REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD) – PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
Yudhi Wibowo, MD
Out lines • • • • • • • • •
Definisi Jenis RM Manfaat Isi RM POMR Struktur POMR Kelebihan & kelemahan POMR Tata cara Conclusion
DEFINISI • Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. • Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (sudah tidak berlaku) dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
• Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
• NAMUN dengan keluarnya permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, yang dimaksud RM berkas yg berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Catatan : – tulisan yg dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yg dilakukan kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan. – uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
• Dokumen : – catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu ,laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. – merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Jenis Rekam Medis a. Rekam medis konvensional (Paper medical record) b. Rekam medis elektronik (electronical Medical Record)
MANFAAT REKAM MEDIS A. Pengobatan Pasien B. Peningkatan Kualitas Pelayanan C. Pendidikan dan Penelitian D. Pembiayaan E. Statistik Kesehatan F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
ISI REKAM MEDIS
POMR • What is ‘problem-oriented’ medical record? – Diciptakan oleh dr. Weed pd akhir th 1960 – awal 1970 dikenal dengan “Weed system” – Ada 3 komponen utama yaitu: • there is a defined data base • there is a complete problem list • all notes are written with reference to these defined problems – all health care team members write in the same part of the chart in chronological order and ideally with reference to the same problem list – each note contains the information from the data base to address the particular problem and includes specific plans for that problem
Definisi: • penulisan atau pencatatan segala sesuatu berhubungan dengan masalah setiap pasien • mengikuti struktur tertentu • harus dilakukan pada waktu mengelola pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh, pulang atau meninggal. REKAM MEDIS YANG BERORIENTASI MASALAH (RMOM) ATAU PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
• In relation to these components Dr. Weed describes four boxes linked to four activities: – data base (information) • includes history, physical examination, labs, xrays, special tests – problem list (definitions)* • includes biological, psychological, social, and demographic problems. – plans (intentions) • numbered and titled by problem • includes diagnostic, therapeutic, and patient education plans – progress notes (follow up) • numbered and titled by problem • related back to plans • collect more data, move through process of clinical reasoning, generate new hypotheses, make new plans
• Sheet depan/identitas dan kesimpulan, terdiri dari identitas, diagnosis akhir, tanda-tangan dokter. • Persetujuan untuk pengobatan atau rawat inap, harus ditanda-tangani pasien atau orang tua. • Surat rujukan • Pengantar rawat inap
Form Rekam Medis
• Catatan perkembangan perawatan oleh dokter • Catatan keperawatan oleh perawat • Laporan operasi • Catatan pelayanan kesehatan lain. • Laporan patologi, laboratorium, rontgen • Kartu pengobatan, pengobatan harian. • Observasi keperawatan
Form Rekam Medis
Skema Problem Solving Masalah klinik DATA DASAR Analisis •Anamnesis •Pem. Jasmani •Laboratorium
MASALAH •Aktif
•Inaktif
RENCANA PEMECAHAN MASALAH/RENCANA PENGELOLAAN AWAL
PENYEBAB MASALAH
•R. Diagnosis •R. Terapi
•R. Edukasi
RENCANA LANJUT HASIL EVALUASI
•Masalah baru •Perbaikan •Sembuh •Meninggal
PENGELOLAAN •Berdasar prioritas •Sesuai standar
EVALUASI PENGELOLAAN 7 PERKEMBANGAN (S), (O), (A)
•R. Tindakan •R. Asuhan Keperawatan
• Informasi spesifik (problem) dan informasi rutin. • Aspek subyektif: – Riw. Penyakit, riw. Keluarga, sosial ekonomi dll.
• Aspek Obyektif: – Pemeriksaan fisik dan laboratorium
1. Data Dasar
• Gambaran pasien dan keadaan saat ini • Riwayat penyakir sebelumnya yang mungkin berhubungan • Faktor risiko • Dll.
Kesimpulan Data dasar
Isi Data Dasar • • • • • • • • • • • • •
Identitas pasien dan informasi demografi lain Keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan Keluhan utama Riwayat sakit sekarang Riwayat penyakit masa lalu Status penyakit dan riwayat penyakit pada keluarga Status imunisasi Fungsi organ/sistemik Kesan umum dan keadaan umum Tanda Vital Pemeriksaan jsamani yang sistemik Pemeriksaan khusus/spesialistik Pemeriksaan laboratorium dasar (darah tepi, kemih dan tinja).
• Kesenjangan antara kenyataan dan yang diharapkan • Kumpulan beberapa variabel/gejala/simptom yang membentuk suatu gambaran klinis spesifik atau sindrom tertentu • Penyimpangan dari standar
2. Daftar Masalah
• • • • • •
Diagnosis pasti Masalah sosial Faktor risiko Penyakit dahulu Status patofisiologi Simptom, sindrom, dan kelainan pemeriksaan fisik yang lain
Keadaan yang bisa jadi masalah
• • • •
Diagnosis : faringitis akut, labioskisis Gejala: sakit kepala, batuk, hematuria, dll. Masalah sosial: janda/duda, pemulung, dll Penemuan pemeriksaan penunjang yang abnormal: iritatif difus, trombositopenia, anemia.
Cara penulisan daftar masalah
Daftar referensi untuk koordinasi pengelolaan pasien secara menyeluruh (total care) Bentuk perspektif masalah masa lalu dan sekarang, kemungkinan ada hubungan diantaranya. Indeks bagi keseluruhan rekam medis pasien, identifikasi masalah di dalam resume yang mutakhir dari keadaan pasien. Alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan pasien atau seluruh siklus pemecahan masalah yang ada pada pasien dari awal sampai akhir.
Fungsi Daftar Masalah
Masalah aktif:
◦ Masalah yang masih ada/sedang berlangsung. ◦ Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. ◦ Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus. ◦ Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini atau masa mendatang. ◦ Masalah yang tidak pernah menjadi inaktif, tetap akan mempengaruhi perawatan atau penanganan selanjutnya.
Pembagian masalah menurut sifat/satusnya
• Masalah inaktif: – Masalah yang tetap ada pada pasien, tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. – Masalah lalu (faktor risiko masa lalu) yang diduga ada kaitannya dengan komplikasi sekarang. – Masalah yang telah lampau, tetapi ada kemungkinan kambuh lagi.
Pembagian masalah menurut sifat/satusnya
• • • •
Jujur Sesuai fakta Istilahnya bersifat pengetahuan umum Ditulis segera setelah timbul masalah
Hal yang perlu diperhatikan dalan Daftar masalah
• Rencana awal: – Dibuat untuk masalah aktif – Ditulis satu persatu mengikuti setiap masalah aktif – Bersifat spesifik – Rekomendasi dari ahli lain – Rencana tindakan/pengobatan diberi nomor sesuai dengan nomor masalah.
• Rencana Lanjutan
3. Rencana
• • • •
Rencana diagnosis Rencana tindakan Rencana terapi Rencana monitoring/evaluasi dan rencana asuhan keperawatan • Rencana edukasi
Rencana awal
Prioritas: • Usaha penyelamatan (live saving) • Tindakan dan pemeriksaan yang bisa dilakukan dalam RS tsb • Keadaan umum pasien • Kemampuan sosial pasien
PELAKSANAAN PENGELOLAAN
• • • • •
Mengacu pada daftar masalah Menggunakan catatan kemajuan yang sama Ditulis singkat dan lengkap Dibuat setiap saat Masalah yang ditemukan ditambahkan langsung • Berisi: SOAP
4. CATATAN KEMAJUAN
• Wawancara terhadap pasien, orang tua, saudara/keluarga yang menuggu • Meliputi keluhan, reaksi terhadap masalah, pelaksanaan terapi • Akan memperjelas masalah
Data Subyektif (S)
• Pengamatan langsung • Pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, laboratorium • Hasil pengobatan dan reaksi pengobatan • Data negatif perlu dimasukkan • Dokter harus mempunyai gambaran apa yang ingin dicari
Data Obyektif (O)
• Masalah yang sudah dapat diatasi diberi tanda panah, dan tanggal selesainya masalah • Masalah baru ditambahkan (tulis tanggal) • Masalah aktif dan pasif
Assessment /penilaian (A)
• Berdasar masalah • Buat resume: – Laporan pertanggungjawaban dokter – Meliputi: • Identifikasi pasien • Bagian daftar masalah, cara pemecahan dan hasil • SOAP-IE (intervensi dan Evaluasi).
Rencana Lanjutan/Planing (P)
Example of SOAP System •
1-2-06 SMITH (SHO) 1800hrs – S: Asked to review patient re: sudden breathlessness – O: Alert • Sweating • RR 30/min • Pulse 120/min regular • SpO2 86% on air • BP 180/90 • Wheeze and widespread crackles throughout both lungs – A: Acute left ventricular failure – P: Sit patient up ✓ • 15 l/min O2 reservoir bag ✓ • 5 mg nebulised salbutamol ✓ • 80 mg i.v. frusemide ✓ • Portable chest X-ray ✓ • ECG done – shows ST elevation • 300 mg aspirin (chewed) ✓ • Cardiology team contacted and transfer to • coronary care unit arranged ✓ • Patient much improved after i.v. frusemide • Explained ‘having a heart attack’ and need for transfer
• • • •
Pelayanan menyeluruh Pengelolaan terpadu dan evaluasi menyeluruh Memudahkan menilai masalah: aktif, pasif Memudahkan follow up, menggabungkan informasi. • Memudahkan melakukan audit. • Memudahkan penelitian.
Keunggulan RMOM
• Waktu lama • Relatif baru, perlu usaha untuk mengubah perilaku • Kesalahan atau ketidakcermatan menulis daftar masalah--merugikan • The Medical Record – Value in a Physician’s – Practice & in Patient Care
Kelemahan RMOM
TATA CARA PENYELENGGARAAN • Notes should be: • Clear to everyone who reads them • Accurate • Legible • Contemporaneous – written as soon as possible after the event • Objective (personal, complaining or offensive comments are not appropriate) • Original. A mistaken entry should be corrected with a single line through it with a signed, dated explanatory note. You must not alter an entry or disguise an addition • Abbreviation free. Each hospital has a short list of authorised abbreviations, for example BP, temp and RR (blood pressure, temperature and respiratory rate).
• Kepemilikan Rekam Medis: – Berkas RMmilik dokter/yankes – Isi RMmilik pasien
• Penyimpanan : – RM disimpan plg lama 5 th – Resume paling sedikit 25 th
CONCLUSION • REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK • REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN
References • KKI. Manual Rekam Medis.Jakarta.2006. • Undang-undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2004. • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 jo no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. • Erika Goldstein, MD. Problem Oriented Medical Recorsd-Problem List. NEJM v278. Diakses dari http://course.washington.edu/medicm/seattle/0506/W06pomr.shtml tanggal 10 Maret 2006. • WHO, Medical Record Manual ‘A Guide for Developing Countries’ WHO Western Pacific Regional Office Manila, Philippines.March 2001. • Nicola Cooper, Kirsty Forrest and Paul Cramp. Essential Guide to Generic Skills. Blackwell Publishing Ltd.2006,
