FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
PREVALENTIE VAN NYCTURIE EN IMPACT OP LEVENSKWALITEIT Bevraging bij voormalige bedplassers en een volwassen (patiënten)populatie
Bente SCHOENAERS
Promotor: Prof. Dr. Karel Everaert Co-promotor: Dr. An-Sofie Goessaert
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
PREVALENTIE VAN NYCTURIE EN IMPACT OP LEVENSKWALITEIT Bevraging bij voormalige bedplassers en een volwassen (patiënten)populatie
Bente SCHOENAERS
Promotor: Prof. Dr. Karel Everaert Co-promotor: Dr. An-Sofie Goessaert
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum
Schoenaers Bente
Prof. Dr. Karel Everaert
Voorwoord Het schrijven van dit werk heeft -zoals bij menig student wel eens het geval is- bloed, zweet en tranen gekost. Het was een hele ervaring en heeft mij veel bijgeleerd over zaken waar ik voorheen bitter weinig vanaf wist. Er kruipt veel tijd in, niet alleen mijn eigen tijd maar ook die van anderen. Ik zou daarom ook graag van de gelegenheid gebruik maken om deze mensen te bedanken. Mijn co-promotor Dr. An-Sofie Goessaert voor het begeleiden bij de verwerking van de resultaten en het schrijven van dit werk. Ik wil haar bedanken voor de kans die ze mij heeft geboden om een bijdrage te leveren aan haar eigen onderzoek, voor het corrigeren, het aanreiken van informatie en advies en voor de geruststellende woorden en positieve feedback wanneer ik het nodig had. Prof. Dr. Karel Everaert voor het aanreiken van het onderwerp, het nalezen, corrigeren en het advies. Mijn mama voor het nalezen en corrigeren. Dr. Ellen Deschepper voor de statistische ondersteuning. Mijn familie en vrienden die altijd bereid waren te luisteren. Ik dank hen dan ook oprecht voor hun interesse, geduld, begrip en morele steun gedurende de afgelopen 2 jaar.
Inhoud Abstract ...................................................................................................................................... 1 Inleiding ..................................................................................................................................... 3 1.
Pathofysiologie ................................................................................................................ 3 Stoornissen in de vullingsfase ........................................................................................ 4 1. Nycturie ............................................................................................................... 4 2. Overactieve blaas (OAB) .................................................................................... 6 3. Incontinentie : aandrang, stress, gemengd, overloop .......................................... 9 4. Enuresis nocturna .............................................................................................. 13 Stoornissen in de ledigingsfase .................................................................................... 15 1. Hypo- of acontractiele blaas .............................................................................. 15 2. Disfunctionele outlet ......................................................................................... 16
2.
Doel ............................................................................................................................... 19
Methodologie ........................................................................................................................... 20 Resultaten ................................................................................................................................. 22 1.
Lange termijnopvolging van kinderen en volwassenen die vroeger behandeld werden voor bedplassen ............................................................................................................. 22 1.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie .................................... 22 1.2 Kenmerken subgroepen ......................................................................................... 22 1.2.1 Algemene kenmerken .................................................................................. 22 1.2.2 OAB symptomen ......................................................................................... 23 1.2.3 Urine-incontinentie ...................................................................................... 23 1.2.4 Invloed op dagelijks leven ........................................................................... 24 1.2.4.1 OAB symptomen ........................................................................... 24 1.2.4.2 Urine-incontinentie ........................................................................ 25 1.2.4.2 Nycturie ........................................................................................ 25 1.2.5 Verschillen in behandeling van enuresis nocturna ...................................... 26
2.
Is er een verschil in blaassymptomen, slaap- en levenskwaliteit tussen mensen met en zonder nycturie - op basis van vragenlijsten ? .............................................................. 27 2.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie ..................................... 27 2.2 Kenmerken subgroepen .......................................................................................... 27 2.2.1 Algemene kenmerken .................................................................................. 27 2.2.2 Urologische symptomen .............................................................................. 29 2.2.2.1 Mictieklachten ............................................................................... 29
2.2.2.2 Impact op dagelijks leven .............................................................. 34 2.2.3 Slaapkwaliteit .............................................................................................. 36 2.2.4 Levenskwaliteit ........................................................................................... 38 Discussie................................................................................................................................... 40 1.
Lange termijnopvolging van kinderen en volwassenen die vroeger behandeld werden voor bedplassen ............................................................................................................. 40 1.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie .................................... 40 1.2 Kenmerken subgroepen ......................................................................................... 41
2.
Is er een verschil in blaassymptomen, slaap- en levenskwaliteit tussen mensen met en zonder nycturie - op basis van vragenlijsten ? .............................................................. 42 2.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie .................................... 42 2.2 Kenmerken subgroepen ......................................................................................... 42
3.
Studiebeperkingen ......................................................................................................... 46
Conclusie .................................................................................................................................. 47 Referenties ................................................................................................................................ 49
Abstract Inleiding : De prevalentie van lage urinewegsymptomen werd reeds uitvoerig onderzocht. In deze studie gingen we na of er verschillen bestaan tussen een nycturiegroep en controlegroep wat betreft het voorkomen van deze klachten en hun impact en welke impact nycturie zelf heeft op levenskwaliteit. Verder gingen we na of er een verband bestaat tussen enuresis nocturna als kind en het ontwikkelen van nycturie op latere leeftijd.
Methode : Van de 1265 verstuurde enquêtes naar mensen met een voorgeschiedenis van bedplassen, werden er 516 teruggezonden (response rate 40,8%). Ze bestonden uit een algemene vragenlijst, een ICIQ-OAB en ICIQ-UI Short Form. De enquêtes over nycturie werden verdeeld op de dienst urologie waarbij we aan een totaal van 250 vragenlijsten kwamen. Deze bestond wederom uit een algemene vragenlijst, ICIQ-MLUTS voor mannen of ICIQ-FLUTS voor vrouwen, PSQI, SF-36 en N-QoL. Alle gegevens werden verwerkt via SPSS-Statistics versie 21. Studiebeperkingen: sampling error, response rate, zelfrapportering, geen klinische of technische onderzoeken
Resultaten : 1. Lange termijnopvolging van bedplassers: 64,3% mannen en de gemiddelde leeftijd was 17 jaar. Meer dan een derde rapporteerde nycturie. Deze bleken meer OAB-symptomen (aandrang, pollakisurie) en urine-incontinentie te vertonen met een grotere impact op het dagelijks leven dan de controlepopulatie. 2. Verschil in urologische klachten, slaap- en levenskwaliteit tussen nycturiegroep en controle: 61% mannen en de gemiddelde leeftijd was 48 jaar. Men stond ’s
nachts gemiddeld 1,2 keer op om te plassen. De
vochtinname was hierbij een van de bepalende factoren. De nycturiegroep was 15 jaar ouder dan de controlegroep. Op de ICIQ-MLUTS had de mannelijke onderzoekspopulatie een score van 12,00 [7,00-18,00] en de controles 5,45 [2,09-8,75] ten gevolge van meer prostatismeklachten en OAB-symptomen. Op de ICIQ-FLUTS had de vrouwelijke nycturiegroep een score van 8,00 [5,00-14,25] en de controles 4,25 [2,00-8,00] ten gevolge van hesitatie en urineverlies ’s nachts. Personen met nycturie gaven aan een grotere impact te ondervinden van deze urologische klachten. De nycturiegroep sliep minder lang en hun slaapkwaliteit was ook beduidend lager (PSQI-score van 10,00 [5,91-15,00] in vergelijking met 6,00 [3,00-7,77] bij controles). Op alle onderdelen van de SF-36 vragenlijst scoorde de nycturiegroep lager wat indiceert dat ze duidelijk een lagere levenskwaliteit rapporteerden. In overeenstemming hiermee bleek dat hoe meer men ’s nachts moest opstaan, hoe slechter deze bleek te zijn.
1
Conclusie : 1. Lange termijnopvolging van bedplassers: Er bestaat mogelijk een verband tussen enuresis nocturna als kind en het ontwikkelen van urologische klachten, waaronder nycturie, als volwassene. Deze klachten hebben ook een grotere impact in de nycturiegroep. 2. Verschil in urologische klachten, slaap- en levenskwaliteit tussen nycturiegroep en controle: De prevalentie van nycturie bij mannen en vrouwen is gelijkaardig en neemt sterk toe met de leeftijd. Nycturie gaat frequenter gepaard met andere urologische klachten en zorgt ook voor een grotere impact van deze symptomen op het dagelijks leven. Het leidt niet alleen tot minder slaap, maar ook tot een slechtere slaapkwaliteit, wat zijn weerslag heeft op het functioneren overdag (zowel fysiek als sociaal).
2
Inleiding 1. Pathofysiologie Aangezien verschillende urologische klachten worden bevraagd, geven we hier eerst een kort overzicht van de verschillende lage urinewegsymptomen met hun mogelijke etiologie, gevolgen en behandeling. Het functioneren van de lagere urinewegen is zowel afhankelijk van de blaas als van de urethra en problemen doen zich voor op beide niveaus.
Vullingsfase
Ledigingsfase
-
Nycturie
-
Hypo- of acontractiele blaas
-
Overactieve blaas
-
Disfunctionele outlet
-
Incontinentie
-
Anatomisch
Aandrang
Prostaatobstructie
Stress
Blaashalscontractuur
Gemengde
Urethrastrictuur
Overloop
Urethracompressie of fibrose
Enuresis nocturna
Functioneel
Hypertone bekkenbodem
Detrusor sfincter dyssynergie
Dysfunctionele mictie
3
Stoornissen in de vullingsfase Er zijn verschillende oorzaken die leiden tot falen van de vulling en opslagcapaciteit van de blaas. 1. Nycturie a) Definitie Nycturie wordt gedefinieerd als minstens 1 keer per nacht ontwaken om te plassen, waarbij na elke mictie de slaap wordt hervat. Vanaf 2 episodes per nacht wordt nycturie beschouwd als klinisch relevant(2, 3). b) Epidemiologie Veel patiënten veronderstellen dat dit deel uitmaakt van het normale verouderingsproces of gaan ervan uit dat er geen behandeling bestaat, waardoor de prevalentie wordt onderschat. Bij 50% van de volwassenen ouder dan 18 jaar komt nycturie voor, waarvan 30% deel uitmaakt van de klinisch relevante vorm(2). Bovendien neemt de prevalentie toe met de leeftijd waardoor tot 60% van de 70-plussers minstens 2 keer per nacht moet opstaan om te plassen. Over het algemeen komt nycturie bij volwassenen meer voor bij vrouwen, terwijl het op hogere leeftijd (>60 jaar) vrijwel even frequent is bij mannen en vrouwen(3). Het is van belang om na te gaan of de nycturie de oorzaak is van ontwaken en niet secundair is aan het wakker worden en dus deel uitmaakt van een gewoonte(4). c) Etiologie Men besteedt te weinig aandacht aan potentiële oorzakelijke factoren waardoor men ondanks behandeling vaak weinig succes bereikt(4). Er zijn 3 factoren die mogelijks aan de basis liggen van de nycturie. In eerste instantie kan er sprake zijn van nachtelijke polyurie, waarbij de nachtelijke urineproductie (afhankelijk van de leeftijd) 20 – 33 % van de totale urineproductie over 24 uur bedraagt. Mogelijke oorzaken hiervan zijn een verstoorde productie van vasopressine (antidiuretisch hormoon), congestief hartfalen, nierinsufficiëntie, overmatige vochtinname ’s avonds, diuretica, oestrogeendeficiëntie, slaapapnoe, veneuze insufficiëntie, oedeem of hypoalbuminemie. Een andere factor is een verminderde blaascapaciteit ’s nachts zodat men frequent kleine volumes zal plassen. Hier kan een overactieve blaas, benigne prostaathypertrofie, blaasirritatie ten gevolge van infectie, interstitiële cystitis, blaasovergevoeligheid, stenen, kanker of een neurogene overactieve blaas aan de basis liggen. Tot slot kan er ook sprake zijn van diurnale polyurie als de urineproductie over 24 uur meer dan 40 ml/kg lichaamsgewicht bedraagt. Dit komt voor bij diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypercalcemie en polydipsie(2, 4, 5). 4
Over het algemeen hebben jongere mensen meer te kampen met een verminderde nachtelijke blaascapaciteit terwijl met het ouder worden nycturie meer te wijten is aan nachtelijke polyurie(4). d) Gevolgen Nycturie kan grote gevolgen hebben. Slaap is essentieel voor fysieke en mentale recuperatie. Dit gebeurt in het bijzonder tijdens de slow wave sleep of restauratieve fase, die optreedt gedurende de eerste 3-4 uur van de slaap(2). Vroege slaapverstoring heeft een grotere impact op gezondheid en mogelijkheid om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Nycturie is één van de meest voorkomende oorzaken van een verstoorde slaap bij een oudere populatie(4). Nycturie kan op die manier dus aanleiding geven tot vermoeidheid overdag, cognitieve disfunctie, stemmingswisselingen en depressie. De partner loopt het risico op dezelfde klachten wanneer zijn of haar slaap ook wordt onderbroken. Bovendien vergroot het risico op vallen ‘s nachts en voornamelijk bij de frêle ouderen kan dit aanleiding geven tot fracturen. Door de vermoeidheid zal de productiviteit op het werk verminderen en door de verminderde alertheid zal het risico op ongevallen, zowel op het werk als in het verkeer, toenemen. Op die manier lopen de kosten voor de maatschappij op(2, 6). De nycturiepatiënt is vatbaarder voor ziekte en het risico op diabetes type 2 en cardiovasculaire mortaliteit is hoger(2). e) Behandeling Het is belangrijk te onderkennen dat nycturie enkel kan verbeteren als de onderliggende oorzaak wordt aangepakt(2). Bij een nachtelijke polyurie kunnen allereerst levensstijlaanpassingen al het aantal nycturieepisodes verminderen. Het is belangrijk vocht (in het bijzonder cafeïne en alcohol) en diuretica voor het slapengaan te vermijden om het nachtelijk urinevolume te reduceren(7). Het is wel aan te raden het diureticum 6 uur voor het slapengaan in te nemen om nachtelijke diurese te reduceren(8). Steunkousen of elevatie van benen kunnen de symptomen verminderen(7). Desmopressine (vasopressine-analoog) voor het slapengaan is ook effectief gebleken: het vermindert de gemiddelde nachtelijke diurese en verlengt de duur van ononderbroken slaap(4, 9). Eén van de bijwerkingen die kan optreden is een hyponatriëmie (in ongeveer 7%). Daarom moet de natriumconcentratie steeds gecheckt worden voor en tijdens gebruik. Vanaf 65 jaar is het risico hierop nog groter. Verder bleek het gebruik van NSAIDs voor het slapengaan ook een reductie van de nachtelijke urineproductie teweeg te brengen. Er zijn hier echter geen lange termijneffecten op de nierfunctie gekend(4).
5
Bij een verminderde blaascapaciteit hangt de therapie af van de onderliggende oorzaak. Bij een overactieve blaas kunnen anticholinergica of in tweede instantie neurostimulatie hulp bieden. Als er sprake is van benigne prostaathypertrofie kunnen α-blokkers en/of 5-αreductaseblokkers gerelateerde symptomen verlichten, maar ze hebben slechts een beperkt effect op nycturie(8). Recent wordt ook celecoxib (COX-2 inhibitor) toegevoegd, die de nachtelijke frequentie en IPSS (International Prostate Symptom Score) wel blijkt te verbeteren. Ook TUR (transurethrale resectie) van de prostaat blijkt een positief effect te hebben op nycturie ingeval van jonge mannen met een laag pre-operationeel debiet(4). 2. Overactieve blaas (OAB) a) Definitie Dit wordt gedefinieerd als aandrang, al dan niet in combinatie met aandrangincontinentie en gaat vaak gepaard met een toegenomen mictiefrequentie, zowel overdag (pollakisurie) als ’s nachts (nycturie)(10). Onder aandrang verstaan we een plots opgekomen en niet te onderdrukken plasdrang, die moeilijk kan uitgesteld worden. b) Epidemiologie Uit studies blijkt dat dit een zeer prevalent probleem is. Volgens de grootschalige EPIC studie is de prevalentie over het algemeen 12% en toenemend met de leeftijd (30% >65 jaar (11)). Het is wel vergelijkbaar bij zowel mannen als vrouwen, maar bij vrouwen gaat het meer gepaard met ongewild urineverlies(4). Dit verschil zou te wijten kunnen zijn aan de relatief zwakke blaashals en het sfinctermechanisme bij de vrouw. Wanneer incontinentie aanwezig is, heeft de meerderheid van de vrouwen last van gemengde incontinentie (zowel aandrangals stressincontinentie), terwijl de mannen voornamelijk hebben te kampen met aandrangincontinentie. Van de vrouwen en mannen met OAB gaf 50% aan dat dit een negatieve impact op hun levenskwaliteit heeft(12). Stressincontinentie wordt wel beter verdragen dan aandrangincontinentie vanwege de onvoorspelbaarheid van deze laatste(4). c) Pathofysiologie Voordat de mictiedrempel wordt bereikt, treden er reeds ritmische blaascontracties op die geen aanleiding geven tot een verhoging van de intravesicale druk, maar wel bijdragen tot het vullingsgevoel van de blaas. De frequentie van deze autonome blaascontracties is onafhankelijk van de blaasvulling(13). Tijdens blaasvulling ontstaat op een bepaald moment aandrang tot mictie. In normale omstandigheden kan deze autonome mictiereflex geïnhibeerd worden door bepaalde hersencentra die de plas kunnen uitstellen door contractie van de externe urethrale sfincter en inhibitie van de blaascontracties. Er bestaat een grote variabiliteit 6
in volumes waarbij deze blaassensaties optreden. Gemiddeld heeft een persoon met OAB ongeveer 77 seconden vanaf de aandrang vooraleer urineverlies optreedt en moet men dus zo snel mogelijk het toilet opzoeken(1).
Fig. Relatie tussen gevoel van aandrang en blaasvulling : A. normaal, B. overactieve blaas (1)
Er zijn 2 mechanismen die aan de basis kunnen liggen. Er kan enerzijds een gegeneraliseerde zenuw gemedieerde excitatie zijn van de detrusor. Dit kan het gevolg zijn van : -
verminderde suprapontiene inhibitie (ten gevolge van hersenschade)
-
beschadigde axonen in ruggenmerg met primitieve spinale blaasreflexen tot gevolg (via C-vezels)
-
verlies van perifere inhibitie
-
versterkte neurotransmissie
-
overgevoelige of abnormaal veel afferente zenuwuiteinden in het (sub)urotheel van de blaas waardoor een ongepast hoog niveau van activiteit ongeacht graad van blaasdistensie
Anderzijds kan er ook een abnormale doorgeleiding zijn in de M.detrusor zelf door een combinatie van een verhoogde spontane excitatie en doorgeleiding in het glad spierweefsel om op die manier een groter oppervlak van de blaaswand te bereiken(4, 14). d) Etiologie Er kunnen onvrijwillige contracties optreden die leiden tot drukverhoging. Deze contracties kunnen veroorzaakt worden door een neurologische aandoening of trauma, leeftijdsgebonden neuronale degeneratie, blaasoutlet obstructie, stressincontinentie (urine in proximale urethra met reflexmatige blaascontractie), verhoogde afferente input (inflammatie o.a.) of idiopathisch(4, 15). We hebben reeds gezien dat onder normale omstandigheden blaasvulling optreedt zonder significante drukverhoging. De compliantie kan echter verminderen wanneer de hoeveelheid collageen in de blaaswand toeneemt waardoor de (visco-)elasticiteit van de blaaswand 7
vermindert.
Dit kan optreden bij een neurologische aandoening of trauma, fibrose (ten
gevolge van chronische inflammatie, radiotherapie), blaasspierhypertrofie (bij bv. obstructie) of idiopathisch. Onder die omstandigheden zal reeds bij kleine volumes een grote drukstijging ontstaan(4, 15). Tot slot kan er ook sprake zijn van hevige mictiedrang zonder drukstijging ten gevolge van bekkenbodemdysfunctie of een hypersensitieve blaas. Deze laatste kan zich voordoen bij inflammatie of infectie, prikkeling zenuwstelsel, verhoogde neurotransmittervrijstelling, psychologisch (nervositas) of idiopathisch(4, 15). e) Gevolgen OAB gaat niet
alleen
gepaard
met
verminderde
slaapkwaliteit,
meer
stress,
gezondheidsproblemen en depressieve gevoelens maar bijgevolg ook met mindere productiviteit en meer werkloosheid(16, 17). Hoe erger de symptomen, hoe groter de impact op bovenstaande aspecten en op levenskwaliteit(12, 16). OAB die gepaard gaat met urineincontinentie, gaat immers gepaard met meer zorgen bij activiteiten buitenshuis en tijdens het werk. f) Behandeling Initieel is het van belang de levensstijl aan te passen. Men moet aandacht besteden aan de vochtinname, dieet (vermijden van prikkelbare stoffen o.a. cafeïne, alcohol, frisdrank en fruitsap), rookstop en gewichtsverlies indien van toepassing. Vervolgens kan men ook de blaas trainen en bekkenbodemspieroefeningen doen om terug controle te krijgen over de blaasvulling om op die manier episodes van aandrang te overwinnen. Wanneer deze conservatieve behandeling weinig beterschap biedt kan men overgaan tot drastischere maatregelen. Men zal in eerste instantie kiezen voor anticholinergica. Deze onderdrukken immers de blaascontractiliteit door relaxatie van gladde spiercellen en verminderen ook de blaasinstabiliteit. Op die manier kan de blaascapaciteit toenemen. Anticholinergica hebben wel veel bijwerkingen, o.a. een droge mond, constipatie, visuele beperking door accommodatiestoornissen en ze beïnvloeden ook het korte termijngeheugen. Gezien veel mensen door gebrek aan doeltreffendheid of bijwerkingen de behandeling met anticholinergica stopzetten, heeft men gezocht naar alternatieven. Binnenkort komt dan ook een β3-agonist (mirabegron) op de markt, met bewezen effectiviteit en een goede tolerantie. Het bevordert de opslagcapaciteit van de blaas zonder de mictie te inhiberen, waardoor men minder naar het toilet moet(18). Wanneer er sprake is van outletobstructie kunnen α-blokkers zeker zinvol zijn(4, 15). 8
Bij falen van deze aanpak is het van belang urodynamisch te evalueren of er weldegelijk sprake is van een OAB. Bij detrusoroveractiviteit kunnen sacrale/tibiale neuromodulatie of intravesicale botulinetoxine-injecties ook verbetering brengen. Bij sacrale neuromodulatie worden afferente axonen elektrisch gestimuleerd, die op hun beurt de mictiereflex in het centraal zenuwstelsel moduleren. Botulinetoxine zorgt ervoor dat acetylcholine niet kan worden vrijgesteld ter hoogte van de motorische eindplaat waardoor de spier niet kan worden geactiveerd en er een slappe paralyse ontstaat(4, 15). Wanneer de verminderde compliantie te wijten is aan een toename van collageen in de blaaswand kan men overgaan tot een operatie, met name een augmentatie cystoplastiek. Hierbij wordt een stukje darm in de blaaswand genaaid om de blaas te vergroten. Een vaak voorkomende complicatie hierbij is urineretentie. In dat geval zal katheterisatie noodzakelijk zijn(4, 15). 3. Incontinentie : aandrang, stress, gemengd, overloop a) Definitie Urine-incontinentie is het onvrijwillig verlies van urine en in die mate dat het een sociaal of hygiënisch probleem is. Urine-incontinentie kan nog verder onderverdeeld worden in aandrang-, stress-, gemengde en
overloopincontinentie, waarbij het onderliggend
mechanisme telkens verschilt. Bij aandrangincontinentie is er onwillekeurig urineverlies tijdens of onmiddellijk na aandrang. Stressincontinentie komt voor bij toename in abdominale druk, bv. tijdens inspanning, hoesten of niezen, in afwezigheid van detrusorcontractie. Bij gemengde incontinentie is er zowel stress- als aandrangincontinentie. Bij falen van de ledigingsfase met urineretentie tot gevolg, zal overloopincontinentie ontstaan omdat de hoeveelheid opgeslagen urine de maximale blaascapaciteit overschrijdt. Tot slot kan continu verlies van urine ook voorkomen(4). b) Epidemiologie Er zijn grote verschillen in resultaten van de studies, zelfs als men verschillen in definitie, onzekerheden en demografie in rekening brengt. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en aangezien de levensverwachting blijft stijgen, zal ook een toename in de prevalentie worden verwacht. De prevalentie bij vrouwen ligt meestal tussen 25 en 45% en 5-15% heeft er dagelijks mee te kampen vanaf middelbare leeftijd. Risicofactoren met level 1 evidentie zijn zwangerschap en vaginaal bevallen, hoge BMI, perorale inname van oestrogeen vanaf 55 jaar en er is ook een genetische component. Bij de helft van de gevallen met urine-incontinentie 9
gaat het om stressincontinentie, maar dit komt minder voor bij de zwarte en Aziatische populatie. De prevalentie bij mannen neemt toe met de leeftijd tot 11-34%, waarbij 2-11% er dagelijks last van heeft. In de grote meerderheid van de gevallen gaat het om aandrangincontinentie. Stressincontinentie komt zelden voor(4). c) Etiologie -
Aandrangincontinentie
Aandrangincontinentie wordt veroorzaakt door een overactieve blaas (zie hoger). -
Stressincontinentie
Bij toename van intra-abdominale druk spant de bekkenbodem aan en moet er op zijn minst eenzelfde druktransmissie plaatsvinden naar de blaashals en proximale urethra. Bij falen van dit mechanisme overschrijdt de druk in de blaas de urethrale sluitdruk met onwillekeurig urineverlies tot gevolg. Er kan sprake zijn van beschadiging van zowel de innervatie als structurele elementen (sfincters, bekkenbodem)(4, 19). Bekkenbodemdeficiëntie treedt op bij oestrogeendeficiëntie (menopauze), vaginaal bevallen (doorscheuren lig. pubo-urethralis of schade N.pudendus) of prolaps van bekkenorganen (persmictie, -defecatie of trauma). Door prolaps valt de druktransmissie naar de urethra weg. Ook na pelviene chirurgie en chronische abdominale inspanning kunnen steundefecten optreden(4, 15). Intrinsieke sfincterdysfunctie betekent dat de blaashals en proximale urethra weinig of niet functioneel zijn waardoor de blaashals open is in rust en er een lage urethrale sluitdruk is waardoor men reeds bij lage abdominale drukken urine kan verliezen. Dit kan voorkomen bij neurologische schade (incl. rugpathologie(15)) of fibrosis (bv. na operatie). Bij mannen kan de sfincter ook worden beschadigd na prostaatchirurgie. Na TURP is dit niet voorspelbaar, maar schade treedt wel op bij 40% na radicale prostatectomie(4). -
Overloopincontinentie
Overloopincontinentie wordt veroorzaakt door verminderde blaascontractiliteit (bv. diabetische neuropathie, anticholinergica) of door obstructie van de urethra (bv. prostaathypertrofie, prolaps, ernstige urethrastenose). De blaas vult tot de druk in de volle blaas de urethrale sluitdruk overschrijdt zonder dat de blaas contraheert. Deze vorm van incontinentie wordt gekenmerkt door druppelsgewijs urineverlies. Ze hebben vaak een grote aandrang om te plassen, maar kunnen dit niet (pollakisurie). Door onvolledige blaaslediging ontstaat er residu(20). 10
d) Gevolgen De impact van urine-incontinentie op levenskwaliteit hangt af van de ernst en duur. Vaak is men niet op de hoogte van een bestaande behandeling en komen symptomen en bezorgdheden hieromtrent niet aan bod bij de huisarts. Schaamte kan hier ook een rol in spelen. Personen met incontinentie met lagere scores op levenskwaliteit waren meer geneigd hulp te zoeken. De belangrijkste psychische gevolgen zijn het verlies van zelfvertrouwen en eigenwaarde en het optreden van vermijdingsgedrag. Hierbij spelen de angst geroken te worden en de daarmee samenhangende schaamte een belangrijke rol. Ook problemen van praktische aard, zoals klachten over het opvangmateriaal en het steeds moeten verschonen, worden als belemmerend ervaren. Incontinentie kan de seksualiteit van de vrouw negatief beïnvloeden door vermindering van het libido, het optreden van urineverlies tijdens coïtus en orgasme, en een pijnlijke blaas tijdens en na het vrijen. De beleving van incontinentie en de wijze waarop men daarmee omgaat, is individueel sterk verschillend. Er is weliswaar een verband tussen de objectieve ernst van de incontinentie en de gevolgen die ervaren worden, maar ook een lichte incontinentie kan leiden tot een ernstige depressie. Aandrangincontinentie wordt in het algemeen beleefd als een grotere handicap dan stressincontinentie. Personen met stressincontinentie kunnen situaties vermijden waarbij ze symptomen ondervinden, terwijl men bij aandrangincontinentie niet kan voorspellen wanneer urineverlies zal optreden(21, 22). Ook co-morbiditeit zoals beperkingen in het bewegingsapparaat bepaalt de ervaren handicap. Dit geldt in het bijzonder voor oudere patiënten(21). e) Behandeling Beperken van de vochtinname, vermijden van cafeïne- of alcoholhoudende dranken, behandeling van obstipatie, stoppen met roken en bestrijden van obesitas zijn algemene maatregelen die nuttig kunnen zijn, onafhankelijk van het type urine-incontinentie. Men kan ook zijn toevlucht nemen tot incontinentiemateriaal (inlegkruisjes, pampers), maar de financiële last voor patiënten, familie en gezondheidszorg is bijgevolg wel groot(4). -
Aandrangincontinentie
De specifieke behandeling van aandrangincontinentie bestaat in de eerste plaats uit blaastraining, met als doel de mictiedrang beter te kunnen controleren, de blaascapaciteit te verhogen en de continentie te verbeteren. Wanneer de maatregelen niet effectief genoeg zijn (bv. beperkte cognitie en motivatie), is het soms nuttig over te gaan naar een medicamenteuze behandeling. De anticholinerge spasmolytica oxybutynine, tolterodine, darifenacine en solifenacine zijn in België geregistreerd voor de behandeling van overactieve blaas en 11
aandrangincontinentie, waarbij de laatste twee meer selectieve antagonisten zijn van de M3receptoren ter hoogte van de blaas en bijgevolg ook duurder. De doeltreffendheid van deze middelen is echter vergelijkbaar en vertonen een belangrijk placebo-effect(20). Als de bijwerkingen te groot zijn, kan men opteren voor neurostimulatie(23). -
Stressincontinentie
De aanpak van inspanningsincontinentie berust in de eerste plaats op algemene maatregelen (zie hoger) en bekkenbodemrevalidatie. Door oefeningen kunnen deze spieren worden versterkt en beter gecoördineerd. De compliance is vrij laag, maar tot 70% van de vrouwen ervaren een verbetering van de klachten en 15-30% zijn na de oefeningen klachtenvrij. Van de vrouwen slaagt 30% er echter niet in om de juiste bekkenbodemspier te identificeren en contraheren en dan kan neurostimulatie wel helpen(23). Wanneer deze oefeningen weinig effectief zijn, kan een pessarium bij vrouwen een oplossing bieden, ook als een prolaps ontbreekt(21). Medicatie speelt een bijkomstige rol. Duloxetine, een noradrenaline- en serotonineheropnameremmer die eveneens gebruikt wordt als antidepressivum, is het enige geneesmiddel dat in België geregistreerd is voor de behandeling van stressincontinentie bij de vrouw. Het versterkt de contractie van de externe sfincter. Perifeer noradrenaline daarentegen stimuleert de contractie van blaashals en urethra. De gegevens over de doeltreffendheid van het anticholinergicum imipramine bij stressincontinentie zijn zeer beperkt. Imipramine is zeker niet aanbevolen bij ouderen omwille van zijn ongewenste effecten (orthostatische hypotensie en aritmieën bij overdosering). Er zijn ook weinig gegevens beschikbaar in verband met de plaats van α-adrenerge geneesmiddelen zoals pseudo-efedrine(20). Bij een goede indicatiestelling biedt chirurgische aanpak een hoge graad van genezing (8090%)(23). De keuze van operatie is afhankelijk van de ernst van het verlies en de duur dat de incontinentie al bestaat (minder of meer dan een jaar). Bij ongeveer de helft van de vrouwen is heelkunde nodig en dan is het tensievrije vaginale bandje (‘tension-free vaginal tape’ of TVT) een goede oplossing. Men maakt hierbij gebruik van een kunststof bandje dat via een kleine incisie spanningsloos onder de urethra door naar de buikwand wordt geleid. Een alternatief is de transobturatortape (TOT) die gebaseerd is op hetzelfde principe, maar waarbij het bandje op een andere wijze wordt geplaatst. Complicaties van TVT en TOT zijn o.a. bloeding, pelviene pijn, een verhoogde aandrang en residuvorming. Bij mannen kan men ook gebruik maken van een netje. Bij weerstandige stressincontinentie kan een kunstsfincter een goede optie zijn(21). 12
-
Overloopincontinentie
De aanpak van overloopincontinentie gebeurt in functie van de etiologie en vergt dikwijls een chirurgische ingreep. Bij benigne prostaathypertrofie kan medicamenteuze behandeling nuttig zijn. Betanechol, een cholinomimeticum met muscarinerge werking, wordt in bepaalde omstandigheden voorgesteld om de blaascontractiliteit te verbeteren, bv. bij postoperatieve urineretentie of bij blaasatonie van neurologische oorsprong(20). 4. Enuresis nocturna a) Definitie Enuresis nocturna (EN) is het optreden van spontane mictie tijdens de slaap bij een kind van 5 jaar of ouder. Bij monosymptomatische EN zijn er geen andere LUTS (lower urinary tract symptoms), in tegenstelling tot niet-monosymptomatische EN. Het is mogelijk dat het kind ’s nachts nog nooit voor een periode van 6 maanden of langer droog was. In dat geval spreekt men van primaire EN. Bij secundaire EN was het kind eerder al droog ’s nachts voor een periode van minstens 6 maanden(24). b) Epidemiologie EN komt voor bij 5-10% van de lagere schoolkinderen, waarvan volgens het ICCS (International Children’s Continence Society) 20% niet-monosymptomatisch . Wanneer dit niet wordt behandeld kan EN persisteren bij 0,5-1% van de volwassenen(25). Hieruit kunnen we concluderen dat minstens 5% van de kinderen met EN het risico loopt op levenslange enuresis als deze niet succesvol wordt behandeld in hun jeugd. c) Etiologie Er zijn enkele voorwaarden waaraan het kind moet voldoen vooraleer men kan starten met de zindelijkheidstraining. Er is nood aan enerzijds een normale anatomie en bezenuwing van het urogenitaal stelsel en anderzijds ook een zeker niveau van mentale en motorische ontwikkeling. Als men voldoet aan deze voorwaarden, zijn er 2 mogelijkheden wat betreft het onderliggende mechanisme van de enuresis. Er kan sprake zijn van nachtelijke polyurie, waarbij de hoeveelheid urine de verwachte blaascapaciteit met meer dan 130% overschrijdt door een gebrekkige secretie van vasopressine ’s nachts, of de enuresis kan ook het gevolg zijn van een overactieve blaas ’s nachts(26) met een reductie van de nachtelijke functionele blaascapaciteit tot gevolg(4). Beiden kunnen gepaard gaan met een verminderde wekbaarheid van het kind, waarbij het niet wakker wordt wanneer de blaas vol is of wanneer de detrusorspier contraheert(26). Bovendien zijn er enkele risicofactoren die ook een rol spelen 13
in het ontstaan van EN, o.a. erfelijke voorbeschiktheid(27), constipatie, blaasdysfunctie, emotionele stressoren(28) en lage socio-economische status(29). d) Gevolgen EN kan grote gevolgen hebben voor het welzijn van het kind. Het gaat immers gepaard met verstoorde slaap en verminderde slaapkwaliteit(25), laag zelfbeeld en andere psychologische problemen(29, 30). Ook de familie van het kind zal de gevolgen dragen. Ze krijgen niet alleen te maken met een gebrek aan slaap, maar ook met de financiële last van o.a. incontinentiemateriaal. Zowel het kind als de familie zal de grote sociale impact voelen aangezien uitstapjes met overnachtingen niet vanzelfsprekend zijn(26, 30). e) Behandeling De behandeling van EN bestaat erin de oorzakelijke factoren aan te pakken. In geval van nietmonosymptomatische EN moeten eerst de symptomen overdag worden aangepakt vooraleer men overgaat tot droogtraining ’s nachts(30). Bij vele kinderen verdwijnt het probleem van EN spontaan en men neemt aan dat een behandeling pas dient te worden overwogen vanaf de leeftijd van 7 jaar. In eerste instantie kan
advies op vlak van levensstijl, drink- en
plasgewoontes al voldoende zijn, maar vaak zijn er bijkomende interventies nodig(31, 32). Het gebruik van een kalender voor het registreren van de natte en de droge nachten en motivatie van het kind (met bv. een beloning bij een droge nacht) kunnen het kind helpen droog te worden. Bij nachtelijke polyurie zal men gebruik maken van desmopressine en bij een beperkte blaascapaciteit zal de plaswekker een betere oplossing bieden(25, 26, 30, 32). Het kind leert wakker te worden van het volle blaasgevoel. De voordelen van de plaswekker zijn het grote succespercentage (60-70%) en het feit dat recidief na succesvolle behandeling slechts bij 5-30% van de kinderen optreedt. Gebruik van de plaswekker vergt wel een belangrijke motivatie en inzet van ouders(31). Wanneer sprake is van een overactieve blaas wordt een anticholinergicum (oxybutinine of tolterodine) opgestart(25, 26, 30, 32). Soms zal hierbij gebruik worden gemaakt van neurostimulatie(29). Tot slot kan men bij therapieresistentie gebruik maken van imipramine, een tricyclisch antidepressivum(26, 31, 33).
14
Stoornissen in de ledigingsfase Deze leiden tot onvoldoende blaaslediging en residu, wat op zijn beurt zal predisponeren voor infectie. Recidiverende infecties en vesico-ureterale reflux kunnen leiden tot nierschade. Gezien stoornissen tijdens blaaslediging minder werden gerapporteerd, worden deze minder uitvoerig besproken, met uitzondering van benigne prostaathypertrofie. 1. Hypo- of acontractiele blaas a) Etiologie Onvoldoende blaascontractie kan te wijten zijn aan een tijdelijk of permanent falen van de neuromusculaire
mechanismen
nodig
voor
initiatie
en
onderhoud
van
normale
detrusorcontractie. De blaasspier zelf kan beschadigd zijn, maar ook de innervatie. Bij schade aan de sensorische zenuwen voelt de patiënt niet dat de blaas vult waardoor deze chronisch wordt overrekt en de blaasspier wordt beschadigd. Bij schade aan motorische zenuwen ontstaat een gedenerveerde blaas. Neurogene oorzaken zijn o.a. diabetes, ruggenmergletsel, spina bifida, multiple sclerose, sacraal lipoom en bij een operatie in het kleine bekken kunnen zenuwtakjes ook worden beschadigd. Inhibitie van de mictiereflex in een neurologisch normaal individu kan echter ook (secundair aan een verhoogde afferente input vnl. afkomstig van pelvische en perineale regio’s of psychogeen). Bij een hypertone bekkenbodem ontstaat ook een verminderde blaascontractiliteit door neuromodulatie. Andere oorzaken zijn medicatie (anticholinergica, antidepressiva), fibrose (na bv. radiotherapie) of foute plasgewoontes (te lang ophouden met overrekking tot gevolg)(4, 15, 34). b) Gevolgen Een blaas die niet of onvoldoende contraheert geeft acuut symptomen van retentie (hevige pijn in onderbuik met hevige mictiedrang). Bij chronische acontractiliteit krijgt men pijn en zwelling ter hoogte van de onderbuik, overloopincontinentie, pollakisurie, aandrang, persmictie, stressincontinentie en recidiverende urineweginfecties aangezien de blaas onvoldoende wordt geledigd(15, 34). c) Behandeling Wanneer mogelijk is het belangrijk de oorzaak aan te pakken. Bij bekkenbodemdysfunctie kan men via kine (biofeedback) leren om te ontspannen tijdens mictie. Verder is er ook medicatie voorhanden die enerzijds de blaashals kunnen openen (α-blokker, botox) of de blaascontractie kunnen versterken (parasympathicomimetica, nl. bethanechol). Tot slot kan men ook overgaan tot katheterisatie(15, 34). Plaatsen van een suprapubische katheter is comfortabeler dan katheterisatie via de urethra en kan men gemakkelijker vervangen. 15
Bovendien kunnen bij de vrouw op lange termijn erosies en een fistel naar de vagina ontstaan. Zelfkatheterisatie wordt nog steeds verkozen boven een verblijfskatheter(34). 2. Disfunctionele outlet De passage van urine vanuit de blaas naar buiten kan op verschillende niveaus gehinderd worden en geeft aanleiding tot een trage of verminderde stroom.. -
Anatomisch a) Prostaatobstructie
Benigne prostaathypertrofie (BPH) komt vaak voor bij mannen en hoort tot het verouderingsproces (88% >80 jaar).
Toch ervaart slechts de helft symptomen. De
onderliggende oorzaak is een toename in aantal epitheliale en stromacellen in de periurethrale regio van de prostaat door proliferatie en/of verminderde apoptose. De moleculaire etiologie van dit proces is nog onduidelijk, maar we weten dat hormonen (androgenen, oestrogenen), celinteracties, groeifactoren en neurotransmitters een rol spelen. Door vergroten van de transitiezone en aanwezigheid van het prostaatkapsel, ontstaat er meer druk op de urethra. De blaas zal zich vervolgens ook aanpassen aan de obstructie door middel van hypertrofie van het glad spierweefsel. Dit leidt op zijn beurt tot enerzijds detrusorinstabiliteit en lagere compliantie met bijgevolg pollakisurie en aandrang en anderzijds tot een lagere contractiliteit met verminderde kracht van de urinestraal, hesitatie (=moeilijke start mictie), onderbroken straal en residu. De diagnose wordt gesteld op basis van rectaal toucher en PSA densiteit (PSA/prostaatvolume) < 15%. De International Prostate Symptom Score (IPSS) bepaalt de graad van ernst, respons op therapie en symptoomprogressie bij conservatieve behandeling. Bij milde klachten zal men opteren voor een conservatieve behandeling, waarbij men waakzaam blijft zonder interventies. Wanneer de klachten ernstiger zijn kan men opteren voor een medicamenteuze behandeling: α1-blokkers zorgen voor relaxatie van de gladde spiercellen in prostaat en blaashals en zijn meest effectief bij een prostaatvolume kleiner dan 40ml, terwijl 5α-reductase-inhibitoren de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron inhiberen en bijgevolg zorgen voor weefselinvolutie. Deze zijn wel enkel effectief bij prostaatvolumes groter dan 30ml. Combinatiepreparaten van beide zijn het meest effectief in de preventie van ziekteprogressie bij een prostaat groter dan 30ml aangezien de α1-blokker zorgt voor snelle symptoomverbetering en de 5α-reductase-inhibitor invloed heeft op de evolutie van BPH. Bijkomstig gebruik van anticholinergica zijn mogelijk bij OABsymptomen, maar zijn niet aangewezen bij een postmictioneel residueel volume van 200 ml of meer omwille van het risico op acute retentie. Daarom worden ze bij BPH sowieso 16
gecombineerd met een α-blokker. Ook fosfodiësterase-inhibitoren kunnen symptomen verbeteren, maar ze hebben ook meer invloed op de blaasspier dan op de prostaat. Tot slot is de chirurgische aanpak meer aangewezen in geval van recidiverende acute retentie en urineweginfecties, nierinsufficiëntie, blaasstenen, hematurie die niet behandelbaar is met 5αreductase-inhibitoren, geen symptoomverbetering onder medicatie of als de patiënt geen medicatie wenst. Bij een prostaatvolume kleiner dan 80ml krijgt transurethrale resectie van de prostaat de voorkeur en bij een volume groter dan 80 ml zal men opteren voor open heelkunde (adenomectomie). Wanneer chirurgie niet mogelijk en katheterisatie niet wenselijk, kan men ook kiezen voor een stent(4, 35). b) Blaashalscontractuur c) Urethrastrictuur Elk proces dat trauma veroorzaakt aan de urethrale mucosa kan aanleiding geven tot een strictuur. In bijna de helft van de gevallen is het trauma van iatrogene oorsprong ! In 1 op 3 gevallen wordt er geen oorzaak gevonden. De aanpak hierbij is altijd chirurgisch. d) Urethrale compressie of fibrose na chirurgie voor sfincterincontinentie (vrouwen) -
functioneel a) Hypertone bekkenbodem
Doorheen de bekkenbodem loopt o.a. de urethra. Wanneer de bekkenbodemspieren overmatig zijn aangespannen, geeft dit bijgevolg aanleiding tot dysurie en retentie. In de eerste plaats kan men proberen met kinesitherapie de bekkenbodemspieren leren ontspannen. Wanneer dit weinig effect heeft, kan men medicatie geven. Een α-blokker of NO-vrijsteller kan de blaashals en urethra doen relaxeren. Tetrazepam en baclofen zijn spierontspanners die ook de externe urethrale sfincter doen relaxeren. Verder kunnen botulinetoxine-injecties in de externe sfincter of blaashals ook zorgen voor relaxatie. Neuromodulatie kan de symptomen verbeteren, maar zorgen niet voor herstel. Katheterisatie wordt wel slecht verdragen (pijnlijk!)(15).
17
b) Detrusor sfincter dyssynergie Hierbij gaan de M. detrusor tegelijkertijd contraheren met : dwarsgestreepte sfincter : dit kan het gevolg zijn van een neurologische aandoening (bv. multiple sclerose) of trauma tussen sacraal ruggenmerg en pontiene mictiecentrum gladde sfincter : dit is geassocieerd met autonome hyperreflexie en komt minder voor(4) Medicatie geeft weinig succesvolle resultaten in tegenstelling tot sfincterotomie, plaatsen van een stent ter hoogte van de sfincter, botoxinjecties of sacrale neurostimulatie (SNS). Hierbij wordt de excitatoire outflow naar de urethra geïnhibeerd (zie figuur). Omdat afferente input afkomstig van sfincteractiviteit naar het ruggenmerg wordt gestuurd om de blaasactiviteit te inhiberen, kan dus bij inhibitie van sfincteractiviteit de blaascontractie worden gestimuleerd(34).
c) Dysfunctionele mictie Hierbij ontstaat er een intermittente of fluctuerende stroom ten gevolge van onwillekeurige intermittente contracties van de dwarsgestreepte sfincter bij een neurologisch normaal individu(4).
18
2. Doel Aangezien mensen zich vaak presenteren met urologische klachten, zowel in eerste als tweede lijn, is het van belang dat er verschillende aspecten van deze klachten worden onderzocht. Niet alleen zullen we aandacht besteden aan de verschillende types symptomen en hun prevalentie, maar ook aan impact op gezondheid en kwaliteit van leven. Deze symptomen zorgen immers voor een zware last op de schouders van zowel de patiënten als hun omgeving. Het is geweten dat kinderen met enuresis nocturna onvoldoende in staat zijn tot arousal ten gevolge van blaasstimuli, terwijl volwassenen met nycturie wel wakker worden en opstaan om te plassen. In beiden kan er echter sprake zijn van blaasdysfunctie, zoals bijvoorbeeld OAB of een verminderde blaascapaciteit, en nachtelijke polyurie. Beiden hebben een aanzienlijke impact op de levenskwaliteit en cognitief functioneren. We stellen ons hierbij dan ook de vraag of kinderen met een voorgeschiedenis van bedplassen meer kans hebben op het ontwikkelen van nycturie. Gezien de multifactoriële etiologie van nycturie, willen we weten of er een verband is tussen het voorkomen van nycturie en bepaalde urologische klachten en of de nycturie een rol speelt in impact van deze klachten op het dagelijks leven. Gezien studies dikwijls geen eenduidige definitie hanteren wat betreft de nycturie, gaan we na of er in deze studie een verschil in slaap- en levenskwaliteit is wanneer we onderscheid maken tussen personen die slechts 1 keer opstaan en de klinisch relevante vorm.
19
Methodologie 1. Literatuuronderzoek Artikels werden gezocht via Pubmed en Web of Science door middel van volgende zoektermen: nocturnal enuresis, bedwetting, nocturia, nocturnal polyuria, OAB, urinary incontinence, LUTS, impaired bladder contractility, epidemiology, prevalence, etiology, risk factors, treatment, behaviour. Enkel artikels die niet ouder waren dan 10 jaar werden weerhouden. Vervolgens werden deze op 2 manieren ingedeeld: enerzijds volgens publicatiejaar en vervolgens volgens het aantal keer dat het artikel werd geciteerd. Op die manier werden de meest relevante artikels geselecteerd. Verder werd ook de cursus urologie voor geneeskundestudenten geraadpleegd. Uit het boek “Urology” van Campbell-Walsh werden de hoofdstukken die betrekking hebben tot deze thesis doorgenomen.
2. Gegevensverzameling Via het elektronisch patiëntendossier in het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent werden alle patiënten gerekruteerd die tijdens hun kinderjaren consulteerden met enuresis nocturna (EN) en zich de laatste 5 jaar hiervoor niet meer op het UZ Gent presenteerden. Het resultaat van deze selectie was 1265 patiënten die allen een schriftelijke enquête toegestuurd kregen. In eerste instantie hadden we een response rate van 31,8 % waarbij vervolgens de enquêtes opnieuw werden verzonden naar diegenen die niet hadden gereageerd zodat we uiteindelijk aan een totaal van 516 enquêtes kwamen. Dit komt overeen met een response rate van 40,8 %. Naast een algemene vragenlijst over de behandeling, herval en leeftijd waarop men droog was, bestond de enquête ook uit de ICIQ-OAB en ICIQ-UI Short Form, gestandaardiseerde vragenlijsten (“International Consultation on Incontinence modular Questionnaire”) over respectievelijk overactieve blaas en urine-incontinentie. De gegevensverzameling voor de enquêtes over nycturie en andere urologische symptomen werd anders aangepakt. Aan alle volwassenen die zich presenteerden op de dienst urologie van het UZ Gent, zowel patiënten als hun familie, werd gevraagd deze enquête in te vullen waarbij we aan een totaal van 250 ingevulde enquêtes kwamen. Deze bestond uit een algemene vragenlijst, de ICIQ-MLUTS voor mannen of ICIQ-FLUTS voor vrouwen die urologische symptomen bevraagt, de PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) over de slaapkwaliteit en de SF-36 (Short Form-36) over het standpunt ten aanzien van de eigen gezondheid. De personen met nycturie vulden ook de N-QoL in die specifiek de levenskwaliteit navraagt van mensen die moeten opstaan om te plassen ’s nachts.
20
3. Statistische verwerking Alle gegevens werden ingevoerd in SPSS-Statistics versie 21. Wanneer we onderscheid maken tussen de nycturiegroep en controlegroep gaat het om een ongepaarde vergelijking. In geval van een categorische variabele werd gebruik gemaakt van de Chi-kwadraattest. Voor de continue variabelen werd eerst een normaliteitstest gedaan. Indien er sprake was van een Gaussiaanse verdeling, werd gebruik gemaakt van de parametrische ongepaarde Student’s ttest. Wanneer de variabele significant verschilde van de normaalverdeling, maakten we gebruik van de niet-parametrische Mann-Whitney U-test. Binnen de nycturiegroep maakten we onderscheid in 1, 2 of meer dan 3 keer opstaan, waarbij we voor de verwerking van een continue variabele gebruik maakten van de Kruskal-Wallis test.
21
Resultaten 1. Lange termijnopvolging van kinderen en volwassenen die vroeger behandeld werden voor bedplassen 1.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie Tabel 1 : kenmerken van de totale populatie (N=516) Gemiddelde leeftijd (SD)*
17,32 (3,2)
Geslacht* -
N mannen (%)
331 (64,3)
-
N vrouwen (%)
184 (35,7)
N met nycturie (%)
182 (35,3)
N met urine-incontinentie (%)°
122 (24,0)
SD=standaarddeviatie; N=aantal; *1 missing, °8 missing
Van de 182 personen met nycturie zijn er 157 of 86,3 % die 1 keer per nacht en 22 of 12,1 % die ’s nachts 2 maal opstaan om naar het toilet te gaan. Slechts 3 van de respondenten moeten ’s nachts 3 keer naar het toilet. Van de 516 respondenten hebben 39 of 7,6% regelmatig te kampen met pollakisurie, 85 of 16,8% met aandrang en 27 of 5,3% met aandrangincontinentie. 1.2 Kenmerken subgroepen
We splitsen de totale populatie op in patiënten met en zonder nycturie en gaan na of er voor de onderzoeksvragen significante verschillen bestaan tussen beide. 1.2.1 Algemene kenmerken Tabel 2: Algemene kenmerken subgroepen met en zonder nycturie Geen nycturie
Nycturie
(N=333)
(N=182)
Geslacht
P-waarde
0,002
-
Man (N, % binnen subgroep)
230 (69,1)
101 (55,5)
-
Vrouw (N, % binnen subgroep)
103 (30,9)
81 (44,5)
Mediane leeftijd [IQR]*
17 [15-19]
18 [15-20]
<0,001
Mediane leeftijd waarop men droog was [IQR]°
10 [8-12]
11 [9-12]
0,005
N=aantal, SD=standaarddeviatie; *1 missing; °101 missing
We zien in tabel 2 dat er in beide subgroepen meer mannen zijn, maar de verhouding man/vrouw verschilt wel. In de controlegroep zijn er ruim 2 keer meer mannen dan vrouwen, terwijl in de nycturiegroep het aantal mannen en vrouwen elkaar benadert. De patiënten met nycturie zijn iets ouder. Er is ook een merkbaar verschil in leeftijd waarop de enuresis 22
nocturna was opgelost waarbij we mogen stellen dat deze laatste groep op latere leeftijd droog was. 1.2.2 OAB symptomen Tabel 3: klinisch relevante OAB symptomen van subgroepen met en zonder nycturie
Pollakisurie (N, % binnen subgroep)* Aandrang (N, % binnen subgroep)° Aandrangincontinentie (N, % binnen subgroep)°
Geen nycturie
Nycturie
P-waarde
(N=333)
(N=182)
10 (3,0)
29 (15,9)
<0,001
38 (11,7)
47 (26,0)
<0,001
13 (4,0)
14 (7,7)
0,072
N=aantal; *1 missing; °9 missing
Wat betreft de overactieve blaassymptomen zijn er verschillen tussen de 2 subgroepen. Gezien de significantie mogen we aannemen dat patiënten met nycturie in grotere mate te kampen hebben met een verhoogde mictiefrequentie overdag en aandrang (zie tabel 3). 1.2.3 Urine-incontinentie Tabel 4: situatie urineverlies van subgroepen met en zonder nycturie* Geen nycturie
Nycturie
P-waarde
(N=329)
(N=179)
Urine-incontinentie (% binnen subgroep)
64 (19,5)
58 (32,4)
0,001
Nooit (% binnen subgroep)
263 (79,5)
119 (66,5)
0,001
Voor het toilet te bereiken (% binnen subgroep)
29 (8,8)
27 (15,1)
0,029
Bij hoesten of niezen (%binnen subgroep)
13 (3,9)
14 (7,8)
0,061
Tijdens slaap (% binnen subgroep)
15 (4,5)
21 (11,7)
0,002
Tijdens lichamelijke inspanning (% binnen
6 (1,8)
8 (4,5)
0,080
20 (6,0)
13 (7,3)
0,593
6 (1,8)
3 (1,7)
0,911
0
1 (0,6)
0,173
subgroep) Bij kleren terug aantrekken na mictie (% binnen subgroep) Zonder duidelijke reden (% binnen subgroep) Continu (% binnen subgroep) *6 missings
Uit tabel 4 kunnen we concluderen dat er een significant verschil bestaat tussen de patiënten met en zonder nycturie wat betreft urine-incontinentie in het algemeen. We willen ook weten in welke mate er urineverlies is en we gingen voor beide groepen na hoe vaak men hier last van heeft en hoeveel urine men denkt te verliezen. Ook voor beide onderzoeksvariabelen kon een significant verschil (P<0,001) worden aangetoond. Figuur 4 en 5 geeft een verdeling weer 23
van deze 2 parameters. We kunnen hier duidelijk op zien dat de nycturiegroep in elke categorie frequenter last heeft van ongewild urineverlies en ook meer urine meent te verliezen.
Wanneer we een onderscheid maken in types urine-incontinentie, zien we in tabel 4 dat er enkel een significant verschil kan aangetoond worden bij aandrangincontinentie en urineverlies tijdens de slaap. Aangezien we bij de overactieve blaassymptomen geen significantie konden aantonen wanneer we spreken over regelmatig klachten van aandrangincontinentie, kunnen we stellen dat het verschil hier niet klinisch is en dat het gaat om mensen die weinig frequent klachten hebben van aandrangincontinentie. 1.2.4 Invloed op dagelijks leven
In dit onderdeel bepalen we de impact van bepaalde symptomen op het dagelijks leven, waarbij we gebruik maken van een schaal van 0 tot 10 waarbij 0 betekent dat er geen invloed is op het dagelijks leven en 10 staat voor een hele grote impact. 1.2.4.1 OAB symptomen
Vervolgens zijn we nagegaan hoe de patiënten de OAB-symptomen ervaren. Er bestaat zoals verwacht een positieve correlatie tussen de ernst van de symptomen en de mate waarin men dit als een probleem ervaart. We vinden echter geen significante verschillen voor de klinisch relevante overactieve blaassymptomen, wat dus betekent dat patiënten deze symptomen sowieso als een probleem ervaren, los van het feit of er sprake is van nycturie. Wanneer we echter onze inclusiecriteria verbreden en niet enkel klinisch relevante symptomen beschouwen, vinden we wel significante verschillen voor pollakisurie (P=0,002) en aandrang (P=0,025) (zie figuur 6 en 7). Personen met nycturie ervaren symptomen van pollakisurie en 24
aandrang dus als een groter probleem, hoewel er dus enkel significantie is als we de patiënten die slechts zelden deze symptomen ervaren ook in rekening brengen.
1.2.4.2 Urine-incontinentie
We vinden dezelfde trend bij patiënten met urine-incontinentie waarbij het ongewild urineverlies een grotere impact heeft in de nycturiegroep (P=0,003) (zie figuur 8).
1.2.4.2 Nycturie
We willen ook weten of er bij de patiënten met nycturie een verband bestaat tussen aantal mictie-episodes ‘s nachts en de mate waarin men dit als een probleem ervaart. Gezien slechts 3 patiënten 3 keer moeten opstaan ’s nachts, maken we hier een onderscheid tussen patiënten die 1 keer opstaan en patiënten die 2 of meer keer moeten opstaan. We bekomen een significant verschil (P=0,001) waaruit we mogen besluiten dat hoe meer men ’s nachts moet opstaan, hoe groter de impact op het dagelijks leven (zie figuur 9).
25
1.2.5 Verschillen in behandeling van enuresis nocturna
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de 2 subgroepen wat betreft de therapie die de patiënten voordien kregen voor hun enuresis nocturna. Tabel 5 geeft een overzicht van de frequenties voor de verschillende types behandelingen die werden toegepast. Tabel 5: Verschillende behandelingsmethodes voor EN met en zonder nycturie Geen nycturie (N=334)
Nycturie (N=182)
Blaastraining (N, % binnen subgroep)
289 (86,5)
161 (88,5)
Medicatie (N, % binnen subgroep)
88,3 (295)
84,6 (154)
Plaswekker (N, % binnen subgroep)
77,8 (260)
76,9 (140)
Kinesitherapie (N, % binnen subgroep)*
71,5 (238)
73,5 (133)
Zenuwstimulatie (N, % binnen subgroep)
15,3 (51)
21,4 (39)
Botulinetoxine (N, % binnen subgroep)*
0,9 (3)
1,6 (3)
N=aantal; *2 missing
Slechts 4% van de patiënten kreeg 1 type behandeling, waaruit we mogen besluiten dat bijna alle patiënten zo optimaal mogelijk werden behandeld. Het type behandeling staat dus los van het al dan niet later ontwikkelen van nycturie.
26
2. Is er een verschil in blaassymptomen, slaap- en levenskwaliteit tussen mensen met en zonder nycturie - op basis van vragenlijsten ? 2.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie Tabel 6 : kenmerken van de totale populatie (N=250) Gemiddelde leeftijd (SD)
47,9 (15,7)
Geslacht 1 -
N mannen (%)
152 (61,0)
-
N vrouwen (%)
97 (39,0)
Gemiddeld aantal mictie-episodes overdag (SD)2
5,69 (2,46)
N met nycturie (%)
170 (68,0)
Gemiddeld aantal nycturie-episodes (SD)3
1,21 (1,30)
Gemiddeld aantal uren slaap (SD)4
7,29 (1,43)
N met urine-incontinentie (%)
5
Gemiddelde score gezondheid(SD) Gemiddelde score QoL (SD)
82 (34,5) 1
1
7, 18 (1,72) 7,23 (1,79)
N=aantal, SD=standaarddeviatie; 11 missing, 210 missing, 33 missing, 454 missing, 512 missing
Als we bij de personen met nycturie nagaan hoe vaak ze gemiddeld ’s nachts opstaan om naar het toilet te gaan, dan is dit bij 56,3 % 1 keer, bij 26,3 % 2 keer en bij 17,4% 3 keer of meer (met een maximum van 7 keer in deze onderzoekspopulatie). 2.2 Kenmerken subgroepen 2.2.1 Algemene kenmerken
We gaan zowel bij nycturie als klinisch relevante nycturie na of er verschillen bestaan in geslacht, leeftijd en aantal uren slaap (zie tabel 7 en 8). Van de patiënten met nycturie staat 43,7% ’s nachts minstens 2 keer op om naar het toilet te gaan. Personen die kampen met nycturie zijn 15 jaar ouder en binnen deze groep is de proportie die meer dan 2 keer moet opstaan ’s nachts gemiddeld bijna 10 jaar ouder. Er wordt significant minder geslapen in de groep met nycturie en bovendien hebben de mensen die 2 of meer keer moeten opstaan ‘s nachts 1 uur minder slaap. Ook de vochtinname overdag verschilt binnen de nycturiegroep en heeft dus een impact op de frequentie dat men ’s nachts moet opstaan.
27
Tabel 7: Verschillen in subgroepen met en zonder nycturie Nycturie
Geen nycturie
(N=170)
(N=80)
Geslacht*
P-waarde
0,268
-
Man (N, % binnen subgroep)
99 (58,6)
53 (66,2)
-
Vrouw (N, % binnen subgroep)
70 (41,4)
27 (33,8)
52,5 [38-62]
37 [29,25-51,25]
<0,001
7 [6-8]
7 [7-8]
0,040
Leeftijd (mediaan, [IQR]) Aantal uren slaap (mediaan, [IQR])°
N=aantal, IQR=interkwartielrange; *1 missing, °54 missing
Tabel 8: Verschillen in groep met en zonder klinische nycturie Klinische
Geen klinische
nycturie (N=72)
nycturie (N=94)
Geslacht
P-waarde
0,527
-
Man (N, % binnen subgroep)
44 (61,1)
52 (55,3)
-
Vrouw (N, % binnen subgroep)
28 (38,9)
42 (44,7)
56,46 (13,99)
47,02 (14,64)
<0,001
7 [6-8]
8 [7-8]
0,227
1,5 [1,0-2,0]
0,037
Leeftijd (gemiddelde, SD) Aantal uren slaap (mediaan, [IQR])* Vochtinname in l/dag (mediaan, [IQR])°
1,5 [1,05-2,0]
N=aantal, SD=standaarddeviatie, IQR=interkwartielrange; *30 missing, °5 missing
Er werd ook nagegaan in welke omstandigheden men ’s nachts naar het toilet gaat en 73,2% wordt wakker omdat men moet plassen, terwijl 31,7% naar het toilet gaat omdat men toch wakker is. Dit wil dus zeggen dat dit bij enkele van de ondervraagden varieert. Dit heeft bij sommigen natuurlijk een bepaalde impact op het dagelijkse leven, maar varieert zeer sterk (zie figuur 10). Bij 23,3% is de impact matig en dezelfde cijfers vinden we terug bij diegenen bij wie de nycturie toch een grote impact heeft op het leven. Het opstaan ’s nachts heeft een zeer grote impact bij 18,4%. Dit wil dus zeggen dat 65% toch een merkbare impact ondervindt van de nycturie, onafhankelijk van het aantal episodes aangezien er geen significant verschil kon worden aangetoond tussen het aantal episodes en de mate van impact.
28
2.2.2 Urologische symptomen 2.2.2.1 Mictieklachten MAN Mannen met en zonder nycturie scoren significant verschillend wat betreft de ICIQ-MLUTS vragenlijst.
Personen zonder nycturie hadden over het algemeen een score van 5,45 (IQR
[2,09-8,75]) en met nycturie 12,00 (IQR [7,00-18,00]). Er zijn dus duidelijk meer urologische klachten in de nycturiegroep. We gingen vervolgens na waar precies deze verschillen zitten en onderstaande tabel geeft deze weer. De vragen werden beantwoord door middel van een schaal van 0 tot 4 volgens de ernst of frequentie waarin men de klachten rapporteert. Tabel 9: verschil in mediaan [IQR] ICIQ-MLUTS tussen subgroep met en zonder nycturie Geen nycturie
Nycturie (N=99)
P-waarde
1 [0-1]
1 [0-2]
0,032
0 [0-1]
1 [0-2]
0,009
0 [0-1]
2 [0-3]
<0,001
0,50 [0-2]
1 [1-2]
0,002
Gevoel residu^
1 [0-2]
1 [0-2]
0,014
Aandrang^
1 [0-1]
2 [1-2]
<0,001
0 [0]
0 [0-1]
0,011
0 [0]
0 [0-1]
<0,001
(N=53) Hesitatie* Moeite om te blijven plassen° Kracht urinestraal
#
Onderbroken mictie*
Aandrangincontinentie* Mictiefrequentie overdag° #
N=aantal; *4missing, °5missing, 6missing, ^7missing
Als we nagaan of het even duurt vooraleer men kan beginnen met plassen, hebben de personen met nycturie frequenter hiermee te kampen. Op figuur 11 zien we dat 44,2% zonder nycturie hier nooit last van heeft, terwijl dit slechts geldt bij 31,3% van de nycturiegroep. 29
Kijken we naar de klinische relevante vormen, dan blijkt bij de ondervraagden zonder nycturie dat 7,7% er soms en 9,6% er meestal last van heeft, terwijl dit in combinatie met nycturie soms voorkomt bij 30,2%, meestal bij 7,3% en zelfs altijd bij 1%. Mannen moeten soms moeite doen om te blijven plassen en ook hier blijken de patiënten met nycturie frequenter last van te hebben. Van de controlegroep heeft 59,6 % versus 43,2 % van de nycturiegroep hier nooit klachten van, terwijl 11,5 % en 1,9 % van de personen zonder nycturie versus 27,4% en 7,4 % met nycturie respectievelijk soms en meestal hierbij problemen ondervinden. Van de mannen met nycturie moet 2,1% zelfs altijd moeite doen om te blijven plassen (zie figuur 12). Er is ook een significant verschil tussen beide groepen wat betreft de kracht van de urinestraal. Op figuur 13 kunnen we zien dat de nycturiegroep slechts in 31,9% een normale straal rapporteert, tegenover 61,5% in de controlegroep. De straal is soms zwak in 11,5% en 24,5% bij respectievelijk personen zonder en met nycturie. Zonder nycturie werd in 1,9% meestal of altijd een zwakke straal gevonden, t.o.v. 25,5% waarbij meestal en 3,2% altijd een zwakke straal werd gerapporteerd in de nycturiegroep. De helft van de mannen zonder nycturie blijken ook tijdens de mictie verschillende keren hun plas te onderbreken tegenover drie vierde met nycturie. Men heeft hier soms last van in 19,2% en 30,2% voor respectievelijk de controlegroep en nycturiegroep. Deze klacht wordt meestal gerapporteerd door 9,6% zonder nycturie en 16,7% met. Van de mannen met nycturie heeft 2,1% altijd last van een onderbroken mictiepatroon (zie figuur 14). Een grote portie van de mannen heeft na het plassen het gevoel dat de blaas onvoldoende is geledigd. Van de mannen zonder nycturie zien we op figuur 15 dat 48% hier geen last van heeft, terwijl slechts 30,5% in de nycturiegroep dit niet rapporteert. In de controlegroep heeft 24% hier soms, 4% meestal en 2% altijd last van, terwijl mannen met nycturie hier in 34,7% soms, 11,6% meestal en 3,2% altijd onder lijden. Ook blijkt de mannelijke nycturiegroep frequenter te kampen met aandrang. Slechts bij 20% van de mannen zonder nycturie is de aandrang klinisch relevant, waarbij 18% er soms en 2% er meestal last van heeft. In geval van nycturie blijkt dit voor meer dan de helft het geval te zijn, waarbij 40% soms, 15,8% meestal en 1,1% zelfs altijd te kampen heeft met aandrang (zie figuur 16).
30
Aandrangincontinentie is een klacht die minder frequent voorkomt, maar toch blijken ook hier de mannen met nycturie vaker urine te verliezen vooraleer het toilet te bereiken. Van de mannen zonder nycturie heeft 82,4% hier nooit last van tegenover 62,5% met nycturie. In de subpopulatie die ’s nachts moet opstaan heeft 12,5% soms en 6,3% meestal last van deze klacht, terwijl bij de mannen zonder nycturie slechts 3,9% soms last hebben van deze vorm van incontinentie (zie figuur 17). Tot slot kan men op figuur 18 opmerken dat 5,9% van de mannen zonder nycturie overdag 78 keer, 3,9% 9-10 keer en 2% 11-12 keer naar het toilet gaat. In de nycturiegroep echter ligt de mictiefrequentie overdag toch hoger met 23,7% die 7-8 keer, 17,5% 9-10 keer, 1% 11-12 keer en 3,1% zelfs meer dan 13 keer per dag naar het toilet gaan.
31
Uit onderstaande tabel blijkt dat er ook een significant verschil kon worden vastgesteld wat betreft het aantal nycturie-episodes en de leeftijd bij mannen waarbij in de voorgeschiedenis BPH werd vastgesteld. Tabel 10: Nycturie en BPH* Geen BPH
BPH (N=20)
P-waarde
1 [0-1]
2 [1-2]
<0,001
47 [32-59,5]
65,5 [61-71]
<0,001
(N=129) Mictiefrequentie ’s nachts [IQR]* Leeftijd (mediaan, [IQR])
N=aantal, IQR=interkwartielrange; *3 missing 32
VROUW Vrouwen zonder nycturie hadden een totaalscore (mediaan) van 4,25 (IQR [2,00-8,00]) op de ICIQ-FLUTS, terwijl die met nycturie een score hadden van 8,00 (IQR [5,00-14,25]). Vervolgens gingen we ook hier na op welke onderdelen van de ICIQ-FLUTS er verschillen konden aangetoond worden tussen de subgroepen, echter deze waren slechts op 2 vlakken significant. De vrouwen met nycturie zijn enerzijds de enigen die last hebben van urineverlies ’s nachts en anderzijds is er ook een grotere proportie waarbij de mictie moeilijker op gang komt in vergelijking met de vrouwen zonder nycturie. De vragen werden beantwoord door middel van een schaal van 0 tot 4 volgens de frequentie waarin men de klachten rapporteert. Tabel 11: verschillen in ICIQ-FLUTS tussen subgroep met en zonder nycturie Geen nycturie
Nycturie (N=70)
P-waarde
(N=27) Mictie moeilijk op gang* (mediaan, [IQR])
0 [0]
0 [0-1]
0,024
Urineverlies ’s nachts (mediaan, [IQR])°
0 [0]
0 [0-1]
0,028
N=aantal, IQR=interkwartielrange; *3 missing, °2 missing
Ook bij de vrouwen blijken er problemen te zijn met plassen waarbij de plas meer dan eens wordt onderbroken zonder dat men dit wilt. Slechts 12% van de controlegroep heeft hier af en toe last van en 4% meestal, terwijl in de nycturiegroep 33,3% hier af en toe last van heeft, 2,9% soms en 5,8% meestal (zie figuur 19). Op figuur 20 kan men zien dat niemand van de controlegroep heeft te kampen met urineverlies ’s nachts. Enkel de patiënten met nycturie blijken dit te rapporteren, waarbij 11,4% af en toe urine verliest, 2,9% soms en 2,9% elke nacht.
33
2.2.2.2 Impact op dagelijks leven We gaan na of er voor de urologische symptomen ook verschillen bestaan tussen de subgroepen wat betreft de mate waarin met dit als een probleem ervaart. Er bestaat alleszins een positieve correlatie tussen de ernst van de symptomen en de impact op het dagelijks leven. Voor elk van de urologische symptomen werd gevraagd om op een schaal van 0 tot 10 aan te geven in hoeverre het symptoom als een probleem werd ervaren, waarbij 0 staat voor “geen probleem” en 10 voor “een ernstig probleem”. MAN We kunnen een significant verschil aantonen tussen de 2 subgroepen bij moeite om te blijven plassen (P=0,003), kracht van de urinestraal (P=0,001) en aandrangincontinentie (P=0,008). We moeten hier echter bij opmerken dat deze verschillen enkel worden gevonden als we ook de klinisch niet-relevante symptomen mee includeerden. We vinden wel significante verschillen bij de klinisch relevante onderbroken mictie (P=0,008), gevoel van onvolledige blaaslediging (P=0,035), aandrang (P=0,003) en verhoogde mictiefrequentie (P=0,002). Ook onder de mannen met nycturie kan men vaststellen dat hoe meer men ’s nachts moest opstaan, hoe meer men dit als een probleem ervaart (P<0,001). We stellen bovenstaande klinisch relevante symptomen voor in onderstaande figuren (zie figuur 21 t.e.m. 25). Als we kijken naar de symptomen die in ernst niet significant verschillen tussen beide groepen, merken we dat sommige klachten toch meer als een probleem worden ervaren in de nycturiegroep. Dit geldt voor hesitatie (P=0,001), urineverlies zonder oorzaak (P=0,036), urineverlies ’s nachts (P=0,028) en urineverlies na het plassen (P<0,001), echter alleen als we alle mannen includeren en dus niet alleen die met klinisch relevante symptomen.
34
VROUW Voor de mictie die moeilijk op gang komt, kan geen significantie aangetoond worden voor de mate waarin met dit als een probleem ervaart op basis van al dan niet nycturie. Gezien enkel patiënten met nycturie last hebben van nachtelijk urineverlies, kan ook hier geen verschil worden aangetoond tussen de 2 groepen. Wanneer we kijken naar andere urologische symptomen, die in ernst niet significant verschilden, hebben aandrang (P=0,021) en mictiefrequentie overdag (P=0,003) een grotere impact op het dagelijks leven van de nycturiegroep, maar alleen als we alle vrouwen includeren.
35
2.2.3 Slaapkwaliteit Er is een sterk significant verschil (P<0,001) in slaapkwaliteit tussen nycturie en de controlegroep. In afwezigheid van nycturie is de mediaan 6,00 (IQR [3,00-7,77]) en bij de subgroep met nycturie 10,00 (IQR [5,91-15,00]) wat betreft hun score op de PSQI. Hier geldt dat hoe hoger de score, hoe slechter de slaapkwaliteit. We gaan ook hier na op welke onderdelen de ondervraagden met nycturie slechter scoren. Zo komen we tot de conclusie dat mensen die ’s nachts moeten opstaan om naar het toilet te gaan meer moeilijkheden hebben met slapen omdat ze meer pijn hebben ‘s nachts (P=0,014). Verder is hun slaapkwaliteit ook slechter in vergelijking met de controlegroep (P<0,001) en nemen ze frequenter slaapmedicatie (P=0,005). De dagelijkse activiteiten worden ook met minder enthousiasme uitgevoerd (P=0,007). Verschil in slaapkwaliteit binnen de nycturiegroep volgens de mictiefrequentie ‘s nachts wordt nagegaan in de N-QoL vragenlijst en komt later aan bod. Onderstaande figuren
geven de frequenties weer van de statistisch significante variabelen (zie figuur 26-29). Personen met nycturie blijken ’s nachts meer last te hebben van nachtelijke pijn: 11,2% minder dan 1 keer per week t.o.v. 5,3% in de controlegroep, 5,3% 1 of 2 keer per week t.o.v. 2,7% en 9,9% 3 of meer keer per week t.o.v. 4% (zie figuur 26). De slaapkwaliteit in de nycturiegroep verschilt niet alleen van de controlegroep, maar er is ook een grote variatie binnen de nycturiegroep. Als we de controlegroep vergelijken met de nycturiegroep zien we in figuur 27 dat 35,9% t.o.v. 18% zeer goed slaapt, 51,3% t.o.v. 53,3% redelijk goed, 11,5% t.o.v. 23,4% eerder slecht en 1,3% t.o.v. 5,4% zeer slecht. Bekijken we het gebruik van slaapmedicatie, dan zien we in figuur 28 dat de nycturiegroep hier frequenter gebruik van maakt. Van de controlegroep gebruikt 2,5% niet wekelijks, maar wel minstens 1 keer per maand slaappillen en hetzelfde geldt voor 6,7% met nycturie. Van de personen zonder nycturie maakt 1,3% 1 tot 2 keer per week gebruik van deze medicatie t.o.v. 4,2% met nycturie. Slaapmedicatie wordt 3 of meer keer per week ingenomen door 3,8% van diegenen die niet moeten opstaan ’s nachts t.o.v. 11,5% met nycturie. Als we tot slot bekijken hoeveel mensen er problemen hebben met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, dan blijken ook hier weer duidelijk verschillen te bestaan. Terwijl 55,7% in de subgroep zonder nycturie hier nooit problemen mee heeft, is dit slechts het geval bij 42,5% van de nycturiegroep. Het vormt slechts een klein probleem bij 34,2% van de controlegroep t.o.v. 29,9% van de nycturiegroep. We zien duidelijk op de figuur dat wanneer het gaat om enigszins of grote problemen bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, de 36
nycturiegroep het overwicht heeft: 22,2% en 5,4% hebben respectievelijk enigszins en grote problemen t.o.v. 8,9% en 1,3% in de controlegroep (zie figuur 29).
37
2.2.4 Levenskwaliteit Algemeen (SF-36) Op alle onderdelen van de SF-36 vragenlijst scoren de personen met nycturie significant lager (zie tabel 12). Een score van 100 is het maximum en betekent dat men geen enkel probleem heeft bij het beschreven onderdeel. Tabel 12: SF-36 en verschil in mediaan [IQR] tussen de subgroepen Geen nycturie
Nycturie
P-waarde
90 [76-100]
80,0 [50-95]
0,003
100 [100]
100 [25-100]
<0,001
100 [100]
100 [33-100]
0,001
Energie/vermoeidheid
75 [60-80]
60 [45-75]
<0,001
Emotioneel welzijn
80 [68-84]
72 [60-84]
0,002
Sociaal functioneren
100 [75-100]
75 [50-100]
<0,001
Pijn
90 [67-100]
78 [58-100]
0,020
Algemene gezondheid
68 [51-80]
60 [45-80]
0,038
Fysiek functioneren Beperkingen t.g.v. fysieke gezondheid Beperkingen t.g.v. psychische problemen
Specifiek voor nycurie (N-QoL) Enkel de patiënten met nycturie vulden de N-QoL vragenlijst in die specifiek gericht is op het bevragen van de levenskwaliteit bij mensen die ’s nachts moeten opstaan om te plassen. Ook hier kunnen we over het algemeen een sterk significant verschil (P<0,001) aantonen volgens het aantal nycturie-episodes, zijnde gemiddeld 1, 2 of meer dan 3 (zie figuur 30). Hoe hoger de score, hoe slechter de levenskwaliteit.
38
In tabel 13 zien we een overzicht van de onderdelen van de vragenlijst waarbij er significante verschillen gevonden worden. Tabel 13: N-QoL en verschil in mediaan [IQR] op basis van aantal nycturie-episodes Nycturie-episodes 1
2
>=3
P-waarde
Moeilijk concentreren
0 [0-1]
1,00 [0-2]
1,00 [1-2]
<0,001
Weinig energie
0 [0-1]
1 [0-2]
2 [1-2]
<0,001
Overdag slapen
0 [0-1]
1 [0-2]
2 [1-3]
<0,001
Minder productief
0 [0-1]
1 [0-2]
2 [1-2]
<0,001
0 [0]
1 [0-2]
1 [0-3]
<0,001
0 [0-2]
1,5 [0-2]
2 [1-3]
<0,001
0,5 [0-2]
1,5 [1-2]
2 [1-4]
<0,001
Piekeren over nycturie
0 [0-1]
0 [0-1]
2 [0-1]
<0,001
Bang verergering nycturie
0 [0-1]
1 [1-3]
3 [1-3]
<0,001
0 [0-0,25]
1 [0-2,75]
2 [1-3]
<0,001
1 [0-1]
2 [1-3]
3 [2-4]
<0,001
1 [1]
1 [1-2]
2 [1-2]
<0,001
Minder meedoen aan plezierige activiteiten Letten op vochtinname Onvoldoende slaap ’s nachts
Bang onbehandelbaar Vervelend ’s nachts opstaan QoL
39
Discussie 1. Lange termijnopvolging van kinderen en volwassenen die vroeger behandeld werden voor bedplassen 1.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie
Meer jongens hebben te kampen met nycturie, maar dit kan verklaard worden door het feit dat EN 2 keer meer voorkomt bij jongens. Dit komt zowel overeen met onze resultaten als met de literatuur(36). Van alle respondenten met een positieve voorgeschiedenis van EN heeft meer dan een derde te kampen met nycturie. Gezien de gemiddelde leeftijd van 17 jaar zijn deze prevalentiecijfers
hoger
dan
men
verwacht
voor
deze
leeftijd.
Gelijkaardige
pathofysiologische mechanismen zijn betrokken bij EN en nycturie met dat verschil dat kinderen met EN niet beschikken over het vermogen tot ontwaken in het ontstaan van een mictiereflex. Er werd al een verband aangetoond tussen dysfunctionele lediging in de kindertijd en het ontwikkelen van urologische symptomen waaronder nycturie, als volwassene(37). Echter er zijn nog geen gepubliceerde studies over een rechtstreekse associatie tussen EN en nycturie. Onze resultaten suggereren dat er mogelijks een verband bestaat, maar verdere investigaties zijn nodig om dit vermoeden te bevestigen. Het zou immers van groot belang kunnen zijn om patiënten die te kampen krijgen met enuresis nocturna chronisch te behandelen nadat hun klachten zijn verdwenen. Op die manier zou men de nycturie kunnen voorkomen of het aantal nycturie-episodes kunnen beperken. Een deel van de patiënten heeft ook te kampen met overactieve blaassymptomen. Zowel in prospectieve als retrospectieve studies werd er al een sterk verband aangetoond tussen EN als kind en overactieve blaassymptomen bij volwassenen. Pathofysiologische mechanismen die aan de basis liggen van deze symptomen kunnen zich reeds manifesteren op kinderleeftijd en kunnen worden toegeschreven aan zowel neurologische als myogene factoren(38, 39). Urine-incontinentie komt voor bij een vierde van de patiënten, wat ook veel hoger is dan bij een controlepopulatie het geval zou zijn. Er werd reeds in studies aangetoond dat kinderen met EN een hoger risico hebben op het ontwikkelen van aandrangincontinentie op latere leeftijd. In afwezigheid van misvormingen of neurologische aandoeningen, zou in de meerderheid van de gevallen ook hier een OAB een rol kunnen spelen. Men kan hierbij vermoeden dat er een sterke associatie bestaat tussen OAB als kind en als volwassene. Er is echter op dit ogenblik nog niet aangetoond of het in beide gevallen wel gaat om hetzelfde mechanisme(39, 40). 40
1.2 Kenmerken subgroepen
Nycturie komt bijna even frequent voor bij mannen als vrouwen. Er zijn voor de leeftijdscategorie 15-20 jaar geen specifieke cijfers beschreven, maar aangezien er een verband zou kunnen bestaan tussen EN en nycturie, klopt de trend wel als EN meer voorkomt bij jongens en nycturie bij jonge volwassenen iets meer bij vrouwen. Patiënten met nycturie waren ouder, wat overeenkomt met resultaten van eerdere studies(41), maar gezien dit slechts een jaar is, kunnen we hier weinig relevante besluiten uit trekken. De patiënten die nu kampen met nycturie waren ook pas op latere leeftijd vrij van hun bedplassen, wat suggereert dat er toch bepaalde predisponerende factoren zijn bij bepaalde patiënten. Aangezien nycturie deel uitmaakt van de definitie van OAB komen er zoals verwacht meer overactieve blaassymptomen voor bij deze patiënten. Het is ook zo dat de prevalentie van nycturie hoger is bij personen met een OAB dan in een algemene populatie(41). De overactieve blaassymptomen (met name pollakisurie en aandrang) blijken een grotere negatieve impact te hebben in de nycturiegroep. Dit komt ook overeen met de literatuur. Uit een studie van Coyne et al. (41) is gebleken dat de respondenten met nycturie zich meer storen aan de symptomen van een OAB en een lagere gezondheid gerelateerde levenskwaliteit rapporteren. Er werd ook beschreven dat slaapstoornissen bij patiënten met OAB en nycturie leiden tot verdere deterioratie van de levenskwaliteit en dat anticholinergica hier een grote rol spelen met verbetering van slaapkwaliteit en vervolgens ook van levenskwaliteit(42). Urine-incontinentie wordt ook meer gerapporteerd door de nycturiepatiënten. Dit ligt voornamelijk
aan
de
aandrangincontinentie
en
het
urineverlies
’s
nachts.
Aandrangincontinentie maakt deel uit van de overactieve blaassymptomen en het urineverlies ’s nachts kan te wijten zijn aan (nachtelijke) polyurie of een OAB. Ongewild urineverlies en nycturie hebben een negatieve invloed op het algemeen welzijn. Impact en nood aan therapie is volgens de literatuur gecorreleerd aan frequentie, niet aan type incontinentie(43). Nycturie heeft sowieso al een negatieve impact op levenskwaliteit en urine-incontinentie kan de druppel zijn die de emmer doet overlopen. Verder vinden we een lineair verband tussen het aantal nycturie-episodes en de impact op levenskwaliteit. We hebben in deze studie niet onderzocht wat juist de determinanten zijn van deze verminderde levenskwaliteit, maar dit komt later nog aan bod.
41
2. Is er een verschil in blaassymptomen, slaap- en levenskwaliteit tussen mensen met en zonder nycturie - op basis van vragenlijsten ? 2.1 Algemene kenmerken van de totale onderzoekspopulatie
Van alle ondervraagden gaat 68% minstens 1 keer per nacht naar het toilet. Volgens de literatuur geldt dit voor 50% van de volwassen(2), dus het percentage ligt hier hoger dan gemiddeld. Dit is enerzijds te wijten aan de gemiddelde leeftijd van bijna 48 jaar en anderzijds door het feit dat men personen gerekruteerd heeft op de dienst urologie, waardoor een significant aandeel van de ondervraagden te kampen heeft of behandeld wordt voor urologische klachten. Ongewild urineverlies komt, ongeacht de frequentie, voor bij 34,5%. Er zijn grote verschillen in prevalenties bij eerdere studies, maar dit resultaat zal wederom wel beïnvloed zijn door de proportie urologische patiënten. 2.2 Kenmerken subgroepen
Er zijn geen grote verschillen wat betreft het geslacht in de nycturiegroep. Gezien vanaf middelbare leeftijd nycturie praktisch evenveel voorkomt bij mannen als vrouwen, komt dit overeen met eerdere studies(3, 44), hoewel in een aantal studies een kleine meerderheid op dezelfde leeftijd toch van het mannelijk geslacht bleek te zijn(45). Overeenkomstig andere studies(44) heeft ook hier de leeftijd een zeer sterke invloed op het al dan niet voorkomen van nycturie. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn het kleinere plasvolume of een kleinere nachtelijke blaascapaciteit. Eerdere studies suggereerden dat nachtelijke polyurie en hypertensie manifestaties van hetzelfde pathofysiologisch mechanisme zijn. Hypertensie is dus ook een risicofactor voor nycturie en komt ook meer voor met stijgende leeftijd. Hetzelfde geldt voor diabetes, waarbij nycturie kan worden veroorzaakt door polyurie of een verminderde functionele blaascapaciteit. De groep met nycturie slaapt zoals verwacht significant minder lang, maar blijkt dat het aantal uren onafhankelijk is van de mictiefrequentie ’s nachts. Ook uit de studie van Coyne et al.(22) bleek geen significant verband te bestaan tussen 1 en 2 of meer keer opstaan ’s nachts wat betreft het aantal uren slaap. Bij de personen die te kampen hebben met nycturie, bepaalt de vochtinname mee hoe vaak men ’s nachts moet opstaan. Dit impliceert dat wanneer men overdag minder drinkt, het aantal keer dat men ’s nachts moet opstaan wordt beïnvloed, maar dit geldt niet voor alle patiënten aangezien deze verschillen niet aanwezig zijn als we de nycturiegroep vergelijken met de controlegroep. Het werd reeds aangetoond dat patiënten met een OAB een duidelijke verbetering zagen in aandrang, mictiefrequentie en nycturie wanneer men de vochtinname overdag verminderde met 25%(46). Het is dus belangrijk om individueel 42
na te gaan wat de onderliggende oorzaak van de nycturie is en op welke manier men deze klacht kan verminderen of oplossen. De meerderheid van de ondervraagden staat ’s nachts op omdat men moet plassen. Minder mensen doen dit omdat men toch wakker is. Dit wil dus zeggen dat het grootste deel te kampen heeft met nycturie omwille van blaasprikkeling. Dit kan het gevolg zijn van een volle blaas of door een overactieve blaas met al dan niet een kleinere opslagcapaciteit. Het grootste deel van de nycturiepatiënten rapporteert toch een merkbare impact ten gevolge van nycturie, maar deze is onafhankelijk van het aantal keer opstaan ’s nachts. Dit is vermoedelijk te wijten aan het feit dat deze mensen hun lagere levenskwaliteit niet toeschrijven aan het feit dat ze ’s nachts moeten opstaan. In de literatuur werd immers beschreven dat de levenskwaliteit lager is naarmate het aantal nycturie-episodes toeneemt(4, 41, 47) en hetzelfde blijkt ook uit de NQoL vragenlijst. Wanneer we kijken naar urologische klachten hebben mannen met nycturie duidelijk meer last van prostatismeklachten (hesitatie, moeite om te blijven plassen, kracht urinestraal, onderbroken mictie, gevoel residu) en overactieve blaassymptomen. Het verband tussen nycturie en OAB is reeds besproken. De prostatismeklachten kunnen verklaard worden door de gemiddelde leeftijd van de nycturiegroep (52 jaar) in vergelijking met de controlegroep (37 jaar). Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de prevalentie van prostaatvergroting. Benigne prostaathypertrofie komt tussen 31 en 40 jaar voor bij ongeveer 8% en tussen 51 en 60 jaar bij 40-50% (48). Dit correspondeert met de leeftijden van controle- en nycturiegroep. In eerdere studies heeft men BPH al eerder aangetoond als risicofactor voor nycturie(44). Gezien de nycturiegroep deze symptomen meer rapporteren, worden deze ook als een groter probleem ervaren. Desondanks zijn er ook enkele symptomen die in ernst niet verschillen, maar die toch een grotere impact blijken te hebben op het leven. Dit suggereert dat niet alleen de ernst van de symptomen van belang is, maar dat weldegelijk de aanwezigheid van nycturie maakt dat urologische klachten een grotere invloed hebben. Ook bij vrouwen met nycturie worden meer urologische klachten gerapporteerd. Ze hebben enerzijds moeite met het op gang komen van de mictie en anderzijds last van urineverlies ’s nachts. Een mogelijke verklaring hierbij zou kunnen zijn dat de oorzaak van de nycturie te wijten is aan nachtelijke polyurie met als gevolg een blaasoverrekking. Hierdoor zal de blaas onvoldoende contraheren waardoor men moeilijker kan plassen. Door de blaasoverrekking wordt niet alleen de blaasspier maar worden ook de sensibele zenuwen beschadigd. Dit 43
beïnvloedt ook de mictiereflex. Door verminderde prikkeling van de hersenen bij toenemende blaasvulling, zal men hier ook minder snel van wakker worden. Anderzijds vond men in een studie van Swithinbank et al. (49) dat nachtelijk urineverlies toeneemt met de leeftijd en dat de kans ook toeneemt in aanwezigheid van o.a. nycturie. Dit zou volgens hen te wijten kunnen zijn aan een combinatie van verschillende factoren, zoals leeftijdsgerelateerde vermindering van urethradruk, onwillekeurige detrusorcontracties en urineweginfecties (die beiden meer voorkomen bij oudere vrouwen), cognitieve en sensoriële beperkingen. Ook bleek uit de literatuur dat in de nycturiegroep het nachtelijk urineverlies significant verminderde bij therapie met anticholinergica(50), wat suggereert dat onwillekeurige detrusorcontracties ’s nachts aan de basis kunnen liggen van het urineverlies. Gezien de moeilijke mictie als enige obstructief symptoom significant verschillend blijkt te zijn tussen de 2 nycturiegroepen, lijkt hier een obstructie van de lagere urinewegen minder waarschijnlijk. Wel kunnen hier nog andere mechanismen aan de basis liggen, zoals veranderingen in urineproductie, structurele veranderingen van de blaasspier in relatie met toenemende leeftijd, endocriene factoren,…(51) Het is dus duidelijk dat verder onderzoek hier noodzakelijk is om na te gaan wat het onderliggende mechanisme van deze urologische klachten zou kunnen zijn die meer voorkomen bij vrouwen met nycturie. Er blijkt uit de resultaten dat enkel aandrang en mictiefrequentie meer impact hebben op het leven van de nycturiegroep, hoewel ze deze klachten niet frequenter rapporteren. Alle andere symptomen worden als even ernstig ervaren bij de controlegroep. De impact van nycturie in relatie met urologische klachten is bij vrouwen dus minder groot dan bij de mannelijke populatie. Uit onderzoek is al gebleken dat nycturie bij mannen algemeen een grotere impact heeft dan vrouwen(47) en dat de mate waarin men zich stoort aan urologische symptomen gecorreleerd is met de mictiefrequentie ’s nachts(41). Wanneer we kijken naar de slaapkwaliteit is het duidelijk dat patiënten met nycturie lager scoren. De nycturie kan leiden tot een verstoorde slaap, maar omgekeerd zou slaapdeprivatie kunnen leiden tot veranderingen in de hemodynamiek met bijgevolg een verhoogde nachtelijke urineproductie(52) of als de slaap wordt onderbroken door geluid, apnoe, pijn, … kan men ook de noodzaak voelen om te plassen(53). De nycturiegroep heeft meer pijn ’s nachts en neemt meer slaapmedicatie, waarbij er wel enkele verbanden kunnen bestaan. Hoe meer pijn men ’s nachts heeft, hoe moeilijker men kan in- of doorslapen en bijgevolg gebruik maakt van slaapmiddelen. Anderzijds hebben de mensen met nycturie duidelijk een slechtere kwaliteit wat betreft hun slaap en ook dit kan leiden tot het gebruik van slaapmedicatie. 44
Aangezien een slechtere slaap leidt tot een verminderde productiviteit overdag, ziet men in de nycturiegroep ook dat deze mensen hun activiteiten met minder enthousiasme uitvoerden. We kunnen hier alleen maar gissen naar de reden van de pijn en het innemen van slaapmedicatie, dus dit zal in de toekomst nagevraagd moeten worden. De levenskwaliteit van patiënten met nycturie blijkt significant lager te zijn. Op alle onderdelen van de SF-36 vragenlijst scoort de nycturiegroep minder hoog dan de controles. Slaap is één van de belangrijkste determinanten van levenskwaliteit(53). Eerder werd al gezegd dat het opstaan ’s nachts niet ten goede komt aan de slaapkwaliteit. Het leidt tot vermoeidheid overdag en beperkingen in functioneren, zowel fysiek als sociaal. Zowel de fysieke als mentale gezondheid gaan achteruit. Wanneer men in een studie van Van Dijck et al.(53) corrigeerde voor slaap, kwam men tot de conclusie dat de verschillen in mentale gezondheid en fysiek functioneren insignificant werden, wat indiceert dat het effect van nycturie wordt gemedieerd door slaapproblemen. Verder werd bij SF-36 vragenlijsten opgemerkt dat de levenskwaliteit verminderde met de leeftijd(54). Gezien de nycturiegroep ook in onze studie significant ouder is, zal dit mee een rol spelen. Bij eerder onderzoek waarbij men gebruik maakte van de short form-12 vragenlijst, kon men concluderen dat nycturie een nefaste impact heeft op de levenskwaliteit en interfereert met de dagelijkse activiteiten. Het gaat frequenter gepaard met depressieve symptomen, vooral bij jonge mannen en vrouwen, omdat urologische klachten mogelijk worden aanvaard als onderdeel van het verouderingsproces. Desondanks het feit dat nycturie, deels door de verstoorde slaap, kan leiden tot de ontwikkeling van depressie, mogen we hier wel geen causaal verband leggen(55). Nu is de SF-36 wel een algemene vragenlijst en het kan zijn dat er bepaalde comorbiditeiten zijn die meer frequent voorkomen in de nycturiegroep. De nycturie kan immers het gevolg zijn van een bepaalde aandoening (zie inleiding) waarbij de patiënt frequenter moet opstaan (met een mindere slaapkwaliteit tot gevolg), maar die ook overdag symptomen kunnen geven. Deze kunnen dan ook op hun beurt een impact hebben op de levenskwaliteit. In een eerdere studie werd immers aangetoond dat nycturie meer voorkomt bij mensen met een slechtere gezondheid(53), hoewel men elders tot de conclusie kwam dat hoe meer men ’s nachts moet opstaan, hoe slechter de gerapporteerde gezondheid, onafhankelijk van comorbiditeiten(41). Daarom gingen we na wat de exacte rol is van nycturie in dit verhaal. Als eerste kunnen we, zoals eerder reeds beschreven in de literatuur, besluiten dat de graad van nycturie in relatie staat tot de levenskwaliteit: hoe meer men ’s nachts moet opstaan, hoe 45
lager de kwaliteit van leven. Het grootste verschil ziet men in de groep die 1 keer en de groep die 2 keer moet opstaan. Dezelfde bevindingen werden reeds eerder beschreven en zijn consistent met de definitie dat nycturie pas klinisch relevant wordt vanaf 2 keer opstaan(55), hoewel men in een studie van Van Dijk et al.(53) tot de conclusie kwam dat mensen die aangaven er last van te hebben een daling in levenskwaliteit hebben, ongeacht het aantal keer opstaan. Men vindt het vervelend dat men ’s nachts moet opstaan en bijgevolg onvoldoende slaap krijgt. Bovendien ligt dit waarschijnlijk aan de basis van allerlei ander problemen zoals weinig energie hebben, zich moeilijk kunnen concentreren, overdag slapen en lagere productiviteit. Er werd reeds gewezen op het feit dat dit ook kan gepaard gaan met depressieve symptomen en dit is in overeenstemming met voornoemde symptomen en het feit dat men minder zin heeft om mee te doen aan plezierige activiteiten. Men is bang voor verergering van de nycturie en voor het feit dat dit onbehandelbaar is. Niets is minder waar, wat erop wijst dat mensen hun klachten nog onvoldoende meedelen aan de behandelde arts, die de patiënt kan begeleiden in eventuele behandelingsmogelijkheden.
3. Studiebeperkingen -
Sampling error (het verschil tussen het steekproefgemiddelde en het werkelijk populatiegemiddelde)
-
Response rate
-
Zelfrapportering: foute interpretatie van vragen, onvolledigheid van de data en meetfouten te wijten aan de manier van ondervragen en de gebruikte antwoordschaal. De vragen die werden gesteld waren echter wel klinisch gevalideerd met een hoge sensitiviteit en specificiteit en zijn consistent met de definities opgesteld door de International Continence Society. Wanneer men de vragenlijst laat afnemen door verschillende artsen, kan immers een graad van subjectiviteit geïntroduceerd worden.
-
Gezien de multifactoriële oorsprong van nycturie, is een flow volume chart (waarin men de volumes en tijdstippen van micties overdag en ’s nachts gedurende 1-3 dagen bijhoudt) wel van diagnostisch belang. Dit werd hier niet gedaan.
46
Conclusie 1. Lange termijnopvolging van kinderen en volwassenen die vroeger behandeld werden voor bedplassen Onze studie suggereert dat er een verband bestaat tussen enuresis nocturna als kind en het ontwikkelen van nycturie op latere leeftijd. De bedplassers blijken ook op latere leeftijd meer te kampen met andere urologische klachten, waaronder een overactieve blaas en urineincontinentie. Chronisch doorbehandelen nadat het bedplassen werd opgelost, zou dus van belang kunnen zijn ter preventie van deze symptomen bij de patiënten die er hinder door ondervinden. Bovendien blijken de symptomen ook een grotere impact te hebben op de levenskwaliteit in de nycturiegroep in vergelijking met patiënten die ’s nachts niet moeten opstaan om te plassen.
2. Is er een verschil in blaassymptomen, slaap- en levenskwaliteit tussen mensen met en zonder nycturie - op basis van vragenlijsten ? Nycturie komt praktisch evenveel voor bij mannen als vrouwen en de prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd. Er zijn echter verschillende factoren die aan de basis kunnen liggen, zowel urologisch als comorbiditeiten (vb. hypertensie, diabetes, BPH). Nycturie heeft logischerwijs ook een impact op de slaap. Uit onze studie blijkt dat de personen met nycturie minder lang slapen, onafhankelijk van het aantal keer dat ze ’s nachts moeten opstaan. De vochtinname overdag zou echter wel gerelateerd kunnen zijn aan de mictiefrequentie ’s nachts. De nycturiegroep had ook hier meer urologische klachten en opvallend is dat zelfs voor enkele symptomen waarbij er geen verschil kon worden aangetoond in ernst, er toch een grotere impact bleek te zijn in de nycturiegroep. De impact was groter bij de mannelijke populatie. Bij mannen met nycturie waren er vooral meer prostatismeklachten en overactieve blaassymptomen en vrouwen met nycturie hadden meer last van hesitatie en urineverlies ’s nachts. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor deze symptomen, maar tot op heden zijn er nog geen publicaties over de exacte mechanismen van urologische klachten die meer voorkomen in de nycturiegroep. Hoe meer men ’s nachts moet opstaan, hoe slechter slaap- en bijgevolg ook levenskwaliteit blijken te zijn. De grootste impact ziet men bij de groep met minstens 2 nycturie-episodes. Slechte slaap interfereert met het functioneren overdag en kan zelfs leiden tot depressie.
47
3. Perspectieven voor toekomstig onderzoek -
Het verband bevestigen tussen bedplassen als kind en nycturie als volwassene.
-
De juiste mechanismen achterhalen die betrokken zijn bij het ontwikkelen van nycturie bij patiënten met EN: is er een cruciale periode waarin het nodig is om verder te behandelen en om zo nycturie te voorkomen ?
-
Verder onderzoeken van de impact van nycturie wanneer we corrigeren voor ernst van urologische klachten, aantal uren slaap, comorbiditeiten, leeftijd, …
-
Welke factoren bepalen de mictiefrequentie ’s nachts en kunnen we deze beïnvloeden ?
-
Exact mechanisme van urologische klachten die meer voorkomen in de nycturiegroep.
48
Referenties 1.
2. 3.
4.
5. 6. 7.
8. 9. 10.
11. 12.
13.
14. 15. 16.
17.
18.
19.
Abrams P, Chapple CR, Junemann KP, Sharpe S. Urinary urgency: a review of its assessment as the key symptom of the overactive bladder syndrome. World J Urol. 2012 Jun;30(3):38592. PubMed PMID: ISI:000304558800017. English. Van Kerrebroeck P. Nocturia: current status and future perspectives. Curr Opin Obstet Gyn. 2011 Oct;23(5):376-85. PubMed PMID: ISI:000294678900013. English. Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, DuBeau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement. Bju International. 2011 Jul;108(1):6-21. PubMed PMID: ISI:000291928500007. English. Campbell MF. Campbell-Walsh Urology tenth edition. Philadelphia: WB Saunders; 2012. Available from: http://www.mdconsult.com/books/about.do?about=true&eid=$eid&isbn=9781-4160-6911-9&uniqId=378495766-2. Appell RA, Sand PK. Nocturia: Etiology, diagnosis, and treatment. Neurourol Urodynam. 2008;27(1):34-9. PubMed PMID: ISI:000252241100007. English. Asplund R. Nocturia: consequences for sleep and daytime activities and associated risks. Eur Urol Suppl. 2005 Jan;3(6):24-32. PubMed PMID: ISI:000226689000004. English. Kujubu DA, Aboseif SR. An overview of nocturia and the syndrome of nocturnal polyuria in the elderly. Nat Clin Pract Nephr. 2008 Aug;4(8):426-35. PubMed PMID: ISI:000257868900009. English. Asplund R. Pharmacotherapy for nocturia in the elderly patient. Drug Aging. 2007;24(4):32543. PubMed PMID: ISI:000246675200005. English. Asplund R. Nocturia in relation to sleep, health, and medical treatment in the elderly. Bju International. 2005 Sep;96:15-21. PubMed PMID: ISI:000231741900004. English. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: Results of the EPIC study. Eur Urol. 2006 Dec;50(6):1306-15. PubMed PMID: ISI:000242412200026. English. Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder: Diagnosis and management. Maturitas. 2012 Feb;71(2):188-93. PubMed PMID: ISI:000300819300016. English. Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S. Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the international continence society definition. Eur Urol. 2005 Oct;48(4):622-7. PubMed PMID: ISI:000232257300012. English. Parsons BA, Drake MJ, Gammie A, Fry CH, Vahabi B. The validation of a functional, isolated pig bladder model for physiological experimentation. Frontiers in pharmacology. 2012;3:52. PubMed PMID: 22479248. Pubmed Central PMCID: 3315789. Meng E, Lin WY, Lee WC, Chuang YC. Pathophysiology of Overactive Bladder. Luts. 2012 Mar;4:48-55. PubMed PMID: ISI:000301650000009. English. Everaert K. Functionele urologie: cursus 1e master geneeskunde UGent. 2012. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, Abrams P, Cardozo L. Impact of overactive bladder symptoms on employment, social interactions and emotional well-being in six European countries. Bju International. 2006 Jan;97(1):96-100. PubMed PMID: ISI:000234407400025. English. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ, Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. Bju International. 2008 Jun;101(11):1388-95. PubMed PMID: ISI:000255476200012. English. Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, Cambronero J, Hoye K, Milsom I, et al. Efficacy and Tolerability of Mirabegron, a beta(3)-Adrenoceptor Agonist, in Patients with Overactive Bladder: Results from a Randomised European-Australian Phase 3 Trial. Eur Urol. 2013 Feb;63(2):283-95. PubMed PMID: WOS:000313572100023. English. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, Kaplan SA, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: A broader clinical perspective. Eur Urol. 2008 Sep;54(3):563-9. PubMed PMID: ISI:000258991200012. English. 49
20. 21.
22.
23.
24.
25. 26.
27.
28.
29.
30. 31.
32. 33.
34.
35. 36. 37.
38.
Anonymous. Folia Pharmacotherapeutica: Aanpak van urine-incontinentie in de eerste lijn. april 2008. Lagro-Janssen A, Breedveldt Boer H, Van Dongen J, Lemain T, Teunissen D, Van Pinxteren B. NHG-Standaard Incontinentie voor urine (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2006;49(10):501-10. Coyne KS, Zhou Z, Thompson C, Versi E. The impact on health-related quality of life of stress, urge and mixed urinary incontinence. Bju International. 2003 Nov;92(7):731-5. PubMed PMID: ISI:000186238200021. English. Yamanishi T, Kamai T, Yoshida KI. Neuromodulation for the treatment of urinary incontinence. Int J Urol. 2008 Aug;15(8):665-72. PubMed PMID: ISI:000258356900002. English. Chandra M, Saharia R, Hill V, Shi QH. Prevalence of diurnal voiding symptoms and difficult arousal from sleep in children with nocturnal enuresis. J Urology. 2004 Jul;172(1):311-6. PubMed PMID: WOS:000222115700078. Neveus T. Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):199-202. PubMed PMID: ISI:000265320900005. English. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. European Journal of Pediatrics. 2012 Jun;171(6):971-83. PubMed PMID: WOS:000304306100013. von Gontard A, Heron J, Joinson C. Family History of Nocturnal Enuresis and Urinary Incontinence: Results From a Large Epidemiological Study. J Urology. 2011 Jun;185(6):23036. PubMed PMID: ISI:000290389600103. English. Sureshkumar P, Jones M, Caldwell PHY, Craig JC. Risk Factors for Nocturnal Enuresis in School-Age Children. J Urology. 2009 Dec;182(6):2893-9. PubMed PMID: WOS:000271668600150. Joinson C, Heron J, Emond A, Butler R. Psychological problems in children with bedwetting and combined (day and night) wetting: A UK population-based study. Journal of Pediatric Psychology. 2007 Jun;32(5):605-16. PubMed PMID: WOS:000246662100011. Neveus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1207-14. PubMed PMID: ISI:000291984200003. English. Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgul S, et al. Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children's Continence Society. J Urology. 2010 Feb;183(2):441-7. PubMed PMID: ISI:000273540600009. English. Robson WLM. Current management of nocturnal enuresis. Curr Opin Urol. 2008 Jul;18(4):425-30. PubMed PMID: ISI:000257232000016. English. Brown ML, Pope AW, Brown EJ. Treatment of primary nocturnal enuresis in children: a review. Child Care Health and Development. 2011 Mar;37(2):153-60. PubMed PMID: WOS:000287316700001. Yoshimura N, Chancellor MB. Differential diagnosis and treatment of impaired bladder emptying. Reviews in urology. 2004;6 Suppl 1:S24-31. PubMed PMID: 16985851. Pubmed Central PMCID: 1472851. Lumen N. Urinewegobstructies (afvloeistoornissen) : cursus 1e master geneeskunde UGent. 2012. Elder JS. Voiding Dysfunction. In: Nelson Textbook of Pediatrics , Nineteenth Edition [Internet]. Philadelphia PA: W.B. Saunders; 2011. Bower WF, Yip SK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. The Journal of urology. 2005 Oct;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 7-8. PubMed PMID: 16148668. Fitzgerald MP, Thom DH, Wassel-Fyr C, Subak L, Brubaker L, Van Den Eeden SK, et al. Childhood urinary symptoms predict adult overactive bladder symptoms. The Journal of urology. 2006 Mar;175(3 Pt 1):989-93. PubMed PMID: 16469599. Pubmed Central PMCID: 1820589.
50
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48. 49.
50.
51.
52. 53.
54.
55.
Salvatore S, Serati M, Origoni M, Candiani M. Is overactive bladder in children and adults the same condition?: ICI-RS 2011. Neurourol Urodynam. 2012 Mar;31(3):349-51. PubMed PMID: ISI:000301577900012. English. Neveus T, Sillen U. Lower urinary tract function in childhood; normal development and common functional disturbances. Acta Physiol. 2013 Jan;207(1):85-92. PubMed PMID: WOS:000312340900009. English. Coyne KS, Zhou Z, Bhattacharyya SK, Thompson CL, Dhawan R, Versi E. The prevalence of nocturia and its effect on health-related quality of life and sleep in a community sample in the USA. Bju International. 2003 Dec;92(9):948-54. PubMed PMID: WOS:000186800300019. English. Yoshida M, Takeda M, Takahashi S, Nishizawa O, Gotoh M, Masumori N. Relationship between sleep disorders and impairment of QOL in OAB patients with nocturia. Eur Urol Suppl. 2012 Feb;11(1):E574-U233. PubMed PMID: WOS:000303001301115. English. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G. A population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years - Prevalence, well-being and wish for treatment. Acta Obstet Gyn Scan. 1997 Jan;76(1):74-80. PubMed PMID: WOS:A1997WG14400012. English. Zhang XW, Zhang JA, Chen J, Zhang CF, Li Q, Xu T, et al. Prevalence and Risk Factors of Nocturia and Nocturia-Related Quality of Life in the Chinese Population. Urol Int. 2011;86(2):173-8. PubMed PMID: WOS:000288878500008. English. Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, Dmochowski RR, Lemack GE, Michel MC, et al. A Contemporary Assessment of Nocturia: Definition, Epidemiology, Pathophysiology, and Management-a Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2012 Nov;62(5):877-90. PubMed PMID: 22840350. Hashim H, Abrams P. How should patients with an overactive bladder manipulate their fluid intake? Bju International. 2008 Jul;102(1):62-6. PubMed PMID: WOS:000256491600014. English. Yu HJ, Chen FY, Huang PC, Chen THH, Chie WC, Liu CY. Impact of nocturia on symptomspecific quality of life among community-dwelling adults aged 40 years and older. Urology. 2006 Apr;67(4):713-8. PubMed PMID: WOS:000237054800016. English. Cunningham G, Kadmon D. Epidemiology and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. In: O'Leary MP, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2012. Swithinbank LV, Donovan JL, Rogers CA, Abrams P. Nocturnal incontinence in women: A hidden problem. J Urology. 2000 Sep;164(3):764-6. PubMed PMID: WOS:000088682100045. English. FitzGerald MP, Lemack G, Wheeler T, Litman HJ, Net UIT. Nocturia, nocturnal incontinence prevalence, and response to anticholinergic and behavioral therapy. Int Urogynecol J. 2008 Nov;19(11):1545-50. PubMed PMID: WOS:000259570300015. English. Madersbacher S, Pycha A, Klingler CH, Schatzl G, Marberger M. The international prostate symptom score in both sexes: A urodynamics-based comparison. Neurourol Urodynam. 1999;18(3):173-82. PubMed PMID: WOS:000080020400003. English. Bosch JLHR, Weiss JP. The Prevalence and Causes of Nocturia. J Urology. 2013 Jan;189(1):S86-S92. PubMed PMID: WOS:000312100000020. English. van Dijk L, Kooij DG, Schellevis FG, Kaptein AA, Boon TA, Wooning M. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population. Bju International. 2004 May;93(7):1001-4. PubMed PMID: WOS:000221254400019. Engstrom G, Henningsohn L, Walker-Engstrom ML, Leppert J. Impact on quality of life of different lower urinary tract symptoms in men measured by the short form 36 SF 36 questionnaire. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2006 Dec;40(6):485-94. PubMed PMID: WOS:000242333000007. English. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, Norgaard JP, Rosen RC, McKinlay JB. Nocturia and Quality of Life: Results from the Boston Area Community Health Survey. Eur Urol. 2012 Jan;61(1):78-84. PubMed PMID: WOS:000297861800016. English.
51
