Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Inleiding Adequate risicoselectie en het bepalen van het zorgpad van de zwangere start met het afnemen van een volledige anamnese. Bij consultatie en overdracht is het van belang dat de intake in eerste en tweede lijn op elkaar is afgestemd. Daarnaast streven wij in het VSV Heerenveen naar een gezamenlijke verantwoordelijkheid om de zwangere optimale zorg te bieden. Dat vraagt om uniformiteit in de vragen die tijdens de intake worden gesteld ten aanzien van de algemene medische voorgeschiedenis, de obstetrische voorgeschiedenis en de medische bijzonderheden in de familie van de zwangere vrouw en haar man (de anamnese). De intake heeft naast het afnemen van de anamnese ook als doel kennismaking met de zwangere (en partner) en het geven van informatie. Daar richt dit protocol zich niet op; het beschrijft uitsluitend de vragen die gesteld moeten worden om adequate risicoselectie te kunnen maken. Het behandelt ook niet het eventuele onderzoek dat wordt gedaan tijdens de intake zoals een bloeddrukmeting of een echo. Vanzelfsprekend heeft iedere zorgverlener een persoonlijke manier van vragen stellen. Zo geven sommigen de voorkeur om te starten met algemene vragen (bijv. hoe beoordeel je je eigen gezondheid of komen er bijzondere ziekten in uw familie voor?) en vervolgens door te vragen. Met dit protocol streven we wel naar het specifiek noemen van de items die hier in het protocol worden beschreven. De vragen worden onderverdeeld in: 1. NAW-gegevens 2. Algemene gezondheid 3. Familie 4. Obstetrische voorgeschiedenis 5. Huidige zwangerschap De items die tijdens de commentaarfase discussie opriepen worden gemotiveerd Invoering en evaluatie Alle verloskundige zorgverleners binnen het VSV Heerenveen worden gevraagd om met ingang van 1 januari 2012 tijdens de intake de medische voorgeschiedenis aan de hand van dit protocol af te nemen en vast te leggen. In april 2012 zal dit protocol worden geëvalueerd en zo nodig worden bijgesteld.
Anamnesevragen 1. NAW-gegevens Vrouw
Partner
• • • • • • •
Naam, voorletters, roepnaam naam en roepnaam Geboortedatum Adres en telefoonnummer(s) BSN Zorgverzekeringnummer Naam huisarts Burgerlijke staat: gehuwd/samenwonend/alleenstaand/LAT Gezinssamenstelling: aantal inwonende kinderen, kinderen uit andere relaties, waar wonen zij/mogelijk co-ouderschap. [Doel: inzicht krijgen in de sociale situatie met oog op vroegsignalering] • Etniciteit - Indien immigrant: sinds wanneer in Nederland? - verblijfstatus • Moedertaal: - Tolk nodig? - Alfabeet/analfabeet? [Toelichting: analfabetisme wordt onderschat. Mensen schamen er zich er vaak voor en zullen er niet spontaan over beginnen. Het is wel cruciale informatie voor de zorgverlener. We verwijzen vaak naar folders (denk alleen al aan combinatietest en SEO), een website o.i.d. Indien de informatie niet gelezen kan worden, zullen we op een andere manier moeten voorlichten]
• Godsdienst • Opleiding Opleiding [Toelichting: opleidingsniveau heeft relatie met gezondheid en zwangerschapsuitkomsten, en health literacy. Friesland kent een hoog aantal inwoners met een laag opleidingsniveau/sociaaleconomische status. Deze informatie kan worden gebruikt voor mogelijk onderzoek in de toekomst] • Werk/beroep Werk/beroep - Parttime/fulltime [Doel: 1. informatie over mogelijke voor zwangerschap belastende factoren in werk op te sporen, 2. vult inzicht aan over sociaal-economische status]
2. Algemene gezondheid • Lengte en gewicht (BMI) voor de zwangerschap • Operatie • Bloedtransfusie • Ziekten - hart - longen - lever - nieren - darmen - diabetes mellitus - schildklier - trombose/stollingsstoornissen • Cystitis • Candida-infectie • SOA • NSE • Huiselijk + seksueel geweld • Behandeling na afwijkend cervixcytologie [Toelichting: conisatie of lisectie kan risicofactor vormen voor vroeggeboorte] • Psychologische problematiek: - ooit psychologische hulp gevraagd? Waarvoor en wanneer? • Onder begeleiding geweest van andere zorgverleners? • Allergie - Huidaandoeningen • Herpes simplex bij man en vrouw • Medicijngebruik - foliumzuur ja/nee, zo ja, wanneer gestart cq gestopt? • Roken - Indien ja: aantal per dag - Indien gestopt: aantal per dag en wanneer gestopt - Rookt partner en hoeveel • Alcohol - Tijdens de zwangerschap: hoeveel glazen per dag - Voor de zwangerschap: hoeveel glazen per dag - Drinkt partner en hoeveel per dag? [Toelichting: alcoholgebruik tijdens zwangerschap wordt onderschat. Het is logisch dat mensen die voor zwangerschap regelmatige gebruikers zijn ook tijdens de zwangerschap moeite hebben om geen alcohol te gebruiken. Door expliciet te vragen naar gebruik voor de zwangerschap, krijg je daar meer inzicht in. Vragen naar alcoholgebruik van partner geeft tevens inzicht in sociale situatie] • Drugs - Tijdens de zwangerschap: welke en frequentie gebruik - Voor de zwangerschap: welke en frequentie gebruik - Gebruikt partner drugs, welke en frequentie gebruik [Toelichting: vraag naar gebruik partner geeft inzicht in sociale situatie] • MRSA: - contact met levende varkens of vleeskalveren ? - korter dan 2 mnd geleden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? {Toelichting: Dragerschap van de MRSA-bacterie heeft geen consequentie voor de zwangerschap. Indien ‘positieve MRSA-zwangere’ wordt opgenomen in het ziekenhuis of voor onderzoek komt in het ziekenhuis, kan zij een bedreiging vormen voor patiënten. Daarom geldt bij opname speciale protocollen. Indien zwangere bij intake aangeeft in contact te komen met levende varkens of vleeskalveren, dan is testen op dragerschap te overwegen. Ook bij bekend dragerschap is een nieuwe test te overwegen (je blijft niet voor het leven drager van MRSA-bacterie; je kan ‘m ook weer kwijtraken)]
Voor specifieke groepen: • besnijdenis: - voor vrouwen uit risicogebieden (Afrika, Middenoosten: Egypte en Jemen, Azië: Indonesië) • TBC: - Drugsgebruikers - Migranten/asielzoekers korter dan twee jaar in Nederland: getest op TBC bij aankomst in Nederland? Uitslag test? 3. Familieanamnese Vrouw Biologische vader • Aangeboren en erfelijke afwijkingen Aangeboren en erfelijke afw e Bij deze vraag gaat het om de relatie tussen foetus en de persoon met de afwijking: 1 graad=ouders, e broers en zussen van de foetus, 2 graads=grootouders, tantes en ooms van de foetus dwz ouders, e de zus of broer van de moeder/vader van de foetus, 3 graads=neef of nicht van de foetus d.w.z. kind van broer/zus van moeder/vader van de foetus] - Consanguiniteit (bloedverwantschap) [Toelichting: Bij heterozygote aandoeningen in de familie is mogelijk bloedverwantschap tussen partners van belang. Wees alert op verhalen over kinderen met verstandelijke handicaps (heterozygote stofwisselingsziekten), dragerschap bij cystic fibrose en hemofiliefactoren. Familierelaties tussen vrouw en partner komen relatief vaker voor bij mensen met een Afghaanse, Turkse en Marokkaanse achtergrond] Bij de volgende vragen gaat het om de relatie tussen zwangere en de persoon met de aandoening: • Diabetes mellitus, wie/welke graad [Toelichting DM type 1 en 2 bij eerstegraads familielid is een risicofactor voor ontwikkelen van diabetes gravidarum bij de zwangere] • Hypertensie, wie/welke graad, met medicijngebruik • Thrombose/stollingsafwijkingen, wie en welke graad • Pre-eclampsie: vrouw of partner zelf geboren uit zwangerschap gecompliceerd door preeclampsie? En is de zwangerschap van zus (van vrouw) gecompliceerd door pre-eclampsie? [Toelichting: pre-eclampsie bij moeder en zus zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van preclampsie voor de zwangere. Bij het navragen kan het lastig zijn om te achterhalen of het daadwerkelijk om preeclampsie ging of dat het een ‘simpele’ hypertensie betrof. Vragen naar een opname of vroegtijdige inleiding kunnen aanwijzingen geven dat het wel om pre-eclampsie ging] 4. Obstetrische anamnese • Datum partus/miskraam • Plaats partus • Onder begeleiding van • Geslacht kind • Gewicht kind (+percentiel) • Zwangerschapsduur • Bijzonderheden zwangerschap • Baring - start: spontaan/ingeleid - duur ontsluiting - duur uitdrijving - wijze van verlossing - pijnmedicatie - overige interventies - apgarscore na 1 en 5 min - bloedverlies, was er een bloedtransfusie p.p. nodig? - perineumletsel, en hoe is het herstel verlopen. Zijn er mogelijk incontinentieklachten? - voeding: FV/BV en hoelang, reden voor stoppen - eventuele afspraken n.a.v. voorafgaande zwangerschap/partus
5. Anamnese deze zwangerschap • Wijze van conceptie - indien medisch geassisteerde zwangerschap, welke medicatie is er gebruikt? • Anticonceptie, welke en tot wanneer • Cyclus, regelmaat en duur • ELM/datum conceptie • Datum positieve test
