PENILAIAN KETERAMPILAN KELAINAN THORAX (ANAMNESIS + PEMERIKSAAAN FISIK) Nama Mahasiswa Tanggal Pemeriksaan No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
: : Aspek yang dinilai
Membina sambung rasa, bersikap baik dan sopan, serta menunjukkan empati (dinilai terakhir). 2: sempurna 1: tidak sempurna 0: buruk Memberi salam dan memperkenalkan diri. 1: melakukan keduanya 0: tidak melakukan/melakukan hanya salah satu Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat, pekerjaan 2: 4 item 1: 2-3 item 0:<2 item Menanyakan keluhan utama pasien. 1: melakukan 0: tidak melakukan MENGGALI RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. onset dan durasi b. frekuensi c. karakter atau sifat keluhan d. berat-ringannya kelainan (severity) e. faktor-faktor yang memperberat f. faktor-faktor yang meringankan keluhan g. keluhan lain yang menyertai Melakukan anamnesis sistem lain yang berhubungan dengan keluhan utama pasien (minimal 3) 2: menanyakan dan berhubungan dengan KU 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan KU/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menggali riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan pasien (minimal 3). 2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menggali riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien (minimal 3). 2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menanyakan kebiasaan dan gizi pasien (minimal 3)
Skor 0 1
2
10.
11.
12. 13.
14. 15.
16.
17.
18.
19. 20.
21.
22.
2: menanyakan dengan lengkap dan berhubungan 1: menanyakan tapi tidak berhubungan / tidak lengkap 0: tidak menanyakan Bertanya dengan kalimat terbuka dan melakukan cross check terhadap jawaban pasien. 2: sempurna 1: tidak sempurna 0: tidak melakukan Menanyakan pada pasien apakah masih ada yang ingin ditanyakan. 1: melakukan 0: tidak melakukan Mencatat hasil kesimpulan anamnesis ke rekam medis 1: melakukan 0: tidak melakukan Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan fisik 2 : menjelaskan dengan sempurna ke 2 item 1 : hanya 1 item yang sempurna 0 :tidak melakukan atau keduanya tidak sempurna Meminta persetujuan pasien (inform consent) * Critical Step Menyebutkan alat yang akan digunakan (stetoskop, penggaris) 1 : melakukan 0 : tidak melakukan Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 1 : Melakukan 0 : tidak melakukan STATUS GENERALISATA Meminta data vital sign kepada penguji (penguji hanya memberikan data yang diminta mahasiswa) 2 : meminta data keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu 1 : meminta 3-5 item 0 : meminta < 3 item Pemeriksaan Generalisata 2: Melakukan dengan sempurna dan berhubungan 1 : Melakukan kurang sempurna / tidak berhubungan 0 : tidak melakukan Meminta hasil pemeriksaan kepada penguji INSPEKSI Meminta pasien untuk melepaskan baju dan duduk ditempat tidur dalam keadaan rileks. 1 : melakukan 0 : tidak melakukan Perhatikan dan menilai bentuk rongga thorak (diameter anterior – posterior lebih kecil dari diameter transversal pada dewasa normal) 1 : melakukan dengan sempurna 0 : melakukan tidak sempurna / tidak melakukan Meminta pasien berbaring terlentang
23.
1 : melakukan 0 : tidak melakukan Pemeriksa berdiri disamping kanan pasien
24.
Perhatikan bentuk dada pasien dan menilai apakah terdapat kelainan bentuk dada seperti barrel chest, pigeon chest, flat chest, unilateral prominence , unilateral flattening,dll 2 : melakukan dengan sempurna 1 :melakukan salah satu dengan sempurna atau keduanya tetapi tidak sempurna (< 6 item) 0 : tidak melakukan Inspeksi dada dalam keadaan dinamis 25.
26.
Pasien diinstruksikan untuk bernapas dalam. Perhatikan asimetri gerakan/ keterlambatan gerak, retraksi, frekuensi, irama, kedalaman, usaha napas, pola napas abnormal 2 : menyebutkan > 4 item 1 : menyebutkan 2-4 item 0 : tidak melakukan / hanya 1 item menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji
PALPASI Mengidentifikasi daerah/ lokasi abnormal 27. Memeriksa adanya nyeri tekan, massa (deskripsikan), krepitasi, posisi trakea, emfisema (+/-) 2 : menyebutkan > 4 item 1 : menyebutkan 1-3 item 0 : tidak melakukan Memeriksa pengembangan dinding dada 28. Pemeriksa menempelkan tangan pada dinding dada bagian bawah dengan kedua ibu jari bertemu pada garis midsternalis dan jari lain mengarah sisi kiri dan kanan dinding toraks, pasien inspirasi dalam, perhatikan pergerakan kedua ibu jari pemeriksa (simetris/ asimetris). 2 : melakukan dengan sempurna 1 : melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan Memeriksa fremitus taktil 29.
Meletakkan kedua telapak tangan pada posisi yang benar. Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks secara berurut untuk menilai tactile fremitus pada hemitoraks kiri dan kanan secara simetris dan menyilangkan tangan, pasien menyebutkan tujuh-tujuh atau sembilan sembilan 2 : melakukan dengan sempurna 1 : melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan Memeriksa iktus kordis 30. Meraba ictus cordis dengan ke-4 jari tangan kanan pada ruang interkostal 4 dan 5 linea midklavikularis kiri kemudian dirasakan hanya dengan ibu jari.
31.
32.
2 : Melakukan semua tahap pemeriksaan dan lokasinya benar 1 : meninggalkan salah satu tahap pemeriksaan atau lokasinya tidak benar 0 : Tidak melakukan pemeriksaan Melaporkan hasil pemeriksaan palpasi 2: melaporkan dengan sempurna 1: melaporkan dengan kesalahan 1-2 0: melaporkan dengan kesalahan > 2 atau tidak melaporkan Meminta hasil pemeriksaan kepada penguji
PERKUSI Perkusi Paru 33. Meletakkan posisi kedua tangan dengan benar (jari tengah tangan kiri sebagai fleximeter, jari tengah tangan kanan sebagai flexor) dan melakukan perkusi 2: melakukan keduanya dengan sempurna 1 : melakukan salah satu dengan sempurna 0 : tidak melakukan atau melakukan kedunya dengan tidak sempurna 34. Melakukan teknik perkusi dengan benar (perkusi pada kedua hemithorax kiri dan kanan mulai dari dinding toraks atas ke bawah) 1 : melakukan sempurna 0 : tidak melakukan atau melakukan tidak sempurna 35. Melakukan perkusi secara berurutan dan membandingkan kiri dan kanan 1 : melakukan dengan sempurna dan sistematis 0 : tidak melakukan/ melakukan tidak sempurna atau tidak sistematis Menilai batas Paru-Jantung 36. Melakukan perkusi untuk menentukan batas-batas jantung atas, kiri dan kanan. 2 : Melakukan semua pemeriksaan dan dapat menentukan batasbatas jantung dengan benar 1 : tidak melakukan salah satu tahap pemeriksaan atau caranya tidak benar 0 : Tidak melakukan pemeriksaan Menilai batas paru-hepar 37. Melakukan perkusi di mulai dari ICS II dekstra, sepanjang linea midklavikula dekstra ke arah inferior (perubahan suara perkusi dari sonor ke redup, normal pada ICS V dekstra) 2 : melakukan dengan sempurna 1 : melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan 38. Meminta hasil kepada penguji AUSKULTASI 39.
Meminta pasien untuk bernapas dalam 1 : melakukan
0 : tidak melakukan 40.
45.
Mendengar dengan menggunakan diafragma/bell stetoskop sesuai lokasi 2 : melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan atau kurang sempurna Membandingkan auskultasi beberapa area lapang paru secara simetris dan berurutan 2 : melakukan dengan sistematis 1 : melakukan tidak sempurna / tidak sistematis 0 : tidak melakukan Mendengarkan minimal satu siklus inspirasi dan ekspirasi di satu titik auskultasi 1 : melakukan 0 : tidak melakukan Mengidentifikasi ada tidaknya suara napas tambahan 1 : melakukan 0 : tidak melakukan Melakukan auskultasi jantung pada beberapa tempat : a. didaerah apeks/ iktus kordis( untuk katup mitral ) b. diruang interkostal 2 di tepi kiri sternum(untuk katup pulmonal) c. diruang interkostal 2 di tepi kanan sternum(untuk katup aorta d. diruang interkostalis 4 dan 5 ditepi kiri sternum (untuk katup trikuspidal) 2 : Melakukan semua tahap pemeriksaan dan lokasinya benar 1 : tidak melakukan salah satu tahap pemeriksaan atau lokasinya dan caranya tidak benar 0 : Tidak melakukan pemeriksaan Menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji
46.
Melakukan pemeriksaan thorak anterior dengan sistematis
41.
42.
43.
44.
PEMERIKSAAN TORAKS POSTERIOR Meminta pasien duduk dalam keadaan rileks dan menyilangkan 47. kedua tangan di depan (bahu) 1 : melakukan keduanya 0 : tidak melakukan atau hanya melakukan salah satu Pemeriksa berdiri di belakang pasien 48. 1 : melakukan 0 : tidak melakukan INSPEKSI 49. Perhatikan : bentuk dada bagian belakang, bentuk tulang belakang (kifosis, lordosis, skoliosis, gibbus) 2 : melakukan keduanya dengan sempurna 1 : melakukan salah satu item / melakukan kurang sempurna 0 : tidak melakukan 50. Bandingkan bentuk dinding torak belakang kiri dan kanan 1 : melakukan 0 : tidak melakukan 51. Inspeksi dalam keadaan dinamis : Perhatikan asimetri gerakan/ keterlambatan gerak.
52.
1 : melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan / kurang salah satunya Menanyakan hasil kepada penguji
PALPASI 53. Memeriksa adanya nyeri tekan, massa (deskripsikan), patah tulang 1 : melakukan pemeriksaan 3 item 0 : tidak melakukan/ kurang salah satu item Memeriksa pengembangan rongga toraks 54. Meletakkan kedua telapak tangan pada posisi yang benar dan meminta pasien bernapas dalam 2 : melakukan keduanya dengan sempurna 1 : melakukan salah satu item / melakukan kurang sempurna 0 : tidak melakukan 55. Memeriksa pengembangan rongga toraks 1 : melakukan 0 : tidak melakukan 56. Menanyakan hasil kepada penguji Memeriksa fremitus taktil 57. Meletakkan kedua telapak tangan pada posisi yang benar. Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks posterior secara berurut (sistematis). Interpretasi : hemitoraks kanan dan kiri simetris. 2 : melakukan dengan sempurna 1: melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan 58.
59.
Meletakkan kedua telapak tangan pada posisi yang benar. Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks secara berurut untuk menilai tactil fremitus pada hemitoraks kiri dan kanan secara simetris dan menyilangkan tangan, pasien menyebutkan tujuh-tujuh 2 : melakukan dengan sempurna 1: melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan Menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji
PERKUSI 60. Melakukan perkusi pada kedua hemithorax belakang kiri dan kanan mulai dari atas ke bawah, bandingkan kiri dan kanan. 2 : melakukan dengan sempurna 1: melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan 61. Menentukan batas paru belakang kanan dan kiri (Normal pada vertebra torakal X-XI) 1 : melakukan dengan sempurna 0 : melakukan tidak sempurna atau tidak melakukan 62. Menentukan peranjakan batas paru belakang (tentukan batas paru saat inspirasi biasa kemudian tentukan batas paru saat inspirasi
63.
dalam (normal batas paru beranjak turun 2 jari /±4cm) 1 : melakukan dengan sempurna 0 : melakukan tidak sempurna atau tidak melakukan Menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji
AUSKULTASI 64. Mendengar suara napas pada hemitoraks belakang kiri dan kanan, secara berurutan dari atas ke bawah. 2 : melakukan dengan sempurna 1 : melakukan tidak sempurna 0 : tidak melakukan 65. Melaporkan hasil auskultasi (suara nafas dan suara nafas tambahan) 2 : melakukan dengan sempurna 1 : melakukan dengan tidak sempurna / kurang salah satu 0 : tidak melakukan 66. Menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji 67.
68.
Mencuci tangan setelah pemeriksaan. 1 : melakukan 0 : tidak melakukan Melakukan pemeriksaan thorak posterior secara sistematis
PENUTUP 69. Mencatat ke dalam Rekam Medik dan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tadi termasuk perkiraan diagnosa serta minimal satu diagnosa banding menggunakan bahasa pasien (bahasa awam). (Mahasiswa menyebutkan terlebih dahulu dengan bahasa kedokteran kepada tutor baru kemudian menyampaikan dengan bahasa awam ke pasien). Pada tahap ini rentang nilai adalah 0 – 4. 4 : menyampaikan diagnosis dan minimal 1 diagnosa banding dengan tepat (memakai bahasa awam) 3 : menyampaikan diagnosis dan minimal 1 diagnosa banding dengan tepat (TIDAK memakai bahasa awam) 2 : salah satunya salah atau tidak tahu tapi disampaikan dengan bahasa awam. 1 : salah satunya salah atau tidak tahu serta TIDAK disampaikan dengan bahasa awam. 0 : keduanya salah atau tidak tahu 70. Menyampaikan anjuran kepada pasien sebagai tindak lanjut berdasarkan diagnosis tadi. Pada tahap ini rentang nilai adalah 0 – 3. 3 : menyampaikan 2 anjuran dengan tepat dan menggunakan bahasa awam 2 : menyampaikan 2 anjuran dengan tepat tapi TIDAK dengan bahasa awam 1: menyampaikan salah satu anjuran saja dengan tepat dengan menggunakan bahasa awam
0: anjuran salah/ selain criteria di atas
Total Score : ______ x 100 =
Observer
(………………………………..)
