtsk˝ch z·ûitk˘ povaûov·na sexualita za nÏco nebezpeËnÈho, agresivnÏ anom·lnÌho Ëi neregulovatelnÈho, coû by mohlo vÈst k ohroûenÌ partnerstvÌ. U muû˘ m˘ûe b˝t pak pohlavnÌ akt spojen s ˙zkostÌ z kastrace partnerkou, kter· se 38

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 39

v p¯enesenÈm slova smyslu m˘ûe ud·t i tÌm, kdyû si muû dÏl· nadÏje na partnersk˝ vztah, ûena s nÌm eventu·lnÏ i koketuje a pak jej odmÌtne. JeötÏ poslednÌ pozn·mka k ˙zkosti z intenzivnÌho ûivota: MnozÌ lidÈ majÌ ñ Ëasto ne zcela vÏdomÏ ñ ˙zkost plnÏ ûÌt proto, ûe plnÈ a vÏdomÈ ûitÌ lze p¯irovnat k ûivotnÌmu proudu, kter˝ vede ke smrti (Brown, 1959). TudÌû teprve p¯ijetÌ tohoto vy˙stÏnÌ je podmÌnkou vrhnout se do proudu ûivota, a tak lidÈ, kte¯Ì majÌ strach ze smrti, se snaûÌ ûivot zastavit, vyh˝bajÌ se rizik˘m, tÌm vÌce, ûe onen potlaËen˝ strach ze smrti m· tendenci se st·le znovu hl·sit. Naopak lidÈ, kte¯Ì ûijÌ plnÏ, se smrti nebojÌ. Zde se jiû dot˝k·me existenci·lnÌ ˙zkosti, kter· souvisÌ s tÌm, ûe je ËlovÏk jedin˝m stvo¯enÌm, kter˝ si kr·tkost svÈho ûivota i smrt plnÏ uvÏdomuje. Z·roveÚ je ËlovÏk i jedin˝m ûiv˝m stvo¯enÌm, kterÈ se vymanilo z l˘na p¯Ìrody, z instinktivnÌch vazeb, s jejich oslabenÌm a z·roveÚ zn·sobenÌm moûnosti se p¯izp˘sobovat, i sobÏ p¯izp˘sobovat svÈ okolÌ. TÌm, ûe se stal ËlovÏk svobodn˝, ztratil tuto sv·zanost s p¯Ìrodou, pevn˝ orientaËnÌ r·mec, jeû sice hled· v n·boûenstvÌ Ëi spoleËenskÈm po¯·dku, p¯esto musÌ ûÌt s touto existenci·lnÌ nejistotou, ˙zkostÌ, o kterÈ pojedn·v· jak C. G. Jung (1966), tak i Erich Fromm (1967) PodobnÏ lze ch·pat i freudi·nsk˝ konflikt s pudovostÌ, jeû ohroûuje stabilitu naöeho j·, Ëi mezi destruktivnÌmi a konstruktivnÌmi tendencemi v n·s sam˝ch. Od O. Ranka p¯ejal Freud (1920) i n·zor na prvotnÌ, totiû porodnÌ ˙zkost novorozenÏte, jeû se cÌtÌ ohroûeno jak bÏhem porodu, tak i po nÏm z d˘vodu ztr·ty dosavadnÌho bezpeËÌ. A tak ohroûenÌ jistoty, jak skuteËnÈ, tak i p¯edstavovanÈ (ÑneurotickÈì) na z·kladÏ negativnÌch zkuöenostÌ, vede i pozdÏji k vyno¯enÌ ˙zkosti (a protoûe je budoucnost nejist·, vyh˝bajÌ se mnozÌ lidÈ nov˝m situacÌm, z Ëehoû tÏûÌ pojiöùovacÌ spoleËnosti).

2.2 FOBICKÁ NEURÓZA ZatÌmco u ˙zkostnÈ neurÛzy je v pop¯edÌ klinickÈho obrazu vöeobecn· ˙zkost, vnit¯nÌ napÏtÌ a Ëasto i vegetativnÌ p¯Ìznaky, je fobick· ˙zkost v·z·na na urËitÈ situace, kterÈ reprezentujÌ Ëi symbolizujÌ zdroj ˙zkosti 39

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 40

uvnit¯ jedince. Jedn· se totiû uû o jistÈ zpracov·nÌ ˙zkosti, kterÈ je charakterizov·no jednak externalizacÌ Ëi projekcÌ na p¯edmÏty, osoby Ëi situaËnÌ promÏnnÈ v okolÌ pacienta, resp. p¯esunem na objekty zevnÌho svÏta, nÏkdy i Ë·sti vlastnÌho tÏla, kterÈ jen vÌcemÈnÏ vzd·lenÏ reprezentujÌ ˙zkostnou situaci (prim·rnÌ zisk z neurÛzy) a s tÌm souvisejÌcÌ symbolizacÌ. TÌm je ˙zkost ohraniËena, omezena jen na urËitÈ situace, kter˝m je moûno se vyhnout (sekund·rnÌ zisk). Toto vyh˝b·nÌ se ˙zkostn˝m, Ëi v˘bec tÏûk˝m situacÌm je jednou z charakteristik tzv. fobickÈho charakteru. ZatÌmco tedy pacient s ˙zkostnou neurÛzou nem· schopnost dostateËnÏ v·zat ˙zkost, v·ûe ji fobick˝ pacient do urËit˝ch situacÌ, Ëasto zpoË·tku do tÈ, kde poprvÈ panick· ˙zkost vznikla. Z¯ejmÏ v tÈto situaci nep¯iöla na pomoc ona tzv. sign·lnÌ ˙zkost, kter· by naöe Ñj·ì varovala a p¯ipravila k obrann˝m Ëi p¯izp˘sobiv˝m opat¯enÌm. M˘ûe se tak st·t v urËitÈ situaci nep¯ipravenosti (autohav·rie, tlaËenice, srdeËnÌ z·chvat), kdy nastane jak˝si pr˘lom do nitra osobnosti. Tato ˙zkost, nap¯. nemoûnost se z mÌsta hav·rie dostat, m˘ûe zviklat dosavadnÌ pozitivnÌ zkuöenost d˘vÏry v pomoc i zkuöenost volnÈho pohybu, a tak ËlovÏka vrhnout zpÏt do doby p¯edtÌm, Ëi do doby negativnÌch zkuöenostÌ. To m· opÏt za n·sledek, ûe i situace, kterÈ by d¯Ìve jen vzd·lenÏ vzbudily ˙zkost, ji nynÌ vyvol·vajÌ a je nutno se jim vyh˝bat. TÌm, ûe se zde probudily d·vnÈ dÏtskÈ a intenzivnÌ ˙zkosti, se pacient dost·v· do Ë·steËnÈ regrese, kter· je pak patrn· i v tom, ûe se uchyluje k magick˝m praktik·m vyh˝b·nÌ se, z·roveÚ se dost·v· na ˙roveÚ dÏtskÈ omnipotence: svÏt se mu nebezpeËnÏ oûivuje, d¯ÌvÏjöÌ neutr·lnÌ situace dost·vajÌ magicky nebezpeËn˝ r·z, a on opÏt magicky ñ omnipotentnÏ ñ reaguje, jako by tÏmto nebezpeËÌm mohl uniknout tÌm, ûe se jim vyhne, ûe p¯ed nimi zav¯e oËi. JakÈ to jsou situace, kter˝m se pacient vyh˝b· a dle nichû i r˘znÈ fobie oznaËujeme? VÏtöina z nich nÏjak souvisÌ s ûivotnÌ situacÌ pacienta. Kazuistika Ë. 3 Tak nap¯Ìklad, u jednoho asi 40-letÈho, ˙spÏönÈho muûe se vyvinula srdeËnÌ fobie a ˙zkost z jÌzdy autem, kdyû byla jeho kariÈra i rodinn· po40

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 41

hoda a stabilita ohroûena p¯Ìliön˝m pracovnÌm zatÌûenÌm, d·le nevÏrou s blÌzkou spolupracovnicÌ a nakonec konfliktem s matkou. Toto ohroûenÌ si totiû nechtÏl dlouho p¯iznat, neboù se tÌm otev¯elo tÈma z·vislosti na matce, jakoû i tÈma nechtÏnÈho dÌtÏte. ReaktivnÌ impulzy agrese, zoufalstvÌ a nejistoty potlaËoval, resp. p¯esunul na nebezpeËnou jÌzdu autem a na ˙zkost ze srdeËnÌho selh·nÌ. Jindy se m˘ûe jednat jeötÏ z¯etelnÏji o tzv. pokuöitelskÈ situace, jak to vÌd·v·me u agorafobie. Pacienti, kte¯Ì majÌ strach z otev¯en˝ch prostor, mohou podlehnout pokuöenÌ se do nich odebrat, nap¯Ìklad utÈci od rodiˢ, coû vöak m˘ûe b˝t v tom kterÈm individu·lnÌm p¯ÌpadÏ spojeno s velkou ˙zkostÌ, a proto se tÈto moûnosti vyh˝bajÌ. Charakteristick· je zde v˝chova spojen· s ˙zkostn˝m omezov·nÌm lokomoce a expanzivity dÌtÏte; expanzivnÌ hnutÌ a vzdalov·nÌ se ñ zpravidla od matky, jak to popisuje Mahlerov· (1975) ñ je pak asociov·no s ˙zkostÌ matky, kter· se p¯en·öÌ na dÌtÏ. Jindy m˘ûe situace volnÈho prostoru vÈst k pokuöenÌ opustit partnera, Ëi m˘ûe samostatn· proch·zka po ulici vyvolat ˙zkost z moûnosti aktivace impulz˘ vedoucÌch k promiskuitÏ, jindy opÏt k nekontrolovatelnÈ agresi Ëi asoci·lnosti (odtud Ëast· ˙zkost z jÌzdy autem). Kazuistika Ë. 4 Ned·vno jsem mÏl pacientku, velice spo¯·danou ûenu st¯ednÌch let, kter· v obchodÏ ukradla gramofonovou kazetu, aniû by si to plnÏ uvÏdomovala ; byla p¯istiûena, coû mÏlo za n·sledek, ûe se nap¯ÌötÏ do obchod˘ sama b·la. Nedok·zala to spojit s tÌm, ûe by kdy nÏkomu nÏco z·vidÏla, ûe by chtÏla nÏkomu uökodit, Ëi chtÏla nÏco pro sebe. To vöak neodpovÌdalo jejÌ zmÏnÏnÈ ûivotnÌ situaci, kdy se cÌtila neopr·vnÏnÏ vyhozena z pr·ce; tato ztr·ta v nÌ p¯ece jen vyvolala impulzy si nÏco vzÌt, na neopr·vnÏnost reagovat neopr·vnÏnostÌ. U agorafobie a jeötÏ vÌce u erytrofobie, kdy se pacient bojÌ ve¯ejnÈho vystoupenÌ Ëi situace b˝t ve st¯edu z·jmu, se t˝k· pokuöenÌ st·t se st¯edem pozornosti. Zde m˘ûeme zprost¯edkovanÏ pozorovat ono pravidlo, ûe 41

psychosom.qxd

30.7.2004

16:11

StrÆnka 42

tam, kde je ˙zkost, je i p¯·nÌ, avöak p¯·nÌ zak·zanÈ, nebezpeËnÈ, s ˙zkostÌ spojenÈ. Proto nep¯ekvapuje tzv. kontrafobickÈ chov·nÌ u nÏkter˝ch pacient˘, kte¯Ì se pravidelnÏ ˙zkostn˝m situacÌm vystavujÌ ve snaze je zvl·dnout, resp. p¯ivodit si p¯ÌsluönÈ uspokojenÌ. Je to i souË·stÌ tzv. psychopatologie vöednÌho ûivota, kdy chodÌme do kin na horory, Ëi volÌme partnery, kte¯Ì n·m jsou v˝zvou, tak ¯ÌkajÌc nad naöe pomÏry. Kazuistika Ë. 5 Jedna pacientka, kter· mÏla na z·kladÏ sv˝ch incestnÌch p¯·nÌ k otci problÈmy v partnerstvÌ spojenÈ s ˙zkostÌ, agresÌ a odporem, zvl. v intimnÌm styku, se neust·le zamilov·vala do muû˘, kte¯Ì byli nedostupnÌ, p¯ÌsnÌ, kr·snÌ, charakterovÏ spolehlivÌ a vciùujÌcÌ se, aû se uk·zalo, ûe tito muûi odpovÌdajÌ p¯edstavÏ dÏvË·tka o vlastnÌm otci. Jindy se jedn· o projekci ˙zkostnÈho vnit¯nÌho hnutÌ navenek, jak to vÌd·v·me u zv̯ecÌch fobiÌ. Zv̯ata mohou symbolizovat nejenom nÏjak˝ nebezpeËn˝ vlastnÌ impulz, n˝brû i nebezpeËnou situaci (vykastrovanÈ zv̯e), anebo i ˙zkost z potrest·nÌ, jedn· se pak o externalizaci ˙zkosti ze öpatnÈho svÏdomÌ. U Freudova p¯Ìpadu fobie malÈho Honzy se jednalo o p¯enos, resp. externalizaci ˙zkosti z p¯ÌsnÈho otce na konÏ (Freud, 1909; Freud,1936). U pomÏrnÏ ËastÈ klaustrofobie se jedn· o ˙zkost z uzav¯en˝ch prostor, jeû mohou v˘bec reprezentovat ˙zkost (z˙ûenÌ) jako takovou, jindy navozovat agresi, kter· p¯irozenÏ vznik· p¯i omezenÌ osobnÌho prostoru; jindy m˘ûe takov·to situace p¯ipomÌnat porodnÌ ˙zkost Ëi ˙zkost spojenou s p¯·nÌm vr·tit se do l˘na matky. Nakonec se zmÌnÌm o tÈû dosti ËastÈ ˙zkosti z v˝öek, obËas spojenÈ s ˙zkostÌ z padnutÌ, z toho, ûe se dostavÌ z·vraù. OpÏt je zde ËastÈ p¯ÌsluönÈ p¯·nÌ padnout, nemuset b˝t st·le siln˝, nemuset bojovat, b˝t p¯ijat takov˝, jak˝ jsem ñ coû je tÏûkÈ u lidÌ, kte¯Ì byli vychov·ni tvrdÏ, kte¯Ì se museli prosadit, podat v˝kon; jen tak docÌlili jakÈhosi uzn·nÌ. Jindy je pocit padnutÌ spojen se strachem vyd·nÌ se ostatnÌm, se strachem b˝t na nÏkom z·visl˝, udÏlat si ostudu a b˝t odmÌtnut. 42

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading .