Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
MEDICAL RECORD FOR GERIATRIC NomerPMR : G.5221 Nama Pasien : Vicky Ztatuzizasi Tanggal
Usia 50 thn Jenis Kelamin laki-laki
: 25 Desember 2013
KONDISI AWAL Alasan berkunjung Flu sudah berlangsung 2 hari Keluhan/ Gejala/ tanda-tanda vital Flu, Hidung tersumbat Batuk berdahak Nafsu makan menurun Kekhawatiran Pasien Kondisi sudah 3 hari tidak membaik setelah penggunaan OTC saran apotek
Photo 3x4
: 1308515001
Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
Profil Demografi Nama Pasien Jenis Kelamin Kewarganegaraan Status Pernikahan Tanggal Lahir Pekerjaan Asuransi Alamat
: Vicky Ztatuzizasi : laki-laki : Indonesia : Belum menikah : 1963 ::: Jl. Turi No 1 Denpasar
Usia
: 60 tahun
No. Telp :
Ringkasan data Riwayat Penyakit/ Penyakit Kronis Stabil Hipertensi tinggat I Tidak stabil flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Masalah yang Terselesaikan flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Hasil Laboratorium Studi utama atau tes, dengan komentar pada hasil -
Terapi Resep R/ Ambroxol 30 mg S 3 dd 1 tab
No X
R/ Amoxicillin 500 mg No XII S 3 dd 1 tab R/
Phenylpropanolamin 12,5 mg CTM 1 mg Vit BC 1 tab m.f.l.a capsule dtd No XII S 3 dd 1
OTC/ non resep CAM/ Suplement Jamu (+) Operasi (beserta tanggal) Alergi Pengobatan
Riwayat sosial Pengobatan kaptopril 12,5 mg 3 dd 1 Merokok Iya (+) Alcohol Iya (+)
: 1308515001
Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
Status gizi Olahraga Riwayat Penyakit Keluarga
Data Fisik dan Tanda-tanda Vital Tanggal Tinggi Berat BMI Suhu Nadi RR Hasil Laboratorium Test
Hasil dan tanggal test
Mikrobiologi, X-ray dan Laporan Jalur lain Date
Test
Result
Date
Test
Result
Catatan kunjungan Catatan kunjungan Tanggal kedatangan Golongan Subjektive
25 November 2013 Geriatri
: 1308515001
Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
: 1308515001
Alasan Kunjungan Flu sudah berlangsung 5 hari Sejarah Penyakit Hipertensi tingkat I JNC VII
Objective Tanda Vital Flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Kondisi Fisik
Data Laboratorium -
Hasil Diagnosis ISPA
Pengobatan/ Terapi R/ Ambroxol 30 mg S 3 dd 1 tab R/ Amoxicillin 500 mg S 3 dd 1 tab R/
No X No XII
Phenylpropanolamin 12,5 mg CTM 1 mg Vit BC 1 tab m.f.l.a capsule dtd No XII S 3 dd 1
Assesment Drug Related Problems Ambroxol Dose to low PPA Wrong Drug PPA Efek Samping Obat CTM Efek Samping Obat Vitamin BC Dose too high Pertimbangan Pengatasan 1. Meningkatkan dosis Ambroxol menjadi 2 x 120 mg (2 tablet) per hari 2. PPA tidak diberikan. Mengganti PPA dengan Oxymetazoline bentuk sediaan spray Oxymetazoline
Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
3. Amoxicillin diberikan sesuai resep 4. Pengentian pemberian CTM 5. Mengganti aturan pakai vitamin BC menjadi 1 x sehari 1 tablet Literatur terlampir disetujui Dokter : (Dr, Zaskia Gotik Sp. PD)
: 1308515001
Nama
: Niken Lilies Handayani
NIM
: 1308515001
Plan (komentar dasi assessment) Informasi untuk Pasien 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Ambroxol diminum 2x sehari 2 tablet setelah makan dengan jeda waktu 12 jam Vitamin BC 1x sehari 1 tablet segera setelah makan, diminum bersama ambroxol pagi hari setelah sarapan Amoxicillin diminum 3x sehari, tiap 8 jam setelah makan (diminum sampai habis) Afrin® spray dipakai 2x sehari yaitu pagi hari dan malam hari (tidak boleh lebih dari 3 hari. Cara pakainya: • Membersihkan hidung dengan tissue, posisi duduk tegak • Obat dikocok • Meletakkan ujung semprotan ke dalam salah satu lubang hidung yang tersumbat tanpa menyumbat lubang hidung seluruhnya • Menekuk kepala sedikit ke depan • Hirup dengan cepat sambil menekan tombol botol • Selesai menghirup, tombol dilepaskan, lalu buang nafas • Mengulangi cara b-f • Jika kedua hidung tersumbat, ganti hidung satunya dengan langkah yang sama Istirahat yang cukup Memakai masker jika keluar rumah untuk menghindari persebaran virus dan bakteri serta untuk menghindari kontak dengan iritan seperti debu dan bau-bau menyengat yang dapat memicu reaksi alergi. Banyak minum air putih (8 gelas perhari) dan banyak makan buah segar yang banyak mengandung vitamin. Minum air putih yang hangat untuk membantu mengencerkan dahak dan ingus Hindari minum minuman besoda dan kopi Hindari makan makanan dingin atau berminyak yang merangsang tenggorokan Hindari keluar di malam hari Sebisa mungkin mengurangi merokok atau tidak merokok sama sekali Sering membersihkan ingus dengan tissue yang sekali pakai. Membersihkan ingus dengan meniup secara perlahan untuk mencegah ingus (lendir) masuk telinga Mencuci tangan dengan sabun setiap setelah membersihkan hidung Captopril diminum seperti biasa, 3x sehari. Diminum 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Sebaiknya waktu minum sama dengan Amoxillin®, dengan Captopril 1 jam sebelum makan, sedangkan Amoxillin® segera setelah makan. Selama pengobatan sebaiknya tidak minum jamu. Jika tetap masih ingin minum jamu, diberi jeda 2 jam dari minum obat.
Follow Up Efektifitas Terapi
Membaik
Tetap
Memburuk
Kondisi Klinik Flu Hidung tersumbat Batuk berdahak Nafsu makan Tekanan Darah
Efek Samping Gangguan Pencernaan Reaksi Alergi
Ada
Tidak ada