Poszttraumás n. ischiadicus laesio Buktatók, kihívások, tanulságok multimodális megközelítésben Dr. Lánczi Levente István, Dr. Bágyi Péter, Dr. Berényi Ervin Debreceni Egyetem, Kenézy Kórház
Kórházi felvétel – 2015.10.04. 16:30 körül • 52 éves férfi. • OMSZ szállítja shocktalanítóba, motorkerékpár vezetőjeként sérült jobb lábszárát betontuskóba ütötte. Felvételi diagnózis: • Fract. aperta cruris l.d. • Fract. metac. V. man. d. • Fract. phal. bas. dig. min. man. d. • Fissura ramus superior ossis. pubis l.d. • Vuln. cont. dig. med. et anul. man. d.
Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04.
Sürgős operatív ellátás – 2015.10.04 délután
Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04. Sürgős mellkas CT (nativ, posztkontrasztos sorozatok) – 20:16
Natív CT axialis metszetek, lágyrészablak
Jobb oldalon a musculus iliopsoas és a musculus gluteus maximus is szélesebb. L IV a paravertebralis izomzat és a gluteus maximus környezetében a subcutisban is keskeny haematoma látható.
Vélemény: Intrapulmonalis contusio, PTX nem igazolódott. Kevés pericardialis folyadék. Retroperitonealis haematoma.
Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04. Sürgős mellkas CT (nativ, posztkontrasztos sorozatok) – 20:16
A vizsgálat kiterjesztése a lumbalis gerincre -> Sürgős CT az L gerincről •L I csigolyán compressios törés
Natív CT coronalis rekonstrukció csont ablak
Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak
Radiológiai kép- és leletanyag – osztályos kezelés • Sürgős CT vizsgálat a csontos medencéről (nativ) – 2015.10.07 Natív CT axialis csont ablak
Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak
Vélemény: Fract. acetabulae l.d. Fract. ossis sacrae et coccygeii l.d., hematoma paracoccygeale l.d.
Radiológiai kép- és leletanyag – osztályos kezelés • Sürgős CT vizsgálat a csontos medencéről (nativ) – 2015.10.07
Natív CT coronalis és sagittalis rekonstrukció csont ablak
Vélemény: Fract. acetabulae l.d. Fract. ossis sacrae et coccygeii l.d., hematoma paracoccygeale l.d.
13 nap kórházi ápolás 14 kontrollvizsgálat 16 db röntgen felvétel, 3 lágyrész UH Mellkas CT, L gerinc CT, 2 x medence CT Medence MRI
Az eset rövid összegzése 2015.10.04 Baleset, fracturák sürgős műtéti ellátása
2015.10.22 kontroll, domináló csípőtáji panaszok
Mellkas + L gerinc CT
2015.10.07 medence CT, sacrum törés dg.
Glutealis panaszok, hematoma
2015.11.11 glutealis tájék lágyrész UH. ENG javasolt, előjegyzés.
2015.10.26 glutealis tájék lágyrész UH
Glutealis zsibbadás UH: folyadékgyülem
2016.03.09 Neurológia konzílium, MRI, ENG javasolt
2016.01.06 kontroll, minimális panaszok
2015.11.17 kontroll, talp és láb bizonytalan fájdalom. A hematoma feltárását a beteg elutasítja.
2016.02.11 kontroll, nagyfokú jobb glutealis izom atrophia
MRI vizsgálat helyett CT, UH
2016.03.25 Medence MR vizsgálat
2016.03.21 medence CT, ENG, lágyrész UH vizsgálat
2016.04.04 Idegsebészeti teendő nincs. Rehab. ellátás.
CT 2016.03.21
Natív CT axialis lágyrész ablak
Natív CT sagittalis rekonstrukció lágyrész ablak
CT 2016.03.21
Natív CT axialis csont ablak
Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak
CT 2016.03.21
Natív CT axialis csont ablak
• Régi, többszörös medence törés utáni állapot. Jobb oldali II-IV. sacralis foramenek érintettek, feltételezhető a kilépő idegrostok sérülése. A jobb oldali m. piriformis helyén szabálytalan hegszövet látszik. A m. gluteus medius és maximus állománya inhomogénen hypdens, atrophias. • Vélemény: A klinikailag feltett kérdésekre – n. gluteus superior, n. ischiadicus lefutása – CTvizsgálattal nem lehet válaszolni. E kérdésekre esetleg MR-vizsgálattal korrekt választ lehet adni. Az utóbbi 15 évben általában a csont műtétekhez használt fémszerkezetek MR-kompatibilisek. A megadott leírásban is így szerepel a velőűrszeg, de a vizsgálatkérő lapon nem MR-kompatibilist írtak.
MR 2016.04.04 • Nervus ischiadicus MR vizsgálata T1, T2, T2 STIR, DWI axialis, T2 sagittalis, T2 STIR coronalis, 3D T1 axialis, posztkontrasztos 3D T1 FS axialis • A nervus ischiadicusok lefutása szabályos. Jobb oldalon a medencébe való lépése magasságában a nervus ischiadicus kiszélesedett, zsírosan infiltrált, igen enyhe oedema jeleit mutatja, folytonossága megtartott. Ezen az oldalon az izmok atrophiásak. Jobb oldalon a musculus gluteus maximusban kb. 13x2x6 cm-es multilocularis folyadékgyülem azonosítható. • Vélemény: A jobb oldali nervus ischiadicuson látott kép valószínűleg trauma következménye lehet. Jelenleg egyértelmű compressiot okozó folyadékgyülemet, terimét nem tudtunk azonosítani. Hygroma/krónikus haematoma a jobb oldali musculus gluteus maximusban.
T2 BLADE sag
2016.04.04 MR T2 BLADE axi
Tanulság #1 – akut radiológiai kivizsgálás • Natívan készült radiológiai vizsgálatok: Azonnal kórházi felvételkor • Traumás UH • Rtg felvételek (összesen 7 felvétel) • • • •
Mellkas rtg (-) Medence rtg (+) Jobb kéz 2 irányú rtg (+) Jobb lábszár 2 irányú rtg (3 felvételen) (+)
• Klinikai kérdés? Mit keressünk? • Sok felvétel! Ne elégedjünk meg! • Lágyrészsérülések! Kórházi felvételkor (2015.10.04) készített medence rtg részlete.
Tanulság #2 – Mikor készítsünk „torzó” CT-t? • Natívan készült radiológiai vizsgálatok Azonnal kórházi felvételkor • Traumás UH • Rtg felvételek (összesen 7 felvétel) • • • •
Mellkas rtg (-) Medence rtg (+) Jobb kéz 2 irányú rtg (+) Jobb lábszár 2 irányú rtg (3 felvételen) (+)
• Kórházi felvételt követő 4 órán belül • Mellkas CT • Lumbalis gerinc CT (a mellkas CT kiterjesztése) ACR Appropriateness Criteria®: Suspected Spine Trauma
Tanulság #3 – Használjuk a scout képeket is!
L gerinc sagittalis rekonstrukció csont ablak
Legalsó szelet a natív axialis sorozaton
Kórházi felvétel napján (2015.10.04 20:36) készült sürgős mellkas CT képanyaga
Tanulság #4 – MR vizsgálat indikációja • Egyértelmű belső standardok, beutalási rend alkalmazása • Kiemelt figyelemmel az operált betegekre! (implantátumok!)
• Ellentmondó betegdokumentáció feloldása – egyeztessünk a kérővel! • Helyettesítő vizsgálat végzése? • Ki dönt róla? • Milyen modalitás, milyen protokoll?
• Mikor végezzük el a vizsgálatot? • Akut? Előjegyzés? Kontroll?
Tanulság #5 – kommunikáció, betegedukáció • Egyértelmű szakmai protokollok, beutalási rend • Sürgősségi kivizsgálás menete • MRI vizsgálatok indikációi, kontraindikációi
• Folyamatos kommunikáció a klinikusokkal • Betegedukáció • vizsgálatok, beavatkozások elmaradásának következményei.
Köszönöm a figyelmet!
