PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) ANAMNESIS Nn.EE/ 27th/ R.22 Keluhan utama: nyeri perut kanan atas Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu, semakin memberat 2 hari SMRS. Perut pasien terasa penuh, makan sedikit perut pasien sudah terasa penuh. Tidak ada mual, tidak ada muntah. Pasien juga merasa pusing dan lemas. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB. Pasien telah didiagnosa Thalasemia sejak 17 tahun yang lalu (sejak usia 10 tahun). Sejak usia 10 tahun, pasien sering dirawat di rumah sakit dan sering melakukan transfusi darah. Pasien telah melakukan splenektomi 4 tahun yang lalu. Pasien juga didiagnosa diabetes melitus sejak 1 bulan yang lalu pada saat pasien MRS di ruang 28 RSSA Malang. Pasien mendapatkan suntikan insulin 0-10 IU sebelum tidur dan 4-0-0 IU sebelum makan.
PEMERIKSAAN FISIK KU: tampak sakit sedang Kesadaran: CM, GCS 456 Tensi: 110/70mmHg Nadi: 64x/menit RR: 16x/menit K/L: an +/+, ict+/+ Jarak kedua mata melebar, hidung tampak pesek, tulang pipi menonjol, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H2O (30o) Thorax: Cor: ictus invisible, palpable @ ICS VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo: Simetris SF D=S ss vv rh - -
wh - -
HASIL LABORATORIUM Darah Lengkap: Leukosit: 22.000/μl Hb: 7,7 gr/dL Hematokrit: 24,1% MCV: 80 MCH: 25,5 Trombosit: 254.000/mm3 GDA: 370 mg/dL SGOT: 108mU/dL SGPT: 97mU/dL Albumin: 2,88 gr/dL Bilirubin: T/D/I 2,78/1,25/1,53 mg/dL SE: Na/K/Cl 123/4,6/104 HitungJenis: eos/bas/stab/seg/lym/mo 1 / - / 1 / 69 / 21 / 8 Normoblast: 134/100 Evaluasi Hapusan Darah: Eritrosit: Anisositosis, polikromasi, normoblast (+), basophilic stippling (+), sel target (+)
Riwayat thalasemia dalam keluarga s s v v --tidak diketahui. Pasien terakhir kali MRS 2 s s v v --minggu yang lalu karena keluhan yang sama. Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, tenderness, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: anemis + + edema - ++ - akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman)
Leukosit: Kesan jumlah normal Trombosit: Kesan jumlah normal, giant trombosit (+) Urinalisis: BJ: 1015 pH: 6 Glukosa: 4+ Eritrosit: 2+ Keton: 3+ Urobilinogen: 2+ Bilirubin: (+) 10x: epitel (+) 40x: eritrosit 1-2/lpb Leukosit 0-2/lpb Bakteri (+) EKG: - Sinus rhythm, HR 97x/menit - PR Interval 0,18 detik - QRS Interval 0,06 detik - QT Interval 0,30 detik - Frontal axis normal -Horizontal axis counter clockwise rotation - T inverted di V2-V4
Kesimpulan: sinus rhythm, ischemia anteroseptal
Chest X-Ray: Posisi AP, KV cukup, asimetris, trakea di tengah, tulang porotik dan soft tissue tipis, sudut phrenicocostalis dextra dan sinistra lancip, hemidiafragma dextra dan sinistra dome shape, cor letak dan bentuk normal, CTR 55%. Kesimpulan:osteoporosis dan cardiomegali
Cue and Clue Wanita/ 27 tahun, - Pusing, lemas, nafsu makan menurun - Didiagnosa thalasemia sejak usia 10 tahun - Riwayat sering melakukan transfusi darah - Riwayat splenektomi 4 tahun yang lalu - Anemis (+) - Ikterik (+) - Facies cooley - Hepatomegali - Cachexia - Hb 7,7 gr/dL; MCV
Problem List 1. Thalasemia
Initial Diagnosis 1.1 Thalasemia beta mayor 1.2 Thalasemia beta intermedia
Planning Diagnosis Elektroforesa
Planning Therapy - IVFD NS 0,9% 20 tetes/menit - Transfusi PRC 2 labu/hari s.d. Hb > 10 gr/dL - Asam folat 1x3 tablet
Planning Monitoring Vital sign Complaint Laboratorium: Hb
80; MCH 25,5 - Evaluasi hapusan darah eritrosit polikromasi, anisositosis, sel target (+), normoblast (+), basophilic stippling (+) - CXR: tulang porotik (osteoporosis) Wanita/27 tahun - Lemas, nyeri perut - Riwayat didiagnosa thalasemiasejak usia 10 tahun - Riwayat sering transfusi darah - Riwayat diabetes melitus - Hepatomegali - Skin pigmentation (kulit kehitaman) Wanita/27 tahun - Nyeri di kuadran kanan atas
2. Hemokromatosi 2.1. 2.2. s 2.3.
3. Chronic liver disease
dt no.1 dt blood tranfusion dt chronic liver disease
3.1 Hepatitis C 3.2 Abses liver
Serum feritin
Inj. Desferoksamin 50 mg/KgBB
Hbs Ag, Anti HCV - Bed rest - Inj. Antrain 3x1 USG abdomen ampul i.v - Inj. Ceftriaxon 2x1
Vital sign Complaint Serum feritin
Vital Sign Complaint Laboratorium: leukosit,
-
-
abdomen, hilang timbul Ikterik (+) Hepatomegali RUQ tenderness Leukositosis (22.000/μl) Rasio SGOT/SGPT>1 Hipoalbuminemia (2,88 gr/dL) Bilirubin: T/D/I 2,78/1,25/1,53 mg/dL UL: bilirubin/urobilinoge n: (+)/2+ Wanita/27 tahun
- Riwayat diabetes melitus - Riwayat injeksi insulatard 0-10 IU s.c - Riwayat injeksi actrapid 4-0-0 IU s.c - GDA: 370 mg/dL
4. DM Tipe 2 On Terapi
3.1 dt no.2
GDP GD 2 Jam PP
gr - Methioson 3x1 tablet - Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur)
SGOT/SGPT, albumin, Hbs Ag, Anti HCV
- Diet DM 1.700 kkal/hari - Injeksi insulatard 010 IU s.c - Injeksi actrapid 40-0 IU sc
Vital Sign Complaint Laboratorium: GDA, GDP, GD 2 jam PP
FOLLOW UP HARIAN Tanggal Subjective 6/4/11 Lemas
Objective GCS 456, CM T 110/70 mmHg N 70x/menit RR 16x/menit K/L: an -/-, ict+/+ Facies cooley, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H2O (30o) Tho: Cor: ictus invisible, palpable @ ICS
Assessment 1. Thalasemia on terapi 2. Hemokromatosis 3. Chronic liver disease et causa Hepatitis C 4. DM Tipe 2 on terapi 5. Leukositosis 6. Hipoalbuminemia
Planning PDx: DL post transfusi
-
PTx: Bed rest IVFD NS 0,9% 20tpm Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur) Diet DM 1.700 kkal/hari Transfusi PRC 2 labu/hari s.d Hb>10 gr/dL Inj. Desferoksamin 50 mg/KgBB Inj. Insulatard 0-10 IU s.c Inj. Actrapid 4-0-0 IU s.c
VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo: Simetris SF D=S s s v vrh - wh - ss vv --ss vv --Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: edema - - akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman) Lab: Leukosit: 23.200/μl Hb: 10 gr/dL (post transfusi) LED: 15 mm/jam Trombosit: 224.000/mm3
-
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr p.o Asam folat 1x3 tab p.o B6/B12 3x1tab p.o Methioson 3x1 tab
9/4/11
lemas
Hematokrit: 30,9% GDP: 334 mg/dL GD 2 jam PP: 336 mg/dL SGOT: 109 mU/dL SGPT: 81 mU/dL Albumin: 2,34 mg/dL Hbs Ag: (-) Anti HCV: (+) GCS 456, CM T 110/70 mmHg N 80x/menit RR 16x/menit K/L: an -/-, ict+/+ Facies cooley, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H2O (30o)
Tho: Cor: ictus invisible, palpable @ ICS VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo:
1. Thalasemia on terapi 2. Hemokromatosis 3. Chronic liver disease et causa Hepatitis C 4. DM Tipe 2 on terapi
PDx: -
-
PTx: Bed rest IVFD NS 0,9% 20tpm Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur) Diet DM 1.700 kkal/hari Inj. Insulatard 0-10 IU s.c Inj. Actrapid 4-0-0 IU s.c p.o Asam folat 1x3 tab p.o B6/B12 3x1tab p.o Methioson 3x1 tab Rencana KRS
Simetris SF D=S s s v vrh - wh - ss vv -ss vv --
---
Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: edema - - akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman) Lab: Leukosit: 9.400/μl Hb: 11,2 gr/dL (post transfusi) Trombosit: 195.000/mm3 Hematokrit: 32,9%
