PSYCHOLOGICKÉ A RODINNÉ FAKTORY VZNIKU A UDRŽOVÁNÍ ZÁVISLOSTI PhDr. Martin Hajný Na vznik a rozvoj závislosti lze nahlížet úhlem pohledu mnoha různých teorií. V této kapitole se budu věnovat tomu, jaké souvislosti může mít užívání psychoaktivních látek a závislost s vývojem dítěte, s rodinnými vztahy a jaké psychologické mechanismy se na takovém procesu mohou podílet. Jde o téma rozsáhlé a já nechci, abychom se omezili na obecná tvrzení a definice. Vybral jsem proto ty oblasti, které patří spíš k novějším pohledům a také k těm, pro které existuje určitá podpora ve výzkumu. Projdeme tedy hlavní názory na to, zda má rodina a vztahy v ní vliv na to, že její člen (ať už dítě nebo někdo jiný) začne užívat návykové látky a stane se na nich závislý. Zastavíme se u těch novějších, které tradiční pohled poněkud revidují. Pak se soustředím na funkci užívání drog ve vztahu k narušeným psychickým funkcím – zvláště těm, které souvisí s psychickým vývojem v dětství a dospívání. RODINA A JEJÍ MOŽNÉ FUNKCE PŘI VZNIKU A UDRŽOVÁNÍ ZÁVISLOSTI JEJÍHO ČLENA Může rodina a vztahy v ní nějak přispět ke vzniku závislosti? Teorie zabývající se systémem rodinných vztahů předpokládají že ano. Závislost chápou jako jev, který není izolovaný, ale existuje v systému vztahů dotyčného člověka. Stává se tak dočasně nutným prvkem, který umožňuje určité fungování, postoje a udržuje rovnováhu. Mnohem zřetelnější však takový proces bývá v rodině, kde je například závislý jeden z rodičů, než v rodinách, kde dospívající dítě bere nelegální drogy. V rodinách sociálně stabilizovaných alkoholiků se můžeme opravdu setkat s tím, že pití stane součástí kultury a zajišťujícím prvkem, bez kterého to nejde. I při hledání těchto souvislostí je nutné vyhnout se hledání jednoznačného „viníky“ a v podstatě i jednoznačné příčiny. Jde spíše o proces interakcí, které se navzájem posilují (cirkulární kauzalita). Příkladem může být situace, kdy popíjení manžela spojené s nějakým koníčkem nebo společenskými aktivitami postupně způsobí, že starost o domácnost, děti a další rodinné funkce převezme žena. Zpočátku jí dělá tato odpovědnost a možnost ovlivňovat chod všeho dobře. Pozvolna však na ni dopadá zátěž, schází ocenění a pocit vzájemnosti. Podrážděnost a nespokojenost vedou k vzájemným výčitkám, nárokům, obhajování a prosazování svých potřeb. Taková atmosféra vede k dalšímu „odpojování“ manžela a jeho tendencím pachuť z toho všeho „spláchnout“ a kompenzovat rolí, ve které se cítí dobře. Tím se celý kruh uzavírá. Nepřítomnost otce a matčin negativní postoj k němu může umožnit synovi „obsadit“ roli jakéhosi náhradního partnera. Takto se role v rodině postupně proměňují a během doby usazují do vzorce, který sice není optimální, ale má určitou stabilitu. Celá rodina nebo její část se pak nechtěně a nevědomky může podílet na tom, že jej vlastně spíš podporuje a drží se stereotypu, který je udržuje a neruší. Tento přístup a chápání závislosti v rodině se někdy nazývá „model nemoci rodiny“ (Rotgers, 1999). Souvisí úzce s konceptem spoluzávislosti. Spoluzávislost (Co-dependence) Jde o termín ze třicátých let minulého století, který vznikl v rámci hnutí Anonymních Alkoholiků ve Spojených Státech. AA bylo svépomocné hnutí, které se dodnes věnuje léčbě závislostí. Na rozdíl od čistě lékařského přístupu k závislým začali aktivisté zjišťovat, jak významnou roli mohou ve snahách o abstinenci hrát rodinní příslušníci. Spoluzávislost označuje souhrn motivů, postojů, komunikace a chování, kterým rodina či partner nebo partnerka závislost spíše podporují, rozvíjejí anebo naopak sabotují či zlehčují snahu o
vyléčení. Spoluzávislý člověk či systém rodinných vztahů jakoby nemohl unést „nezávislost“ a závislé dítě či partnera vlastně „potřeboval“. Model spoluzávislosti vlastně předpokládá, že partner nebo rodina závislé chování umožňují. Praktickou podobou toho může být například popírání zjevných problémů spojených s užíváním, „slepota“ vůči zjevným souvislostem, neschopnost udržet určitá pravidla a hranice, obviňování místo hledání řešení, odkládání řešení, bagatelizace obtíží nebo potřeby léčby, tendence věřit iluzím apod. Co může být motivem k takovém zdánlivě absurdnímu postoji blízkých lidí? Spoluzávislý člověk necítí právo na své výhrady, je stále nejistý v tom, zda může něco opravdu potřebovat nebo vyžadovat. Někdy má z problémů závislého člena rodiny určité „zisky“. Rodiče tak mohou třeba místo bolestivého řešení neuspokojivého partnerského vztahu „řešit“ problémové dítě. Manželka získává dodatečný pocit sebevědomí z toho, že ona je ta, co „to všechno vydrží“. Chvíli jsou ti blízcí v roli oběti – závislý je trýzní svým chováním, lhaním, kocovinami, krádežemi apod...Jindy se stávají pronásledovateli a soudci – kontrolují provinilce, mohou cítit morální nadřazenost. Více například uvádí Hajný a Kudrle (In Kalina a kol., 2003) Funkce užívání či závislosti jako „náhradního problému“ Spoluzávislost souvisím v určitém smyslu se specifickou rolí, kterou může v rodině mít vlastně jakékoliv problémové chování jednoho ze členů. Může to být porucha chování dítěte, duševní nemoc ale užívání návykových látek představuje zvláště komplexní, dlouhodobý a také alarmující jev. Principem tohoto mechanismu je to, že pozornost, kontrolu a snahu řešit poutá například problémové užívání dospívajícího dítěte. Rodiče s tím však zachází nekonzistentně, občas nadměrně zlostně nebo přísně, jindy liberálně – a výsledek? Nic se nemění. Může mít takové nefunkční řešení nějaký hlubší smysl? Snad jedině, že by samotné „řešení“ bylo lepší, než zabývat se něčím jiným – něčím, co by pro ně bylo mnohem těžší či bolestnější. Příkladem může být dlouhodobě neuspokojivý partnerský vztah, paralelní mimomanželský vztah apod. Jistou podobnost má i takový přístup v případně, že v rodině hrozí tzv. Syndrom „prázdného hnízda“. Zásadní změna ve vztazích po odchodu dospělých dětí a jejich skutečné osamostatnění může být hrozbou, před kterou rodiče „chrání“ nekonečný ale málo efektivní zápas se závislostí dítěte. Pak se může stát, že místo jednoznačného přenechání odpovědnosti dítěti s ním zacházejí tak, jakoby byl jeho život – jeho obtíže – spíš jejich. Výsledek je obvykle jednoznačný. Mladý dospělý odpovědnost nezíská (skutečně ji také mít nemusí) a léčit se ani nesnaží – nebo snaží ale bez vnitřní a vlastně i vnější motivace. Falešné osamostatnění (separace) Poněkud jiný je možný motiv, který zmiňuje mimo jiné třeba Kooyman (1993) nebo Hajný (In Klouček, Stuchlík, Hajný, 1999). Dospívající dítě se v souvislosti se svým „vývojovým úkolem“ snaží odejít z rodiny: odpoutat se od dosavadních vazeb v rodině, odmítnout některé její hodnoty a budovat si svou roli – svou identitu. K tomu je ale potřeba překvapivě mnoho podmínek: 1. Dospívající by měl vědět i cítit, že se odpoutat může, že jeho odchod nebudou rodiče nebo jeden z nich vnímat jako zranění, zradu nebo odmítnutí. 2. Samotný „odchod“ se děje mnohdy skrze konflikty, rozdíly v postojích k různým hodnotám – proto je třeba, aby mezi dospívajícím a zbytkem rodiny byla možnost otevřeného konfliktu, který ale obě strany zvládnou bez nadměrných pocitů zavržení a zklamání, 3. Adolescent musí krom nesouhlasu nebo odporu vůči některým rodičovským
principům a zvyklostem vnímat i určitou chuť a odhodlání zkoušet „po svém“ (žít mimo domov, ale také žít již víc své vztahy, povinnosti a ambice.) Nemělo by jít pouze u útěk, pomstu, citové vydírán nebo snahu se násilně odtrhnout za každou cenu. Pokud nejsou splněny předpoklady pro přirozenou separaci, je možné, že se dospívající dostane do vnitřního konfliktu: bude cítit potřebu nepodílet se na úzkých rodinných vztazích, starých rolích a soužití, ale zároveň bude cítit pocity viny, že se chce odejít nebo úzkost či prázdnotu z toho, že by se měl víc starat o sebe. Pro takový vnitřní konflikt může nabízet kompromisní řešení právě problémové užívaní drog nebo pití. To totiž poskytuje velkou škálu dočasných náhradních kroků: ulevuje od pocitů bezmocné zlosti nebo marnosti, dává zažít pocit osvobození a odpoutání, které si dospívající jinak nemůže přirozenou cestou zajistit. I celkový životní styl spojení s užíváním představuje vlastně zcela novou subkulturu, nové známé, nové dovednosti a rituály. Pak lze užívání drog chápat jako dočasné vývojové moratorium (Erickson, 1950), ve kterém se nic výrazně nového neděje: adolescent něčím žije ale není ani dítětem ani dospělým. A rodiče o něj pečují i nepečují – nedochází k separaci a čas jakoby se zastavil. Matka – hyperprotektivní? Role matky – respektive vztahu matka – dítě je již několik desetiletí spojována v literatuře s možným negativním vlivem na rizika vzniku závislosti. V této souvislosti se často uvádí tak zvaná „hyperprotektivní matka“ - tedy role matky, která nadměrně pečuje, ochraňuje, citově závisí na svém dítěti – často na úkor svých jiných vztahů a potřeb. V naší literatuře o takové roli píše třeba Presl (1995). Výsledkem může být vybudování vzájemně závislé vazby, ze které dospívající dost dobře nemůže odejít do samostatné dospělosti. (Viz výše falešná separace) Ochranné postoje takových matek mohou navíc komplikovat přirozený vznik konfliktů, které se považují za důležité separační kroky. Zřejmě vlivem zkušeností a zážitků pracovníků v oblasti léčby závislosti se nicméně z toho termínu stalo spíš stigma – nálepka, která má pejorativní přídech a navíc může hrubě zkreslovat povahu dotyčné matky i vztahu. Otazník v nadpisu je mimo jiné i označením závěru důležitého výzkumu, který hyperprotektivní rysy jako příčinný faktor nepotvrdil (Vaillant, 1983). Myslím, že podobná klinická pozorování je třeba chápat v celkovém kontextu vztahů a procesů, které probíhají okolo závislého chování. Jistě – je možné, že žena se zvýšenou tendencí k úzkostnému prožívání, které kompenzuje zvýšenou péčí, může paradoxně touto péčí dítě zároveň odrazovat (může se totiž cítit až zaplavenou matčinými obavami) a zároveň v něm vzbuzovat pocit závazku, že matku nemůže nikdy opustit a přestat se o ni starat. Na druhé straně jsou zvýšená úzkost a pocit bezmoci celkem přirozenou reakcí na zpočátku nevysvětlitelné změny v chování dítěte, které experimentuje s drogami. Potíž samozřejmě může být pak v tom, že zatímco ostatní včetně případných terapeutů vidí optimální další krok v tom, že by se rodiče měli víc věnovat svému životu, vztahům či zájmům, než péči a starostem o dítě, ti to prostě nedokážou. A tak se mnoho otců spíš stahuje do nezájmu a odmítnutí dítěte, ale dál nerozvíjí partnerský vztah se ženou. Matky proto mnohdy jakoby ztrácely kolem sebe všechny důležité vazby a bez dostatečné vnější podpory mají tendenci reagovat v rámci zažitého stereotypu – snaží se vše vrátit do „starých kolejí“, obětují se a mnohdy tak nechtěně sabotují nesmělé pokusy dospívajících o osamostatnění. Otec vzdálený či nepřítomný Již v roce 1937 napsal Knight, že „otcové alkoholiků jsou obvykle uzavření, mají tendenci v rodině dominovat, tvrdě ale nevhodně prosazují své zájmy a výchovné postoje“ (Knight, 1937). Je možné, takový typ otce pro dítě nepředstavuje bezpečný vztah, do kterého by se mohlo snažit zapojit. Zůstává tak příliš dlouho v silném vztahu s matkou. Otec, který tradičně
představuje zprostředkovatele mezi bezpečím rodiny (matka) a okolním světem a jeho nároky, díky tomu ani nemůže dítě „vyvést ven“. Jestli dochází k nějaké identifikaci s jeho rysy, bývá to právě určitá tvrdost, kterou pak nacházíme v tom, jak bezohledné a velké nároky na sebe závislí kladou. Reagují na ně ale tím, že se pod nimi hroutí, reagují pocity selhání a viny, které se pak snaží zmírnit či odstranit účinky drog či alkoholu. Zmíněný výzkum Vaillanta (1983, 1995) se zabýval také vztahy v rodinách. Nepotvrdilo se, že by nadměrně vřelý a pečující vztah matky k dítěti předcházel vzniku závislosti. Místo toho se jako významný ukázal vztah dítěte s otcem. Málo vřelý a problematický vztah dítěte s otcem byl zjištěn v rodinách, kde se později u dítěte projevila závislost – především na alkoholu. Podobné závěry přináší třeba také Pin Heiro (Pin Heiro a kol., 2001) Zatímco specifika role matky jsou obvykle známá – méně si někdy uvědomujeme funkce, které mohou být narušeny při absenci nebo problematické roli otce. Stručně proto připomínám (více v Hajný, 2001): – otec bývá ceněn za to, že přistupuje k problémům více racionálně a rozhodně. Možná nesnese dlouhodobě napětí a nejednoznačnost, častěji proto odhlédne od složitosti problému, a rozhodne nebo zaměří pozornost jinam. – Otcové dokážou častěji věci odlehčit, uklidnit, přinášejí hravost a humor. – Pro dceru bývá otec „prvním mužem“ v jejím životě, kterého má ráda, podle kterého do jisté míry posuzuje své další partnery a podle jehož pohledu a postoje hodnotí i sebe sama. – Pro syna může být otec průvodcem do světa mužů, zájmů, strojů, technologie, sportu a boje. Bez jeho síly, odvahy, určité dávky bezohlednosti a humoru je pro dospívající těžší stát se mužem. Problematické rysy rodinných vztahů – příčiny i následky závislého chování Některé problémy v rodinných vztazích se považují za možné faktory, které vedou ke vzniku nebo častěji k udržování závislého chování dětí či rodičů. Výzkum některé z těchto předpokladů potvrzuje (Szapocznik, Coatsworth, 1999). Zmíněná studie uvádí tyto charakteristiky rodiny, které souvisí s užíváním drog dětmi: – – – – –
užívání drog rodiči, jejich trestnou činnost nedostatečná či přehnaná péče rodičů o dospívající děti špatná komunikace mezi rodiči a dospívajícím nedostatek jasných pravidel a jejich rozporuplné uplatňování nedostatečná pozornost vůči vrstevnickým vztahům dítěte a jeho zájmům
Tyto rysy mohou představovat příčiny vzniku a udržování závislého chování, jiné vznikají až jako důsledek užívání návykových látek. Mnohdy je to tak prolnuté, že ani výzkumný přístup ani konkrétní terapie nemohou rozlišit, co bylo „dřív“. Zatímco pro účely ryze výzkumné je to důležitá překážka, pro samotnou léčbu to není nezbytné. Podobné znaky můžeme najít i v řadě jiných publikací – například Hajný (2001) uvádí tyto znaky: – nároky na předčasnou zralost dětí – děti se stávají důvěrníky rodičů – nadměrná volnost a liberální výchovný přístup – nadměrná náročnost a kontrola – manipulativní komunikace a vztahy – řešení negativních emocí náhradním způsobem
– –
příliš časté či silné pocity study či viny dítě jako nástroj neuspokojených ambic rodičů
Dalším rysem rodiny, ve kterých figuruje dítě závislé na drogách je vyšší výskyt negativních postojů a emocí (Robbins a kol., 1998) Komunikace zahrnuje obviňování druhých členů rodiny, znevažování jejich hodnoty a názorů. Rodiče si vyčítají své výchovné přístupy, malou angažovanost v rodině, „přehnané emoce“. Krom agresivních či devalvující postojů se mohou vyskytovat i pocity bezmoci a beznaděje. V propojení charakteru rodinného prostředí a povahy závislého chování šel asi nejdál Cancrini (1985). Uvádí čtyři typy závislosti, kterým odpovídají určité znaky rodin, ve kterých dotyční vyrůstali. Jedná se samozřejmě o zjednodušenou klasifikaci, která ale jasně ukazuje na různorodost rodinné etiologie i odlišný dopad na vznik a povahu závislosti. Jedná se o tyto: 1. závislost traumatického typu (trauma, zneužívání, nezpracované úmrtí, psychická porucha v rodině). Může jít o reakci ve formě závislého chování, která zpracováním traumatizace odezní. 2. neurotická závislost (nahromaděné napětí, nejasné vztahy plné viny a křivdy, partnerské obtíže rodičů) Nejčastější živná půda pro rozvoj závislosti. 3. přechodová závislost (vážná duševní porucha v rodině, bizarní vztahy, tabuizace, dvojná a manipulativní komunikace v rodině). Může jít přímo i o komorbiditu – souběžnou hraniční poruchu osobnosti nebo hraniční rysy závislého. 4. Sociopatická závislost (lhostejnost, kriminalita, fyzické násilí a asocialita v rodině). Závislost není primárním problémem, tvoří součást životního stylu a zapadá organicky do osobnosti závislého. PSYCHOLOGICKÉ MECHANISMY, VÝVOJOVÉ POTŘEBY A ZÁVISLOST Proč člověk užívá psychoaktivní látky a stává se na nich závislým - psychologické faktory a mechanismy užívání a závislosti Teorie o fixaci v orální stádiu vývoje V psychoanalýze a dalších navazujících směrech léčby i výzkumu dlouhou dobu převažovalo chápání závislosti jako fixace (uvíznutí) ve velmi ranné vývojové fázi dítěte. Chování závislého je totiž skutečně v mnoha ohledech podobné chování a prožívání kojence. Ten je odkázán na péči a krmení zvnějšku – sám se na tom podílí výrazně menší měrou. Velmi citlivě vnímá i drobné nuance v nedostatečné nebo špatně načasované péči. Malé dítě je nedokáže čelit vnějšímu ohrožení ani vnitřním konfliktům – závisí přirozeně na zdroji a ochraně v matce či pečující osobě. Stejně tak závislý člověk je odkázán v mnohém na zvnějšku dodaném pocit uklidnění či excitace. V rozvinuté závislost má (stejně jako kojenec) velmi zúžený horizont vnímání – prožívá svět tunelovým viděním zaměřen jen na svou základní potřebu a cestu k ní. Jinak je pasivní, bezmocný. Přestože pozorování dospělých závislých přinášelo podobné nápadné paralely – anebo právě proto – současné pojetí již nepředpokládá jako nutný předpoklad pro vznik závislosti fixaci v orálním období. Významný výzkum (Vaillant, 1980) potvrdil, že mezi závislými lze najít mnoho prvků orality, ale nepotvrdil, že by děti s větší tendencí k orálnímu chování a závislosti na matce měly tendenci se stávat v dospělosti závislými. Takzvané orální rysy představují tedy spíš rysy, které jsou posíleny a potvrzeny v průběhu procesu rozvinuté závislosti. Nepředstavují tedy ale příčinný faktor.
Závislost jako nezávislé uspokojování Psychoanalýza v prvních desetiletích 19. století přispěla do oblasti hledání původu závislosti zobecněnými zkušenostmi z léčby pacientů. Mezi první teorie patřily: teorie narcistického uspokojení - Freud (1897) za primární závislé chování považoval masturbaci, kterou lze dosáhnout slasti a uspokojení soběstačně a lehce. Užívání psychoaktivních látek je pak v rámci tohoto pojetí je další formou relativně snadného uspokojení, které nevyžaduje angažování ve vztazích a dlouhodobé usilování. Soběstačnost a narcistickou nezávislost jako hlavní rys v motivaci vzniku závislého chování viděli také význační psychoanalytici Fenichel (1945) a Rado (1933). Drogy jako náhradní prostředek při zvládání psychických stavů Další významný směr hledající motivaci k závislosti se zaměřil na to, proč se pro některé lidi stává tak významným samotný účinek drog, který spočívá v tom, že mění prožívání – reguluje emoce. Hlavní autoři těchto myšlenkových proudů - Khantzian (1993), Winnicott (1953) – vycházejí z toho, že se jedná o následek toho, že jejich vlastní schopnost ovládat své citové stavy a nálady byla narušena v době, kdy se měla přirozeně utvářet. Ruší tedy starý předpoklad, že tak jako v neurotických obtížích je možné najít vnitřní konflikt, který je užíváním „řešen“. Formulují místo toho tezi, že jde o deficit určitých psychických funkcí a celkovou slabost či křehkost „já“. Podle nich pochází tyto nekontrolovatelné stavy z období ranného dětství, kdy si dítě v jemné interakci s matkou zvnitřňuje některé prvky této péče a učí se „základní důvěře“. V optimálním vývoji si dítě odnáší zkušenost a naději, že se může spolehnout na někoho mimo sebe, sdílet své emoce, získat podporu a sdílení. Dokáže také zvládat zvýšené napětí, strach, úzkost a nadměrně silné emoce jak prostřednictvím toho, že se o ně podělí s druhými, tak i tím, že je „unese“ a nemusí se jich „zbavovat“. Teorie o obranných mechanismech Psychoaktivní látky plní některé funkce, kvůli kterým jsou pro člověka zajímavé, důležité a pro někoho za určitých okolností nezbytné. Jedním způsobem, jak tomu porozumět, je podívat se na drogu jako na vnější vliv, který díky své psychoaktivní funkci podporuje určitý obranný mechanismus. Obranný mechanismus je obvykle neuvědomovaný způsob, jakým člověk „chrání“ svou duševní rovnováhu. Obvykle tak ale činí na úkor něčeho jiného. Zapomenutím se dočasně zbavíme třeba myšlenek na něco nepříjemného, pokud se z toho ale stane náš běžný obranný mechanismus, povede to následným problémům a možná hromadění takto „odkládaných“ oblastí. Podobně se to ve zjednodušení děje, je-li ve hře (obvykle zpočátku nevědomá) obrana před vnitřním napětím nebo třeba složitým vztahovým situacím prostřednictvím užívání a vlivu látek, které mohou dočasně měnit vnímání, myšlení a prožívání. Psychoaktivní účinky jako manická obrana Tento předpoklad vychází z toho, že časté účinky návykových látek – euforizující účinek látek, jejich stimulační funkce, pocity, že vše je možné a dotyčný vše zvládne - odpovídají tomu, co přináší mánie člověku, který trpí bipolární poruchou osobnosti (dříve maniodepresivní porucha). Hlavně Rosenfeld (1960) předpokládá, že tyto děti si nevytvoří dostatečně silné já, které pak nedokáže unést a zvládnout poklesy nálad, nejistotu, potlačovanou agresivitu a jiné nepříjemné emoce. Brání se pak především depresivním stavům tím, že místo depresivně začne prožívat a vnímat manicky. Zatímco u bipolární poruchy probíhá tento přeskok do opačné roviny pouze vnitřním mechanismem, člověk závislý k tomu postupně začne „využívat“ psychoaktivní látky.
Psychoaktivní účinky jako externalizace – obrana i vězení Ze samotné povahy užívání látek, které ovlivňují mysl, vyplývá mechanismus zvaný externalizace – ten se stává součástí psychického fungování dotyčného člověk – je to jeho obrana i vězení. Jak to probíhá? Závislý hledá mimo sebe (v účincích drogy, závislém chování, životním stylu…) řešení vnitřního problému nebo naplnění vnitřní prázdnoty. Zpočátku se to neděje jako vědomé a úmyslné hledání. Je lepší si to představit jako postupné a zčásti náhodné setkávání se s účinky (občasné společenské přípitky, popíjení nebo kouření apod.) s vnitřními stavy – potřebou zklidnění nebo povzbuzení...Tento zpočátku neuvědomovaný proces „vylaďování“ obvykle mladého člověka na specifické účinky některých látek může probíhat pomalu a setkává-li se s „vhodnými“ podmínkami a dalšími mnoha faktory (rodinná situace, vztahy s vrstevníky, pocit úspěšnosti, tlak skupiny a mnoho dalších) může se rozvinout v závislé chování. „Vnější“ řeší to, co nefunguje „uvnitř“. Účinky návykové látky tak postupně nahradí psychické řešení (sebereflexe, myšlení, učení, budování sebeúcty, kompenzace různorodými formami – ne pouhou jednou…) Jde tedy o tendenci měnit svůj stav mysli. Podrobně tento mechanismus analyzuje například Wurmser. V krátkosti jej lze shrnout to čtyř kroků: Bludný kruh účinku drogy (volně podle Wurmsera) 1. Dojde k nějakému selhání. Může jít o skutečný neúspěch nebo i zklamání vnitřní. To vede k prožitku debaklu, který se u disponovaného člověka může rozšířit na zaplavující pocit neúspěchu, chaotickou směs pocitů prázdnoty, smutku, zklamání, zlosti na sebe i na druhé. 2. Tento stav či nálada se dál rozvíjí a prohlubuje. Dochází k emoční regresi - zhroucení zralých způsobů vyrovnání (přenést pozornost na něco jiného, podělit se o své pocity, uvědomit si světlejší stránky svého života, odreagovat se fyzicky a podobně). Výsledkem je prožitek, pro který se těžko hledají slova, příčiny (nejasné nepříjemné napětí, úzkost, zaplavení, psychický i fyzický neklid). 3. Objevuje se snaha najít něco, co pomůže (aktivitu, jídlo, zdroj zklidnění či úlevy od nejasného stavu). V tomto hledání a toužení (bažení) dochází k odosobnění (depersonalizace) – to je umožněno tím, že člověk jakoby „se rozdělil na dva“ (rozštěpení či splitting). Najednou „jakoby“ by tím, který užívá (aplikuje drogu, jde pít, přejídat se, hrát..) a „pozorovatele.“ 4. Přichází pocit naplnění, uvolnění, štěstí, klid, pocit celistvosti. Nepříjemné napětí a zoufalé myšlenky jsou pryč. Dochází k dočasnému řešení prostřednictvím externalizace. Tento stav je však dočasný. Účinek netrvá dlouho, skutečné zdroje existují dál. K nim přichází ještě možné pocity viny, studu, vědomí, že člověk to „doopravdy nezvládl“. Celý kruh opakuje – po delší době přináší sekundární obtíže, stereotypy a mizí i případné zbytky sebezáchovných vnitřních zdrojů. Attachment a závislost Teorii attachmentu zformuloval Bowlby a její význam a terapeutické aplikace pro chápání duševních poruch je předmětem moderního přístupu v rámci psychoanalyticky orientovaných směrech výzkumu i léčby. Attachment je vrozený systém v mozku, který se vyvíjí způsobem ovlivňujícím a organizujícím motivační, emoční a paměťové procesy ve vztahu k významným pečujícím osobám. Vede dítě k vyhledávání blízkosti rodičů a navazování komunikace s nimi a tím zvyšuje jeho šance na přežití. Je podkladem prvních vztahů, které umožňují nezralé psychice dítěte využívat kapacitu a
funkce vyvinutějšího mozku a psychiky rodiče ke zvládání jeho vlastních procesů. Dítě takto „používá“ rodiče ke zpracování negativních stavů self a vyvolání těch pozitivních. Opakované zážitky z těchto vztahů jsou dítětem zvnitřňovány (ukládány v implicitní paměti v podobě nastavení či očekávání a posléze v podobě pracovních modelů attachmentu.) Bowlby rozlišoval attachment bezpečný, úzkostný, vyhýbavý a dezorganizovaný. Zatímco bezpečný attachment umožňuje v zásadě přečkat běžné i extrémně zátěžové emocionální situace díky vnitřní schopnosti je unést, přenést pozornost nebo se o ně podělit s druhými, ostatní modely jsou v tom deficitní. Proto se teorie attachmentu úzce vztahuje k funkci užívání psychoaktivních látek. Jejich vliv na myšlení a prožívání totiž doplňuje a do jisté míry nahrazuje nedostatečně rozvinuté vnitřní schopnosti. Křehké „já“ v dospívání - přece tedy nějaký „specifický“ faktor? ... Novější pohled na specifický vliv vývoje osobnosti a jeho souvislost se vznikem závislosti poukazuje na „křehké já“ (fragile self) - to zřejmě odpovídá také často užívanému pojmu „slabé já“. Podle některých autorů (Khantzian, 1985), Wurmser (1974) mohou určité obtíže v ranném dětství přispět k vytvoření takového křehkého „já“, které obtížně zvládá své emoce a nedokáže dost dobře udržet své hranice. Tyto pocity slabosti, nejistoty a tendence ke zhroucení, ztráta kontroly nad svými impulsy, pocity chaosu nebo prázdnoty mají něco společného: jsou pro dotyčného nesrozumitelné, nepopsatelné, nelze jim předcházet ani jednoduše čelit nějakou konstruktivní strategií (coping strategy). Dokud žije dítě v rodině, jeho chování, čas, rozhodování a pocit bezpečí jsou do jisté míry určovány i rodinnou (vnější) strukturou, může s takovým „já“ vyjít i vůči běžným nárokům života a vztahů. Jako nenáhodnou souvislost pak lze chápat to, že právě období dospívání tento stav tak zásadně mění. Adolescent se vymezuje vůči rodičům a rodinně jako takové, odmítá přisuzované role a hodnoty a hledá své. Začíná si víc organizovat svůj čas, síť vztahů a míru blízkosti v nich, hledá „kým je“. V duchu Ericksonových (1950) vývojových úkolů nastává ale také moment, kdy toto hledání identity, představuje zkoušku, jak „splnil“ dotyčný své vývojové úkoly z předešlých období. Je možné, že právě přirozený tlak (vnitřní i vnější) na samostatnost, odpoutání se od dosud fungující vnější struktury rodinných vazeb, představuje specifickou zátěž právě pro „křehké já“. Předpokládáme totiž, že v adolescentovi musí dojít ke stmelení starých a nově objevených představ o sobě, dosavadních hodnot dětství a nových postojů, musí znovuvybudovat svou roli mezi vrstevníky a hledat míru blízkosti v partnerských vztazích. „Já“ je v tomto procesu integrující silou, která umožňuje zažívat pocit kontinuity (selfconstancy) a zvládání mnohdy hlubokých pochybností o sobě či druhých. Pokud je právě tato kvalita oslabena nebo má tendenci se fragmentovat, může být specifickou příčinou, proč dospívající ustrne v užívání vnějšího (psychoaktivního) integrujícího prvku – drogy. Závěr Současné moderní pojetí vzniku závislosti se opírá o široké výzkumné pole. Shoduje se na mnohočetné podmíněnosti vzniku závislosti (multifaktoriální etiologie). Nepotvrzuje předpoklad nějakých jednoznačných specifických oblastí a vychází z toho, že rizikové faktory mohou být v oblasti biogenetické, sociální, etnické, antropologické i psychologické. U konkrétního člověka nebo skupiny může být těžiště v některých z nich. Zatímco se v oblasti rodinných vztahů tradičně předpokládal narušený vztah matka – dítě, na základě novějších výzkumů se pozornost začala upírat také na vztah otec – dítě. Domnívám se, že většina ze zmíněných příčiny může sehrávat roli při vzniku i udržování závislého chování. Mnohé však nelze prokázat jako skutečné příčiny a mnohdy je velmi sporné, zda jde o příčiny či následky. Některé osobnostní rysy nebo typy rodinných vztahů
tedy mohou představovat živnou půdu pro růst návyku a závislosti a některé jej spíš doprovází nebo vznikají až jako důsledek. Pro přísné vědecké chápání to bývá mnohdy matoucí a ne náhodou se to stává i předmětem vědeckých sporů. Pro samotnou terapeutickou praxi to však tolik nevadí. Je potřeba o takových psychologických a vztahových problémech vědět a zahrnout je do léčebného procesu. Nezaměří-li se léčba závislosti i na tyto hlubší vrstvy (narušené vývojové potřeby) stejně jako narušený rodinný systém, může se stát, že z ní vyjdou „dočasní“ abstinenti. Ti pak budou hledat jiné formy kompenzace svých obtíží (workoholismus, poruchy příjmu potravy apod.) anebo se užívání psychoaktivních látek dříve či později vrátí.
Literatura 1. Cancrini, L.: Juvenile drug addiction. A study on typology of addicts and their families. In: Proceedings of the 9th World Conference of Therapeutic Communities, Walden House, San Francisco, California, 1985 2. De Ramos, S.: What can we learn from psychoanalysis and prospective studies about chemically dependent patients? International Journal of psychoanalysis 2004, 85: 467488Freud S (1905). Three essays on the theory of sexuality. SE 7. 3. Erikson, E.H.: Childhood and Society. Norton, New York, 1950 4. Hajný, M.: O rodičích, dětech a drogách. Grada 2001 5. Khantzian EJ (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 142:1259–64. 6. Kalina, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR, 2003 7. Khantzian E.J., Wilson A (1993). Substance abuse, repetition, and the nature of addictive suffering. In Hierarchical concepts in psychoanalysis—Theory, research and clinical practice, Editors Wilson A, Gedo J.E. New York: Guilford Press, p. 263–83. 8. Klouček, E., Stuchlík R., Hajný, M.: Akta Y. Votobia 1999. 9. Knight, R.P.: The dynamics and treatment of chronic alcoholic addiction. Bull Menninger Clin 1:538–49. 1937 10. Kooyman, M.: Therapeutic community for addicts: inditmacy, parent involvement and treatment success, Sets and Zeitlinger B.V., Amsterdam, 1993 11. Pin Heiro, R.T. A kol.: Cocaine Addicts and Their Families. Internationl Journal of Psychoanalysis. (2001) 82, 347 12. Presl, J.: Drogová závislost, Maxdorf, Praha 1995 13. Rado, S.: The psychic effects of intoxication: Attempts at a psychoanalytic theory of drug addiction. International Journal of Psychoanalysis 7:396–413. 1926 14. Rado, S.: The psychoanalysis of pharmacothymia. Psychoanal Q 2:1–23. 1933 15. Rosenfeld, H.A.: On drug addiction. In: Psychotic state. New York: Int. Univ. Press, 1966, pp. 128–43, 1960 16. Szapocznik, J., Coatsworth, J.D.: An Ecodevelopmental Framework for organizing the influences on Drug Abuse. In Glantz M.: Drug abuse: Origins and Interventions. American Psychological Association, Washington DC, 1999 17. Vaillant, G.: Natural history of male psychological health, VIII: Antecedents of alcoholism and ‘orality’. Am J Psychiatr 137:181–6. 1980 18. Vaillant, G.: The natural history of alcoholism. Cambridge: Harvard Univ. Press., 1983 19. Vaillant, G.: The natural history of alcoholism revisited. Cambridge: Harvard Univ. Press. , 1995 20. Wurmser, L.: Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. J Am Psychoanal Assoc 22:820–43. 1974 21. Wurmser, L.: Mr. Pecksniff’s horse? (Psychodynamics in compulsive drug use). In: Psychodynamics of drug dependence. Research Monograph 12. Washington DC: NIDA, 1977
