Promotieonderzoek Imaginaire Exposure vs Imaginaire Rescripting
bij PTSS
drs. Paula de Jong & drs. Mellony van Hemert
Psychotherapy & Movement
Copyright © 2013 P&M | Psychotherapie in Amsterdam
PTSS •
Fysiek, emotioneel en/of seksueel misbruik in de vroege jeugd/ emotionele en/of lichamelijke verwaarlozing
•
PTSS met herbelevingen, vermijding en hyperarousal vaak gecompliceerd door symptomen als affectdisregulatie, problemen met zelfbeeld, dissociatie, somatisatie, relaties en zingeving (CPTSS)
Algemene karakteristieken PTSS • Chronische Fysiologische arousal
-
Intrusieve visuele herinneringen (flash-backs / nachtmerries)
• Vijandige zelfstraffende introjecten
• Onbekwaam zichzelf te troosten • Moeite met emotionele en talige verwerking van het misbruik
• Moeite om met life-events om te gaan
• -
Dysfunctionele traumagerelateerde overtuiging en schema’s Machteloosheid / Hulpeloosheid / Controle Victimisatie Kwetsbaarheid Onveiligheid Wantrouwen Onaantrekkelijk / Lelijk / Waardeloos Inherent slecht Intimiteit (Verlating / Verraad)
temperament
invloed ouders
traumatische gebeurtenissen
disfunctionele schema’s klachten en problemen disfunctionele copingstijlen
het ontstaan van disfunctionele schema’s
Bron: H.van Genderen & A. Arntz
Basisbehoeften van een kind VEILIGHEID 1 of meer betrouwbare volwassenen en veilige verblijfplaats VERBONDENHEID MET ANDEREN een gevoel bij anderen te horen en met hen te kunnen delen wat je meemaakt AUTONOMIE vanuit een veilige situatie moet een kind de wereld kunnen onderzoeken ZELFWAARDERING om wie hij is en wat hij kan ZELFEXPRESSIE uitdrukken van je mening en gevoelens REALISTISCHE GRENZEN spelregels leren om autonomie of zelfexpressie af te stemmen op anderen
Cluster C
Bron: H. van Genderen & A. Arntz
Cluster B
“teveel” zorg onvoldoende zorg emotioneel misbruik seksueel of fysiek misbruik teveel regels gebrek aan regels tekort van ouders meer tekort ouders meer ‘subtiel’ ‘zichtbaar’ schuld inducerende ouder straffende ouder meer straffende ouder meer misbruikend inperkend loyaliteit t.a.v de oudersmeer loyaliteit t.a.v de soms makkelijker ouders(schuld) doorheen te breken geen boosheid teveel boosheid
Complexe Trauma’s Niet-angst emoties • Zijn vaak overheersend in PTSS • Zullen niet habitueren bij exposure • Vereisen CR-interventies naast imaginatie
Verdriet
Boosheid Schaamte
Mental Defeat
Schuld
The Window of Tolerance High Arousal
A R O U S A L
Window of Tolerance Optimal Arousal Zone
Low Arousal
Ogden and Minton (2000)
Bi-Phasic Trauma Response Hyperarousal:too much arousal to integrate
Emotional reactivity Hypervigilance Intrusive imagery Obsessive/cyclical cognitive processing Tension, shaking, ungrounded.
Window of Tolerance Optimal Arousal Zone
Hypoarousal: too little arousal to integrate
Flat affect Inability to think clearly Numbing Ogden and Minton (2000)
Collapse
Voorbereiding Imaginaire Rescripting •
Vragenlijst belastende gebeurtenissen (ITEC), Lobbestael, Arntz, Kremers & Sieswerda (2006)
• • •
Schemalijst en Modilijst & opvoedingslijst PTSS lijst (PDS) ; Depressie (BDI) Casusconceptualisatie (categoriseren van gebeurtenissen; let op herbelevingen (hotspot))
Imaginaire Rescripting • • •
IR ontwikkeld door Janet (1919), Smucker 1995) bij chronische PTSS & Arntz (1994) bij BPS
• • •
Verandert de betekenis van ervaringen bij de oorsprong van de problemen
IR is een methode die het traumatisch geheugen activeert (reliving); niet hele verhaal vertellen IR geeft de patiënt gelegenheid om traumagerelateerde geïnhibeerde gevoelens te ontdekken en er uiting aan te geven
Herattributie ("het was toen") Leren dat trauma in de kindertijd een uitzondering was en niet de regel
Imaginaire Rescripting (IR) •
IR verandert de traumagerelateerde overtuigingen en schema's als machteloosheid, slachtofferschap en inherente slechtheid
• • •
Vergroot het vermogen om zichzelf te kalmeren en te troosten en de affecten te reguleren
•
IR is niet gebaseerd op extinctie maar op het toevoegen van nieuwe corrigerende informatie over de betekenis van de gebeurtenis voor zichzelf en anderen
Vergroot het gevoel van "empowerment" Vergroot "linguistic processing" door het ontwikkelen van een narratief van de traumatische gebeurtenissen
Rationale IR • Wat was reactie op trauma?
Leg verband uit tussen angst en vlucht/vecht/freeze respons
•
Invloed op zelfbeeld, beeld van anderen en de wereld
•
Gevolg van denken aan het trauma /triggers? Uitleg angstnetwerk, uitleg andere emoties
• •
Oude coping (vermijding) werkt niet
•
Enerzijds visualiseren van het traumaverhaal en anderzijds andere afloop; toename controle & macht
Doel: ontwikkelen van gezonder zelfbeeld en toekomstperspectief
3 fasen rescripting Arntz & Weertman 1
Patiënt=kind Oorspronkele situatie zoals patiënt die beleefd heeft
2
Patiënt=volw
3
Patiënt=kind Rescripting: patiënt beleeft als kind de ingreep van de volwassene / zij vraagt en ontvangt aanvullende interventies van de patiënt als volwassene
Rescripting: situatie door patiënt beoordeeld als volwassene / patiënt grijpt in als volwassene
Stap 1 : Zoek een herinnering (zo mogelijk met ogen dicht)
• Start met een actueel probleem en gebruik dat gevoel om naar een jeugdherinnering te gaan
• Ga direct naar een traumatische herinnering
(bekend uit anamnese; of laat patiënt naar een kernfiguur kijken)
• Patiënt maakt
imaginatie van veilige plek en krijgt dan jeugdherinnering; als het een positieve is vraag dan naar de tegenovergestelde
Stap 1: Zoek een herinnering
• Laat de patiënt een affectief beladen herinnering ervaren : Vragen: wat gebeurt er , wat doe je, wat zie je, wat hoor je, wat ruik je, wat voel je (emotioneel), waar heb je behoefte aan, hoe oud ben je ongeveer, met wie ben je daar?
•
DUS niet noodzakelijk om het hele traumageheugen terug te halen ; afgrenzen (‘nu is het genoeg’)
•
Ga naar STAP 2
Stap 2: Verander het perspectief van de volwassene
1.Vraag de patiënt de scène als volwassene in te gaan 2.Vraag de patiënt: wat gebeurt er ? wat zie je ? wat voel je ? (kijk naar het kind) wat vind je ervan ? wat zou je willen doen ? wat heb je hierbij nodig ?
3.Onmiddellijk de patiënt dit in fantasie laten doen: oké, doe het !
4.Dan ga terug naar 2 (wat vind je ervan? ) 5.Start opnieuw als de patiënt niet tevreden is
• De volwassene komt het beeld in: • Wat zie je, wat gebeurt er ? • Hoe voelt het kind zich ? • Hoe ver staat de volwassene van het kind af ? • Hoe reageert het kind op je confrontatie ? • Wat zegt de volwassene tegen het kind ? • Hoe zou het kind reageren ? • Wanneer je rechtstreeks in de ogen van het kind kijkt, wat zie je ? • Hoe reageer je daarop ? • Belangrijk om na de confrontatie het kind te steunen; vaak is het kind bang en maakt ze zich zorgen; soms kind naar andere plek brengen
Stap 3:Verander het perspectief van het kind
1.Vraag de patiënt de hele rescripting door de
volwassen te ervaren als een kind (stel je voor: je ligt op bed, je hoort voetstappen ...en nu komt grote xx in beeld)
2.Vraag de patiënt : wat gebeurt er, wat zie je , wat
hoor je etc., wat voel je (emotioneel), wat denk je, wat heb je nodig, wat wil je dat er gebeurt?
3.Onmiddellijk de patiënt de volwassene laten vragen wat hij/zij nodig heeft: oké vraag het !
4.Dan ga terug naar 2 ; totdat de patiënt tevreden is (vaak na een extra rescripting)
Variaties 1 • Patiënt durft niet in te grijpen - Introductie van helpers : • Helpers kunnen de patiënt coachen of samen interveniëren of op instructie van de patiënt
- Therapeut kan de patiënt helpen: • Therapeut kan de patiënt coachen om samen in te grijpen of op instructie van de patiënt
Video: Imaginaire Rescripting Therapeut als helper
• Mw. C. 37
jaar, ongehuwd, administratief medewerkster middelbare school
• Vanaf vroege jeugd fysiek misbruik vader • Seksueel misbruik stiefvader vanaf 9 jaar; met
toestemming van moeder tot ver in de 20 jaar
• Emotionele verwaarlozing en misbruik moeder • PTSS & cluster C vermijdend
Rollenspel in 2-tallen • PTSS patiënt uitzoeken uit eigen praktijk • 3 fasen Imaginaire Rescripting • Fase 2 met helper (therapeut en of anderen) • Knelpunten centraal
Praktische problemen •
Welke herinnering kiest men? Kies de vroegste herinneringen; patiënt verwacht dan meer volwassen gedrag; uitleg dat aan een jong kind nog niet veel eisen gesteld kunnen worden
•
Patiënt kan geen herinnering vinden (verzet, dissociatie); vrees voor consequentie speelt, geef de patiënt controle (ogen open; signaal), informatie geven, bv. straffende modus of beschermer die het proces verstoren (wegsturen); geleidelijke exposure; foto’s
•
Ogen dicht doen lukt niet: exploreer, reduceer angst, tolereer het, bv. vast punt in de kamer
•
Patiënt dissocieert: voldoende veiligheid en veel aandacht voor het hier en nu/ niet hele scène laten herbeleven/ eerst laten vertellen/ leren bewust worden van lichaamssignalen
Vervolg knelpunten • -
Patiënt laat de therapeut niet toe in de imaginatie:
-
Patiënt wil therapeut beschermen voor agressieve ouder; therapeut moet groter en sterker worden
-
Patiënt schaamt zich voor haar ouders; niet patiënt maar ouders moeten zich schamen
-
Patiënt vindt dat hij zelf zijn problemen moet oplossen; uitleg dat het voor kleine kk. onmogelijk is om zulke moeilijke situaties op te lossen
Patiënt vertrouwt de therapeut niet, bv. therapeut zal ouders gelijk geven; bespreken en geruststellen
• Loyaliteit aan de ouders/ belangrijk onderscheid positief/ negatief gemotiveerde loyaliteit /belangrijkste factor bij weerstand tav rescripting: angst voor verlating en straf neemt toe bij kleine kind
• Steeds uitleggen dat het toen een overlevings-strategie was maar nu niet meer werkt; uitleggen dat de confrontatie niet gaat over volledige afkeuring in het hier en nu maar om afkeuring van die gedragingen van de ouders die in de jeugd de disfunctionele schema’s hebben veroorzaakt
• Reden van vermijding: realiseren dat je ouders je slecht
behandeld hebben lokt gevoelens van rouw uit; pte wil dat niet voelen; bv. in rescripting gedrag van ouders willen veranderen ten positieve/ aan het einde van de therapie realistischer keuze maken tav contact met ouders hier en nu
• Schuld over de gekozen interventie/ kijken naar
alternatieven die minder schuld teweeg brengen/ uitdagen van achtergrond van schuldgevoelens (CT)/ gaat om actie in fantasie en niet in de werkelijkheid
• Schuld dat men niet als kind gehandeld heeft: hoe realistisch om dat van een kind te verwachten; kind is afhankelijk van de verzorgers
• Therapeut legt in imaginatie uit dat kind niet schuldig is/ ander(eigen) kind perspectief
• Interventie wordt als onrealistisch ervaren/ wat vermijdt de patiënt? is er een beschermer?/ experiment voorstellen
• Patiënt is te bang of te machteloos om te
interveniëren / groter worden in het beeld / hulp van anderen bv. van de therapeut
• Patiënt kan niet vanuit kind perspectief handelen/
geparentificeerde pte/ moeite om zorg te ervaren/ neem vroegere herinnering: therapeut gaat scène in, bevrijdt patiënt van quasi- ouder rol en ervaren wat hij/zij nodig heeft / therapeut kan met het kind op leeftijdsnivo van kind praten
• Vrees voor toekomstige consequenties bv. straf van
de daders na afloop; zoek naar oplossingen: stop de dader in de gevangenis, kind signaleert met teken als er gevaar is; volwassene neemt kind mee en voedt het op
• Therapeut vreest impulsdoorbraak - Tot nu toe is het tegenovergestelde gebeurd (betere controle van kwaadheid, zelfs na heftige interventies in IR)
- Bij heftige patiënten: eerst trainen in controleren van kwaadheid - Intervenieer als therapeut en model gepaste manieren van
boosheid & steun het kind bij het verwerken van boze gevoelens
- Kijk naar kwetsbare gevoelens die onderliggend zijn aan boosheid
- Stem in met het uitstellen van acties
Variaties 2 • Patiënt is niet in staat om een rescripting te doen - Therapeut neemt de leiding en doet de rescripting; doet zelf de interventie
- Patiënt blijft in het kind perspectief - Therapeut moet in staat zijn om de interventie een duw te geven
- De therapeut zou helpers nodig kunnen hebben - De therapeut moet in staat zijn het kind te troosten/ kan zich aanbieden als pleegouder
