Proč propadáme depresím? Genetické předpoklady, biologické a psychosociální faktory při vzniku chorobných nálad PAUL GROF
Je překvapivé, že jsme se naučili mnohé typy chorobných nálad účinně léčit, ba dokonce jim předcházet, ačkoli rozumíme jen zčásti tomu, co k nim vede. Příčiny se hledají už více než dva a půl tisíce let, a v posledních desetiletích toto pátrání nesmírně zintenzivnělo. Poslední léta přinesla řadu nových objevů, které stavějí otázku po původu chorobných nálad do mnohem jasnějšího světla. Projevy nálad, historii jejich studia a ty nejzajímavější kulturní aspekty popsal velmi výstižně ve Vesmíru (76, 125, 1997/3) C. Höschl. Zaměřil se zejména na jejich vztah k umělecké tvorbě. Z jeho popisu bylo zřejmé, že duševní deprese, charakteristicky spojené se smutkem, pláčem, beznadějí, zoufalstvím a často i sebevražednými úmysly, jsou především bolestným zážitkem psychologickým, i když bývají většinou provázeny tělesnými příznaky a změnami. Chorobné nálady se vyskytují v řadě odstínů, ale nejčastější a nejzávažnější jsou různé formy duševních depresí. Ačkoliv mnoho z toho, o čem budu psát, se asi vztahuje k chorobným náladám obecně, zmiňuji se o stavech duševních depresí, protože byly mnohem více studovány a z léčebných důvodů je jejich pochopení nejdůležitější. Duševní deprese jsou v populaci velmi časté a postihovaly lidstvo od nepaměti. První popis depresivního stavu je možno najít v Bibli v knize Jobově, která je už nejméně 4 000 let stará. O teoriích chorobných nálad Spekulace o tom, z čeho chorobné nálady pocházejí, kolísaly již v historii od biologických příčin k psychosociálním a zpět. První dohady, z pátého století př. Kr., se připisují Hippokratovi, který už spojoval poruchy nálad s mozkem a za bezprostřední příčinu považoval nadbytek černé žluči. Jemu se také v lékařské literatuře obvykle připisují první popisy melancholie. Hippokrates poznával tyto stavy způsobem podobným novověkým zkoumáním: pečlivě pacientovy zážitky pozoroval, popisoval a pacienty dlouhodobě sledoval, aby poznal vývoj obtíží. Středověk zcela ovládaly představy o psychologických a náboženských příčinách chorobných nálad, zvláště pak představa, že deprese jsou trestem Božím za morální a etické přestupky, anebo prostě za nedostatečnou kázeň v náboženském snažení. V první polovině 20. století převažovaly psychologické dohady o příčinách depresí. Do obecného povědomí uvedla tyto teorie především psychoanalýza, která kladla příčiny zranitelnosti depresemi do raných
dětských let, obvykle do časných traumatických zážitků anebo je viděla v narušeném vztahu s matkou. Není pochyb o tom, že zážitky z prvních let života mají velký význam ve formování důležitých osobnostních rysů, pocitu životní jistoty a základních emočních vzorců, které mohou později hrát značnou roli v duševní rovnováze. Leč přístup používající výhradně psychoanalytické techniky se u depresivních onemocnění neukázal jako příliš účinný. Chybějí také důkazy o tom, že by psychoanalytický přístup umožnil opakujícím se depresím předcházet. Z psychoanalytické tradice se později vyvinula moderní kognitivní (lat. cognitio – poznání) psychoterapie, která klade důraz nejenom na pacientovu minulost, ale i na jeho přítomné způsoby myšlení a sebehodnocení. Psychologická literatura je v tomto směru nesmírně bohatá a naznačuje, že u osob trpících depresí lze zpravidla nalézt poruchy jak kognitivního, tak meziosobního fungování. Osoby trpící depresí dávají jasně přednost pesimistickým aspektům života a světa, jejich paměť staví do popředí všechno černé a negativní. V důsledku depresí obvykle dochází k poruchám intimních vztahů s nejbližšími osobami v rodině, s partnerem, s dětmi. Kontakt se zdravými osobami depresivní pacienty ještě více deprimuje a k životním obtížím jsou citlivější než ti, kteří depresemi nikdy netrpěli. Ale na druhé straně svým negativním přístupem k životu často sami ke svému životnímu stresu přispívají. Tak se vytváří bludný kruh myšlení a chování, který má tendenci depresivní prožitky zesilovat a udržovat. Považuje se za prokázané, že interpersonální, a zvláště pak kognitivní psychoterapie mohou být v léčbě účinné a pomáhat. To je samozřejmě cenné, ale samo o sobě to ještě nepotvrzuje oprávněnost teoretických modelů těchto přístupů. Není jisté, zda kognitivní a meziosobní poruchy i po vyléčení deprese přetrvávají, leč dlouhodobé studie spíše naznačují, že po odeznění deprese, v remisi, tyto poruchy většinou mizí. Ačkoliv u řady osob přetrvávající poruchy vytvářejí předpoklad pro zranitelnost nálad v budoucnosti, není možné z toho vyvodit obecný závěr, že tyto psychologické předpoklady jsou hlavní, nebo dokonce jedinou příčinou duševních depresí. Mnozí badatelé zdůrazňovali, že sociálně-ekonomické poruchy jdou často ruku v ruce s poruchami nálad. Zakládají své teorie na pracích, které ukázaly, že depresivní poruchy jsou častější u lidí žijících v ekonomických nesnázích a stresu, zvláště pak u žen, které mají více dětí a starají se o ně samy. Novější studie, které sledovaly velké skupiny jedinců zevrubněji po řadu let, ukázaly, že ruku v ruce s poruchami nálad jdou nejenom sociální nesnáze, ale bohužel také poruchy osobnostní. Podle těchto dlouhodobých studií je hlavním faktorem vedoucím k socioekonomickým nesnázím oněch osob právě jejich vlastní psychologické „nastavení“. Je zřejmé, že sociálně-ekonomické problémy jsou často spojovány s narušenými náladami, ale vysvětlení přichází spíše z psychologické než ze sociálně-ekonomické domény. Je také zřejmé, že na duševní stabilitu, emoční rovnováhu a vznik chorobných nálad mají velký vliv vnitřní hodnoty, postoje a transpersonální faktory, duchovní zaměření člověka. Seriózní studie vlivu transpersonálních (nadosobních) faktorů v této obMUDr. Paul Grof, MD, Ph.D., FRCP(C), (*1935) vystudoval Lékařskou fakultu UK v Praze. Pracoval jako klinik a výzkumný pracovník v Německu, USA a Kanadě, kde je nyní profesorem psychiatrie na Univerzitě v Ottawě. Publikoval řadu odborných prací, několik knih a bylo mu uděleno několik mezinárodních cen za výzkum. http://www.cts.cuni.cz/vesmir l VESMÍR 76, prosinec 1997
665
„Tohle je, chlapče, mozek. Ten dělá s lidmi hrozné věci.“ Kresba © Pavel Kantorek
lasti se však rozbíhají jen pozvolna. Jeden z mála faktorů, které byly sledovány, je náboženské zaměření. Několik studií ukazuje, že u věřících, zvláště těch, kteří žijí v nějakém náboženském společenství, je výskyt depresí menší, jako by tento faktor měl určitou ochrannou funkci. Není ale jasné, jakým mechanizmem by se ochrana odehrávala, protože studie samy o sobě neodlišily psychologické (víra, vliv víry na morální hodnoty) a sociální aspekty (vliv víry na způsob života, účast na sociálním životě náboženské skupiny a podpora ostatními členy). Epizoda intenzivní duševní deprese má na jedné straně všechny předpoklady, aby byla popsána jako nemoc, a na druhé straně skýtá mimořádnou příležitost pro osobní růst. Tento paradox se nesnadno vyjadřuje slovy, ale ti, kteří ho prožili, si ho čas od času uvědomují. Vnitřní síla vzniká daleko častěji z překonávání obtížných situací a prožitků než z pocitů spokojenosti. Aby ten, kdo je depresí zasažen, mohl z utrpení emočně získat, musí si být setkání s tak mimořádnou příležitostí vědom. Čas od času se psychiatr setkává s lidmi, jejichž deprese vymizí teprve po vyřešení hlubších existenciálních a transpersonálních problémů. Deprese jako „chemická nerovnováha“ V historii se za dva a půl tisíce let teorií deprese vyrojilo nepřeberné množství. V posledních 30 letech převažují teorie biologické, založené na řadě nesmírně zajímavých nálezů neurofarmakologických, funkčně neuroanatomických, neuroendokrinních, chronobiologických, lokalizačních, imunologických a dalších. Toto biologizující myšlení přikládá psychosociálním faktorům obvykle jen druhotný význam. O popularitě biologických spekulací svědčí nejenom články v odborných časopisech, ale i v populárním tisku. Mluvit o depresi a jejím léčení jako o úpravě „chemické nerovnováhy“ se stalo nejen sociálně přijatelné, ale téměř módní. Pozitivní roli v tomto směru sehrály také velké podpůrné organizace těch, kteří abnormálními náladami trpí.
666
VESMÍR 76, prosinec 1997 l http://www.cts.cuni.cz/vesmir
V posledních letech výrazně převažuje teorie nerovnováhy v oblasti neuropřenašeče serotoninu. Pro podporu úlohy serotoninu v rozvoji depresivního stavu svědčí řada nálezů. Metabolity serotoninu v mozkomíšním moku jsou u těžších depresí sníženy, dietou s nízkým obsahem prekurzoru serotoninu tryptofanu je možno depresi znovu vyvolat u pacientů, kteří jsou v remisi, látky snižující obsah serotoninu a jiných biogenních aminů v mozku navodí depresi u řady subjektů atd. Za nejpádnější důkaz účasti serotoninu v patogenezi deprese se obvykle považuje antidepresivní léčebný efekt léků, které výrazně zvyšují množství serotoninu v neuronových synapsích. Přes pádnost těchto a podobných nálezů nelze ale s jistotou uzavřít, že porucha serotoninu a jeho rovnováhy hraje hlavní roli v patogenezi většiny depresí. Jisté nálezy to zpochybňují. Tak např. poruchy serotoninové rovnováhy a metabolizmu se nacházejí stále častěji u řady dalších psychiatrických poruch, např. u schizofrenie (viz L. Motlová, Vesmír 76, 549, 1997/10), u obsedantně-kompulzivní poruchy, u agresí, sebevražedného chování a mnoha jiných. Novější nálezy také naznačují, že patrně antidepresiva, která mimo účinek na serotonin ovlivní také další biogenní aminy (např. venlafaxin a klasická antidepresiva), mohou být účinnější než látky specificky zvyšující serotoninový metabolizmus. Serotoninová hypotéza rovněž zatím neposkytuje žádné vysvětlení ani klinického průběhu afektivních onemocnění, ani jejich hromadění v rodině. Koncepce chorobných nálad V průběhu století se měnily nejenom teorie o tom, co neobvyklé nálady působí, ale také definice – co do nenormálních nálad zapadá. Pojem melancholie se např. rozšiřoval a zužoval podle toho, jak se vyvíjelo vysvětlení jejích příčin. Současné mínění o podstatě chorobných nálad je stále ještě pod vlivem koncepcí o podstatě nemocí, které ovlivnily hlavně práce W. Griesingera, R. Virchowa a L. Pasteura. Vytvořila se představa, že hledáme diagnostické jednotky, které mají jednu jasnou příčinu vzniku a zřejmý neuroanatomický podklad. Tento způsob myšlení byl v psychiatrii zvláště podpořen objevy v oblasti mozkové syfilis. Lze říci, že výzkumy v psychiatrii vůbec, a v oblasti chorobných nálad obzvlášť, do značné míry stále směřují za tímto ideálem. A tak se takové zdánlivé „diagnózy“ s předpokládanou jednou příčinou znovu a znovu objevují, a zase odcházejí: „involuční melancholie“ spjaté se stárnutím nebo se zánikem funkce, „výroční deprese“ opakující se každý rok v souvislosti s nějakým traumatickým výročím, „sezonní afektivní porucha“, která má jako svou spekulativní příčinu nedostatek světla v zimě, „poporodní deprese“ ad. Takové jednotky se vždycky vynoří a po určitou dobu módně kralují, než se objeví jejich nepřiléhavost. Lze předpokládat, že ani další snahy v tomto směru se nesetkají se zdarem. Charakteristické rysy chorobných nálad V posledních třech desetiletích byly hypotézy o příčinách depresí obvykle odvozovány z objevu v určité specifické oblasti – jednom nebo druhém neuropřenašeči, v neuroendokrinologii, experimentálních studiích stresovaných zvířat, kognitivní psychoterapii, chronobiologii aj. Každá z úspěšných teorií obvykle dobře postihla některé rysy klinických obrazů chorobných nálad, bohužel ale žádná dosud nevysvětlila nejcharakterističtější rysy. Jaké jsou ty nejpodstatnější rysy afektivních poruch? Byl jsem po dvacet let členem mezinárodní skupiny, která se zabývala vý-
zkumem afektivních poruch a pravidelně se scházela. Jejími členy byli většinou výzkumníci, jako např. Jules Angst, Bernard Carroll, Fred Goodwin, Mogens Schou, tedy lidé, na jejichž výzkumech byla založena dnešní moderní koncepce afektivních poruch. Debaty byly většinou bouřlivé, ale přece jen došlo ke shodě v několika bodech: že vážné poruchy nálad mají typické klinické projevy, jsou časté v populaci, jsou provázeny poruchami mozkové činnosti, mají tendenci se vracet, často se hromadí v rodinách a že léčba často pomáhá. Jakmile diskuse překročila hranice těchto poznatků, názory se začaly rozcházet, někdy bouřlivě. Považuji proto tato shodná pozorování za podstatná a domnívám se, že každá přijatelná teorie afektivních poruch by měla většinu těchto nálezů vysvětlit. V posledních stoletích však nebyla podnětem ke změně myšlení o podstatě depresí klinická pozorování, nýbrž objevy nových technologií nebo pokroky v připojených disciplínách. Tak např. teorie nedostatku noradrenalinu koncipovaná v šedesátých letech byla stimulována výzkumy J. Axelroda, který objevil způsob určování katecholaminů a jejich metabolizmu. K rozvoji neuroendokrinologického vysvětlení chorobných nálad přispěly především objevy radioimunologického stanovování hladin neurohormonů. Takže pokusit se pochopit podstatu abnormálních nálad ze syntézy klinických charakteristik a experimentálních nálezů vyžaduje nový přístup. V posledních deseti letech se vynořila pozorování, která na tyto základní charakteristiky afektivních poruch vrhají nové světlo. Některá zásadní pozorování, která značně přispěla k pochopení průběhu a klinických příznaků afektivních poruch, byla započata právě v Praze, v dnešním Psychiatrickém centru. Pozorování a objevy v chronobiologii průběhu afektivních poruch a psychopatologii farmakologických a fyziologických aktivací, které tam byly začaty, jsou závažné pro integraci teorie afektivních poruch. Syntéza, kterou nastíním, se soustřeďuje na oblasti, v nichž existuje mezi výzkumníky shoda: že chorobné nálady jsou provázeny změnami mozkové činnosti, že se prezentují typickou konstelací symptomů, že mají tendenci vracet se a v některých rodinách také tendenci se hromadit. Kde se chorobné nálady odvíjejí? Z hlediska pochopení vzniku a vývoje chorobných nálad jsou obzvláště cenné nedávné nálezy v oblasti funkční neuroanatomie mozku získané zobrazovacími metodami PET a SPECT (pozitronovou emisní tomografií a jednofotonovou emisní tomografií). Tyto techniky byly umožněny pokrokem ve využití počítačů a matematického zpracování dat získaných o mozkové funkci. Tyto studie jsou doposud zatíženy metodologickými obtížemi, shodují se však zcela v tom, že na vzniku deprese se podílejí poruchy v oblasti prefrontální kůry (v přední části čelního laloku), amygdaly a cingula. Rozdílné jsou ale nálezy o tom, jakým směrem se tyto změny ubírají. Když se omezíme na práce z pracovišť, kde se zaměřili na tuto problematiku dlouhodobě a provedli zvlášt pečlivé výběry pacientů (vybírali např. jen pacienty s typickým klinickým obrazem a pouze z rodin, kde se toto onemocnění vyskytuje u dalších příbuzných), pak se nálezy shodují v tom, že při depresi dochází v amygdale levé hemisféry k hyperaktivitě (týmy dr. Drevetse v McDonnellově Centru v Saint Louis a dr. Gura ve Filadelfii). Jejím průkazem je zvýšené prokrvení, a tedy vyšší metabolizmus této oblasti. Většina nálezů v prefrontální kůře naznačuje sníženou funkci u více vyvinutých depresí, zejména v pozdějších stadiích, ale plná shoda zde není. Řada dalších studií,
mozkové struktury, které se výrazně podílejí na regulaci nálad
amygdala cingulum hippocampus prefrontální kor tex přední hypo thalamické jádro soma tosenzorická kůra vpravo
zvláště pak pozorování klinická, potvrzují rovněž účast hippokampu, který je hlavně odpovědný za výrazné paměťové změny v průběhu deprese. Neuroendokrinní nálezy pak dokazují abnormální funkci některých hypotalamických jader u primárních depresí. Vzájemná četná funkční propojení všech těchto mozkových oblastí jsou poměrně dobře známa. Pro pochopení geneze chorobných nálad je obzvášt důležité, že všechny tyto mozkové oblasti jsou spojeny ve funkční okruh (viz tabulku nahoře a obr. 1). Chorobné nálady a klinické deprese jsou obvykle spojeny s výraznými změnami v mozku. V posledním století psychiatrie dělila poruchy na organické a funkční (tj. ty, kde organický nález vztahující se k určité mozkové tkáni nebylo možno prokázat). Závažné poruchy nálad – deprese, maniodepresivita – byly považovány za hlavní představitele funkčních poruch. Průkazem lokalizace těchto změn v určitých mozkových strukturách se domnělý rozdíl mezi organickými a funkčními poruchami stírá. Poznatky se integrují a různé poruchy nacházejí společné jmenovatele. Proč se chorobné nálady vracejí? Jedním z hlavních kritérií teorie nemoci je, zda dokáže vysvětlit klinické charakteristiky poruchy. Je sice velmi důležité, že dnes známe funkční neuroanatomické a neurochemické změny spojené s chorobnými náladami, ty však samy o sobě nevysvětlují základní charakteristiky depresí, např. jejich klinický průběh. Afektivní poruchy totiž mají velmi silnou tendenci se vracet. Jedinec postižený unipolární depresí má 75% pravděpodobnost, že se mu jedna nebo více dalších epizod v průběhu života vrátí; u bipolárních forem tato pravděpodobnost převyšuje 95 %. Počet fází onemocnění je individuálně nesmírně různý, zrovna tak jako rytmus jejich návratnosti. Kromě tendence k návratům je nejtíže vysvětlitelná nesmírná individuální variabilita v průběhu těchto onemocnění. K pochopení těchto fenoménů nejvíce přispěly práce českých výzkumníků Josefa Láta (zesnulý pracovník Fyziologického ústavu AV ČR a Psychiatrického centra) a Anny Yamamotové (Psychiatrické centrum 1. Schéma hlavních mozkových struktur podílejících se na regulaci nálad
http://www.cts.cuni.cz/vesmir l VESMÍR 76, prosinec 1997
667
Praha a dnes 3. LF UK). Ti se zpočátku zabývali otázkou zcela odlišnou – motivací u zvířat. Chronobiologickým přístupem odkryli řadu typických oscilačních rytmů, které se odehrávaly v mozku pozorovaných zvířat. Tyto rytmy bylo možno prokázat jak elektrofyziologickými studiemi, tak dlouhodobým pozorováním rytmů chování. Jak už to ve vědě často bývá u důležitých objevů, náhodou se ukázalo, že tyto rytmy jsou rovněž aplikovatelné k dlouhodobému průběhu afektivních onemocnění. Lidský mozek je složitý orgán, jehož fungování patrně odráží interakci biologických, psychosociálních a transpersonálních faktorů, a zvláště pak genetických vlivů a stresu. Tak jako většina složitých systémů, udržuje si mozek rovnováhu oscilacemi. Dalo by se předpokládat, že kolísání chorobných nálad jsou chaotická, kdežto u zdravých spíše pravidelná. Výzkumy ale překvapivě ukazují, že je tomu právě naopak. Déledobých dat od zdravých dobrovolníků je málo, naznačují však, že při kolísání normálních nálad tyto rytmy sledují dynamiku „deterministického chaosu“. Tento typ rytmu se jeví ideální pro adaptaci na nejrůznější vnitřní a zevní změny a stresy. U jedinců náchylných k chorobným náladám mají oscilační rytmy spíše strnulé, nepřizpůsobivé tvary a dají se vystopovat lineární (obr. 2) nebo exponenciální postupy. Lze si představit, že tato chorobná ztráta přizpůsobivosti oscilací je podobná změnám, které najdeme na EEG u mozkových onemocnění nebo na EKG u chorobného srdce – tím, že typické křivky jsou rigidní (nepružné), umožňují nám diagnostiku některých mozkových nebo srdečních onemocnění. Ztráta pružnosti oscilací umožňuje, že zjištěný rytmus setrvává nezměněn po dlouhou dobu a může být extrapolován do budoucích let. U jedince s primárním afektivním onemocněním, kde takový rytmus chronobiologickými technikami identifikujeme, je potom možno vyhledávat období vysokého a nízkého rizika pro recidivy. U epizodických poruch nálad to lze využívat terapeuticky. Je-li zapotřebí přerušit dlouhodobou léčbu, vybere se období nízkého rizika, zatímco v období vysokého rizika je naopak žádoucí pacienta blíže sledovat. Na obrázku 2 je příklad takové analýzy: průběh epizodicky se opakujících depresí u mladé pacientky, která byla léčena zpočátku jenom v průběhu chorobných epizod. Mezi těmito epizodami neobdržela žádné léky, takže recidivy měly spontánní průběh. Na horní části grafu je věk pacientky, následují sche2. Příklad průběhu nemocí analyzovaný metodou Láta a Yamamotové (lineární průběh, model M6, průměrný cyklus 300 dní)
668
VESMÍR 76, prosinec 1997 l http://www.cts.cuni.cz/vesmir
maticky znázorněné epizody nemoci. Na spodní části grafu jsou oscilace odhadnuty Látovou metodou. Zatímco návrat epizod sám o sobě se zdá být náhodný, bez jakéhokoliv zřejmého rytmu, chronobiologická analýza umožňuje odkrýt rytmus, který je mu podložen. Na vrcholu oscilací odehrávajících se nad prahem jsou období velkých rizik a dochází k jednotlivým epizodám. S Yamamotovou jsme podobným způsobem úspěšně analyzovali průběh u více než dvou set pacientů. Studie z posledních let naznačují, že tyto oscilační rytmy je možno odvodit nejenom z chronobiologických studií průběhu nemoci, ale i z oscilací hladin kortizolu po potlačení dexametazonem (dexametazonový supresní test, užívaný v endokrinologii). Tyto dlouhodobé studie byly provedeny týmem E. Grofové. Z experimentálních, klinických a neurochirurgických pozorování lze předpokládat, že podobné oscilace probíhají v neuroanatomické síti u výrazných depresí a zahrnují amygdalu, hippokampus, hypotalamus, prefrontální kůru, somatosenzorickou kůru a cingulum. Na tuto oscilující síť má pak vliv řada biologických a psychologických podnětů. Například nedostatek zabraňujícího vlivu serotoninu může vést k výrazné hyperaktivaci, která je neurofyziologickým protějškem těžších duševních depresí. Příznaky mozkové hyperaktivace Bylo by velmi nesnadné si představit, jak těchto několik málo zmíněných neuroanatomických a neurochemických změn může vyvolat bohatý a rozmanitý klinický obraz chorobných nálad, v jejich mnoha formách. Toto pochopení není nijak usnadněno faktem, že neurochemické a neuroanatomické změny jsou sice pro primární afektivní poruchy charakteristické, ale nikoli specifické. Navíc se chorobné nálady mohou druhotně objevit u většiny psychiatrických a řady jiných onemocnění. A tak navzdory úspěšnému výzkumu v neurofarmakologii a neurochemii ta nejdůležitější otázka zůstala donedávna skryta: jak se mohou biologické změny transformovat v tak složitý a individuálně odlišný prožitek, jakým jsou klinické projevy chorobných nálad? Jakým způsobem se může např. nedostatek serotoninu nebo jiných tlumících látek v mozku proměnit v chorobnou beznaděj, depresivní bludy nebo sebevražedné myšlenky? Klíč k pochopení tohoto procesu se objevil ve farmakologických a fyziologických stimulacích centrálního nervového systému. Už koncem 50. let se M. Vojtěchovský zabýval otázkou experimentálního navození poruch nálady stimulancii, tj. léky povzbuzujícími činnost (např. intravenózním dextroamfetaminem), aby mohl studovat účinek léků na tyto poruchy. M. Vojtěchovský, který už měl v té době světový primát v několika důležitých objevech (od odkrytí antidepresivního účinku lithia po neurochemické příčiny demencí), začal potom pracovat společně se Stanislavem Grofem s povzbuzujícími látkami halucinogenního typu, nejprve ve výzkumných projektech a později v terapii pacientů. S. Grof pak v 70. a 80. letech vyvinul k těmto aktivačním přístupům farmakologickým i paralelu fyziologickou, která spočívá v hlubší relaxaci, následované stimulací zrychleným dýcháním a emočně evokativní hudbou. Přes 4 000 experimentálních terapeutických sezení bylo provedeno s LSD, a v průběhu holotropního dýchání bylo pozorováno přes 25 000 účastníků. Ačkoli zaměření těchto studií je terapeutické a edukační, získaná pozorování jsou nezbytná pro pochopení psychopatologie abnor-
málních nálad: za určitých okolností se typické depresivní stavy a syndromy přetrvávající celé hodiny vyskytly téměř u všech zdravých dobrovolníků. U řady z nich se krátkodobě objevily manické prožitky. To znamená, že cesta k prožitku klinické deprese je patrně otevřena každému, že je normální součástí lidského hyperaktivovaného vědomí. Podle mých zkušeností s aktivačními přístupy u pacientů trpících depresí a maniodepresivitou je k prožití plně vyjádřeného depresivního nebo manického syndromu nezbytné provést aktivaci v době, kdy jsou hodnoty kortizolu v DST poměrně vysoké. Pokud tyto zvýšené hodnoty neznáme, je nezbytné sezení opakovat, aby se aktivace nakonec odehrála v pravý čas. Aktivační výzkumy ukazují, že prožitky chorobných nálad jsou součástí hyperaktivovaného lidského vědomí, a proto jsou možná přístupné všem jedincům, když je jejich vědomí aktivováno přes určitou hranici. To usnadnuje vysvětlení, proč tyto poruchy jsou tak časté. Konzervativní odhady udávají celoživotní riziko depresivního stavu vyžadujícího lékařskou pomoc na 15 %, ale některé odhady jsou podstatně vyšší. Americké statistiky dokonce odhadovaly, že u některých skupin, např. u žen s titulem Ph.D., je životní riziko deprese až 50 %. Z tohoto hlediska se pak naskýtá otázka: jestliže téměř všichni máme ve své psychologické výbavě depresivní prožitky, jak to, že většina lidí klinickou depresi nikdy neprožije? Je sice pravda, že mnoha lidem jsou prožitky deprese známé a patrně je někdy na krátkou dobu pocítí, nepostihne je ale klinická deprese táhnoucí se týdny nebo měsíce. Centrální nervový systém má zřejmě řadu ochranných mechanizmů a zpětné vazby, které zaručují, že se oscilace aktivační úrovně nedostanou přes normální práh, zřejmě u většiny lidí fungují efektivně. Co je depresím dáno do vínku? Poruchy nálad se často hromadí v rodinách a na depresích se významně podílí i genetická vloha. Ta je nejvýraznější u maniodepresivity, dnes obvykle diagnostikované jako bipolární afektivní onemocnění a nejčastěji se projevující duševními depresemi. Z dlouhodobých genetických studií, které jsme na kanadských univerzitách McMaster a v Ottawě prováděli s M. Aldou a P. Zvolským, je možno vyvodit, že genetické předurčení k bipolárnímu onemocnění je komplexního charakteru a uplatňuje se v něm jeden nebo několik genů s velkým účinkem. Na druhé straně jsme však vyloučili čistě polygenní přenos. Jeden z genetických předpokladů k chorobným náladám vychází pravděpodobně z genetických změn v převodu neuronových signálů a může se také podílet na nedostatečné regulaci zmíněných oscilačních rytmů. V pochopení genetických předpokladů k chorobným náladám jsme ovšem dosud na začátku výzkumného procesu, který jistě přinese mnohá překvapení. K pochopení příčin chorobných nálad o krok blíž Poslední desetiletí přineslo značný pokrok v porozumění chorobným náladám, a zvlášť duševním depresím. Hledání specifické „příčiny“ chorobných nálad, ať už v oblasti biologické nebo psychosociální, nebylo úspěšné. Našly se spojitosti s řadou proměnných. Víme s jistotou, že často se podílejí genetické faktory, že u mnohých jedinců hraje velkou roli nerovnováha neuropřenašečů a poruchy v imunitních procesech. U dalších osob se zdá, že mnohdy depresím předcházely těžké zážitky v raných letech, že stresové prožitky se často nahromadily před započetím epizod choroby a že deprese byly živeny ko-
gnitivními a interpersonálními problémy jedince. Každý z těchto faktorů hraje roli u některých pacientů, žádný z nich však sám o sobě plně nevysvětlí to, co klinicky vidíme. Co o chorobných náladách víme, lze nejlépe pochopit jako poruchy dynamického systému regulace nálady, který je uložen v centrálních částech mozku. Byly objasněny některé neuroanatomické elementy tohoto systému – amygdala, hippokampus, cingulum, některá hypotalamická jádra, prefrontální kůra. Aktivita v tomto systému je u každého jedince předurčena řadou faktorů z minulosti i přítomnosti: genetickými faktory, neurochemickými, imunitními, stresovými požadavky na adaptaci, řadou psychosociálních faktorů. Rovnováha se udržuje oscilací aktivační úrovně v určitém rozmezí. Tyto oscilace se odehrávají v charakteristických, leč individuálně zabarvených rytmech. U jedinců se sklonem k afektivním poruchám může být tento rytmus poměrně fixní a tím mít sníženou normální adaptivitu. Čas od času se oscilační křivka přiblíží kritickému prahu, ale za normálních okolností zpětnovazební mechanizmy směr oscilace obrátí. Oscilace však může také přestřelit a systém se dostane do hyperaktivace. Mohou se objevit abnormální prožitky, mezi nimiž je nejčastější depresivní syndrom. Výzkumné nálezy lze pochopit tak, že každá epizoda chorobné nálady, deprese nebo manie, se odehraje v období, kdy se oscilace dostanou nad práh únosnosti, ale ne každé období zranitelnosti–hyperaktivity je nezbytně provázeno epizodou onemocnění. Není ještě možno říci, že jsme patogenezi chorobných nálad poznali dostatečně, ale je možno se domnívat, že jsme se k jejich pochopení v průběhu posledních deseti let značně přiblížili. Ačkoli výzkum afektivních poruch měl zhruba v posledních 30 letech obrovský rozsah, do nejzajímavějšího údobí jsme vkročili teprve teď. Jsme na začátku studia náročných otázek: Jaké jsou různé genetické mechanizmy, které vytvářejí předpoklady k chorobným náladám? Jaká je interakce biologických a psychosociálních faktorů při vzniku chorobných nálad typu depresivních a manických stavů? Dosud mohli klinici na celém světě o odpovědích na tyto otázky jenom spekulovat. Teď jsme vstoupili do období, kdy je možné začít z experimentálních a klinických dat čerpat odpovědi. LITERATURA pro další četbu P. C. Whybrow: A Mood Apart, Basic Books, Harper Collins, New York 1997 I. H. Gotlib, C. L. Hammen: Psychological Aspects of Depression, John Wiley, New York 1992 S. W. Jackson: Melancholia and Depression, Yale University Press, 1986 M. Alda: Bipolar disorder – From Families to Genes, Canadian Journal of Psychiatry 42, 4, 378–387, May 1997 SLOVNÍČEK holotropie – terapeutická metoda spočívající v navození neobvyklých stavů hlubší relaxací zrychleným dýcháním a evokativní hudbou chronobiologie – viz Vesmír 73, 425, 1994/8, 75, 266, 1996/5 a 75, 405, 1996/7 metoda PET – pozitronová emisní tomografie metoda SPECT – jednofotonová emisní tomografie; PET a SPECT jsou zobrazovací metody používané ke sledování mozkové činnosti obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) – duševní porucha, pro kterou jsou charakteristické vtíravé myšlenky a impulzy prefrontální kůra – přední část čelního laloku mozku zúčastněná v regulaci nálad remise – (lat. remissio – poslání zpět, ulehčení) zde dočasná úleva nemoci v průběhu léčby SSRI – skupina nových antidepresiv charakterizovaná selektivním účinkem na neuropřenašeč serotonin unipolární a bipolární forma deprese – bipolární deprese se v průběhu nemoci střídá s manií, což u unipolární deprese nepřichází v úvahu (podrobněji viz Vesmír 76, 125, 1997/3) http://www.cts.cuni.cz/vesmir l VESMÍR 76, prosinec 1997
669
