Prognózování u pacientů s poraněním mozku Jarmila Drábková KARIM - NIP / DIOP Fakultní nemocnice v Motole Praha Kongres ČSIM Hradec Králové 2015
Daniel Levitin
Roger Highfield
Mozek je mistr iluzí v čase a prostoru Tvůrce mozkové reality Nejsložitější věc ve vesmíru Hlávka zelí mezi našima ušima
Pronikání do nano-neurofyziologie Mozek= 5 mil. km axonů, 1 kvadrilion synapsí, 200 mld neuronů 5x více buněk funkční glie ( asi 4 fotbalová hřiště) Asi 3 % neuronů se využívá aktuálně, ukládání - hippokampus pojmy UWS / VS , minimální vědomí schopnosti regenerace otevřeny – bioprinters ? Vývoj a změny ……. Terapeutické hypotermie – znovu zvažována – prevence hypertermie – mozeček + farmakokinetika + imunita …..
rozhodování odsunout o 5 – 7 dnů ….
CO VZÍT V POTAZ: • Carnegie Dale
8 hodnot, které nás provázejí v různém pořadí: – – – – – – – –
Láska Sex Peníze – bohatství Respekt – úcta okolí Seberealizace – i patologická Děti – jejich dobrý život Víra - nejen náboženská Zdraví – postupně se posunuje vpřed
Porucha neurotransmise v různých oblastech kory, thalamu, striata, kmene
Vzájemné propojení
a zpětné vazby
Koma – kontakt cestou IT
Regenerace neuronů v hippokampu ? NEJM 2010, 2011
PARADIGMA
Pohled traumatologů • Příčiny – – – – –
DN = 60 – 80 %: motocykl 10 %; chodec, cyklista 8 – 10 % Pády = 10 % Jiné = napadení, sport, terorismus, pracovní, střelná Porodní, týrané dítě, třesené dítě Výšková nemoc, blast syndrom …..
• Mechanismus – Primární / sekundární
• Rozsah – Fokální / difuzní – Kombinace = C-spinální , polytrauma – Hendkepující komorbidita – athero, hypoxie, hypoglykemie….
• Základní rozdíl – Globální postižení vs. kontuzní, traumatické … rozhoduje o prognóze – možnosti úravy při kvalitní a dlouhotrvající IP a neuroRHB
Paradigma – traumatologie a intenzivní medicína • Traumatologie: – Anatomický úrazový mechanismus • Translok, akceler., decel, rotační ……
– Možnost dekomprese, evakuace, KE, ZKM
• IM : – – – – – – –
Širší a holistický Primární / sekundární / terciární trauma Vliv terapeutického okna ICP, postižené regiony Vliv komorbidity, křehkosti Prognostický Důraz na výslednou QOL
Do popředí postupují • • • • • • • •
diagnostika, postup, rozhodování Pohotovost, zkušenost: PNP, centra Chlazení mozku ICP - intervence – kraniektomie UPV – normokapnie Hyperosmolární , hyperonkotické doplnění Auditivní + podkorová neurostimulace, intenzivní neurorehabilitace Opakovaný klinický pohled - dynamika Cerebrální biomarkery prognostického významu – NT-proBNP, S-100, SNE … taupatie - τ
• Zobrazení : HD EEG, SPECT, PET + fMRI • Elfyz : BIS , N20 • Futurologicky: inhibice kaspáz, kmenové bb (?), xenon, H2S, hluboká neurostimulace subthalamická; „přeučení“ ?
fMRI – 54 ptů, reakce na verbální pokyny - stp. kontuzích,
nikoli posthypoxikých - nezávisle na době od příhody
na věku 40 % dg. omylů
z pohledu vědomí při pouhém klinickém vyšetření ?
Mix : locked-in ……
/ UWS UWS / PVS • • • • •
Kretschmer : popis provazolezce Gerstenbrand : traumatický: klinický vývoj + sy ve vývoji Klüwer-Bucy : stereotypy chování - remise Jennett, Plum /Glasgow 1972 : PVS NEJM – SZO 1994, 21: 1499; 22:1572 -1579 – Task Force – mezinár.statistika • ČSARIM:1995 – jednodenní: ARO: 150 pt. Soubor dat … stále platný USA: 10-25 000 dosp., 4 - 10 000 dětí Příčiny: kongent., degener... Trauma: DN, sport, děti, porodní trauma Hypox-isch; NZO, drogy, CO, tonutí, SAK, infekce Permanentní – po 1 r. stacion. trvání bez obnovení vědomí Perzistentní: vývoj nejč. z komatu – do 3 měs. trauma až 1 roku: non-trauma, děti Dif.dg: Locked-in sy, neokortik.smrt, akin.mutismus Neuropsychicky = malé úspěchy vzdor intenzivní péči
Rozvoj důstojné intenzivní paliativní , komfortní péče
Téma zasahuje až do „eutanázie“
Stále malá znalost v populaci o vlastních rozhodnutích pro dobu budoucí – nutno „popularizovat“ seriozně
Prognóza • Časná: – – – – – –
24 hodin …. 3 dny ….. 21 dnů Typ traumatu : F, bez herniace, nízká energie PP, IP : včas - kvalita i extracerebrální EP, CT, MRI, PET (?) Moderně fMRI + PET, HD EEG + TMS, FDG-PET Příznivá změna po komor. drenáži, (hemi) kraniektomii – Absence polytraumatu, DM … komorbidit – Reakce na bazální stimulaci, rodinu – Hluboká neurostimulace
K diagnostice mtb lze užít PET ( pozitronová emisní tomografie) s fluorodeoxyglukózou ( FDG-PET).
„globální pracovní prostor vědomí = kora + talamus“
Transkraniální magnetická stimulace (TMS) v kombinaci s HD-EEG Stender J – Update 2015
Prognóza • Výsledná : 6 měs., 1 rok, 2 – 5 let – holisticky GOS I.- V. (Gaussova křivka) • celková výkonnost, závislost, motorika, koordinace, výpadky
– mentální funkce • • • • • •
UW/PVS syndrom minimální vědomí … misdiagnózy ? encefalopatie …. osobnostní povahové rysy, možná informace podle DNA a fMRI předchozí IQ, EQ racion, behavior., emocion, sociální instabilita
– vegetativní dysautonomie – oběh, GIT – odborná personalizovaná neurorehabilitace – úspěch – do 45 let, 5 % - emocionální instabilita ve stresu, prolomení rytmicity
Take home message • Výsledky po poraněních mozku závisí na pohotové a specializované PNP, na neurotraumatologii a IM • I při optimu jsou dány primárním úrazovým mechanismem • Druhotný inzult zatím řešíme chlazením a HKE, ZKD, evakuací…. a prevencí terciárního inzultu • Diagnostika v našich podmínkách je především klinická vstupní a kontrolní s CT – dg. rezervy jsou značné, ale nákladné • Vede N20, BIS - dostupné, dále nejisté cerebromarkery • Výjimečně se opakují funkční vyšetření – dnes kombinace fMRI + PET • Prognózu řešíme neuroRHB a kvalitní IP s předpokladem dlouhého trvání a s 5% úspěchem u jedinců do 45 let a při možnosti regenerace kolaterálních neurosítí • Trvající vysoce nepříznivá prognóza je podkladem pro návrh paliativní péče • „Zlatá éra“ nás teprve čeká (?), protože poranění mozku bude spíše přibývat
[email protected]
