POMR ( Problem Oriented Medical Record )

http://faridaryany.wordpress.com

POMR ( Problem Oriented Medical Record ) Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah PSRM III Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun oleh : Farida Aryany

11303187 / ARM C3.11

POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG 2013


KATA PENGANTAR Alhamdulillah puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas karunia dan nikmatNya yang telah Dia berikan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan Makalah “Gangguan Metabolisme” ini untuk memenuhi tugas mata kuliah PSRM III yang diberikan oleh Bapak Tedy Hidayat, Amd.Perkes Dalam proses pembuatan makalah ini saya berupaya untuk mengumpulkan buku-buku referensi dan berbagai tulisan di media massa yang berkualitas dan benar-benar dapat dipertanggungjawabkan mutu serta otensititasnya. Terlepas dari itu semua, saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu mohon maaf apabila terdapat kesalahan baik dalam cara penulisannya. Akhir kata saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung sehingga saya dapat memenuhi tugas mata kuliah PSRM III. Semoga bermanfaat.

Bandung, Februari 2013

Farida Aryany

Semoga Bermanfaat ^_^


PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap dokter wajib memberikan pelayanan yang berkualitas dengan mengacu kepada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Salah satu aspek yang diatur dalam undang-undang tersebut adalah penyelenggaraan rekam medis (pasal 46 dan 47). Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran. Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari manfaat dan kegunaan rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis tidak berjalan dengan baik. Karena itu, diperlukan suatu pembahasan mengenai penyelenggaraan rekam medis yang dapat digunakan oleh mahasiswa kedokteran untuk membiasakan penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar.



1.2 Tujuan Tujuan pembuatan pembuatan makalah POMR ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah PSRM III adalah sebagai acuan untuk membuat rekam medis berorientasi masalah dan sebagai acuan untuk memahami manfaat dan kegunaan rekam medis untuk kepentingan dokter, pasien, saranan pelayanan kesehatan dan pengembangan ilmu pengetahuan.

1.3 Manfaat Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya perawatan, memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya, dan menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada



POMR ( Problem Oriented Medical Record ) Rekam medik berdasarkan masalah (Problem-oriented medical record/POMR) adalah metode standar yang digunakan untuk memasukan data pasien pada banyak institusi. Adanya bagian SOAP, yang termasuk subjektif, objektive, pengkajian dan perencanaan, menyediakan inti yang baik mengenai suatu informasi yang telah teruji oleh waktu. Namun hal itu tidak menyediakan pemahaman yang cukup baik ke dalam proses pikir para dokter dan usaha diagnostiknya. Praktek rumah sakit dalam memberi rangkuman harus diperluas ke kantor dan klinik, mungkin hanya setiap bulan atau tahun berdasarkan pada kategori. Kasus yang tidak umum harus dicatat dengan rekam medik SOAP. Dalam usaha untuk menemukan metode yang dapat digunakan agar dokter dapat mencatat informasi yang lebih banyak dengan waktu yang lebih singkat, dibuat suatu condition diagram (CD). Ini adalah cara yang lebih praktis untuk mencatat suatu informasi dengan menghindari pencarian yang sulit pada berlembar-lembar catatan narasi untuk menemukan informasi yang penting. Diagram ini berdasar pada konsep diagram yang terdiri dari kalimatkalimat: semua bagian dari setiap kalimat memiliki tempat pada diagram dan dapat dibuat diagram dengan cara yang sama oleh siapapun. Kondisi pasien diletakkan pada tengah diagram . Tanda panah yang berasal dari kotak ini yang mendeskripsikan pasien diletakkan di sebelah kiri dan dua kemungkinan hasil yang dapat terjadi pada sebelah kanan. Di atas kotak condition diletakkan data terkait yang penting yang dapat menuntun diagnosis, tepat di bawahnya dokter dapat mendata dignosis diferensial atau kondisi yang potensial terjadi. Kuadran kiri atas mendata faktor-faktor yang dpat



menginduksi terjadinya kondisi. Kuadran kanan atas adalah untuk mendata komplikasi dan kuadran kanan bawah utuk rencana pengobatan. Pengalaman telah menunjukkan bahwa penggunaannya meningkatkan performa dokter dan mahasiswa kedokteran yang menggunakan CD membuat kesalahan yang lebih sedikit dalam mendiagnosis dan memiliki dokumen yang lebih baik daripada mereka yang menggunakan POMR. 2.1

Autoauthentication Dari Suatu Rekam Medik Istilah autoauthentication mengacu kepada suatu sistem yang memungkinkan suatu

rekam medik dapat secara otomatis ditandatangani/disahkan atas nama sang dokter tanpa jaminan bahwa rekam medik tersebut telah dilihat atau setidaknya dikoreksi oleh sang dokter setelah penyalinan. Secara tipikal, pada prosedur autoauthentication dilakukan pengiriman salinan laporan kepada dokter dengan dibubuhi tanda tangan elektronik. Laporan dapat dianggap lengkap apabila dokter tidak meminta koreksi dalam periode waktu tertentu. Walaupun sistem autoauthentication memasukkan penggunan tanda tangan elektronik, istilah tersebut tidak sama, karena beberapa sarana kesehatan mengizinkan tanda tangan kesehatan hanya setelah dokter benar-benar telah mengoreksi laporan tersebut.

2.2

Regulasi dan Akreditasi Autoauthentication dari suatu rekam medik tanpa verifikasi tentang kelengkapan dan akurasinya oleh dokter dilarang oleh Health Care Financing Administration (HCFA), the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) dan banyak departemen kesehatan lainnya. HCFA dan kelompok permintaan validasi yang terkait diagnostik

secara

jelas

mengizinkan

tanda

tangan

elektronik,

tapi

terlihat



tidak autoauthentication, karena mmbutuhkan membutuhkan penulis untuk menyalin laporan sebelum tanda tangan dibubuhkan. HCFA-Region IX (membawahi Arizona, Kalifornia, Hawai dan Nevada) telah menyatakan bahwa itu menginterpetasikan kondisi medik dari partisipasi untuk melarang autoauthentication. Standar JCAHO juga memperbolehkan keotentikan suatu rekam medik menggunakan tanda tangan elektronik, tetapi juga membutuhkan dokter untuk menambahkan tanda tangannta setelah mengoreksi kembali laporannya. JCAHO telah mengkonfirmasi bahwa satndarnya melarangautoauthentication dari suatu rekam medis. Beberapa

negara

telah

mengimplementasikan

hukum

dan

regulasi

yang

serupa. Sebagai contoh, di Kalifornia, the State Department of Health Services (SDHS) telah mengadopsi peraturan yang memperbolehkan penggunaan tanda tangan elektronik, tetapi peraturan ini menekankan bahwa hanya dokter yang bertanggung jawab yang mnggunakan tanda tangan tersebut. Pada bulan Maret 1993, SDHS mengkonfirmasi dalam memorandum

internak

kepada

kantor

distrik

pada Licensing

and

Certification

Branch bahwa sistem otentikasi elektronik yang tidak memerlukan dokter untuk memverikasi informasi di dalam laporan setelah laporan tersebut disalin adalah suatu sistem autoauthenticationI, tidak dapat diterima. Dalam kata lain, keotentikan tidak dapat dilakukan dengan default (contohnya kegagalan seorang dokter untuk mengoreksi salinan laporan ). Sesuai dengan kebijaksanaan ini, SDHS telah mengabarkan perintah pemberhentian

pada

rumah

sakit

Kalifornia

yang

telah

menggunakan

sistem

autoauthentication.

Problem List antara lain mengacu pada masalah



2.3



Medical (biological)



Psychiatric



Social



Demographic



Diagnosis



Physiologic finding



Symptom



Physical finding



Lab abnormality



Social issue



Demographic issue

Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2 a) Masalah Aktif Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko. b) Masalah Inaktif Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut :



a) Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada b) Mengindikasi suatu masalah c) Pedoman asuhan pada pasien d) Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.

2.4

Komponen POMR 1

Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari: a. Data dasar (data base) i.

Anamnesis

ii.

Pemeriksaan fisik

iii.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin

b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan)

2

i.

Ringkasan (summary)

ii.

Daftar masalah (problem list)

iii.

Pengkajian (assessment)

iv.

Rencana (plan)

Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari: a. Data subjektif (subjective) b. Data objektif (objective) c. Pengkajian (assessment)



d. d. Rencana (plan)

Initial Plans (Rencana Awal) Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan. Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu: a. Diagnostic Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen. b. Therapeutic Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan c. Patient Education Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien

2.5

Progress Note (Catatan Perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll. Apabila catatan waktu hari pertama masuk telah selesai, maka selanjutnya koasisten atau dokter membuat catatan perkembangan setiap hari. Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan singkat, namun berisikan hal-hal yang esensial.



Catatan perkembangan berisi Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf kesehatan optimal. Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan perawatan. Rencana penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan. Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yang penting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai keluhan maupun gejala, juga perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima harus dicatat. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut: 1

Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?

2

Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?

3

Apakah ada data laboratorium baru?

4

Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain?

5

Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien? Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai

hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut: 1

Apakah ada keterangan diagnostik baru?

2

Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?

3

Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?



4

Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: 1

Subjective (Data Subjektif) Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.

2

Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.

3

Assessment (Pengkajian) Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.

4

Plan (Rencana) Berisikan

rencana

selanjutnya,

baik

diagnostik,

pengobatan

maupun

penyuluhan.

2.6

Data Dasar



Data dasar harus lengkap, teliti dan mengandung kesan analitik. Lengkap diartikan sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Pengertian analitik mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup untuk bisa sampai kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan. Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. Kedua data tersebut merupakan kumpulan data awal (data dasar). Penulisan rekam medis mengikuti cara-cara yang lazim, dimulai dari anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, dll.), dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta pemeriksaan penunjang.

2.7

Data Subjektif Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang

bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial serta lingkungan pasien. Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik. Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit. 1

Sistematika Anamnesis Data anamnesis terdiri dari:





Identitas pasien



Keluhan utama



Riwayat Penyakit Sekarang



Riwayat Penyakit Dahulu



Riwayat Kesehatan Keluarga



Anamnesis Sistem



Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya

Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri), umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat rumah dan nomor telepon. Selain itu juga diperlukan data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi. Data identitas pasien ini sangat penting, karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu. Misalnya penyakit tertentu, berkaitan dengan umur, jenis pekerjaan, jenis kelamin dan suku bangsa tertentu. Dari data identitas pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial ekonomi, budaya dan lingkungan. Dengan informasi tersebut, kita dapat merencanakan pengelolaan pasien, baik untuk diagnostik maupun pengobatan yang lebih cepat, optimal dan sesuai dengan kondisi pasien secara menyeluruh (holistik). Selain itu alamat dan omor telepon penting untuk komunikasi berkesinambungan.

Keluhan Utama



Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat beserta lamanya, seperti judul berita utama dalam surat kabar. Misalnya: “Badan panas sejak tiga hari yang lalu.”

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit pasien saat ini, yang dimulai dari akhir masa sehat. RPS ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu, dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau analisis terhadap setiap keluhan atau gejala penting. Perkembangan penyakit yang dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini. Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya dengan kata-kata pasien sendiri. Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan penting lainnya, lengkapilah secara terperinci sebagai berikut: 1

Lokasi dan penjalaran lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus

2

Kualitas

3

Kuantitas tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas

4

Kronologis onset, durasi, periodisitas, frekuensi

5

Kondisi/keadaan saat munculnya gejala



6

Faktor yang mempengaruhi faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan kaitannya dengan aktivitas sehari-hari

7

Gejala penyerta Oleh Levinson, sistem ini disebut sebagai The Sacret Seven.

Riwayat Penyakit Dahulu Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien beserta waktunya dicatat. Dituliskan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan atau operasi, maupun keadaan alergi. Hal tersebut di atas merupakan data penting karena memberikan informasi mengenai: 

Apakah ada gejala sisa?



Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang?



Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya?

Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler (demam reumatik akut), sistem pernapasan (difteri, batuk rejan, influensa, tonsilitis, pneumonia, pleuritis, tuberkulosis), saluran cerna (disentri, hepatitis, tifus abdominalis), kulit (cacar air, morbili), infeksi (malaria, demam berdarah), muskuloskeletal, hematologi, endokrinologi, ginjal, saluran kemih, dll. Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya yang pernah dialami sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. Jangan mencatat penyakitpenyakit yang tidak pernah diderita, kecuali memiliki arti khusus untuk penyakit sekarang (contohnya pada pasien jantung reumatik dituliskan apakah pernah menderita tonsilitis/artritis). Pada pasien dengan riwayat kecelakaan atau operasi dicatat keterangan tentang tanggal, lama



operasi, obat anestesi, jenis operasi, lama perawatan di rumah sakit, lamanya penyembuhan, sembuh sempurna atau tidak dan berapa lama tidak bekerja. Wanita dengan riwayat kehamilan atau keguguran ditanyakan dan dicatat secara kronologis tentang jumlah kehamilan serta sebab keguguran. 2. Anamnesis Sistem Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif, tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat deskripsinya secara lengkap. Riwayat Keluarga Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan, dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan masingmasing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Pada pasien Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf, penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit kardiorenalvaskuler. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus, bila diketahui), diteruskan dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat. Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja, pengaruh lingkungan kerja dan lain-lain), asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga, hobi,



organisasi dan lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak, keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur atau tidak, banyaknya, variasi, berapa kali makan perhari, komposisi makanan sehari-hari, pengunyahan, nafsu makan, pencernaan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok, jumlah rokok dalam batang per hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selain itu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien, seperti masalah yang berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta psikososial lainnya.

Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi,

budaya dan keluarga ini merupakan informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya.

2.8

Data Objektif Setelah dituliskan

data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah

menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik. Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan. Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis. Pada kasus tertentu, temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis membingungkan. Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, serta refleks-refleks. Data tersebut diharapkan mampu memberikan gambaran



umum tentang keadaan pasien. Selain itu di dalam rekam medis juga dituliskan temuan dari pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran. Hal ini biasa disebut sebagai tandatanda kehidupan. Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala. Temuan pada pemeriksaan fisik, seperti juga hasil anamnesis, harus didokumentasikan sesegera mungkin, untuk menghindari distorsi dari memori. Hal lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium yang dimaksud adalah data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap. Setelah data tersusun, maka tidak segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan rekam medis tradisional. Hal yang terlebih dahulu dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan rencana.

2.9

Kelebihan dan Kelemahan POMR A. Kelebihan POMR 

Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah



Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu



Data tersusun berdasar masalah yang ada



Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap



Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh



Memungkinkan setiap staf medik maupun paramedik untuk melakukan pelayanan secara menyeluruh (Total Care) dari semua masalah yang ada pada seorang pasien





Memudahkan kerja tim medis dalam melakukan pengelolaan pasien secara terpadu dan memudahkan evaluasi secara menyeluruh



Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai masalah mana yang aktif, yang tidak aktif, yang telah teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus mengikuti diskusi yang dilakukan setiap saat



Penting untuk mempersiapkan sistem komputer untuk rekam medis



Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus terpadu terutama di rumah sakit pendidikan



Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa kedokteran maupun mahasiswa keperawatan



Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang relevan dengan masalah yang dihadapi pasien



Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan kesehatan dan kualitas

pelaksanaan

pendidikan

B. Kelemahan POMR 

Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan



Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut



Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.



Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis lebih lama, karena setiap petugas yang terlibat

harus memikirkan seluruh proses pengelolaan pasien



secara cermat semua permasalahan. Hal ini terjadi pada penulisan relam medis yang pertama kali pasien berobat/dirawat 

Merupakan cara yang relatif baru bagi sebagian dokter dan paramedik yang sebelumnya terbiasa dengan cara tradisional, sehingga perlu usaha keras untuk merubah kebiasaan



Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan menjadi masalah karena langsung dikenalkan dengan sistem POMR



Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis daftar masalah dapat merugikan penaganan selanjutnya.



PENUTUP 3.1 Kesimpulan POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis. POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah klinis secara individual Salah satu kekhususan POMR ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah. Selain itu juga dalam POMR ini berdasarkan sifatnya dibagi menjadi dua yaitu masalah aktif dan masalah Inaktif. POMR memiliki kelebihan yang didampingi oleh kelemahannya juga akan tetapi sistem POMR ini akan lebih memudahkan tenaga medis dalam melayani pasien. Dalam POMR ini juga dibutuhkan ketelitian yang sangat mendetail karena jika terdapat kesalahan akan berakibat menyeluruh.

3.2 Saran Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record ) ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis

membuka saran dan kritik dari pembaca untuk

memperbaiki penyusunan makalah berikutnya.



DAFTAR PUSAKA Buku :  

Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 1832. Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.

Website : 

http://medicalrecord09.blogspot.com/2010/01/problem-oriented-medical-recordpomr.html



http://somelus.wordpress.com/2010/02/14/rekam-medis/



http://nicebecks-niesya.blogspot.com/2011/09/problem-oriented-medical-record.html


POMR ( Problem Oriented Medical Record )

Recommend Documents