Preventie van Huid- en Luchtwegaandoeningen bij Kappers

Preventie van Huid- en Luchtwegaandoeningen bij Kappers Nulmeting Arboconvenant Kappers Onderdeel chemische belasting

Maart 2001

Auteurs: J. Terwoert – Chemiewinkel UvA H.B. van der Walle – Centrum voor Huid & Arbeid B. Hol – Centrum voor Huid & Arbeid

Inhoud 1. Inleiding

1

2. Onderzoeksmethoden

5

3. Resultaten en discussie; omvang problematiek, oorzaken en primaire preventie

13

3.1 Belastende factoren die bijdragen aan irritatieve of allergische huidaandoeningen bij kappers

13

3.2 Mate van blootstelling en grootte van de blootgestelde populatie

31

3.3 Vóórkomen van huidklachten en ziekteverzuim als gevolg van huidklachten bij kapsters

54

3.4 Relatie tussen blootstelling aan belastende factoren en het voorkomen van eczeem 3.5 Luchtwegklachten onder kapsters

71 78

3.6 Stand van de maatregelen met betrekking tot het tegen gaan van eczeem en luchtwegklachten, en implementatietermijn 3.7 Kosten en baten van de maatregelen 4. Secundaire preventie en reïntegratie van kapsters met eczeem

88 120 129

4.1 Ervaringen in Nederland met secundaire preventie

129

4.2 Voorstel reïntegratiestrategie

132

5. Conclusies en Aanbevelingen

143

Literatuur

151

Bijlagen 1. Analyse Database Kapperspoli 1994-1999 2. Gebruikte enquêteformulieren en absolute scores 3. Strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters

Samenvatting In het kader van een af te sluiten Arboconvenant voor de kappersbranche, is door middel van onder meer literatuurstudie, case-analyses, enquêtes en interviews een beeld gevormd van de oorzaken van handeczeem bij kappers, en van de mogelijke preventieve maatregelen. Het ontstaan van handeczeem bij kappers is bij uitstek multicausaal. De volgende factoren kunnen in meerdere of mindere mate bijdragen aan het ontstaan: -

Water, ofwel frequent ‘nat werk’;

-

Blootstelling aan irriterende en allergene stoffen (o.m. haarcosmetica);

-

Mechanische belasting;

-

Droge lucht;

-

Persoonlijke factoren (atopie, nikkelallergie);

-

Dragen van sieraden;

-

Niet-optimaal handschoengebruik;

-

De ‘cultuur’ in de branche.

Het is moeilijk om directe blootstelling-respons relaties te leggen tussen blootstelling aan risicofactoren voor huidklachten en het optreden van handeczeem. De grote hoeveelheid aan verschillende risicofactoren is hier debet aan. Niettemin zijn er voldoende gegevens om de onderstaande conclusies te rechtvaardigen. Met name langdurige

- onbeschermde -

blootstelling aan vocht en

irriterende stoffen dragen bij aan het ontstaan van vroege huidbeschadigingen, welke zich ontwikkelen tot eczeem wanneer huidbescherming uitblijft. Het nietconsequent of verkeerd gebruik van handschoenen is hierop van grote invloed. Blootstelling aan allergene stoffen in haarcosmetica kan leiden tot een allergisch eczeem, met name wanneer de huid al is aangetast door blootstelling aan water en irriterende stoffen. Heeft de kapster eenmaal een allergisch eczeem, dan is dit eczeem in het algemeen ernstiger, en de kans op volledig herstel kleiner.

i

Allergenen die veelvuldig de oorzaak zijn van allergisch eczeem onder kapsters komen voor in zowel permanentvloeistoffen (GTG) als haarverven (PPD, PTD) en blondeermiddelen (APS, PPS). Zowel de allergene potentie van deze stoffen als het wijd verspreide gebruik dragen bij aan de frequentie waarmee allergieën voorkomen bij kapsters. Onveilige verpakkingsvormen en productvormen (blondeerpoeders) dragen bij aan een frequente blootstelling van de huid. Een persoonlijke geschiedenis van eczeem in de plooien van knieën of ellebogen, of huidig of vroeger handeczeem, leiden tenslotte tot een duidelijk verhoogde kans op het ontwikkelen van handeczeem. De resultaten van deze studie wijzen erop, dat geregistreerd ziekteverzuim ten gevolge van huidklachten relatief weinig voorkomt in de kappersbranche. Ongeveer 2% van het totale aantal geregistreerde verzuimdagen (incl. zwangerschappen) is gerelateerd aan huidklachten. Het grootste deel van de kapsters met eczeem werkt door met de klachten. Wel kan handeczeem leiden tot een verminderde inzetbaarheid in de kapsalon, hetgeen te beschouwen is als nietgeregistreerd ‘intern verzuim’. Huidklachten bij kapsters blijken nauwelijks tot WAO-intrede te leiden. In 1999 was 2,3% van de totale WAO-instroom vanuit de kappersbranche gerelateerd aan huidklachten. Waarschijnlijk hangt de lage instroom samen met het feit dat huidziekten wel het kappersberoep onmogelijk kunnen maken, maar dat er voor de groep waarover het gaat voldoende ander werk te vinden is, zeker in de huidige krappe arbeidsmarkt. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat veel meer kapsters dan nu bekend is, worden beoordeeld op grond van handeczeem. Deze groep komt echter vaak niet in de WAO-statistieken terecht, omdat het WAO-percentage niet boven de 15% uitkomt. De kans om het vak te verlaten als gevolg van huidklachten lijkt met name tijdens de opleiding relatief groot te zijn. Schattingen in de literatuur wijzen uit, dat 6,5 à 16% van het aantal leerlingen om deze reden uitvalt. Ook het aantal kapsters

ii

dat ná de opleiding het vak verlaat als gevolg van huidklachten is niet te verwaarlozen. Exacte gegevens ontbreken echter. Uit de literatuur en de eigen enquête blijkt, dat de prevalentie van handeczeem in de branche rond de 15% ligt. Dezelfde bronnen wijzen uit, dat tussen de 30% en 50% van de leerlingen, kapsters en werkgevers op enig moment in hun carrière te maken krijgen met huidklachten. Dit zou voor de Nederlandse situatie inhouden: tussen de 10.500 en 17.500 kapsters en/of werkgevers en tussen de 700 en 1000 leerlingen (per leergang). Wanneer de bestanddelen van kapperscosmetica worden beschouwd, dan kan een aantal potentiële luchtweg-irritantia en luchtweg-sensibiliserende stoffen worden aangewezen. In de eigen enquête werden irritaties van de luchtwegen als gevolg van het werken met kappersproducten door ruim de helft van de kapsters gemeld. Met name poedervormige blondeermiddelen en haarsprays werden als oorzaak aangewezen, en in mindere mate haarverven en permanentvloeistoffen. De luchtweg-irritaties leiden in het algemeen niet tot ziekteverzuim. Ammoniumpersulfaat

in

blondeerpoeders

kan

allergisch

astma

veroorzaken. In het lopende WAO-bestand van medio 2000 kwamen echter géén kapsters voor met de indicaties ‘beroepsastma’ of ‘overige longaandoeningen door uitwendige agentia’. In de mogelijke maatregelen om uitval door handeczeem en luchtwegklachten te voorkómen wordt onderscheid gemaakt tussen primaire preventie, secundaire preventie en reïntegratie. Primaire preventie richt zich op het voorkómen van het ontstaan van huidschade. De voornaamste maatregelen die mogelijk zijn en nodig worden geacht liggen op de volgende gebieden:

iii

-

Producten -

Vervanging van allergene bestanddelen: GTG (‘zure’ permanent) per direct; PPD en APS (haarverf resp. blondeermiddel) zodra technisch mogelijk, productontwikkeling nodig.

-

Aanpassing van de vorm van het product: blondeercrème of -tablet in plaats van poeder; haarspray in pompverstuiver in plaats van spuitbus.

-

Veiliger verpakkingswijzen: one-unit verpakking permanentvloeistof.

Handschoengebruik -

Consequent gebruik van PVC handschoenen bij ‘natte’ werkzaamheden met irriterende of sensibiliserende stoffen.

-

Een juiste omgang met handschoenen, d.w.z. éénmalig gebruik.

Huidverzorging -

Gebruik van verzorgende handcrèmes.

-

Handen zo mogelijk reinigen zonder zeep, en goed afdrogen met een schone handdoek;

-

Geen sieraden dragen tijdens het werk.

Organisatorische maatregelen -

Taakroulatie van ‘natte’ handelingen.

-

Het aanpassen van de planning van verfbehandelingen (eerst knippen, dan verven).

-

Inrichting van de salon -

Met name het creëren van een aparte, afgesloten ‘Chemiehoek’ voor de aanmaak van producten.

-

Instructie van kapsters, leerlingen, werkgevers, docenten kappersscholen en de curatieve sector.

-

Onderzoek bij aanname -

Begeleiding in geval van ‘flexural eczema’ of vroeger, c.q. bestaand handeczeem.

iv

Secundaire preventie omvat advisering en behandeling van kapsters met beginnende huidklachten, een beginnend eczeem of al gevorderd eczeem, die nog niet zijn uitgevallen. De advisering betreft dezelfde punten als welke genoemd worden bij primaire preventie, en heeft tot doel uitval te voorkomen. Hiertoe is een zelfscreeningsinstrument ontwikkeld, waarmee de kapster zelf in een vroeg stadium beginnende huidklachten kan signaleren. De al bestaande ‘Huidscreening’ vragenlijst (‘pictionnaire’) is hiervoor als uitgangspunt gebruikt. Het screeningsinstrument kan worden gebruikt op kappersscholen en in het kader van PAGO of Risico- Inventarisatie en – Evaluatie (RI&E). Met betrekking tot de RI&E wordt voorgesteld, een specifiek op de preventie huidklachten in de kappersbranche gerichte ‘Praktische RI&E voor de Kappersbranche’ te ontwikkelen. Reïntegratie richt zich op de terugkeer in het vak van uitgevallen kapsters. Een voorstel voor een strategie hiertoe is ontwikkeld, en bevat drie niveaus: 1. Expertisecentrum 2. Werkplekbezoek en advies 3. Reïntegratiebureau. Omtrent de kosten en baten van de voorgestelde maatregelen worden in het rapport enkele schattingen gemaakt. De geschatte baten zijn het gevolg van een grotere inzetbaarheid van de kapster in de salon, een afname van het aantal niet-gewerkte dagen en een afname van de uitval uit de opleiding en het vak. Een consequenter gebruik van handschoenen leidt tot een extra kostenpost voor de meeste kapsalons, terwijl er van structureel hogere kosten als gevolg van product-vervanging geen sprake lijkt te zijn. Kostenverhogingen worden in het algemeen doorberekend aan de klant. Het opzetten van voorlichtings-activiteiten is een kostenpost voor de branche in zijn geheel. Echter, de leveranciers van haarcosmetica, verenigd in de

v

Groep Professionele Distributeurs, hebben zich bereid verklaard hieraan bij te dragen. Bijlage 3 bij het rapport bevat een voorstel tot een ‘Strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters’, op basis van de indeling primaire preventie – secundaire preventie – reïntegratie, en met een nadrukkelijke rol voor een aantal voorlichtingsen scholingsactiviteiten.

vi

1. Inleiding Dit rapport beschrijft de resultaten van een onderzoek dat is uitgevoerd in het kader van

het

overheidsbeleid

dat

is

gericht

op

verbetering

van

de

arbeidsomstandigheden, en daarmee ook op preventie van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Een belangrijk arbeidsrisico in de kappersbranche is de blootstelling aan irriterende en sensibiliserende stoffen aanwezig in haarcosmetica. Deze blootstelling kan resulteren in beroepseczeem en/of beroepsastma. In december 1999 is een intentieverklaring getekend om te komen tot een arboconvenant voor de kappersbranche. Besprekingen hierover vinden plaats tussen vertegenwoordigers van de branche, zowel vanuit werkgevers- als werknemersorganisaties, en de overheid, in dit geval het ministerie van SZW. In het arboconvenant zullen afspraken gemaakt worden om te komen tot een reductie van het aantal werknemers met beroepseczeem en beroepsastma en reïntegratie van uitgevallen werknemers. Hiertoe zal het convenant tevens afspraken bevatten over de toepassing van effectieve preventie, en termijnen waarop de maatregelen dienen te worden geïmplementeerd. Het is de bedoeling de afspraken in het arboconvenant te enten op het onderhavige onderzoek, dat tot doel had de stand-van-dewetenschap vast te leggen. Tevens dient het onderzoek als een ‘nulmeting’, welke op een nader te bepalen tijdstip vanaf de start van de implementatie van het arboconvenant zal worden herhaald teneinde de effectiviteit van het convenant te monitoren. Stand van de wetenschap Onder stand van de wetenschap, of de meer gangbare benaming ‘stand der techniek’, wordt verstaan de optimale situatie met betrekking tot maatregelen die blootstelling aan schadelijke producten bepalen, met betrekking tot het gebruik van producten, de toegepaste werkmethodiek en de genomen blootstellingbeperkende maatregelen. In feite is dit de situatie die men idealiter zou wensen binnen de

1

mogelijkheden

die

op

dit

moment

voorhanden

zijn

om

belastende

werkomstandigheden te minimaliseren. Onderzoeksvragen Voor dit onderzoek zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Wat zijn de belastende factoren die bij kappers tot allergische en/of irritatieve huidaandoeningen kunnen leiden? 2. Wat is de mate van blootstelling en de omvang van de blootgestelde populatie voor de verschillende belastende factoren? 3. Wat is de relatie tussen de mate van blootstelling aan de belastende factoren en het vóórkomen van allergische en irritatieve huidaandoeningen? 4. Wat is de prevalentie en incidentie van allergische en irritatieve huidaandoeningen bij kappers en wat is de omvang

van het met deze

aandoeningen samenhangende ziekteverzuim? 5. In hoeverre kunnen de geïdentificeerde allergenen en irriterende stoffen ook aanleiding geven tot luchtwegaandoeningen? 6. Wat is de huidige stand van maatregelen voor het voorkómen of beheersen van de belastende factoren die tot allergische en/of irritatieve huidaandoeningen kunnen leiden? 7. Welke maatregelen kunnen worden genomen ter verbetering van de reïntegratie binnen de eigen functie van werknemers die zijn uitgevallen door allergische en irritatieve huidaandoeningen? 8. Wat zijn de kosten die aan deze maatregelen (6 en 7) gebonden zijn? 9. Op welke termijn zijn deze nieuwe maatregelen te realiseren? 10. Heeft u suggesties voor nieuwe (te ontwikkelen) maatregelen. Opbouw rapport Na een beschrijving van de onderzoeksmethoden (hoofdstuk 2), volgt in hoofdstuk 3 aan de hand van de bovengenoemde onderzoeksvragen een presentatie en discussie van de resultaten van het onderzoek met betrekking tot de oorzakelijke

2

factoren van handeczeem en luchtwegklachten, de omvang van het probleem en de mogelijkheden tot primaire preventie. De opbouw van hoofdstuk 3 volgt in grote lijnen die van de onderzoeksvragen, met dien verstande dat in paragraaf 6 (Maatregelen) tevens de onderzoeksvragen 9 en 10 zijn opgenomen. Hoofdstuk 4 beschrijft de ervaringen die in Nederland zijn opgedaan met secundaire preventie van handeczeem in de kappersbranche. Tevens wordt een voorzet gegeven voor een strategie om tot reïntegratie van kapsters met eczeem te komen. Het rapport sluit af met de conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 5). De bijlagen bij het rapport bevatten de grafieken en tabellen uit de analyse van de database Contact Worker (bijlage 1), de voor het onderzoek gebruikte vragenlijsten (bijlage 2) plus de absolute scores, en het voorstel voor een strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters (bijlage 3).

3

4

2. Onderzoeksmethoden Teneinde te komen tot een uitgebalanceerde studie, is een combinatie van diverse studiemethoden gebruikt. Literatuurstudie Met name in Duitsland, Nederland en Finland – en in mindere mate Denemarken – is veel onderzoek naar eczeem bij kappers gepubliceerd. De rapporten en de publikaties in wetenschappelijke tijdschriften zijn verzameld via onder meer de Internet sites van dermatologische studiecentra. Ter aanvulling is gebruik gemaakt van

informatie

uit

brochures,

studiemateriaal

van

kappersopleidingen,

jaarverslagen (o.m. van de Cosmeticavereniging, Anko en Kapperspoli) en van informatie rechtstreeks afkomstig van Internet sites. Gegevens als WAO- en ziekteverzuimcijfers zijn direct via de uitvoeringsinstantie en de Arbodienst verkregen (Cadans resp. Commit). Analyse Database Contact Worker Over de jaren 1994 t/m 1999 hebben 691 kapsters met handeczeem de Kapperspoli van het Centrum voor Huid en Arbeid in Arnhem bezocht voor advies en behandeling (zie Hf. 4). De gegevens van deze groep kapsters zijn geregistreerd in de database ‘Contact Worker’, welke overigens tevens gegevens bevat omtrent andere beroepsgroepen. Analyse van de data levert belangrijke informatie omtrent de voornaamste oorzaken en de mogelijke strategieën ter bestrijding van handeczeem bij kapsters. Deze informatie is in het rapport geïntegreerd met de informatie uit het literatuuronderzoek. In bijlage 1 is het volledige overzicht van alle grafieken en tabellen opgenomen, inclusief een beschrijving van de gevolgde methodiek.

5

Enquête Kapsters, werkgevers en leerlingkapsters zijn benaderd met behulp van een enquête, teneinde meer inzicht te krijgen in de actuele situatie met betrekking tot handeczeem en luchtwegklachten in de Nederlandse kappersbranche. In de enquête kwamen vragen aan de orde omtrent het aantal handelingen dat wordt verricht, de producten die worden gebruikt, het vóórkomen van huid- en luchtwegklachten, de beheersmaatregelen die zijn getroffen (of juist niet) etc. Bijlage 2 bevat de vragenlijsten die zijn gebruikt voor (leerling-)kapsters en werkgevers. De vragen in de enquête zijn zo geformuleerd, dat deze enkele jaren na deze nulmeting kan worden herhaald, waarbij toetsbare doelstellingen kunnen worden gemeten. De enquêtes zijn verspreid via de Anko, de Kappersbond FNV, de CNV Bedrijvenbond en een at random selectie van 6 kappersscholen, verspreid over Nederland. De Anko en de vakbonden hebben hiertoe een at random steekproef uit hun ledenbestand genomen. De aantallen uitgestuurde enquêtes en de respons zijn weergegeven in tabel 2.1. In verband met de tijdsdruk met betrekking tot het ontwikkelen van een Arboconvenant voor de kappersbranche is niet getracht om door een herinnering de respons te verhogen. Tabel 2.1 Aantallen uitgestuurde enquêtes en respons Groep Aantal uitgestuurde enquêtes Respons 100 (29%) 350 Werkgevers (Anko) 83* (19%) 440 Kapsters (FNV, CNV) Leerlingkapsters (scholen) 190 61** (32%) * Waarvan 76 binnen de sluitingstijd. ** Waarvan er echter 20 afkomstig waren van leerlingen van een dagschool, die geen stage lopen in een salon.

Enkele algemene kenmerken van de responsgroep zijn weergegeven in de tabellen 2.2 t/m 2.4. De kenmerken zijn, indien bekend, vergeleken met die van alle kapsalons die bij de Anko zijn aangesloten, d.w.z. 6000 van de 12.500 salons (bron: Anko internet site).

6

Tabel 2.2 Geslacht responsgroep en algemene (Anko-) populatie(werknemers) Leerlingen Kapsters Werkgevers Anko populatie Vrouw 95% 97% 41% 93% Man 5% 3% 59% 7%

Zoals bekend, zijn vrouwen sterk oververtegenwoordigd in de kappersbranche. De respons van mannelijke kappers is relatief nog iets achter gebleven bij die van de kapsters. De groep werkgevers kent beduidend meer mannen. Het is niet bekend, hoe de verhouding ligt onder de Anko-leden (werkgevers). Tabel 2.3 Leeftijd responsgroep < 20 20-30 31-40 41-50 51-60 > 60

Werkgevers < 20 9% 20-30 23% > 30 12% 47% 9%

Leerlingen 87% 8% 5%

Kapsters 3% 79% 18%

Er zijn geen leeftijdsgegevens bekend van de algemene kapperspopulatie. Het is aan te nemen, dat de meeste leerlingen, evenals die in de responsgroep, jonger dan 20 zijn. Tevens is het niet onwaarschijnlijk dat het grootste deel van de kapsters tussen de 20 en 30 is, evenals in de responsgroep. Wat betreft de groep werkgevers, is er minder duidelijkheid over de representativiteit wat betreft leeftijd. Tabel 2.4 Aantal medewerkers in de kapsalon bij responsgroep en algemene (Anko-) populatie ZZP’er 1-5 6-10 11-20 > 20 Niet ingevuld

7

Leerlingen 42% 16% 5% 37%

Kapsters 58% 33% 9% -

Werkgevers 12% 70% 15% 2% -

Anko populatie 1-4: 5-9: 10-19: > 19:

8% 78% 11% 2% 5%

De respons van de groep werkgevers komt redelijk overeen met de gemiddelde Anko-populatie. Of er onder de niet-leden van de Anko meer grote, dan wel kleine salons zijn, is niet bekend. In de respons van de kapsters zijn de iets grotere salons relatief oververtegenwoordigd. Gezien de relatief lage aantallen verwerkte enquêtes, zijn de resultaten niet statistisch bewerkt. De resultaten zijn met name gebruikt om een idee te krijgen van wat wel en niet mogelijk is met betrekking tot beheersmaatregelen, en welke problemen zich bij specifieke beheersmaatregelen zouden kunnen voordoen. De enquêtegegevens omtrent het vóórkomen van handeczeem zijn nadrukkelijk gebruikt als aanvulling op de literatuurgegevens, en moeten met voorzichtigheid worden behandeld. Bedrijfsbezoeken Aangezien een enquête noodgedwongen een enigszins oppervlakkig instrument is, zijn enkele bezoeken aan kapsalons afgelegd, zodat op een aantal onderwerpen in een persoonlijk gesprek dieper kon worden ingegaan. Aan de hand van de antwoorden in de enquête, zijn hiertoe 4 kapsalons geselecteerd die op één of meer aspecten als ‘voorloper’ bestempeld zouden kunnen worden. Deze aspecten betroffen bijvoorbeeld de keuze van producten, het beleid met betrekking tot huidbescherming (handschoengebruik e.d.) en ideeën omtrent mogelijkheden tot preventie. Drie salons zijn uiteindelijk bezocht, en van één salon is de werkgever telefonisch geïnterviewd. In de gesprekken zijn met name die zaken aan de orde gekomen waarvoor de enquête en de literatuur niet de gewenste informatie opleverden, zoals de kosten van beheersmaatregelen, en de opzet van de voorlichting van de medewerkers door de werkgever. De informatie uit de gesprekken is geïntegreerd in het rapport.

8

Expert meeting - Inventarisatie en beoordeling van beschikbare blondeer-, verf- en permanentproducten. Tijdens het project is een Expert Meeting georganiseerd, met als doelstellingen: -

Inventariseren van bestaande productverpakkingen van verf-, blondeer- en permanentproducten t.a.v. het risico van blootstelling van de huid van ingrediënten van deze producten.

- Het beoordelen van de gebruiksaanwijzing van de producten t.a.v. instructies voor beperking van huidcontact en mogelijke risico's voor huid- en luchtwegklachten en t.a.v. de adviezen voor het gebruik van handschoenen bij de toepassing van deze producten. - Het geven van een expertoordeel over wenselijke verbeteringen t.a.v. de productverpakking en gebruiksaanwijzingen. Verf-, blondeer- en permanentproducten werden gekozen daar zij de top drie vormen van de producten die aanleiding geven tot allergieën bij kapsters. Leveranciers van professionele haarcosmetica op de Nederlandse markt werden op de volgende wijze benaderd: 1. In samenwerking met de Nederlandse Cosmetica Vereniging werden de bij hen aangesloten leden van de groep Professionele Distributeurs (7 aangesloten leden) aangeschreven. 2. Tweeëntwintig leveranciers van professionele haarcosmetica in Nederland zijn rechtstreeks aangeschreven, twee weken later gevolgd door een reminder. In de uitnodiging werden de leveranciers gevraagd één of meerdere verpakkingen van de door hen geleverde blondeer-, verf- of permanentproducten voor de Expert Meeting naar de onderzoekers te sturen. Op 22 november 2000 zijn de toegestuurde producten beoordeeld in een Expert Meeting. Het expert team werd gevormd door een kapster (werkgever), een kapster (werknemer), de manager van de kapperspoli, een arbeidshygiënist, een

9

arbeidsgeneeskundige, een medisch toxicoloog en een dermatoloog. Alle producten werden beoordeeld op de volgende punten: Verpakking: - Veiligheid: is de verpakking zonder blootstelling van de huid te openen? - Hanteerbaarheid: is het product in de voorbereidings- en toepassingsfase zodanig te hanteren dat huidcontact kan worden vermeden? Ingredient labelling: - Is de tekst in grootte en vorm leesbaar? - Lijkt de ingredient labelling al of niet een volledig overzicht te bevatten van de toegepaste ingrediënten? Handschoen: - Is er bij de verpakking wel of geen handschoen bijgesloten. Zo ja, welk type. Handleiding: - Nederlandstalig? - Leesbaarheid: Is de handleiding geschreven in begrijpelijke taal? Compleetheid: - Besteedt de handleiding voldoende aandacht aan de juiste wijze waarop het product moet worden toegepast? Instructie: - Veiligheid huid: wordt er in de handleiding melding gemaakt van risico's voor huidklachten? - Veiligheid luchtwegen: wordt er in de handleiding melding gemaakt van risico's t.a.v. luchtwegklachten?

10

- Gebruik van handschoenen: wordt er in de handleiding instructie gegeven voor het gebruik van handschoenen en wordt er op duidelijke wijze aangegeven hoe en wanneer handschoenen gebruikt moeten worden? De resultaten van de Expert Meeting worden in een kader bij de paragraaf omtrent productverpakkingen (par. 3.1.2) beschreven. Bijeenkomst met leveranciers van haarcosmetica Op 30 november 2000 is een bijeenkomst georganiseerd tussen het studieteam, vertegenwoordigers

van

de

Nederlandse

Cosmeticavereniging

en

vertegenwoordigers van leveranciers van haarcosmetica, verenigd in de Groep Professionele Distributeurs (GPD). Tijdens deze bijeenkomst werd een inleiding gehouden omtrent handeczeem bij kapsters en werden de resultaten van de boven genoemde Expert Meeting gepresenteerd. Aan de hand hiervan werd met de leveranciers van gedachten gewisseld over mogelijkheden tot preventie van handeczeem bij kapsters, voor zover deze aanpassingen van producten, verpakkingen en werkwijzen betreffen. De resultaten van de bijeenkomst zijn geïntegreerd in de tekst van het rapport. Reïntegratie van kapster met handeczeem Reïntegratie van kapsters met handeczeem, en secundaire preventie, vormen een specifiek aandachtspunt voor het af te sluiten Arboconvenant. Een opzet voor een strategie voor reïntegratie is ontwikkeld, gebaseerd op actuele opvattingen omtrent reïntegratie van werknemers met arbeidsverzuim in het algemeen, en de ervaringen die hiermee de afgelopen 8 jaar in de kappersbranche zijn opgedaan. Daarbij is gebruik gemaakt van cijfermateriaal uit drie bronnen: het Centrum voor Huid en Arbeid, Commit Arbo (ziekteverzuimgegevens) en de eigen enquête.

11

12

3. Resultaten en discussie; omvang problematiek, oorzaken en primaire preventie De resultaten van dit onderzoek zijn gepresenteerd per onderzoeksvraag. Deze aanpak is geprefereerd boven het beschrijven van de resultaten van de diverse activiteiten binnen het onderzoek (literatuurstudie, enquête etc.). De hier gevolgde werkwijze zorgt ervoor, dat alle informatie die bijdraagt tot het antwoord op een bepaalde onderzoeksvraag, op één plaats in het rapport is geconcentreerd. Per onderzoeksvraag is wel onderscheid gemaakt naar de uitkomsten van literatuurstudie, enquête etc., maar tevens is een synthese van de belangrijkste conclusies uit deze informatie samengesteld.

3.1 Belastende factoren die bijdragen aan irritatieve of allergische huidaandoeningen bij kappers Uit de literatuur blijkt, dat het ontstaan van handeczeem – of ‘huidklachten’ bij kappers in het algemeen’ - bij uitstek multicausaal is (o.a. v.d. Walle, ’94, Schopman et al, 92; Frosch, ‘93). De volgende factoren kunnen in meerdere of mindere mate bijdragen aan het ontstaan van huidklachten onder kappers: -

Water, ofwel frequent ‘nat werk’;

-

Werken met haarcosmetica - blootstelling aan irriterende en sensibiliserende stoffen;

-

Mechanische belasting;

-

Droge lucht;

-

Persoonlijke factoren (atopie, nikkelallergie);

-

Dragen van sieraden;

-

Niet-optimaal handschoengebruik;

-

Desinfectiemiddelen.

-

De ‘cultuur’ in de branche.

13

Deze factoren zullen in het nu volgende achtereenvolgens worden besproken. 3.1.1 Huidbelasting met water – ‘nat werk’ Veelvuldig contact van de huid met water wordt in de literatuur gezien als één van de voornaamste risicofactoren voor het ontstaan van huidklachten. Water doet de huid opzwellen, waardoor de permeabiliteit voor andere huidbeschadigende factoren toeneemt. Bovendien komen in de huid zgn. cytokinen vrij, welke een ontstekingsreactie in gang zetten die de huidbarrière verder verslechtert (Piebenga & v.d. Walle, ’98). Daarnaast zorgt het zwellen van de huid ervoor, dat deze vervolgens weer sneller uitdroogt dan gewoonlijk. Al met al kan het frequent werken met natte handen op zichzelf al leiden tot huidproblemen. “De link tussen nat werk en huidproblemen is net zo duidelijk als die tussen roken en longkanker”, constateerde men tijdens een symposium rond beroepsgebonden huidproblemen in 1999 (Diepgen, ’99). ‘Nat werk’ komt in het kappersvak veel voor. Dit geldt in versterkte mate voor leerlingkapsters, aangezien zij

vaak het grootste deel van de ‘natte’

werkzaamheden verrichten, zoals haren wassen en het uitspoelen van verven, permanentvloeistoffen en blondeermiddelen (Schopman,’92; Dahl, ’91; Uter, ’99; v.d. Walle, ’94). Voor meer informatie omtrent de blootstellingsfrequentie en ~populatie wordt verwezen naar paragraaf 3.2. Diverse studies hebben de relatie tussen nat werk en het ontstaan van eczeem bevestigd. In een prospectieve cohortstudie onder 2352 leerlingkapsters in Duitsland (enquêtes en dermatologisch onderzoek) werd de bijdrage van diverse belastende factoren onderzocht. Het bleek, dat het verrichten van méér dan 2 uur ‘onbeschermd nat werk’ per dag het risico op “huidveranderingen” ruwweg verdubbelde (‘odds ratio’ 1,8) ten opzichte van de groep die minder dan 2 uur onbeschermd nat werk verrichtte (Uter et al., ’99). De conclusie van het onderzoek was, dat ‘nat werk’ de voornaamste risicofactor is voor huidveranderingen bij

14

kapsters. Hierbij moet worden aangetekend, dat in deze studie níet gekeken is naar chemische producten. Een tweede onderzoek met behulp van vragenlijsten, onder

2505

leerlingkapsters in Duitsland, concludeert eveneens dat nat werk een hoofdoorzaak is voor het ontstaan van huidklachten. Door middel van regressieanalyse werd de kans op handeczeem bepaald als functie van het aantal handelingen waarbij de handen nat worden. Er werd een duidelijke relatie aangetoond tussen het aantal ‘natte’ handelingen en de kans op handeczeem (voor meer details: zie paragraaf 3.4). In een Deense review uit het begin van de jaren ’90 wordt geconcludeerd dat het risico op handeczeem significant verhoogd wordt wanneer méér dan tien maal per dag haren gewassen worden (Dahl, ’91). Tenslotte werd ook in een recent bedrijfsgeneeskundig

dwarsdoorsnede-onderzoek

onder

200

kapsters

geconcludeerd dat huidschade met name optreedt in de vroegste fase van de opleiding, ten gevolge van het veelvuldig verrichten van nat werk (Bernau, ’00). 3.1.2 Werken met Haarcosmetica Tabel 3.1 biedt een overzicht van de meest gebruikte producten in de kappersbranche, met hun voornaamste componenten (o.a. NCV, ’98). Het werken met chemische producten, ofwel haarcosmetica, in de kappersbranche is een factor die een grote invloed heeft op het ontstaan van huidklachten, en die vele aspecten in zich bergt: - Blootstelling aan irriterende stoffen; - Blootstelling aan sensibiliserende (allergene) stoffen; - De ‘vorm’ van het product als blootstellingsverhogende factor; - De wijze van verpakken als blootstellingsverhogende factor. Irriterende stoffen Alle producten die in het kappersvak worden gebruikt, bevatten stoffen die de huid kunnen irriteren (zie tabel 3.1). Tensiden in shampoos, oplosmiddelen in

15

kleurspoelingen, haarverven en gels, en basen in permanentvloeistoffen, haarverven en blondeermiddelen ontvetten de huid. Deze droogt hierdoor uit, hetgeen de weerstand tegen andere stoffen weer verlaagt, en op zichzelf een eerste stap is in de richting van een dermatitis (eczeem). Het cumulatieve effect van vele geringe huidbeschadigingen als gevolg van irriterende stoffen, is op den duur een chronische irritatieve contactdermatitis, c.q. contacteczeem (Piebenga & van der Walle, ’98). Veelvuldig contact met irriterende stoffen, zoals met tensiden tijdens het wassen van het haar, is derhalve één van de hoofdoorzaken van het ontstaan van huidproblemen, tezamen met de invloed van vocht. Ook de - huidontvettende invloed van het regelmatig handen wassen met zeep moet niet worden vergeten. Sensibiliserende (‘allergene’) stoffen In het algemeen is het eerste stadium van handeczeem bij kappers een irritatief eczeem (Uter, ’00; Frosch,’93). Wordt echter doorgewerkt met deze klachten, dan is de kans op het ontwikkelen van een allergie tegen één van de sensibiliserende bestanddelen van haarcosmetica des te groter (Uter, ’00). Wanneer een kapster eenmaal gesensibiliseerd is tegen een bepaald bestanddeel, dan kan al bij contact met zeer kleine hoeveelheden van dat bestanddeel een allergisch eczeem ontstaan. Om een indruk te geven: het knippen van haren van een klant die gepermanent is met een GTG-houdende vloeistof, kan tot maanden na het aanbrengen van de permanent tot allergisch eczeem leiden bij een gesensibiliseerde kapster (van der Walle, ‘94a; Leino, ‘98). Ook contaminatie van werkvlakken, scharen, kammen etc. met haarcosmetica – bijvoorbeeld ammoniumpersulfaat uit blondeerpoeder – kan leiden tot allergisch eczeem bij gesensibiliseerde personen. Uit de literatuur blijkt dat er in de kappersbranche een beperkt aantal ‘notoire’ allergenen wordt gebruikt, waartegen een relatief groot deel van de kapsters die eczeem hebben, zijn gesensibiliseerd. Dit reflecteert enerzijds het wijd verspreide gebruik van deze bestanddelen, en anderzijds de allergene potentie. Het percentage gesensibiliseerde kapsters (met eczeem) tegen specifieke bestanddelen varieert per land, en hangt onder meer af van lokale trends in de haarmode.

16

Tabel 3.1 – Voornaamste bestanddelen van de meest gebruikte haarcosmetica Product

Irriterende stoffen

Sensibiliserende stoffen

‘Zure’ permanent Zuurvrije/Estervrije permanent

Ammonium hydroxide (base) Ammonium hydroxide

Glyceryl thioglycolaat (GTG) Ammonium thioglycolaat (ATG) of Thiolactaat of Cysteamine

Fixeervloeistof permanent

Waterstofperoxide (H2O2) of Natriumbromaat

Blondeermiddel

Waterstofperoxide (H2O2) Natrium metasilicaat Ammoniumchloride/ ~fosfaat/ ~hydroxide

Ammoniumpersulfaat (APS) of Kaliumpersulfaat (PPS)

Haarverf

Oplosmiddelen Ammonium-/kaliumhydroxide Waterstofperoxide (H2O2)

p-Fenyleendiamine (PPD), of p-Tolueendiaminesulfaat (PTD/DTS) of o-nitro-p-Fenyleendiamine (ONPPD) of p-Aminodifenylamine (PADH)

Kleurspoeling

Oplosmiddel (ethanol; isopropanol)

Haarspray - spuitbus

Oplosmiddel (ethanol; isopropanol) Drijfgas (butaan; dimethylether) Oplosmiddel (ethanol; isopropanol) Oplosmiddel (ethanol;ispopropanol)

Haarspray pompverstuiver Gels, lotions Shampoos

Tensiden (wasactieve stoffen)

Voor Nederland zijn gegevens bekend van de Kapperspoli over de jaren 1994 t/m 1999, zie tabel 3.1a, en voor het volledige overzicht de grafieken 22 t/m 29 in bijlage 1. Het blijkt dat in Nederland, met name “zure” permanent (GTG), haarverf (zowel PPD als DTS) en blondeerpoeders (APS en PPS) frequent tot allergieën leiden onder kapsters. De overheersende rol van GTG is aan het afnemen, met

17

name als gevolg van het sterk afgenomen gebruik (Boonstra, ’00). Deze afname wordt duidelijk geïllustreerd aan de hand van de gegevens van de Kapperspoli, die in 1994 nog 70% allergieën bij kapsters observeerde, en in 1999 ongeveer 30%. Zie grafiek 22 in bijlage 1. GTG allergieën worden waargenomen bij kapsters met ernstige vormen van handeczeem, zie grafiek 21 van bijlage 1. Het aantal gesensibiliseerden tegen het vervangende bestanddeel ammoniumthioglycolaat (in feite het bestanddeel dat tot de introductie van GTG voornamelijk werd gebruikt) is relatief klein, waarschijnlijk door de geringere allergene potentie. Allergieën tegen een ander alternatief voor GTG, namelijk thiolactic acid (thiomelkzuur), komen regelmatig voor maar thiolactic acid lijkt een minder allergene potentie te hebben dan GTG. Verder kan opgemerkt worden dat het aantal gesensibiliseerden tegen PPD geleidelijk stijgend is, waarschijnlijk als gevolg van de toegenomen populariteit van verfbehandelingen (zie grafiek 25 in bijlage 1). Er is sinds 1996 weer een lichte stijging van het aantal allergieën voor APS, waarschijnlijk ook door toegenomen gebruik (zie grafiek 26 in bijlage 1). Tabel 3.1a –De meest voorkomende allergieën onder bezoekers van de Kapperspoli (1994-‘99) ALLERGEEN P-PHENYLENEDIAMINE

1.0% PET 2,5-DIAMINOTOLUENE SULFATE 1.0% PET GLYCERYL THIOGLYCOLATE 1.0% PET THIOLACTIC ACID 0.3% AQ AMMONIUM PERSULFATE TYPE IV REACTIE 2.5% PET POTASSIUM PERSULFATE 1.0% PET FORMALDEHYDE 1.0% AQ METHYLDIBROMO GLUTARONITRILE 0.5% PET COCAMIDE DEA 0.5% PET COCAMIDOPROPYL BETAINE 1.0% AQ BALSAM PERU 25.0% PET FRAGRANCE MIX 8.0% PET LATEX

aantal relevant positief 268 (39%) 222 (32%) 110 (16%) 88 (13%) 351 (51%) 280 (41%) 65 (13%) 20 (4%) 357 (52%) 200 (29%) 163 (32%) 65 (13%) 81 (12%) 10 (1%) 92 (13%) 62 (9%) 73 11%) 20 (3%) 96 (14%) 16 (2%) 63 (9%) 8 (1%) 238 (35%) 29 (4%) 93 (14%) 35 (5%)

concentratie aantal aantal + vehiculum kapsters positief 688 688 688 508 688 508 688 688 688 688 688 688 664

18

Allergietesten bij kapsters met eczeem die dermatologische klinieken in andere Europese landen bezochten, laten zoals gezegd duidelijke regionale verschillen zien (Frosch et al., ’93). Tabel 3.2 geeft de gemiddelde frequenties van sensibilisatie weer, zoals die in 1991 gevonden werden onder 809 kapsters met eczeem in Duitsland, Frankrijk, Groot-Brittannië, Spanje, Denemarken, Finland, België en Noord-Ierland. Tabel 3.2 –De meest voorkomende allergieën onder kapsters met eczeem in 8 Europese landen (1991) Bestanddeel Glyceryl thioglycolaat (GTG - ‘zure’ permanent) p-Fenyleendiamine (PPD – haarverf) p-Tolueendiaminesulfaat (PTD – haarverf) Ammoniumpersulfaat (APS – blondeermiddel) Ammoniumthioglycolaat (ATG - ‘zuurvrije’ permanent) o-nitro-p-Fenyleendiamine (ONPPD - haarverf) p-Aminodifenylamine (PADH – haarverf) (bron: Frosch et al., 1993)

Percentage gesensibiliseerden onder kapsters met eczeem in 8 Europese landen (n = 809). 19% 15% 8% 8% 4% 4% 4%

Wat opvalt, is de relatief lage gemiddelde frequentie van al de genoemde allergieën, vergeleken met de Nederlandse gegevens. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door de zeer lage frequenties in Finland en Denemarken. Daarentegen werden bijvoorbeeld zeer hoge frequenties voor GTG-allergie gevonden in Duitsland (51% in 1991) en voor PPD-allergie in Frankrijk en België (45% resp. 41% in 1991). In Finland is de toepassing van PPD verboden (Leino, ’98). Het gemiddelde aantal positieve reacties per patiënt varieerde van 0,1 in Finland tot 1,4 in Duitsland (Frosch et al., 1993), hetgeen nogmaals de grote regionale verschillen illustreert. De auteurs geven aan, dat verschillen in handschoengebruik en

19

verschillen in modetrends hiervoor verantwoordelijk zijn. Echter, ook verschillen in de manier waarop het onderzoek verricht werd zouden een rol spelen. Bij Nederlandse kapsters met eczeem die van 1994 tot 1999 de Kapperspoli bezochten, werden overigens zelfs gemiddeld 4,6 positieve reacties per persoon vastgesteld, waarvan er 2,1 als relevant werden geclassificeerd. De voornaamste conclusies uit de internationale studie waren, dat GTG het voornaamste allergeen is onder kapsters in Europa - let wel: in 1991! - en dat ook PPD en APS voor hoge allergiefrequenties zorgen. Een meer recent onderzoek in Duitsland heeft uitgewezen dat tussen 1992 en 1998 de frequentie van GTG-allergie onder kapsters met eczeem is gedaald van 45% naar 18% (Uter et al., ’00). Dit is te danken aan het afzweren van GTG door Duitse leveranciers van permanentvloeistoffen vanaf 1996. Dat desondanks nog 18% gesensibiliseerd

was,

werd

geweten

aan

importen

van

GTG-houdende

permanentvloeistoffen, én aan een ‘latentieperiode’ van drie jaar tussen blootstelling, sensibilisatie en het zichtbaar maken hiervan via lapjesproeven (Uter et al., ’00). Een positieve invloed van nieuwe Duitse regelgeving die een frequenter handschoengebruik voorschrijft (TRGS 530, ’92) werd niet aannemelijk geacht, aangezien de frequentie van andere allergieën niet was afgenomen. Afgezien van de bestanddelen die specifiek zijn voor haarcosmetica, worden bij kapsters met eczeem in beperkte mate ook allergieën tegen conserveringsmiddelen in de producten gevonden. De frequenties van deze allergieën liggen echter in de orde van ten hoogste enkele procenten (Uter, ’00; Dahl, ‘91). Concluderend moet gesteld worden dat sensibiliserende stoffen met name van betekenis zijn wanneer de huid al is aangetast door blootstelling aan water en irriterende stoffen (Uter, ’00; Frosch, ’93). Derhalve zal het leggen van de nadruk op het uitbannen van allergene stoffen niet afdoende zijn om huidklachten onder kappers te voorkómen.

20

Vorm van het product De vorm waarin haarcosmetica worden aangeleverd kan aanzienlijk bijdragen aan een hoge blootstelling van de huid (en de luchtwegen; zie paragraaf 3.5). Het meest in het oog springende voorbeeld is het poedervormige ammoniumpersulfaat dat als blondeermiddel wordt gebruikt. Tijdens het aanmaken van de blondeervloeistof stuift het product aanzienlijk, hetgeen leidt tot directe blootstelling van de huid en tot contaminatie van de werkomgeving (van der Walle, ’94). Metingen in Duitsland hebben aangetoond dat tijdens het aanmaken inderdaad blondeerpoeder neerslaat op de huid van de kapster en op de omgeving (Berges & Kleine, ‘99). Secundaire blootstelling vindt vervolgens plaats via verontreinigde scharen, kammen, werkbladen etc. Het gebruik van haarspray in een spuitbus leidt tot het ontstaan van relatief grote hoeveelheden aerosolen. Metingen in Duitsland hebben uitgewezen dat de hoeveelheid deeltjes in de lucht bij spuitbussen een factor 5 à 10 hoger ligt dan bij handmatige pompverstuivers (Berges & Kleine, ‘99). Het gaat hier in het algemeen om kortdurende pieken in de concentratie, hoewel hetzelfde onderzoek uitwees dat de ‘nevel’ uit een spuitbus aanzienlijk langer blijft hangen dan die uit een pompverstuiver. Hoewel met name inhalatie hier een rol speelt (par. 3.5), kan door middel van neerslag van aerosolen ook blootstelling van de huid optreden. Een minpunt van veel kappersproducten is het feit dat het tweecomponentenproducten zijn, die door de kapster zelf gemengd moeten worden. Dit geldt

voor

permanentvloeistoffen,

verven

en

blondeermiddelen.

Het

mengen/aanmaken van de producten zorgt voor een extra kans op blootstelling van de huid, die bij één-componentproducten niet optreedt (zie ook paragraaf 3.2). Het probleem is overigens deels te ondervangen door het aanpassen van de verpakkingen.

21

Verpakkingswijze Een aantal van de thans gangbare verpakkingen van haarcosmetica leiden tot een hogere blootstelling van de huid (en luchtwegen) dan nodig is. In het algemeen zijn de verpakkingen niet ontworpen op het voorkómen van huidcontact, maar op basis van attractiviteit (v.d. Walle, ‘94a). Zo wordt blondeerpoeder vaak aangeleverd in een zak, welke weer in een kartonnen doos is geplaatst. Dosering van het poeder vindt plaats met behulp van een maatschepje. Hierbij ontstaat vaak een zichtbare ‘stofwolk’ (Berges & Kleine, ‘99). Bovendien is blootstelling van de huid aan het poeder niet te voorkomen. Een ander voorbeeld is permanentvloeistof. De twee componenten worden vaak nog aangeleverd in flessen, van waaruit de kapster de vloeistof moet aanmaken. De kans op morsen en spatten is altijd aanwezig. Andere risicovolle verpakkingen zijn bijvoorbeeld tubes haarverf waarvan de buitenkant snel vervuild raakt, en flesjes permanentvloeistof waarvan de dop moet worden afgebroken, waarbij grote kans op spatten ontstaat. Tijdens een Expertmeeting op 22 november 2000, zijn de verpakkingen van permanent-, blondeer- en verfproducten van een groot aantal leveranciers beoordeeld. Aandacht werd besteed aan het ontwerp van de verpakking (voorkomt het

blootstelling

van

de

huid),

de

aanwezigheid

van

een

duidelijke

gebruiksaanwijzing en van meegeleverde handschoenen, de aanwezigheid van waarschuwingen tegen, en aanwijzingen in verband met huidcontact of inademing etc. (zie hoofdstuk 2 voor een meer uitgebreide beschrijving). De voornaamste resultaten van de Expertmeeting zijn in onderstaand kader beschreven. Resultaten Expert Meeting: Respons op de mailing Van de 7 door de NCV aangeschreven GPD leden hebben 5 leveranciers producten ingestuurd voor de Expert Meeting. Een tweetal spijtoptanten hebben na de meeting tussen het NCV, vertegenwoordigers van de Chemiewinkel en het Centrum voor Huid en Arbeid op 30 november 2000, alsnog hun producten ter beoordeling ingestuurd. Deze twee leveranciers zijn in de uiteindelijke beoordeling alsnog meegenomen.

22

Van de 22 leveranciers die door de kapperspoli werden aangeschreven stuurden 15 leveranciers hun producten in. Hierbij moet worden opgemerkt dat een aantal van deze leveranciers geen verf-, blondeer- en permanentproducten leverden maar wel professionele shampoos, styling producten en dergelijke. Op basis van de Expert Meeting kunnen de volgende opmerkingen worden gemaakt: a.

Blondeerprodukten (19 producten beoordeeld) -

Verpakking: de meeste verpakkingen zijn onvoldoende.

-

Hanteerbaarheid is in de meeste gevallen voldoende of goed.

-

Ingredient labelling t.a.v. leesbaarheid en compleetheid is in de meeste gevallen goed. Opvallend is dat voor een product met een dergelijke simpele samenstelling er toch nog fabrikanten zijn die in de beoordeling van de ingredient labelling onvoldoende scoren.

-

Handschoen: geen van de leveranciers had deze bij de verpakking bijgeleverd.

-

Handleiding: een Nederlandstalige handleiding was bij 4 van de 19 producten niet aanwezig.

-

Leesbaarheid t.a.v. duidelijkheid en compleetheid kan zeker worden verbeterd, waarbij opgemerkt moet worden dat bij 7 producten in ieder geval sprake was van een duidelijke leesbare en complete handleiding.

-

Instructie: geen enkele handleiding scoort hier in de categorie “goed”. De meerderheid van de handleidingen is volstrekt onvoldoende t.a.v. het vermelden van risico’s voor huid- en luchtwegklachten, en het gebruik van handschoenen. Dit is des te opmerkelijker omdat blondeerpoeder tot de high risk chemische stoffen behoort in de kappersbranche met het oog op huid- en luchtwegklachten.

b.

Verfproducten (20 producten beoordeeld) -

Verpakking t.a.v. hanteerbaarheid en veiligheid is bij de meerderheid voldoende tot goed maar bij 6 van de 20 is er nog duidelijk sprake van onvoldoende veilige verpakkingen.

-

Ingredient labelling is bij de helft van de beoordeelde producten goed. Opvallend was dat 5 fabrikanten in staat waren de ingredient labelling zodanig op de verpakking aan te brengen dat deze nauwelijks leesbaar was.

23

-

Handschoenen: Bij deze verfproducten werd slechts door 1 fabrikant 1 paar handschoenen van polyethyleen bij de verpakking meegeleverd.

-

Handleiding: Er waren 8 producten zonder Nederlandstalige handleiding.

-

Leesbaarheid liet ongeveer in de helft van de gevallen duidelijk te wensen over.

-

Instructie over het risico van huidklachten wordt in de meerderheid van de gevallen niet vermeld. Haarverf is geen belangrijke oorzaak van allergische luchtwegklachten. Het niet vermelden van risico’s t.a.v. luchtwegklachten lijkt dan ook in de meerderheid van de gevallen terecht (hoewel luchtweg-irritaties wél kunnen optreden). Opvallend is dat ongeveer de helft van de fabrikanten het gebruik van handschoenen niet vermeld. De andere helft vermeldt het wel maar niet op de juiste wijze. Kortom, geen van de fabrikanten heeft in de handleiding voor de toepassing van verf een juiste instructie voor het gebruik van handschoenen.

c. -

Permanentproducten ( 24 producten beoordeeld). Verpakking : Hiervan scoort ongeveer de helft goed t.a.v. veiligheid en hanteerbaarheid, maar de andere helft scoort onvoldoende t.a.v. veiligheid. -

Ingredient labelling is bij de meerderheid goed. Bij een kwart is duidelijk ruimte voor sterke verbetering

-

Handschoenen: Bij 6 producten is 1 paar polyethyleen handschoenen bijgevoegd.

-

Handleiding: 3 producten hebben geen handleiding, en in 4 producten is geen Nederlandstalige handleiding aanwezig.

-

Leesbaarheid van de meeste handleidingen zijn goed. Bij 6 producten is er sprake van een incomplete en onduidelijke handleiding. -

Instructie: de risico’s zijn t.a.v. huid- en luchtwegklachten in de meerderheid onvoldoende vermeld. 19 van 21 producten, waarbij een handleiding was toegevoegd, vermelden iets over handschoenen maar hier is duidelijk ruimte voor verbetering.

24

3.1.3 Mechanische belasting Mechanische belasting van de huid vindt tijdens het knippen plaats als gevolg van het schuren van het heft van de schaar langs de vingers die een pluk haar vasthouden (Schopman, ’92). Met name de hand die niet knipt wordt hierbij dus belast. Deze belasting komt boven op die van het vocht (nat knippen) en eventueel aanwezige verfstoffen of permanentvloeistoffen in het haar. De hand die knipt wordt in mindere mate belast, als gevolg van de bewegingen van de hand langs de handvatten van de schaar. Ook het hanteren van het haar zelf, tijdens knippen en wassen, zorgt voor een schurende werking op de huid van de handen. Mechanische belasting van de huid is moeilijk te voorkomen, en het is de vraag of het een overheersende rol speelt bij het ontstaan van huidklachten. De prioriteit zal daarom niet bij deze factor liggen wanneer het gaat om het formuleren van maatregelen. 3.1.4 Droge lucht Uit de literatuur is bekend dat een lage luchtvochtigheid een risicofactor is op het ontstaan van huidklachten bij kapsters (‘odds ratio’ 1,8; Uter, ’99). Als gevolg van de blootstelling aan water en ontvettende stoffen (b.v. shampoos) is de huid van de kapster al gevoeliger voor uitdroging dan normaal. Droge lucht leidt in dat geval relatief snel tot een droge huid, hetgeen op zijn beurt de bescherming tegen andere belastende factoren verlaagt. Hoewel een lage luchtvochtigheid in de kapsalon een rol speelt, moet bij droge lucht met name gedacht worden aan het werken met de föhn (Schopman, ’92). De hete droge lucht uit de föhn zal de vrije hand, c.q. de hand die de borstel hanteert, relatief sterk uitdrogen. Wel is het zo, dat ook de weersomstandigheden een rol kunnen spelen. Diverse kapsters gaven in de enquête aan, dat met name in de winter huidklachten optreden of verergeren, tijdens perioden met koud weer en een harde (oosten-) wind.

25

3.1.5 Persoonlijke factoren: Atopie en Nikkelallergie De term ‘atopie’ kan – enigszins gesimplificeerd - worden uitgelegd als “een aanleg voor een zwakke huid”. Wanneer één of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn, kan gesproken worden van een kapster met een atopische constitutie: -

Als baby eczeem of dauwworm gehad hebben;

-

Eczeem in plooien van knie/ elleboog gehad hebben;

-

Eczeem a/d handen vóór kappersopleiding;

-

Hooikoorts of astma;

-

Overgevoeligheid voor huisstof of dieren.

Kapsters met een atopische constitutie hebben mogelijk een grotere kans een allergie te ontwikkelen dan anderen. In de literatuur verschillen echter de meningen omtrent de betekenis van een atopische constitutie voor het ontstaan van handeczeem bij kapsters. Een belangrijke oorzaak hiervoor is het feit dat geen eenduidige definitie van ‘atopie’ wordt gehanteerd. In de DETAM-studie naar handeczeem bij kappers uit 1992 wordt geconcludeerd dat atopie de kans op eczeem ruwweg verdubbelt. Onder de onderzochte groep kapsters met eczeem had 15% vóór het begin van de kappersopleiding al eens eczeem gehad (Schopman et al., ’92). In een Finse ‘follow-up’ studie onder 3484 kapsters werd geconstateerd dat atopici een 20% hogere kans hebben om het vak te moeten verlaten als gevolg van huidklachten dan niet-atopici (Leino et al., ’99). In een Nederlandse studie onder 51 leerlingkapsters werd echter géén relatie tussen atopie en het optreden van huidklachten gevonden (Majole et al., ’96). Hetzelfde geldt voor een Duits dwarsdoorsnede-onderzoek onder 200 kapsters (Bernau et al., ’00). In de eerder genoemde Duitse prospectieve cohortstudie onder kappersleerlingen en kantoormedewerkers werd geconstateerd dat atopie vaker voorkwam bij de kantoormedewerkers en bij drop-outs uit de kappersopleiding (Uter et al., ’99). Dit zou een ‘selectieve uitval’ van atopische personen suggereren, als gevolg van het ontwikkelen van huidklachten. Echter, de resultaten waren niet eenduidig. Geconcludeerd werd, dat atopie de kans op

26

huidklachten wel verhoogt, maar dat het voor kappers geen doorslaggevende factor is. Als gevolg van de zeer hoge blootstelling aan water en irriterende stoffen zouden álle kappers een relatief groot risico lopen op huidklachten, en niet specifiek de atopische personen. Wordt meer specifiek gekeken naar de kenmerken “Eczeem in de plooien van knie en elleboog” (‘eczema fluxurarum’) en “Vroeger handeczeem”, dan blijkt de kans op handeczeem wél duidelijk verhoogd te zijn (Coenraads, ’96; Diepgen, ’96; Berndt et al., ’00). Dit feit wordt geïllustreerd door de uitkomsten van de eigen enquête (zie par. 3.4 over de relatie blootstelling-eczeem), hoewel met deze uitkomsten voorzichtig moet worden omgegaan vanwege de relatief lage respons. De kans op het ontwikkelen van handeczeem door personen met één of beide van deze kenmerken is ruwweg verdubbeld. Het wordt in het algemeen niet zinvol geacht alle ‘atopische’ personen af te raden het kappersvak te kiezen (Uter, ’99; van der Walle, ‘94c; Leino et al., ‘98). Wel verdienen personen met ‘(vroeger) eczema fluxurarum’ of ‘vroeger handeczeem’ zorgvuldige voorlichting en begeleiding. Alleen in geval van een actief atopisch eczeem of een verleden van ernstig eczeem zou het ontraden moeten worden het kappersvak te kiezen. Allergieën tegen nikkel als gevolg van het dragen van nikkel-bevattende sieraden komen veelvuldig voor onder jonge vrouwen in Europa. Voor jonge vrouwen binnen de algemene bevolking worden percentages gemeld van 10 tot 15% (Nilsson & Knutsson, ’95; Uter et al., ’00). Onder kapsters liggen de cijfers in de literatuur nog wat hoger, waarschijnlijk als gevolg van het frequenter dragen van nikkel-bevattende sieraden door deze groep. De percentages die worden gerapporteerd, variëren van 24% tot 42% (Uter et al., ’00; Schopman et al., ’92; Zelger, ’99; Leino et al., ‘98). Onder de bezoeksters van de Kapperspoli in de periode 1994 – 1999 werd bij 42% een allergie voor nikkel geconstateerd, terwijl bij 14% werd geconcludeerd dat een nikkelallergie een bijdrage leverde aan het ontstaan van het handeczeem. Er

27

werden geen kapsters gezien waarbij geconcludeerd kon worden dat nikkelallergie de belangrijkste oorzaak van het handeczeem was. Volgens sommigen is nikkelallergie bij kapsters in Noord Europa die de opleiding hebben voltooid de meest voorkomende oorzaak van eczeem (Dahl, ’91). Dit houdt echter niet in, dat personen die voor nikkel zijn gesensibiliseerd moet worden ontraden het kappersvak te kiezen. Blootstelling aan nikkel is relatief eenvoudig te voorkomen (zie par. 3.6). Alleen in geval van een actief eczeem zou het kappersvak daarom moeten worden ontraden (v.d. Walle, ‘94c). 3.1.6 Dragen van sieraden Het dragen van ringen, horloges of armbanden tijdens kapperswerk is een risicofactor omdat vocht en/of irriterende en sensibiliserende bestanddelen uit haarcosmetica hieronder kunnen achterblijven. De huid onder het sieraad wordt zodoende continu blootgesteld (‘occlusie’). Uit de eigen enquête blijkt, dat een aanzienlijk deel van de kapsters wel eens huiduitslag onder een ring, horloge of oorbel heeft gehad (63% van de kapsters, 51% van de leerlingen en 39% van de werkgevers). Voor een deel zou dit kunnen duiden op nikkelallergie, en voor een deel op occlusie. Ook uit de literatuur is dit een bekend gegeven (b.v. van Ypersen, ’92; Bernau et al., 00). 3.1.7 Niet-optimaal handschoengebruik Een niet-optimaal handschoengebruik door kapsters leidt op twee manieren tot een risico voor het ontwikkelen van huidklachten: -

Een gebrek aan bescherming tegen huidbelastende factoren door het nietconsequent dragen van handschoenen;

-

Huidbelastende factoren als gevolg van de handschoen zelf.

Het eerste punt wordt verder behandeld onder paragraaf 3.2 – Blootstelling. Wat betreft de belastende factoren als gevolg van de handschoen zelf, moet aan de volgende aspecten worden gedacht (Wulfshorst & Schwanitz, ’91): - Transpiratie;

28

- ‘Occlusie’ van verontreinigingen; - Sensibiliserende (latex) bestanddelen. Transpiratie in kunststoffen of latex handschoenen is een bekend probleem. Het leidt tot blootstelling van de handen aan vocht, hetgeen weer leidt tot snellere uitdroging en een grotere doorlaatbaarheid van de huid (zie par. 3.1.1). Afwisselend gebruik van handschoenen (b.v. wel bij verven; niet bij permanent) leidt derhalve tot een nog groter risico. Wanneer handschoenen aan de binnenkant vervuild raken met irriterende of sensibiliserende stoffen (of vocht), dan resulteert dit in een nog intensiever contact hiervan met de huid (occlusie). Het niet goed afdrogen van de handen vóórdat de handschoenen worden aangetrokken, of vervuiling van de werkomgeving door bijvoorbeeld blondeerpoeder, kunnen dergelijke problemen veroorzaken. Handschoenen uit natuurrubber, ofwel latex handschoenen (door kappers vaak aangeduid als ‘chirurgische handschoenen’), bevatten latex-eiwitten waartegen relatief vaak sensibilisatie optreedt. Het probleem is met name bekend in de gezondheidszorg. Of latex-sensibilisatie optreedt hangt af van vele factoren (Smits et al., 00): -

Het latexgehalte van de handschoen;

-

De allergische potentie van de aanwezige latex-eiwitten;

-

Tijdsduur van handschoengebruik (aantal uren per dag, en aantal jaar);

-

Het aantal malen dat de handen worden gewassen.

En in geval van met zetmeel gepoederde handschoenen: -

Het aantal paar handschoenen dat per dag wordt gedragen;

-

Het aantal mensen in de ruimte dat latex handschoenen draagt;

-

De ventilatie;

-

Het schoonmaakbeleid.

In een studie naar latex allergie in Nederland, werd de prevalentie bij kappers geschat op 10% (Smits et al., ‘01). Hierbij werd echter aangenomen dat alle handschoenen die door kappers worden gebruikt van latex zijn. Hoewel latex regelmatig wordt toegepast door kapsters in Duitsland (Riel & Schwanitz, ’98) en

29

Nederland (eigen enquête – zie par. 3.2.6), worden ook PVC en met name polyethyleen veel gebruikt. Onder de bezoeksters aan de Kapperspoli in de periode 1994 – 1999 werd in 14% van de gevallen latex allergie gevonden (zie tabel 3.1a). Het voorkomen van een latexallergie onder kapsters kent in veel publicaties waarschijnlijk een onderrapportage, daar er in veel gevallen niet systematisch bij alle kapsters latextesten verricht zijn, of is volstaan met het uitvoeren van één allergietest. Voor het opsporen van een latexallergie wordt aangeraden met diverse latexmaterialen allergietesten uit te voeren. 3.1.8 Desinfectiemiddelen In de meeste kapsalons worden met name tondeuses, maar ook scharen en kammen aan het eind van de dag gedesinfecteerd (Reus, ’00). Desinfectie wordt in het algemeen aanbevolen voor instrumenten die in contact (kunnen) zijn geweest met beschadigde huid, bloed, pus etc. (Lantinga & Roorda, ’99). Uit een onderzoek van de Keuringsdienst van Waren Noord blijkt, dat met name drie groepen desinfectiemiddelen in kapsalons worden toegepast (Reus, ’00): -

Fenolderivaten (b.v. o-fenylfenol; p-chloor-m-cresol);

-

Quaternaire ammoniumverbindingen (b.v. alkyldimethyl- benzylammoniumchloride);

-

Gedenatureerde alcohol (ethanol) 70-80%.

Tevens bleek, dat niet altijd middelen worden gebruikt die wettelijk zijn toegelaten voor het betreffende gebruiksdoel. Dit geldt met name voor de fenolderivaten. Al de bovengenoemde desinfectiemiddelen zijn irriterend voor de huid. Wat betreft sensibilisatie zijn geen gegevens voorhanden (o.m. De Mol et al., ’89). Het is niet bekend of zich in de praktijk klachten voordoen specifiek als gevolg van het gebruik van desinfectiemiddelen.

30

3.1.9 De ‘cultuur’ in de kappersbranche Hoewel strikt genomen geen ‘belastende factor’, speelt de cultuur in de branche een rol met betrekking tot het vóórkomen van de andere belastende factoren. Zo is een kapper gedwongen veel energie te steken in het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen en trends in het vak, om de aansluiting met de klant niet te verliezen. Vaak schiet de aandacht voor ‘Arbo’ er daarom enigszins bij in. De snel wisselende trends in het vak, bemoeilijken bovendien het voeren van een beleid ten aanzien van het kiezen van de minst schadelijke producten (hoewel in de voornaamste werkzame bestanddelen van Haarcosmetica weinig ontwikkeling zit). Kapsters hebben verder vaak de neiging (te) lang door te werken met beginnend eczeem, waardoor de problemen verergeren, en vaak een allergisch eczeem ontstaat. Loyaliteit ten opzichte van de collega’s speelt hierbij een belangrijke rol (Vroom, ongedateerd). Tenslotte zijn beginnende kapsters vaak erg jong, en dringen zij niet snel aan op beschermende maatregelen (Uter et al., ’99). Ook het ontbreken van kennis speelt hier overigens een rol, gezien het ‘chemische’ karakter van vele werkzaamheden in combinatie met de relatief lage opleiding. Tenslotte

speelt

onvoldoende

herkenning

van

beginnende

huidveranderingen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van eczeem een cruciale rol.

3.2 Mate van blootstelling en grootte van de blootgestelde populatie In deze paragraaf wordt getracht voor iedere huidbelastende factor uitspraken te doen omtrent de mate van blootstelling en de blootgestelde populatie. Vanwege de onderlinge samenhang, worden enkele factoren gezamenlijk besproken. Wat betreft de grootte van de blootgestelde populatie geldt overigens voor de meeste factoren, dat dit in feite vrijwel de gehele kapperspopulatie betreft – leerlingen, kapsters en werkgevers – aangezien praktisch elke werkgever meewerkt in de salon. Deze populatie telt rond de 35.000 kappers/werkgevers en naar

31

schatting 2000 leerlingen (Boonstra, ’00; Groen, ’00). Wel varieert uiteraard de mate van blootstelling. 3.2.1 Blootstelling aan vocht Blootstelling aan vocht houdt in feite in: de frequentie waarin ‘nat werk’ wordt verricht, en de tijdsduur die hiermee gemoeid is. Met behulp van de eigen enquête zijn hierover gegevens verzameld. De onderstaande beschrijving is gebaseerd op zowel de literatuur als de enquêteresultaten. Onder ‘nat werk’ kunnen de volgende handelingen worden verstaan: -

Haren wassen (shamponeren);

-

Uitspoelen van permanentvloeistof, blondeermiddel of haarverf;

-

Aanbrengen en uitspoelen van kleurspoelingen;

-

Knippen van nat haar;

-

Handen wassen.

Bij het knippen van nat haar zal alleen de ‘niet-actieve’ hand worden blootgesteld aan vocht, en hiervan voornamelijk het deel van de huid tussen wijsvinger en middelvinger. Naast de bovengenoemde handelingen kan, zoals opgemerkt, het langdurig achter elkaar gebruiken van handschoenen leiden tot transpiratie en derhalve blootstelling van de huid aan vocht. Wat betreft de frequentie van bovengenoemde handelingen, moet onderscheid gemaakt worden naar functie die de betreffende persoon in de salon heeft. In de eigen enquête zijn de volgende groepen onderscheiden: -

Werkgevers (voor zover meewerkend in de salon of ZZP’er);

-

Kapsters (geen onderscheid is gemaakt naar 1e en 2e kapsters);

-

Leerlingen Beroepsopleidende leerweg (BOL: 4 dagen school – 1 dag stage);

-

Leerlingen Beroeps Begeleidende Leerweg (BBL: 4 dagen stage – 1 dag school);

-

Leerlingen kappersdagschool.

Uit de literatuur en uit eigen expertise is bekend dat met name de leerlingen in de salons veel ‘natte’ werkzaamheden verrichten (o.m. Schopman et al., ’92; Uter,

32

’99; zie later in deze paragraaf). Vooral het wassen en het uitspoelen van vloeistoffen wordt veel door leerlingen gedaan. Het is daarom de verwachting, dat met name de BBL-leerlingen een hoge blootstelling aan vocht hebben, aangezien zij vier dagen per week stage lopen in een kapsalon. Het aantal kappersleerlingen in Nederland is niet exact bekend. Voorzichtige schattingen spreken van een totaal van 2000 voor alle leerlingtypen samen (Groen, ’00). De literatuur en de resultaten van de enquête laten zien dat ook het onderscheid tussen kleine en grotere kapsalons van belang is. In kleine salons, met maximaal 3 à 4 medewerkers, verricht iedereen alle handelingen. Vaak wast iedereen zijn of haar eigen klant, voordat deze geknipt wordt. Grote kapsalons daarentegen hebben vaker één of meerdere leerlingen, die de haren van alle klanten wassen en die vaak vloeistoffen uitspoelen (van Nieuwland et al., ’94). Volgens cijfers van de Anko, heeft bijna 80% van de kapperszaken in Nederland slechts vier of minder medewerkers (Anko, ’00). Dit zou inhouden, dat bij 80% van de salons de taken min of meer evenredig zijn verdeeld. Echter, zoals gezegd, bij de overige 20% ‘groten’ is het merendeel van de leerlingen werkzaam als stagiair. Shamponeren (haar wassen) In de literatuur worden hoge frequenties genoemd voor het haren wassen door leerlingkapsters. Leerlingen zouden deze handeling tot 40 maal per dag uitvoeren (Wulfshorst & Schwanitz, ’91). In de eigen enquête konden dergelijke hoge frequenties niet worden aangetoond, hoewel 25% van de leerlingen meer dan 10 maal per dag wast. Voor de 40 enquêtes van leerlingen die zijn uitgewerkt, zijn de cijfers als volgt: -

< 10x per dag wassen:

74%

-

10 – 20x per dag wassen:

14%

-

> 20x per dag wassen:

11%

Gezien het geringe aantal verwerkte enquêtes van leerlingen moten hier geen vergaande conclusies aan worden verbonden. Bovendien is het zo, dat slechts acht van de enquêtes afkomstig waren van BBL-leerlingen. Helaas bevatten slechts vijf

33

van de enquêtes van BBL-leerlingen schattingen van het aantal malen haar wassen per dag. Vier van deze vijf leerlingen (80%) wast tussen de 10 en 20 maal per dag en één minder dan 10 maal per dag. Een frequentie van 40 maal wassen per dag, en ± 5 minuten wastijd per klant (o.m. Douwes et al., ’00), zou betekenen dat in totaal ongeveer 3 uur per dag wordt besteed aan wassen. In een studie onder Duitse kappersleerlingen bleek ± 47% minder dan 10 maal per dag haren te wassen, en ± 53% meer dan 10 maal per dag (Uter et al., ’99). Deze cijfers zijn gebaseerd op de schattingen die de leerlingen zelf maakten van het aantal handelingen dat zij per dag verrichten. Uit Nederlands onderzoek is gebleken, dat dergelijke schattingen voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Kapsters zouden het aantal handelingen dat zij per dag verrichten in het algemeen sterk overschatten (Kersemaekers, ’98). De onderstaande tabel vat een aantal literatuurgegevens samen omtrent het aantal washandelingen dat per dag wordt uitgevoerd per kapster. Dit zijn géén specifieke gegevens over leerlingen, maar over kapsters in het algemeen. Tabel 3.3 Aantal washandelingen per kapster per dag – schattingen in de literatuur Gemiddelde Range KOC, ongedateerd 7,4 Kersemaeker, ‘98 4,3 – 5,2* 0-17 Annema, ‘88/ van Yperen, ‘92 10 * Gegevens van kapsalons in resp. Rotterdam en Wageningen.

De eigen enquête onder kapsters en kapperswerkgevers, laat de volgende resultaten zien: Tabel 3.4 Aantal washandelingen per kapsters/werkgever – eigen enquête Kapsters (n = 76) Werkgevers & ZZP’ers (n = 100) Nooit wassen 1% 8% < 10x per dag wassen 59 % 57 % 10-20x per dag wassen 40 % 34 % > 20x per dag wassen -

34

Geen enkele kapster en (meewerkende) werkgever/ZZP’er die de enquête heeft teruggestuurd wast meer dan 20 maal per dag. Verder zijn er beduidend meer werkgevers die nooit wassen dan kapsters. Een andere recente enquête onder 280 kapsters in Nederland wees uit, dat slechts 10% van hen twee uur of meer per dag besteedde aan haren wassen. Ongeveer 80% besteedde hieraan minder dan één uur per dag (Douwes et al., ’00). De onderzoeksgroep bevatte echter relatief weinig leerlingen. ‘Nat werk’ in het algemeen In een studie onder ruim 2300 kappersleerlingen in Duitsland – eveneens uitgevoerd met behulp van enquêtes - bleek dat 82% van hen twee uur of meer per dag aan ‘nat werk’ verricht (Uter et al., ’99). ‘Nat werk’ omvatte hier zowel haren wassen als het uitspoelen van haarcosmetica. Meer dan vier uur per dag ‘nat werk’ kwam voor bij maar liefst 60% van de leerlingen in deze studie. Een vergelijkbare studie onder ± 2500 Duitse kappersleerlingen wees uit, dat in het eerste leerjaar gemiddeld 58% van de tijd nat werk werd verricht (~ 4,6 uur per dag) en in het tweede leerjaar gemiddeld 46% van de tijd, d.w.z. ± 3,7 uur per dag (Riel & Schwanitz, ’98). Een recente Finse studie onder 355 kapsters toonde aan, dat ± 75% van de kapsters meer dan 50% van de werktijd met natte handen werkt, d.w.z. meer dan 4 uur per dag (Leino et al., ’98). Verder waste 70% van de kapsters de handen meer dan 10 maal per dag met zeep, en 20% zelfs meer dan 20 maal. Ook handen wassen leidt uiteraard tot blootstelling aan vocht. Voor de Nederlandse situatie zijn vooralsnog geen literatuurgegevens bekend waarin de tijdsbesteding aan ‘nat werk’ in het algemeen is geschat. Wel zijn de tijdsbestedingen van handelingen als ‘permanenten’, ‘blonderen’ etc. in een aantal studies geschat (dezelfde als genoemd in tabel 3.3), maar deze handelingen bestaan elk voor een deel uit ‘droog’ werk en voor een deel uit ‘nat’ werk. De eigen enquête levert hierover meer gegevens (zie par. 3.2.2).

35

De conclusie, met name uit de literatuur, kan zijn dat de huid van zowel leerlingkapsters als volleerde kapsters langdurig bloot staat aan vocht. De langdurigste blootstellingen (4,6 uur) worden gerapporteerd voor leerlingen, maar ook het grootste deel van de volleerde kapsters wordt volgens de literatuur meer dan 4 uur per dag blootgesteld aan vocht. Wanneer het ‘nat knippen’ wordt meegenomen, zal deze periode zelfs nog langer zijn, met name voor volleerde kapsters. 3.2.2 Blootstelling aan irriterende en sensibiliserende stoffen Blootstelling aan irriterende en sensibiliserende stoffen is met name gerelateerd aan het aantal handelingen dat met dergelijke stoffen wordt verricht en de tijdsduur die met die handelingen is gemoeid. Daarnaast speelt echter de concentratie van de irriterende stoffen in de gebruikte producten een rol, meer dan de verbruikte hoeveelheid van de producten. Verder speelt de wijze van applicatie een grote rol. Zo worden kleurspoelingen in het algemeen met de hand in het haar aangebracht, haarverven met een kwastje en permanentvloeistoffen soms rechtstreeks vanuit de verpakking. Echter, om de zaak niet sterk, en onnodig, te compliceren, kunnen de volgende aannamen worden gedaan: -

De concentraties aan irriterende en/of sensibiliserende stoffen in de producten zijn, ook bij toepassing met water, voldoende om irritatie, ontvetting van de huid of sensibilisatie tot gevolg te hebben. Gezien de hoge concentraties van de werkzame stoffen in de producten (NCV, ’98) is deze aanname gerechtvaardigd.

-

Ongeacht de applicatiewijze vindt blootstelling van de huid plaats. Bij het aanmaken van blondeermiddelen vindt bijvoorbeeld blootstelling plaats via gecontamineerde verpakkingen.

-

De frequentie waarmee, of het aantal minuten per dag dat een bepaalde handeling wordt verricht, is hiermee gelijk te stellen aan “de frequentie van, of het aantal minuten aan irriterende of sensibiliserende blootstellingen” per dag.

36

De blootstelling van de diverse groepen in de branche (leerlingen, kapsters en werkgevers/ZZP’ers) kan nu geschat worden aan de hand van het aantal handelingen per dag. Dit is in het algemeen ook het enige gegeven dat in de literatuur kan worden gevonden. Het blijkt met deze benadering al moeilijk te zijn om betrouwbare gegevens te verzamelen, en de variatie in de beschikbare gegevens is groot (zie onder). Relaties tussen het aantal handelingen en het optreden van huidklachten blijken als gevolg van deze grote variatie vaak niet te leggen (o.a. Majole et al., ’96). Waar zeker ook rekening mee moet worden gehouden, zijn de heersende trends in de haarmode. Zo is de laatste jaren in Nederland de populariteit van permanenten afgenomen, terwijl het blonderen en vooral het verven sterk in populariteit zijn toegenomen (o.m. CHA, ’99). De eerste resultaten van de eigen enquête lijken dit beeld te bevestigen. Ook internationaal zijn er grote verschillen, zodat buitenlandse literatuurgegevens met voorzichtigheid moeten worden gebruikt. De in de literatuur gevonden frequenties voor de verschillende ‘chemische’ behandelingen, zijn samengevat in de tabel 3.5. Tabel 3.5 Aantal behandelingen per kapster per week – schattingen in de literatuur (indien beschikbaar, range tussen haakjes) Permanenten KOC, ongedateerd (‘99/’00) 13 Kersemaeker, ’98 - interviews 7 Kersemaeker, ’98 - observatie 4 (0-20) Annema, ‘88 20 Van der Wal & Knoll, ‘95 < 10: 30% 10 – 20: 51% > 20 19% Leino et al., ’98 (Fi) 5 (0-23)

Blonderen 5 1 (0-10) 2,5 < 5: 5 – 10: > 10: 3 (0-14)

Verven 6 6 2 (0-25) 10 64% < 10: 30% 10 – 20: 6% > 20: 8 (0-30)

53% 28% 19%

Het is duidelijk dat de schattingen nogal uiteenlopen. Daarnaast is met name de variatie in het aantal handelingen per week tussen individuele kapsters (de range)

37

zeer groot. Wat betreft de gegevens uit 1988 (Annema, ’88) moet worden opgemerkt, dat hoogstwaarschijnlijk het permanenten in die tijd nog een stuk populairder was dan nu. In het algemeen worden de diverse onderdelen van een behandeling (aanmaken vloeistof – opbrengen – uitspoelen) in de literatuur niet apart geschat. Daardoor is in feite de duur van de blootstelling van de huid niet goed te bepalen, aangezien het veel uitmaakt of een kapster bijvoorbeeld alleen een vloeistof aanmaakt en opbrengt, of dat ze die ook uitspoelt uit het haar. In de eigen enquête is wél getracht de frequenties van de afzonderlijke onderdelen van elke behandeling apart te schatten. De resultaten van de eigen enquête met betrekking tot het aantal handelingen per dag, worden weergegeven in de tabellen 3.7 t/m 3.9. De tabellen zijn gebaseerd op 100 verwerkte enquêtes van werkgevers, 76 van kapsters en 40 van kappersleerlingen.

38

Tabel 3.7 Aantallen permanenthandelingen per week – eigen enquête Permanenten Aanmaken vloeistof(fen) Leerlingen (n=40) Kapsters (n=76) Nooit 22% 12% < 10 maal 75% 70% 10 – 20 maal 3% 16% > 20 maal 1%

Werkgevers/ZZP (n=100) 27% 36% 33% 4%

Opbrengen vloeistof(fen) Leerlingen Nooit 17% < 10 maal 80% 10 – 20 maal 3% > 20 maal -

Kapsters 8% 72% 17% 3%

Werkgevers & ZZP’ers 22% 41% 34% 4%

Uitspoelen vloeistof Leerlingen Nooit 8% < 10 maal 86% 10 – 20 maal 6% > 20 maal -

Kapsters 11% 69% 17% 3%

Werkgevers & ZZP’ers 23% 4% 26 6%

Uithalen rollers Leerlingen Nooit 6 < 10 maal 88% 10 – 20 maal 6% > 20 maal -

Kapsters 9% 72% 16% 3%


39

Tabel 3.8 Aantallen blondeerhandelingen per week – eigen enquête Blonderen Aanmaken vloeistof(fen) Leerlingen (n=40) Nooit 31% < 10 maal 63% 10 – 20 maal 6% > 20 maal -

Kapsters (n=76) 5% 68% 26% 1%

Werkgevers/ ZZP (n=100) 24% 56% 17% 2%

Opbrengen vloeistof(fen) Leerlingen Nooit 26% < 10 maal 68% 10 – 20 maal 6% > 20 maal -

Kapsters 5% 69% 25% 1%


Uitspoelen vloeistof Leerlingen Nooit 16% < 10 maal 78% 10 – 20 maal 6% > 20 maal -

Kapsters 14% 69% 16% 1%


40

Tabel 3.9 Aantallen verfhandelingen per week – eigen enquête Verven Aanmaken vloeistof(fen) Leerlingen (n=40) Nooit 29% < 10 maal 50% 10 – 20 maal 15% > 20 maal 6%

Kapsters (n=76) 5% 34% 47% 14%

Werkgevers/ ZZP (n=100) 19% 39% 32% 10%

Opbrengen vloeistof(fen) Leerlingen Nooit 14% < 10 maal 62% 10 – 20 maal 18% > 20 maal 6%

Kapsters 5% 38% 42% 14%


Uitspoelen vloeistof Leerlingen Nooit 8 < 10 maal 69% 10 – 20 maal 17% > 20 maal 6%

Kapsters 11% 38% 42% 8%


Kapsters 10% 59% 27%

Werkgevers & ZZP’ers 28% 46% 23%

4%

4%

Kleurspoelingen Leerlingen Nooit 30% < 10 maal 61% 10 – 20 maal 9% > 20 maal -

Enkele verschillen tussen de drie groepen, en tussen de verschillende behandelingen, kunnen worden aangeduid, hoewel met name bij de leerlingen slechts een klein aantal enquêtes beschikbaar was. Bovendien zijn voornamelijk enquêtes binnengekomen van BOL-leerlingen, die slechts één dag per week stage lopen. Onderstaande conclusies zijn daarom vooral gebaseerd op de enquêtes van kapsters en werkgevers: -

17-20% van de kapsters en 32-38% van de werkgevers verricht méér dan 10 maal per week handelingen die samenhangen met permanenten;

41

-

17-27% van de kapsters en 13-19% van de werkgevers verricht méér dan 10 maal per week handelingen die samenhangen met blonderen;

-

50-61% van de kapsters en 37-42% van de werkgevers verricht méér dan 10 maal per week handelingen die samenhangen met verven.

De eigen enquête lijkt derhalve de conclusie uit de literatuur te bevestigen dat met name verven populair is op dit moment. Blonderen wordt relatief weinig gedaan. De cijfers lijken er verder op te duiden dat (meewerkende) werkgevers zich relatief vaak met permanenten bezig houden en relatief minder vaak met verven. Wat betreft de verschillende werkzaamheden binnen één behandeling, valt op dat ongeveer een kwart van werkgevers aangeven nooit vloeistoffen uit te spoelen of rollers uit te halen na een permanentbehandeling, terwijl deze percentages bij leerlingen en kapsters beduidend lager liggen. Omgekeerd houden relatief weinig leerlingen zich bezig met het aanmaken van verf- en blondeerstoffen. Bij de taak “aanmaken permanentvloeistof” moet worden bedacht dat de score afhankelijk is van het type permanentproduct dat wordt gebruikt. Met name bij de ‘one-unit’ verpakkingen voor één behandeling vindt aanmaken niet plaats. Op basis van de gegevens uit de enquête kan een zeer ruwe schatting worden gemaakt van de tijdsbesteding per type behandeling voor de hoogst blootgestelde groepen onder kapsters en werkgevers (diegenen die de behandeling méér dan 10 maal per week uitvoeren) en de grootte van deze groepen. Als voorzichtige benadering wordt ervan uitgegaan dat deze groepen elk type behandeling 10 maal per week, d.w.z. twee maal per dag uitvoeren. Verder wordt ervan uitgegaan dat op het totaal van ± 35.000 kapsters er 12.500 werkgever/ZZP’er zijn, d.w.z. even veel als het aantal kapsalons (Boonstra, ’00), en derhalve 22.500 werknemer.

42

Permanenten – blootstellingsduur en blootgestelde groep; hoogst blootgestelden Tijdsbesteding (o.m. Douwes et al., ’00; van der Wal & Knol, ’95): Per behandeling Per dag 10 minuten 5 minuten - Aanmaken vloeistof 20 minuten 10 minuten - Opbrengen vloeistof (2x)* 30 minuten 15 minuten - Uitspoelen vloeistof (2x) 20 minuten 10 minuten - Uithalen rollers 80 minuten 40 minuten - Totaal Grootte van de hoogst blootgestelde groep: - Kapsters: ~4500 (opbrengen, uitspoelen, uithalen rollers) 3825 (aanmaken) - Werkgevers/ ZZP’ers: ~4500 (aanmaken, opbrengen, uithalen rollers) 4000 (uitspoelen) * permanentvloeistof en fixeer

Blonderen – blootstellingsduur en blootgestelde groep; hoogst blootgestelden Tijdsbesteding Per behandeling Per dag - Aanmaken vloeistof 5 minuten 10 minuten - Opbrengen vloeistof 5 minuten 10 minuten - Uitspoelen vloeistof 10 minuten 20 minuten - Totaal 20 minuten 40 minuten Grootte van de hoogst blootgestelde groep: - Kapsters: 5850 (aanmaken & opbrengen) 4275 (uitspoelen) - Werkgevers/ ZZP’ers: 2375 (aanmaken) 1875 (opbrengen) 1625 (uitspoelen)

Verven – blootstellingsduur en blootgestelde groep; hoogst blootgestelden Tijdsbesteding Per behandeling Per dag - Aanmaken vloeistof 5 minuten 10 minuten - Opbrengen vloeistof 5 minuten 10 minuten - Uitspoelen vloeistof 10 minuten 20 minuten - Totaal 20 minuten 40 minuten Grootte van de hoogst blootgestelde groep: - Kapsters: 13.725 (aanmaken) 12.600 (opbrengen) 11.250 (uitspoelen) - Werkgevers/ ZZP’ers: 5250 (aanmaken) ~ 4750 (opbrengen & uitspoelen)

43

Wanneer wordt aangenomen dat zowel het permanenten als het blonderen en verven door een kapster of werkgever worden uitgevoerd op één dag, dan kan de totale duur van de blootstelling aan irriterende stoffen voor deze handelingen oplopen tot 160 minuten, d.w.z. een kwart van de werktijd. Hier komt uiteraard de blootstelling aan shampoos en handzeep nog bij. Voor leerlingen zijn via de enquête onvoldoende betrouwbare gegevens verkregen, maar uit de literatuur blijkt dat zij, in ieder geval in grotere kapsalons, het meest vloeistoffen uitspoelen (van Nieuwland et al., ’94; Uter et al., ’99). Zoals gezegd, is de groep BBL-leerlingen van hen waarschijnlijk het meest belast. Wanneer wordt aangenomen dat de helft van de leerlingen in Nederland via de BBL-weg wordt opgeleid, dan gaat het hier om een groep van 1000 personen. Blootstelling aan specifieke allergenen De huid van kapsters wordt regelmatig blootgesteld aan de bestanddelen van professionele haarcosmetica. Als deze bestanddelen beschikken over een allergene potentie, dan moet er van worden uitgegaan dat, afhankelijk van de sterkte van deze potentie, een klein of groter deel van de populatie van kapsters een allergie voor deze bestanddelen zal ontwikkelen. Kortom, blootstelling aan allergenen zal leiden tot het optreden van allergieën in de blootgestelde populatie. Aan de hand van uitvoerige analyses van de data base van de Kapperspoli zal dit door een aantal voorbeelden worden geïllustreerd (zie ook tabel 3.1a en de grafieken 22 t/m 29 in bijlage 1). Permanent GTG, (het bestanddeel van zure permanent) is een bekend en veel voorkomend allergeen bij kapsters. Het gebruik van GTG is door een mondeling convenant tussen Duitse producenten en werkgevers in Duitsland in de loop van 1996 gestaakt. Dit voorbeeld is nadien door de meeste Europese fabrikanten gevolgd, echter niet door de Amerikaanse fabrikanten. In grafiek 22 van bijlage 1 is te zien

44

hoe vanaf 1994 tot 1999 het aantal allergieën voor GTG geleidelijk is gedaald. De allergieën voor GTG, die nu nog worden waargenomen zijn bij alle kapsters terug te voeren tot het gebruik van GTG-bevattende (merendeels Amerikaanse) permanenten. Midden jaren ‘90 kwamen alternatieven voor GTG op de markt, bijv. thiolactic acid (thiomelkzuur) en cysteamine. In grafiek 23 en grafiek 24 van bijlage 1 is dan ook te zien dat sinds die tijd allergieën voor thiolactic acid en cysteamine worden waargenomen. De variatie in het aantal waargenomen gevallen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat fabrikanten nogal eens gewisseld hebben van samenstelling van hun permanent. In tabel 3.10 worden de omzetcijfers weergegeven van de belangrijkste productgroepen, te weten: permanent, verf en blondeer. In deze grafiek is duidelijk te zien dat de afname van het gebruik van permanent gepaard gaat met een afname van het aantal allergieën. Zure permanenten die GTG bevatten worden in Nederland nog door minimaal tien leveranciers geleverd. Deze permanenten kennen een niet onaanzienlijke schare enthousiaste gebruikers onder de werkgevers. In een recent inspectieverslag van de arbeidsinspectie wordt gemeld dat zure permanenten vrijwel niet meer worden gebruikt in Nederland (Boonstra 00), maar de resultaten van de eigen enquête duiden er eveneens op dat een niet te verwaarlozen deel van de kapsalons in Nederland toch zure permanentvloeistoffen blijft toepassen. Althans, maar liefst 32% van de kapperswerkgevers en 23% van de kapsters geeft zelf aan, géén zuurvrije permanent te gebruiken. Hierbij moet wel worden aangetekend dat de kennis van de samenstelling van de producten zeker niet optimaal is, en dat er bij de gebruiker grote verwarring bestaat over wat een ‘zuurvrije’ permanent is.

45

Tabel 3.10 Ontwikkeling productgebruik en aantal allergieën bij bezoekers Kapperspoli 1995

1996

1997

1998

1999

100 100 100

100 82 80

82 79 80

75 93 66

70 86 48

100 100

108 103

136 121

149 100

143 118

PERMANENTEN Alkalisch omzet non-alkalisch omzet Kapperspoli* allergie KLEURINGEN (verven) Oxidatief omzet Kapperspoli* allergie

BLONDERINGEN omzet 100 102 104 111 110 Kapperspoli* allergie 100 88 98 104 100 * In deze tabel worden de omzetcijfers voor productgroepen weergegeven zoals deze zijn opgegeven door de zeven leden van de GPD (Groep Professionele Distributeurs), aangesloten bij de Nederlandse Cosmetica Vereniging. Het jaar 1995 is als ijkjaar gebruikt en de omzetcijfers en het aantal allergieën, zoals die zijn waargenomen in de Kapperspoli, zijn voor dit overzicht gecorrigeerd op 100.

Verf Omzetgegevens van de groep professionele distributeurs, aangesloten bij de Nederlandse Cosmetica Vereniging, laten zien dat de omzet in kleuringen van ’95 naar ’99 duidelijk is toegenomen. Vergelijking van het aantal allergieën voor PPD (belangrijk bestanddeel van deze kleuringen) laat zien dat de omzetgegevens en het aantal allergieën dezelfde trend vertonen, zie tabel 3.10 en grafiek 25 in bijlage1. Blondeer Allergieën voor ammonium persulfaat vertonen een lichte stijging van ’95 naar ’99, in overeenstemming met de omzetgegevens van blondeerpoeders, zie tabel 3.10 en grafiek 26 in bijlage 1. Conserveermiddelen Methylchloorisothiazolinon/ methylisothiazolinon (MCI/MI; merknaam Kathon) was in de jaren tachtig, begin jaren negentig een populair conserveermiddel van

46

huidverzorgende producten en haarcosmetica. De toepassing van MCI/MI is door het veelvuldig optreden van ernstige allergieën sinds medio jaren negentig sterk aan banden gelegd. In grafiek 27 van bijlage 1 is te zien dat het aantal allergieën bij kapsters van ’94 tot ’99 is afgenomen van ongeveer 8% naar 1%. Als vervanger voor MCI/MI kan methyldibroomglutaarnitril (MDG) zich in een toenemende populariteit verheugen. In ’94 werd bij 6% van de kapsters een allergie gevonden, in 1999 al gestegen naar 16%! (grafiek 28 bijlage 1). Duidelijk is dat vervanging van een ‘veiliger’ alternatief (MDG - met een minstens zo sterke allergene potentie) niet tot het gewenste resultaat (afname allergieën) heeft geleid. Latex In de jaren negentig is geleidelijk aan het besef doorgedrongen dat kapsters ter bescherming van hun handen bij bepaalde werkzaamheden handschoenen moeten dragen. Vaak werd en wordt nog gekozen voor latex handschoenen vanwege de prettige pasvorm. Latex kan allergieën veroorzaken. Grafiek 29 van bijlage 1 laat zien dat van ’94 tot en met ’99 in de Kapperspoli dan ook regelmatig latexallergieën onder kapsters werden waargenomen. Conclusie ‘blootstelling aan irriterende en sensibiliserende stoffen’ Concluderend kan worden gesteld dat de huid van kapsters, leerlingen en werkgevers gedurende enkele uren per dag blootstaat aan irriterende en/of sensibiliserende bestanddelen. Dit wordt nog

versterkt wanneer ook de

blootstelling aan huidontvettende bestanddelen van shampoos en handzeep wordt meegenomen in de beoordeling. Met name leerlingkapsters van BBL-opleidingen die in grote kapsalons stage lopen zullen extra belast worden (zie het voorgaande). 3.2.3

Blootstelling aan mechanische belasting

De mechanische belasting van de huid hangt vooral af van het aantal knipbehandelingen per dag, en van de tijdsduur die hiermee gemoeid is. In de literatuur worden voor het aantal knipbehandelingen per kapster per dag getallen

47

genoemd van gemiddeld 7 tot 12 (resp. observatie en opgave van de kapsters; Kersemaekers, ’98). De opgegeven range liep echter van nul tot 22 behandelingen per dag. Ook de resultaten van de eigen enquête laten een grote range zien. Bij 84% van de kapsters en 64% van de werkgevers ligt het aantal knipbehandelingen tussen de 10 en 20 per dag. Bij leerlingen is dit beduidend minder: 74% knipt minder dan tien maal per dag, en 20% zelfs nooit. Wat tijdsbesteding betreft, is derhalve met knippen tussen de 2,5 en 5 uur per dag gemoeid, wanneer per klant een tijdsduur van 15 minuten wordt aangenomen. Recent onderzoek naar fysieke belasting in Nederlandse kapsalons wees uit, dat ± 82% van de kapsters meer dan 4 uur per dag knipt, en ± 10% 2-4 uur per dag (Douwes et al., ’00). 3.2.4

Blootstelling aan droge lucht

De blootstelling van de huid aan droge lucht is met name gerelateerd aan het aantal föhnbehandelingen per dag, en aan de tijdsduur die daarmee is gemoeid. Föhnen wordt niet bij elke klant gedaan, en de frequentie ligt derhalve duidelijk lager dan die van knipbehandelingen. In de literatuur worden gemiddelde frequenties gemeld van 3 à 4 per dag, met een range van nul tot 12 (Kersemaekers, ’98). De eigen enquête laat zien, dat 42% van de kapsters, 24% van de werkgevers en slechts 9% van de leerlingen meer dan tien maal per dag föhnt. Wanneer wordt aangenomen dat een föhnbehandeling 5 minuten duurt, wordt de huid van 42% van de kapsters en een kwart van de werkgevers derhalve minimaal 50 minuten per dag aan droge lucht blootgesteld. Dit lijkt een niet te onderschatten factor met betrekking tot het uitdrogen van de huid (d.w.z., die van één hand). Een recent gehouden enquête onder kapsters in het kader van onderzoek naar fysieke belasting kwam overigens tot nog een langere blootstellingsduur. Maar liefst 83% van de kapsters gaf aan, langer dan één uur per dag te “föhnen, stylen en borstelen”, 58% langer dan twee uur per dag en 26% zelfs langer dan 4 uur per dag (Douwes, ’00).

48

3.2.5

Dragen van sieraden

Literatuurgegevens omtrent het dragen van sieraden aan de handen tijdens het werk zijn niet bekend. Uit de eigen enquête blijkt, dat 87% van de leerlingen, 82% van de kapsters en 73% van de werkgevers sieraden aan de handen draagt tijdens kapperswerk. Occlusie van vocht en irriterende en sensibiliserende stoffen onder ringen e.d. is derhalve hoogstwaarschijnlijk een veel voorkomend verschijnsel. 3.2.6

Handschoengebruik

Over

de

diverse

aspecten

van

handschoengebruik

zijn

relatief

veel

literatuurgegevens uit het buitenland beschikbaar. Omdat handschoengebruik waarschijnlijk relatief sterk cultureel bepaald is, wordt hier echter gekozen voor het behandelen van alleen de Nederlandse gegevens. Van belang zijn de taken waarbij in het algemeen handschoenen worden gebruikt, het type handschoen dat wordt gebruikt en het ‘omgaan’ met de handschoen. Het laatste omvat bijvoorbeeld het voorkómen van contaminatie met chemische stoffen, en éénmalig of meermalig gebruik. In z’n algemeenheid blijkt uit de literatuur dat de acceptatie van het dragen van handschoenen onder kapsters nog niet optimaal is. Handschoenen zouden “geen reclame voor het vak” zijn (van Yperen, ’92). Uit het al eerder aangehaalde inspectieproject van de Arbeidsinspectie zou blijken, dat zo’n 50% van de kapsters “consequent” handschoenen gebruikt (Boonstra, ’00). Dit lijkt te optimistisch. Vaak blijkt men pas met het dragen van handschoenen te beginnen ná het ontstaan van eczeem (Schopman et al., ’92). Hierdoor kon de beschermende werking van het dragen van handschoenen in sommige epidemiologische studies dan ook niet worden aangetoond (b.v. Uter et al., ’99). In 1994 werd door DETAM geconstateerd dat handschoenen in bijna elke kapsalon aanwezig waren, maar “onvoldoende” werden gebruikt (Nieuwland et al., ’94). Anderen constateerden dat handschoenen door kapster “in het algemeen niet” werden gebruikt, en ook vaak niet aanwezig zijn in de salon (van der Walle, ‘94a). Ook zouden ze vaak verkeerd gebruikt worden. Een studie onder 51

49

leerlingkapsters in 1996 wees uit, dat “slechts een minderheid” handschoenen gebruikt (Majole et al., ‘96). De enige recente gegevens over de Nederlandse situatie zijn gevonden in een studie waarvoor bedrijfsbezoeken zijn gebracht aan 9 kapsalons (van Lokven, ’00). Gemeld wordt, dat alle kapsters handschoenen gebruikten bij het permanenten, blonderen en verven, en geen enkele kapster bij het haren wassen. In de literatuur zijn géén gegevens gevonden omtrent het dragen van handschoenen tijdens specifieke handelingen binnen één behandeling, en omtrent de vraag in hoeverre dit gebruik van handschoenen consequent gebeurt. In de eigen enquête zijn dergelijke gegevens wél verzameld. De resultaten zijn vrij consistent, en worden in de tabellen 3.11 t/m 3.13 voor resp. leerlingen, kapsters en werkgevers weergegeven. Tabel 3.11 Gebruik van handschoenen door leerlingen - eigen enquête (n=40) Vaak Soms Nooit Wassen Permanenten: - Klaarmaken vloeistof - Opbrengen - Uitspoelen - Uithalen rollers Blonderen: - Klaarmaken vloeistof - Opbrengen - Uitspoelen Verven: - Klaarmaken vloeistof - Opbrengen - Uitspoelen Kleurspoeling Knippen Nat knippen Knippen na verven Knippen na permanent Stylen Föhnen

-

13%

87%

26% 14% 8%

9% 21% 14% 14%

91% 53% 72% 78%

10% 72% 30%

10% 9% 9%

80% 19% 61%

6 88% 49% 77% -

6% 9% 24% 16% -

88% 3% 27% 7% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

50

Tabel 3.12 Gebruik van handschoenen door kapsters - eigen enquête (n=76) Vaak Soms Nooit

Wassen 11%* 7% Permanenten: - Klaarmaken vloeistof 9% 9% - Opbrengen 14% 9% - Uitspoelen 19% 9% - Uithalen rollers 19% 6% Blonderen: - Klaarmaken vloeistof 21% 10% - Opbrengen 86% 4% - Uitspoelen 38% 14% Verven: - Klaarmaken vloeistof 14% 15% - Opbrengen 92% 3% - Uitspoelen 40% 29% Kleurspoeling 90% 6% Knippen 1% 1% Nat knippen 1% 1% Knippen na verven 1% 1% Knippen na permanent 3% Stylen 1% 1% Föhnen 1% 1% * I.h.a. personen met huidig eczeem.

51

82% 82% 77% 72% 75% 69% 10% 48% 71% 5% 31% 4% 98% 98% 98% 97% 98% 98%

Tabel 3.13 Gebruik van handschoenen door kapperswerkgevers & ZZP’ers - eigen enquête (n=100) Vaak Soms Nooit

Wassen 5%* 14% Permanenten: - Klaarmaken vloeistof 8% 9% - Opbrengen 11% 15% - Uitspoelen 11% 12% - Uithalen rollers 7% 9% Blonderen: - Klaarmaken vloeistof 23% 10% - Opbrengen 58% 21% - Uitspoelen 27% 19% Verven: - Klaarmaken vloeistof 24% 11% - Opbrengen 79% 11% - Uitspoelen 32% 24% Kleurspoeling 76% 14% Knippen Nat knippen Knippen na verven 1% Knippen na permanent Stylen Föhnen * Allen met een bestaand handeczeem.

81% 83% 73% 77% 84% 67% 21% 54% 65% 10% 44% 10% 100% 100% 99% 100% 100% 100%

Enkele algemene conclusies uit de tabellen 3.11 t/m 3.13 zijn de volgende: -

Zeer weinigen dragen handschoenen bij het haren wassen. (degenen die dit wel doen hebben in het algemeen een bestaand handeczeem).

-

Vrijwel niemand draagt handschoenen bij stylen, föhnen en knippen; ook niet bij knippen onmiddellijk na verven of permanenten.

-

Slechts een zeer kleine minderheid draagt handschoenen bij het aanmaken van permanentvloeistoffen.

-

Slechts een kleine minderheid van de kapsters en werkgevers, en een zeer klein deel van de leerlingen, dragen handschoenen bij het aanmaken van verven en blondeermiddelen.

52

-

Een grote meerderheid draagt handschoenen bij het opbrengen van blondeermiddelen, en met name bij het opbrengen van verven en kleurspoelingen.

-

Slechts

een

kleine

minderheid

draagt

handschoenen

bij

overige

permanentwerkzaamheden. -

Slechts een minderheid (27-38%) draagt handschoenen bij het uitspoelen van blondeermiddelen.

-

Een iets groter deel (32-49%) draagt handschoenen bij het uitspoelen van verven.

Een opmerking bij de bovenstaande conclusies is, dat de reden om bij het opbrengen van verven en kleurspoelingen handschoenen te gebruiken vaak een esthetische is (kleurvlekken op de handen) in plaats van het voorkómen van huidklachten. Wat betreft het type handschoen dat wordt gebruikt, werden latex handschoenen (‘chirurgische’/rubber handschoenen) en polyethyleen handschoenen (‘plastic’~/ ‘de handschoen die bij de verpakking zit’) beiden ongeveer even vaak genoemd. Handschoenen van PVC werden veel minder vaak genoemd, hoewel deze de voorkeur verdienen (zie paragraaf 3.6). Aangezien latex handschoenen relatief veel genoemd werden (resp. door 52%, 57% en 38% van werkgevers, kapsters en leerlingen), is blootstelling aan latex-allergenen een punt van aandacht. Latex handschoenen worden gebruikt voor die handelingen waarbij de handschoen meermalig wordt gebruikt, d.w.z. meestal níet voor verfhandelingen, maar bijvoorbeeld wel bij het permanenten (eigen enquête). Voor verfbehandelingen worden in het algemeen de - meegeleverde – polyethyleen handschoenen gebruikt. Wat betreft het ‘omgaan’ met handschoenen, werd in de eigen enquête met name het ‘binnenstebuiten keren’ veel genoemd en het ‘poederen met talkpoeder’. Slechts weinigen spoelen de handschoen schoon vóórdat deze wordt uitgetrokken.

53

Uit eigen ervaringen, en uit de bezoeken die aan kapsalons zijn gebracht, is bekend dat

het

‘verkeerd’

gebruiken

van

handschoenen

nog

veel

voorkomt.

Verontreiniging met haarcosmetica, vochtig worden aan de binnenkant, aantrekken over vochtige handen heen, niet-consequent dragen: al deze factoren leiden ertoe dat blootstelling van de huid vaak niet effectief wordt voorkomen. In paragraaf 3.6 – ‘Stand van de maatregelen en mogelijkheden tot implementatie’ wordt nader ingegaan op de verbeteringen die noodzakelijk zijn in het gebruik van handschoenen in de kapsalon. 3.2.7 Blootstelling aan desinfectiemiddelen Uit

onderzoek

van

de

Keuringsdienst

van

Waren

Noord

blijkt,

dat

desinfectiemiddelen in de kapsalon veelal worden toegepast met een spuitbus. Wordt bijvoorbeeld een tondeuse gedesinfecteerd (hetgeen het meest voorkomt), dan houdt de kapster de tondeuse in de ene hand en de spuitbus in de andere hand (Reus, ’00). Het is waarschijnlijk dat op deze manier een aanzienlijke blootstelling van de huid aan het desinfectiemiddel plaatsvindt. Bovendien zal blootstelling via inademing plaatsvinden. Ook desinfectie door middel van dompelen is mogelijk, met name bij scharen en kammen. Deze werkwijze wordt ook aangeraden in de code van de Kapper (Lantinga & Roorda, ’99). De Keuringsdienst van Waren Noord is deze werkwijze in geen enkele kapsalon tegengekomen. Tijdens de eigen bezoeken aan kapsalons werd echter duidelijk, dat met name het dompelen in, of poetsen mét, alcohol regelmatig wordt toegepast. Gezien het geringe aantal bezochte salons, moet met deze conclusie wel voorzichtig worden omgegaan.

3.3 Vóórkomen van huidklachten en ziekteverzuim door huidklachten bij kapsters In de literatuur is relatief veel onderzoek gepubliceerd naar het vóórkomen van huidklachten onder kapsters en kappersleerlingen. Een probleem is echter, dat de

54

studies onderling vaak slecht vergelijkbaar zijn. De volgende oorzaken zijn hiervoor aan te wijzen: -

Er worden verschillende definities gehanteerd, zoals “huidklachten”, “huidveranderingen”, “eczeem”, etc.

-

Er worden verschillende onderzoeksmethoden gebruikt: enquêtes, interviews, dermatologisch onderzoek etc.

-

Buitenlands onderzoek weerspiegelt haartrends, gewoonten en culturele invloeden die niet representatief hoeven te zijn voor de Nederlandse situatie.

Het valt op, dat erg veel onderzoek is verricht in Duitsland. Nederland en Finland zijn goede tweede, terwijl uit de overige landen relatief weinig bekend is. Verder kunnen er in de literatuur en daarbuiten

verschillende parameters worden

gevonden waarmee het vóórkomen van huidklachten onder kapsters kan worden gemeten: -

Het geregistreerde ziekteverzuim als gevolg van huidklachten;

-

De WAO-intrede als gevolg van huidklachten;

-

Het uitvalpercentage uit de opleiding, en het aantal kapsters dat het vak verlaat in verband met huidklachten;

En wat het epidemiologische onderzoek in de literatuur betreft: -

Het aantal kapsters dat op dit moment (d.w.z. het moment van het onderzoek) huidklachten heeft: de ‘prevalentie’;

-

Het aantal kapsters dat ooit in de carrière huidklachten heeft gehad: de ‘lifetime prevalence’;

-

Het aantal nieuwe gevallen van huidklachten bij kapsters per jaar: de ‘incidentie’;

De genoemde parameters zullen nu achtereenvolgens worden behandeld. 3.3.1 Ziekteverzuim als gevolg van huidklachten bij kapsters Betrouwbare actuele gegevens omtrent ziekteverzuim in de kappersbranche zijn helaas moeilijk te krijgen. Het ziekteverzuim in de branche wordt sinds 1995 slecht geregistreerd, als gevolg van de nieuwe wet TZ/Arbo (1994) waarin de eerste

55

periode van ziekte voor rekening van de werkgevers komt (Vroom, ongedateerd). Wel zijn er betrouwbare gegevens uit 1992 en daarvóór, is via de eigen enquête getracht gegevens omtrent ziekteverzuim te verzamelen en zijn gegevens bekend van kapsters met eczeem die tussen 1994 en 1999 de Kapperspoli hebben bezocht. Literatuurgegevens omtrent ziekteverzuim door huidklachten Het ziekteverzuim ten gevolge van huidklachten onder kapsters heeft tussen 1986 en 1992 een sterke stijging gekend (Schopman et al., ’92), en is daarna weer afgenomen (Van der Walle et al., ’97; Van Wijck, ’96). Voor de sterke stijging tot 1992 werd de opkomst van de zure permanentvloeistoffen verantwoordelijk gehouden (Schopman et al., ’92); voor de daling daarna enerzijds de afname in het gebruik van zure permanent, en anderzijds de minder consequente registratie van het verzuim (zie boven). In 1992 bedroeg het totale aantal verzuimdagen in verband met huidklachten 57.000 (Van der Walle et al., ’97). De bijdrage van eczeem aan het totale verzuim door kappers was in die periode 8 à 9 %, terwijl dit percentage voor andere beroepsgroepen in het DETAM-bestand op minder dan 1% lag (Schopman et al., ’92). Het totale verzuim in de kappersbranche lag in 1992 op 6,2%. Het verzuim in verband met huidklachten was in 1992 0,8%, terwijl dit voor de overige beroepsgroepen in het DETAM-bestand over 1991 en 1992 slechts 0,2% bedroeg (Schopman et al., ’92). Ziekteverzuim in verband met huidklachten kwam in 1992 bij kapsters derhalve vier maal zo vaak voor als in andere (dienstverlenende) beroepen. Overigens, voor de overige oorzaken van verzuim lag het verzuim bij kapsters ongeveer gelijk aan dat van andere beroepsgroepen. Het aantal ziekmeldingen van kapsters wegens huidklachten lag in 1986 op 215, in 1991 op 410 (het maximum) en in 1994 op slechts 149 (Van Wijck, ’96). Echter, zoals gezegd speelt hier waarschijnlijk al een effect van de nieuwe wet TZ/Arbo. De kosten van dit verzuim voor de branche werden voor het jaar 1991 geschat op 1,5 miljoen gulden (€ 0,68 mio) (Schopman et al., ‘92). Over de huidige situatie bestaat minder duidelijkheid. De Arbeidsinspectie constateerde in 2000 in een inspectieproject dat “huidklachten regelmatig

56

voorkomen”, maar dat dit “nauwelijks leidt tot verzuim” (Boonstra, ’00). Er zijn inderdaad méér aanwijzingen dat kapsters vaak doorwerken met eczeem (Schopman et al., ’92; Wulfhorst et al., ’96). Het gevoel dat verzuimen ‘lastig is voor de collega’s’ speelt hierbij een rol (Vroom, ongedateerd). De loyaliteit van kapsters ten opzichte van de collega’s lijkt groot te zijn, met name in kleine salons (Van Nieuwland et al., ’94). Verzuimanalyse Commit Arbo Op verzoek van de Anko heeft de Arbodienst Commit Arbo een verzuimanalyse uitgevoerd over de periode 1/1/’99 t/m 30/6/’00 (Meertens, ’00). Deze analyse betreft het bij Commit Arbo gemelde ziekteverzuim. Het totale aantal verzuimdagen lag in deze periode rond de 100.000 per zes maanden, exclusief verzuim ten gevolge van zwangerschap. Het aantal nieuwe meldingen per zes maanden lag tussen de 2500 en 2800, exclusief zwangerschap. Het totale “werkgebonden verzuim” (niet nader gedefinieerd) lag in deze periode rond de 400 dagen per zes maanden. Het verzuim ten gevolge van huidaandoeningen lag in deze periode op 2,0% van het totale aantal meldingen (4% excl. zwangerschap), en tussen de 2,1 en 2,4% van het totale aantal verzuimde dagen. Voor de periode 1/1/’00-30/6/’00 kwam dit neer op een totaal aantal van 4495 dagen verzuim ten gevolge van huidklachten, en op 83 ziekmeldingen ten gevolge van huidklachten. In vergelijking met de bovengenoemde literatuurgegevens uit 1986 t/m 1994, liggen deze cijfers een stuk lager. Een minder consequente melding speelt hier waarschijnlijk een belangrijke rol. Wordt alleen het werkgerelateerde verzuim over de genoemde periode beschouwd, dan blijkt verzuim ten gevolge van huidaandoeningen hierin voor 7,2 – 8,4% van het aantal meldingen verantwoordelijk te zijn, en voor 6,7-8,0% van het totale aantal verzuimde dagen.

57

Verzuimgegevens Kapperspoli Analyse van de verzuimgegevens, zoals die geregistreerd worden in de Kapperspoli, levert bij analyse over de jaren ’94 tot en met ’99 een aantal interessante gegevens op. Het verzuim, zoals dat geregistreerd wordt in de Kapperspoli, is het aantal dagen dat de kapster aangeeft zich ziek te hebben gemeld wegens huidklachten. Er wordt niet beoordeeld of er sprake is van officieel geregistreerd verzuim. Het aantal verzuimdagen wordt opgegeven in clusters. Een overzicht hiervan is te vinden in grafiek 6 in bijlage 1. Van het aantal kapsters (691) gaf 32% (221) aan dat ze meerdere dagen verzuimd hadden wegens huidklachten. Het aantal geschatte verzuimdagen was 10.294. Voor alle bezoeksters aan de Kapperspoli is dat een gemiddelde van 15 verzuimdagen voorafgaand aan het bezoek aan de Kapperspoli. Deze gegevens over het ziekteverzuim van de bezoeksters aan de Kapperspoli werden gebruikt voor nadere trendanalyses: - Ziekteverzuim en de medische behandeling Er werd gekeken naar de relatie tussen het ziekteverzuim en de medische behandeling voorafgaand aan het bezoek aan de Kapperspoli. ‘Medische behandeling’ is onderverdeeld in - geen arts - alleen huisarts - huisarts en dermatoloog -, zie grafiek 5 in bijlage 1. Bij de groep kapsters die onder behandeling is geweest van - huisarts en dermatoloog - is er sprake van een duidelijke toename van langerdurend verzuim. De combinatie van eerste en tweede lijns curatieve zorg lijkt verzuimverlengend te werken. - Ziekteverzuim en de ernst van het eczeem ten tijde van het eerste bezoek aan de Kapperspoli: De grafiek (7; bijlage 1) laat zien dat bij de ernstige vormen van eczeem er meer langerdurend verzuim is opgetreden dan bij de matige vormen. Interessant is te zien dat verzuim in de meeste categorieën ook optreedt

58

bij dié mensen die bij het eerste bezoek aan de Kapperspoli een lichte vorm van eczeem hadden. Kortom, verzuim lijkt op te treden in alle drie de categorieën – licht - matig – ernstig - met een duidelijke tendens tot langerdurend verzuim bij de ernstige groep van eczeem. - Ziekte verzuim en allergeen. Hierbij is gekeken naar het ziekteverzuim in relatie tot drie veel voorkomende allergenen, te weten: verf (PPD), blondeer (APS) en zure permanent (GTG). In grafiek 8 is duidelijk te zien dat er geen duidelijk verschil is in verzuim tussen de verschillende allergenen. Kortom, de cijfers lijken erop te wijzen dat de aard van het allergeen geen belangrijke rol speelt bij het ziekteverzuim. - Duur loopbaan en ziekteverzuim Hier is gekeken naar de lengte van de loopbaan en het ziekteverzuim, zie grafiek 9 in bijlage 1. De cijfers laten zien dat langerdurend verzuim (tussen 30 en 180 dagen) het meeste voorkomt bij een loopbaanduur tussen de 1 en 5 jaar. In alle loopbaanperiodes is er sprake van kortdurend verzuim. Verder valt op dat bij leerlingen die minder dan één jaar werkzaam zijn verzuim van 30 dagen al regelmatig voorkomt. Het meeste verzuim is geregistreerd in de periode tussen 1 tot 5 jaar. - Duur loopbaan en duur eczeem Deze grafiek laat zien dat kapsters al vele jaren last van handeczeem kunnen hebben voordat ze de Kapperspoli bezoeken (grafiek 11 in bijlage 1). Verzuimgegevens uit de eigen enquête De resultaten van de eigen enquête leveren de volgende informatie omtrent verzuim in verband met huidklachten:

59

-

Bij drie van de 88 werkgevers (3,4%) die de vraag hebben ingevuld, heeft de afgelopen drie jaar verzuim plaatsgevonden in verband met huidklachten. In alle gevallen betrof het één kapster. De verzuimduur bedroeg in één geval minder dan 5 dagen, in één geval 11-30 dagen en in één geval meer dan 6 maanden.

-

Slechts twee van de 99 werkgevers die deze vraag hebben ingevuld (2%) heeft ooit zelf verzuimd in verband met huidklachten.

-

Slechts twee van de 76 kapsters die deze vraag hebben ingevuld (2,6%) heeft ooit verzuimd in verband met huidklachten (één < 5 dagen en één 11-30 dagen);

-

Géén van de 40 leerlingen van wie de verzuimgegevens in de enquête zijn verwerkt, heeft ooit verzuimd in verband met huidklachten.

In de eigen enquête is de werkgevers tevens gevraagd of zij elk verzuim melden aan de Arbodienst. Tweederde van de werkgevers gaf zelf aan dit te doen, eenderde derhalve niet. Samenvattend, lijken de resultaten van deze studie erop te wijzen, dat verzuim ten gevolge van huidklachten weinig voorkomt in de kappersbranche. Onder bezoeksters van de Kapperspoli, vaak kapsters met ernstig eczeem, is het ziekteverzuim overigens wél aanzienlijk. Het grootste deel van de kapsters met eczeem werkt echter door met de klachten (vgl. de veel hogere prevalentiecijfers in par. 3.3.4). 3.3.2 WAO-intrede als gevolg van huidklachten bij kapsters Van de uitvoeringsorganisatie CADANS zijn gegevens omtrent WAO-intrede in de jaren 1997, ’98 en ‘99 ontvangen, alsmede de gegevens omtrent het actuele bestand aan WAO’ers medio 2000. Hiervoor is voor de volgende diagnosecodes een uitdraai gemaakt: - A 677 – Allergische reactie - D 610 – Atopisch eczeem

60

- D 611 - Contacteczeem - D 619 – Overige vormen van eczeem. Uit de gegevens van CADANS blijkt dat in 1997 één persoon in de WAO raakte als gevolg van huidziekten, in 1998 3 personen en in 1999 6 personen. In 1999 betrof dit 1% van de totale instroom in de WAO én WAZ (door CADANS bij elkaar opgeteld). Als gevolg van gewijzigde sociale zekerheidswetgeving maken zelfstandigen die zwanger worden sinds 1998 echter ook deel uit van deze totale instroom. Wordt deze groep buiten beschouwing gelaten, dat vormen de 6 WAO’ers ten gevolge van huidklachten in 1999 ongeveer 2,3 % van de totale WAO-instroom in dat jaar. Van de totale populatie van ± 35.000 kapsters (incl. werkgevers) maken deze 6 personen slechts 0,017% uit. Wanneer het totale bestand aan WAO’ers (plus WAZ) van medio 2000 wordt beschouwd, dan komen hierin 31 personen voor die volgens de registratie wegens huidklachten in de WAO zitten. Van deze groep hebben 22 personen de code D 611 (contacteczeem) en 9 personen een niet specifiek genoeg omschreven code. Op het totale actuele bestand van 2219 personen, vormen de personen met huidziekten 1,4%. Worden echter de 213 ‘zwangeren’ buiten beschouwing gelaten, dan vormen de WAO’ers met huidziekten 1,5% van het totale aantal kapsters in de WAO. De gegevens uit de 100 eigen enquêtes onder kapperswerkgevers laten tenslotte zien, dat bij geen enkele werkgever de laatste drie jaar kapsters in de WAO zijn geraakt als gevolg van huidklachten. Samengevat, lijken huidklachten nauwelijks tot WAO-intrede te leiden. Waarschijnlijk hangt dit samen met het feit dat huidziekten wel het kappersberoep onmogelijk kunnen maken, maar dat er voor de groep waarover het gaat voldoende ander werk te vinden is, zeker in de huidige krappe arbeidsmarkt. Echter, er speelt nog een ander fenomeen mee. Er zijn aanwijzingen dat veel meer kapsters dan nu bekend is, worden beoordeeld op grond van handeczeem. Deze groep komt echter

61

vaak niet in de WAO-statistieken terecht, doordat het WAO-percentage als gevolg van de relatief lage lonen niet boven de 15% uitkomt (De Kruif, ’01). Voor gegevens omtrent de WAO-intrede als gevolg van klachten aan de luchtwegen wordt verwezen naar hoofdstuk 3.5. 3.3.3 Uitval uit de opleiding en uit het kappersvak ten gevolge van huidklachten Over uitval uit de kappersopleiding in verband met huidklachten is in de literatuur het een en ander gepubliceerd. Gemeld wordt, dat eczeem de belangrijkste reden is om nog tijdens de opleiding het vak te verlaten. Het zou bij ± 25% van de ‘dropouts’ de reden zijn (Schopman et al.,’92). Een grootschalig onderzoek onder meer dan 2300 kappersleerlingen in Duitsland wees uit, dat 52% uitviel tijdens de opleiding, en dat bij 30% van hen huidklachten de reden waren (Uter et al., ‘99). Dit houdt in, dat ruwweg 16% van het totale aantal leerlingen de opleiding verliet als gevolg van huidklachten. Soortgelijke studies onder 1042 leerlingkapsters in Oostenrijk en onder 286 leerlingkapsters in Zweden wezen uit, dat resp. 11% en 6,5% van het totale aantal leerlingen de opleiding verliet wegens eczeem (Zelger, ’99; Holm, ‘94). Het totale drop-out percentage werd in de Oostenrijkse studie niet vermeld. In de Zweedse studie bedroeg dit 37%, zodat bij 17,6% van de drop-outs eczeem de reden voor het verlaten van de opleiding was. Een onderzoek onder Nederlandse kappersleerlingen in opdracht van de Stichting Vakopleidingen in het Kappersbedrijf wees uit, dat de totale uitval 30% was, en dat die zich voornamelijk voordeed in het eerste jaar van de opleiding (Schaad & De Jonge, ‘92). In een enquête onder de drop-outs werden gezondheidsredenen door 56% van hen als voornaamste reden genoemd om de opleiding te verlaten. Bij 39% van deze groep (d.w.z. 22% van de totale groep drop-outs) waren huidklachten de oorzaak. Dit komt neer op 6,6% van het totale aantal leerlingen (30% x 22%).

62

Samengevat, wijst de literatuur uit dat in vier West-Europese landen tussen de 6,5% en 16% van het totale aantal kappersleerlingen voortijdig de opleiding verlaat als gevolg van huidklachten. Wat betreft het verlaten van het kappersvak als gevolg van huidklachten ná het voltooien van de opleiding zijn minder gegevens bekend. Een enquête onder 3384 kapsters in Finland, die werden gevolgd tussen 1980 en 1995, liet zien dat in deze periode 41% van hen het beroep had verlaten, tegen 71% van een controlegroep (Leino et al., ’99). Echter, werden de redenen om het vak te verlaten bestudeerd, dan bleek dat de kans om het vak te verlaten als gevolg van handeczeem onder kappers 3,5 maal zo hoog was als onder de controlegroep. De eigen enquête laat zien dat onder de 100 werkgevers van wie een enquête is verwerkt, er twee zijn (2%) bij wie de afgelopen drie jaar een kapster het vak heeft verlaten als gevolg van huidklachten. Gegevens over bezoeksters van de Kapperspoli in jaren ’94 tot en met ’99 laten zien dat ook ná het bezoek aan de Kapperspoli toch nog 26% van de kapsters het vak moest verlaten (74% werd derhalve behouden voor het kappersvak), zie grafiek 3.1. Grafiek 3.1 Ernst van het eczeem vóór (links) en ná (rechts) behandeling/advies door Kapperspoli (n=666) S le c h t

Goed 4%

O m s c h o lin g 26%

Matig 31% Slecht 65%

63

1%

M a tig 3 %

G oed 70%

De gegevens over omscholing en herstel van de bezoeksters aan de Kapperspoli over de jaren 1994 tot en met ’99, zijn gebruikt voor verdere analyse: - Duur loopbaan en herstel: Deze grafiek laat zien hoe het herstel zich verhoudt tot de lengte van de loopbaan. Duidelijk is de trend waarneembaar dat de kans op omscholing sterk gerelateerd is aan de duur van de loopbaan. Hoe korter in het vak hoe groter de kans op definitieve uitval. Bij leerling-kapsters die maximaal een half jaar leerling zijn ligt het percentage op 50% en dit percentage neemt af tot minder dan 10% bij kapsters die langer dan 10 jaar in het vak zitten. De gegevens wijzen erop dat de kans op uitval sterk afneemt met de toename van de lengte van de loopbaan, zie grafiek 13 in bijlage 1. - Herstel en ernst van het eczeem. Grafiek 15 in bijlage 1 laat zien dat er een duidelijke relatie is tussen de ernst van het eczeem en de kans op uitval in het kappersvak. Hoe ernstiger het eczeem des te groter is de kans op definitieve uitval in het kappersvak. In grafiek 16 zijn de getallen over herstel en ernst anders weergegeven. In deze grafiek is goed te zien dat bezoek aan de Kapperspoli leidt tot een tweedeling: óf het gaat goed (70%, ofwel 467 van de 666), óf het vak moet wegens eczeem worden verlaten (26%, 170 van de 666). - Herstel en allergeen Deze grafiek laat zien dat de kans op definitieve uitval niet duidelijk afhankelijk is van het type allergie (verf, blondeer of zure permanent). Als men deze groep van allergisch eczeem vergelijkt met irritatief eczeem dan blijkt dat handeczeem door alleen irritatie een veel betere prognose heeft met een veel geringere kans op definitieve uitval, zie grafiek 17 in bijlage 1.

64

- Herstel en diagnose (grafiek 18 bijlage 1) Deze grafiek laat dezelfde trend zien als de grafiek ‘Herstel en allergeen’. Ook hier is weer duidelijk te zien dat irritatief eczeem een betere kans op herstel heeft dan een allergisch eczeem. Interessant is om te zien dat de groep met een allergisch en irritatief eczeem tussen de categorie allergisch en irritatief inzit. Wordt het handeczeem gecompliceerd door een atopische aanleg (zie par. 3.1.5), dan wordt de kans op herstel duidelijk minder. De cijfers lijken erop te wijzen dat de factor atopische huidaanleg gepaard gaat met een duidelijk slechtere prognose. - Herstel en duur van het eczeem (grafiek 19) Deze grafiek laat zien dat er een tendens is dat langer bestaand eczeem gepaard gaat met een betere prognose. Deze tendens past in de relatie die al gevonden is tussen de duur van de loopbaan en de kans op herstel. - Herstel en leeftijd (grafiek 20) Deze grafiek lijkt een bevestiging te zijn van de grafieken waarin al aangetoond is dat er een relatie bestond tussen het ‘herstel en de duur van het eczeem’ en ‘herstel en de duur van de loopbaan’. - Herstel en voorafgaand verzuim In grafiek 30 is te zien dat bij een toenemende verzuimduur de kans op herstel duidelijk afneemt. - Duur loopbaan en ernst van eczeem In deze grafiek is te zien dat al in een vroege fase van de loopbaan (0-2 jaar) ernstige vormen van handeczeem de meerderheid voren bij de bezoeksters aan de Kapperspoli. Zie grafiek 10 in bijlage 1.

65

Samengevat, lijkt de kans om het vak te verlaten als gevolg van huidklachten met name tijdens de opleiding relatief groot te zijn. Ook het aantal kapsters dat ná de opleiding het vak verlaat als gevolg van huidklachten is echter niet te verwaarlozen. 3.3.4 De prevalentie van huidklachten onder kapsters en leerlingen De prevalentie betreft het aantal kapsters (leerlingen) dat op het moment van de studie huidklachten heeft. Met behulp van de prevalentie in een, zo mogelijk representatieve, studiegroep, kunnen uitspraken gedaan worden over het totale aantal kapsters dat op een bepaald moment met huidklachten werkt. Dergelijke gegevens zijn - in beperkte mate - in de literatuur te vinden, en zijn ook uit de eigen enquête te destilleren. Een enquête onder 1385 kappersleerlingen en kapsters in Nederland toonde aan, dat 17% van de leerlingen en 8% van de kapsters op het moment van onderzoek aan een huidaandoening leed (Nieuwland et al., ’94). Dermatologisch onderzoek onder ruim 2300 kappersleerlingen in Duitsland toonde aan, dat maar liefst 55% van hen aan het eind van de opleiding enige vorm van “huidafwijkingen” vertoonde. Men hanteerde hierbij een brede definitie, die onder meer verschijnselen als een ‘(zeer) droge huid’ en een ‘rode huid’ omvatte (Uter et al., ’99). Vlak na de start van de opleiding was het percentage leerlingen met huidafwijkingen overigens al 35%, tegen ± 19% bij een controlegroep van jonge kantoormedewerkers. Het risico om een huidaandoening op te lopen bleek onder kapsters ruim 4 maal zo hoog als onder de controlegroep (‘odds ratio’ 4,3 Uter et al., ’99). De resultaten van de eigen enquête wat betreft de prevalentie van eczeem onder (meewerkende) werkgevers, kappers en leerlingen zijn als volgt:

66

Tabel 3.14 Eigen enquête - Prevalentie van eczeem onder kapperswerkgevers, kapsters en leerlingen (d.w.z. vóórkomen van eczeem op het moment van de enquête). Groep Werkgevers (n = 100) Kapsters (n = 76) Leerlingen (n = 40)

Prevalentie eczeem (zelf aangegeven) 15% 16% (incl. ‘Huidscreening’: 20%) 10% (incl. ‘Huidscreening’: 18%)

Een analyse van de ‘Huidscreening’ vragenlijsten, die door 8 kapsters zijn meegestuurd leverde bij twee extra personen de indicatie ‘beginnend eczeem’ op. Wanneer alle kapsters de Huidscreening lijst hadden teruggezonden, zou de prevalentie derhalve mogelijk nog hoger zijn geweest. Analyse van de huidscreening lijsten die door leerlingen zijn meegestuurd (in dit geval door vrijwel allen) leverde twee extra gevallen. Bij de werkgevers leidde de analyse van de Huidscreening lijsten niet tot extra gevallen van handeczeem. Dit lijkt erop te duiden dat van een geringere herkenning van eczeem door kapsters en leerlingen sprake is. Bij de leerlingen moet nog worden opgemerkt, dat twee van de personen die aangaven eczeem te hebben, dit al “hun hele leven” hadden. Omtrent de invloed van de factor ‘atopie’ is al het één en ander opgemerkt. In paragraaf 3.4 (blootstelling versus klachten) zal deze factor aan de hand van de enquête nader worden bekeken. 3.3.5 ‘Life-time’ prevalentie van huidklachten onder kapsters en leerlingen Een variant van de prevalentie is de zgn. ‘life-time prevalentie’; deze geeft aan welk deel van de kapsters op enig moment in de gehele carrière met huidklachten te maken krijgt. In de literatuur worden life-time prevalenties tussen de 33% en 65% genoemd voor huidklachten onder kapsters (van der Walle et al., ’97). Met andere woorden: tussen de 33 en 65% van alle kapsters krijgt op enig moment in hun carrière huidklachten. Waarschijnlijk één van de eerste studies naar dit gegeven betreft een

67

Zweedse enquête uit 1971, waaruit bleek dat 34% van de kappers (m/v), en 41% van de kapsters wel eens huidklachten had gehad (Annema, ’88). In een Deense review wordt een life-time prevalentie van 50% genoemd. Maar liefst 5% van het totale aantal geregistreerde beroepshuidaandoeningen in Denemarken zou kapsters betreffen, terwijl deze beroepsgroep slechts 0,5% van de beroepsbevolking uitmaakt (Dahl, ’91). De eerdergenoemde enquête onder 1385 kapsters en leerlingkapsters in Nederland wees uit, dat 30% van de kapsters en 36% van de leerlingen sinds het begin van de opleiding ‘wel eens’ huidaandoeningen had gehad (Nieuwland et al., ’94). Een studie onder 1042 leerlingkapsters in Oostenrijk gaf een prevalentie van eczeem te zien van 30% in de vijf jaar dat de leerlingen gevolgd werden (Zelger, ’99), hetgeen dus strikt genomen geen ‘life-time’ prevalentie is. Een soortgelijke studie onder 51 kappersleerlingen in Nederland kwam op een prevalentie van eczeem van 51% gedurende de 8 jaar dat deze leerlingen gevolgd werden (Majole et al., ’96). In een Deense studie wordt aangegeven dat 30-50% van de kappersleerlingen met huidklachten te maken krijgt tijdens de opleiding (Dahl, ’91). Een studie onder leerlingen in Zweden gaf aan, dat 27% van hen gedurende de opleiding eczeem op de handen of armen ontwikkelde (Holm, ’94). Wanneer degenen die in de eigen enquête aangaven ‘al eens eerder’ eczeem te hebben gehad, worden opgeteld bij degenen die op dit moment eczeem hebben (tabel 3.14, cijfers incl. Huidscreening lijsten), dan ontstaan de volgende percentages voor de ‘life-time prevalentie’ onder Nederlandse kapsters (tabel 3.15). Tabel 3.15 – Eigen enquête – ‘Life time’ prevalentie (d.w.z. tot het moment van de enquête) van eczeem onder werkgevers, kapsters en leerlingen. Groep

‘Life time prevalentie’ eczeem (incl. analyse huidscreening lijsten) Werkgevers (n = 94*) 30% Kapsters (n = 65*) 37% Leerlingen (n = 36*) 19% * De betreffende vraag is niet door iedereen ingevuld.

68

Het valt op, dat de cijfers voor kapsters en kapperswerkgevers vrij dicht bij elkaar liggen op waarden die ook in de literatuur vermeld worden. De cijfers voor leerlingen zijn lager, in tegenstelling tot wat in de literatuur gevonden is (Nieuwland et al., ’94). Echter, een groot deel van de leerlingen die in de eigen enquête zijn geënquêteerd was minder dan 6 maanden geleden met de opleiding begonnen. 3.3.6 Jaarlijkse incidentie van huidaandoeningen onder kapsters en -leerlingen Omtrent de jaarlijkse incidentie van eczeem bij kappers, d.w.z. het aantal nieuwe gevallen per jaar, zijn minder gegevens bekend dan omtrent de prevalentie, d.w.z. het vóórkomen van eczeem. Onder Duitse kappersleerlingen werd vastgesteld dat de jaarlijkse incidentie afneemt gedurende de drie jaar van de opleiding in Duitsland. Dit zou betekenen dat het eczeem vaak al in het begin van de opleiding ontstaat (Uter et al., ’99). De jaarlijkse incidentie van eczeem onder kappersleerlingen was gemiddeld 34,2 per 1000 leerlingen, terwijl de incidentie van eczeem onder kantoormedewerksters op 18,4 per 1000 medewerkers lag (Uter et al., ’99). Registraties van het aantal ‘huidziekten’ onder kapsters (geen leerlingen) in Duitsland, wijzen uit dat de jaarlijkse incidentie in 1990 op 19,7 per 1000 full-time kapsters lag, en in 1996 was gedaald naar 8,3 per 1000 full-time kapsters (Stresemann et al., ’98). Het beëindigen van het gebruik van GTG-houdende permanent werd als oorzaak voor de daling aangedragen, maar ook een verbeterde huidbescherming als gevolg van de Duitse regelgeving, de TRGS 530, een afname in het aantal kapsters en de economische malaise, welke een afname in het aantal behandelingen veroorzaakte. Een Finse studie rapporteert een incidentie van eczeem onder kapsters van 28 per 1000 kapsters per jaar (Leino et al, ’98).

69

3.3.7 Samengevat: het aantal Nederlandse kapsters met huidklachten Worden de literatuur- en enquêtegegevens geëxtrapoleerd, dan kan een ruwe schatting worden gemaakt van het aantal kapsters en kappersleerlingen in Nederland dat aan huidklachten leidt. Deze schattingen moeten echter met zeer grote voorzichtigheid gehanteerd worden. Voor de prevalentie van eczeem onder leerlingkapsters in Nederland komen de percentages in de literatuur en die uit de eigen enquête overeen: 17 à 18%. Wanneer er, zoals eerder geschat, 2000 kappersleerlingen zijn, zouden op ieder moment 340 van hen leiden aan huidklachten. Voor de prevalentie van huidklachten onder kapsters (incl. werkgevers) wordt in de literatuur een percentage van 8 genoemd, en in de eigen enquête percentages tussen de 15 en 20%. Wanneer ten bate van een voorzichtige schatting van 15% wordt uitgegaan, dan zouden op ieder moment 5250 kapsters en/of werkgevers aan huidklachten lijden. Wat betreft de ‘life-time’ prevalentie van huidklachten, worden in de literatuur voor leerlingen percentages tussen de 27 en 51% gemeld. Het lagere percentage in de eigen enquête is minder relevant (zie boven). Voor de Nederlandse situatie zouden de genoemde percentages inhouden, dat tussen de 540 en 1020 leerlingen van de 2000 die elke twee jaar met de opleiding beginnen, te maken krijgt met huidklachten. Voor de life-time prevalentie van kapsters (incl. werkgevers) worden in de literatuur en de eigen enquête percentages gemeld tussen de 30% en 50%. Dit zou inhouden dat in Nederland tussen de 10.500 en 17.500 kapsters en/of werkgevers op enig moment in hun carrière te maken krijgen met huidklachten.

70

3.4 Relatie tussen de blootstelling aan risicofactoren en het vóórkomen van eczeem Er zijn in de literatuur enige studies gepubliceerd waarin systematisch de relatie tussen het optreden van eczeem en blootstelling aan risicofactoren is bestudeerd. Echter, slechts enkele risicofactoren zijn bekeken, waarvan de blootstelling aan vocht en ‘atopie’ de meest bestudeerde zijn. Als gevolg van de vele risicofactoren die van invloed zijn, is vaak geen relatie te leggen met één bepaalde factor of handeling, zoals het aantal malen wassen, blonderen, verven e.d. (Majole et al., ‘96). In paragraaf 3.1 is al gememoreerd dat de meeste literatuurbronnen melden dat met name irritatieve factoren verantwoordelijk zijn voor het eerste ontstaan van eczeem bij kapsters. In het navolgende zal dit nader worden uitgewerkt. Atopie De invloed van atopie is al aan de orde gekomen in paragraaf 3.1.5. Met name de indicaties “(vroeger) eczeem in de plooien van knieën en elleboog” en “vroeger handeczeem” leiden tot een vergrote kans op handeczeem als gevolg van kapperswerk. In de literatuur wordt gemeld dat een dergelijke indicatie het risico op eczeem ruwweg verdubbelt (o.m. Schopman et al., ’92; Diepgen, ’96). Door sommigen wordt er echter op gewezen dat de blootstelling aan irritatieve factoren in het kappersvak zo hoog is, dat atopie meestal geen doorslaggevende factor is (Uter et al., ’99). De eigen enquête geeft aanwijzingen voor de verhoogde kans op handeczeem bij kapsters die bovengenoemde atopiekenmerken vertonen. Tabel 3.16 geeft voor elk atopiekenmerk de percentages van de totale groep kapsters en werkgevers die deze vertonen, en de percentages binnen de groep kapsters en werkgevers met huidig eczeem. De indicatie “Als baby eczeem of dauwworm” komt zowel bij de kapsters als de werkgevers met huidig eczeem aanzienlijk meer voor dan bij degenen zonder eczeem. De indicaties “Eczeem in de plooien van knie of elleboog” en “Vroeger handeczeem” komt met name aanzienlijk meer voor bij de groep kapsters met

71

handeczeem, terwijl dit bij de werkgevers in het geheel niet het geval is. Gezien de kleine aantallen, kunnen echter geen al te vergaande conclusies uit deze gegevens worden getrokken. Tabel 3.16 – Atopiekenmerken. Percentages kapsters en werkgevers met het kenmerk (totale groep en groep met huidig eczeem) Werkgevers Werkgevers Kapsters Kapsters met (n=100) met eczeem (n=76) eczeem (n=15) (n=15) 6 19 8 27 5 6 11 28

Als baby eczeem of dauwworm Eczeem in plooien van knie/ elleboog Eczeem a/d handen vóór 4 kappersopleiding Hooikoorts of astma 19 Overgevoeligheid voor huisstof of 11 dieren Andere overgevoeligheid 16 * Meest genoemd: Nikkel; Cosmetica/parfum.

6

3

14

25 19

12 9

14 14

31

24*

14

De gegevens van de Kapperspoli over de jaren ’94 tot en met ’99 laten duidelijk zien dat een atopische huid bijdraagt aan een slechtere prognose ten aanzien van herstel bij een kapster met huidklachten, zie grafiek 18 ‘herstel en diagnose’ in bijlage 1 en paragraaf 3.1.5. In grafiek 14 in bijlage 1 waarin gekeken wordt naar de duur van de loopbaan en de diagnose ziet men dat de factor atopie duidelijk afneemt bij toenemende loopbaanduur. Hier is mogelijk sprake van het zogenaamde ‘healthy work’ effect. Nikkelallergie Met betrekking tot nikkelallergie is geconcludeerd dat dit in sommige gevallen een rol speelt in de ontwikkeling van handeczeem, maar in het algemeen niet de belangrijkste oorzaak is. Nikkelallergieën komen veel voor onder kapsters. Hetzelfde geldt echter voor andere groepen jonge vrouwen.

72

Vocht, c.q. ‘nat werk’ Uit de literatuur kan worden gedestilleerd, dat blootstelling aan vocht, d.w.z. ‘nat werk’, dé risicofactor bij kapsters en leerlingkapsters is. De cumulatieve inwerking van vocht leidt al snel tot het ontstaan van irritatieve schade aan de huid, met name als gevolg van onvoldoende hersteltijd tussen de ‘natte’ handelingen door. Onder Duitse leerlingkapsters bleek een leeftijd < 18 jaar significant geassocieerd met het risico op irritatieve huidveranderingen (Uter et al., ’99). Nat werk was hierin de voornaamste achterliggende oorzaak. Statistische analyses toonden aan dat het verrichten van ‘méér dan twee uur per dag onbeschermd nat werk’ een significante risicofactor is voor de ontwikkeling van irritatieve huidaandoeningen. Meer precies: het verdubbelde de kans op huidaandoeningen (‘odds ratio’ 1,8; Uter et al., ’99). Uit de formulering “’onbeschermd’ nat werk” mag worden opgemaakt dat het níet-dragen van handschoenen hier ook als risicofactor meeweegt. In een Deense review wordt gesteld dat haren wassen in een frequentie van méér dan 10 maal per dag het risico op handeczeem significant vergroot (Dahl, ’91). In de bovengenoemde studie onder Duitse leerlingkapsters kon dit verband echter níet worden aangetoond (Uter, ’99). Twee enquêtes onder ruim 2500 kappersleerlingen in Duitsland wezen eveneens uit dat nat werk een hoofdrisicofactor is (Riel & Schwanitz, ‘98). Door middel van logistische regressie van de resultaten lieten de auteurs zien dat het aantal ‘natte’ handelingen per dag correleert met de kans op huidschade. Voor ‘haren wassen’ werd bijvoorbeeld aangetoond, dat een frequentie van 20 maal per dag leidt tot een kans op huidschade van 70%. Bij een frequentie van 50 maal wassen per dag was de geschatte kans op huidschade 100% (Riel & Schwanitz, ‘98). Irriterende en sensibiliserende (allergene) stoffen Hoewel aan de blootstelling aan irriterende stoffen in bovenstaande onderzoeken niet specifiek aandacht is besteed, mag worden aangenomen dat deze van invloed

73

zijn geweest op het gevonden risico van ‘nat werk’. Zowel tijdens het haren wassen als tijdens het uitspoelen van haarcosmetica vindt blootstelling plaats aan huidontvettende (shampoo) en irriterende (blondeer, permanent, verf) stoffen. Ook tijdens het desinfecteren van instrumenten vindt blootstelling aan irriterende stoffen plaats. De relatieve betekenis van ‘vocht’ op zich, versus irriterende stoffen, is echter onmogelijk vast te stellen op basis van de literatuurgegevens. Met betrekking tot de invloed van blootstelling aan specifieke allergenen kan de situatie in Duitsland aangehaald worden, waar het toepassen van het potente allergeen glycerylthioglycolaat in permanentvloeistoffen gestopt is vanaf 1996.Naar verluidt heeft dit geleid tot een duidelijke afname in hert optreden van handeczeem in de branche (Uter, ’00). Echter, de mogelijke effecten van de introductie van richtlijnen ter bescherming van de huid (TRGS 530) interfereren met die van de afschaffing van GTG (Stresemann et al., ‘98). In paragraaf 3.3.3 zijn de gegevens van de Kapperspoli over de jaren ’94 en ’99 al uitgebreid aan de orde gekomen, waarbij de relatie werd besproken tussen blootstelling aan allergenen en het optreden van allergisch eczeem bij kapsters over de jaren ’94 en ’99. Deze getallen laten duidelijk zien dat bij afnemend gebruik het aantal allergieën afneemt (bijvoorbeeld glycerylthioglycolaat en methylchlooriso-thiazolinon (en) methylisothiazolinon) en bij toenemend gebruik in de kappersbranche het aantal gevallen van allergieën toeneemt (haarverf (PPD), blondeer (APS) en conserveermiddel (methyldibroomglutaarnitril), permanenten (thiolactic acid en cysteamine) en latex handschoenen. Handeczeem bij kapsters ontstaat in de meerderheid van de gevallen eerst door een cumulatie van irritatieve beschadigingen. Deze beschadigingen effenen de weg voor een betere penetratie van bestanddelen van haarcosmetica met allergene potentie, waardoor geleidelijk aan allergieën gaan optreden en er een combinatie optreedt van een irritatief en allergisch eczeem. Op grond van de ernst, het klinisch aspect en de lokalisatie is in de meerderheid van de gevallen wel een prioritering aan te geven voor de belangrijkste oorzaak, hetzij irritatief, hetzij allergisch. De

74

bezoeksters aan de Kapperspoli vormen waarschijnlijk geen representatieve groep voor de hele kappersbranche. In grafiek 14 in bijlage 1 waarin gekeken wordt naar de duur van de loopbaan en de diagnose ziet men reeds bij leerlingen die maximaal een half jaar werkzaam zijn al in ongeveer de helft van de gevallen een allergie optreden. Voor de diverse loopbaancategorieën geldt dat allergisch eczeem in 50 tot 60% van de gevallen een belangrijke oorzaak blijft. Verder laat de grafiek zien dat de factor atopie duidelijk afneemt bij toenemende loopbaanduur. Hier is mogelijk sprake van het zogenaamde ‘healthy worker effect’. In grafiek 12, ‘duur loopbaan en allergeen’, in bijlage 1 is te zien dat allergieën voor blondeer bij toenemende duur van de loopbaan lijken af te nemen. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door het feit dat leerlingen vooral belast zijn met het bereiden van deze sterk allergene stof. Verder lijkt het aantal allergieën voor permanent in de loop van de loopbaan toe te nemen (mogelijk als gevolg van vroeger gebruik van GTG). Naast het gegeven dat blootstelling aan allergenen leidt tot allergieën is de vraag interessant in hoeverre blootstelling aan verschillende allergenen ook leidt tot verschillende graden van ernst van handeczeem. Om inzicht in deze vraag te krijgen zijn de gegevens van de Kapperspoli ’94 tot en met ’99 gebruikt om te kijken naar de relatie tussen de ernst van het eczeem en allergieën voor zure permanenten (GTG), verf (PPD) en blondeer (APS), zie grafiek 17 in bijlage 1. Uit deze gegevens is op te maken dat het niet veel uitmaakt of het handeczeem veroorzaakt wordt door blondeer, verf of zure permanent. De spreiding in ‘lichte, matige en ernstige’ vorm van eczeem is voor deze categorieën ongeveer hetzelfde. Een voorzichtige conclusie zou kunnen zijn dat de ernst van het eczeem niet direct bepaald wordt door de aard van het allergeen. Handeczeem bij kapsters wordt veroorzaakt door irritatie en/of allergie. Aan de hand van de gegevens van de Kapperspoli is gekeken in hoeverre de ernst van het handeczeem verschilt tussen eczemen die veroorzaakt worden door de bekende allergenen (blondeer, verf en zure permanent) en door irritatie, zie grafiek 17 in

75

bijlage 1. In deze grafiek is duidelijk te zien dat irritatief eczeem over het algemeen minder ernstig is dan een allergisch eczeem. Droge lucht Over de invloed van droge lucht als gevolg van het gebruik van föhns zijn geen cijfermatige gegevens bekend. Wel is een lage luchtvochtigheid in de kapsalon als risicofactor voor huidaandoeningen geïdentificeerd. Droge lucht in de kapsalon zou de kans op huidaandoeningen significant doen toenemen, met een factor 1,8 (Uter et al., ’99). Verder werd in de eigen enquête door een aantal kappers aangegeven dat met name in de winter, bij droog en koud vriesweer, huidklachten de kop opsteken. Mechanische belasting De invloed van mechanische belasting van de huid wordt genoemd als risicofactor (zie par. 3.1), maar over de invloed van deze factor zijn geen gegevens voor de kappersbranche bekend. In een onderzoek onder metaalbewerkers werd echter een zwakke relatie gevonden (‘odds ratio’ 1,35) tussen het aantal uren ‘mechanische huidbelasting’ en de ontwikkeling van eczeem (Berndt et al., ’00). Sieraden Het dragen van sieraden tijdens het werk als risicofactor hangt samen met occlusie van water en cosmetica, en mogelijk met nikkelallergie. Uit de eigen enquête blijkt, dat een aanzienlijk deel van de kapsters wel eens huiduitslag onder een ring, horloge of oorbel heeft gehad (63% van de kapsters, 51% van de leerlingen en 39% van de werkgevers). Dit kan zowel duiden op occlusie, d.w.z. continue blootstelling van de huid aan vocht en chemicaliën, als op nikkelallergie. Handschoengebruik Wat betreft handschoengebruik wordt soms een omgekeerde relatie gevonden dan die men zou verwachten: bij personen die consequent handschoenen gebruiken

76

komen méér huidklachten voor dan onder personen die dat niet doen. Dit zou op een gebrek aan bescherming, of zelfs op een extra risicofactor als gevolg van handschoengebruik kunnen duiden. Er blijkt echter iets anders aan de hand: velen beginnen pas met het dragen van handschoenen nadat zij handeczeem hebben ontwikkeld (Uter et al., ’99). Oorzaak en gevolg zijn hier derhalve omgedraaid. Ook uit de eigen enquête komen aanwijzingen voor dit effect (zie tabel 3.12 en 3.13). Latex allergieën als gevolg van het dragen van latex handschoenen komen volgens de literatuur weinig voor onder kappers, omdat latex handschoenen niet veel gedragen worden (Wulfshorst & Schwanitz, ‘91). Echter, gegevens van de Kapperspoli wijzen op een frequentie van 14% onder bezoeksters van de poli. Gesteld wordt dat het voorkomen van een latexallergie onder kapsters waarschijnlijk een onderrapportage kent, daar in veel gevallen er niet systematisch bij alle kapsters latextesten verricht zijn, of er is volstaan met het uitvoeren van één allergietest Samengevat, is het moeilijk om directe blootstelling-respons relaties te leggen tussen blootstelling aan risicofactoren voor huidklachten en het optreden van handeczeem bij kappers. De grote hoeveelheid aan verschillende risicofactoren is hier deels debet aan. Toch

kan

(hoogstwaarschijnlijk

voorzichtig in

worden

combinatie

met

gesteld

dat

irriterende

voor stoffen),

nat een

werk lage

luchtvochtigheid en blootstelling aan met name de allergenen GTG, PPD/PTD en APS/PPS een dergelijke relatie is gevonden. Verder is de kans op eczeem verhoogd bij degenen met (vroeger) handeczeem of eczeem in de plooien van de knie of elleboog.

77

3.5 Luchtwegklachten onder kapsters Wanneer de bestanddelen van kapperscosmetica worden beschouwd, dan kan een aantal potentiële luchtweg-irritantia en luchtweg-sensibiliserende stoffen worden aangewezen: -

Ammonium (in de lucht vrijkomend als ammoniak): permanentvloeistoffen, verven;

-

Waterstofperoxide: permanentvloeistoffen, haarverven, blondeermiddelen;

-

Ammoniumpersulfaat en kaliumpersulfaat (sensibiliserend): blondeermiddelen;

-

Oplosmiddelen en drijfgassen: haarspray, kleurspoelingen;

-

Harsdeeltjes: haarspray.

Naast bovengenoemde stoffen, kan zetmeelpoeder

afkomstig van

latex

handschoenen voor problemen zorgen, aangezien de sensibiliserende latex-eiwitten hieraan geadsorbeerd worden (Smits et al., ‘01). Verder wordt in één studie gerefereerd aan allergieën tegen huidschilfers en een huidschimmel (Leino et al., ’98). Wanneer het haar droog wordt geknipt, kunnen ook rondzwevende haardeeltjes voor irritatie zorgen. In de eigen enquête worden irritaties van de luchtwegen als gevolg van het werken met kappersproducten relatief vaak gemeld. De term “irritaties” is in de enquête nader uitgelegd als ‘niezen, hoesten of keelpijn’. Tabel 3.17 geeft de uitkomsten van de enquête ten aanzien van luchtwegklachten. Tabel 3.17 Percentage kapperswerkgevers, kapsters en leerlingen dat aangeeft wel eens luchtweg-irritaties te hebben als gevolg van werkzaamheden met haarcosmetica (eigen enquête). Kapperswerkgevers (n = 98) Kapsters (n = 76) Leerlingen (n = 37) Door hen genoemde oorzaken: Blondeermiddel Haarspray Permanentvloeistof Haarverf

22% 54% 30% Aantal maal genoemd (w.g. + w.n. + l.l.) 55 39 17 18

78

Een kwart resp. een derde van de werkgevers en leerlingen, en maar liefst ruim de helft van de kapsters geeft aan, wel eens irritaties van de luchtwegen te ondervinden. Zoals verwacht, worden met name blondeermiddelen (stuivend poeder) en haarsprays (aerosolen) genoemd. Persulfaat-poeder (blondeermiddel) kan allergisch astma veroorzaken (Van der Wal, ’95; Nix, ‘93). Haarsprayaerosolen uit een spuitbus zijn voor een groot gedeelte respirabel, d.w.z. ze kunnen tot in de longen doordringen, zodat longaandoeningen mogelijk zijn (Van der Wal, ’95). Permanentvloeistoffen en haarverven worden minder vaak genoemd. Irritatieklachten door deze producten worden hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door ammoniak. Het feit dat kapsters vaker aangeven luchtweg-irritaties te hebben dan leerlingen is te verklaren uit het vaker verrichten van styling (haarspray) en het vaker aanmaken van blondeermiddelen (zie par. 3.2). De verschillen met werkgevers zijn minder makkelijk te verklaren. In de literatuur zijn diverse studies bekend naar de concentraties aan verontreinigende stoffen in de lucht in de kapsalon, en een enkele studie naar effecten op de luchtwegen. 3.5.1 Luchtkwaliteit in kapsalons De concentraties van verontreinigende stoffen in de ademzone van de kapster kunnen worden getoetst aan de MAC-waarden1. Relevanter dan de 8-uurs gemiddelde concentratie (MAC-TGG 8 uur) zijn echter de piekconcentraties die zich kunnen voordoen tijdens de diverse handelingen. Voor piekconcentraties zijn normen voor de maximale concentratie over 15 minuten gemiddeld gedefinieerd (MAC-TGG 15 min.) die als regel twee maal zo hoog zijn als de 8 uur TGGwaarden. Nóg relevanter zijn echter de ‘momentane’ piekconcentraties, aangezien 1

MAC: Maximale Aanvaarde Concentratie

79

een handeling als het gebruik van haarspray vaak minder dan 1 minuut in beslag neemt. Gegevens over ‘momentane’ piekconcentraties zijn in de literatuur zeldzaam, hoewel juist deze pieken voor de irriterende effecten zullen zorgen. Wat betreft het gebruik van haarsprays, worden in de literatuur schattingen gerapporteerd van de (momentane) piekconcentraties die zich zouden kunnen voordoen in een ‘worst-case’ situatie (Annema, ‘88): Ethanol: ~ MAC-waarde Methanol: ~ 0,25 x MAC-waarde Aceton: ~ MAC-waarde Butaan: ~3 x MAC-waarde Ftalaten: ~ 0,5 x MAC-waarde.

Het is niet duidelijk hoe deze schattingen exact tot stand zijn gekomen. Bij dergelijke concentraties is het optreden van irritaties van de luchtwegen echter aannemelijk. In een onderzoek naar de luchtkwaliteit in kapsalons in Nederland, werden in drie kapsalons metingen verricht (Van der Wal & Knol, ’95). De salons waren geselecteerd op het uitvoeren van relatief veel ‘chemische’ handelingen. De metingen werden verricht in de zomer, met de deuren open, en in de winter, met de deuren dicht. Tijdens de metingen werd gewerkt met haarsprays, verven en permanentvloeistoffen. Zowel gemiddelde concentraties als piekmetingen werden verricht. Blootstelling aan persulfaat-stof tijdens het aanmaken van blondeermiddel is níet bemeten. Ook thioglycolaten en PPD/DTS werden niet bemeten, gezien de lage vluchtigheid van deze verbindingen. De voornaamste conclusies, gebaseerd op de metingen in de ‘ademzone’ van de kapster, waren als volgt: Haarspray Bij het gebruik van haarspray werd in de ademzone van de kapster maximaal 2 mg/m3 aan respirabele deeltjes gemeten, d.w.z. 2/5 maal de MAC voor respirabel stof. Direct in de nevel werd echter een concentratie van 100 mg/m3 gemeten.

80

Afhankelijk van de lichaamshouding van de kapster kunnen derhalve hoge piekblootstellingen voorkomen Voor het oplosmiddel ethanol werd tijdens toepassing van haarsprays een piekconcentratie van maximaal 150 ppm gemeten, d.w.z. 15% van de MAC. Gemiddeld over de hele dag lag de concentratie in de ademzone van de kapster beneden de 40 ppm. Voor het drijfgas butaan werd een piekconcentratie (over 12 minuten) gemeten van 30 ppm, d.w.z. 2% van de MAC-TGG 15 min. De conclusie was, dat irritatie als gevolg van piekconcentraties van respirabele deeltjes zeer waarschijnlijk moest worden geacht. De blootstelling aan ethanol en butaan baarde geen zorgen. Permanenten Tijdens het opbrengen van permanent werden hoge piekconcentraties voor NH3 (ammoniak) gemeten, tot 150 ppm over 3 minuten gemiddeld. De MAC-TGG (15 min.) voor NH3 is 50 ppm, terwijl de reukgrens op slechts 0,02 ppm ligt. Gemiddeld over een werkdag lag de maximale concentratie van NH3 in de ademzone beneden de 6 ppm. Tijdens het fixeren van een permanent traden hoge piekconcentraties op van waterstofperoxide, van maximaal 1 ppm (gelijk aan de MAC-TGG 8 uur). Geconcludeerd werd, dat tijdens het opbrengen van permanentvloeistof (en tijdens het verwijderen van een eventueel ‘kapje’) irritatie van luchtwegen als gevolg van ammoniak zeer waarschijnlijk is, en dat hetzelfde geldt voor waterstofperoxide tijdens het fixeren van een permanent. Verven Tijdens het verven werden slechts lage concentraties gemeten van zowel ammoniak als waterstofperoxide, welke geen reden tot zorg gaven.

81

Blonderen Tijdens het blonderen werden relatief lage concentraties van waterstofperoxide gemeten. De concentratie stof werd niet gemeten, maar verwacht werd dat deze tot een (zeer) sterke irritatie kan leiden. In

een

Duitse

studie

werden

gestandaardiseerde

metingen

verricht

in

‘proefkapsalons’, om de reproduceerbaarheid te verbeteren (Berges & Kleine, ’99). Er werd zowel gemeten in de ademzone van kapsters als stationair in de ruimte, en zowel in de nabijheid van de kappersstoel als in een ‘laboratoriumruimte’ waar de vloeistoffen werden aangemaakt. De metingen werden zo ingericht, dat alle handelingen verricht werden. De ventilatie in de proefsalons was relatief goed, vergeleken met de situatie in de praktijk. Naast deze blootstellingsmetingen, werd de depositie van blondeerpoeder gemeten met behulp van petrischaaltjes. Op basis hiervan werd een classificering gemaakt van de ‘stoffigheid’ van de diverse typen blondeermiddelen. De voornaamste conclusies waren als volgt: Haarspray Bij het gebruik van haarspray in een spuitbus werden 5 à 10 maal zo hoge concentraties aerosolen gemeten als bij het gebruik van pompverstuivers. Bovendien waren de deeltjes kleiner, en bleven ze veel langer in de lucht zweven. De concentratie zwevende deeltjes was 25 minuten ná het toepassen van een spuitbus nog net zo hoog als die tijdens het toepassen van een pompverstuiver (!). De gemiddelde concentraties over 4 à 5 uur lagen in alle gevallen echter onder de 0,3 mg/m3. De gemiddelde concentratie over 40 minuten (de kortst bemeten periode) was maximaal 0,49 mg/m3. Over de piekconcentraties tijdens het toepassen van haarsprays is met deze metingen derhalve weinig te zeggen. Permanenten Zoals verwacht, kon thioglycolaat niet worden aangetoond in de lucht. Ook de concentratie aan zwaveldioxide (SO2) lag beneden de detectiegrens, terwijl de

82

concentraties ammoniak zeer laag waren. Alleen waterstofperoxide was in een niet te verwaarlozen concentratie aanwezig, tijdens het uitspoelen van fixeervloeistof. De concentraties lagen op ongeveer 25% van de Duitse MAC-waarde; een factor 4 lager dan wat in de Nederlandse studie is gemeten. Verven De concentraties PPD en PTD lagen beneden de detectiegrens. De concentraties ammoniak en waterstofperoxide waren het hoogst tijdens het aanmaken van de vloeistof, maar lagen telkens ruim beneden de grenswaarden. Blonderen De concentraties aan ammoniak en waterstofperoxide bleken het hoogst tijdens het aanmaken van de vloeistof en in de ademzone van de klant. De concentratie ammoniak in de ademzone van de kapsters lagen ruim onder de grenswaarden; voor waterstofperoxide werden waarden gemeten die tot irritatie kunnen leiden. Ook

de

blootstelling

aan

persulfaat-poeder

vond

logischerwijze

voornamelijk plaats in de ruimte waar de blondeervloeistof wordt aangemaakt. De hoogste gemeten concentratie in de ademzone van een kapster was 0,14 mg/m3, tijdens het aanmaken van een conventioneel (‘stuivend’) blondeerpoeder (MACTGG 8 uur: 1 mg/m3).

Bij de nieuwere varianten ‘stuifarme’ of ‘stuifvrije’

blondeermiddelen (zie onder) werden concentraties van minder dan 0,01 mg/m3 gemeten (gemiddeld over de gehele handeling ~5 minuten). Geconcludeerd werd, dat de blootstelling aan persulfaatpoeder gemiddeld over de handeling ruim beneden de grenswaarden lag, maar dat momentane hogere pieken mogelijk zijn. Bovendien zou in verband met de sensibiliserende potentiaal de blootstelling geminimaliseerd moeten worden. Als gevolg van de ‘stofwolk’ die ontstaat tijdens het mengen, vindt ook een aanzienlijke blootstelling van de huid plaats door ‘neerslag’ van hert poeder. Uit de metingen met behulp van petrischaaltjes bleek dat er wat dit betreft grote verschillen waren tussen de diverse typen blondeermiddelen. Het ‘stuifgedrag nam

83

af in de volgorde: ’normaal’ poeder > “zwaar” poeder > granulaten > ‘microencapsulated’ poeder > “creme-poeder” > poeder-olie mengsels. Tevens bleek echter, dat sommige granulaten méér stoven dan ‘zwaar’ poeder. In een Nederlandse studie tenslotte, zijn concentraties ethanol gemeten in 18 kapsalons. De gemiddelde concentraties over de gehele werkdag werden bepaald. De auteurs vonden een relatie tussen het al dan niet uitvoeren van watergolfbehandelingen en de concentratie ethanol, en tussen het al dan niet aanwezig zijn van ventilatie en de concentratie ethanol (Kersemakers, et al., ’98; Kersemaker, ’98). De hoogst gemeten daggemiddelde concentraties lagen rond de 57 mg/m3 hetgeen laag is. Piekconcentraties tijdens de handelingen zijn echter niet bemeten. Ventilatie In een recent inspectieproject van de Arbeidsinspectie werd geconstateerd dat de ventilatie in kapsalons vaak niet voldoet aan de TNO-normen die in de CAO zijn vastgelegd (Boonstra, ’00). Ook onderzoek door DETAM toonde aan, dat zowel de algemene ventilatie in kapsalons als de lokale ventilatie tijdens het bereiden van oplossingen in het algemeen onvoldoende waren (Van Nieuwland et al., ’94). Ook aparte, afgescheiden ruimtes voor het bereiden van de oplossingen ontbraken in de meeste salons. Bedrijfsbezoeken aan 48 kapsalons in 1995 wezen uit, dat in geen enkele kapsalon lokale afzuiging aanwezig was (Van der Wal & Knol, ’95). Mechanische ruimteventilatie was in 35 van de 48 salons aanwezig. Tijdens de eigen bedrijfsbezoeken is het bovenstaande beeld bevestigd. In de enquête gaf 64% van de werkgevers aan, dat de ventilatie in hun salon voldoet aan de TNO-normen, slechts 3% gaf aan dat dit niet het geval was en 33% gaf aan dit niet te weten. Verder vermeldde 43% van de werkgevers dat de ruimte waarin producten worden aangemaakt in hun salon voorzien is van lokale afzuiging. Tijdens de bedrijfsbezoeken bleek op dit punt echter de nodige begripsverwarring te bestaan. Veelal werd een ‘luchtreiniger’ die aan het plafond hing aangeduid als

84

de ‘lokale afzuiging’. Het is duidelijk, dat van effectieve lokale afzuiging in deze situatie geen sprake kan zijn. 3.5.2 Luchtwegproblemen bij kapsters Een Deense review van de gezondheidsrisico’s in het kappersvak constateert dat onder kapsters veel klachten bestaan over neusirritaties, niezen, hoesten en een ‘droge keel’ (Dahl, ’91). De auteur wijt de klachten aan een combinatie van de gebruikte producten, rondzwevende haardeeltjes en onvoldoende ventilatie in de salon. In een jaarverslag van de Kapperspoli in Nederland wordt geconstateerd dat in de kappersbranche ‘veel chronische luchtwegklachten’ voorkomen (CHA, ’97). Meer specifiek, werd in de Deense studie een reversibele afname van de longfunctie van kappers gerapporteerd als gevolg van de depositie van haarspraydeeltjes in de longen (Dahl, ’91). Het verschijnsel werd met name gevonden bij personen met (al) gevoelige luchtwegen. Een duidelijker effect, ook optredend bij degenen zónder gevoelige luchtwegen, was een afname in het slijmtransport in de hogere luchtwegen. Over persulfaten wordt opgemerkt dat deze een “duidelijk risico” opleveren op astma en (allergische) rhinitis. Ook voor Henna zijn gevallen van allergisch astma geconstateerd (Dahl, ’91). In Duitsland bereikte het aantal geregistreerde luchtwegaandoeningen onder kapsters een piek in 1991/’92, met ± 500 gevallen. Daarna daalde het aantal langzaam tot ± 370 in 1997 (Berger & Kleine, ’99). Deze daling wordt door de auteurs toegeschreven aan de invoering van beschermende maatregelen, welke echter niet worden gespecificeerd. In Finland werd gevonden, dat drop-outs uit de kappersopleiding 3,5 maal zo vaak ‘astma’ als reden opgaven als een controlegroep drop-outs (Leino et al., ’99). Een eerdere retrospectieve cohortstudie onder 4433 kapsters in Finland wees uit dat het ‘relatieve risico’ (t.o.v. winkelpersoneel) van kapsters om astma te ontwikkelen 1,7 bedroeg. Ook het voorkomen van chronische bronchitis was verhoogd, maar niet significant (Leino et al., ’97a). Geconcludeerd werd, dat kapsters een verhoogd risico hebben om astma te ontwikkelen. De verklaring werd

85

gezocht in een langdurige blootstelling aan irriterende stoffen, zowel in de salon als daarbuiten. Allergisch astma, ten gevolge van persulfaten, komt volgens de auteur wel voor bij kapsters, maar “in het algemeen draagt blootstelling aan allergenen weinig bij aan het ontstaan van astma en bronchitis bij kapsters” (Leino et al., ’97). Een andere studie van dezelfde auteur (Leino, ‘97b), via telefonische interviews onder 440 kapsters, komt wél tot een significant verhoogde prevalentie van chronische bronchitis onder kapsters (6,8 vs. 1,9%; ‘odds ratio’ 4,8). Astma kwam in deze studie níet significant méér voor onder kapsters, maar de auteur suggereert dat personen met astma wellicht het vak verlaten hebben. In een dwarsdoorsnede-onderzoek bij 24 kapsters uit 9 kapsalons in Nederland werden door 50% van de respondenten klachten van de luchtwegen gemeld (Van Lokven, ’00). ‘Hinder van stof, geuren of bedompte lucht’ werd door 45%

als

klacht

aangegeven.

De

prevalentie

van

‘obstructieve

luchtwegaandoeningen’ was 41%. Echter, deze hoge prevalentie kan deels veroorzaakt zijn door het verkeerd interpreteren van een vraag uit de gehouden enquête met betrekking tot ‘kortademigheid bij inspanning’ (Van Lokven, ’00). Werden strengere criteria aangelegd, welke kenmerkend zijn voor beroepsastma, dan bleef een prevalentie van 8% over. Gezien het kleine aantal deelnemers, konden echter geen algemene conclusies worden getrokken met betrekking tot de prevalentie van beroepsastma onder kapsters. In een studie onder 200 kapsters in Duitsland, werden luchtwegproblemen gemeld door 33% van hen (Bernau et al., ’00). De auteurs geven echter aan, dat dit percentage níet hoger ligt dan dat in de algemene bevolking. Slechts enkele kapsters klaagden over irritaties van de luchtwegen als gevolg van het verspuiten van haarspray. Desalniettemin concluderen de auteurs dat een betere ventilatie en het beperken van het gebruik van haarspray nodig is. In een studie onder 355 kapsters in Finland tenslotte rapporteerde 53% ‘huid – of ademhalingsklachten’. Uit klinische tests bij 130 van deze kapsters bleek dat 84% van hen voldeed aan de criteria voor een beroepsziekte (Leino et al., ’98). Meer dan de helft gaf aan, dat de klachten verergerden door het werk. Het meest

86

genoemd werden ook hier blondeermiddelen en haarsprays, gevolgd door permanentvloeistoffen een haarverven. Allergisch astma door persulfaten en latex Hoewel blootstelling aan allergenen weinig zou bijdragen aan het ontstaan van astma en chronische bronchitis onder kapsters (Leino et al., ’97), zijn er minimaal 6 studies waarin allergisch astma als gevolg van blootstelling aan persulfaat-poeder wordt gemeld (Van Lokven, ’00). Hierbij gaat het echter in het algemeen wel om case-studies. Een review van de literatuur over persulfaat-astma onder kapsters wees uit dat de kennis omtrent dit onderwerp beperkt is (Nix, ’93). Het betreft voornamelijk casuïstiek. Dwarsdoorsnedestudies geven waarschijnlijk een onderschatting van het probleem, als gevolg van een ‘healthy worker effect’ (degenen met persulfaatastma verlaten het vak en worden derhalve niet getraceerd in een dergelijk onderzoek). Een prospectieve studie zou meer informatie kunnen opleveren, maar prospectieve studies van ‘kappersastma’ zijn niet gedaan (Nix, ’93). De meest recente studie naar luchtwegklachten onder kapsters, de bovengenoemde studie onder 355 Finse kapsters, levert alsnog aanwijzingen dat persulfaat een grote rol speelt in het ontstaan van de klachten. Gerapporteerd wordt, dat 90% van de “luchtwegziekten” onder 130 kapsters bij wie klinische tests zijn gedaan veroorzaakt werd door persulfaat. Het ontstaan van een latex-allergie ten gevolge van het inademen van poeder met latex-eiwitten afkomstig van gepoederde latex-handschoenen is waarschijnlijk een onderschat probleem. Pas bij een latexconcentratie van minder dan 0,6 ng/m3 zou sensibilisatie worden voorkómen (Smits et al., ‘01). Het is echter niet bekend wat de bijdrage aan het aantal gevallen van latex-allergie is van respectievelijk huidcontact met latex handschoenen en inademing van poeder met latex-eiwitten (Smits et al., ‘01).

87

3.5.3

WAO-intrede als gevolg van luchtwegklachten bij kapsters

Van de uitvoeringsorganisatie CADANS zijn gegevens omtrent WAO-intrede in de jaren 1997, ’98 en ‘99 ontvangen, alsmede de gegevens omtrent het actuele bestand aan WAO’ers medio 2000 (zie ook paragraaf 3.3.4). Hiervoor is wat luchtwegklachten betreft voor de volgende diagnosecodes een uitdraai gemaakt: - R-612 - Beroepsastma - R-619 – Overige longaandoeningen door uitwendige agentia - R-660 – Chronische bronchitis - R-669 - CARA - Andere R-codes. Uit de gegevens van CADANS blijkt dat in 1997 twee personen in de WAO raakten als gevolg van “ziekten van het ademhalingssstelsel”, in 1998 3 personen en in 1999 1 persoon. De aandoeningen van de gevallen in 1997 en 1998 worden verder niet gespecificeerd, die uit 1999 viel onder de ‘Andere R-codes’. Wanneer het totale bestand aan WAO’ers (plus WAZ) van medio 2000 wordt beschouwd, dan komen hierin 26 personen voor die volgens de registratie wegens luchtwegklachten in de WAO zitten. Van deze groep hebben 16 personen de vermelding ‘Andere R-codes’, 8 personen de code R 669 (CARA) en 2 personen de code R-660 (Chronische bronchitis). Geen enkele persoon heeft de diagnose ‘beroepsastma’ of ‘overige longaandoeningen door uitwendige agentia’. Derhalve leidt de officiële WAO-registratie niet tot de herkenning van personen met beroepsgebonden luchtwegaandoeningen.

3.6 Stand van de Maatregelen met betrekking tot het tegengaan van eczeem en luchtwegklachten en implementatietermijn Over de maatregelen die kunnen worden genomen om handeczeem (en luchtwegklachten) onder kapsters te voorkomen, is al relatief veel bekend. In het buitenland zijn specifieke richtlijnen voor kapsters soms al in regelgeving

88

opgenomen, waarvan de Duitse ‘Technischen Regeln für Gefahrstoffe 530’ (TRGS 530, ’92) het meest bekend en meest omvattend is. Maatregelen zijn op vele terreinen mogelijk. In onderstaand kader wordt een overzicht gepresenteerd van maatregelen op het gebied van zowel primaire preventie als secundaire preventie, waarna de afzonderlijke maatregelen zullen worden besproken in de tekst. Mogelijke maatregelen om eczeem & luchtwegklachten te voorkomen – Primaire preventie 1. Producten (par. 3.6.1): 1.1 – ‘Notoire allergenen’ vervangen: - GTG: ATG, diamonium dithioglycolaat, thiolactic acid, cysteamine - PPD (& ~derivaten): Nog geen alternatief beschikbaar . Onderzoek loopt. - APS: Geen alternatief beschikbaar. Product-aanpassing nodig. - Nikkel: kunststof handvatten, ‘chirurgisch staal’ 1.2 Product-vorm aanpassen: - Blondeerkorrels, ~creme, ~pasta; Pompverstuivers voor haarspray. 1.3 Verpakkingen aanpassen: - One-unit systemen, ‘doordruksysteem’, ‘spuitbus’ voor verf, etc. - Gebruiksaanwijzingen en instructie verbeteren. 2. Handschoengebruik (par. 3.6.2): - Type: PVC. - Eénmalig gebruik. - Oók gebruiken bij haar wassen, uitspoelen vloeistoffen en klaarmaken van producten. - Handschoenen afspoelen vóór het uittrekken. - Juiste type en juiste hoeveelheid laten bijsluiten door leveranciers van kappersproducten. 3. Huidverzorging (par. 3.6.3): - Gebruik van verzorgende crèmes; - Handen wassen zonder zeep, en goed afdrogen; - Schone handdoek gebruiken; - Geen sieraden dragen tijdens het werk. 4. Organisatorische maatregelen (par. 3.6.4): - Taakroulatie, m.n. van ‘natte handelingen’ - Verven ná knippen. - Schoonmaken van tafels, wasbakken, materialen etc. na het werk 5. Inrichting van de salon en ventilatie (par. 3.6.5): - Afgescheiden “Chemiehoek” voor het aanmaken van producten (i.v.m. contaminatie werkplek). - Ruimteventilatie moet voldoen aan TNO-norm, die in de CAO is opgenomen. - Eventueel lokale afzuiging bij aanmaken blondeer (maar product-aanpassing is ook mogelijk).

89

6. Instructie kapsters (par. 3.6.6): - Ontwikkeling instructie-materiaal (visueel) i.s.m. leveranciers; - (Nog) meer aandacht op scholen; in ieder geval minder beperkt dan nu (bijscholing docenten); - Voorbeeldfunctie werkgevers. 7. Onderzoek bij aanname of beroepskeuze (par. 3.6.7) - Negatief advies alléén in geval van een verleden met ernstig eczeem, c.q. bestaand ernstig eczeem.

Mogelijke maatregelen om uitval door eczeem & luchtwegklachten te voorkomen – Secundaire preventie 1. -

Vroegtijdige signalering en interventie (par. 3.6.8; par. 4.1) PBGO/PAGO m.b.v. Huidscreening pictionaire, specifiek voor de kappersbranche. Expertisecentra

Mogelijke maatregelen om uitval door eczeem & luchtwegklachten te voorkomen – Reïntegratie 1.

Reïntegratiestrategie (Hf. 4, par. 4.2)

3.6.1 Maatregelen ten aanzien van producten (bronmaatregelen) Hoewel het gebruik van haarcosmetica slechts een deel van het probleem vormt als het gaat om handeczeem bij kappers, zijn hier bij uitstek maatregelen aan de bron te nemen. In ieder geval het optreden van allergisch eczeem en astma, en een deel van het irritatief eczeem, kan hiermee effectief worden bestreden. Maatregelen ten aanzien van producten zijn te onderscheiden in drie aandachtsvelden: -

Vervanging van schadelijke bestanddelen, m.n. van enkele ‘notoire allergenen’;

-

Aanpassing van de ‘vorm’ van het product;

-

Aanpassingen aan de verpakkingen.

In de eigen enquête werd door 21% van de werkgevers en 16% van de kapsters aangegeven dat in hun salon wel eens producten waren vervangen naar aanleiding

90

van huid- of luchtwegklachten. Permanentvloeistoffen en blondeermiddelen werden hierbij duidelijk het meest genoemd. 3.6.1.1 Vervanging van ‘notoire allergenen’ Zoals beschreven, zijn slechts enkele bestanddelen verantwoordelijk voor een groot deel van het allergisch eczeem onder kapsters. Deze bestanddelen bevinden zich in zowel permanentvloeistoffen als haarverven en blondeermiddelen. Permanentvloeistoffen Het werkzame bestanddeel van ‘zure’ permanentvloeistoffen, glycerylthioglycolaat (GTG), is vanaf de introductie midden jaren ’80 de stof geweest die onder kapsters het meest frequent tot sensibilisatie leidde (Frosch et al., ’93). Na de vrijwillige ban van GTG door Duitse leveranciers, is de frequentie van GTG-allergie onder Duitse kapsters met eczeem gedaald van 45% tot ± 20% (Uter et al., ’00). Er is een aantal alternatieven voor GTG in gebruik. Veruit de meest gebruikte vervanger is ammoniumthioglycolaat (ATG), c.q. thioglycolzuur (o.m. resultaat Expert meeting). In feite is men hiermee teruggekeerd naar de producten die vóór de introductie van GTG werden gebruikt. De allergene potentie van ATG is aanmerkelijk lager dan die van GTG. Dit blijkt uit het geringe aantal kapsters met eczeem dat tegen ATG is gesensibiliseerd: slechts 1,1% van 597 onderzochte patiënten in Duitsland (Uter et al., ’00) en 1,9% van de kapsters die in 1998 de Kapperspoli hebben bezocht (CHA, ’99). Er zitten echter ook nadelen aan het gebruik van ATG: -

ATG is sterker irriterend voor de huid dan GTG. Ook huidirritaties bij klanten kunnen optreden;

-

ATG-houdende permanenten tasten de haarstructuur meer aan. Dit moet worden ondervangen door het gebruik van conditioners (Lee et al., ’88).

-

Sommige kapsters geven aan, dat met GTG een mooiere krul te bereiken is, die tevens langer blijft zitten (eigen enquête en bedrijfsbezoeken). Anderen zien hier echter geen problemen.

91

Andere alternatieven voor GTG in permanentvloeistoffen zijn diammoniumdithioglycolaat, thiomelkzuur (thiolactic acid) en cysteamine (beta-mercapto ethylamine 2-aminoethaanthiol). Bij elk van deze alternatieven zijn al gevallen van sensibilisatie opgetreden (Straube et al., ‘96; CHA, ’00). Vooralsnog zijn de frequenties van sensibilisatie tegen deze alternatieven laag, maar het is niet duidelijk of dit aan een geringe allergene potentie ligt, of aan het geringe gebruik in de branche. ATG (thioglycolzuur) lijkt daarom een veilige keuze. In de eigen enquête werd door 67% van de kapsters en 62% van de werkgevers aangegeven dat in hun salon met ‘zuurvrije’ permanent wordt gewerkt. Of in die gevallen ook alléén zuurvrije permanent wordt gebruikt is echter niet duidelijk. Tijdens de bedrijfsbezoeken werd eens te meer duidelijk, dat er veel verwarring bestaat omtrent de naamgeving van permanentproducten. Implementatie Implementatie van de toepassing van ATG is per direct mogelijk, en in feite al gangbare praktijk in de meeste kapsalons. Voor het uitbannen van GTG op de Nederlandse markt, zal overleg met de leveranciers nodig zijn. Ook moet rekening worden gehouden met een latentieperiode van ± 3 jaar, voordat een effect van het volledig uitbannen van GTG zichtbaar zal zijn (Uter et al., ’00). Haarverven De toepassing van p-Fenyleendiamine (PPD) in haarverven leidt momenteel in Nederland het meest frequent tot sensibilisatie (CHA, ’99/’00), samen met APS (zie onder). Ook het alternatief p-Tolueendiaminesulfaat (PTD) leidt frequent tot sensibilisatie. Aan PPD verwante verbindingen zoals o-nitro-p-Fenyleendiamine (ONPPD) en p-Aminodifenylamine (PADH) worden thans nog sporadisch gebruikt, maar leiden toch al tot sensibilisatie onder kapsters (CHA, ’00). In Zweden en Finland is de toepassing van PPD verboden (Uter, ’00; Leino, ‘99). Er worden in deze landen derhalve geen permanente kleuringen toegepast.

92

Vooralsnog is er geen alternatief voorhanden dat niet dezelfde problemen kent als PPD en PPD-derivaten. Naar verluidt, loopt bij een aantal producenten van haarverven wel onderzoek naar mogelijke alternatieven (GPD, ’00). Als alternatief voor ‘conventionele’ haarverven wordt door een aantal kappers ook met Henna gekleurd. Er zijn (nog) geen gevallen van allergische huidproblemen als gevolg van Henna beschreven, maar wel van allergisch astma (Dahl, ’91). Henna wordt vaak in poedervorm geleverd, en stuift in dat geval sterk. Door veel kapsters wordt Henna niet als alternatief gezien voor de normale haarverven. In de eigen enquête werden door kapsters de volgende opmerkingen gemaakt met betrekking tot Henna: -

“Het is geen professioneel product”

-

“Met Henna werken kan iedereen (thuis)”/ “Bij elke drogist te krijgen”

-

“Het dekt niet goed”

-

“Het resultaat is moeilijk te voorspellen”

-

“Het haar is na gebruik van Henna niet meer lichter te verven”

-

“Haar dat met Henna geverfd is kan niet gepermanent worden”

-

“De kleuren zijn niet mooi”.

Desalniettemin gaven 27% van de kapsters en 18% van de werkgevers in de enquête aan, dat ze Henna gebruiken. In de meeste gevallen zal dit gebruik echter plaatsvinden naast het gebruik van gewone haarverven. Implementatie Afgezien van enkele salons die zich profileren als ‘groene/gezonde’ kapsalon, wordt Henna niet gezien als alternatief voor de conventionele haarverven. Alternatieven voor PPD en derivaten moeten nog ontwikkeld worden.

93

Blondeermiddelen Het blondeermiddel ammoniumpersulfaat staat thans aan de top van de bestanddelen die het meest frequent leiden tot allergisch eczeem (CHA, ’99). Bovendien kan APS allergisch astma veroorzaken (zie eerdere beschrijvingen in dit rapport). Het ‘vervangende’ bestanddeel kaliumpersulfaat (PPS) heeft dezelfde allergene potentie, en stond in 1998 op de vierde plaats wat betreft frequentie van allergieën onder bezoeksters van de Kapperspoli. Dit is niet verwonderlijk, aangezien het probleem wordt veroorzaakt door het persulfaat-ion, en niet door het positieve ion dat hieraan wordt gekoppeld (ammonium, kalium, of welke andere mogelijkheid dan ook). Vroeger werd veel geblondeerd met waterstofperoxide. Het voordeel daarvan is, dat waterstofperoxide niet sensibiliserend is. De stof is echter sterk irriterend, en om die reden geen alternatief. Volgens enkele leveranciers zijn er meerdere alternatieven getest, maar bleken allen te traag te werken in vergelijking met APS (GPD, ’00). Een goed alternatief voor persulfaat is derhalve niet voorhanden. Aanpassing van de vorm van het product (zie 3.6.1.2) moet daarom uitkomst bieden. Nikkel Scharen en andere materialen die nikkel bevatten, kunnen worden vervangen door nikkelarme materialen, zoals ‘chirurgisch staal’. Ook kunnen handvatten met kunststof worden overtrokken. Dit laatste is echter geen oplossing voor alle problemen, aangezien de niet-knippende hand contact heeft met het heft/blad van de schaar. Nikkelarme materialen zijn duurder dan conventionele materialen. Tijdens bedrijfsbezoeken aan 25 kapsalons in 1994 bleek dat ongeveer de helft van hen ofwel chirurgisch staal ofwel scharen met kunststof handvaten gebruikten (Van Nieuwland et al., ’94). In een kwart van de salons moesten de kapsters echter zelf hun materialen aanschaffen. In dat geval werd vaak voor de goedkopere conventionele materialen gekozen.

94

De EU Nickel Directive (van kracht m.i.v. juli 2001) richt zich op de bestrijding van het optreden van nikkelallergieën. De Directive definieert normen voor de maximale nikkel-afgifte van producten die in “direct en langdurend contact met de huid” komen, zoals diverse sieraden en bestanddelen van kleding (knopen, ritsen e.d.). De maximale nikkelafgifte voor deze materialen is gesteld op 0,5 µg/cm2 per week (Liden & Johnsson, ’01). De richtlijn geldt niet met zoveel woorden voor materialen als scharen, maar in het kader van een eventueel arboconvenant zou bij de richtlijn kunnen worden aangesloten. Implementatie Objectieve belemmeringen tegen het gebruik van nikkelarme materialen zijn er niet. 3.6.1.2 Aanpassing van de vorm van producten Stuifvrije of stuifarme blondeermiddelen Aanpassing van de vorm van blondeermiddelen zal met name tot doel hebben het stuifgedrag te verminderen. Stuivend blondeerpoeder leidt tot contaminatie van de handen en armen, maar ook van de werkomgeving. ‘Secundaire’ blootstelling via bijvoorbeeld gecontamineerde kammen en scharen komt dan ook regelmatig voor. Er zijn diverse alternatieven voor het traditionele blondeerpoeder mogelijk, waarvan de meesten ook daadwerkelijk in de handel zijn: -

‘Stuifvrij’ poeder;

-

Granulaten;

-

‘Micro-encapsulated’ poeder

-

Tabletten;

-

Crèmes.

Veel kappers in NL gebruiken al een ‘niet-stuivend blondeermiddel’. In de eigen enquête, waarin deze formulering is gebruikt, gaven 62% van de kapsters en 77% van

95

de

werkgevers

aan

een

niet-stuivend

middel

te

gebruiken.

Hoogstwaarschijnlijk betreft dit in vrijwel alle gevallen een ‘stuifvrij poeder’. De Expert Meeting toonde aan, dat bij het grootste deel van de blondeerpoeders al de aanduiding “stuifvrij” op de verpakking staat. Tevens toonde deze bijeenkomst echter aan dat “stuifvrij” een te optimistische omschrijving is. Volgens enkele kapsters en werkgevers die tijdens de bedrijfsbezoeken ondervraagd werden, is wel een duidelijke vermindering van de stofvorming merkbaar. Een granulaat is in feite niet meer dan een nog wat grovere vorm van het product dan een stuifvrij poeder. Er is sprake van een glijdende schaal van normaal poeder, via stuifvrij poeder naar granulaten, waarbij binnen één product-type aanzienlijke verschillen in korrelgrootte kunnen bestaan tussen de diverse merken. Veel hangt bovendien af van de stabiliteit van een granulaat. Sommige granulaten stuiven méér dan bepaalde typen stuifvrij poeder, bleek uit metingen in Duitsland (Berges & Kleine; ’99). Een vorm die volgens dezelfde studie nog minder stuift dan een granulaat, is een ‘micro-encapsulated’ poeder. Hierbij zijn de afzonderlijke deeltjes als het ware omgeven door een coating, waardoor het stuiven sterk wordt gereduceerd. Dergelijke producten zijn onder de Nederlandse leveranciers niet aangetroffen, maar in Duitsland wel verkrijgbaar. Een theoretische mogelijkheid, is het produceren van een blondeermiddel in ‘tabletvorm’, vergelijkbaar met bijvoorbeeld de (machine-) vaatwasmiddelen die in tabletvorm verkrijgbaar zijn. De tabletten zouden per stuk verpakt kunnen worden, en voor gebruik opgelost kunnen worden in de waterstofperoxideoplossing. De mogelijkheid om blondeermiddelen in tabletvorm te produceren is tijdens een bijeenkomst voorgelegd aan de leveranciers van haarcosmetica. Momenteel is deze productvorm nog niet op de markt. De aanwezige leveranciers gaven aan, dat de tabletvorm een complex productieproces vergt, waarvoor men (thans) niet geëquipeerd is (GPD, ’00). Desalniettemin is het goed, deze mogelijkheid niet uit het oog te verliezen. Een productvorm die wél in Nederland op de markt wordt gebracht, zij het slechts door één leverancier, is de blondeercrème. De crème zit in een tube, en

96

moet net als het poeder voor gebruik worden gemengd met waterstofperoxide. Wat betreft de kans op blootstelling via de huid of de luchtwegen, is dit het meest gunstige alternatief. Volgens de leverancier wordt het product echter slecht verkocht, als gevolg van de relatief hoge prijs (GPD, ’00). Men zou zelfs overwegen om het product daarom uit de handel te nemen. In de eigen enquête werden een aantal redenen genoemd om géén stuifvrij of stuifarm blondeermiddel te kiezen: -

Men

is

tevreden

over

het

huidige

product

en/of

heeft

geen

gezondheidsklachten; -

Stuifvrij blondeermiddel zit niet in het assortiment van de vaste leverancier;

-

Het is te duur;

-

Het ‘normale’ blondeerpoeder geeft een ‘helderder’ blondering.

Het eerste en tweede punt geven geen aanleiding tot ‘echte’ belemmeringen. De opmerking over de prijs gaat maar gedeeltelijk op. De crème is inderdaad duurder, en volgens de leverancier vormt dit een belemmering. Echter, de werkgevers in de bezochte salons die met relatief dure producten werken, gaven aan dat de hogere prijs wordt doorberekend aan de klant. Wanneer de reden hiervoor wordt uitgelegd, wordt dit in het algemeen geaccepteerd (zie par. 3.7). Verder bleek tijdens de bedrijfsbezoeken dat het stuifvrije blondeerpoeder zelfs iets goedkoper is dan het normale blondeerpoeder (zie par. 3.7). Door enkele kapsters en werkgevers werd aangegeven dat stuifvrije of stuifarme blondeermiddelen minder sterk blonderen, of een minder ‘helder’ resultaat geven. Ook sommige leveranciers geven in de gebruiksaanwijzing aan, dat het traditionele poeder een helderder resultaat geven. Bij de crème is dit waarschijnlijk mogelijk een gevolg van de lagere concentratie werkzame stof in het product. Voor de stuifarme poeders is deze opmerking echter minder goed te begrijpen.

97

Implementatie Stuifarme poeders worden al in veel kapsalons gebruikt, en worden door de meeste leveranciers geleverd. De tabletvorm is vooralsnog niet in productie, en zal van de kant van de leveranciers een grote inspanning in productontwikkeling en investering in nieuwe productie-apparatuur vergen. Hetzelfde geldt voor de meeste leveranciers (op één na) voor de productie van blondeercrème. De technologie voor deze productvorm is echter aanwezig, en wat betreft de kans op blootstelling is het de meest gunstige optie. Haarsprays in pompverstuiver Zoals beschreven in paragraaf 3.5, leidt het gebruik van pompverstuivers tot een aanzienlijk geringere aerosolvorming dan het gebruik van spuitbussen, en daardoor tot een afname van de irritaties aan de luchtwegen bij kapsters. Het iets hogere alcoholgehalte van pompverstuivers zal hier niets aan afdoen. In de eigen enquête gaven 77% van de kapsters en 73% van de werkgevers aan dat zij met pompverstuivers werken. Vrijwel alle kapsters en werkgevers gebruiken echter zowel de spuitbus als de pompverstuiver. Kanttekeningen die bij het gebruik van pompverstuivers werden geplaatst, zijn: -

Haarspray uit een pompverstuiver blijft te ‘nat’;

-

Het is moeilijker werken met pompverstuivers, c.q. het werkt ‘niet prettig’;

-

Pompverstuivers raken vaak verstopt;

-

Pompverstuivers ‘kunnen niet gebruikt worden bij lang haar’;

De gemaakte opmerkingen hebben deels een subjectief karakter hebben, en hebben deels te maken met gewenning aan de nieuwe wijze van applicatie. Toch kan verdere product-ontwikkeling wellicht nog bijdragen aan het optimaliseren van de eigenschappen van pompverstuivers (verstopping, ‘nat’ blijven), en daarmee aan de acceptatie onder kapsters.

98

Implementatie Pompverstuivers worden al veelvuldig toegepast. Verdere product-ontwikkeling zou het toepassingsgebied kunnen verbreden. 3.6.1.3 Aanpassing van de verpakkingen Aanpassing van de verpakkingen heeft tot doel de kans op blootstelling van de huid en luchtwegen te verkleinen. In sommige gevallen zal aanpassing van de verpakking de enige optie zijn, omdat alternatieve productvormen of bestanddelen niet voorhanden zijn (haarverven), in andere gevallen kan het risico ná vervanging van bestanddelen of verandering van de productvorm verder verkleind worden (permanentvloeistoffen, blondeermiddelen). Blondeermiddelen Voor deze productgroep heeft aanpassing van de productvorm (crèmes, tabletten) de voorkeur. Wanneer toch gebruik gemaakt wordt van traditionele of stuifvrije poeders, dan is in ieder geval aanpassing van de verpakking nodig. De huidige bulkverpakking van blondeerpoeder in plastic zakken of bussen is intrinsiek onveilig. Het poeder is niet uit de zak of bus te scheppen zonder dat de handen verontreinigd raken. Bovendien raakt de buitenkant van de verpakking gemakkelijk besmet, evenals de werkomgeving. Bij sommige verpakkingen was dit vóór opening al het geval, doordat de plastic zak slechts met een ‘stripje’ was dichtgebonden (Expert Meeting). De eerste voorkeur voor een alternatief verpakkingssysteem (na de tube met crème of het per stuk verpakte tablet) gaat uit naar een ‘one-unit’ systeem van oplosbare zakjes, gemaakt van carboxymethylcellulose. Het zakje kan in zijn geheel in de oplossing van waterstofperoxide worden gedaan, waarna zowel het zakje als het poeder oplossen. Stofvorming blijft zodoende achterwege. Tijdens het onderzoek is deze verpakkingswijze niet aangetroffen onder de Nederlandse

99

leveranciers waarmee contact is geweest. Omtrent de prijs zijn derhalve geen gegevens bekend. Uit het verleden is echter bekend dat dergelijke zakjes bestaan. Implementatie Het is moeilijk te zeggen hoe veel tijd het de leveranciers zou kosten om over te schakelen op het systeem van ‘one-unit’ zakjes van carboxymethylcellulose. Het systeem bestaat al, maar wanneer de bulkverpakking in zijn geheel wordt afgeschaft, dan zal elke leverancier moeten investeren in het nieuwe proces. Hierbij moet in het oog worden gehouden dat de Nederlandse markt voor de meeste leveranciers slechts klein is (± 5% van het Europese totaal; GPD, ’00), en dat dergelijke investeringen alleen zullen worden gedaan als dit ook op andere Europese markten wordt geëist (de Duitse markt maakt b.v. 20% uit van het Europese totaal). Permanentvloeistof Voor permanentvloeistoffen kunnen de volgende wenselijke ontwikkelingen worden geschetst: -

Vervanging bulkverpakkingen door ‘one-unit’ systemen;

-

Voorkeur voor ‘doordruksysteem’ waarin componenten in de verpakking worden gemengd;

-

Aanpassing van de sluitingen van flesjes.

Wat betreft de kans op huidcontact, zijn de aloude (liter-) flessen het minst veilig. Tijdens het uitschenken, het mengen van de componenten en het sluiten van de flessen kan worden gemorst en gespat, en vindt verontreiniging van de buitenkant van de flessen plaats. Gunstiger in dit opzicht zijn de ‘one-unit’ verpakkingen, d.w.z. de verpakkingen die voldoende vloeistof bevatten voor één behandeling. Hierbij gaat de voorkeur uit naar die verpakkingen waarin de twee componenten van de permanentvloeistof in de verpakking kunnen worden gemengd, met behulp van een doordruksysteem. Op deze manier wordt de kans op huidcontact verder beperkt. De vloeistof wordt ná het indraaien van de rollers direct vanuit een klein

100

flesje op het haar aangebracht, en hoeft in het algemeen niet met de handen verdeeld te worden over het haar. One-unit doordruksystemen worden naar eigen zeggen in de enquête al door 40% van de werkgevers en 34% van de kapsters gebruikt (n = 90 resp. 73). Wel worden in het algemeen meerdere soorten permanent gebruikt in één salon. De doordruksystemen worden met name voor ‘zure’ permanenten veel toegepast (gegevens enquête). In de enquête werden over deze systemen de volgende opmerkingen gemaakt: -

Het is te duur, c.q. “niet economisch”;

-

Het oude werkt goed;

-

Het systeem is bij ons niet bekend;

-

Het zit niet in het assortiment van de leverancier;

Wat betreft de prijs, is er inderdaad een verschil. Schattingen die door enkele werkgevers tijdens en na de bedrijfsbezoeken zijn gemaakt, komen uit op een extra kostenpost van ƒ 5,- à ƒ 10,- (€ 2,27 – 4,54) per behandeling (zie par. 3.7). Deze kosten worden in het algemeen doorberekend aan de klant. De betreffende werkgevers hebben hierbij geen problemen ondervonden. Zowel de grote flessen als de kleine one-unit flesjes zijn vaak nog voor verbetering vatbaar. Verschillen in de openingen en in het materiaal van de flessen en flesjes zorgen ervoor dat werken met het ene merk wel leidt tot morsen en contaminatie van de handen en werken met het andere merk niet. Met name bij flesjes waarvan de punt moet worden afgebroken, en die gemaakt zijn van flexibel kunststof, bestaat grote kans op huidcontact met de vloeistof. Implementatie De technologie van de one-unit verpakkingen met doordruksysteem is beschikbaar. Een behoorlijk deel van de salons gebruikt dit soort verpakkingen al. De hogere prijs kan op weerstand stuiten aan de onderkant van de markt. Verder ontstaat er mogelijk een conflict met het beleid dat juist tot vermindering van het verpakkingsmateriaal moet leiden (zie onder).

101

Haarverven Haarverven worden meestal nog in tubes geleverd. Het ontwerp van de opening in combinatie met het flexibele materiaal van de tube zorgen er vaak voor dat verf aan de buitenkant van de tube terechtkomt. Dit leidt tot huidcontact met de verf. Aanpassingen in het ontwerp van de opening, in het materiaal (stijf en toch ‘terugverend’ in de oorspronkelijke vorm) en in de verfpasta zelf, kunnen blijkens enkele goede voorbeelden verontreiniging van de buitenkant van de tube terugdringen. Een verdergaande ontwikkeling is die van het ‘gesloten spuitbus-systeem’. De verf bevindt zich in een spuitbus, welke aan de onderkant van een bijbehorend mengbakje kan worden aangesloten. Het mengbakje wordt van onderaf met de verf gevuld. Vervolgens kan de waterstofperoxide-oplossing worden toegevoegd. Contact met de huid wordt zo teruggedrongen. Opmerkingen die door kapsters en werkgevers bij dit systeem zijn gemaakt, zijn: -

Er blijft te veel verf in de spuitbus achter;

-

Het is te gecompliceerd wanneer kleuren gemengd moeten worden;

-

Niet mee bekend, c.q. niet in het assortiment van de vaste leverancier;

-

Het is ‘niet economisch’.

Wat de laatste opmerking betreft: navraag van de prijs van de tube en de spuitbus bij een werkgever leert dat de spuitbussen verf goedkoper zijn per volume-eenheid dan de tubes verf. Of de effectiviteit per volume-eenheid gelijk is, is echter niet duidelijk. Implementatie Aanpassingen in het ontwerp van de tubes zullen enige tijd vergen, maar in principe is de technologie aanwezig. Nadere vergelijking van tube en spuitbus, in overleg met de leveranciers, is wellicht wenselijk.

102

Gebruiksaanwijzingen en instructie De instructie op de verpakking en in bijsluiters ten aanzien van huidbescherming en voorkoming van luchtwegklachten is vaak onvoldoende. Veelal wordt niet aangegeven bij welke handelingen handschoenen nodig zijn, en welk type handschoen aangeraden wordt. Ook wordt in het algemeen niet aangegeven hoe met handschoenen moet worden omgegaan etc. (resultaat Expert Meeting). In overleg met de leveranciers moet worden gestreefd naar het optimaliseren van de instructies. Echter, te veel tekst op de verpakking werkt averechts. Vaak wordt deze door de kapster niet gelezen. Instructie met behulp van illustraties werkt waarschijnlijk het best. Conflict Arbo - Milieu Het vervangen van bulkverpakking door one-unit verpakkingen vermindert in het algemeen het risico op huidcontact. Echter, het gaat in tegen het gangbare milieubeleid dat juist gericht is op het verminderen van verpakkingsafval, door het tegengaan van éénmalige verpakkingen. Leveranciers van haarcosmetica voerden dit aan als potentieel obstakel tegen de bovenbeschreven adviezen vóór one-unit verpakkingen. In december 1997 is het Convenant Verpakkingen II afgesloten, tussen o.m. de overheid, VNO/NCW en MKB. Eén van de afspraken in dit convenant is, dat “bij productgroepen waar nu meermalige verpakkingen gebruikelijk zijn, alleen mag worden overgestapt op eenmalige verpakkingen, wanneer deze niet meer milieubelasting met zich brengen dan de meermalige” (Wetsteyn & Visser, ’00). Deze eis lijkt moeilijk haalbaar in het geval van b.v. permanentvloeistoffen (oneunit flesjes) of blondeermiddelen (one-unit zakjes). Hierbij zijn echter wel enkele kanttekeningen te plaatsen: -

Het Convenant is niet (wettelijk) bindend;

-

In het geval van permanentvloeistoffen zijn éénmalige verpakkingen al gebruikelijk;

103

-

Het Convenant is een ‘one-issue’ convenant, waarbij geen evaluatie van eventuele gevolgen voor arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden.

Concluderend, is het zeer de vraag of het verpakkingsconvenant een onoverkomelijke hindernis zal vormen wanneer er goede argumenten bestaan voor het toepassen van éénmalige verpakkingen. 3.6.2 Handschoengebruik In de paragrafen 3.1 en 3.2 is al beschreven dat aan de gangbare praktijk rond het gebruik van handschoenen in kapsalons nog veel verbeterd kan en moet worden. De verbeteringen concentreren zich op de volgende aspecten: -

Keuze van het type handschoen;

-

De handelingen waarvoor handschoenen worden aanbevolen;

-

Het ‘omgaan met’ handschoenen;

-

Medewerking van de leveranciers van haarcosmetica.

Keuze van het type handschoen Uit onderzoek in Duitsland is gebleken dat de ideale handschoen voor de kappersbranche niet bestaat. Wel kon worden vastgesteld dat PVC (vinyl) handschoenen het ‘beste compromis’ vormen (Wulfshorst & Schwanitz, ‘91). De combinatie van een relatief goede pasvorm en een relatief goede bescherming leiden tot de voorkeur voor PVC handschoenen. Hierbij moet worden bedacht, dat voor de kapsalon in het algemeen wordt aangeraden om handschoenen éénmalig te gebruiken (zie onder), zodat geen urenlange bestandheid tegen chemicaliën nodig is. Momenteel worden met name polyethyleen en latex handschoenen veel toegepast in kapsalons, en PVC handschoenen in mindere mate (eigen enquête). Alleen polyethyleen handschoenen worden door leveranciers bij verpakkingen van bijvoorbeeld permanentvloeistoffen ingesloten. Polyethyleen handschoenen hebben als nadeel een zeer slechte pasvorm, waardoor zij het werk erg belemmeren. Bovendien lekken polyethyleen handschoenen veelal op de lasnaden. Latex

104

handschoenen hebben als nadeel de kans op latexallergie. Bovendien zijn latex handschoenen relatief doorlaatbaar voor enkele vloeistoffen uit het kappersbedrijf. Hier staat tegenover dat de pasvorm zeer goed is. Veel kapsters hebben dan ook een voorkeur voor latex handschoenen (informatie bedrijfsbezoeken). Door een werkgever werd tenslotte nog opgemerkt dat de maat “extra small” bij geen enkel type of merk handschoen leverbaar is. Dit vormt een probleem, omdat het geregeld voorkomt dat kapsters, met name jonge stagiaires, eigenlijk een dergelijke kleine maat zouden moeten dragen voor een optimale pasvorm. Werkhandelingen waarvoor handschoenen worden aanbevolen Zoals beschreven in paragraaf 3.2, worden handschoenen momenteel vooral gebruikt bij het opbrengen van verf- en blondeermiddelen en kleurspoelingen, en bij het uitspoelen van verven. Aanbevolen wordt, handschoenen bij méér handelingen te gebruiken dan nu de praktij k is: -

Bij het ‘shamponeren’ (haren wassen);

-

Consequent bij het aanmaken, opbrengen én uitspoelen van vloeistoffen;

Het laatste houdt in, dat de kapster de handschoenen al moet aantrekken vóórdat de verpakking gepakt wordt, en pas uitdoen nadat de verpakking is weggezet. Alleen bij een dergelijk consequent gebruik wordt blootstelling aan allergenen en irriterende stoffen, en langdurige blootstelling aan vocht, effectief teruggedrongen. In feite zou ook tijdens het knippen vlak na een verfbehandeling het gebruik van handschoenen aan te bevelen zijn, aangezien dan intensief contact van de huid met verfresten (PPD) mogelijk is. Het dragen van handschoenen tijdens knippen is volgens vrijwel alle kapsters en werkgevers echter niet werkbaar, en heeft derhalve geen draagvlak. Organisatorische maatregelen (par. 3.6.4) zijn hier meer geschikt. ‘Omgaan met’ handschoenen Als gevolg van het verkeerd omgaan met handschoenen, vindt verontreiniging van de binnenkant van de handschoenen met vocht en allergene en irriterende stoffen

105

plaats. De intensieve blootstelling die tijdens het dragen van de handschoen hiervan een gevolg is (occlusie), verergert de problemen. Om dit te voorkomen, wordt het volgende aanbevolen: -

Handschoenen altijd éénmalig gebruiken.

-

Handschoenen eerst afspoelen en dan pas uittrekken.

-

Handschoenen altijd over droge handen aantrekken.

In de enquête gaven 60% van de kapsters en 64% van de werkgevers aan, dat zij handschoenen altijd éénmalig gebruiken. De rest draagt handschoenen óf altijd meermalig, óf afhankelijk van de werkzaamheid éénmalig of meermalig. In het licht van literatuurgegevens en eigen expertise, lijkt deze uitkomst van de enquête enigszins optimistisch. Medewerking van de leveranciers Bij het onderdeel ‘verpakkingen’ is al opgemerkt, dat de instructie ten aanzien van handschoengebruik op verpakkingen of in bijsluiters bij haarcosmetica te wensen overlaat. In overleg met de leveranciers zou deze verbeterd moeten worden. De instructies zouden de bovengenoemde punten met betrekking tot het type handschoen, de werkhandelingen waarbij handschoenen worden aanbevolen en het ‘omgaan met’ handschoenen moeten omvatten. Een tweede punt van aandacht is het beleid omtrent het bijsluiten van handschoenen bij de verpakkingen voor haarcosmetica. Momenteel vindt dit voornamelijk plaats bij permanentvloeistoffen, en slechts een enkele leverancier sluit in één verpakking meerdere handschoenen bij. Een voorbeeld van hoe het wél moet, is de one-unit verpakking voor één permanentbehandeling waaraan drie paar handschoenen waren toegevoegd, voor respectievelijk het opbrengen, het controleren van de krul en het uitspoelen van de vloeistof (informatie bedrijfsbezoek). Helaas betrof het hier nog wel polyethyleen handschoenen. Het is de vraag of het de meest efficiënte weg is om leveranciers van haarcosmetica handschoenen te laten bijsluiten. Het grootschalig inkopen van PVC handschoenen voor éénmalig gebruik bij gespecialiseerde leveranciers is wellicht

106

efficiënter zowel voor de kapsalon als de leveranciers. Aan de andere kant kan het wél bijsluiten bijdragen aan de bewustwording van de kapster van de noodzaak van het dragen van handschoenen. Implementatie/ acceptatie De acceptatie onder kapsters van het consequent gebruiken van handschoenen is (nog) gering. Slechts de helft van een groep kapsters met ernstig eczeem die betrokken waren in een Duits project voor secundaire preventie was bereid om voortaan een strikte huidbescherming toe te passen (Wulfshorst et al., ’96). Uit de eigen enquête blijkt, dat met name kapsters die al eens eczeem hebben gehad, consequent handschoenen gebruiken. De meest aangekruiste redenen om (bij bepaalde handelingen) géén handschoenen te dragen waren de volgende: -

Er is niet goed mee te werken (geen ‘vingergevoel’);

-

Het zit niet lekker (b.v. transpireren);

-

Geen tijd, c.q. vergeten om aan en uit te doen;

-

“Niet nodig”.

Nauwelijks of níet aangekruist werden de opties “Klant wil het niet” en “Werkgever wil het niet”. De belemmering lijkt daarom meer bij de kapster zelf te liggen. Volgens een aantal werkgevers ontstaat dit probleem tijdens de opleiding. De opleidingen zouden (veel) te weinig aandacht schenken aan huidbescherming, en zouden de leerlingen niet leren om consequent met handschoenen te werken (enquête/ bedrijfsbezoeken). Dit wordt nog eens geïllustreerd door het feit dat op veel scholen de leerlingen zelf hun handschoenen moeten aanschaffen. Vaak wordt een andere bestemming voor het geld gevonden (informatie bedrijfsbezoek). Instructie door, en toezicht van de werkgever lijkt van belang om de leerling alsnog aan het gebruik van handschoenen te wennen. De ene werkgever voert hierin inderdaad een strikt beleid, de andere vindt dit echter een zaak van “eigen verantwoordelijkheid” van de kapster (enquête/ bedrijfsbezoeken – zie ook par. 3.6.6). De kosten van handschoenen lijken geen doorslaggevende factor te

107

vormen, hoewel deze bij consequent gebruik aanzienlijk kunnen zijn (informatie bedrijfsbezoek – zie ook par. 3.7). 3.6.3 Huidverzorging Op het gebied van huidverzorging en bescherming anders dan door het gebruik van handschoenen, zijn met name de volgende aspecten van invloed: -

Het gebruik van verzorgende crèmes;

-

Handreiniging;

-

Het dragen van sieraden.

Gebruik van verzorgende crèmes In het eerder aangehaalde grootschalige onderzoek onder Duitse leerlingkapsters, werd vastgesteld dat het gebruik van handcrème een beschermende factor is tegen het ontstaan van handeczeem, zij het geen heel sterke (Uter et al., ‘99). In het algemeen wordt aanbevolen om vóór en na het werk, maar ook verscheidene malen gedurende de werkdag een verzorgende handcrème te gebruiken. In de eigen enquête vermeldden 48% van de werkgevers, 61% van de kapsters en 70% van de leerlingen wel eens een verzorgende crème voor de huid te gebruiken. Het lage percentage onder werkgevers wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een groter aandeel mannen (59%, tegen slechts 3% onder de groep werknemers). Het hogere percentage onder leerlingen zou een gevolg kunnen zijn van adviezen op school. Het gebruik van handcrèmes zou via voorlichting nog verder gestimuleerd kunnen worden. Echte belemmeringen lijken er niet te zijn. Geschikte verzorgende handcrèmes zijn bijvoorbeeld Atrix (Beiersdorf), verkrijgbaar bij de drogist, en Cremor cetomacrogolis/ vaseline FNA, dat verkrijgbaar is bij de apotheek.

108

Handreiniging Wanneer zeer frequent de handen worden gewassen, met name wanneer dit met zeep gebeurt, kan dit op zichzelf leiden tot huidklachten. Enkele eenvoudige aanbevelingen kunnen dit risico verminderen: -

Was de handen zo veel mogelijk zonder zeep;

-

Droog de handen zeer goed af;

-

Gebruik een schone handdoek, of liever nog wegwerphanddoekjes.

Enkele enquêtegegevens omtrent het handen wassen, staan in onderstaande tabel. Tabel 3.18 - Het aantal malen per dag dat de handen met zeep worden gewassen: > 5 maal > 10 maal

Leerlingen (n=40) 53% 8%

Kapsters (n=76) 62% 19%

Werkgevers (n=100) 30% 10%

Het blijkt, dat de werkgevers de handen aanmerkelijk minder vaak met zeep wassen dan de kapsters en leerlingen. Ruim 80% van de kapsters wast de handen meer dan vijf maal per dag met zeep, bijna 20% zelfs meer dan tien maal. Sieraadgebruik Om ‘occlusie’ van vocht en irriterende of allergene stoffen te voorkómen, is het aan te bevelen om geen hand- of armsieraden te dragen tijdens het werk. De enquêteresultaten geven aan, dat 87% van de leerlingen, 82% van de kapsters en 73% van de werkgevers nog altijd hand- of armsieraden draagt tijdens het werk. Opnieuw is het lagere percentage voor werkgevers waarschijnlijk een gevolg van een groter aandeel mannen. Aan de andere kant zal het bij de mannelijke werkgevers die een sieraad dragen relatief vaak om een trouwring gaan. In dat geval is de bereidheid om deze af te doen tijdens het werk wellicht minder groot.

109

3.6.4 Organisatorische maatregelen Organisatorische maatregelen die de kans op huidklachten kunnen verminderen omvatten taakroulatie, een andere planning van (verf-) behandelingen en schoonmaakbeleid. Taakroulatie In die gevallen waarin een kleine groep medewerkers - meestal de stagiaires - een groot deel van de ‘natte’ werkzaamheden verrichten, is het meer laten rouleren van deze handelingen aan te raden. Een algemene aanbeveling is, dat droog werk zonder handschoenen even lang zou moeten duren als nat werk en/of werk met handschoenen (BGGW, ’98). De sterke indruk bestaat, dat momenteel juist in de kleine salons méér taakroulatie bestaat: iedere kapster behandelt haar eigen klant, en verzorgt alle handelingen (wassen, knippen, ‘chemische’ behandelingen). In grotere salons bestaat meer ‘arbeidsdeling’: er zijn een aantal stagiaires die zeer veel wassen en vloeistoffen uitspoelen (zie par. 3.2). Acceptatie/implementatie In de enquête werd door 10% van de leerlingen, 22% van de kapsters en 22% van de werkgevers aangegeven, dat in hun salon de taakverdeling wel eens gewijzigd is naar aanleiding van huidklachten bij medewerkers. De meest genoemde redenen om niet aan taakverdeling te doen, waren: -

“Er is niemand met huidklachten”;

-

“We werken voorzichtig, c.q. met handschoenen”.

-

“Iedereen wast z’n eigen klant al”.

Het feit dat er niemand met huidklachten is, kan uiteraard geen reden zijn om geen taakroulatie in te voeren, aangezien het hierbij juist om preventie gaat. Met handschoenen werken zou een reden kunnen zijn, maar de praktijk wijst uit dat slechts zeer weinig kapsters en leerlingen dit doen bij het wassen van haar.

110

De werkgevers die in hun salon zijn bezocht, gaven allen aan, dat zij hun best doen de stagiaires zo vroeg mogelijk een gevarieerd takenpakket te geven. Of dit in zeer grote salons met meerdere stagiaires ook zo is, is de vraag. Over de acceptatie van taakroulatie (d.w.z. méér gaan wassen) onder de collega’s met meer ervaring in deze salons is weinig bekend. Planning behandelingen: Verven ná knippen Het eerst knippen en dan pas verven van het haar is aan te raden in verband met mogelijke blootstelling van de huid aan niet goed uitgespoelde verf, c.q. niet volledig uitgereageerde PPD. Dit is des te meer aan te raden omdat het dragen van handschoenen tijdens het knippen niet mogelijk is. Acceptatie/ implementatie Er bestaan enkele technische bezwaren tegen deze maatregel (eigen enquête & GPD, ’00): -

Haarverf moet op droog haar opgezet worden, terwijl het haar in het algemeen nat wordt geknipt. Derhalve is een extra - tijdrovende – droogstap nodig als het haar eerst wordt geknipt.

-

Er is een grotere kans op huidirritatie bij de klant wanneer het haar voor het verven gewassen is.

Toch wordt in een aantal salons wel geverfd na het knippen (eigen enquête):

Tabel 3.19 – Het aantal leerlingen, kapsters en werkgevers dat knipt vóór het verven Meestal Soms

Leerlingen (n=40) 30% 27%

Kapsters (n=76) 22% 19%

Werkgevers (n=100) 30% 16%

In maar liefst 30% van de kapsalons waarvan een werkgever heeft gereageerd, wordt meestal eerst geknipt en dan geverfd. Kennelijk zijn de technische problemen te overwinnen. Het goed plannen van de werkzaamheden, en het

111

gebruik van conditioners tegen huidirritatie bij de klant zijn enkele van de suggesties die werden gedaan (enquête/ bedrijfsbezoeken). Degenen die aangeven dat het haar soms eerst wordt geknipt en soms eerst geverfd, geven aan dat dit afhankelijk is van “hoe het uitkomt”. In ieder geval wordt het haar eerst geknipt als er veel van het haar af moet. Dit heeft echter met name te maken met het besparen van verf. Schoonmaakbeleid Het reinigen van tafels, wasbakken, materialen etc. na het werk is nodig om contaminatie met chemische producten te voorkomen. Op deze manier moet ‘secundaire blootstelling’ van de huid via verontreinigde materialen worden voorkomen. Dagelijks reinigen is aan te raden. In het algemeen kunnen de oppervlakken gewoon met een vochtige doek worden gereinigd. Kammen en scharen e.d. kunnen onder de kraan worden afgespoeld. Het is uiteraard aan te bevelen om handschoenen te dragen tijdens het reinigen. 3.6.5 Inrichting van de salon en ventilatie In verband met de inrichting van de salon zijn aanbevelingen te doen omtrent het creëren van een aparte ruimte om producten aan te maken, en omtrent ventilatie en afzuiging. “Chemiehoek” Het creëren van een aparte, liefst afgesloten ruimte (‘Chemiehoek’) in de salon waar producten kunnen worden gemengd, kan voorkómen dat contaminatie van de gehele salon met chemische producten optreedt. Met name bij het bereiden van sterk stuivende blondeermiddelen kan dit het geval zijn, maar ook bij andere producten, wanneer hiermee wordt gemorst. Bovendien wordt blootstelling van collega’s aan irriterende componenten via de luchtwegen tegengegaan.

112

De

Chemiehoek

wordt

bij

voorkeur

apart

(extra)

geventileerd.

Puntafzuiging zou aan te bevelen zijn wanneer conventionele, sterk stuivende blondeerpoeders worden aangemaakt. Productvervanging heeft hier echter de voorkeur. Verder is het aan te bevelen om goed reinigbare (vlakke) werkvlakken te creëren. Acceptatie/ implementatie In de enquête geven 78% van de werkgevers en 61% van de kapsters aan, dat er een aparte “Chemiehoek” in hun salon is gecreëerd. Niet duidelijk is, of dit echt een afgesloten ruimte is of dat het bijvoorbeeld de keuken betreft, zoals vaak schijnt voor te komen. Tijdens de bedrijfsbezoeken bleek, dat er vaak niet eens sprake is van een afgesloten ruimte. In de drie salons die zijn bezocht, werd een plek midden in de salon aangeduid als ‘Chemiehoek’. Deze was in twee gevallen wel gelokaliseerd onder een ‘luchtreiniger’ die aan het plafond hing. De effectiviteit van een dergelijke afzuiging zal echter bijzonder laag zijn. Eén werkgever zorgde er juist expliciet voor dat alle producten onder het oog van de klant worden aangemaakt: “De klant mag toch zien wat we gebruiken?” Ventilatie en afzuiging Volgens de CAO voor de kappersbranche, moet de algemene (ruimte-) ventilatie in de salon voldoen aan de normen die in 1995 door TNO zijn opgesteld. Er zijn onder meer normen voor de minimaal benodigde ventilatie per kappersstoel en per persoon. De laatste waarde bedraagt 31 m3/uur per persoon. In de eigen enquête wordt door 64% van de werkgevers aangegeven, dat de ventilatie in hun salon aan de TNO-norm voldoet, 3% geeft aan dat dat niet het geval is en 33% weet het niet. De meeste werkgevers en kappers geven aan, dat de ventilatie wordt verzorgd door een ‘luchtreiniger’ die in de salon aan het plafond hangt. In het TNO-onderzoek uit 1995 wordt verder gesteld: “Haarlak- en rookdeeltjes worden effectief gevangen door een electrostatisch filter, mits dat goed wordt onderhouden” (Van der Wal & Knol, ’95).

113

Wat betreft lokale (punt-) afzuiging werd destijds door TNO al geconcludeerd dat deze niet nodig is. In dit onderzoek wordt geconcludeerd dat alleen bij het aanmaken van sterk stuivend blondeermiddel lokale afzuiging aan te bevelen is. Echter, zoals gezegd heeft productvervanging hier de voorkeur (d.w.z.: is veel effectiever én goedkoper). 3.6.6 Instructie van leerlingen, kapsters, werkgevers en docenten Uit de literatuur, de eigen enquête en de bedrijfsbezoeken is duidelijk geworden dat het ontbreekt aan een goede, evenwichtige en volledige kennis van zaken bij leerlingen, kapsters, werkgevers én docenten op scholen. De voorlichting en instructie door leveranciers, maar ook door de scholen aan de leerlingen en door de werkgevers aan de medewerkers is vaak onvoldoende, en in ieder geval onvolledig of niet evenwichtig. Het blijkt, dat de kennis omtrent de oorzaken van handeczeem maar zeer ten dele aanwezig is. Velen weten wel dat ‘zure’ permanenten allergieën veroorzaken, maar in veel gevallen worden de zure permanenten nog als énige ‘boosdoener’ gezien. Het feit dat ook bijvoorbeeld water (‘nat werk’) tot huidirritaties en uiteindelijk eczeem kan leiden is bij een veel kleinere groep bekend. Het feit dat de informatie vanuit de leveranciers verbetering behoeft is al uitgebreid beschreven in paragraaf 3.1, onder de uitkomsten van de Expert Meeting Verpakkingen, en in paragraaf 3.6.1 onder het hoofd ’Aanpassing verpakkingen’. Tijdens één van de bedrijfsbezoeken werd duidelijk dat door enkelen in de markt ronduit misleidende informatie wordt verstrekt. De betreffende werkgever en kapsters waren ervan overtuigd met ‘puur natuurlijke’ en ‘volkomen onschadelijke’ producten te werken, terwijl er werd gewerkt met ‘normale’ APS-houdende blondeermiddelen en PPD-houdende verven. De eigen enquête bevatte een aantal vragen omtrent voorlichting en scholing:

114

Kappersopleiding Op de kappersscholen wordt volgens 44% van de werkgevers en de kapsters en 81% van de leerlingen voldoende aandacht besteed aan het voorkómen van handeczeem. Dit kan een aantal dingen betekenen. Twee mogelijkheden zijn: -

De opleiding is sterk verbeterd sinds de kapsters en werkgevers deze bezochten, terwijl werkgevers en kapsters hun eigen opleiding in het oog hebben;

-

De leerlingen hebben het idee overvoerd te worden met informatie omtrent huidbescherming, terwijl deze informatie objectief gezien onvolledig is (hetgeen wordt waargenomen door de werkgevers en kapsters die de stagiaires binnenkrijgen).

Het is waarschijnlijk dat de hoeveelheid informatie die op (veel) scholen over huidbescherming wordt gegeven inderdaad is toegenomen. Echter, eerder al is geconstateerd dat deze informatie nog zeker niet evenwichtig en volledig is. Een aantal werkgevers klaagt hier expliciet over, en zegt dat de opleiding op het gebied van huidbescherming op hun schouders terechtkomt. Inschatting eigen kennis Slechts 33% van de leerlingen, tegenover 49% van de werkgevers en 63% van de kapsters heeft behoefte aan meer informatie over het voorkomen van handeczeem. De leveranciers van kappersproducten worden door alle groepen het meest genoemd als informatieverstrekker. Bij de werkgevers worden deze gevolgd door de Anko, en bij de kapsters door de Arbodienst en de vakbond. Enigszins in tegenspraak met de bovengenoemde resultaten, is de uitkomst dat 83% van de werkgevers, 79% van de kapsters en 51% van de leerlingen vinden dat ze voldoende kennis hebben om handeczeem te voorkomen. Met name de hoge percentages onder werkgevers en kapsters lijken erg optimistisch, en zijn moeilijk te rijmen met de eerder geuite behoefte aan meer informatie.

115

Kennis omtrent producten In de enquête is de werkgevers tevens gevraagd of men dacht over voldoende kennis te beschikken om een keuze te kunnen maken voor de minst schadelijke producten. Ruim de helft (54%) van de werkgevers dacht hiervoor over voldoende kennis te beschikken. De andere helft gaf aan, dat met name de leveranciers en de Anko meer aan informatieverstrekking zouden moeten doen. Verbetering van voorlichting Verbetering van de voorlichting is nodig in de richting van de leerlingen, de kapsters, de werkgevers en de docenten op de kappersscholen. Enkele ideeën zijn al met een aantal leveranciers van haarcosmetica besproken (GPD, ’00; zie ook bijlage 3): Ontwikkeling van verbeterd instructie-materiaal Het instructiemateriaal ten aanzien van huidbescherming moet bij voorkeur visueel gericht zijn, d.w.z. werken met illustraties. In samenwerking met de leveranciers kan een geactualiseerde versie van de bestaande “Gezonde Handen Kaart” worden gemaakt. De leveranciers zijn in principe bereid hieraan mee te werken, en ook een budget beschikbaar te stellen. Een ander idee dat werd geopperd, is de ontwikkeling van een instructievideo. Het kappersvak leent zich er bij uitstek voor om met behulp van een korte videofilm op aanschouwelijke wijze te demonstreren hoe op een (huid-)veilige manier gewerkt kan worden. De video zou o.m. ingezet kunnen worden in voorlichtingscampagnes op scholen (zie onder). Voorlichtingscampagne op scholen In samenwerking met de ‘technische teams’ van de leveranciers zouden de kappersscholen benaderd kunnen worden met projectmatige voorlichting omtrent veilig werken met haarcosmetica, handschoengebruik etc. Bij voorkeur zou ook instructie gegevens moeten worden door kapsters zelf. Met instructie door kapsters

116

zelf zijn goede ervaringen opgedaan in Duitsland. De kapsters werden ingezet op ‘zelfhulpgroepen’ van kapsters met eczeem, op ‘in-house’ bedrijfstrainingen en op seminars (Wulfshorst, ’00). Bijscholing docenten Vóórdat de voorlichtingen op scholen van start gaan, zou de docenten een training aangeboden

moeten worden.

Deze

kan

eveneens

worden verzorgd

in

samenwerking met de ‘technische teams’ van de leveranciers. Verbetering instructies op verpakkingen In paragraaf 3.6.1 is al aandacht besteed aan de gebrekkige instructies op de verpakkingen van haarcosmetica. De leveranciers staan open voor suggesties op dit punt, maar nadere discussies zijn nodig. Los van de bovengenoemde punten die met de leveranciers zijn besproken, kunnen nog enkele andere voorstellen worden geformuleerd. Deze zijn tevens opgenomen in de voorzet voor een “Strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters” (zie bijlage 3). Helpdesk Telefonische ondersteuning voor werkgevers en werknemers met vragen over handeczeem en huidveiligheid. De helpdesk geeft praktische informatie in algemene en gedetailleerde zin over zelfaanpak en de mogelijkheden van de huisarts, de arbodienst en expertisecentra zoals de Kapperspoli. De helpdesk kan tevens fungeren als entree naar de expertisecentra. Instructie huisartsen en dermatologen In dit rapport is aan de hand van onderzoeksgegevens beschreven dat de eerste en met name tweede lijns curatieve zorg niet de aangewezen trajecten zijn om op efficiënte en resultaatgerichte wijze handeczeem aan te pakken (par. 4.2). Bij

117

beginnend eczeem in lichte vorm kunnen huisartsen zeker een bijdrage leveren. De meer ernstige vormen van eczeem dienen onverwijld verwezen te worden naar een expertisecentrum kappersbranche

waar

specifieke

aanwezig

is.

kennis

Voorgesteld

omtrent wordt

handeczeem om

in

middels

de een

voorlichtingscampagne, bijv. een ‘flyer’, bijgevoegd als losse bijlage in de tijdschriften voor huisartsen en dermatologen, beide professies te informeren over de wijze waarop de betrokken partijen van het convenant handeczeem bij kapsters willen aanpakken. 3.6.7 Onderzoek bij aanname Eerder in dit rapport is geconcludeerd dat met name het voorkomen van vroeger handeczeem of eczeem in de plooien van elleboog of knie – in het verleden of bestaand – een aanwijzing is voor een verhoogd risico op het ontstaan van handeczeem als gevolg van het uitoefenen van het kappersvak. In het kader van de aanmeldingsprocedure voor een kappersopleiding zou gericht gevraagd kunnen worden naar het voorkomen van deze twee kenmerken voor een ‘gevoelige huid’. Mocht een aspirant-leerling één van de kenmerken vertonen, dan verdient deze in de eerste fase van de opleiding advies en begeleiding. In ernstige gevallen zou geadviseerd kunnen worden niet voor het kappersberoep te kiezen. 3.6.8 Vroegtijdige signalering Studies naar het voorkomen van werkgerelateerde huidaandoeningen maken over het algemeen gebruik van individueel klinisch onderzoek van elke werknemer, al of niet in combinatie met een gerichte vragenlijst over huidafwijkingen. Klinisch onderzoek is kostbaar, zeer tijdrovend en ongeschikt voor grote populaties. Vragenlijsten zijn goedkoop, makkelijk te distribueren, maar hebben als nadeel dat ondervraagden vaak niet weten hoe een vraag in te vullen (wat is een huidafwijking, wat is eczeem?) en de resultaten niet goed kwantificeerbaar zijn. Een uitvoerige Zweedse studie waarin men de resultaten vergeleken heeft van klinisch onderzoek en vragenlijst, liet zien dat met klinisch onderzoek tweemaal

118

zoveel gevallen werden opgespoord door vals-negatieve antwoorden in de vragenlijst (Agrup, 1969). Praktische ervaring heeft geleerd dat werknemers met huidafwijkingen vaak goed in staat zijn aan de hand van klinische foto’s hun huidafwijking te herkennen. Deze ervaring is het uitgangspunt geweest voor de ontwikkeling van de ‘pictionnaire’, een screeningslijst met plaatjes in plaats van vragen. De validiteit van deze pictionnaire is getoetst in twee grote studies (Piebenga, 2000). Een studie werd uitgevoerd in een groot ziekenhuis, waarbij 1115 pictionnaires werden verspreid, en er 910 werden teruggestuurd (respons 82%). De resultaten voor de validiteit waren als volgt: Specificiteit

84%

Sensitiviteit

90%

PPV2

39%

3

99%

NPV

De tweede studie is uitgevoerd bij leerling-kapsters. Hierbij werden 486 kapster geënquêteerd, alle lijsten werden geretourneerd, 9 werden uitgesloten wegens incomplete scoring. Specificiteit

95%

Sensitiviteit

85%

PPV

49%

NPV

99%

De resultaten en ervaring met de pictionnaire tonen aan dat de pictionnaire een bruikbaar instrument is met een goede specificiteit en sensitiviteit, en een zeer hoge negatieve ‘predictive value’. Dit laatste impliceert dat de kans om gevallen te missen erg klein is.

2 3

PPV: Positive Predictive Value NPV: Negative Predictive Value

119

De pictionnaire is bijgevoegd bij de enquête die voor het Arboconvenant is uitgevoerd en de indruk bestond dat de pictionnaire ook hier leidde tot een betere score dan de vragenlijst. De aantallen zijn te klein om er statisch uitspraken over te doen. Voor het Arboconvenant is een variant van de pictionnaire ontwikkeld, die geschikt is voor screening en advies op individueel niveau en monitoring op branche-niveau.

3.7 Kosten en baten van maatregelen In deze paragraaf wordt getracht enkele uitspraken te doen omtrent zowel de kosten van ‘handeczeem’ voor de kappersbranche (d.w.z. de mogelijke baten van preventiemaatregelen) als de kosten van maatregelen gericht op preventie- en reïntegratie. 3.7.1 Kosten van handeczeem Handeczeem bij kapsters veroorzaakt tijdelijke en definitieve uitval in het kappersvak. Deze uitval brengt directe kosten met zich mee voor werkgever en werknemer en de gezondheidszorg. Bij definitieve uitval komt hier het verlies aan investeringskosten voor de opleiding bij voor samenleving, werkgevers en kapster. Een globaal overzicht van de kostenposten, die zich voor kunnen doen:

120

-

Kosten van scholing Gemiddelde kosten op jaarbasis Subsidie Studiegeld Aanschaf instrumentarium

-

Kosten werkgever Loon + sociale premies Kosten ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Kosten arbodienst Ziekteverzuim- en WAO-premies en PEMBA rekening Omzetverlies door uitval

-

Kosten curatieve zorg: De prijzen worden door de overheid bepaald. Deze zijn over het algemeen gebaseerd op abonnementstarieven en niet op directe, reële kosten. De Nederlandse gezondheidszorg staat sterk onder druk door een toenemende vraag bij een verminderde capaciteit.

-

Kosten omscholing

Exacte kostenramingen vergen uiteraard uitvoerige analyse vanuit verschillende disciplines en vallen buiten het kader van deze adviesopdracht. Van de kosten die gepaard gaan met handeczeem bij kappers wordt één kostenpost uitgewerkt om een indruk te geven van de omvang van verzuim dat ontstaat door bezoek aan huisarts en dermatoloog.

121

In het onderstaande wordt een globale schatting gemaakt van het aantal dagen dat nodig is om consulten af te leggen bij huisarts en dermatoloog. De berekening gaat uit van de volgende veronderstellingen: 1. De berekening wordt gemaakt op jaarbasis. 2. 24.000 werknemers. 3. 10% handeczeem in de kappersbranche. 4. De helft van de kapsters met handeczeem bezoekt 3 maal de huisarts. Per bezoek wordt gerekend op 2 uur arbeidsverlies. 5. 50 % van de kapsters, die de huisarts consulteren, wordt uiteindelijk doorverwezen naar de dermatoloog. 6. Voor het eerste consult bij de dermatoloog, de allergietesten en vervolgbehandeling worden in totaal zeven consulten berekend, die per consult 3 uur werkuitval met zich meebrengen Aangezien veel kapsters parttime werken, is huisartsbezoek in een aantal gevallen waarschijnlijk buiten werktijd te plannen. Het bezoek aan ziekenhuizen is, zeker gezien het protocol voor allergietesten, in het algemeen echter niet flexibel. Bovendien zijn de aannamen met betrekking tot de prevalentie aan de voorzichtige kant. Daarom wordt met parttime werk in dit voorbeeld verder geen rekening gehouden. Uitgaande van bovengenoemde veronderstellingen komt men tot de volgende getallen: Totaal uitval in uren: Huisarts Specialist Totaal

3 x 2 x 2400 = 14.400 7 x 3 x 1200 = 25.200 39.600 = 9900 dagdelen

122

Dit rekenvoorbeeld met al zijn beperkingen geeft toch een indruk over alleen al de omvang van verzuim, welke optreedt in de kappersbranche door het bezoeken van huisarts en/of dermatoloog. Uit dit voorbeeld moge blijken dat ook al gaat handeczeem bij kapsters niet meer gepaard met een duidelijk officieel geregistreerd ziekteverzuim zoals in de jaren tachtig, de kosten die deze uitval met zich meebrengt, altijd nog een kostenpost van vele miljoenen op jaarbasis voor de kappersbranche zal veroorzaken. In 1993 is door de kappersbranche een voorzichtige schatting gemaakt van kosten tussen de 10 en 15 miljoen gulden (€ 4,5 – 6,8 mio). De ondergrens van 10 miljoen lijkt anno 2001 nog steeds een reëel uitgangspunt. 3.7.2 Kosten van maatregelen gericht op preventie en reïntegratie Kosten van preventiemaatregelen voor de salon Om de eventuele kosten van preventiemaatregelen in een kader te plaatsen, is enige inzicht nodig in de economische positie van de kappersbranche, en in enkele bedrijfseconomische factoren. De onderstaande informatie op dit gebied is afkomstig van de Anko. Op 31 december 1999 waren er 13.005 kapsalons in Nederland. Het aantal kapsalons neemt in Nederland de laatste jaren sneller toe dan de bevolking. Het gevolg is, een toenemende concurrentie. Dit wordt nog versterkt doordat met name het aantal – relatief goedkoop werkende -

‘thuiskappers’ toeneemt. Deze

ontwikkeling wordt verder gestimuleerd door het vervallen van de vestigingseisen per 1 januari 2001. De totale omzet in de kappersbranche bedroeg in 1999 circa 1,9 miljard gulden (€ 862 mio). De gemiddelde omzet per kapperszaak bedroeg derhalve (slechts) ƒ 146.098,- (€ 66.296,-). De gemiddelde omzet wordt gedrukt door het grote aantal deeltijdkappers (vaak thuiskappers); 30% van de kapperszaken heeft een omzet van minder dan ƒ 50.000,- (€ 22.700,-) per jaar. De groei in de omzet bedroeg in 1998 5,7%, waarvan ongeveer de helft verklaard kon worden uit

123

prijsstijgingen en de andere helft door een toename van het aantal behandelingen, m.n. verfbehandelingen. Door de Anko is een richtlijn gepubliceerd met betrekking tot de kostenverdeling in een kapsalon (tabel 3.21). De percentages in de richtlijn moeten worden gezien als streefwaarden, waarbij het niet is gezegd dat de actuele kostenverdeling in Nederlandse kapsalons identiek is.

124

Tabel 3.21 Anko-richtlijn kostenverdeling kapsalon Post Loonkosten Inkoop* Huisvesting Reclame e.d. Algemeen Rente Afschrijving** Winst

Percentage van de omzet 52% 9% 10% 6% 6% 2,25% 4,75% 10%

100% Totaal * Haarcosmetica, kleine materialen (scharen, kammen etc.) ** O.m. grote materialen (droogkappen, ventilatiesystemen e.d.)

Volgens enkele werkgevers vormen de loonkosten in de meeste kapsalons een groter deel van de totale omzet (60-70%). Zowel de lonen als de inkoopprijzen zouden onder een ‘opwaartse druk’ staan, en het zou moeilijk zijn om het personeel te behouden (info bedrijfsbezoeken). Volgens de Anko worden de loonstijgingen slechts gedeeltelijk vertaald in de tarieven. In 1998 vormden de loonkosten in de gemiddelde kapsalon 54,4% van de omzet, volgens Anko-cijfers. Afgezet tegen de totale bedrijfskosten, namen lonen een aandeel van 70% in. Het bedrijfsresultaat van de kapsalons zou thans te laag zijn om reserveringen voor investeringen te doen en om het ‘gewaardeerd ondernemersloon’ te kunnen uitkeren. Samengevat, is het onzeker of er in de branche draagvlak bestaat voor eventuele

kostenstijgingen

in

verband

met

verdere

maatregelen

tegen

huidaandoeningen. Echter, óf er van significante kostenverhogingen sprake zal zijn is zeer de vraag (zie onder). Bovendien zijn in paragraaf 3.7.1 al de mogelijke baten van de maatregelen beschreven.

125

Kosten vervanging cosmetica-producten. Permanentvloeistoffen. Omtrent de prijzen van permanentvloeistoffen in bulkverpakking (literflessen) versus

‘one-unit’

verpakkingen

voor

één

behandeling,

zijn tijdens

de

bedrijfsbezoeken de volgende gegevens verzameld (voorbeeld inkoopprijzen excl. BTW): -

Een literfles permanenten fixeervloeistof is voldoende voor ± 8 behandelingen.

-

Prijs literfles permanentvloeistof: € 21,66 (€ 2,70 per behandeling)

-

Prijs literfles fixeervloeistof: € 12,68 (€ 1,60 per behandeling)

-

Hier komt nog bij: crème (conditioner). Stel ± € 2,30 per behandeling.

-

Dus: totaalprijs producten permanentbehandeling: ± € 7,-.

-

Prijs one-unit verpakking (permanentvloeistof + fixeer + crème): € 11,- - 12,25

-

Prijsverschil per behandeling: ± € 4,50.

Blondeermiddelen. -

Prijs traditioneel blondeerpoeder: € 29,45 per bus.

-

Prijs ‘stuifvrij’ blondeerpoeder: € 27,- per bus (zelfde inhoud).

Het stuifvrije poeder is iets goedkoper, maar per behandeling is waarschijnlijk iets meer nodig voor eenzelfde resultaat (zie par. 3.6.1). Het prijsverschil per behandeling is marginaal, aangezien per bus >> 10 behandelingen mogelijk zijn. Haarverven. -

Prijs 250 ml verf in spuitbus: € 24,-.

-

Prijs 60 ml verf in tube: € 7,95, d.w.z. € 33,13 per 250 ml.

-

Het spuitbus-systeem is derhalve goedkoper per eenheid van volume. Niet bekend is echter, of 250 ml. verf uit een spuitbus even effectief is (kleur, dekking) als 250 ml uit een tube.

126

Doorberekening prijsverschil Een eventueel hogere materiaalprijs van een behandeling, hetgeen in ieder geval bij de one-unit permanentvloeistoffen het geval is, wordt in het algemeen doorberekend aan de klant. Wanneer het voorbeeld van een permanentbehandeling wordt aangehouden, betekent een prijsverschil van € 4,50 (zie boven) bij een gemiddelde prijs van een behandeling van € 68,- een prijsstijging van 6,6%. De geïnterviewde werkgevers geven aan, dat het in het algemeen geen probleem is, de hogere prijs aan de klant uit te leggen. De uitleg, dat de hogere prijs in verband staat met een hogere kwaliteit, en met de gezondheid van de kapster, wordt in het algemeen geaccepteerd. Hierbij moet wel worden aangetekend, dat in het onderste marktsegment (‘budgetkappers’, ‘knipkappers’ e.d.) de prijs wellicht een groter probleem is.

Kosten huidbescherming De kosten van huidbeschermende maatregelen hangen met name samen met een meer consequent gebruik van handschoenen, en een meer consequent éénmalig gebruik van handschoenen. De prijs van de (aanbevolen) éénmalige PVC-handschoen is € 17,25 per 100 stuks, d.w.z. € 0,1725 per stuk. Met behulp van een aantal aannamen kunnen de extra uitgaven voor handschoenen voor een kapsalon met 4 kapsters ruwweg worden berekend (‘worst case’): -

Relatief veel ‘chemische’ behandelingen per kapster.

-

Extra gebruik van handschoenen ten opzichte van de huidige praktijk, zoals in dit rapport aanbevolen:

127

-

Haar wassen: 5x per dag

-

Permanent; controle krul: 2x per dag

-

Permanent; uitspoelen: 2x per dag

-

Blonderen; aanmaken vloeistof: 2x per dag

-

Blonderen; uitspoelen: 2x per dag.

-

Verven; aanmaken; 2x per dag.

-

Verven; uitspoelen; 2x per dag.

-

Totaal: 17 paar per kapster per dag = 68 paar per dag voor de gehele salon.

-

Per jaar: 200 x 68 = 13.600 paar

-

Extra kosten per jaar: 13.600 x 0,1725 = € 2.346,- per jaar.

Dit blijkt een forse kostenpost, maar is wel duidelijk een ‘worst case’ schatting. Kosten ventilatie In veel kapsalons hangt een zgn. ‘luchtreiniger’. Twee salons hebben de kosten voor een dergelijk systeem nagezocht, en in beide gevallen kwam men op ± € 3.200,--. Een servicecontract voor het reinigen van de filters kwam bij één van de salons op € 36,- per maand. Wanneer lokale afzuiging zou moeten worden geïnstalleerd, zou een aanzienlijke investering nodig zijn. In dit rapport wordt echter niet geconcludeerd dat lokale afzuiging nodig is in kapsalons, mits de traditionele stuivende blondeerpoeders worden vervangen. Kosten van voorlichtingsactiviteiten, vroege signalering en reïntegratie In de ‘Strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters’ (bijlage 3) wordt onder meer een aantal activiteiten met betrekking tot voorlichting, vroege signalering en reïntegratie voorgesteld. De kostenfactoren zijn hierbij aangegeven. De omvang van de kosten zal sterk afhangen van het gekozen organisatiemodel. Wat de voorlichtingsactiviteiten betreft, hebben de leveranciers van haarcosmetica zich bereid verklaard financieel bij te dragen aan de ontwikkeling van de geactualiseerde ‘Gezonde Handen Kaart’ en aan het opzetten van instructieteams voor de kappersscholen.

128

4. Secundaire preventie en reïntegratie van kapsters met eczeem In dit hoofdstuk wordt ingegaan op ervaringen die in Nederland de afgelopen 7 jaar zijn opgedaan met secundaire preventie van handeczeem bij kapsters. Vervolgens wordt een voorzet gegeven tot een ‘reïntegratiestrategie’ van kapsters die met handeczeem zijn uitgevallen.

4.1 Ervaringen met secundaire preventie van handeczeem in Nederland In 1992 werd een enquête gepubliceerd, verricht onder 1869 leerling-kapsters die het vak verlaten hadden. Bij 486 (26%) van deze leerlingkapsters was de reden handeczeem. In dezelfde tijd publiceerde de bedrijfsvereniging Detam een uitvoerig onderzoek naar handeczeem bij kapsters, waarbij bleek dat het aantal geregistreerde ziektedagen wegens dit eczeem gestegen was van 21.050 in 1986 tot 56.678 in 1992. Eveneens werd verslag gedaan van een follow-up studie onder 150 kapsters met handeczeem die langer dan drie maanden ziek waren. Deze kapsters waren allen onder behandeling bij huisarts en dermatoloog en werden begeleid door de verzekerings-geneeskundige. Na één jaar hadden ondanks behandeling bij de dermatoloog 99 (66%) van de kapsters het vak wegens eczeem verlaten. Verder werkten 33 kapsters (22%) door zonder problemen, bij 5 kapsters (3%) bleef het eczeem actief en bij 13 kapsters (9%) was geen follow-up mogelijk. In 1992 vormden deze cijfers mede met de op handen zijnde veranderingen in de sociale verzekeringen

aanleiding

voor

de

Koninklijke

Algemene

Nederlandse

Kappersorganisatie (ANKO) om het Centrum voor Huid en Arbeid te Arnhem te vragen mee te werken aan het ontwikkelen van een strategie om handeczeem bij kapsters te reduceren. Uit deze samenwerking is de ‘Kapperspoli’ naar voren gekomen, die sinds ’94 in het Centrum voor Huid en Arbeid te Arnhem operationeel is.

129

De Kapperspoli functioneert als interventiecentrum voor kapsters met handeczeem. De meerderheid van deze kapsters is onder medische behandeling geweest van - huisarts en/of dermatoloog - en/of universitair centrum – en hebben merendeels het advies gekregen het vak te verlaten. Door veel kapsters wordt de Kapperspoli als laatste redmiddel c.q. second opinion mogelijkheid gezien. De Kapperspoli is operationeel sinds 1994. Van de kapsters die zich melden heeft 32% zich voorafgaand aan het bezoek aan de Kapperspoli korter of langer ziek gemeld, zie paragraaf 3.3.1. De opzet van de Kapperspoli is, de aanpak van het handeczeem primair te richten op reductie van beschadigende factoren in de werkomgeving, door verbetering

te

bewerkstelligen

in

de

arbeidsomstandigheden.

Medische

behandeling van het eczeem speelt hierbij een ondergeschikte rol. Het uitvoerige onderzoek bij de individuele kapster leidt tot een individueel ‘plan van aanpak’. Het aanleren van vaardigheden en het verstrekken van informatie waardoor blootstelling aan beschadigende factoren in de kapsalon kan worden beperkt spelen hierbij een voorname rol. In de jaren ’94 tot en met ’99 werden op de Kapperspoli van het Centrum voor Huid en Arbeid 704 kapsters gezien. Bij 666 werd het eindresultaat beoordeeld. De categorie ‘goed’ steeg na consultatie van de Kapperspoli van 4% naar 70% (grafiek 3.1 pag. 39). Nadere analyse van de gegevens van de Kapperspoli laat zien dat kapsters zich reeds vóór bezoek aan de Kapperspoli in de meerderheid van de gevallen hadden laten behandelen door huisarts en dermatoloog. In grafiek 2 van bijlage 1 is te zien dat de groep die onder behandeling is geweest van zowel huisarts als dermatoloog over het algemeen een ernstiger vorm van eczeem heeft bij het eerste bezoek aan de Kapperspoli dan de groep die alleen bij de huisarts of bij geen van de artsen is geweest. In grafiek 4 (medische behandeling vóór Kapperspoli en ernst eczeem in 1994 en 1999) is te zien dat in toenemende mate kapsters vóór het bezoek aan de

130

Kapperspoli huisarts en dermatoloog bezoeken. Over het algemeen wordt de Kapperspoli als laatste redmiddel gezien, daar ze het advies ‘stoppen’ hebben gekregen van de huisarts of dermatoloog. Nadere analyse laat zien dat dit gegeven zich niet vertaalt in een duidelijk slechtere prognose na bezoek aan de Kapperspoli. Dit geldt voor de groep die voorafgaand aan de Kapperspoli al bij een huisarts en dermatoloog onder behandeling is geweest. Voor deze groep geldt net als voor de groep die alleen bij de huisarts of niet bij een arts is geweest dat er door het bezoek aan de Kapperspoli een belangrijke kans is op volledig herstel, zie grafiek 3 (‘medische behandeling vóór Kapperspoli en resultaat Kapperspoli’). Vergelijking van de cijfers over de jaren ’94 en ’99 laat zien dat in alle categorieën, te weten: licht – matig - ernstig eczeem, er sprake is van een toename in het bezoek aan de huisarts en dermatoloog voorafgaand aan het bezoek aan de Kapperspoli, zie grafiek 1 (medische behandeling vóór Kapperspoli en ernst van het eczeem ’94 – ’99). In paragraaf 3.4 zijn de gegevens over de medische behandeling voorafgaand aan de Kapperspoli en het ziekteverzuim al besproken. Uit deze gegevens bleek dat er in de groep die de huisarts en een dermatoloog hadden bezocht sprake was van een aanzienlijke toename van kort en langerdurend verzuim, zie grafiek 5 (medische behandeling en ziekteverzuim). Deze cijfers wijzen erop dat het concept van een expertisecentrum als de Kapperspoli, d.w.z. centralisatie van specifieke kennis en accentverlegging van medische aanpak naar arbeidsgeneeskundige aanpak, leidt tot een veel betere prognose dan de cijfers voor medische behandeling door huisarts en dermatoloog laten zien (zie de hierboven aangehaalde Detam studie). Deze veronderstelling is een bevestiging van de onderzoeksresultaten van Van Wijk, die in 1995 een effectmeting deed naar de Kapperspoli. Een groep kapsters (n = 36) bekend bij de dermatoloog, maar niet bij de Kapperspoli werd vergeleken met een groep kapsters (n = 18) die wel de Kapperspoli hadden bezocht. Het betrof kapsters die wegens handeczeem allen langer verzuimden dan drie maanden. De conclusie was, dat de kans op een geslaagde reïntegratie in het kappersvak door bezoek aan de

131

Kapperspoli een factor 4 groter werd en dat het ziekteverzuim gereduceerd werd met ongeveer 12 weken (Van Wijck, 1996). De Kapperspoli in zijn huidige vorm is een interventiecentrum voor kapsters met een handeczeem. Door passende adviezen gericht op de werkplek, is een belangrijk deel van deze kapsters weer in staat het werk te hervatten of zonder problemen voort te zetten. In dit licht bezien houdt de Kapperspoli zich bezig met secundaire preventie.

4.2 Voorstel reïntegratiestrategie In deze paragraaf wordt een voorzet gegeven voor de opzet van een strategie voor de vroege signalering van het ontstaan van huidklachten, en voor reïntegratie van kapsters die met handeczeem zijn uitgevallen. Hiertoe is allereerst een studie gemaakt van het functioneren van het huidige systeem, welke is beschreven in paragraaf 4.2.1. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2.2 een aangepaste aanpak voorgesteld voor de vroege signalering van huidklachten, en in paragraaf 4.2.3 voor de reïntegratie van kapsters die met handeczeem zijn uitgevallen. 4.2.1 Functioneren van het huidige systeem Om een oordeel te kunnen geven over de huidige rol van de arbodiensten en de waarde van het ziekteverzuimmanagement in de kappersbranche zijn gegevens verzameld

middels

gesprekken

en

bestudering

van

reeds

bestaande

gegevens/literatuur. Daarbij is gebruik gemaakt van cijfermateriaal dat afkomstig is uit drie bronnen: a. Centrum voor Huid en Arbeid b. Commit Arbo – Ziekteverzuimgegevens c. Eigen enquête

132

De arbodienst moet een bedrijf ondersteunen in haar arbo -en ziekteverzuimbeleid. De arbodienst behoort hiertoe bij een aantal wettelijk verplichte activiteiten betrokken te worden: het ziekteverzuimproces, de risico-inventarisatie -en evaluatie (RI&E), het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) en het arbeidsomstandighedenspreekuur. Het ziekteverzuim Voor wat betreft het ziekteverzuim is het, om te beginnen, van belang een betrouwbare registratie te kunnen uitvoeren. Echter, uit de eigen enquête blijkt dat 66 % van de werkgevers nooit contact heeft met de Arbodienst en dat maar 66 % elk verzuim meldt. Of dit laatste betekent dat er in de resterende 34 % geen verzuim optreedt of niet gemeld wordt, is niet duidelijk. Daardoor wordt het twijfelachtig of de verzuimregistratie zodanig correct is dat conclusies getrokken kunnen worden. De Risico-inventarisatie –en Evaluatie (RI&E) De RI&E wordt zoveel mogelijk door de kapsters zelf uitgevoerd, ondersteund door de ANKO. Uit gesprekken met de ANKO en diverse arbo-adviseurs en kapsalons blijkt dat de RI&E thans echter onvoldoende praktische concrete aanknopingspunten om er ook daadwerkelijk bedrijfsresultaat van te kunnen verwachten. De motivatie om een RI&E uit te voeren is laag als deze alleen door wettelijke motivatie wordt ingegeven. Uit de Arbobalans 2000 (Arbeidsinspectie SZW) blijkt, dat slechts 35% van de bedrijven met minder dan 10 werknemers ten tijde van het onderzoek over een RI&E beschikte. Het Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO) Voor de PAGO geldt min of meer hetzelfde als voor de RI&E. De dekking bij kleine bedrijven is laag. Bij het PAGO kan een werkgever zich nauwelijks een voorstelling maken van het nut. De arbodienst staat thans te ver af van de werkgever om hier een zichtbare rol in te hebben.

133

Het arbeidsomstandighedenspreekuur Het arbeidsomstandighedenspreekuur dat door de arbodienst wordt aangeboden wordt niet gebruikt

omdat de meerwaarde voor de werkgever of kapster

onduidelijk is. Ook hier is de afstand tot de bedrijfsarts thans te groot. Tegelijkertijd moet het wel betaald worden. De verhouding tussen prijs en kwaliteit/resultaat is de werkgever niet duidelijk. Conclusie: de route ‘Kapster – Arbodienst’

biedt momenteel onvoldoende

doorstroming bij de pogingen tot reïntegratie na uitval als gevolg van handeczeem.

Bruikbaarheid verzuimcijfers In de aanpak van werkgerelateerde huidaandoeningen is vroege signalering het sleutelwoord. Daarnaast is een snelle en succesvolle reïntegratie van groot belang. In deze processen zijn maar een beperkt aantal instrumenten werkzaam. Cijfermateriaal vanuit de ziekteverzuimregistratie is hier moeilijk bruikbaar vanwege het feit dat kapsters met handeczeem nauwelijks tot niet in het officiële geregistreerde ziekteverzuim terechtkomen. Ziekteverzuimcijfers vanaf 1999 geven aan, dat het verzuim ten gevolge van huidaandoeningen voor 2,0 tot 2,4 % bijdraagt aan het totale verzuim in de kappersbranche (resp. aantal meldingen en aantal verzuimdagen). De bijdrage van verzuim ten gevolge van huidklachten aan het totale “werkgerelateerde” verzuim zou 6,7 tot 8,8% bedragen (Meertens, ‘01). Deze ziekteverzuimgegevens kunnen tot de onjuiste conclusie leiden dat werkgerelateerde huidaandoeningen geen belangrijke verliespost voor de kappersbranche zijn. In dit kader moet een onderscheid worden gemaakt in ziekteverzuim (ofwel ‘extern arbeidsverzuim’) en ‘intern arbeidsverzuim’. Het interne arbeidsverzuim is niet zichtbaar voor een arbodienst of andere externe instanties (Smulders & Veerman, ’91). Er zijn drie situaties te onderscheiden, welke leiden tot verschillende typen verzuim:

134

1. af en toe kortdurend handeczeem:

intern arbeidsverzuim

2. blijvend handeczeem:

intern arbeidsverzuim

3. blijvend handeczeem met ziekteverzuim:

ziekteverzuim/ uittrede

In de eerste twee situaties treedt er een ‘arbeidsverlies’ op vanwege: -

Een lagere productie: niet alle werkzaamheden kunnen worden uitgevoerd;

-

De kans op verminderde kwaliteit (b.v. sneller klaar willen zijn omdat de handen ‘pijn’ doen);

-

Het gevaar op uitval, c.q. het daadwerkelijk optreden van kortdurende uitval, ofwel kort frequent ziekteverzuim.

Kapsters in deze situatie kunnen worden aangeduid als arbeidsverzuimers. Meldt een kapster zich eenmaal ziek als gevolg van handeczeem (de derde situatie), dan leert de ervaring dat er een grote kans is op langdurig ziekteverzuim en op definitieve uittrede uit het kappersvak (gegevens Centrum voor huid en Arbeid). Conclusie: met beginnende handeczeem meldt men zich meestal niet ziek. Er is echter veel verlies door intern arbeidsverzuim en verminderde kwaliteit van dienstverlening, die niet in de statistiek zichtbaar is. Wanneer eenmaal ziekmelding plaatsvindt, volgt meestal langdurig verzuim (>42 dagen). Effectiviteit huisarts/dermatoloog/bedrijfsarts Het is gebleken, dat wanneer ziekteverzuim optreedt vanwege handeczeem, dit vaak direct langdurig verzuim betreft. De interventie van huisarts/dermatoloog leidt hierbij in veel gevallen tot medicalisering, en heeft een vertragend effect heeft (gegevens Centrum voor Huid en Arbeid). Overigens is de constatering van de langdurigheid van verzuim vanwege handeczeem niet af te lezen uit de cijfers van Commit Arbo. Tenslotte kan de arbodienst of bedrijfsarts eenzelfde vertragend effect hebben op de reïntegratie van de kapster met eczeem die zich nog niet ziek meldt, maar op

135

spreekuur komt. Oorzaken hiervoor zijn de wachttijd voor het spreekuur van de bedrijfsarts, doorverwijzingen e.d. Er wordt dan in zekere zin gemedicaliseerd, en werknemer gaat zich vervolgens ook ziek melden. Als de bedrijfsarts dan niet bekend is met de juiste kanalen en niet snel verwijst, dan gaan kapsters (vaak onnodig) ‘medisch shoppen’. Conclusie: de curatieve interventie en de arbodienst hebben niet het gewenste effect. Het ziekteverzuimcijfer is geen betrouwbare basis voor de beslissing ‘wel of niet interveniëren’.

4.2.2 Vroege signalering: voorstel aangepaste aanpak Een centrale rol in de voorstellen voor een aangepaste aanpak, is toebedacht aan één of meerdere Expertise- en Interventiecentra. Met de Kapperspoli binnen het Centrum voor Huid en Arbeid is de afgelopen jaren ervaring opgedaan met een dergelijke centrale rol (zie paragraaf 4.1). Welk centrum of welke centra deze rol in de toekomst zullen krijgen, en of deze rol geheel of gedeeltelijk door de arbodiensten kan worden vervuld, wordt in dit rapport in het midden gelaten. Hierover zullen de partijen binnen de kappersbranche overeenstemming moeten bereiken. In het navolgende, wordt voorlopig de algemene term ‘Expertisecentrum’ aangehouden. In het onderstaande, wordt een aanpassing op de bestaande instrumenten voor vroege signalering voorgesteld. Deze ‘nieuwe’ instrumenten kunnen met ondersteuning van het Expertisecentrum uitgevoerd worden.

136

Instrument 1: Periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) In de toepassing van dit instrument zijn twee varianten mogelijk: Variant A Het PAGO wordt uitgevoerd door middel van het zelfscreeningsinstrument dat binnen het Centrum voor Huid en Arbeid is ontwikkeld. Het betreft een aanpassing van de ‘Huidscreening’ pictionnaire, welke in paragraaf 3.6.8 is beschreven. Ondersteuning wordt geleverd door het Expertisecentrum , welke – onder meer met dit doel – tevens een Helpdesk zal opzetten (zie ook bijlage 3). Met nadruk moet worden gesteld, dat het zelfscreeningsinstrument tevens in kan worden gezet op de kappersscholen. Tot nog toe wordt PAGO niet ingezet bij kappersleerlingen. Het is aan te bevelen het zelfscreeningsinstrument één maal per jaar bij de werknemers in te zetten, en twee maal per jaar bij de kappersleerlingen. Verwacht wordt, dat deze opzet de beste waarborgen biedt wat betreft kwaliteit en kosten-effectiviteit van de vroege signalering. Variant B Het Expertisecentrumcentrum geeft een cursus aan een aantal bedrijfsartsen van de arbodiensten waarbij een ‘huidcertificaat’ wordt verstrekt. De arbodiensten zullen in dat geval binnen hun infrastructuur moeten regelen dat kapsters door die ‘huid‘bedrijfsartsen gezien worden. Verwacht wordt, dat deze optie duurder uitvalt, minder waarborgen biedt wat betreft de kwaliteit van de signalering. Voor de keuze tussen variant A en variant B zal nader overleg en/of onderzoek uitgevoerd moeten worden

137

Instrument 2: Praktische Risico-inventarisatie –en Evaluatie voor Kapsters (PRI&EK) De RI&E in zijn huidige vorm bevat weinig praktische aanknopingspunten, zeker op het gebied van de preventie van huidklachten. Na het uitvoeren van de RI&E kent men zijn knelpunten maar heeft geen handvatten voor oplossingen c.q. verbeteringen. Voorgesteld wordt, om via de cursus “Master of Hair” een module aan te bieden waarbij de praktische risico-inventarisatie en ~evaluatie (PRI&EK) wordt geïntroduceerd en de kapster wordt begeleid in het uitvoeren van de PRI&EK en het genereren van praktische oplossingen. Ook zal aandacht worden besteed aan de winst die daaruit voortvloeit en aan de noodzaak van vroegtijdige signalering. De PRI&EK zal een op maat gemaakte RI&E zijn, gericht op preventie van huidklachten in de kappersbranche. Het Expertisecentrum zou in het kader van het plan van aanpak deze PRI&EK kunnen ontwikkelen en aanbieden.

4.2.3 Reïntegratie: voorstel aangepaste aanpak Ook in de onderstaande voorstellen is een centrale rol toebedeeld aan het Expertisecentrum (zie par. 4.2.2). Om te komen tot een meer effectieve reïntegratie van kapsters met handeczeem, wordt één instrument voorgesteld, waarbij de uitvoering praktisch kan worden ingevuld op drie niveaus. Instrument: Casemanagement Er zijn grofweg twee situaties te onderscheiden: 1. Kapster zit in de ziektewet wegens handeczeem 2. Kapster vertoont arbeidsverzuim, maar zit niet in de ziektewet

138

In de eerste situatie is sprake van reïntegratie van kapsters die door handeczeem daadwerkelijk zijn uitgevallen. Bij de reïntegratie spreken we in dit geval over een bestaande ziekteduur, waarbij terugkeer in eigen arbeid wordt beoogd met de originele arbeidsduur en waarbij de ziekteduur niet bepalend is voor het reïntegratiemoment. In principe kan men na één dag ziekte al van reïntegratie spreken. In de praktijk blijken twee zaken van groot belang: Ten eerste wordt de hervattingdrempel bij langdurige ziekte steeds hoger. Na langdurige ziekte blijkt over het algemeen, onafhankelijk van oorzaak of ziekte, nog slechts een minderheid terug te keren in de originele arbeid zonder aanpassingen en zonder (gedeeltelijke) beperkingen. Overigens blijken exacte cijfers omtrent dit verschijnsel moeilijk te achterhalen. Veel geciteerd wordt een percentage van 10% na 13 weken ziekte, maar de oorspronkelijke bron (één van de Uitvoeringsinstanties) blijkt niet meer te traceren. Ten tweede, is het weinig effectief om een kapster te blijven reïntegreren in werk waarin de oorzaak van het handeczeem zit, dan wel de exogene factoren nog volop aanwezig zijn. De praktijk is, dat vaak getracht wordt de belastbaarheid van de kapster te verhogen, middels medicatie, maar niet (structureel) gewerkt wordt aan

het

verminderen

van

de

belasting.

Bij

een

werknemer

waarbij

reïntegratiepogingen keer op keer falen is meestal iets dergelijks aan de hand. De ervaringen binnen de Kapperspoli laten zien dat verlegging van de aanpak van medicatie naar interventie op de werkplek een sterke verbetering van de prognose geeft (zie paragraaf 4.1). In de tweede situatie is sprake van reïntegratie van kapsters die nog niet zijn uitgevallen,m aar die wel een verminderde productiviteit vertonen. Bij deze reïntegratie is (nog) geen sprake van (geregistreerd) ziekteverzuim. In deze situatie is handeczeem wel aanwezig en beperkend in de arbeid. Zonder goede interventie zal het handeczeem in ernst toenemen. Er is hier sprake van ‘intern

139

arbeidsverzuim’ met verminderde kwaliteit van dienstverlening, verhoging van de belasting van collega’s en verminderde productiviteit als gevolg. In beide situaties kan het Expertisecentrum direct als casemanager fungeren. In het geval van interventie in situatie 1 zal de arbodienst door het Expertisecentrum geïnformeerd worden, d.w.z. wanneer niet is gekozen voor directe betrokkenheid van de arbodienst in het Expertisecentrum (zie paragraaf 4.2.2). Voorstel praktische uitvoering reïntegratie via casemanagement Het Expertisecentrum is de kern van het reïntegratieproces. Het Expertisecentrum zal de interveniërende rol hebben die de afgelopen jaren binnen de Kapperspoli effectief is gebleken. Er zijn drie reïntegratieniveaus mogelijk: Niveau 1: het gaat goed met de kapster door de interventie van het Expertisecentrum en de kapster zal volledig terugkeren in de arbeid. De ervaring leert, dat dit in

± 65 % van de gevallen het resultaat zal zijn (gegevens

Kapperspoli). Niveau 2: het gaat niet goed met de kapster ondanks interventie van het Expertisecentrum. Op basis van de ervaring van het Centrum voor Huid en Arbeid valt deze situatie na ongeveer 8-12 weken vast te stellen. Binnen het jargon wordt deze groep tot nu toe de ‘drop-outs’ genoemd. Voorgesteld wordt om de activiteiten uit te breiden om de ± 35 % die totnogtoe eczeem houden na bezoek aan de Kapperspoli en waarvan uiteindelijk ± 26 % het vak verlaat (!) intensief te begeleiden, om een belangrijk deel van deze groep voor het vak te behouden. Deze uitbreiding kan als volgt worden ingevuld: Door het Expertisecentrum wordt de werkplek bezocht en worden exogene factoren opgespoord en beoordeeld. Hier wordt tevens de PRI&EK voor gebruikt. Ter plaatse worden adviezen gegeven. Tevens worden de eerder gegeven adviezen

140

nader geëvalueerd op de werkplek. Na ± 8 weken vindt herbeoordeling plaats. Wanneer geen verbetering optreedt wordt doorverwezen naar niveau 3. Niveau 3: is reïntegratie niet mogelijk dan wordt doorverwezen naar een mobiliteitscentrum/reïntegratiebureau

en

wordt

de

arbodienst

hierover

geïnformeerd, voor zover deze niet al betrokken was bij de activiteiten van het Expertisecentrum. Na elk niveau volgt een keuzemoment van stoppen of doorgaan. Stoppen betekent dan onmiddellijk niveau 3 (mobiliteitscentrum/reïntegratiebureau). In de toekomst is het denkbaar dat begeleidingen en informatievoorzieningen via het Web gaan plaatsvinden.

141

142

5. Conclusies en Aanbevelingen In dit hoofdstuk worden de voornaamste conclusies en (wat betreft maatregelen) aanbevelingen uit dit onderzoek samengevat. Deze worden in verband met de overzichtelijkheid gepresenteerd in de volgende blokken: - Oorzakelijke factoren van huid- en luchtwegklachten (onderzoeksvragen 1, 2, 4 en 5) - Omvang problematiek van huid- en luchtwegklachten (onderzoeksvraag 3 en 5) - Stand van de Maatregelen (onderzoeksvragen 6, 9 en 10) - Reïntegratiestrategie (onderzoeksvraag 7). - Kosten van maatregelen (onderzoeksvraag 8) In bijlage 3 wordt, op basis van de conclusies in dit rapport, een voorstel voor een ‘Strategie voor de reductie van handeczeem bij kapsters’ gepresenteerd, inclusief een begroting.

Oorzakelijke factoren van huid- en luchtwegklachten -

Het ontstaan van handeczeem bij kappers is bij uitstek multicausaal.

-

Met name irritatieve factoren dragen bij aan het ontstaan van vroege huidbeschadigingen,

welke

zich

ontwikkelen

tot

eczeem

wanneer

huidbescherming uitblijft. -

Blootstelling aan sensibiliserende stoffen leidt met name bij een al door irritatieve factoren beschadigde huid relatief snel tot de ontwikkeling van een allergisch eczeem.

-

Een allergisch eczeem is in het algemeen ernstiger, en leidt tot een kleinere kans op herstel dan een zuiver irritatief eczeem.

-

Water, d.w.z. het frequent werken met natte handen, is één van de voornaamste irritatieve factoren in het kapperswerk. Het uitspoelen van haarcosmetica, het

143

haren wassen, het ‘nat knippen’ en het wassen van de handen zijn hierbij de voornaamste belastende werkzaamheden. -

Een te hoge blootstelling aan vocht (> 2 uur/dag) komt bij vrijwel alle kapsters voor. De hoogst blootgestelde groep is echter die van de leerlingen die in het BBL-stelsel worden opgeleid, en stage lopen in de grotere kapsalons.

-

Alle gebruikte haarcosmetica bevatten irriterende stoffen in voldoende hoge concentraties om tijdens het werk irritaties van de huid te veroorzaken.

-

Zowel permanentvloeistoffen als haarverven en blondeermiddelen bevatten sensibiliserende stoffen in hoge concentraties (resp. GTG/ATG, PPD/PTD en APS/PPS), welke veelvuldig de oorzaak zijn vaan allergisch eczeem onder kapsters. Zowel de allergene potentie van deze stoffen als het wijd verspreide verbruik spelen hierbij een rol.

-

ATG heeft een aanmerkelijk lagere allergene potentie dan GTG (‘zure’ permanent).

-

Onveilige

productvormen

(b.v.

stuivende

blondeerpoeders)

en

verpakkingswijzen (bulkverpakkingen) dragen sterk bij aan de blootstelling van de huid van de kapster aan irritatieve en sensibiliserende stoffen. -

Droge lucht uit de föhn is een niet te verwaarlozen irritatieve factor voor de huid van de handen.

-

Huidbescherming d.m.v. handschoenen vindt niet consequent, en bij te weinig werkzaamheden plaats.

-

Meermalig gebruik van hetzelfde paar handschoenen en het niet goed afdrogen van de handen leidt tot ‘occlusie’ van irriterende en sensibiliserende stoffen en vocht, en daarmee tot een verhoging van de kans op huidklachten.

-

Het gebruik van latex handschoenen leidt tot de ontwikkeling van latexallergieën bij kapsters.

-

Het dragen van hand- of armsieraden tijdens kapperswerk vergroot het risico op handeczeem.

144

-

Een persoonlijke geschiedenis van eczeem in de plooien van knieën of ellebogen of handeczeem leiden tot een verhoogde kans op de ontwikkeling van handeczeem t.g.v. kapperswerk.

-

Nikkelallergieën zijn in het algemeen geen doorslaggevende factor in de ontwikkeling van handeczeem bij kapsters.

-

Met

name

blondeerpoeders

en

haarspray-aerosolen,

maar

ook

permanentvloeistoffen en haarverven leiden tot klachten over irritaties van de luchtwegen onder kapsters. -

APS- of PPS-bevattende blondeerpoeders zijn sensibiliserend voor de luchtwegen, en kunnen allergisch astma veroorzaken.

-

Het gebruik van haarsprays in spuitbussen leidt tot aanmerkelijk hogere concentraties

aan

aerosolen

dan

het

gebruik

van

haarsprays

in

pompverstuivers. Omvang van de problematiek van huid- en luchtwegklachten -

Ongeveer 2% van het totale aantal geregistreerde ziekteverzuimdagen in de kappersbranche (incl. zwangerschappen) is gerelateerd aan huidklachten.

-

Het grootste deel van de kapsters met handeczeem werkt door met de klachten.

-

‘Intern verzuim’, d.w.z. een verminderde inzetbaarheid in de kapsalon, als gevolg van huidklachten komt hoogstwaarschijnlijk regelmatig voor.

-

Huidklachten bij kapsters leiden nauwelijks tot WAO-intrede. In 1999 was 2,3% van de totale WAO-instroom vanuit de kappersbranche gerelateerd aan huidklachten.

-

Zowel de beschikbaarheid van ander werk als de omstandigheid dat kapsters vaak niet boven het WAO-percentage van 15% uitkomen, leiden ertoe dat kapsters met huidklachten die het vak verlaten niet in de WAO-statistieken terechtkomen.

-

Tussen de 6,5 en 16% van de kappersleerlingen moet de opleiding gedwongen verlaten als gevolg van de ontwikkeling van handeczeem.

145

-

Het aantal kapsters dat het vak gedwongen verlaat in verband met handeczeem is hoogstwaarschijnlijk niet te verwaarlozen. Exacte gegevens ontbreken echter.

-

De prevalentie van handeczeem onder kapsters (d.w.z. werkgevers, kapsters en leerlingen) ligt rond de 15%.

-

Tussen de 30% en 50% van de kapsters ontwikkelen op enig moment in de carrière huidklachten, ofwel 700 à 1000 leerlingen (per leergang) en 10.500 à 17.500 kapsters/werkgevers.

-

Ruim de helft van de kapsters klaagt over luchtweg-irritaties als gevolg van specifieke werkzaamheden met haarcosmetica (m.n. met blondeermiddelen en haarsprays; eigen enquête).

-

De luchtweg-irritaties leiden in het algemeen niet tot ziekteverzuim (eigen enquête).

-

In het lopende WAO-bestand van medio 2000 kwamen géén kapsters voor met de indicaties ‘beroepsastma’ of ‘overige longaandoeningen door uitwendige agentia’.

Stand van de Maatregelen -

In de mogelijke maatregelen om uitval door handeczeem en luchtwegklachten te voorkómen, wordt onderscheid gemaakt in primaire preventie, secundaire preventie en reïntegratie (voor reïntegratie: zie onder).

-

Primaire preventie richt zich op het voorkómen van het ontstaan van huidschade. De voornaamste maatregelen die mogelijk zijn en nodig worden geacht liggen op de volgende gebieden:

-

Producten: -

Vervanging van allergene bestanddelen: GTG (‘zure’ permanent) per direct mogelijk;

PPD

en

APS

(haarverf

resp.

blondeermiddel):

productontwikkeling nodig.

146

-

Aanpassing van de vorm van het product: blondeercrème of -tablet in plaats van poeder; haarspray in pompverstuiver in plaats van spuitbus.

-

Veiliger verpakkingswijzen: one-unit verpakking permanentvloeistof.

Handschoengebruik -

Consequent gebruik van PVC handschoenen bij ‘natte’ werkzaamheden met irriterende of sensibiliserende stoffen.

-

Een juiste omgang met handschoenen, d.w.z. éénmalig gebruik.

Huidverzorging -

Gebruik van verzorgende handcrèmes vóór en na het werk, en in pauzes.

-

Handen zo mogelijk reinigen zonder zeep, en goed afdrogen met een schone handdoek;

-

Geen sieraden dragen tijdens het werk.

Organisatorische maatregelen -

Taakroulatie van ‘natte’ handelingen.

-

Het aanpassen van de planning van verfbehandelingen (eerst knippen, dan verven).

-

Inrichting van de salon -

Met name het creëren van een aparte, afgesloten ‘Chemiehoek’ voor de aanmaak van producten.

-

Instructie van kapsters, leerlingen, werkgevers, docenten van kappersscholen en de curatieve sector (voorstellen m.b.t. de vorm: zie bijlage 3).

-

Onderzoek bij aanname -

Begeleiding in geval van ‘flexural eczema’ of vroeger, c.q. bestaand handeczeem.

-

Secundaire preventie omvat advisering (zie ‘primaire preventie’) en behandeling van kapsters met beginnende huidklachten, een beginnend eczeem of al gevorderd eczeem, die nog niet zijn uitgevallen.

-

Het is aan te bevelen één of meerdere Expertise- en Interventiecentra in te richten, met specifieke kennis omtrent huidbelastende factoren in de

147

kappersbranche, en met secundaire preventie (en reïntegratie, zie onder) als taak. Het is in dit kader van belang, de samenwerking strak te coördineren, teneinde verlies van efficiency te voorkomen. -

Het in een zo vroeg mogelijk stadium signaleren van beginnende huidklachten is van groot belang om uitval te voorkomen.

-

Een opzet voor een ‘zelfscreeningsinstrument’ dat hiertoe is ontwikkeld, kan in het kader van PAGO of RI&E worden gebruikt.

-

Het is aan te bevelen, een aangepaste ‘Praktische RI&E voor de Kappersbranche’ te ontwikkelen, die specifiek is gericht op de preventie van huidklachten.

Reïntegratiestrategie -

Reïntegratie richt zich op terugkeer in het vak van door handeczeem uitgevallen kapsters.

-

Het is noodzakelijk verbeteringen aan te brengen in de huidige praktijk, welke leidt tot medicalisering en vertragingen in het reïntegratieproces.

-

Een snellere en effectievere procedure kan worden bereikt via een aanpak in drie niveaus: 1. Advisering door Expertisecentrum 2. Werkplekbezoek en advies door Expertisecentrum 3. Verwijzing naar mobiliteitscentrum/reïntegratiebureau.

Kosten en baten van de maatregelen -

Van de kosten en baten van de voorgestelde maatregelen zijn enkele schattingen gemaakt.

-

De geschatte baten van de voorgestelde maatregelen zijn het gevolg van een grotere inzitbaarheid van de kapster, een afname van het aantal niet-gewerkte dagen en een afname van de uitval uit de opleiding en uit het vak.

148

-

Een consequenter gebruik van handschoenen leidt tot een relatief grote extra kostenpost voor de meeste kapsalons (‘worst case’: ± € 2.270,- per jaar voor een salon met 4 kapsters).

-

Van structureel hogere kosten als gevolg van product-vervanging lijkt geen sprake te zijn.

-

Kostenverhogingen worden in het algemeen doorberekend aan de klant.

-

Het opzetten van voorlichtings-activiteiten is een kostenpost voor de branche in zijn geheel. Echter, de leveranciers van haarcosmetica, verenigd in de Groep Professionele Distributeurs, hebben zich bereid verklaard hieraan bij te dragen.

149

150

Gebruikte Literatuur -

Agrup G., 1969, Hand eczema and other dermatoses in South Sweden, in: Acta Dermatologica Vernereologica Supplement (Stockholm 49: 61).

-

Anko, 2000, Internet site.

-

Annema, J.A., 1988, Mooi is anders (cosmetica, verbruik, toxicologie, milieuaspecten).

-

Arbeidsinspectie, 1983, Beroepshuidaandoeningen, Voorburg, DGA, P 77.

-

Berges, M. & H. Kleine, 1999, Ermittlung der Atemwegsbelastungen durch luftfremde

Stoffe

an

Friseurarbeitsplätzen,

Sankt

Augustin,

Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitssicherheit (BIA). -

Bernau, K. et al., 2000, IAS-Studie zum Gesundheitsschutz im Frisörhandwerk – eine Querschnittsuntersuchung bei 200 Frisörinnen und Frisören im Raum Chemnitz aus dem Jahr 1998, in: Ergo Med., no. 1/2000, pp. 38-45.

-

Berndt, U. et al., 2000, Hand eczema in metalworker trainees – an analysis of risk factors, in: Contact Dermatitis, vol. 43, pp. 327-332.

-

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, 1998, Grundlagen der Prävention. Ermittlung und Beurteilung von Gefährdungen – Friseurbetriebe.

-

Boonstra, J. (ed.), 2000, Tussentijds verslag project kappers, Arbeidsinspectie Regio Noord, Groningen.

-

Burton, A.D., 1997, Latex allergy in health care workers, in: Occupational Medecine: State of the Art Reviews, vol. 12, no. 4, pp. 609-626.

-

Casperson, S., 1994, Men’s hair coloring, in: Cosmetics & Toiletries, vol. 109, pp. 83-87.

-

Centrum voor Huid en Arbeid, Jaarverslagen Kapperspoli 1994, 1995, 1996, 1998, Arnhem, Centrum voor Huid & Arbeid.

-

Coenraads, P.J., 1996, Epidemiologie van handeczeem, in: Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie & Venereologie, vol. 6, pp. 315-317.

151

-

Corbett, J.F., 1991, Hair coloring processes, in: Cosmetics & Toiletries, vol. 106, pp. 53-57.

-

Dahl, S., 1991, Health hazards associated with hairdressing – a summary, in: Medical study on health hazards associated with hairdressing, uitg.: FIET, Geneva.

-

Diepgen, T.L., 1996, Epidemiological studies on the prevention of occupational contact dermatitis, in: Curr. Probl. Dermatol., vol. 25, pp. 1-9.

-

Diepgen, T.L., 1999, Presentation at the workshop ‘Prevention of work-related contact allergy’, at the Work Life Conference 2000, August 27-29 1999, Stockholm.

-

Douwes, M. et al., 2000, Preventie van klachten aan het bewegingsapparaat bij kappers. Nulmeting ten behoeve van een af te sluiten arboconvenant, Hoofddorp, TNO Arbeid.

-

ECETOC, 1993, Respiratory Allergy, Monograph no. 19. ECETOC, Brussels.

-

ECETOC, 1995, Skin irritation and corrosion: reference chemicals databank, Technical Report no. 66, ECETOC, Brussels.

-

Foussereau, J., et al., 1984, Allergisches Kontaktekzem durch Isothiazolin-3on-Derivate, in: Dermatosen, vol. 32, no. 6, pp. 208-211.

-

Frosch, P.J., 1993, Allergic reactions to a hairdressers’ series: results from 9 European centres, in: Contact Dermatitis, vol. 28, pp. 180-183.

-

GPD, 2000, Mondelinge mededelingen tijdens een bijeenkomst met de Groep Professionele Distributeurs van de Nederlandse Cosmeticavereniging, 30 november 2000 te Nieuwegein.

-

Groot, A.C. de & J.W. Weijland, 1997, Conversion of common names for cosmetic allergens to the INCI nomenclature, in: Contact Dermatitis, vol. 37, pp. 145-150.

-

Hollund, B.E. & B.E. Moen, 1998, Chemical exposure in hairdresser salons: effect of local exhaust ventilation, in: Ann. Occup. Hyg., vol. 42, no. 4, pp. 277-281.m

152

-

Holm, J.O., 1994, An epidemiological study of hand eczema. VI Follow-up of hairdresser trainees, with the focus on various health complaints, in: Acta Derm. Veneorol. (Stockh) suppl., vol. 187, pp. 26-27.

-

Hopf et al., 1985, Prospectief onderzoek naar de betekenis van factoren in het gestel – meer speciaal hyperhydrose en dishydrose – voor het ontstaan van eczeem bij in het kappersvak en metselaarsvak op te leiden en in opleiding zijnde leerlingen, Bonn, Hauptverband der Berufsgenossenschaften (vertaling uit het Duits door B. van Hattem; Industriebond FNV).

-

IST/Centrum voor Huid en Arbeid, Huidscreening, pictionnaire.

-

John, S.M., 1999, Report on the prevention of occupational skin disease in Europe. State of the art, report to the 1st European symposium on the prevention of occupational skin disease in hairdressers (ESPOSH), in: Dermatosen, vol. 47, no. 2, pp. 75-76.

-

Joost, Th. Van & L. Reijnders, 1992, Milieu en huid. De huid als spiegel van het milieu, Amsterdam, uitgeverij Boom Meppel.

-

Kampen, V. van et al., 2000, Occupational airway sensitizers: an overview on the respective literature, in: American Journal of Industrial Medicine, vol. 38, pp. 164-218.

-

Kappers, W., 1989, Zure permanenten en kapperseczeem, Biologiewinkel Utrecht.

-

Karlberg, A.T. et al., 1999, Regulatory classification of substances oxidized to skin sensitizers on exposure to air, in: Contact Dermatitis, vol. 40, pp. 183-188.

-

Kersemaekers, W.M., 1998, Reproductive disorders among hairdressers, Proefschrift Medische Wetenschappen, Katholieke Universiteit Nijmegen.

-

Kersemaekers, W.M. et al., 1998, Assessment of exposure to solvents among hairdressers: reliability of a classification scheme and questionnaire, in: Occup.Environ.Med., vol. 55, no.1, pp. 37-42.

-

Kruif, F. de, 2001, persoonlijke mededeling.

-

Lantinga, E.J. & G. Roorda, 1999, Code van de Kapper – Praktijkversie, Voorburg, Hoofdbedrijfschap Ambachten.

153

-

Lee, A.E. et al., 1988, Permanent waves: an overview, in: Cosmetics & Toiletries, vol. 103, pp. 37-56.

-

Leino, T. et al., 1997, Self reported respiratory symptoms and diseases among hairdressers, in: Occup. Environ. Med., vol. 54, pp. 452-455.

-

Leino, T. et al., 1997, Occurrence of asthma and chronic bronchitis among female hairdressers. A questionnaire study, in: J. Occup. Environ. Med., vol. 39, no. 6, pp. 534-539.

-

Leino, T. et al., 1998, Occupational skin and respiratory diseases among hairdressers, in: Scand. J. Work Environ. Health vol. 24, no. 5, pp. 398-406.

-

Leino, T. et al., 1998, Occupational allergic dermatoses in hairdressers, in: Contact Dermatitis, vol. 38, pp. 166-167.

-

Leino, T. et al., 1999, Health reasons for leaving the profession as determined among Finnish hairdressers in 1980-1995, in: Int. Arch. Occup. Environ. Health, vol. 72, pp. 56-59.

-

Lidén, C. & S. Johnsson, 2001, Nickel on the Swedish market before the Nickel Directive, in: Contact Dermatitis vol. 44, p. 7-12.

-

Lokven, F. van, 2000, Respiratory and skin diseases among hairdressers, Nijmegen, Universiteit Nijmegen.

-

Majoie, I.M.L., et al., 1996, Development of hand eczema in junior hairdressers: an 8-year follow-up study, in: Contact Dermatitis vol. 34, pp. 243-247.

-

Marquart, J., 1989, Evaluatie van gezondheidsrisico’s ten gevolge van het werk van kappers en kapsters, met nadruk op blootstelling aan chemische stoffen, rapport S-79, Directoraat-Generaal van de Arbeid, Voorburg.

-

Meertens, N.J., 2000, Verzuimanalyse t.b.v. Anko-branche, Haarlem, Commit Arbo.

-

Mol, W. de et al., 1989, Ontsmettingsmiddelen in de gezondheidszorg, Utrecht, Biologiewinkel Utrecht.

-

Nederlandse

Cosmetica

Vereniging,

1998,

Veiligheidsinformatie

haarcosmetica voor de kapsalon, NCV, Nieuwegein.

154

-

Nederlandse Cosmetica Vereniging, 2000, Jaarverslag 1999.

-

Nieuwland, J.J. van et al., 1994, Kappen met ziekteverzuim, Utrecht, DETAM.

-

Nilsson, E.J. & A. Knutsson, 1995, Atopic dermatitis, nickel sensitivity and xerosis as risk factors for hand eczema in women, in: Contact Dermatitis vol. 33, pp. 401-406.

-

Nix, R.H.A., 1993, Kappersastma door persulfaten, Amsterdam, Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding Corvu.

-

Pfahlberg, U.W. et al., 1999, Risk of hand dermatitis among hairdressers versus office workers, in: Scand.J.Work Environ. Health, vol. 25, no. 5, pp. 450-456.

-

Piebenga, W.B. & H.B. van der Walle, 1998, Huid en Arbeid. Praktijkgids voor de bedrijfsarts, Centrum voor Huid en Arbeid, Arnhem.

-

Piebenga, W.P., A pictionnaire; a new screening tool in occupational dermatology?, in: Contact Dermatitis 2000, vol. 42, nr. 2, pag. 31.

-

Renders, M., 2000, Bij huidproblemen door het werk geeft de reguliere zorg niet thuis, in : Rendemens, vol. 2, nr. 5, pp. 12-13.

-

Riel, U. & H.J. Schwanitz, Aktuelles zum Friseurekzem. Formen, Ursachen,Präventionsstrategien, in: Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed., vol. 33, no. 2, pp. 58-63.

-

Reus, H.R., 2000, Onderzoek naar het gebruik van desinfectiemiddelen in de kapsalon, Groningen, Keuringsdienst van Waren Noord.

-

Reus, H.R., 2000, mondelinge mededelingen.

-

Schaad, J. & J.F.M. de Jonge, 1992, Te vroeg uit de kappersopleiding, Leiden, Research voor Beleid.

-

Schopman, C. et al., 1992, De handen in het haar. Een onderzoek naar kapperseczeem, DETAM.

-

Smit, H.A. et al., 1994, Susceptibility to and incidence of hand dermatitis in a cohort of apprentice hairdressers and nurses, in: Scand. J. Work Environ. Health, vol. 20, pp. 113-120.

155

-

Smit, J. & P.J. Coenraads, 1990, Aard en vóórkomen van huidaandoeningen bij werknemers, in: T. Soc. Gezondheidsz., vol. 68, pp. 79-86.

-

Smits, N. et al., 2001, Latexallergie als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan latexallergenen, Arboconvenantenreeks Elsevier bedrijfsinformatie, ISBN 90-5749-772-7.

-

Smulders, P.G.W. & T.J. Veerman, 1991, Handboek Ziekteverzuim, Delwel.

-

Straube, M. et al., 1996, Occupational allergic contact dermatitis from thiolactic acid contained in ‘ester-free’ permanent-waving solutions, in: Contact Dermatitis, vol. 34, pp. 229-230.

-

Stresemann, E. et al., 1998, Hat die Technische Regel für Gefahrstoffe (TRGS) 530 zum Rückgang der Dermatosen im Friseurhandwerk beigetragen?, in: Dermatosen, vol. 46, no. 4, pp. 166-169.

-

TRGS 530, 1992 (Technische Regeln fü Gefahrstoffe) – Friseurhandwerk.

-

Uter, W. et al., 1999, Hand dermatitis in a prospectively followed cohort of hairdressing apprentices: final results of the POSH study., in: Contact Dermatitis, vol. 41, no. 5, pp. 280-286.

-

Uter, W. et al., 1999, Risk of hand dermatitis among hairdressers versus office workers, in: Scand. J. Work. Environ. Health, vol. 25, no. 5, pp. 450-456.

-

Uter, W. et al., 2000, Current pattern and trends in sensitization to hairdressers allergens in Germany, in: Dermatol. Beruf Umwelt, vol. 48, no. 2, pp. 55-59.

-

Uter, W. et al., 2000, Downward trend of sensitization to Glyceryl Monothioglycolate in German hairdressers, in: Dermatology, no. 200, pp. 132133.

-

Uter, W., 2000, 1st International symposium on the prevention of occupational skin disease in hairdressers (ISPOH), San Francisco, October 18, 1999, in: Dermatol. Beruf Umwelt, no. 3 (2000), pp. 110-111.

-

Vroom, M., (geen datum), Het ziekteverzuim daalt, maar daalt het ook?, in: De Kapper.

156

-

Wal, J.F. van der & B. Knol, 1995, Onderzoek naar de arbeidsomstandigheden in kapsalons, TNO Bouw i.o.v. ANKO.

-

Wal, J.F. van der et al., 1996, Blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen bij

medewerkers

in

kapsalons,

in:

Tijdschrift

voor

Toegepaste

Arbowetenschappen, vol. 9, no. 5, pp. 76-80. -

Wal, J.F. van der et al., 1997, Investigation on the exposure of hairdressers to chemical agents, in: Environment International, vol. 23, no. 4, pp. 433-439.

-

Walle, H.B. van, 1994, Dermatitis in hairdressers. II. Management and prevention, in: Contact Dermatitis vol. 30, pp. 265-270.

-

Walle, H.B. van, 1994, Hairdressing and hand eczema. Part 2: Tips to minimize sensitizing exposure, in: Cosmetics & Toiletries, vol. 109, pp. 27-28.

-

Walle, H.B. van, 1994, Handschoen en kapsalon. Voorlopige strategie, Centrum voor Huid & Arbeid, Arnhem.

-

Walle, H.B. van, 1994, Handschoen en kapsalon. Wanneer de handschoen aan?, Centrum voor Huid & Arbeid, Arnhem.

-

Walle, H.B. van et al., 1997, De Kapperspoli: een andere aanpak van handeczeem bij kapsters, in: Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie & Venereologie, vol. 7, april ’97, pp. 42-46.

-

Wetsteyn, F.J. & P. Visser, Aansluiting bij het Convenant Verpakkingen II, hoe staat het er mee?, Inspectie Milieuhygiëne Zuid-West.

-

Wijck, H.J.H. van, 1996, Kapperseczeem & kapperspoli. Een effectmeting, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden.

-

Wulfhorst, B. & H.J. Schwanitz, 1991, Wissenschaftliches Gutachten zu den Möglichkeiten und Grenzen der Prophylaxe toxischer Hautschäden im Friseurhandwerk

auf

der

Basis

unterschiedlicher

Schutzhandschuhe,

Universität Osnabrück, i.o.v. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. -

Wulfshorst, B. et al., 1996, Erste Ergebnisse eines Projekts zur sekundären Prävention von Hautschäden im Friseurberuf, in: Präv. Rehab., vol. 9, no. 1, pp. 22-28.

157

-

Xie, Z. et al., 2000, Experimental study on skin sensitization potencies and cross-reactivities of hair-dye related chemicals in guinea pigs, in: Contact Dermatitis vol. 42, pp. 270-275.

-

Yperen., M. van, 1992, Het kappersvak. Gezondheid en milieu, Kappersbond FNV, Utrecht.

-

Zelger, J., 1999, Pilotstudie über Friseurekzeme, in: Hautarzt, vol. 50, no. 11, pp. 798-804.

158

Preventie van Huid- en Luchtwegaandoeningen bij Kappers

Recommend Documents