Preventie diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk*

Onderzoek

O ND ERZO EK

Preventie diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk* De APHRODITE-studie Paulina W.A. Vermunt, Ivon E.J. Milder, Frits Wielaard, Jeanne H.M. de Vries, Jos D.M. Schelfhout, Caroline A. Baan, J.A.M. (Hans) van Oers en Gert P. Westert

Doel Het bepalen van de effectiviteit van een 2,5 jaar durende leefstijlinterventie voor de preventie van diabetes mellitus type 2 (DM2) in de Nederlandse huisartsenpraktijk (APHRODITE-studie).

Opzet Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (NTR1082). Methode Personen uit 14 huisartsenpraktijken die op basis van een gevalideerde vragenlijst een hoog risico op DM2 hadden,

werden gerandomiseerd in een interventiegroep (n = 479) en een referentiegroep (n = 446). De interventie bestond uit leefstijlbegeleiding door de huisarts en de praktijkondersteuner, en groepsconsulten. De referentiegroep kreeg mondelinge en schriftelijke informatie aan het begin van de studie. Na 2,5 jaar werden de incidentie van DM2 en andere klinische uitkomstmaten in de 2 groepen vergeleken. Resultaten Beide groepen bereikten beperkte veranderingen in lichaamsgewicht (gewicht (SD): interventiegroep: -0,8 (5,1) kg; referentiegroep: -0,4 (4,7) kg; p = 0,69) en glucoseconcentraties (nuchtere glucoseconcentratie (SD): interventiegroep: -0,17 (0,4) mmol/l; referentiegroep: -0,10 (0,5) mmol/l; p = 0,10). Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen in klinische uitkomstmaten en in de incidentie van DM2. Deelnemers in de interventiegroep met meer dan 2% gewichtsverlies hadden een significant hoger vertrouwen in hun eigen kunnen (‘selfefficacy’) dan deelnemers die minder dan 2% gewichtsverlies hadden. Er waren geen statistisch significante verschillen in gewichtsverlies tussen deelnemers bij huisartsen en praktijkondersteuners met verschillende niveaus van motivatie, vertrouwen in leefstijlinterventies in de huisartsenpraktijk of vertrouwen in hun eigen kunnen wat betreft het geven van voeding- of beweegadvies. Conclusie Risicofactoren voor DM2 konden significant verlaagd worden in de huisartsenpraktijk. De effectiviteit van de leefstijlinterventie was echter bescheiden, waardoor implementatie van het programma in zijn huidige vorm niet aan te bevelen is. Aanpassing of verfijning van de vorm en de inhoud van de interventie is nodig om de effectiviteit van de interventie te vergroten.

* Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Diabetic Medicine (2012;29:e223-31) met als titel ‘A lifestyle intervention to reduce type 2 diabetes risk in Dutch primary care: 2.5-year results of a randomized controlled trial’. Afgedrukt met toestemming. Universiteit Tilburg, Tranzo, Tilburg. Dr. P.W.A. Vermunt, onderzoeker (tevens: RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven); ir. F. Wielaard, onderzoeker; prof.dr. J.A.M. van Oers, onderzoeker (tevens: RIVM, Centrum voor Volksgezondheid Toekomstverkenningen, Bilthoven). RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven.

De prevalentie van diabetes mellitus type 2 (DM2) neemt wereldwijd sterk toe en dat geldt ook voor Nederland.1 Bij een ongewijzigd beleid zal naar schatting het aantal mensen waarbij diabetes mellitus wordt gediagnosticeerd stijgen van 740.000 in 2007 tot 1,3 miljoen in 2025.2 Het ontstaan van DM2 kan echter vertraagd of zelfs voorkomen worden door leefstijlbegeleiding bij mensen met een hoog risico op de ziekte.3,4 In de Nederlandse ‘Study on Lifestyle Intervention and Impaired Glucose Tolerance Maastricht’ (SLIM) werd bijvoorbeeld een afname in de incidentie van diabetes mellitus gevonden van bijna 60% bij deelnemers die een 3-jarige leefstijlinterventie voltooiden.4 De volgende uitdaging ligt in de vertaling van bewezen effectieve programma’s in een gecontroleerde onderzoeksopzet naar de dagelijkse zorgpraktijk.5 De ‘Actieve Preventie in Hoog Risico individuen van Diabetes Type 2 in en rondom Eindhoven’(APHRODITE)-studie onderzocht daarom de implementatie van een leefstijlintervenNED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5179

1

O ND ERZO EK

tie voor preventie van DM2 in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Hier beschrijven we de effectiviteit van het programma na 2,5 jaar en de invloed van motivatie, vertrouwen in eigen kunnen van zowel deelnemers als zorgverleners op gewichtsverlies van deelnemers.

Methode Deelnemers werden geïncludeerd in januari 2008 door 48 huisartsen uit 14 huisartsenpraktijken in Eindhoven en omgeving. Een Nederlandse vertaling van de Finse FINDRISC-risicovragenlijst werd gestuurd naar 16.032 patiënten met een leeftijd van 40-70 jaar.6,7 Personen met een score van 13 of hoger werden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Randomisatie werd uitgevoerd op het niveau van het individu. In totaal werden 479 personen ingedeeld in de interventiegroep en 446 personen in de referentiegroep. Details van de inclusie van de deelnemers staan elders beschreven.8 Interventiegroep

De APHRODITE-interventie is gebaseerd op het transtheoretische model en werd aangepast aan de dagelijkse routine van de huisarts en de praktijkondersteuner.9 De 5 doelstellingen van de interventie waren: (a) ≥ 5% gewichtsverlies bij BMI ≥ 25 kg/m2, (b) lichamelijke activiteit van matige tot hoge intensiteit voor tenminste 5 dagen per week gedurende 30 min per dag, (c) beperking van de totale vetinname tot 30%, (d) reductie van de verzadigde vetinname tot 10% van de totale energie-inname en (e) consumptie van tenminste 3,4 g voedingsvezel per megajoule. Om gedragsverandering te stimuleren werd gebruik gemaakt van bekende technieken die gericht waren op motivatie (‘motivational interviewing’, motivationele balans), actie (stellen van doelen, ontwikkelen

van actieplannen, identificatie van barrières) en gedragsbehoud van deelnemers (preventie van terugval).10 Na een intakegesprek bij de huisarts kregen de deelnemers gedurende 30 maanden 11 consulten van 20 min aangeboden, afwisselend bij de praktijkondersteuner en de huisarts.8 Daarnaast werden 5 groepsbijeenkomsten van 1 h gegeven door fysiotherapeuten en diëtistes over de onderwerpen diabetes mellitus, voeding en beweging. Ook werden de deelnemers uitgenodigd voor een persoonlijk consult van 1 h met een diëtiste. Aan het begin van de studie werden 2 voorlichtingsavonden georganiseerd voor de betrokken huisartsen en praktijkondersteuners. Daarnaast volgden alle praktijkondersteuners een cursus van 5 avonden in ‘motivational interviewing’.11 Referentiegroep

Deelnemers in de referentiegroep kregen aan het begin van de studie de gebruikelijke huisartsenzorg aangeboden, namelijk mondelinge en schriftelijke informatie over diabetes mellitus en over een gezonde leefstijl. Aan het begin van de studie en na 6, 18 en 30 maanden bezochten zij de praktijkondersteuner voor metingen. Na het intakegesprek kwamen deelnemers in de referentiegroep niet meer bij de huisarts in het kader van de studie. Uitkomstmaten

Aan het begin van de studie en na 6, 18 en 30 maanden werden de nuchtere glucoseconcentraties, de glucoseconcentratie 2 uur na orale glucosebelasting, BMI en buikomvang bepaald. Lengte, gewicht en buikomvang werden gemeten door de praktijkondersteuner. De diagnose ‘diabetes mellitus type 2’ werd gesteld op basis van 1 orale glucosetolerantietest (OGTT) volgens de WHOcriteria uit 2006.12 Personen met diabetische glucoseconcentraties (nuchtere glucoseconcentraties: ≥ 7,0 mmol/l; glucoseconcentraties na belasting ≥ 11,1 mmol/l) werden uit de studie gehaald en verwezen naar de huisarts.

Dr. I.E.J. Milder, epidemioloog-onderzoeker; dr. C.A. Baan, onderzoeker. Wageningen Universiteit, afd. Humane Voeding, Wageningen. Dr. J.H.M. de Vries, voedingskundige-onderzoeker. Samenwerkingsverband van huisartsenpraktijken ‘De Ondernemende Huisarts’, Eindhoven. Drs. J.D.M. Schelfhout, huisarts. UMC St Radboud, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Nijmegen. Prof.dr. G.P. Westert , medisch socioloog-onderzoeker. Contactpersoon: P.W.A. Vermunt ([email protected]).

2

Kenmerken van deelnemers en zorgverleners

Psychologische kenmerken van de deelnemers en de zorgverleners werden vastgesteld met vragenlijsten die waren opgesteld in samenspraak met een expertpanel van huisartsen, praktijkondersteuners en epidemiologen. Bij de deelnemers werden vragen over de motivationele balans en het vertrouwen in hun eigen kunnen afgenomen na 18 maanden; vragen over vertrouwen in en ervaren steun van zorgverleners werden na 30 maanden afgenomen. Al deze kenmerken van zorgverleners werden vastgesteld binnen 1 maand na afloop van het project. Details van de vragenlijsten voor deelnemers en zorgverleners staan elders beschreven.13

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5179

Om kleine verschillen tussen de groepen aan te kunnen tonen met een power van 80% en rekening houdend met de ‘multilevel’-structuur van de data, waren in elke arm 320 individuen nodig voor veranderingen in risicofactoren en 405 personen voor de incidentie van DM2. Verschillen in kenmerken tussen de studiegroepen aan het begin van de studie en verschillen tussen succesvolle en niet-succesvolle afvallers werden geëvalueerd met een t-toets of χ2-toets. Deelnemers met een gezond gewicht (BMI < 25 kg/m2) aan het begin van de studie werden uitgesloten van de analyses waarbij succesvolle en nietsuccesvolle afvallers met elkaar werden vergeleken

(interventiegroep (%): n = 45 (14,2); referentiegroep: n = 54, (19,6)). Verschillen tussen huisartsen en praktijk ondersteuners werden getest met een covariantieanalyse voor herhaalde metingen (ANCOVA), waarbij gecorrigeerd werd voor verschillen in het lichaamsgewicht dat de deelnemers aan het begin van de studie hadden. Verschillen in klinische uitkomstmaten en in de incidentie van DM2 tussen en binnen de groepen werden geëvalueerd met een multilevel-analyse (level 1 = tijdstip; level 2 = deelnemer; level 3 = praktijkondersteuner). Details van deze analyses staan elders beschreven.14 Alle analyses werden uitgevoerd zonder de data van uitvallers (interventiegroep (%): n = 70 (14,6); referentie-

geschikte deelnemers (n = 1533) op basis van FINDRISC*-score ≥ 13 redenen van uitval (n = 468): niet willen deelnemen (n = 413) maximum aantal deelnemers bereikt bij huisarts(n = 38) ontwikkeling van diabetes vóór aanvang van de studie (n = 15) overleden vóór het intakegesprek (n = 2) randomisatie (n = 1065)

interventiegroep (n = 543)

reden van uitval (n = 64): geen informed consen (n = 7) geen bloedtest (n = 9) diabetische glucoseconcentraties (n = 48)

referentiegroep (n = 522)

reden van uitval (n = 76) geen informed consent (n = 9) geen bloedtest (n = 16) diabetische glucoseconcentraties (n = 51)

leefstijlinterventie (n = 479)

reden van uitval (totale uitval: n =111): medische klachten of overleden (n = 17) tijdgebrek (n = 11) verhuisd naar andere regio (n = 7) onbekende of overige redenen (n = 35) diabetische glucoseconcentraties (n = 41)

gangbare huisartsenzorg (n = 446)

reden van uitval (totale uitval: n = 105): medische klachten / overleden (n = 12) tijdgebrek (n = 16) verhuisd naar andere regio (n = 4) onbekende of overige redenen (n = 27) diabetische glucoseconcentraties (n = 46)

deelnemers onderzocht na follow-upduur van 2,5 jaar (n = 368)

deelnemers onderzocht na follow-upduur van 2,5 jaar (n = 341)

FIGUUR Stroomdiagram van de deelnemers aan de APHRODITE-studie. * De Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) is een gevalideerde vragenlijst die het 10-jaarsrisico op diabetes kan vaststellen op basis van vragen naar leefstijl, familiaire ziektebelasting en BMI-parameters (lengte, gewicht).


3

O ND ERZO EK

Statistische analyse

O ND ERZO EK

groep: n = 59 (13,2)) en diabetici (interventiegroep (%): n = 41 (10,0); referentiegroep: n =46 (11,9%). Voor de multilevel-modellen werd SAS (versie 9.2) gebruikt; alle andere analyses werden uitgevoerd met SPSS (versie 18.0). Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten Figuur 1 toont de deelnemerstroom in de APHRODITEstudie. In tabel 1 staan de kenmerken van deelnemers die de interventie voltooiden bij aanvang van de studie en de gemiddelde veranderingen na 2,5 jaar in de incidentie van DM2 en in de overige klinische uitkomstmaten. De persoonskenmerken aan het begin van de studie waren vergelijkbaar tussen de 2 studiegroepen. De opkomst van de deelnemers bij de individuele consulten varieerde van 80-89% voor consulten bij de huisarts en van 86-97% voor consulten bij de praktijkondersteuner. Er was geen significant verschil in de incidentie van DM2 tussen de interventiegroep (10,0%) en de referentiegroep (11,9%) (p = 0,99). In beide groepen waren de veranderin-

gen in alle uitkomstmaten bescheiden (zie tabel 1). De nuchtere glucoseconcentratie nam significant af met 0,17 mmol/l in de interventiegroep en met 0,10 mmol/l in de referentiegroep. De glucoseconcentratie na belasting verbeterde gedurende het eerste half jaar, maar nam toe tot boven de concentratie die bij aanvang van de studie was gemeten in zowel de interventiegroep (0,21 mmol/l) als de referentiegroep (0,31 mmol/l). De veranderingen in de nuchtere glucoseconcentratie (p = 0,10) en de glucoseconcentratie na belasting (p = 0,21) waren niet-significant verschillend tussen de groepen (p = 0,21). Beide groepen lieten een kleine, maar statistisch significante afname zien in gewicht en BMI. Personen in de interventiegroep (gewicht: -0,8 kg ; BMI: -0,3 kg/m2) vielen meer af dan de individuen in de referentiegroep (gewicht: -0,4 kg; BMI: -0,1 kg/m2). In beide groepen nam de buikomvang in het eerste half jaar af (interventiegroep: -0,6 cm; referentiegroep: -0,3 cm) om daarna weer toe te nemen tot het niveau zoals aan het begin van het onderzoek. Ook voor de gewichtsmaten waren er geen statistisch significante verschillen tussen de groepen (gewicht: p = 0,69; BMI: p = 0,70; buikomvang: p = 0,15).

TABEL 1 Kenmerken van de deelnemers aan de APHRODITE-studie aan het begin van de studie en gedurende de follow-up*

kenmerk

interventiegroep (n = 368) incidentie diabetes mellitus; n (%) glucoseconcentratie; n (%)|| nuchtere glucoseconcentratie in mmol/l; gemiddelde (SD) 2-uursglucoseconcentratie in mmol/l; gemiddelde (SD) medische parameter; n (%) gewicht in kg; gemiddelde (SD) BMI in kg/m2; gemiddelde (SD) buikomvang in cm; gemiddelde (SD) referentiegroep (n = 341) incidentie diabetes mellitus; n (%) glucoseconcentratie; n (%) nuchtere glucoseconcentratie in mmol/l; gemiddelde (SD) 2-uursglucoseconcentratie in mmol/l; gemiddelde (SD) medische parameter; n (%) gewicht in kg; gemiddelde (SD) BMI in kg/m 2; gemiddelde (SD) buikomvang in cm; gemiddelde (SD)

meetmoment

p-waarde†

aanvang studie na 0,5 jaar

na 1,5 jaar

na 2,5 jaar

binnen‡

tussen§

0 368 (100) 5,60 (0,52) 5,82 (1,65) 350 (95,1) 84,3 (15,9) 29,0 (4,4) 99,9 (11,7)

19 (4,6) 336 (91,3) -0,08 (0,41) -0,04 (1,37) 329 (89,4) -0,8 (3,3) -0,3 (1,1) -0,6 (4,5)

33 (8,1) 342 (92,9) -0,09 (0,41) 0,12 (0,49) 314 (85,3) -0,6 (5,1) -0,2 (1,7) -0,3 (6,4)

41 (10,0) 315 (85,6) -0,17 (0,41) 0,21 (1,48) 305 (82,9) -0,8 (5,1) -0,3 (1,8) 0,1 (6,2)

0,28

0,99

< 0,0001 0,20

0,10 0,21

< 0,0001 0,0003 < 0,0001

0,69 0,70 0,15

0 341 (100) 5,60 (0,50) 5,90 (1,76) 323 (94,7) 82,1 (14,5) 28,5 (4,2) 98,7 (10,7)

15 (3,9) 293 (85,9) -0,10 (0,40) -0,14 (1,49) 294 (86,2) -0,5 (3,0) -0,2 (1,0) -0,3 (4,3)

32 (8,3) 302 (88,6) -0,08 (0,46) 0,17 (1,56) 289 (84,8) -0,3 (4,5) -0,1 (1,6) 0,2 (5,6)

46 (11,9) 276 (80,9) -0,10 (0,5) 0,31 (1,56) 259 (76,0) -0,4 (4,7) -0,1 (1,7) 0,2 (5,8)

0,14 0,0001 < 0,0001 0,003 0,0006 0,23

APHRODITE = Actieve Preventie in Hoog Risico Individuen van Diabetes Type 2 in en rondom Eindhoven * Deelnemers die de follow-upperiode van 2,5 jaar niet voltooiden werden uit de analyses gelaten. Door missende gegevens is het aantal deelnemers op de meetmomenten verschillend. † Significante p-waarden zijn in rood weergegeven. ‡ Binnen = p-waarde voor de analyses van de veranderingen in de tijd binnen de interventiegroep of binnen de referentiegroep. § Tussen = p-waarde voor de analyses van de verschillen in veranderingen in de tijd tussen de 2 studiegroepen. || Glucoseconcentraties werden gemeten in plasma.

4


kenmerk succesvolle deelnemers totaal; n (%) persoonlijke kenmerken gemeten; n (%)§ motivationele balans; %|| laag midden hoog vertrouwen in eigen kunnen met betrekking tot gewichtsverlies; % laag midden hoog begeleiding door HA en/of PO; n (%)§ vertrouwen in voedingsadviezen van HA; % laag midden hoog vertrouwen in beweegadviezen van HA; % laag midden hoog ervaren steun van HA; % laag midden hoog vertrouwen in voedingsadviezen van PO; % laag midden hoog vertrouwen in beweegadviezen van PO; % laag midden hoog ervaren steun van PO; % laag midden hoog

interventie- referentiegroep groep‡ 95 (36,0) 85 (89,5)

80 (37,9) 75 (93,8)

18,8 29,4 51,8

19,4 23,6 56,9

13,3 19,3 67,4 85 (89,5)

11,0 31,5 57,5

2,4 38,8 58,8 2,4 33,3 64,3 2,4 28,6 69,0 0 18,8 81,2 1,2 22,4 76,4 0 18,8 81,2

kenmerk niet-succesvolle deelnemers totaal; n (%) persoonlijke kenmerken gemeten; n (%)§ motivationele balans; %|| laag midden hoog vertrouwen in eigen kunnen met betrekking tot gewichtsverlies; % laag midden hoog begeleiding door HA en/of PO; n (%)§ vertrouwen in voedingsadviezen van HA; % laag midden hoog vertrouwen in beweegadviezen van HA; % laag midden hoog ervaren steun van HA; % laag midden hoog vertrouwen in voedingsadviezen van PO; % laag midden hoog vertrouwen in beweegadviezen van PO; % laag midden hoog ervaren steun van PO; % laag midden hoog

interventie- referentiegroep groep‡ 169 (64,0) 159 (94,1)

131 (62,1) 118 (90,1)

20,3 30,4 49,4

26,7 26,7 46,6

23,4 25,3 51,3 150 (88,8)

15,8 31,6 52,6

3,4 43,0 53,6 2,7 31,3 66,0 2,7 27,3 70,0 2,0 24,0 74,0 1,3 20,7 78,0 1,3 20,7 78,0

APHRODITE = Actieve Preventie in Hoog Risico Individuen van Diabetes Type 2 in en rondom Eindhoven; HA = huisarts; PO = praktijkondersteuner * Deelnemers die bij aanvang van de studie een gezond gewicht (BMI: < 25 kg/m2) hadden, werden buiten de analyses gelaten. † Significante verschillen tussen succesvolle en niet-succesvolle deelnemers zijn in rood weergegeven. ‡ Deelnemers in de referentiegroep hadden geen consulten met de HA en bezochten de PO alleen voor metingen. § Niet bij alle deelnemers en/of zorgverleners werden deze gegevens verzameld. || Onder ‘motivationele balans’ wordt verstaan de balans tussen de voor- en nadelen van het nieuwe, aan te leren gedrag.

Verschillende variabelen – zijnde motivationele balans, vertrouwen in eigen kunnen, vertrouwen in en ervaren steun van huisarts en praktijkondersteuner – werden vergeleken tussen deelnemers bij wie het wel en niet was gelukt meer dan 2% gewichtsverlies te bereiken (tabel 2). In de interventiegroep rapporteerden de succesvolle individuen na 18 maanden een hoger vertrouwen in hun eigen kunnen dan de niet-succesvolle individuen (p =

0,045). Verder werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen succesvolle en niet-succesvolle afvallers. Figuur 2 toont de gemiddelde gewichtsafname van deelnemers in de interventiegroep. Zij waren onder behandeling bij zorgverleners met een verschillende mate van enthousiasme over de APHRODITE-leefstijlinterventie, vertrouwen in leefstijlinterventies in de huisartsenprak-


5

O ND ERZO EK

TABEL 2 Kenmerken van deelnemers aan de APHRODITE-studie die wel en niet succesvol waren in het bereiken van meer dan 2% gewichtsverlies na een follow-upduur van 2,5 jaar*†

Discussie Implementatie in de reguliere zorg

Preventie van diabetes mellitus type 2 (DM2) in de reguliere zorg vraagt om een benadering die haalbaar en toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Door de financiële en organisatorische barrières die een dergelijke benadering met zich meebrengt, is het effect dat bereikt kan worden in de reguliere zorg naar verwachting kleiner dan in studies in met een gecontroleerde onderzoeksopzet.5,14

Dienovereenkomstig was de effectiviteit van de leefstijlinterventie in de APHRODITE-studie lager dan in de meer intensieve SLIM-studie.4 Desalniettemin kunnen ook bescheiden veranderingen – zoals in onze studie – het risico op hart- en vaatziekten en op DM2 verlagen.15,16 Dit laatste kon echter door onze studieresultaten niet worden bevestigd. Uit een modelleringstudie van het RIVM bleek bovendien dat leefstijlinterventies gericht op hoogrisicogroepen ook met een beperkte effectiviteit kosteneffectief kunnen zijn.17 Vergelijking met gangbare huisartsenzorg

De verschillen tussen de 2 studiegroepen in verbetering van risicofactoren waren klein en meestal niet statistisch significant. De resultaten kunnen echter verstoord zijn doordat deelnemers in de referentiegroep gemotiveerd

2,4 gemiddeld gewichtsverlies na 2,5 jaar (kg)

gemiddeld gewichtsverlies na 2,5 jaar (kg)

2,4 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0

a

HA

PO

c

2 1,6 1,2 0,8 0,4 0

b

HA

PO



O ND ERZO EK

tijk en vertrouwen in hun eigen kunnen betreffende het geven van voeding- of beweegadvies. Op deze variabelen werden zowel bij de huisartsen als bij de praktijkondersteuners geen statistisch significante verschillen gevonden in gemiddeld gewichtsverlies van deelnemers.

2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 HA

PO

d

2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 HA

PO

FIGUUR 2 Variabiliteit tussen huisartsen en praktijkondersteuners in gemiddeld gewichtsverlies van de 368 deelnemers in de interventiegroep na een followupduur van 2,5 jaar. De lichtgrijze, grijze en donkergrijze balken vertegenwoordigen respectievelijk een laag, gemiddeld of hoog (a) enthousiasme, (b) vertrouwen in preventie van type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk, (c) vertrouwen in eigen kunnen in het geven van voedingsadvies, en (d) vertrouwen in eigen kunnen in het geven van beweegadvies. HA = huisartsen; PO = praktijkondersteuners

6


Invloed van deelnemers en zorgverleners

Naast deelname aan een leefstijlinterventie heeft de motivatie van deelnemers om hun leefstijl aan te passen een effect op de mate van succes van de betreffende interventies.9,22 In onze studie vond minder dan 25% van de deelnemers de voordelen van gewichtsverlies niet opwegen tegen de nadelen. Een dergelijke positieve motivationele balans draagt bij aan de intentie tot gedragsverandering.9 Aanvullende screening van de deelnemers op hun motivatie zou daarom aan te bevelen zijn.19 Vertrouwen in het bereiken van gedragsdoelen wordt beschouwd als een belangrijke factor voor het initiëren en bereiken van gedragsverandering.9,22 In de interventiegroep was dit vertrouwen hoger bij deelnemers die meer dan 2% gewichtsverlies bereikt hadden dan bij deelnemers waarbij dat niet gelukt was (p = 0,045). In overeenstemming met de resultaten van eerdere onderzoeken had de meerderheid van de deelnemers in de interventiegroep veel vertrouwen in de adviezen van de huisarts en de praktijkondersteuner.23-25 Bovendien staat ongeveer 99% van de Nederlanders ingeschreven bij een praktijk en bleek uit een Nederlandse studie uit 2010 dat de huisarts waarde hecht aan primaire preventie van chronische ziekten.23 Dit maakt de huisartsenpraktijk bij uitstek geschikt voor preventie van DM2 door leefstijl begeleiding. In deze studie was geen onderscheid aan te tonen in motivatie van zorgverleners en resultaat bij deelnemers, maar het is bijvoorbeeld goed mogelijk dat financiële prikkels bij zorgverleners leiden tot betere resultaten.26

▼ Leerpunten ▼ • De prevalentie van diabetes mellitus type 2 neemt wereldwijd nog steeds toe. • Het ontstaan van diabetes mellitus type 2 kan vertraagd of zelfs voorkomen worden door veranderingen in de leefstijl. • Risicofactoren voor diabetes mellitus type 2 kunnen significant verlaagd worden in de huisartsenpraktijk. • In dit onderzoek was het toegevoegde effect van de leefstijlinterventie naast het effect van de gangbare preventieve huisartsenzorg gering en niet statistisch significant. • Aanpassing of verfijning van de vorm en de inhoud van de leefstijlinterventie is nodig om de effectiviteit van deze interventie te vergroten.

O ND ERZO EK

zijn geraakt om hun gedrag te veranderen. Dit kan komen door het intakegesprek met de huisarts, door de jaarlijkse meting bij de praktijkondersteuner of door het jaarlijkse bloedonderzoek. Daarnaast is het zeer goed mogelijk dat deelnemers in de referentiegroep –als onderdeel van de reguliere zorg – uitgenodigd zijn deel te nemen aan andere leefstijlprogramma’s. De afgelopen jaren zijn er in de eerste lijn zeer veel ontwikkelingen gaande op het terrein van leefstijlinterventies voor mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten of DM2.18-20 Ook in de media is er veel aandacht geweest voor het verlagen van het risico op DM2.21 Deze veranderende context heeft zeer waarschijnlijk een effect gehad en mogelijke verschillen tussen de 2 groepen uitgedoofd.

Conclusie en aanbevelingen Het is van belang om leefstijlinterventies die in een gecontroleerde onderzoeksopzet zijn ontwikkeld aan te passen aan en te evalueren in de dagelijkse praktijk om de bruikbaarheid en de effectiviteit van de betreffende interventies te vergroten. In de APHRODITE-studie was het toegevoegde effect van de interventie naast het effect van de gangbare preventieve huisartsenzorg gering en niet statistisch significant. Implementatie van het programma in zijn huidige vorm is daarom niet aan te bevelen. Aanpassing of verfijning van de vorm en de inhoud van de interventie is nodig om de effectiviteit van de interventie te vergroten. Aanknopingspunten voor het verhogen van de effectiviteit van leefstijlinterventies zijn bijvoorbeeld inclusie van deelnemers met een hoger risico,5,27 aanvullende screening van de deelnemers op hun motivatie tot gedragsverandering of financiële prikkels voor deelnemers of zorgverleners.19,26 Belangenconflict: er is een financiële vergoeding gemeld (zie www.ntvg.nl, zoeken op A5179; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Financiële ondersteuning: de auteurs ontvingen een onderzoekssubsidie (nr. 63300016) van ZonMw voor het opstellen van de richtlijn. Aanvaard op 10 juli 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5179

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●


7

O ND ERZO EK

Literatuur 1

2

International Diabetes Federation (IDF); 2011, www.idf.org/media-events/

L, et al. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary

oktober 2012.

health care: one-year follow-up of the Finnish National Diabetes

Baan CA, Schoemaker CG. Diabetes tot 2025. Preventie en zorg in samenhang. RIVM rapport 260322004. Bilthoven: RIVM; 2009.

3

Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and

4

with different levels of diabetes risk: results from a modeling study.

Simmons RK, Unwin N, Griffin SJ. International Diabetes Federation: An

Cardiometabool Risico. Huisarts Wet. 2011;54:138-55. Development and implementation of a lifestyle intervention to promote

al. Finse vragenlijst redelijk goede voorspeller van het optreden van

physical activity and healthy diet in the Dutch general practice setting:

Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to

the BeweegKuur programme. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:49. 20 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel I (voor zorgverleners). Den Haag: Platform Vitale Vaten; 2009.

predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26:725-31. Vermunt PW, Milder IE, Wielaard F, van Oers JA, Westert GP. An active strategy to identify individuals eligible for type 2 diabetes prevention by lifestyle intervention in Dutch primary care: the APHRODITE study. Fam

21 De Weerdt I, Kuipers B, Kok G. ‘Kijk op Diabetes’ met perspectief voor de toekomst. Eindverslag van de eerste fase. Amersfoort: NDF; 2007. 22 Rosal MC, Benjamin EM, Pekow PS, Lemon SC, von Goeler D. Opportunities and challenges for diabetes prevention at two community

Pract. 2010;27:312-9. Baranowski T, Cullen KW, Nicklas T, Thompson D, Baranowski J. Are current health behavioral change models helpful in guiding prevention of

health centers. Diabetes Care. 2008;31:247-54. 23 Nielen MMJ, van der Meer V, Schellevis FG. Evaluatie pilot PreventieConsult cardiometabool risico. Utrecht: Nivel; 2010.

weight gain efforts? Obes Res. 2003;11 Suppl:23S-43S. 10 Brug J, Oenema A, Ferreira I. Theory, evidence and Intervention Mapping

11

Oosterhout MJW, et al. NHG-Standaard PreventieConsult module

Alssema M, Feskens EJ, Bakker SJ, Gansevoort RT, Boer JM, Heine RJ, et diabetes in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2418-24.

9

Diabetes Care. 2007;30:128-34. 18 Dekker JM, Alssema M, Janssen PGH, van der Paardt M, Festen CCS, van

19 Helmink JH, Meis JJ, de Weerdt I, Visser FN, de Vries NK, Kremers SP.

Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:143-9.

8

Diabetes Care. 2006;29:2102-7. 17 Jacobs-van der Bruggen MA, Bos G, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Vijgen SM, Baan CA. Lifestyle interventions are cost-effective in people

update of the evidence concerning the prevention of type 2 diabetes.

7

et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes.

Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris WH, Blaak EE. metabolism: the SLIM study. Diabet Med. 2008;25:597-605.

6

Prevention Program (FIN-D2D). Diabetes Care. 2010;33:2146-51. 16 Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, Lachin JM, Bray GA, Delahanty L,

meta-analysis. BMJ. 2007;334:299. Impact of 3-year lifestyle intervention on postprandial glucose 5

15 Saaristo T, Moilanen L, Korpi-Hyövälti E, Vanhala M, Saltevo J, Niskanen

press-releases/2011/diabetes-atlas-5th-edition, geraadpleegd op 10

24 Barte JC, Ter Bogt NC, Beltman FW, van der Meer K, Bemelmans WJ.

to improve behavior nutrition and physical activity interventions. Int J

Process Evaluation of a Lifestyle Intervention in Primary Care:

Behav Nutr Phys Act. 2005;2:2.

Implementation Issues and the Participants’ Satisfaction of the GOAL

Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract.

Study. Health Educ Behav. 2011;39:564-73. 25 Van der Schee E, Braun B, Calnan M, Schnee M, Groenewegen PP. Public trust in health care: a comparison of Germany, The Netherlands, and

2005;55:305-12. 12 Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF consultation. Genève: WHO;

England and Wales. Health Policy. 2007;81:56-67. 26 Conrad DA, Perry L. Quality-based financial incentives in health care: can we improve quality by paying for it? Annu Rev Public Health.

2006. 13 Vermunt PW, Milder IE, Wielaard F, de Vries JH, Baan CA, van Oers JA, et al. A lifestyle intervention to reduce Type 2 diabetes risk in Dutch

2009;30:357-71. 27 Makrilakis K, Liatis S, Grammatikou S, Perrea D, Katsilambros N.

primary care: 2.5-year results of a randomized controlled trial. Diabet

Implementation and effectiveness of the first community lifestyle

Med. 2012;29:e223-31.

intervention programme to prevent Type 2 diabetes in Greece. The

14 Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term

DE-PLAN study. Diabet Med. 2010;27:459-65.

non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005270.

8


Preventie diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk*

Recommend Documents