VESEPARENCHYMA LAESIO PATHOGENETIKAI TÉNYEZŐINEK VIZSGÁLATA HÚGYÚTI INFECTIO MIATT GONDOZOTT GYERMEKEKBEN
Doktori értekezés
Dr. Károly Éva Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezetők: Dr. Reusz György egyetemi tanár és Fekete Andrea klinikai orvos Hivatalos bírálók: Dr. Szabó László, osztályvezető főorvos Dr. Kovács Gábor, egyetemi docens Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:
Dr. Sulyok Endre egyetemi tanár Dr. Szabó András egyetemi tanár Dr. Szabó László egyetemi tanár
Budapest 2007
TARTALOM BEVEZETÉS....................................................................................................................3 ELMÉLETI ÁTTEKINTÉS .............................................................................................5 I. UTI gyermekkorban ......................................................................................................5 I./1. Gyermekkori húgyúti infectio definitioja, prevalentiaja, pathogenesise és formái . Diagnosztikus és terápiás stratégiák. ..........................................................................5 I./1./a. Definitio ........................................................................................................5 I./1./b. Prevalentia.....................................................................................................6 I./1./c. Pathogenesis..................................................................................................6 I./1./d. Formái ...........................................................................................................7 I./1./e. Diagnosztikus stratégia .................................................................................8 I./1./f. Terápiás stratégia...........................................................................................9 I./2. A gyermekkori vesicoureteralis reflux definitioja, prevalentiaja, pathogenesise. Diagnosztikus, terápiás stratégiák. .............................................................................10 I./2./a. Definitio ......................................................................................................10 I./2./b. Prevalentia...................................................................................................11 I./2./c. Pathogenesis................................................................................................11 I./2./d. Diagnosztikus stratégia ...............................................................................14 I./2./e. Terápiás stratégiák ......................................................................................15 I./3. A húgyúti infectioval összefüggésben kialakuló veseparenchyma laesio definitioja, klinikai képe, prevalentiaja, pathogenesise. Diagnosztikus és terápiás lehetőségek. ................................................................................................................16 I./3./a. Definitio ......................................................................................................16 I./3./b. Klinikai kép.................................................................................................16 I./3./c. Pathogenesis................................................................................................18 I./3./d. Prevalentia...................................................................................................22 I./3./e. Diagnosztikus stratégia ...............................................................................23 I./3./f. Terápiás stratégia.........................................................................................23 II. Hősokk proteinek .......................................................................................................24 II./1. A hősokkproteinek/HSP-k/ jellemzői, feladatuk, szabályozásuk ......................24 II./2. A HSP70 fehérjecsalád genetikai polymorphismusai........................................26 III. Toll-like receptorok ..................................................................................................29 III./1. A Toll-like receptorcsalád jelentősége, feladata, fajtái ....................................29 III./2. TLR4 és polymorphismusai .............................................................................31 IV. Renin-angiotensin rendszer ......................................................................................33 IV./1. Renin-angiotensin rendszer /RAS/ jelentősége, feladatai ................................33 IV./2. RAS polymorphismusok ..................................................................................34 CÉLKITŰZÉSEK...........................................................................................................36 I. Klinikai adatgyűjtés ....................................................................................................36 II. Genetikai vizsgálatok.................................................................................................36 Betegek és módszerek ....................................................................................................38 I. Betegek........................................................................................................................38 I./1. A HSPA1B A(1267) G és TLR4 A(896)G polymorphismus meghatározásokba bevont betegek............................................................................................................38 I./2. A renin-angiotensin rendszer génmutáció vizsgálatába bevont betegek.............41
1
II. Módszerek..................................................................................................................43 II./1. A HSPA1B A(1267)G és TLR4 A(896)G polymorphismus meghatározás PCR– RFLP módszerrel........................................................................................................43 II./2. RAS polymorphismusok meghatározása olvadáspont analízis ill. PCR-RFLP módszerrel ..................................................................................................................45 II./2./a. Angiotensinogen ATG M(235)T polymorphismus ....................................45 II./2./b. Angiotensin II. 1-es tipusú receptor (AT1-R) A(1166)C polymorphismus vizsgálata ................................................................................................................46 II./2./c. Angiotensin convertaló enzim (ACE) gén insertio/deletio vizsgálata .......46 EREDMÉNYEK.............................................................................................................49 I. Klinikai adatgyűjtés ....................................................................................................49 I./1./a. Klinikai jellemzők / nemi megoszlás, átlagéletkor, a gondozás kezdete, familiáris érintettség/ ..............................................................................................49 I./1./b. VUR gyakorisága és jellemzői UTI-s gyermekekben.................................51 I./1./c. VUR kezelési tapasztalatai..........................................................................51 I./1./d. Egyéb húgyszervi anomaliák előfordulása .................................................52 I./1./e. Veseparenchyma laesio gyakorisága, UTI-val, VUR-ral való összefüggése ................................................................................................................................53 I./2. A renin angiotensin rendszer génmutáció vizsgálatába bevont betegek klinikai jellemzői .....................................................................................................................54 II. Genetikai vizsgálatok.................................................................................................56 II/1. A UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a HSP72 polymorphismusai közötti összefüggések .............................................................................................................56 II/2. A UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a TLR4 polymorphismusai közötti összefüggések .............................................................................................................57 II./3. A HSPA1B (1267)AG és a TLR4 (896)AG genotípus együttes hordozás UTIban ..............................................................................................................................60 II./4. A renin-angiotensin rendszer polymorphismusai VUR-os gyermekekben .......61 II./4./a. Az ATG M235T polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/ .........................................................61 II./4./b Az AT1 A1166C polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/ .........................................................62 II./4./c Az ACE gén I/D polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/ .........................................................62 MEGBESZÉLÉS ............................................................................................................64 RÖVIDÍTÉSEK..............................................................................................................70 IRODALOMJEGYZÉK .................................................................................................72 ÖSSZEFOGLALÁS .......................................................................................................82 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ......................................................................................834 A SZERZŐ ÉRTEKEZÉSSEL KAPCSOLATOS PUBLIKÁCIÓI: ...........................856 A SZERZŐ EGYÉB PUBLIKÁCIÓI: .........................................................................856
2
BEVEZETÉS A gyermeknephrologiai gyakorlatban az egyik leggyakoribb kórkép a húgyúti infectio /UTI/. Kezelése megfelelő klinikai tapasztalat ellenére is mindig gondos és alapos megfontolást igényel az esetleges hosszú távú következményei miatt. Ismert, hogy UTI esetén megnövekszik a veseparenchyma laesio kialakulásának kockázata. A progresszív veseparenchyma-károsodás hypertoniához, terhesség alatti preeclampsiához, veseelégtelenséghez, majd végstádiumú vesebetegség kialakulásához vezethet. Adott betegben sokszor nehéz a veseparenchyma laesio kialakulásának aetiológiáját és pathogenesisét meghatározni, azonban számos rizikófaktor ismert: a vesicoureteralis reflux (VUR), fiatal életkorban lezajlott UTI, az urogenitalis infectio kezelésével való késlekedés és a visszatérő húgyúti fertőzések (rec. UTI). Azonban mindezek figyelembevétele, körültekintő vizsgálata sem nyújt egyes betegeknél megfelelő magyarázatot a vesehegesedés létrejöttének okára. Az UTI pathogenesisében a bakteriális virulenciafaktorok mellett nyilvánvaló fontosságú a gazdaszervezet válaszkészsége. Az uroepithel kiemelt szereppel bír az UTI-t előidéző baktériumok felismerésében és a lokális immunválaszban. Az invazív pathogenekre adott korai immunválasz a természetes immunitás által biztosított, melyben a toll-like receptoroknak (TLR), különösen a TLR4-nek központi szerepe van. A TLR4 ismeri fel a Gram-negatív baktériumok, pl. köztük a leggyakoribb húgyúti kórokozó, az Escherichia coli sejtfalának lipopolysaccharid falát, így kulcsfontosságú az UTI kialakulásában. A TLR4 aktivációja jelátviteli kaszkádot indít be, serkenti a természetes immunválaszt, fokozza a baktériumok elpusztítását és elősegíti a regeneratív folyamatokat. Húgyúti infectioban számtalan egyéb faktor és mechanizmus vesz részt az immunválaszban, köztük a hősokk proteinek (HSP) is, melyek napjainkban az érdeklődés homlokterében állnak. A HSP70 fehérjecsalád tagjai egyrészt a cytosolban constitutiv formában (HSC70), másrészt stressz-indukált formában (HSP72) vannak jelen. Nemcsak a tubularis károsodást csökkentik, de a vesefunkció helyreállításában és az immunrendszer aktiválásában is részt vesznek.
3
Irodalmi adatok alapján ismert, hogy környezeti tényezőkön túl különféle genetikai polymorphismusok esetében az infectiok és a sepsis fokozott kockázata mutatható ki (67, 85, 98,101). A TLR4 896-os nukleotidjában egy arginin-guanin substitutio ismert, /TLR4 A(896)G/ mely egy aspartámsav-glicin substitutiot eredményezve (Asp, 99Gly) a Gram-negatív infectiok magasabb rizikójával jár. Ezzel párhuzamosan leírták, hogy a HSP72 mRNS szintje csökken HSPA1B A(1267)G polymorphismus esetén, mely összefüggést mutat különböző gyulladásos betegségek kialakulásával. A genetikai polymorphismusok szerepe a vesebetegségek kapcsán szintén felmerült. Egyes tanulmányok a renin-angiotensin rendszer polymorphismusainak szerepét igazolták a vese ill. a húgyutak fejlődési rendellenességeiben /CAKUT – vese és húgyutak veleszületett rendellenességei/ és különféle vesebetegségekben /IgA, diabeteses nephropathia, autosom dominans polycystas vesebetegség/. Az angiotensin convertáló enzim (ACE) gén DD polymorphismusa magasabb ACE aktivitással jár a plazmában és a vesében egyaránt, elősegítve a glomeruláris sclerosis, az interstitiális fibrosis, végeredményben a vesehegesedés folyamatát. A genetikai adottságok valószínűleg nagyban befolyásolják a gyermekkori UTI megbetegedés gyógyulását, kimenetelét. Az uroinfectiok pathomechanizmusában, a vesehegek kialakulásában szereppel bíró prediktív faktorok ismerete a húgyúti infectioban szenvedő gyermekek egyedi kivizsgálási, kezelési, gondozási stratégiáját tehetik lehetővé.
4
ELMÉLETI ÁTTEKINTÉS I. UTI GYERMEKKORBAN I./1. Gyermekkori húgyúti infectio definitioja, prevalentiaja, pathogenesise és formái . Diagnosztikus és terápiás stratégiák. A húgyúti gyulladás (UTI) gyakori betegség gyermekkorban, a hurutos betegségeket követően a második leggyakoribb csecsemő- és gyermekkori fertőzés (5). Gyermekkorban a húgyúti gyulladások jelentősége az esetleges késői vesekárosodás kialakulásában van, mely felnőttkori hypertoniához, terhességi eclampsiához, hosszú távon pedig akár uraemiához is vezethet. I./1./a. Definitio A húgyutak egészséges emberben, normál esetben sterilek. Baktériumok, vírusok, gombák vagy paraziták a húgyutak területén történő kóros mértékű felszaporodása esetén beszélhetünk húgyúti infectioról. Baktériumok esetében ez azt jelenti, hogy friss, középsugaras vizeletből ml-enként legalább 100.000 (105) vagy ennél több baktérium tenyészik ki. Az asymptomaticus bacteriuriat kivéve az UTI minden esetben pyuriaval jár. Pyuriaról vagy gennyvizelésről akkor beszélünk, ha a centrifugált vizeletüledékben látóterenként 10 vagy több /400x nagyításnál/ fehérvérsejt látható vagy tesztcsíkkal pozitív eredményt kapunk /granulocyta esterase aktivitas/. A vizeletüledékben
fehérvérsejtcylinder(ek)
megjelenése
pyelonephritist
(vese
érintettséget) bizonyít. A bacteriuria és a pyuria fentebbi kórosnak tekintett értékmeghatározásai a frissen ürített, középsugaras vizeletre vonatkoznak, melynek korrekt módon való nyerése nem egyszerű az életkori sajátosságok miatt (1). Általánosan elfogadott a csecsemők, kisdedek esetén az u.n. zacskós vizelet gyűjtése. Katéteres vizelet-mintavételi technika jóval ritkábban alkalmazott, a korábbiakban preferált hólyagpunctios vizeletvétel (suprapubicus punctio) pedig csak speciális esetekben /pl. distalis- urethra obstructio/ jön szóba.
5
I./1./b. Prevalentia A gyermekkori húgyúti fertőzések prevalentiajára vonatkozóan valójában még megközelítő adatok sem állnak rendelkezésünkre. Ebben számos tényező játszik szerepet: egyrészt az asymptomaticus vagy oligo-symptomaticus formák gyakran nem kerülnek felismerésre vagy téves diagnózist kapnak. Különösen nehéz a korai életkorban - újszülötteknél, csecsemőknél - jelentkező húgyúti infectio diagnózisa (2). Másrészt a területi ellátásban járóbetegként kezelik a kevésbé súlyos formákat, valamint a lázas beteg gyermekeknek adott antibiotikumok használata elfedheti az UTI tüneteit (dysuria, pollakisuria, enuresis), melyek egyébként is kevésbé kifejezettek és egyértelműek gyermekkorban, mint a későbbi életkorokban (3). A tünetekkel járó húgyúti fertőzéses beteg gyermekek közül az első életévben elsősorban fiúknál jelentkezik UTI, míg a kisdedkortól indulva a 4 éves kornál észlelhető csúccsal a továbbiakban lány dominantia figyelhető meg. Winberg a 11 éves kor előtt elszenvedett húgyszervi fertőzés rizikóját lányoknál 3%-ra, míg fiúknál 1,1%-ra teszi (4). Újabb közlemények-Marild megfigyelései- a lányoknál az UTI megjelenését ennél nagyobb arányúnak találták: 6 éves életkor alatt lányok 8,4%át, fiúknak pedig 1,7%-át érinti UTI (5). I./1./c. Pathogenesis A húgyúti infectiok pathogenesiseben a kórokozó virulentiajának és a szervezet védekező készségének van alapvető jelentősége. Az UTI-k több mint 3/4-ét, főként az első infectionál és az otthon szerzett fertőzéseknél Escherichia coli okozza (6). Az E. coli baktérium az emberi bélflóra tagja, a húgyutakba a húgycsövön /a rövid urethran ascendalva –főként a lányokban/ keresztül juthat, valamint elsősorban csecsemőkben Gram- negatív septicaemiat okozva - a véráram útján - haematogen módon - történik a fertőzés. UTI-t lényegesen ritkábban okoznak Proteus fajok, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis, valamint egyéb ritkább illetve atípusos kórokozók. A gazdaszervezet válaszreakcióját anatómiai, funktionalis és immunologiai faktorok határozzák meg (1. táblázat).
6
1. táblázat. Húgyúti infectiora hajlamosító tényezők /Szabó L./ (1) I./1./d. Formái A húgyúti infectiokat megkülönböztethetjük aszerint, hogy az alsó vagy a felső húgyutakat (is) érintik, valamint aszerint, hogy első vagy többedik fertőzésről van-e szó, és nagyon fontos az esetleges húgyszervi rendellenességgel való szövődés ismerete. Mindezek a terápia meghatározásában különös jelentőséggel bírnak (7). Alsó húgyúti fertőzés az urethritis, cystitis, vesegyulladással járó felső húgyúti fertőzésforma pedig a pyelonephritis, mely lehet acut és chronicus. Az alsó és felső húgyúti érintettség meghatározásában gyermekkorban klinikailag a legfontosabb a láz megjelenése. A további általános tünetek - bágyadtság, sápadtság, hányás, haspuffadás, deréktáji fájdalom, dysuria, pollakisuria - ugyancsak fontosak a diagnosztikában. A systemas
gyulladást
igazoló
laborparaméterek
(vérsejtsüllyedés,
serum
fehérvérsejtszám, C reaktív protein, procalcitonin emelkedés) főként fiatal életkorban mindenekelőtt csecsemőknél segítenek a diagnózis felállításában. A tubularis laesio igazolása a kóros fehérjeürítés /béta - 2 - microglobulin, N-acetyl - glucosaminidase, lysosim/, a koncentráló képesség beszűkülésének kimutatásával fontos a differenciál diagnosztikában (2). Radiológiailag a statikus vesescintigraphias vizsgálat
során a
gyulladásos veseparenchyma kimutatható (8, 9). Komplikált húgyúti infectioról beszélhetünk, ha a UTI húgyúti fejlődési rendellenességgel társul, illetve ilyen gyermekekben jelentkezik. Leggyakoribb UTI-ra predisponáló húgyúti anomalia a vesicoureteralis reflux /VUR/. /ld. I/2. / A VUR után, de jóval kisebb arányban a különféle vese és ureter duplicatiok állnak. Egyéb vese, húgyúti fejlődési rendellenességek jóval ritkábbak pl. Prune-Belly, distalis obstructiok
7
(hátsó urethra-billentyű, ureterocele) komplex (uro-genitalis) fejlődési rendellenességek (1. ábra).
1. ábra. V.M. 1.5 éves kislány, komplex uro-genitalis fejlődési rendellenesség (Cloaca VUR-ral – mictios cystourethrographia) I./1./e. Diagnosztikus stratégia A diagnózis felállításában az előbbiekben részletezett klinikai, laboratóriumi eltérések irányadóak. A képalkotó diagnosztikában az eltelt 15-20 év során alapvető változások történtek. A korábban a diagnosztikus protokoll bázisát jelentő i.v. urographia /IVU/ teljesen háttérbe szorult, csak speciális esetekben /pl. kettősrendszer, komplex fejlődési rendellenesség/ jön szóba. Helyét a hasi, kismedencei ultrahangvizsgálat (UH) foglalja el és a mictios cystourethrographia (MCU) (10). Az utóbbi években többen felvetették, hogy az első infectiot követő rutin UH - vizsgálat felesleges volna (10, 11), és a MCU is
8
- elismerve annak főként VUR-nál diagnosztikus jelentőségét - mindenképpen ritkábban ajánlott (1. ábra).
tünetek diagnózis DMSA
MCU
DMSA
5 nap
6 hónap
2. ábra. DMSA vizsgálat az acut UTI diagnosztikus protokolljában / V. Camacho, et al./(55) Ebben az izotópdiagnosztika előretörésének van szerepe, hiszen a statikus vesescintigraphias vizsgálat /Technetium-99m dimercaptosuccinil acid - DMSA/ alkalmas a veseparenchyma gyulladásának, hegesedésének kimutatására, a mictioval kombinált dinamikus izotópvizsgálatnál pedig a VUR fennállta mutatható ki (2. ábra). Így a jelentős sugárterheléssel járó MCU-t sikerülhet a húgyúti infectios gyermeknek elkerülni (1, 12, 13).
I./1./f. Terápiás stratégia A UTI kezelésében a kórokozó baktérium antibiotikum érzékenységének megfelelő célzott antibiotikus kezelés indokolt. Lázas, acut pyelonephritises /APN/ csecsemők esetében empírikusan választott szerrel kezdve, nem vesztegetve az időt az antibiotikum resistentia eredményére való várakozással (10, 12, 14, 15). Az antibiotikus
9
terápia hosszáról megoszlanak a vélemények. Általában 5-14 napos kúra ajánlott. A korábban kipróbált 1-3 napos lökéskezelés a nagyobbszámú recidíva miatt nem javasolható (16). Több szerző nem talált különbséget a per os és a parenteralis kezelés hatékonyságában (17, 18). Profilacticus, napi 1x adagban (fél, harmad adag) adott fenntartó kezelést kell alkalmazni az acut gyulladás lezajlását követően addig, amíg a húgyúti fejlődési anomalia kivizsgálása megtörténik, recidiváló esetekben, és ilyen kezelést kell VUR fennálltakor annak megszűnéséig vagy műtéti megoldásáig alkalmazni (19). I./2. A gyermekkori vesicoureteralis reflux definitioja, prevalentiaja, pathogenesise. Diagnosztikus, terápiás stratégiák. A gyermekkori UTI-k gyakran összefüggnek különféle húgyúti fejlődési rendellenességekkel. Leggyakoribb és legjellegzetesebb az egy évszázada ismert vesicoureteralis reflux. I./2./a. Definitio A VUR retrograd vizeletáramlás a húgyhólyagból a vesemedence felé. Megjelenését az ureterovesicalis junctio anatómiai vagy funkcionális rendellenessége teszi lehetővé. Jelentőségére Ransley eredményei hívták fel a figyelmet, melyek a következményként esetleg kialakuló vesehegesedésre, az u. n. reflux nephropathia/ RN / létrejöttére irányultak (15). A VUR mértékének meghatározásához az International Reflux Study Group által elfogadott öt súlyossági fokozatot megkülönböztető rendszer alkalmazható (20), a gyakorlatban az alacsony-közepes (I.-III. fokú) és magas fokú (IVV.fokú) reflux megkülönböztetést alkalmazzuk (3. ábra).
10
3. ábra. A vesicoureteralis reflux súlyossági fokozatai /International Reflux Study Group/ (11) I./2./b. Prevalentia A VUR prevalentiaja húgyúti infectios gyermekekben irodalmi adatok alapján országonként és etnikumonként nagy szórást mutat: 7-85% (21, 22). A leány dominantia azonban mindenütt megfigyelhető és a testvérek közötti halmozott előfordulás bizonyítható (23). I./2./c. Pathogenesis Normális körülmények között ferde alagúton át hatol be az ureter a hólyagba, és ennek hossza, valamint az ureter átmérőjének viszonya jó ventil mechanizmust biztosít. Az ureter- trigonum és hólyagfalizomzat együtt működnek. Az ureter és a hólyagüreg között fennálló nyomásgradiens normális körülmények között nem tesz lehetővé retrograd áramlást. Ezen mechanizmusok congenitalis malformatiok miatt vagy secunderen, szerzett módon károsulhatnak. Az előbbihez az ureter duplex, ureter ectopia, ureter bifidus és diverticulum tartozik, de billentyű okozta subvesicalis akadály vagy neurogen úton kialakult magas intravesicalis nyomás is refluxot eredményezhet. Szerzett módon infectio miatt, a központi idegrendszer sérülése és iatrogen úton jöhet létre.
11
Következmények: reflux során a megemelkedett nyomás áttevődik az ureterre, pyelonra, calyxokra, sőt az intrarenalis tubulusokra (4. ábra).
4. ábra. A vesepapillák alakja (konkáv-B) intrarenalis reflux létrejöttére predisponálhat 1 Ezen mechanikus hatást fokozza az infectio, a fertőzött vizelet pyelonephritist okozó hatása. Perzisztáló reflux progrediáló vesekárosodáshoz, majd annak elégtelenségéhez vezet. Fontos, hogy az első húgyúti infectio után kiderüljön a VUR, mivel két vagy annál több fertőzés többszörösére emeli a kockázatot, hogy tartós hegesedés keletkezzen (24). A VUR gyakran szövődik egyéb congenitalis vese és húgyúti fejlődési rendellenességgel (CAKUT), ezek közül a későbbi következménye miatt a renalis hypoplasianak kiemelt jelentősége van. CAKUT a vese, húgyutak fejlődési rendellenességeinek összefoglaló megnevezése, melybe nagyon különböző anatómiai eltérést mutató anomáliákat sorolunk: vese aplasia, hypoplasia, multicystás dysplasias vese, uretero-vesicalis obstructio, uretero-vesicalis elégtelenség (VUR), ectopiás ureter, kettős üregrendszer valamint a hólyag és az urethra anomaliái (25). Mindezen rendellenességek a vese fejlődésének egy alapvetően fontos, az 5. héten zajló lépésének hibájával magyarázhatók. Az 5. héten a Wolff csőből keletkező ureterbimbó először üregesedik, majd növekedni kezd és dichotomicus oszlások nagy számát produkálja. A kezdeti szakasz megnyúlik (ureter), az oszlások első generációjából keletkezett csőpárok összeolvadnak, így alakítván ki a vesemedencét és a vesekelyheket. A metanephricus nephrotomba benőve minden egyes végágacska egy nephron képződését indukálja (5. ábra).
1
Edelmann, C.M., Jr.: Pediatric Kidney Disease. Boston: Little, Brown Company, 1978. 1974 o.
12
5. ábra. A nephron kalakulása a metanephrosban 2 Az ontogenesisnek ebben a kritikus lépésében bekövetkező hiba vezet CAKUT kialakulásához. Az ureterbimbó és a metanephricus blastema közötti interakció a meghatározó a helyes fejlődési irány kialakításában, ebben a bonyolult folyamatban a PAX 2, BMP4, EYA 1, és az AGTR2 géneknek fontos szerepe van (25, 26, 121). CAKUT-nál a húgyúti rendellenesség a vese fejlődési hibájával együtt jelenik/jelenhet meg, így VUR-nál a hypoplasias/dysplasias vesével való szövődést gyakran látjuk (25, 27). A húgyutakat és a vesét is érintő anomalia együttes létrejöttére egyértelmű magyarázatot Ichikawa teóriája, a CAKUT pathomechanismusának megismerése adott (6. ábra).
2
O’Callaghan C.A., Brenner B.M.: Rövid nefrológia. Bp.: B+V (medical&technical) Lap és KvK., 2001. 16 o.
13
6. ábra. A vese és az ureter fejlődés dinamikája – „bud theoria” (25) I./2./d. Diagnosztikus stratégia A VUR felismerését a specifikus tünet hiánya nehezíti. A UTI az, amely legtöbbször gyermekkorban a VUR irányába terelheti gyanúnkat. UH vizsgálatnál a változó tágasságú pyelon vesicoureteralis refluxot valószínűsíthet (28). Specifikus ultrahang kontrasztanyag használata, valamint izotóp-technika /indirect radionucleotid cystographia/ alkalmazása a VUR diagnózisát lehetővé teszi, - pl. kontroll vizsgálatra kiválóan alkalmas. A VUR fokának korrekt megállapítására azonban egyedüli vizsgálati eljárás a mictios cystographia (MCU).
14
I./2./e. Terápiás stratégiák A
vesicoureteralis
refluxnak
konzervatív
/folyamatosan
alkalmazott
vizeletfertőtlenítő/ és műtéti megoldása ismert (ureter neoimplantatiok – legtöbbször alkalmazott: Politano-Leadbetter, Cohen, Gregoir szerinti megoldások, valamint ezen műtéti technikáknak sokféle módosítása) (29, 30, 31, 32). Az utóbbi 20 évben világszerte elterjedt - köztük hazánk gyermekklinikáinak sebészetein is - endoscopos technika (STING - suburetericus teflon, SDING - deflux, SMING - macroplast stb.) alkalmazásával megszüntethető a reflux (33, 34). A konzervatív és a sebészi megoldás hatékonyságának összehasonlítására nemzetközi összefogással készült tanulmányok készültek, melyek többnyire - főként Európában - nem találtak a két kezelési mód között lényeges különbséget (35, 36). Az utóbbi 2-5 évben több közlemény jelent meg a nagyobb gyermekeknél enyhébb fokú VUR-ok esetén az antibiotikus profilaxis elhagyásáról, és ily módon történő sikeres kezelésről (37, 38).
15
I./3. A húgyúti infectioval összefüggésben kialakuló veseparenchyma laesio definitioja, klinikai képe, prevalentiaja, pathogenesise. Diagnosztikus és terápiás lehetőségek. I./3./a. Definitio A krónikussá váló és /vagy recidiváló húgyúti fertőzés következtében kialakuló vesekárosodást évtizedekkel korábban krónikus pyelonephritisként definiáltuk, mely terminus
technicust
az
utóbbi
10-15
évben
mindinkább
az
egyértelműbb
veseparenchyma laesio (scarring) meghatározás váltotta föl. A gyakorlatban azonban jóllehet egyre többször az utóbbi használatos - ma is mindkét megjelölés elfogadott. A VUR-ral összefüggésbe hozható veseparenchyma károsodás külön meghatározott, és reflux nephropathia (RN) néven
szerepel az irodalomban, bár lényegileg hasonló
elváltozásról van szó, mint a UTI-val kapcsolatos parenchyma laesionál. A mindkét vesét érintő hegesedési folyamat a vesefunkció beszűküléséhez, a vesék teljes pusztulásához vezethet, végsősoron az u.n. végállapotú vese kialakulásához. I./3./b. Klinikai kép A krónikus pyelonephritis mást jelent a klinikus, mást a radiologus és mást a pathologus számára. A három nem mindig fedi egymást, ezért célszerű a klinikus számára
is
a
korszerű
radiologia
segítségét
igénybevéve
meghatározni
a
veseparenchyma laesiot. A krónikus pyelonephritis, a scarring klinikai képe specifikus tünetekkel nem hozható összefüggésbe, a legtöbb esetben a húgyúti fertőzés vezet - hasonlóképpen a VUR-hoz a veseparenchyma laesio detektálásához. Nagyon sokszor tünetmentes a páciens, és valamilyen szűrővizsgálat /iskolai vizeletszűrés kapcsán talált pyuria, proteinuria, hypertonia/ során észrevett eltérés kivizsgálása vezet a scarring diagnosztizálásához. Enuresis nagyon ritka tünete a veseparenchyma laesionak, a nagyobb gyermekek, leginkább secundaer módon jelentkező diurnalis enuresise esetén kell gondolni UTI, illetve vesekárosodás lehetőségére. A gyermekkorban nem észlelt vesehegek a korai felnőttkorban okozhatnak
16
tüneteket: pl. hypertoniat, (39) a lányoknál pedig a korábban nem észlelt vesebetegség a terhesség alatt preeclampsia formájában jelentkezhet (40). A krónikus pyelonephritises gyermek a scarring kiterjedésétől függően a teljes mértékben panasz- és tünetmentes stádiumtól (pl. egyoldali focalis scarring esetén) - a discret eltéréseken /pyuria, mérsékelt persistaló proteinuria, változó mértékű haematuria, megtartott vesefunkciós vérkémiai paraméterekkel/ keresztül a krónikus veseelégtelenség / diffúz, kétoldali veseparenchyma laesio/ stádiumáig juthat (7. és 8. ábra).
Posterior(1)
7. ábra. Kis bal vese diffus parenchyma laesioval 3 /Statikus vese scintigraphias felvétel/
3
Dr Györke Tamás anyagából és engedélyével (SE, Radiológiai Klinika)
17
8. ábra. Heg mindkét oldali felső polusban3 /Statikus vese scintigraphias felvétel/ 4
A betegséget jobbára tubularis funkcióbeli eltérések /koncentrációs kapacitás beszűkülése, Na, K vesztés, ritkábban és fiatalabb életkorban acidosis/ jellemzik, melyekhez a glomerularis funkció beszűkülése is társulhat. I./3./c. Pathogenesis A krónikus pyelonephritises vese kórbonctani képe már makroszkóposan is jellegzetes: a vese kisebb a normálisnál, a cortex elvékonyodott, a calyxok tágultak és szabálytalanok. Mikroszkóposan tágult és atrophias tubulusok láthatók relatíve megkímélt, periglomerularis fibrosist mutató, helyenként sclerotisalt glomerulusokkal. Jellegzetesen mesangialis proliferatio nem a mesangialis matrix fölszaporodásával, valamint diffúz corticalis, helyenként medullaris fibrosis. Tipikus vascularis eltérés a periarterialis fibrosis és a különféle hypertensív elváltozások (3). A veseparenchyma laesio létrejöttének mikéntje - bár intenzív kutatások tárgya - még ma is csak részben tisztázott. A vesehegek keletkezésének számos rizikófaktora ismert (2. táblázat).
4
Dr Györke Tamás anyagából és engedélyével (SE, Radiológiai Klinika)
18
Anatómiai tényezők
Funkcionális tényezők
Külsődleges ill. egyébtényezők:
- VUR/magas fokú VUR
-UTI-ra adott válasz reakció - UTI-t előidéző a gazdaszervezet részéről
kórokozók jellemzői
/immunológiai faktorok:
/virulentia faktorok/
localis és syst. immunválasz/ - Intrarenalis reflux
- Hólyagműködési zavarok
/vese papillák anatómiai
/pl:neurogén hólyag,
megjelenése/
gátolatlan hólyag működés,
- Recidív UTI
lusta hólyag/ - Obstructiv uropathiák /pl: hátsó húgycső billentyű/
-A beteg életkora UTI elszenvedésekor - UTI kezelésével való késlekedés
2. táblázat. A vesehegek keletkezésének legismertebb rizikófaktorai Korábbi
elképzelések
a
renalis
scarring
kialakulásának
egyetlen
rizikófaktoraként a VUR-t jelölték meg, ma már azonban tudjuk, hogy bár nagyon fontos tényező, de korántsem az egyetlen. Világossá vált az is, hogy vesehegek megjelenésével elsősorban a magas fokú (IV.-V. fokú) VUR-ok esetében találkozunk (41, 42, 43). A magas fokú (IV-V fokú) VUR-ok esetében – ritkábban a kevésbé súlyos (I-III fokú) VUR-oknál – a betegek többségénél a húgyúti anomalia a vese károsodásával (hypo-dysplasia) együtt veleszületetten jelentkezik, a pathomechanismust a CAKUT létrejöttének Ichikawa-féle teóriája magyarázza (25). Nyilvánvaló, hogy a húgyúti infectio ezekben az esetekben az eleve csökkent functiojú vesét tovább károsítja. A korai életkorban elszenvedett első lázas UTI, illetve csecsemőkori VUR veseparenchyma laesioval való összefüggése egyértelmű (44, 45), nem világos azonban, hogy a vesekárosodás ezekben az esetekben a UTI-val, vagy a VUR-ral van-e
19
összefüggésben vagy inkább congenitalis (hypo-dysplasias) eredetű. A csecsemőkben detektálható nagyobb arányú scarring, egyrészt valószínűleg congenitalis eredetű, másrészt összefügghet az ezen életkorban nehezen felismerhető, tünetszegény UTI-val, a kezelés késlekedésével. Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a fejlődő vese állománya érzékenyebb lenne vesekárosodás tekintetében, illetve, hogy a felnőttek veseszövete hatékonyabb védőmechanismussal bírna. Experimentalis tanulmányok nem támasztották alá az uroepithelium korfüggő gyulladásos válaszreakciójának elméletét (46). Arra sincs egyértelmű adat, hogy a későbbi (5 év utáni) életkorban elszenvedett UTI-t követő scarring gyakorisága kisebb lenne, mint fiatalabb életkorban. Klinikai megfigyelések is az utóbbit támasztják alá (8, 9, 47). A húgyúti infectiokat okozó pathogen baktériumok uroepitheliumhoz való kapcsolódásától a veseparenchyma laesio létrejöttéig rendkívül bonyolult folyamat vezet, melynek lépcsőfokai csak részben tisztázottak (9. ábra).
20
BAKTÉRIUMOK P-fimbria LPS
TLR4 LOKÁLIS IMMUNVÁLASZ chemokinek cytokinek
SEJTHALÁL Apoptosis, oncosis, necrosis
GYULLADÁSOS SEJT INFILTRATIO Proteolytikus enzymek és szabadgyökök felszabadulása
FIBROSIS ÉS VESEHEGESEDÉS 9. ábra. A vese epithelialis sejtjeit érő bakteriális támadás gyulladásos választ vált ki, mely kettős hatású: egyrészt a pathogen baktérium eradicatiojához vezet, másrészt sejtpusztuláshoz és scarring kialakuláshoz vezethet / T. Jahnukainen/ (61) A UTI-t átlagosan háromnegyedrészben okozó Escherichia coli-k kb. 80%-a Pfimbriával rendelkezik, mely ez uroepitheliumhoz való tapadást biztosítja, ugyanakkor a Gram-negatív (köztük az E. coli) külső membránját alkotó lipopolysaccharidok /LPS/ felismeresében, a localis immunválaszban, a bacterialis clearance-ben a TLR4-nek kulcsszerepe van (47, 48). A 9. ábrán látható, hogy a kórokozó vesehámsejthez történő kapcsolódását követően számtalan faktor vesz részt az immunválaszban, mely a veseparenchymában
21
fibrinogenesishez vezethet (49). Fibrinogenesis jön létre a tumor necrosis faktor alphan (TNFα) keresztül a parenchyma extracellularis matrix regulatiojában résztvevő proteolyticus enzimek (matrix metalloproteinasok-MMP) egyensúlyának megbontásával (50). A veseparenchyma laesio létrejöttében fentieken kívül jelentős szerepe van a szabad gyököknek, az apoptosis és a necrosis jelenségének. A klinikai gyakorlatban megfigyelhető és jelen tudásunkkal nem magyarázható, hogy némely betegek extrém módon hajlamosak a postinfectiosus hegképződésre, mások pedig nem - függetlenül életkoruktól, a VUR fennálltától, a UTI recidivájától. Ezekben az esetekben merül fel a "genetikai hajlam": a UTI, veseparenchyma laesio pathomechanismusában résztvevő faktorok gén - polymorphismusainak jelentősége. A gén-polymorphismusok kutatása ugyan még rövid időre tekinthet vissza, azonban a TLR4 (47, 51) és az ACE-gén polymorphismusainak (52, 53) UTI-val és veseparenchyma laesioval való összefüggésének vizsgálata tekintetében is felmerül a genetikai variabilitasnak prediktív szerepe.
I./3./d. Prevalentia A húgyúti infectioval összefüggésbe hozható vesehegek előfordulásának gyakoriságára vonatkozóan az irodalomban számtalan adat olvasható - attól függően, hogy milyen beteganyagot vizsgáltak a szerzők. Két dolog azonban egyértelmű: minél fiatalabb korcsoport került vizsgálatra annál magasabb arányban találtak hegesedést (44, 45), valamint az izotópdiagnosztika gyakoribb alkalmazásával világossá vált, hogy az egyszeri lázas UTI-t követő permanens scarring gyakorisága a korábban 30-50%-os értéknek találtnál (44, 54) lényegesen kisebb 9,5-9,8-21% (11, 55, 56).
22
I./3./e. Diagnosztikus stratégia A veseparenchyma laesionak specifikus klinikai tünete nincs, de tekintve a UTIval illetve a VUR-ral való összefüggését minden lázas húgyúti infection átesett és /vagy tudottan VUR-os gyermeknél keresni kell a vesehegesedést. Ennek objektiv vizsgálati módszerei radiologiaiak. Korábbiakban IVU állt rendelkezésünkre, melyen a vese nagysága, a vesemedence, a kelyhek
deformitasai
jól
megítélhetők.
Ultrahang
vizsgálattal
a
corticalis
elvékonyodása, a hullámos, egyenetlen vesekontúr jól látható, de sem az IVU, sem pedig az UH nem a legmegfelelőbb metodika scarring kimutatására. A veseparenchyma laesio detektálásának "gold standard" vizsgálati módja a statikus veseszcintigraphia /DMSA/. A DMSA scaneken (újabban SPECT technikával kiegészítve) a kis, focalis defectusok is jól láthatók és követésre is kiválóan alkalmas (7., 8. ábra).
I./3./f. Terápiás stratégia A veleszületetten jelenlévő - hypo-dysplasias vesékben - a veseparenchyma laesiot megszüntetni nem tudjuk, de a cél a scarring növekedésének illetve új heg létrejöttének a megakadályozása. A hegképződés pathomechanismusának jobb megismerésével, a prediktív faktorok meghatározásával érhető el ez a cél. Jelen tudásunk szerint a UTI minél korábbi felismerése - és 12 - 72 órán belül (57, 58) megkezdett adaequat antibiotikus terápiával való kezelése ilyen, a gyakorlatban megvalósítható lehetőség, valamint a VUR felismerése és megfelelő kezelése. Experimentalis adatok olvashatók pyelonephritisben glucocorticoidok és /vagy nonsteroid gyulladáscsökkentők hegképződést gátló hatásáról (59, 60), klinikai tapasztalat azonban erre vonatkozóan nem áll rendelkezésre, így ezek UTI kezelésében nem ajánlhatók (61).
23
II. HŐSOKK PROTEINEK II./1. A hősokkproteinek/HSP-k/ jellemzői, feladatuk, szabályozásuk A HSP-k, molekuláris chaperonok vagy más néven dajkafehérjék élettani és kóros állapotban egyaránt jelen vannak a sejtekben. Más fehérjék instabil alakjaihoz kötve, azokat rögzítve, megszabják az adott fehérje további sejten belüli sorsát. Fiziológiás körülmények között részt vesznek a fehérjék szintézisében, transzportjában, valamint szerepük van a lebontott fehérjék eliminációjában is (62). A dajkafehérjék rendkívül konzervatív struktúrák, a bakteriális és humán HSP-k génszekvenciája szinte teljesen megegyezik (63). Működésüket passzív és aktív hatásokra oszthatjuk. A passzív chaperon hatás lényege a hidrofób aminosavakban gazdag polipeptidláncok nagy affinitású kötése, mely meggátolja a denaturált fehérjék aggregációját. Passzív hatása mindegyik dajkafehérjének van (64). Az aktív chaperon hatás ezzel szemben mindig energiaigényes folyamat: vagy ATP hidrolízise (HSP60, HSP70, HSP110) vagy a redoxpotenciál (diszulfid hidak reverzibilis redukciója) terhére történik. Az aktív chaperon hatás segít az újonnan szintetizálódó
fehérjék
harmadlagos
térszerkezetének
kialakításában,
illetve
denaturálódott fehérjék esetében, a szerkezet helyreállításában. Hozzájárul a fehérje oligomerek összeszereléséhez és az endoplazmás retikulumba juttatásához, valamint részt vesz a károsodott proteinek lízisében, illetve zárványokba zárásában (65). A dajkafehérjék nagy része stresszfehérje. Ezek a szervezetet ért károsító ágens hatására rendkívül gyorsan expresszálódnak és szintézisük fokozódik. Ezáltal a sejt képessé válik működésének helyreállítására, vagy - akár az ismétlődő károsító inger ellenére - működésének fenntartására. A dajkafehérjék csoportosítása és elnevezése molekulatömegük alapján történik (3. táblázat). A továbbiakban a 70 kDa tömegü HSP70 stresszfehérje család tulajdonságait ismertetem részletesebben.
24
3. táblázat. A dajkafehérjék családjai, legfontosabb funkcióik 5 A HSP70 család tagjai élettani körülmények között szerepet játszanak a frissen szintetizálódott fehérjék térszerkezetének kialakításában, a részlegesen károsodott vagy hibás fehérjék átstruktúrálódásában és a denaturálódott proteinek degradációjában. Citosceletalis struktúrákhoz kötődnek és ezáltal részt vesznek egyes fehérjék membránon keresztüli transzlokációjában (65). Ezek a folyamatok mind ATP igényesek, a HSP70 azonban önmagában gyenge ATPáz aktivitással rendelkezik. Ezért a szubsztrátok kötéséhez szükséges energiát kofaktorok (pl.HSP40) biztosítják (66). A HSP70 ATP-kötőhelye a fehérje N-terminálisán található és nagymértékben hasonlít az aktin illetve a glikolízisben résztvevő enzimek ATP-kötőhelyéhez. A peptidkötő régió a C-terminálison foglal helyet. A fehérjecsalád tagjai rendkívül változatos csoportot alkotnak. A cytosolban és a sejtmagban kimutatható egy állandóan jelenlevő konstitutív forma a HSP73 és egy stressz-indukált forma a HSP72. A mitokondriumban és az endoplazmatikus retikulumban fordul elő a HSP70-hom és a Grp78. A HSP73 és a HSP70-hom aminosavsorrendje 90%-ban megegyezik, tulajdonságaik, funkcióik nagymértékben hasonlóak (67). A HSP73 a vese minden részében kimutatható, közel azonos mennyiségben expresszálódik a kortikális és medulláris részén. Elsősorban fiziológiás körülmények között felelős a megfelelő fehérjetranszportért és degradációért (4. táblázat).
5
Soti Cs. PhD értekezése alapján, 2002
25
A
HSP72,
az
indukálható
forma
a
sejtet
ért
károsító
hatást
(hőmérsékletemelkedés, hypoxia, hyperoxia, gyulladás, fertőzés, toxikus károsodás) követően termelődik. A vesében a HSP72 mRNS szintje a corticopapilláris tengely mentén fokozatosan emelkedik. Fiziológiás körülmények között elhanyagolható mennyiségü HSP72 mRNS és fehérje expresszálódik a vese cortexben, közepes mennyiséget tartalmaz a külső medulla és a legmagasabb a HSP72 szintje a belső medullában. A medullában mért magas HSP72 expresszió összefügg a koncentráló vesében mért magas ozmolalitás értékkel (68). A
HSP72
nemcsak
a
tubuláris
károsodás
kivédésében,
a
veseparenchyma
regenerációjában vesz részt, hanem a természetes immunválaszban is (64).
4. táblázat. A HSPk fokozott expressiójához vezető állapotok /Prohászka Z./ (73) II./2. A HSP70 fehérjecsalád genetikai polymorphismusai A hormonális és környezeti hatások mellett egyes fehérjék expressioját genetikai polymorphismusok is nagymértékben befolyásolják. Alapjában véve a HSP-k egy-két kivételtől eltekintve nem polymorph fehérjék. A HSP90 családban eddig nem írtak le polymorphismust és mindössze egy tanulmány foglalkozik a HSP60 genetikai variációinak jelentőségével, a hirtelen bölcsőhalál kialakulásában. Sokkal többet vizsgálták azonban a HLA-kapcsolt, HSP70 fehérjecsalád genetikai polymorphismusait. A HSP70-s család három tagját (HSP72, HSP73 és HSP70-hom) kódoló gének a 6-os kromoszóma rövid karján, a 6p21 locuson találhatók. Ez a terület felelős a HSP70 fehérjecsalád mellett az MHC II (HLA-DRB1, HLA-DQB1) valamint MHC III régiót
26
alkotó (TNF-a, TNF-B) fehérjék kódolásáért is. A régió fehérjéinek fontos szerepe van az antigének felismerésében és a T-sejt mediált immunválasz beindításában is. A HSP70 család legfontosabb genetikai polymorphismusai az 5. táblázat foglalja össze.
(HSPA1B)
5. táblázat. A humán HSP70 család génpolymorphismusai 6 Számos tanulmányban elemezték HSP70 génpolymorphismusok klinikai relevantiaját. Az eredmények nem egyértelműek. Favatier és mtsai szerint a HSP73 A110C promoter polymorphismusa nem befolyásolja a hősokk transzkripciós faktorok kötődését, sem a HSP70 mRNS szintézisét, illetve akkumulációját EBV-vel transzformált humán sejtvonalakban (69). Hasonló eredményt kaptak Schröder és mtsai., akik a HSP72 génpolymorphismus és a mRNS közötti kapcsolatot elemezték, és azt találták, hogy a HSP72-t kódoló gén, a HSPA1B 1267G polymorphismusa nem befolyásolja ex vivo a HSP72 mRNS expresszióját (70). Ezzel szemben Pociot és mtsai. kísérletei alapján humán perifériás vérben hősokkot követően alacsonyabb a HSP72 mRNS expressziója a HSPA1B 1267GG genotípusú egyedekben, mint heterozigóta vagy 1267AA típusú társaikban (71). Bár sem kísérletes, sem klinikai tanulmányok nem támasztották alá egyértelműen a genetikai polymorphismusok HSP70 mRNS, illetve fehérje expressiora kifejtett közvetlen szabályozó szerepét, a HSP70 gének polymorphismusainak jelentőségét számos immunmediált folyamatban kimutatták. A HSP72 genetikai variációit számos esetben kapcsolatba hozták egyes kórfolyamatok morbiditásával és a kimenetelével. Az HSPA1B 1267G allélt hordozók gyakrabban betegszenek meg asthmában, Basedow-Graves kórban, rheumatoid arthritisben valamint SLE-ben (71). Kimutatták továbbá, hogy az HSPA1B 1267GG genotípust hordozó nők között 6
Fekete Andrea Phd értekezése alapján, 2004
27
significansan nagyobb az emlőrák és egyes nőgyógyászati daganatok előfordulásának rizikója (72). Több vizsgálat igazolta az HSPA1B 1267G allél hordozás káros hatását ishaemiás károsodás során is. Acut myocardiális infarctust és agyi hypoxiát követően jelentős különbség mutatkozott a túlélésben és az ishaemiás terület kiterjedésében az egyes HSP72 genotípusok hordozói között. Különféle tanulmányok igazolták a HSPA1B (1267)G allél hordozás és gyulladásos betegségek közötti összefüggést (74, 75, 76). Fekete és mtsai. a HSPA1B (1267)GG genotípus gyakoribb megjelenését bizonyították az infectiokra fokozott hajlamot mutató koraszülöttekben (77). A HSP72-vel szemben a HSP73, illetve a HSP70-hom polymorphismusai nem mutattak significans összefüggést a vizsgált betegségekkel (asthma, coeliakia, spondyloarhtropathia, SLE) (71).
28
III. TOLL-LIKE RECEPTOROK
III./1. A Toll-like receptorcsalád jelentősége, feladata, fajtái A pathogenek speciális molekuláris mintázatát (Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMP) felismerő receptor struktúrák közül központi szerepe van a toll-like receptoroknak (TLR), amelyek a nevüket azért kapták, mert homológiát mutatnak a Drosophilákban leírt és ilyen néven elnevezett, az evolúció során csupán kevéssé változó receptorstruktúrákkal (78, 79). A TLR-ek családjába eddigi ismereteink szerint 11 transzmembrán receptor tartozik és mindegyikük szerkezetében három rész különíthető el. Extracellulárisan helyezkedik el a TLR-ligandkötő része, amelyre jellemző, hogy leucinban gazdag ismétlődő szekvenciákat tartalmaz és szerkezetük az egyes TLR-ekben egymástól különböző. Ezt követi egy rövid transzmembrán szakasz, majd a receptorok homológ, harmadik része, a Toll/interleukin-1 receptor (TIR) domén, amelyeknek a struktúrája hasonló az interleukin-1 receptor családhoz és a ligandkötés után a szignáltranszdukció elindításában van szerepe (79, 80). Az egyes TLR-ek jellemző ligandjait a 6. táblázat mutatja. Mint a táblázatból látható a TLR-eknek nagy jelentősége van a mikróbák felismerésében, hiszen azok jellemző ligandjai aktiválják őket. Külön érdemes hangsúlyozni, hogy a TLR2 elsősorban a Gram-pozitív, míg a TLR4 a Gram-negatív baktériumok felismerésében játszik szerepet, míg a TLR5 a flagellint, a TLR9 pedig a baktériumokra jellemző hypometilált CpG DNS-mintázatokat érzékeli (80, 81, 82).
29
TLR-ek TLR1
TLR2
TLR3
TLR4
TLR5 TLR6 TLR7 TLR8 TLR9 TLR10 TLR11
Ligandjaik Triacilált lipoproteinek (baktériumok, mycobacteriumok), Szobubilis faktorok (Neisseria meningitidis) Lipoproteinek (számos patogén), Peptidoglikán (Gram-pozitív baktériumok), Lipotejkolsav (Gram-pozitív baktériumok), Lipoarabinomannán (mycobacteriumok), Fenol oldaékony modulin (Staphylococcus epidermidis), Glikoinozitolfoszfolipidek (Trypanosoma Cruzi), Glikolipidek (Treponema maltophilium), Porinok (Neisseria), Zimozán (gombák), HSP70 (gazdaszervezet) Dupla szálú RNS (vírusok) Lipopoliszacharid (Gram-negatív baktériumok) Taxol (növények) Fúziós fehérje (RSV), Burokfehérje (MMTV), HSP60 (Chlamydia pneumoniae), HSP60 (gazdaszervezet) HSP70 (gazdaszervezet), Fibronektin (gazdaszervezet), Hialuronsav oligoszacharidjai (gazdaszervezet), Heparin-szulfát poliszacharid fragmentumai (gazdaszervezet), Fibrinogén (gazdaszervezet) Flagellin (baktériumok) Diacilált lipoproteinek (mycoplasma) Imidazokinolin (szintetikus immunmodulátor), Loxoribin (szintetikus immunmodulátor), Bropirimin (szintetikus immunmodulátor), Egyszálú RNS (vírusok) Egyszálú RNS (vírusok) Nem metilált CpG DNS (baktériumok, vírusok) Liganduma még nem ismert Uropatogén E.coli (pontos specifitás nem ismert), profilin (Toxoplasma gondii)
6. táblázat. Az eddig ismert TLR-ek és ligandjaik /Arató A./ (81)
30
III./2. TLR4 és polymorphismusai
A TLR4-et a TLR-ek kulcsfontosságú elemének tartják, a Gram negatív baktériumok LPS falának felismerésével ezen baktériumok elleni védelmében vesz részt. A receptor még sokféle egyéb ligandot is megköt. (83) In vivo a LPS endotoxin sokkot válthat ki azáltal, hogy indukálja a gyulladásos cytokinek és chemokinek immun- és nem immunsejtekből való felszabadulását. Ezt kizárólag a TLR4 közvetíti. A B-defensin 2 a mucosa szövet vagy a bőr mikrobiális fertőződésére való reakció közben jön létre és a TLR4 közvetítésével aktiválja a dendrites sejteket (84). Biragyn és mtsai igazolták a TLR4 gén pontmutációját, mely az LPS-re adott csökkent válaszkészség molekuláris alapja a C3H/HeJ egerekben (85). Ugyanezt a fenotípust látták azokban a C57BL/10ScCR egerekben is, amelyekben teljes TLR4 génvesztéshez vezető kromoszóma-rendellenesség volt kimutatható (86). Emberben a TLR4 mutációk szintén károsodott LPS válaszkészséghez vezetnek (87). A TLR4 nem csupán az LPS-t ismeri fel, a PAMP is kapcsolódik az LPS-hez (88, 89) és endogén ligandok is a TLR4-en keresztül hathatnak. A HSP60-ról és a HSP70-ről kimutatták, hogy aktiválják az NFkB mobilizálódást és a mitogén aktiválta protein kináz (mitogen-activated protein kinases = MAPK) pályákat a TLR4-hez való direkt kapcsolódásuk révén (90, 91). Az olyan extracelluláris mátrix lebomlási termékek, mint hyaluronan, a heparitin szulfát, a fibrinogén valamint a fibronectin EDA domén szintén aktiválhatják a TLR4-et (92, 93, 94). Feltételezik, hogy a TLR4 felismeri azokat az endogén molekulákat, amelyek érintettek a celluláris károsodásban és az extracellularis matrix remodelingben (95). A TLR4 központi szereppel bír az uropathogen E.coli /UPEC/ által kiváltott pyelonephritis elleni védelemben. Erre utal, hogy a vesetubulusok epitheliel sejtjei TLR-eket expressálnak gyulladásos betegségekben. Inaktív TLR4-et hordozó egértörzs C3H/HeJ (Lps /d/) és vad törzs UPEC-infectioja kapcsán bizonyították a vesetubulus hámsejtek aktív részvételét az immunválaszban, elsősorban TLR4 signalizációs úton, valamint egy TLR4-től független, TNF receptorral összefüggésben (96). Agnese és mtsai a TLR4 A(896)G helyén egy A-G szubsztitutiot írtak le, mely egy aszpartámsav-glicin szubsztitutiot eredményezve a Gram negatív infekciók fokozott kockázatával jár (97). ugyancsak kimutatták septikus shockban (98), gyulladásos
31
bélbetegségekben (99, 100) és a hörgőnyálkahártya LPS-ra adott csökkent válaszreakcióját (101) a TLR4 A(896)G polymorphismusával összefüggésben.
32
IV. RENIN-ANGIOTENSIN RENDSZER
10 ábra. A renin-angiotensin rendszer 7
IV./1. Renin-angiotensin rendszer /RAS/ jelentősége, feladatai 1898. óta, mióta a renint Tigerstedt és Bergmann felfedezte a renin-angiotensin rendszer /RAS/ intenzíven kutatott területe a pathophysiologiának (10 ábra). A RAS újabb és újabb funkcionális komponenseinek felfedezésével egyre bonyolultabb, komplexebb rendszert ismerhetünk meg. Napjainkban a pathophysiologiai vonatkozások mellett a RAS inhibitorainak: az ACE /angiotensin-convertaló enzim/ gátlóknak és az AT II. receptorblockolóknak a klinikumban van nagy jelentősége. A cardiovascularis betegségek - a hypertonia, a szívelégtelenség, és a nephrologia - glomerularis proteinuriák, diabeteses nephropathia - területén széles körben használatosak (102). 7
Ádám, Dux, Faragó, Fésűs, Machovich, Mandl, Sümegi: Orvosi biokémia. Bp. Medicina Könyvkiadó, 2001. 215 o.
33
Kevéssé ismert, hogy a RAS számtalan szervre gyakorol különféle élettani hatást. az utóbbi évek kutatásai bizonyították, hogy a prenatális szervfejlődésben - köztük a nephrogenesisben is - központi szereppel bír (103). IV./2. RAS polymorphismusok A RAS legismertebb és legtöbbet vizsgált polymorphismusa az ACE gén insertios/deletios polymorphismusa, (11 ábra) melynek génje a 17-es kromoszómán (17q 23-24, 21 kb nagyságú, 26 exonból áll) található. Az 16. intronban (490 bp, 190 bp) lévő 287 bázispár hiánya (deletios -D) vagy megléte (insertios-I) szerint DD, ID, vagy II genotípus lehetséges.
• •
•
ACE
ANGIOTENSIN I.
DD genotípus: ACE-szint kétszeres II-hez képest
ACE
ACE génje (17q23: I/D Polymorphismusa)
ANGIOTENSIN II
ID genotípus: ACE-szint kissé emelkedett
Vasokonstrictio Aldosteronszintézis fokozása
11. ábra. Az ACE génjének insertios / deletios polymorphismusa
A deletios allél jelenlétében magasabb plazma és szöveti ACE aktivitás mérhető. (104) Az emelkedett ACE szint magasabb angiotensin II. szinthez vezet a szívben és a vese
szöveteiben,
ezáltal
predisponálva
cardiovasculáris,
valamint
különféle
vesebetegség kialakulására (105). Vesefejlődési rendellenességekhez társuló UTI esetén a veseparenchyma laesio progresszióját elsősorban a tubulointerstitium érintettsége határozza meg, amelyben az angiotensin II-nek/AT II/ fontos pathophysiologiai szerepe van. A DD genotípus
34
magasabb ACE, AT II. aktivitást okozva a vesében, elősegíti a glomerularis sclerosis mellett az interstitialis fibrosis, végeredményben a vesehegesedés folyamatát. A D allél jelenléte, mint a vesehegesedésre predisponáló genetikai rizikófaktor a 90-es évek óta ismert (106, 107, 108). VUR-os beteganyagon, a veseparenchyma laesióval összefüggésben - pozítiv korrelációt észlelve - Ozen, Ohtomo és Liu (109, 110, 111) vizsgálta az ACE gén I/D polymorphismusát. Olasz munkacsoport CAKUTos gyermekeken igazolta a DD genotípust, mint jellemző genetikai variánst a veseparenchyma laesiot mutató esetekben (122). Végstádiumú vesebetegekben ugyancsak a DD genotípust, mint jellemző genetikai variánst találták (112). Vesefibrosissal járó különféle egyéb nephrologiai kórképek is összefüggést mutatnak D allél hordozással: Schönlein-Henoch nephropathia, IgA nephropathia, diabeteses
nephropathia,
autosom
dominans
polycystás
vesebetegség,
focalis
glomerulosclerosis (113, 114, 115, 116, 117). Az ACE gén I/D polymorphismusának szerepét igazolták még különféle kórképekben: II. tipusú diabetes mellitusban az inzulin resistentiaval összefüggésben, coronaria betegekben, ugyanakkor cerebrális stroke-kal nem sikerült a korrelációt igazolni (118, 119, 120).
35
CÉLKITŰZÉSEK I. KLINIKAI ADATGYŰJTÉS I./1./a. Húgyúti infectioban szenvedő betegek adatainak összegyűjtése és klinikai szempontok
szerinti
elemzése
a
Jász-Nagykun
Szolnok
Megyei
Kórház
Gyermekosztálya beteganyagának feldolgozásával / Nemi megoszlás, átlagéletkor, a gondozás kezdete, familiáris érintettség./ I./1./b. VUR gyakorisága és jellemzői UTI-s gyermekekben I./1./c. VUR kezelési tapasztalatai I./1./d. Egyéb húgyszervi anomaliák előfordulása I./1./e. Veseparenchyma laesio gyakorisága, UTI-val, VUR-ral való összefüggése I/2. A renin-angiotensin rendszer génmutáció vizsgálatába bevont VUR-os betegek klinikai jellemzői / VUR jellemzői, veseparenchyma laesio gyakorisága, VUR-ral való összefüggése/ II. GENETIKAI VIZSGÁLATOK II. Milyen a HSPA1B A(1267)G illetve a TLR4 A(896)G genetikai polymorphismusok előfordulása UTI-ban szenvedő gyermekekben egészséges kontrollokhoz viszonyítva? II./1. Kimutatható-e összefüggés az UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a HSPA1B A(1267)G genetikai polymorphismusai között? II./2. Kimutatható-e összefüggés az UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a TLR4 A (896)G genetikai polymorphismusai között? II./3. Kimutatható-e összefüggés az UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a HSPA1B (1267)G allél és a TLR4 (896)G allél együttes hordozása között? II./4. A renin-angiotensin rendszer 3 génjének mutáció gyakoriságában észlelhető-e különbség VUR-os és egészséges kontrollok összehasonlításában? II./4./a. Kimutatható-e összefüggés az ATG gén M(235)T polymorphismusai és a VUR, valamint a veseparenchyma laesio között?
36
II./4./b. Van-e összefüggés az AT1 A(1166)C polymorphismusai és a VUR, valamint a vesehegesedés között? II./4/c. Kimutatható-e összefüggés az ACE I/D polymorphismusai és a VUR, valamint a veseparenchyma laesio között?
37
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK I. BETEGEK I./1. A HSPA1B A(1267) G és TLR4 A(896)G polymorphismus meghatározásokba bevont betegek 103 UTI-val 2005-ben a Jász-Nagykun Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház Gyermekosztályának gyermeknephrologiai szakrendelésén gondozott gyermek adatai kerültek feldolgozásra. Ezen beteganyag perifériás vérmintáit vizsgáltuk a HSPA1B A(1267)G és TLR4 A(896)G polymorphismus meghatározásoknál. Fenti vizsgálatok kontrolljaként random választott, nem rokon 235 egészséges kontrollt használtunk. A vizsgálatok a Semmelweis Egyetem etikai engedélyével történtek. A Jász-Nagykun Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház Gyermekosztályának gyermeknephrologiai szakrendelésén 2005-ben gondozott azon 103 UTI-s gyermek adatai kerültek feldolgozásra, akiknek a kivizsgálása során a VUR igazolása illetve kizárása megtörtént. A 103 húgyúti infection átesett páciensből a kivizsgálás során 50 gyermek bizonyult VUR-osnak (48,5%). Laboratóriumi eltérések, terápia UTI-nál UTI-t
pyuria,
diagnosztizáltunk.
significans
Emelkedett
bakteriuria
gyulladásos
/SBU/
paraméterek
együttes esetén
fennállásakor /magas
serum
fehérvérsejtszám, emelkedett vérsejtsűllyedés, C-reaktiv protein/ akut pyelonephritist /APN/ véleményeztünk, majd az alábbiakban részletezett kivizsgálási és kezelési protokoll szerint jártunk el. A pyelonephritises gyermekeknél parenterális, lehetőség szerinti célzott 8-14 napos antibiotikus kezelés történt, melyet 2-3 hétig per os otthoni terápiával folytattunk. Az APN kezelésére cephalosporin vagy aminoglycosid származékot használtunk.
38
Képalkotó vizsgálatok Minden betegnél hasi, kismedencei UH vizsgálat történt, majd 4-6 héttel az akut pyelonephritist követően mictios cystographia (12. ábra). A Camacho által (55) javasolt diagnosztikus protokollt használjuk, az infectio 5. napján végzett DMSA vizsgálatot kivéve, melyet anyagi és technikai okok miatt nem tudunk elvégezni (2. ábra).
T.B. 4. éves leány MCU-s képe: bal oldali II.fokú VUR.
_ csecsemő
Cs.B. izotóp (MAG-3) vizsgálati lelete:
cystourethrographiás képe: jobb oldalon
szeparált vesefunkciós arány: j. o. 68%,
III.fokú
b.o. 32%. (látható a bal felső pólusnak
Cs.B.
8
VUR,
hónapos
bal
oldalon
kettős
megfelelő
üregrendszer –felső pólusba IV-V.fokú
funkció
kiesés)
VUR, alsó pólusba I.fokú.
12. ábra. Két beteg MCU-s felvétele (fent: alacsony-közepes, alul: magas fokú VUR)
39
MCU-t 1 éves életkor felett csak recidív infectio esetén végeztünk, illetve ha az UH vizsgálat során VUR-ra utaló gyanújelet /változó tágasságú pyelon, ureterectasia/ észleltünk. (28, 32) MCU-t végeztünk akkor is, ha indirekt radionukleid cystographia /mictioval kiegészített MAG-3 scintigraphia (technetium – 99m – mercapto acetyl triglycine)/ során VUR gyanúja felmerült. Az összes gyermeknél legalább egy alkalommal történt MCU /vagy mictioval kiegészített MAG-3 scintigraphia/ az esetleges VUR fennálltának igazolására vagy kizárására. A VUR mértékének meghatározásához az International Reflux Study Group által elfogadott öt súlyossági fokozatot megkülönböztető rendszert alkalmaztuk (20). Adataink feldolgozásánál az irodalomban elfogadott magas /IV-V. fokú VUR / és enyhe közepes fokú /I-III. fokú VUR/ VUR minősítést használjuk (24). VUR terápiája -Konzervatív terápia Enyhe - közepes fokú VUR-nál mindig, a magas fokú VUR-ok többségénél konzervatív terápiát kezdtünk - folyamatos alacsony dózisú profilaxis: csecsemők, kisdedek esetén amoxycillin-clavulánsav, 2. generációs cephalosporinok, nagyobb gyermekeknél: Nitrofurantoin, nalidix-sav, ezt a kezelést legalább 1 évig folytattuk. Ezt követően a reflux fennálltát vagy gyógyulását MCU-val, az utóbbi időben pedig mictioval kiegészített MAG-3 scintigraphias izotópvizsgálattal ellenőriztük. Vizeletellenőrzés 6 hetente, illetve minden lázas betegség esetén történt, melyben a háziorvosok segítségét kértük. -Sebészi terápia Sebészi beavatkozásokra /endoscopos STING, SMING, SDING (13. ábra), ureter neoimplantatiok, nephrectomia, heminephrectomia/ elsősorban a súlyos fokú VUR-osoknál, a folyamatos profilaxis mellett föllángoló infectio esetén, az évek alatt konzervatív terápiára nem gyógyuló, a rosszul kooperáló betegeknél az ország négy orvosegyetemének gyermekklinikáin került sor (24).
40
13. ábra. B.M. 5 éves leány kismedencei UH képe, melyen a SDING echodens hangárnyékot adó képletként látható
Követés, gondozás: A vesehegesedés, parenchyma laesio kimutatására az akut gyulladás lezajlása után minimum 5 hónap elteltét követően került sor az aranyszabályként javasolt vizsgálat Technetium-99m dimercaptosuccinic acid /DMSA/ alkalmazásával. /SE, Radiológiai Klinika, Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét/ (13). Gyógyult VUR esetén, valamint a VUR nélküli, de DMSA-n veseparenchyma laesiot mutató eseteket évente képalkotó vizsgálati (UH) kontrollra kérjük, valamint szükség szerinti időszakonként DMSA ellenőrzésre. Valamennyi betegnél, akit kontrollra már nem hívunk vissza javasoljuk, hogy minden lázas betegség esetén vizeletvizsgálat történjen.
I./2. A renin-angiotensin rendszer génmutáció vizsgálatába bevont betegek A renin-angiotensin rendszer gén mutációinak vizsgálatát 77 primér VUR-os (33 fiú és 44 lány) gyermeknél végeztük el. Az ACE gének polymorphismus-vizsgálata során kontroll 80 egészséges véradó (41 férfi, 39 nő - átlagéletkor: 33,1 ± 7,0 év) vérmintája volt. Az egészséges kontroll véradók
41
vérmintái a SZTE Vérbankjából származtak, a vizsgálatok a SZTE Kutatásetikai Bizottságának engedélyével történtek. Átlagéletkoruk: 6,9 ± 3,2 év volt. A vizsgálatból a secunder VUR-os gyermekeket /neurogen hólyagműködés, subvesicalis obstructio/ kizártuk. A 77 VUR-os gyermek kezelése során a diagnosztikus, terápiás stratégia a I/1-es részben részletezettekkel azonos volt és az egyes gondozási helyeken történt. /SZTE, Gyermekklinika, Pándy Kálmán Megyei Kórház Gyula, Semmelweis Kórház Kiskunhalas, Hetényi Géza Megyei Kórház Szolnok/.
42
II. MÓDSZEREK POLYMORPHISMUS VIZSGÁLATOK Mindegyik vizsgált polymorphismus meghatározásához a genomiális DNS-t perifériás vérmintákból standard fenol-kloroformos eljárással vontuk ki. A primerek tervezésében a Primer 3 (http://www-genome.wi.mit.edu/cgi-bin/primer/primer3.cgi) (Steve Rozen, Helen J. Skaletsky (1998) Primer3, Whitehead Institute for Biomedical Research), illetve a DNA Star szoftvereket használtuk. II./1. A HSPA1B A(1267)G és TLR4 A(896)G polymorphismus meghatározás PCR– RFLP módszerrel A HSPA1B A(1267)G genetikai polymorphismus detektálásához a DNS mintákat 66ºC anellációs hőmérsékleten (40 ciklus) specifikus: sense 5'-CGC CGC TGT CGC TGG GTC TGG AG-3’ és antisense: 5’-GGC GGC CCT TGT GTC TGG TGA TGG-3' primerekkel amplifikáltuk, majd a keletkezett 327 bp nagyságú terméket Pst I (Sigma Chemical Co, USA) restrikciós endonukleáz enzimmel emésztettük (14 ábra). A TLR4 A(896)G genetikai polymorphismus vizsgálatához sense: 5’-CTT ATA AGT GTC TGA ACT CCC-3' és antisense: 5’- TAC CAG CAC GAC TGC TCAG- 3'’ primereket használtunk, 59ºC anellációs hőmérsékleten (35 ciklus). A 249 bp nagyságú DNS terméket BsrBI (Sigma Chemical Co, USA) restrikciós endonukleáz enzimmel hasítottuk. (15 ábra) A PCR-reakciókat 50 mikrol végtérfogatú reakcióelegyben (5 mikrol 10x PCR puffer, 2 mM MgCl2, 0,2 mM dNTP mix, 1,5 U Taq polimeráz és 0,5 mikroM sense és antisense primerek) végeztük. A keletkezett termékeket ethidium bromiddal festett 3%-os agaróz gélen, 100 bp DNS marker mix READY-LOAD™ (Invitrogen, Frankfurt, Németország) párhuzamos futtatásával detektáltuk.
43
14. ábra. A HSPA1B gén PCR-RFLP analízise A hasítási termék hosszakat a bal oldalon ábrázoltuk. Az 1-4. oszlop heterozygota 1267(AG), az 5. oszlop a homozygota mutáns 1267(GG), míg a 6. oszlop a homozygota vad 1267(AA) genotípust mutatja A DNS molsúly (molekulasúly) markert a 7. számú oszlop jelzi, az oszlop mellett jelöltük a marker fragmenseinek nagyságát. 1
2
3
4
5
6
7
600 bp 500 bp 400 bp 300 bp
249 bp 223 bp
200 bp
15. ábra. A TLR4 gén PCR-RFLP analízise A DNS molsúly markert az 1. számú oszlop jelzi, az oszlop mellett jelöltük a marker fragmenseinek nagyságát. A hasítási termék hosszakat a jobb oldalon ábrázoltuk. A 2-6. oszlop homozygota vad 896(AA), a 7. oszlop a heterozygota 896(AG) genotípust mutatja.
44
II./2. RAS polymorphismusok meghatározása olvadáspont analízis ill. PCR-RFLP módszerrel II./2./a. Angiotensinogen ATG M(235)T polymorphismus A renin-angiotensin rendszer elemei közül az angiotensinogen ATG M(235)T polymorphismusának vizsgálatára LightCyclerrel (Roche Diagnostics - 2011468), real time PCR módszert és olvadáspont analízist alkalmaztuk. A
genomiális
DNS
amplifikálása
specifikus
primerekkel,
o
60C
anellációs
hőmérsékleten (50 ciklus) történt az alábbi 10 mikrol végtérfogatú PCR elegyben (1,0 mikrol Master mix (Roche Molecular Biochemicals),1,2 ul 25mM MgCl
2,
0,5 mikrol 10mikroM
sense 5'-CTC-TAT-CTG-GGA-GCC-TTG-3' és antisense 5'-GTT-TGC-CTT-ACC-TTGGAA-3' primerek, 0,54mikrol 4mikroM sense M235T-LCred640 5'-GAC-AGC-ACC-CTGGCT-TTC-AAC-AC-p és antisense próba M235T-X 5'-CCC-TGA-TGG-GAG-CCA-GTGfluorescein (anchor próba) (Merck). A mérés ciklusonként, az anelláció folyamán, a két rövid targetspecifikus próba bekötődése által létrejött fluorescens emisszió detektálásával történt. o
o
Értékelés olvadáspont alapján: 63 C : normál M allél, 54 C : mutáns T allél (16. ábra).
16. ábra. ATG M(235)T olvadásgörbe
45
II./2./b. Angiotensin II. 1-es tipusú receptor (AT1-R) A(1166)C polymorphismus vizsgálata Az angiotensin II. 1-es tipusú receptor AT1-R A(1166)C polymorphismus vizsgálata, az ATG-hez hasonlóan LightCyclerrel, real time PCR-rel és olvadáspont analysissel történt az o
alábbi módosításokkal: 55C anellációs hőmérsékleten (50 ciklus),10 mikrol végtérfogatú PCR elegyben (1,0mikrol Master mix (Roche Molecular Biochemicals), 0,8mikrol 25mM MgCl 2, 0,67 ul 10mikroM sense 5'-CTC-TAT-CTG-GGA-GCC-TTG-3' és antisense 5'-GTTTGC-CTT-ACC-TTG-GAA-3' primerek, 0,54 mikrol 4mikroM sense M235T-LCred640 5'GAC-AGC-ACC-CTG-GCT-TTC-AAC-AC-p és antisense próba M235T-X 5'-CCC-TGATGG-GAG-CCA-GTG-fluorescein (anchor próba) (Merck). o
o
Értékelés olvadáspont alapján:61 C : normál A allél, 67 C : mutáns C allél (17. ábra).
17. ábra. AT1-R olvadásgörbe II./2./c. Angiotensin convertaló enzim (ACE) gén insertio/deletio vizsgálata Angiotensin convertaló enzim (ACE) gén insertio/deletio vizsgálata polimeráz o
láncreakció (PCR) és gélelektroforesis módszerével történt Chiu (123) leírása alapján, 64C
anellációs hőmérsékleten (30 ciklus) az alábbiak szerint: 25 mikrol végtérfogatú reakcióelegyben (2,5 mikrol 10x PCR puffer, 2 mM MgCl2, 0,5 mM dNTP mix, 1,25 mikrol DMSO 1,5 U Taq polimeráz és 1 uM sense 5'-CTG-GAG-ACC-ACT-CCC-ATC-CTT-TCT3' és antisense 5'-GAT-GTG-GCC-ATC-ACA-TTC-GTC-AGA-T-3' primerek) végeztük. A sense és antisense primeren kívül a heterozygoták biztos identifikálása céljából insertiora
46
specifikus primer (5'-TCG-AGA-CCA-TCC-CGG-CTA-AAA-C-3') is felhasználásra került (18. ábra).
18. ábra. A PCR-hoz használt primerek gélelektroforesis eredménye A PCR terméket 2%-os 1xTBE pufferben oldott agaróz gélen futtattuk brómfenolkékxiléncianol tartalmú loading puffer hozzáadásával. Értékelés UV fény alatt történt transzilluminátor segítségével molsúlykontroll alapján (19. ábra).
479bp 277bp 199bp II
ID
DD
II
DD
DD
ID
19. ábra. ACE gén I/D polymorphismusa A DNS molsúly markert a 1. számú oszlop jelzi. A hasítási termék hosszakat a jobb oldalon ábrázoltuk. ACE1+ACE2 primer 479 bp insertios terméket ad, ACE1+ACE3 primer 280 bp insertios terméket ad, ACE1+ACE2 primer 199 bp deletios terméket ad.
47
II./3. Statisztikai kiértékelés Klinikai vizsgálataink során adataink elemzését a medián, átlag, mintaterjedelem és homogenitás meghatározásával végeztük, az allél és genotípus frekvenciákat χ2 teszttel és Fisher exact teszttel, illetve bináris logisztikus regresszió analízissel értékeltük (SPSS 9.0 statistical szoftver). A haplotípus analíziseket, a linkeage-disequilibrium tesztet, és a HardyWeinberg
egyensúly
vizsgálatát
ArlequinTM
szoftverrel végeztük.
48
(http://anthropologie.unige.ch/arlequin/
EREDMÉNYEK
I. KLINIKAI ADATGYŰJTÉS
I./1./a. Klinikai jellemzők / nemi megoszlás, átlagéletkor, a gondozás kezdete, familiáris érintettség/ 103 UTI-s gyermek adatait dolgoztuk fel, akiket 2005 év során a Jász-Nagykun Szolnok Megyei Hetényi Kórház Gyermeknephrologiai szakrendelésén gondoztunk. Nemi megoszlás Jelentős lány dominantia figyelhető meg. 81 lány (78%) és 22 fiú (22%) gondozottunk volt. A VUR-os csoportban a fiú/lány arány: 12/38 - (24%-76%) nem VUR-osok között pedig 10/43 (18%-82%). Átlagéletkor A 103 vizsgált beteg átlagéletkora: 7,31 év (medián: 6,99, terjedelem: 17). A fiúk átlagéletkora alacsonyabb 6,43 év (m: 5,99, t: 17), lányok átlagéletkora: 7,56 év (m: 7,00, t: 17). A VUR-os csoportban is a fiúk fiatalabbak: a fiúk átlagéletkora: 8,42 év (m: 8, t: 16), lányoknál: 9,69 év (m: 10, t: 17). A nem VUR-os csoportban fiúk átlagéletkora: 3,33 év (m:2,00, t:10), lányok életkori átlaga: 5,81 év (m: 3,99, t: 15). A gondozás kezdete A gondozás kezdete korai életkorra tevődik (20. ábra).
49
VUR-os csoport
Nem VUR-os csoport 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
10 fiú
9
leány
8
fiú
7
leány
6 5 4 3 2 1 0
0
5
10
15
20
0
életkor
5
10
15
20
életkor
Gondozás kezdete:
Gondozás kezdete:
fiúk: 0,86 év (m: 1,16, t: 5)
fiúk: 1,11 év (m: 0,99, t: 3)
lányok: 3,30 év (m: 1,6, t: 14)
lányok: 3,54 év (m: 2, t:12)
20. ábra. Az első UTI diagnosztizálásának /gondozás kezdete/ időpontja Összesen 56 esetben /54%/ az első életévben diagnosztizáltuk az első húgyúti fertőzést, illetve a VUR-t. A fiúkra vetítve ez még egyértelműbb: az összes fiúbeteg 81,8%-ánál /18 fiú/ az első életéven belül jelentkezik az infectio. Ugyanakkor a fiúk és a lányok csoportját összehasonlítva az életkor és a betegség kezdeti idejét tekintve a két csoport között nincs significans különbség, csupán tendenciáról beszélhetünk. két fiúnak in utero ismert hydronephrosisa volt, de az urodesinfitialás ellenére infectio alakult ki, későbbiekben műtéti megoldás történt.
Familiáris érintettség A VUR-os csoportból három gyermek testvére (ebből egy iker) a nem VUR-os, UTI-s csoportban található. A szülők közül két anya gyakori húgyúti infectioiról tud, egy vesekőbeteg, egy pedig ureter stricturával operált. három apa kezelt daganatos beteg. /Here cc., szájüregi cc., leukaemia/.
50
I./1./b. VUR gyakorisága és jellemzői UTI-s gyermekekben 103 UTI-s gyermek adatait dolgoztuk fel, akiket az elmúlt év során kórházunk gyermeknephrologiai szakrendelésén gondoztunk. A 103 húgyúti infectión átesett páciensből a kivizsgálás során 50 gyermek bizonyult VUR-osnak (48,5%). Kétoldali volt a VUR 22 gyermeknél (44%-ban), 28 páciensnél féloldali refluxot találtunk enyhe jobboldali dominantiaval (15/13). Összesen 72 ureter volt refluxos. Súlyos fokú (IVV.) VUR 25 ureterben (34,7%), enyhe-közepes (I-III.fokú) pedig 47 (65,2%) ureterben volt, melyet az alábbi -21. ábra mutat.
Féloldali (jobb) 15 ureter 30%
Kétoldali 22 gy ermek 44%
Súlyos/ IV-V. fokú 25 ureter 35% Enyheközepes/ I-III. fokú 47 ureter 65%
Féloldali (bal) 13 ureter 26%
21. ábra. A VUR lokalizációja és súlyossága
I./1./c. VUR kezelési tapasztalatai Kizárólag konzervatív kezelést 21 gyermek kapott, ebből 20 I-III. fokú VUR-os. A súlyos (IV-V. fokú) refluxos gyermekek közül csak egy gyógyult konzervatív kezelésre (22. ábra).
51
VUR kezelése 35 30 25
11
20 15
20
18
10 5
1
0 I-III. fokú VUR
IV-V. fokú VUR
konzervatív
sebészi
22. ábra. A konzervatív és sebészi terápia megoszlása különböző súlyosságú VUR esetében A 11 enyhébb refluxos műtétre került gyermeknél kizárólag endoscopos műtéti beavatkozás történt /STING, SMING, SDING/. Sebészeti beavatkozások a 7. táblázaton láthatók. Endoscopos műtétet követően ennek ismétlése 5 gyermeknél történt, 2 páciens esetében pedig ureter neoimplantatio. Az egyiknél a suburetericus teflon injectalás után kialakult obstructio miatt volt ez szükséges.
VUR sebészeti kezelése Endoszkópos műtét (STING, SDING, SMING)
29
Ureter neoimplantatio (Politano-Leadbetter,
9
Cohen) Heminephrectomia, nephrectomia
7
7. táblázat. VUR sebészeti kezelésének eseteinkben alkalmazott módozatai I./1./d. Egyéb húgyszervi anomaliák előfordulása VUR-on kívüli egyéb húgyszervi anomaliák aránya a VUR-os csoportban 24%-os (12 beteg), míg az UTI-s, nem VUR-osok között csak 9,4% (5 gyermek) (8. táblázat).
52
Egyéb húgyszervi anomaliák VUR-os
Nem VUR-os
Pyelon duplex
7
1
Agenesia renis
0
1
Hypoplasia renis /egyoldali/
3
0
Multicystas dysplasia
1
0
Hólyag diverticulum
1
2
Hypospadiasis
0
1
8. táblázat. A UTI-ban a VUR-on kívül előforduló egyéb húgyúti anomaliák I./1./e. Veseparenchyma laesio gyakorisága, UTI-val, VUR-ral való összefüggése Veseparenchyma laesiot 40 gyermeknél mutattunk ki, ami az összes (103) páciens 38,8%-át jelenti. Vesehegek significansan gyakrabban voltak észlelhetők a súlyos fokú VURosok esetében (ureterszámra vonatkoztatva: 76%), mint enyhe-közepes refluxnál (27%). A scarring prevalenciája nagyon hasonló volt az I-III. fokú VUR-os (27%) és a nem VUR-os UTI-s csoportot (19%) tekintve. A gyakori UTI-n /legalább 3 vagy több pyelonephritisen/ átesett betegeknél gyakrabban találtunk hegesedést (62,9%) (9. táblázat).
Veseparenchyma laesio gyakorisága csoport
esetszám
százalék
Összes UTI (103 beteg)
40
38,8%
UTI, nem VUR-os (53 beteg)
10
19%
Enyhe-közepes VUR (47 ureter)
13
27%
Súlyos VUR (25 ureter)
19
76%*
Gyakori UTI (3 vagy több APN, 27 beteg)
17
62,9%**
9. táblázat. A vizsgált UTI-s gyermekek scarring prevalentiaja alcsoportok szerinti bontásban * Az enyhe-közepes VUR-os csoporthoz történő viszonyításban (p<0,0001) ** Az összes UTI-s beteggel összehasonlítva (p=0,022) Vesehegesedés elsősorban a korai indulású UTI-knál mutatható ki (23. ábra).
53
Beteganyagunk jól példázza az irodalommal korrelálva (44), hogy elsősorban a korai indulású
esetszám
húgyúti infekciók vezetnek vesehegesedéshez.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
veseparenchyma laesio kimutatható veseparenchyma laesio nincs
0
5
10
15
20
Kezdeti kor
23. ábra. Veseparenchyma laesio és a húgyúti infekciók kezdetének összefüggése
I./2. A renin angiotensin rendszer génmutáció vizsgálatába bevont betegek klinikai jellemzői 77 VUR-os gyermek klinikai adatai kerültek feldolgozásra. Féloldali VUR volt 30 esetben (bal 12, jobb 18), kétoldali 47 páciensnél. I. fokú volt a VUR 2 gyermeknél (3%), II. fokú 7 esetben (9%), harmadfokú 29 (38%), negyedfokú 30 (39%) és V. fokú 9 (11%) páciensnél. A betegeket alapvetően két nagyobb csoportba soroltuk: 38 páciens az alacsony vagy közepes fokú (I-III.fokú), 39 beteg pedig a magas vagy súlyos fokú (IV-V. fokú) refluxosok csoportjába. 43 páciensnél vesehegek igazolódtak a DMSA scanen, míg 34 gyermeknél nem volt látható veseparenchyma laesio a vesescintigraphián. A hegesedést mutató pácienseknek 70%-a (30 páciens) a súlyos VUR-os csoportba tartozott, míg a veseparenchyma laesiot nem mutató esetek többsége (74%, 25 beteg) az alacsony fokú VUR-osok közül került ki. Ezen adatok alapján egyértelműen látszik, hogy a magas fokú VUR-osok (77%) között jóval gyakoribb a vese hegesedése, mint az enyhébb VUR-os (34%) csoportban (10. táblázat).
54
VUR
VUR
fokozata
n=77
Féloldali
Kétoldali
VUR
VUR
n=30
n=47
VUR hegesedés nélkül n=34
VUR hegesedéssel n=43
Alacsony-
I.
2
2
0
1
1
közepes fokú
II
7
5
2
4
3
VUR
III
29
15
14
20
9
Össz.
38 (49%)
22 (73%)
16 (34%)
25 (74%)
13 (30%)
Magas fokú
IV
30
7
23
9
21
VUR
V
9
1
8
0
9
Össz.:
39 (51%)
8 (27%)
31 (66%)
9 (26%)
30 (70%)
10. táblázat. az ACE gén polymorphismus-vizsgálat beteganyagának klinikai szempontok szerinti elemzése
55
II. GENETIKAI VIZSGÁLATOK II/1. A UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a HSP72 polymorphismusai közötti összefüggések II./1./a.A HSPA1B(1267)GG genotípus jelentős significantiával, jóval gyakoribb volt az UTIs páciensekben, mint az egészséges kontrollokban /p=0,0001/ (11. táblázat). II./1./b. HSPA1B(1267)G allél hordozás significansan gyakoribb volt /p=0,0001/ az UTI-s betegekben az egészséges kontrollokhoz viszonyítva (12. táblázat). II./1./c. A HSPA1B(1267)GG genotípus hordozása gyakoribb volt a veseparenchyma laesiot mutató UTI-s gyermekek között, mint egészséges kontrolloknál /p=0,012/ (11. táblázat). II./1./d. A HSPA1B(1267)G allél significansan gyakoribb volt a veseparenchyma laesioval bíró UTI-s gyermekeben /p=0,0049/ (12. táblázat).
Csoport
Esetszám
HSPA1B A(1267)G AA AG GG
Egészséges kontrollok
235
93
119
23
UTI összes betegek
103
12
77
14*
40
2
29
9**
63
10
48
5
VUR-os betegek
50
9
39
5
VUR nélküli esetek
53
3
38
9
Veseparenchyma laesio van Veseparenchyma laesio nincs
11. táblázat. A HSPA1B A(1267)G polymorphismus genotípus gyakorisága húgyúti infectioban szenvedő gyermekben és az egészséges kontrollban *p=0,0001 az egészséges kontrollokkal összehasonlítva, **p=0,012 a veseparenchyma laesio nélküli esetekkel összehasonlítva
56
esetszám
Csoport Egészséges
HSPA1B A(1267)G A G
235
305
165
103
101
105*
40
33
47**
63
68
58
VUR-os betegek
50
51
49
VUR nélküli esetek
53
44
62
kontrollok UTI összes betegek Veseparenchyma laesio van Veseparenchyma laesio nincs
12. táblázat. A HSPA1B A(1267)G polymorphismus allél frekvenciája húgyúti infectioban szenvedő gyermekben és egészséges kontrollokban *p=0,0001 az egészséges kontrollokkal összehasonlítva (OR: 1,92, CI: 1,.38-2,68) **p=0,049 a veseparenchyma laesio nélküli esetekkel összehasonlítva (OR: 0.059, 95% CI: 0,33-1,00) A HSPA1B (1267)GG genotípus és a HSPA1B (1267)G allél hordozás jóval gyakoribb volt a UTI-s páciensekben, mint egészségesekben /p=0,0001/. Sőt mind a GG genotípus, mind a G allél hordozás a vesehegek kialakulásának fokozott kockázatával jár. /p=0,012, ill. p=0,049/. A HSPA1B (1267) GG genotípus hordozása, a súlyos fokú VUR-hoz hasonlóan, úgy tekinthető, mint a hegképződés rizikófaktora.
II/2. A UTI, a VUR, a veseparenchyma laesio és a TLR4 polymorphismusai közötti összefüggések II/2./a. A TLR4 (896)AG
prevalentiaja significansan magasabb volt az UTI-s
csoportban/p=0,031/, mint az egészséges kontrollokban(13. táblázat). II./2./b. A TLR4 (896)G allél jellemezte /p=0,041/ kontrollokkal összehasonlítva (14. táblázat).
57
az UTI-s pácienseket az egészséges
II./2./c. A TLR4 (896)AG genotípus hordozása significansan /p=0,05/ több volt a VUR nélküli esetekben (13. táblázat).
TLR4 A(896)G Esetszám
AA
AG
GG
Egészséges kontrollok
235
218
17
0
UTI-s betegek – összes
103
88
15*
0
Veseparenchyma laesio van
40
35
5
0
Veseparenchyma laesio nincs
63
53
10
0
VUR-os betegek
50
46
4
0
VUR nélküli esetek
53
42
11**
0
Csoportok
13. táblázat. A TLR4 A(896)G polymorphismus genotípus-gyakorisága húgyúti infectioban szenvedő gyermekekben és egészséges kontrollokban *p=0,031 az egészséges kontrollokkal összehasonlítva, (OR: 2,18, 95% CI: 1,46-4,56) **p=0,05 a VUR-os esetekkel összehasonlítva (OR: 0,33, 95% CI: 0,09,46-1,00)
58
II./2./d. A TLR4 (896)G allél hordozás ugyancsak a VUR nélküli UTI-s gyermekekre volt significansan jellemző /p=0,03/ (15. táblázat).
TLR4 A(896)G Esetszám
A
G
Egészséges kontrollok
235
453
17
UTI-s betegek – összes
103
191
15*
Veseparenchyma laesio van
40
75
5
Veseparenchyma laesio nincs
63
116
10
VUR-os betegek
50
98
4
VUR nélküli esetek
53
93
11**
Csoportok
14. táblázat. A TLR4 A(896)G polymorphismus allél frekvenciája húgyúti infectioban szenvedő gyermekekben és egészséges kontrollokban *p=0,041 az egészséges kontrollokkal összehasonlítva (OR: 2,71, 95% CI: 1,33-4,12) **p=0,03 VUR-os esetekkel összehasonlítva (OR: 0,3, 95% CI: 0,16-0,99) Adatainkból jól látható, hogy a TLR4 (896) AG genotípus és a TLR4 (896)G allél hordozás magasabb prevalentiajú a UTI-s csoportban, mint a kontrollban /p=0,031/ és a TLR4 (896)AG genotípus és (896)G allél hordozás sokkal gyakoribb a VUR nélküli, mint a VUR-os csoportban / p=0,05, ill. p=0,03/.
59
II./3. A HSPA1B (1267)AG és a TLR4 (896)AG genotípus együttes hordozás UTI-ban A HSPA1B (1267)AG és a TLR4 (896)AG genotípus együttes hordozása egyértelműen kockázatnövelő a húgyúti infectiot tekintve /p=0,05/(15. táblázat).
HSPA1B A(1267)G és
Kontroll (%)
UTI-s betegek (%)
esetszám
235
103
(1267)AA+(896)AA
41 (17%)
10 (10%)
(1267)AA+(896)AG
6 (2%)
2 (2%)
(1267)AA+(896)GG
0 (0%)
0 (0%)
(1267)AG+(896)AA
151 (64.5%)
66 (65%)
(1267)AG+(896)AG
13 (5%)
11 (10%)*
(1267)AG+(896)GG
0 (0%)
0 (0%)
(1267)GG+(896)AA
22 (9.5%)
11 (10%)
(1267)GG+(896)AG
2 (1%)
3 (3%)
(1267)GG+(896)GG
0 (0%)
0 (0%)
TLR4 A(896)G
15. táblázat. HSP1AB A(1267)G és TLR4 A(896)G genotípust együttesen hordozó betegek UTI rizikója az egészséges kontrollokkal összehasonlítva * p=0,05 a kontrollokkal történt összehasonlításban (OR: 1,93, 95% CI: 0,97-4,54)
60
II./4. A renin-angiotensin rendszer polymorphismusai VUR-os gyermekekben II./4./a. Az ATG M235T polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/ Az ATG M235T polymorphismus vizsgálata során sem a genotípus, sem az allél frekvencia tekintetében nem volt különbség a VUR-os betegek kontroll csoporttal történő összehasonlításakor (16. táblázat).
Genotípus (%)
Allél frekvencia
MM
MT
TT
M
T
VUR (össz.: 77)
24 (31%)
44 (57%)
9 (12%)
0,60
0,40
Alacsony fokú VUR (38)
10 (26%)
22 (58%)
6 (16%)
0,55
0,45
Magas fokú VUR (39)
14 (36%)
22 (56%)
3 (8%)
0,64
0,36
10 (29%)
21 (62%)
3 (9%)
0,60
0,40
14 (33%)
23 (53%)
6 (14%)
0,59
0,41
25 (31%)
43 (54%)
12 (15%)
0,58
0,42
VUR – vese parenchyma laesio nélkül (34) VUR - vese parenchyma laesioval (43) Kontroll csoport (80)
16. táblázat. Az ATG M(235)T polymorphismus genotípus és allél frekvenciája (Az összes VUR-os gyermek, valamint az alcsoportok /alacsony-közepes, magas fokú VUR/, továbbá a veseparenchyma laesios és veseparenchyma laesiot nem mutató VUR-os csoport) és a kontrollok adatai.
61
II./4./b Az AT1 A1166C polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/
Az AT1 A1166C polymorphismus vizsgálata során szintén nem volt különbség sem a genotípust, sem az allél frekvenciát tekintve a VUR-os betegek kontroll csoporttal történő összehasonlításakor (17. táblázat). Genotípus (%)
Allél frekvencia
AA
AC
CC
A
C
VUR (össz.: 77)
40 (52%)
37 (48%)
0
0,76
0,24
Alacsony fokú VUR (38)
21 (55%)
17 (45%)
0
0,78
0,22
Magas fokú VUR (39)
19 (49%)
20 (51%)
0
0,74
0,26
22 (65%)
12 (35%)
0
0,82
0,18
18 (42%)
32 (40%)
0
0,71
0,29
2 (2%)
0,77
0,23
VUR – vese parenchyma laesio nélkül (34) VUR - vese parenchyma laesioval (43) Kontroll csoport (80)
46 (58%)
17. táblázat. Az AT1 A(1166)C polymorphismus genotípus és allél frekvenciája (Az összes VUR-os gyermek, valamint az alcsoportok /alacsony-közepes, magas fokú VUR/, továbbá a veseparenchyma laesios és veseparenchyma laesiot nem mutató VUR-os csoport) és a kontrollok adatai. II./4./c Az ACE gén I/D polymorphismus vizsgálata /VUR-ral és a veseparenchyma laesioval való összefüggés/ A súlyos VUR-os csoportban /veseparenchyma laesioval vagy anélkül/ az ID genotípus alulrepresentált volt a kontrollokhoz viszonyítva. /VUR: 39%, hegesedés nélkül: 38%, hegesedéssel: 40%, kontroll: 60%, p<0,05/. Az II genotípus a heg nélküli esetekben sokkal gyakoribb volt (41%), mint a kontrollokban (18%, p<0,05), vagy a heges VUR-osoknál
62
(16%, p<0,05). A DD genotípus prevalentiaja kisebb volt a veseparenchyma laesiot nem mutató eseteknél, (21%) mint a veseparenchyma laesioval bíró VUR-osokban (18. táblázat).
Allél
Genotípus II VUR (össz.: 77) VUR – vese parenchyma laesio nélkül (34) Alacsony fokú VUR (25)
ID
frekvencia DD
I
D
30 (39%)*1 26 (34%)
0,46
0,54
14 (41%)*1 13 (38%)*1 7 (21%)
0,60
0,40
8 (32%)
0,54
21 (27%)
11 (44%) 2
1
6 (24%)
2 (22%)*
7 (16%)*3
17 (40%)*1 19 (44%)*1, *3 0,36*4 0,64*4
Alacsony fokú VUR (13)
2 (15%)
5 (38%)
Magas fokú VUR (30)
5 (17%)
Kontroll csoport (80)
14 (18%)
VUR - vese parenchyma laesioval (43)
6 (47%)
0,77*
0,23*2
6 (67%)*
Magas fokú VUR (9)
1 (11%)
0,46 2
0,35
0,65
12 (40%)*1 13 (43%)
0,37
0,63
48 (60%)
0,47
0,53
18 (22%)
*1 p<0,05, *2 p<0,01 összehasonlítva a kontrollokkal, *3 p<0,05 *4p<0,01 a vese parenchyma laesio nélküli VUR-os betegekkel történő összehasonlításban. 18. táblázat. Az ACE I/D polymorphismus genotípus és allél frekvenciája (Az összes VUR-os gyermek, valamint az alcsoportok /alacsony-közepes, magas fokú VUR/, továbbá a veseparenchyma laesios és veseparenchyma laesiot nem mutató VUR-os csoport, valamint az utóbbi két csoport VUR fokozata szerinti besorolás) és a kontrollok adatai.
63
MEGBESZÉLÉS
A gyermekkori húgyúti fertőzések, főként a fiatal életkorban lezajlott vagy recurrens infectiok későbbi következményeik miatt /hypertonia, terhességi eclampsia, veseelégtelenség/ évtizedek óta a gyermekgyógyászat, gyermeknephrologia érdeklődésének előterében állnak (39, 40). A UTI kezelése, gondozása során mindenekelőtt a cél az, hogy megelőzzük a vesekárosodást, a késői szövődményeket. Munkánkban részben klinikai szempontból, részben a klinikai történések mögött álló genetikai predispositio szempontjából vizsgáltuk húgyúti infectio miatt gondozott betegeinket. UTI-s betegek klinikai adatainak feldolgozása során lánydominanciát figyeltünk meg: a húgyúti infectio miatt gondozott /átlagéletkor: 7,31 év/ gyermekek többsége /78%/ lány volt. Ez megfelel annak az ismert megfigyelésnek, hogy az első életévben elsősorban a fiúkat érinti húgyúti gyulladás, míg csecsemőkor után a UTI elsősorban a lányokra jellemző (4, 5). A csecsemőkori fiú, míg a későbbi lánydominanciát a gondozás kezdetére - az első UTI diagnosztizálásának időpontjára - vonatkozó vizsgálat (20. ábra) betegeinknél is igazolta. UTI miatt gondozott betegeinknél a húgyúti infectiora hajlamosító anatómiai tényezők közül VUR-t csaknem a betegek felében /48,5%/ találtunk, mely az irodalomban olvasható adatok nagy
szórásával
összevetve
átlagos
számadatnak
tekinthető
(21,22).
A
VUR-os
beteganyagunkban is a fiúk kisebb aránya jellemző (21, 24). A VUR kezelésében alkalmazott módszereink az irodalomban olvasható terápiás ajánlásoknak (24, 30, 31, 32) megfeleltek (22. ábra). A IV-V. fokú VUR-os betegeknél elsősorban műtéti megoldásokat, míg az I-III. fokú refluxoknál konzervatív kezelést alkalmaztunk (7. táblázat). Az alacsony- közepes fokú VUR-osok esetében az utóbbi időben a chemoprofilaxis kiváltására az endoscopos VUR kezelést preferáljuk, amely minimális megterhelést jelent a páciens számára (33, 34), szövődményt 29 beavatkozást követően egy esetben észleltünk. VUR-on kívül egyéb vesefejlődési rendellenesség, húgyszervi anomalia előfordulása a húgyúti infectios betegeink között meglehetősen gyakori és főként a refluxos csoportot jellemzi. VUR-osok között 24%, míg a nem VUR-os csoportban 9,4% (8. táblázat). Valamennyi észlelt rendellenesség /kettősrendszer, agenesia, hypoplasia renis, multicystás vesedysplasia, hólyag diverticulum, hypospadiasis/ a CAKUT-családba sorolható, melynek pathogenesise magyarázza a UTI-s gyermekek közötti magas előfordulási arányukat (25, 26, 27).
64
Veseparenchyma laesiot UTI-s gyermekek 38,8%-ban találtunk. Magas fokú VUR-osoknál hegesedést 76%-ban /RAS polymorphismus vizsgálatban résztvevő csoportban 70%/ észleltünk, míg alacsony-közepes refluxnál 27 ill. 30%-ban (9. és 10. táblázatok). Adataink jól korrelálnak az irodalomban olvashatókkal (41, 42, 43). A IV-V. fokú VUR miatt gondozottakban a veseparenchyma laesio significansan gyakoribb előfordulását tudtuk igazolni az I-III.fokú VUR-os betegekkel összehasonlítva.
A veseparenchyma laesio
prevalentiaja hasonló volt az I-III. fokú VUR-os (27%) és a nem VUR-os UTI-s csoportot (19%) tekintve. A VUR, mint vesehegesedésre predisponáló faktor évtizedek óta ismert, az azonban, hogy a különböző fokú refluxok e tekintetben jelentősen eltérnek egymástól csak az utóbbi években vált nyilvánvalóvá (35, 37, 41). A veseparenchyma laesio létrejöttében a VUR-nak, mint pathogenetikai faktornak a szerepét két tényezőnek tulajdonították korábban: egyrészt a nyilvánvaló mechanikus károsodásnak, másrészt a VUR húgyúti fertőzés létrejöttét, pontosabban a felső húgyutakra való terjedését elősegítő voltának (22, 24). A magas fokú VUR -os betegekben – ritkábban kevésbé súlyos (I-III. fokú VUR-osoknál)-a betegek többségénél a húgyúti anomalia a vese károsodásával (hypo-dysplasia) együtt jelentkezik, a pathomechanizmust a CAKUT létrejöttének Ichikawa-féle teóriája magyarázza (25). A vesicoureteralis refluxszal küzdő páciensekben tehát legalább háromféle módon keletkezhet veseheg: a pyelonra, a calyxokra, sőt intrarenalis reflux esetén a tubulusokra nehezedő megemelkedett nyomás miatt, a UTI fokozott kockázata révén valamint a vese, húgyutak kóros fejlődése miatti congenitalis veseparenchyma laesioval. Nyilvánvaló, hogy az utóbbi esetekben a húgyúti infectio az eleve csökkent functiojú vesét károsítja. A magas fokú VUR miatti gondozottainkban a hegképződés gyakoribb volta ezen elképzeléseket alátámasztja. A gyakori UTI-n (legalább 3 vagy több pyelonephritis) átesett betegeknél jelentős részben észlelhető hegesedés (62,9%) (9. táblázat), igazolva az infectiók ismétlődésének, mint rizikófaktornak a szerepét a vesehegek létrejöttében (3, 8). Három vagy több pyelonephritis lezajlása után significansan megnőtt a gyakorisága a vesehegek megjelenésének a UTI miatt gondozott betegeinkben, mellyel hazai adatokkal igazoltuk ezt az irodalomban ismert, korábbi megfigyelést. Veseparenchyma laesio elsősorban a korai indulású UTI-s betegeink esetében mutatható ki (23. ábra), mely jól példázza, hogy elsősorban a fiatal életkorban zajló infectiok után észlelhetünk vesehegesedést (2, 5, 9, 11, 44). Az életkorral összefüggésben a parenchyma laesiot vizsgálva azonban significans korrelációt nem találtunk a vizsgált betegekben, ebben a vonatkozásban csak tendenciáról beszélhetünk. Különösen nehéz a korrekt diagnózis a 65
hegképződés tekintetében ezeknél a korai életkorban jelentkező UTI-knál - főként diffúz parenchyma laesionál - hiszen nem könnyű sokszor az in utero már meglévő elváltozásokat az UTI-t követőtől elkülöníteni (25, 27). A csecsemőkben kimutatható nagyobb arányú hegképződés egyrészt tehát valószínűleg congenitalis eredetű, másrészt összefügghet az ezen életkorban nehezen felismerhető, tünetszegény UTI-val, a kezelés késlekedésével (44, 45). Vizsgálatainkat nem terjesztettük ki a UTI megjelenése, az első tünetek jelentkezése és a kezelés megkezdése közötti időintervallum vizsgálatára. Veseparenchyma laesiot jelentős arányban igazoltunk UTI-s gyermekeknél, significansan gyakoribb volt a magas fokú VUR-os és a rec. pyelonephritises csoportban. Ezen megfigyelések is bizonyítják a vesehegek létrejöttében a VUR (elsősorban IV-V. fokú VUR) és a húgyúti fertőzés ismétlődésének kockázatnövelő voltát. A UTI-val összefüggő vesehegek keletkezésében különféle anatómiai okok (VUR, CAKUT), funkcionális tényezők (hólyagműködési zavarok), valamint egyéb ismert okok (recidív UTI, UTI kezelésével való késlekedés) mellett nyilvánvaló a húgyuti fertőzés során a kórokozót jellemző virulentia faktorok és a szevezet részéről a kórokozó behatolása során adott immunválasz fontossága. Húgyuti infectionál is a szervezet első védvonala a természetes immunrendszer, melynek jelentőségét és elengedhetetlen szerepét csak az utóbbi néhány évben ismerték fel. Az azonnal kialakuló válasz jelentős védelmet nyújt a szervezet számára (78). A természetes immunitásban a pathogenek speciális molekuláris mintázatát felismerő receptor struktúráknak, a Toll-like receptoroknal központi szerepük van (79, 80). Vizsgálataink során a UTI-t leggyakrabban okozó Gram-negatív baktériumok felismerésében kiemelkedő szereppel bíró 4-es típusú TLR genetikai polymorphismusait vizsgáltuk. Az infectio által kiváltott immunválasz során keletkező kis molekulatömegű fehérjék vagy polypeptidek (citokinek, komplement fragmentumok, akut fázisfehérjék) a sejttel érinkezésbe kerülve a hősokkfehérjék vagy dajkafehérjék termelődését fokozzák. A hősokkfehérjék az infectió során károsodott proteineket segítik abban, hogy eredeti struktúrájukat visszanyerjék, vagy ha ez nem lehetséges ezek lysisében, zárványokba zárásában résztvesznek (65). UTI miatt gondozott betegeinkben a dajkafehérjék közül a HSP72 genetikai polymorphismusait vizsgáltuk.
66
Genetikai vizsgálataink során kimutattuk, hogy a HSPA1B (1267)G allélt hordozó gyermekek gyakrabban szenvednek el UTI-t, sőt a veseparenchyma laesio prevalentiaja is nagyobb a (1267)G allél hordozókban (11. és 12. táblázat). A HSP72 a dajkafehérjék családjába tartozó stressz indukálta fehérje, mely a sejtet ért károsító hatást követően termelődik (64), a vesében a tubuláris károsodás kivédésével, a veseparenchyma regenerációjában, a természetes immunválaszban vesz részt. A HSP72-t kódoló gén polymorphismusainak klinikai relevanciáját vizsgáló eredmények nem egyértelműek ( 69, 70, 71), de eredményeink kapcsolhatók korábbi vizsgálatokhoz, melyekben a HSPA1B A(1267)G polymorphismust különféle gyulladással összefüggő betegségekben (76, 77) vizsgálták. Ezen genetikai konstelláció esetén a fehérje és szöveti helyreállító funkciót ellátó HSP72 termelése sérülhet, ezáltal a vese regeneráció károsodhat, mely végül a vese fibrotikus elváltozásához vezethet. Mindezek alapján a HSPA1B (1267)GG genotípusú illetve a HSPA1B (1267)G allélt hordozó UTI-s betegeknél az irreverzibilis vesekárosodás megelőzésére agresszívabb kivizsgálási és kezelési elvek mérlegelése felmerül. A TLR4 (896)AG polymorphismus és a TLR4 (896)G allél hordozás is emelkedett UTI kockázattal jár, és elsősorban a VUR nélküli UTI-s betegeket jellemzi (13. és 14. táblázat). A TLR4 központi szereppel bír elsősorban az E.coli által kiváltott pylonephritis elleni védelemben. Erre utal, hogy a vesetubulusok epitélsejtjei TLR-eket expressálnak gyulladásos betegségekben. Inaktív TLR4-et hordozó egértörzs és vadtörzs E.coli infectioja kapcsán bizonyították a vesetubulus hámsejtek aktív részvételét az immunválaszban, elsősorban TLR4 signalisatios úton (96). Agnese és mtsai. A TLR4 (896) pozícióban egy A-G substitutiót írtak le, mely egy aszpartámsav-glicin substitutiót eredményezve a Gram-negatív infectiók fokozott kockázatával jár (97), ugyancsak ezt a genetikai konstellációt mutatták ki szeptikus shockban (98). Adataink is arra utalnak, hogy ezen genetikai variáció hordozói a vese, húgyutak anatómiai eltérései nélkül is fokozottan veszélyeztetettek húgyúti gyulladásokra, megerősítve a TLR4 Gram-negatív bakteriális infectiokban igazolt kulcsszerepét (97, 98). Kimutattuk továbbá, hogy a HSPA1B (1267) AG és a TLR4 (896) AG genotípus együttes hordozása fokozottan hajlamosít UTI kialakulására (15. táblázat). A renin-angiotensin rendszer 3 vizsgált génje közül az ATG M(235)T és az AT1 A (1166)C polymorphismusai nem mutattak összefüggést vizsgálataink során sem a VUR-ral, sem a veseparenchyma laesioval. Ugyanakkor az ACE gén I/D polymorphismusában az ID és DD genotípus a magas fokú VUR-os betegeket és a veseparenchyma laesiot mutató VUR-osokat jellemezte (18. táblázat). Az ACE gén I/D polymorphismusában a DD genotípus magasabb plazma és szöveti ACE aktivitással jár (104). Ennél a genetikai konstellációnál az ACE 67
aktivitás emelkedése a szívben, a vesében az angiotensin II. képzést fokozza. Az angiotensin II. a vesében a tubulointerstitium károsodásában, végső soron progresszív veselaesio kialakulásában játszik szerepet (105). Teoretikusan a DD genotípust hordozó betegeknél a magasabb ACE aktivitás és angiotensin II. képzés a vesében elősegítheti az extracelulláris matrix képzést, a glomeluralis sclerosist és az interstitialis fibrosist, mely vesehegek megjelenésében manifesztálódhat. A vizsgálataink során kimutatható összefüggés a DD genotipus és a D allél hordozás a magas fokú vesicouretaralis reflux valamint a veseparenchyma laesio között, ezen polymorphismus vesehegek kialakulásában – különösen urologiai malformatio esetén – genetikai kockázati tényezőnek tekinthető. Eredményeink jól korrelálnak a korábbi VUR-os beteganyagon végzett vizsgálatokkal (109, 110, 111), és egy olasz munkacsoport CAKUT-os gyermekeken történt vizsgálatával (122) bár az irodalomban ellentétes megállapítás is ismert, pl. Dudley és mtsai. (124) által publikált közleményben a vesehegesedéssel összefüggésben az ACE gén I/D polymorphismusával kapcsolatosan VUR – ban szenvedő betegeken nem találtak korrelációt. A különbség a beteganyaggal magyarázható,
hiszen
Dudley
55%-ban
I-II.
fokú
VUR-osokat
vizsgált,
saját
beteganyagunkban ez csak 12% volt, ugyanakkor pozitív kollerációt tudott igazolni Ozen és mtsai. (110) közleményében. Ez a munkacsoport III-V. fokú VUR-os betegeket vizsgált. Ugyanígy a veseparenchyma laesio és a DD genotípus között összefüggést tudott kimutatni Rigoli (123) CAKUT-os betegek vizsgálatával.
Klinikai megfigyeléseink alátámasztották és hazai adatokkal szolgáltak arra vonatkozóan, hogy gyermekekben a magas fokú VUR és a húgyúti infectiok ismétlődése a vesehegek létrejöttében jelentős kockázatnövelő
tényező.
A
gyermekkori
húgyúti
fertőzésekben, a veseparenchyma laesio kialakulásában genetikai faktorok, mint predisponáló tényezők is fontos szereppel bírhatnak. A kórokozó felismerésében és a korai immunválaszban kulcsszerepet betöltő TLR4, a helyreállító funkciókat ellátó HSP72 és a vese fibrotikus folyamataiban résztvevő ACE gén-polymorphismusai valószínűsíthetően ilyen hajlamosító faktorai az UTI és a vesehegesedés rendkívül bonyolult folyamatainak. A mindennapi gyermeknephrologiai gyakorlatban ezeknek az összefüggéseknek az ismerete további kérdéseket, klinikai tanulmányok szükségességét veti fel arra vonatkozólag, hogy genetikai variánsok szerinti különféle terápiás stratégiát alkalmazzunk /pl. folyamatos chemoprofilaxis vagy csak az aktuális infectiok kezelése (37, 38)/ a vese hegesedésének megelőzésében. 68
Ezen tényezők ismerete különös jelentőséggel bírhat a jövőben, hiszen egyedileg meghatározott kivizsgálási, kezelési, gondozási stratégiát tehet lehetővé a húgyszervi gyulladásokkal küzdő gyermekek gyógyításában.
69
RÖVIDÍTÉSEK
ACE
angiotensin-convertáló enzim
AGTR2
angiotensin II. 2-es típusú receptor
APN
acut pyelonephritis
AT II
angiotensin II
AT1-R
angiotensin II. 1-es típusú receptor
ATG
angiotensinogen
ATP
adenosin triphosphat
BMP4
csont-morphogenetikai 4-es protein
CAKUT
vese és húgyutak veleszületett rendellenességei
D
deletio
DMSA
Technetium-99 m dimerceptosuccinil acid
DNS
dezoxiribonukleinsav
dNTP
dezoxi-nukleozid - trifoszfát
E.coli
Escherichia coli
EYA 1
Drosophila melanogaster eye absent homológ gén
HLyA
alpha haemolysin
HSP
hősokk protein
I
insertio
IVU
intravénás urographia
LPS
lipopolysaccharidok
MAG-3 scintigraphia
dinamikus veseizotóp vizsgálat (technetium –99m
– mercapto acetyl triglycine MAPK
mitogen -activated protein kinases
MCU
mictios cystourethrographia
MMP
matrix metalloproteinasok
molsúly
molekulasúly
PAX2
paired-box transcriptiós faktor
PCR
polimeráz láncreakció
RAS
renin-angiotensin rendszer
rec.UTI
ismétlődő húgyúti infectio 70
RFLP
restrikciós fragmenthossz polymorphismus
RN
reflux nephropathia
SBU
significans bacteriuria
SDING
(suburetericus teflon-deflux-macroplast injectálás)
SMING
endoscopos antireflux műtéttechnika
STING SZTE
Szegedi Tudományegyetem
TIR
toll/interleukin - 1 receptor
TLR
toll-like receptor
TNFαL
tumor necrosis faktor alpha
UH
ultrahang vizsgálat
UPEC
uropathogen E.coli.
UTI
húgyúti infectio
VUR
vesicoureteralis reflux
71
IRODALOMJEGYZÉK
1.) Szabó L, Tóth V, Bajusz I, Losonczi K, Vissy Á, Borbás É, Gondos J, Vámosi I, Puskás E, Lombay B. (2006). Krónikus vesebetegséghez vezető húgyúti fertőzések. Gyermekgyógyászat, 57: 613-622. 2.) Balogh L, Kis É. (2002). Húgyúti infectio sajátosságai újszülöttkorban. Hypertonia és Nephrologia, 6: 177-184. 3.) Jones KV, Asscher AW. Urinary Tract Infection and Vesicoureteral Reflux in Pediatric Kidney Disease In: Edelmann CM (ed.), Pediatric Kidney Disease. Little, Brown and Co., Boston / Toronto/ London, 1992: 1943-1981. 4.) Winberg J, Bergstrom T, Jacobsson B. (1975) Morbidity, age and sex distribution, recurrences and renal scarring in symptomatic urinary tract infection in childhhood. Kidney Int, 8: S-101. 5.) Marild S, Jodal U. (1998) Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr, 87: 549-52. 6.) Tenke P, Szalka A, Mészner Zs, Romics I, Kisbenedek L. (2002) Húgyúti bakterialis infekciók: diagnosztikus és terápiás irányelvei. Magyar Urológia, 14: 240-293. 7.) Reusz Gy. (2001) Húgyúti fertőzések gyermekkorban. Medicus Anonymus, 9: 34-36. 8.) Ataei N, Madani A, Habibi R, Khorasani M. (2005) Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age 5 years. Pediatr Nephrol, 20: 1439-44. 9.) Kuang-Yen L, Nan-Tsing C, Mei Ju C, Ching-Horng L, Jeng-Jong H, Yu-Tai W, YuanYow C: Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2003. 18: 362-365. 10.) Csecsemő és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium. (2001) Húgyúti fertőzések. Útmutató. Klinikai irányelvek összefoglalója. 5: 227-229. 11.) Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearnay DH, Wald ER. (2003) Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Eng J Med,. 348: 195-202. 12.) American Academy of Pediatrics. (1999) Practice parameter: the diagnosis, treatment and evalution of initial tract infection in febrile infants and young child. Pediatrics, 103: 843-52. 13.) Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P, Roca I, Sixt R, van Persen J. (2001) Guidlines for 99m Tc DMSA scintigraphy in children. Eur J Nucl Med, BP37-BP41. 14.) Hiraoka M, Hashimoto G, Tsuchida S, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi M. (2003) Early treatment of urinary infection prevents renal damage on cortical scintigraphy. Pediatr Nephrol, 18: 115-118.
72
15.) Ransley PG, Risdon RA. (1981) Reflux nephropathy: Effects of antimicrobial therapy on the evolution of the early pyelonephrotic scar. Kidney Int, 20: 733-742. 16.) Keren R, Chan E. (2002) A meta-analysis of randomized, controlled trials companing short-and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics, 109: E70. 17.) Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. (2001): The addition of ceftriaxone to oral therapy does improve outcome in febrile children with urinary tract infection. Acta Pediatr Med, 155: 135-139. 18.) Hoberman A, Wald ER, Hickey R W, Baskin M, Cherron M, Meid M.(1999) Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics, 104: 79-86. 19.) Hellerstein S. (1995) Urinary Tract Infection: Old and New Concepts. Ped Clin North Am, 42: 1433-1468. 20.) Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobius TE. (1985) International system of radiographic grading of vesico-ureteric reflux: International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol, 15:105-109. 21.) Melhem RE, Harpen MD. (1997) Ethnic factor in the variability of primary vesicoureteric reflux with age. Pediatr Radiol, 27: 750-751. 22.) Ransley PG, Risdon RA, Godley ML. (1987) Effect of vesicoureteric reflux on renal growth and function as measured by GFR, plasma creatinine and urinary concentrating ability. An experimental study in the minipig. Br J Urol, 60: 193-204. 23.) Noe HN. (1992) The long-term results of prospective sibling reflux screening. J Urol, 148: 1739-42. 24.) Füzesi K. Vesicoureteralis reflux gyermekkorban. In: Túri S. (szerk.), Gyermekkori vesebetegségek. Medintel K., Budapest, 1998: 63-65. 25.) Ichikawa I, Kuwayama F, Pope JC, Stephens FD, Miyazaki Y. (2002) Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUT. Kidney Int, 61: 889-898. 26.) Nakashi K, Yoshikawa N. (2003) Genetic disorders of human congenital anomalies of kidney and urinary tract (CAKUT). Pediatr Int, 45: 610-616. 27.) Miyazaki Y, Ichikawa I. (2003) Ontogeny of congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT. Pediatr Int, 45: 598-604. 28.) Kis É, Verebély T, Kövi R, Várkonyi I, Máttyus I. (1998) Az ultrahang vizsgálat alkalmazhatósága újszülött-és csecsemőkori vesicoureterális reflux gyanúja esetében. Orv Hetil, 139: 1785-88.
73
29.) Garin EH, Olavarria F, Nieto VG, Valenciano B, Campos A, Young L. (2006) Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: A multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics, 117: 919-22. 30.) Jodal U, Lindberg U. (1999) Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesico-ureteric reflux. Recommendation from Swedish state-of-the-art conference. Swedish Medial Research Council. Acta Paediatr Suppl, 88: 87-89. 31.) Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS. (1997) Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol, 157: 1846-51. 32.) Lombay B, Szabó L, Csízy I. (2002): Az újszülött-és csecsemőkori vesico-ureteralis reflux és reflux-nephropathia diagnosztikájának aktuális kérdései. Irodalmi áttekintés és új következtetések. Gyermekgyógyászat, 53: 73-82. 33.) O.Donnel B, Puri P. (1986) Endoscopic correction of primary vesico-ureteral reflux. Br J Urol, 56: 601-605. 34.) Jainsch M, Jászai V, Pintér A, Farkas A. (1994) Gyermekkori vesicoureteralis reflux kezelése Teflon-paszta suburetericus injectálásával. Orv Hetil, 135: 75-77. 35.)Bensman A, Ulinski T. (2006) International Vesicoureteral Reflux Study: unsolved questions remaining. Pediatr Nephrol, 21: 757-8. 36.) Jodal U., Hansson S., Hjalmas K. (1999): Medical or surgical management for children with vesico-ureteral reflux? Acta Paediatr Suppl, 88: 53-61. 37.) Georgiki-Angelaki A, Kostaridou S, Daikos GL, Kapoyiannis A, Veletzas Z, Michos AG, Syriopoulou VP. (2005) Long term follow- up of children with vesicoureteral reflux with and without antibiotic prophylaxis. Scan J Inf Dis, 37: 842-845. 38.) Al-Sayyad AJ, Pike JG, Leonard MP. (2005) Can prophylactic antibiotics safely be discontinued in children with vesicoureteral reflux? J Urol, 174: 1587-1589. 39.) Jacobsson SH, Eclof O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. (1989) Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in hildhood: 27 year follow up. BMJ, 299: 703-707. 40.) Jungers P, Houillier P, Chauveau D, Choukroun G, Moynot A, Skhiri H. (1996) Pregnancy women with reflux nephropathy. Kidney Int, 50: 593-596. 41.) Marra G, Opezzo, C, Ardissimo G. (2004) Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure. J Pediatr, 144: 677-81. 42.) Hansson S, Dhamey M, Sigström O, Sixt R, Stokland E, Wennerström M, Jodal U. (2004) Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection. J Urol, 172: 1071-1074.
74
43.) Leroy S, Marc E, Adamsbaum C, Gendrel D, Bréart G, Chalumeau A. (2006) Prediction of vesicoureteral reflux after a first febrile urinary tract infection in children: validation of a clinical decision rule. Arch Dis Child, 91: 241-244. 44.) Stokland E, Hellstrom M, Jacobsson B, Jodal U, Sixt R. (1996) Renal damage one year first urinary tract infection: role of dimercaptosuccinic acid scintigraphy. J Pediatr, 129: 815820. 45.) Vernon SJ, Coulthard MG, Lomberg HJ, Keir MJ, Matthews JNS. (1997) New renal scarring in children who at age 3 and 4 years had had normal scans with dimercaptosuccinic acid: follow up study. BMJ, 315: 905-908. 46.) Laestadius A, Söderblom T, Aperia A, Richter-Dahlfors A. (2003) Developmental aspect of Escherichia Coli - induced innate responses in rat renal epithelial cells. Pediatr Res, 54:1-6. 47.) Harooke M, Hang L, Frendeus B, Godaly G, Burdick M, Strieter R, Svanborg C. (1999) Neutrophil recruitment and resistance to urinary tract infections. J Infect Dis, 180: 1220-1229. 48.) Samuelsson P, Hang L, Wullt B, Irjale H, Svanborg C. (2004) Toll-like receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect Immun, 72: 3179-86. 49.) Hewitson TD, Darby IA, Bisucci T, Jones CL, Becker GJ. (1989) Evolution of tubulointerstitial fibrosis in experimental renal infection and scarring. J Am Soc Nephrol, 9: 632-642. 50.) Chromek M, Tullus K, Hertting O, Jaremko G, Khalil A, Li YH, Brauner A. (2003) Matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in acute pyelonephritis and renal scarring. Pediatr Res, 53: 698-705. 51.) Wolfs TGAM, Buurman WA, van Schadewijk A, de Vries B, Daemen MA, Hiemstra PS, van t Veer C. (2002) In vivo expression of Toll-like receptor 2 and 4 by renal epithelial cells: INF-γ and TNF-α mediated up-regulation during inflammation. J Immun, 168: 1286-1293. 52.) Cho SJ, Lee SJ. (2002): ACE gene polymorphisms and renal scar in children with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol, 17: 491-495. 53.) Pardo R, Malga S, Coto E, Navarro M, Alvarez V, Espinos L, Alvarez R, Vallo A, Loris C, Braga S. (2003) Renin-angiotensin system polymorphisms and renal scarring. Pediatr Nephrol, 18: 110-114. 54.) Merrick MV, Notghi A Chalmers N, Wilkinson AG, Uttley WS. (1995) Long term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections. Part 2. Scarring. Arch Dis Child, 72: 393-396. 55.) Camacho V, Estorch M, Fraga G, Mena E, Fuertes J, Hernández MA, Flotats A, Carrio I. (2004) DMSA study performed during febrile urinary tract infection: a predictor of patient outcome? Eur J Nucl Med Mol Imaging, 31: 862-866.
75
56.) Taskinen S, Rönnholm K. (2005) Post-pyelonephritic renal scars are not associated with vesicoureteral reflux in children. J Urol, 173: 1345-1348. 57.) Jantausch BA, O' Donnell R, Wiedermann BL. (2000) Urinary interleukin-6 and interleukin-8 in children with urinary tract infection. Pediatr Nephrol, 15: 236-240. 58.) Kassir K, Vargas-Shiraishi O, Zaldivar F, Berman M, Singh J, Arrietta A. (2001) Cytokine profiles of pediatric patients treated with antibiotics for pyelonephritis: potential therapeutic impact. Clin Diagn Lab Immunol, 8: 1060-1063. 59.) Haraoka M, Matsumoto T, Takahashi K, Kubo S, Tanaka M, Kumazawa J. (1994) Suppression of renal scarring by prednisolone combined with ciprofloxacin in ascending pyelonephritis in rats. J Urol, 151: 1078-1080. 60.)Linder H, Engberg I, van Kooten C, de Man P, Svanborg-Eden C. (1990) Effects of antiinflammatory agents on mucosal inflammation induced by infection with gram-negative bacteria. Infect Immun, 58: 2056-2060. 61.) Jahnukainen T, Chen M, Celsi G. (2005) Mechanism of renal damage owing to infection. Pediatr Nephrol, 20: 1043-1053. 62.) Fink AL. (1999) Chaperone-mediated protein folding. Physiol Rev, 79: 425-449. 63.) Netzer WJ, Hartl FU. (1997) Recombination of protein domains facilitated by cotranslational foding in eukaryotes. Nature, 388: 329-331. 64.) Beck FX, Neuhofer W, Müller E. (2000) Molecular chaperones in the kidney: distribution, putative roles and regulation. Am J Physiol, 279: F203-F215 65.) Hayes SA, Dice JF. (1996) Roles of molecular chaperones in protein degradation. J Cell Biol, 132: 255-258. 66.) Prohászka Z. (2003) A hősokkfehérjék, mint az immunválasz dajkái. Életünk és a szükséges stressz. Orv Hetil, 27: 1331-1339. 67.)Milner CM, Cambell RD. (1990) Structure and function of the tree MHX-linked HSP70 genes. Immunogenetics, 32: 242-251. 68.) Schober A, Müller E, Thurau K, Beck FX. (1997) The response of heat shock proteins 25 and 72 to ischaemia in different kidney zones. Eur J Physiol, 434: 292-299. 69.) Favatier F, Jaequier-Sarlin MR, Swierczewski E, Polla BS. (1999) Polymorphism in the regulatory sequence of the human hsp70-1 gene does not affect heat shock factor binding or heat shock protein synthesis. Cell Mol Life Sci, 56: 701-708. 70.) Schroder O, Schulte KM, Ostermann P, Roher HD, Ekkernkamp A, Laun RA. (2003) Heat shock protein 70 genotypes HSPA1B and HSPA1L influence cytokine concentrations and interfere with outcome after major injury. Crit Care Med, 31: 73-79.
76
71.) Pociot F, Roningen KS, Nerup J. (1994) Polymorphic analysis of the human MHC-linked heat shock protein 70 (HSP70-2) and HSP-70 Hom genes in insulindependent diabetes mellitus (IDDM). Scand J Immunol, 38: 491-495. 72.) Mestiri S, Bouaouina N, Ahmed SB, Khedhaier A, Jrad BB, Remadi S, Chouchane L. (2001) Genetic variation in the tumor necrosis factor-alpha promoter region and in the stress protein hsp70-2: susceptibility and prognostic implications in breast carcinoma. Cancer, 91: 672-678. 73.) Bertorello AM, Ridge KM, Chibalin AV, Katz Al, Sznajder IJ. (1999) Isoproterenol increases Na+-K+-ATPase activity by membrane insertion of alpha-subunits in lung alveolar cells. Am J Physiol, 276: L20-27. 74.) Bidmon B, Endemann M, Mueller T, Arbeiter K, Herkner K, Aufricht C. (2000) HSP70 repairs tubule cell structure after renal ischemia. Kidney Int, 58: 2400-2407. 75.) Blanco G, Diaz H, Carrer HF, Beauge L. (1990) Differentiation of rat hippocampal neurons inducec by estrogen in vitro: effects on neuritogenesis and Na, K- ATPase activity. J Neurosci Res, 27: 47-54. 76.) Aron Y, Busson M, Polla BS, Dusser D, Lockhart A, Swierczewski E, Favatier F. (1999) Analysis of hsp70 gene polymorphism in allergic asthma. Allergy, 54: 165-171. 77.) Fekete A, Treszl A, Tóth-Heyn P, Vannay A, Tordai A, Tulassay T, Vasarhelyi B. (2003) Association between heat shock protein 72 gene polymorphism and acute renal failure in premature neonates. Pediatr Res, 54: 452-456. 78.) Medzhitov R. (2001) Toll-like receptors and innate immunity. Nat Rev Immunol, 1: 135145. 79.) Takeda K, Kaisho T, Akira S. (2003): Toll-like receptors. Annu Rev Immunol, 21: 335376. 80.) Takeuchi O, Hoshino K, Kawai T, Sanjo H, Takada H, Ogawa T, Takeda K, Akira S. (1999) Differential roles of TLR72 and TLR4 in recognition of gram-negative and grampositive bacterial cell wall components. Immunity, 11: 443-451. 81.) Arató A, Szebeni B. (2006) A természetes immunitás szerepe egyes gastrointesztinális kórképek kialakulásában. Gyermekorvosi továbbképzés, 5: 253-258. 82.) Cario E. (2005) Bacterial interactions with cells of the intestinal mucosa: toll-like receptors and NOD2. Gut,54: 1182-1193. 83.) Ahmad-Nejad P, Hacker H, Rutz M, Bauer S, Vabulas RM, Wagner H. (2002) Bacterial CpG-DNA and lipopolysaccharides activate Toll-like receptors at distinct cellular compartments. Eur J Immunol, 32: 1958-1968. 84.) Biragyn A, Ruffini PA, Leifer CA, Klyushnenkova E, Shakhov A, Chertov O, Shirakawa AK, Farber JM, Segal DM, Oppenheim JJ, Kwak LW. (2002) Toll-like receptor 4-dependent activation of dendritic cells by beta-defensin 2. Science, 298: 1025-1029.
77
85.) Poltorak A, He X, Smirnova I, Liu MY, Huffel CV, Du X, Birdwell D, Alejos E, Silva M, Galanos C, Freudenberg M, Ricciardi-Castagnoli P, Layton B, Beutler B. (1998) Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: Mutations in Tlr4 gene. Science, 282: 2085-2088. 86.) Qureshi ST, Lariviere L, Leveque G, Clermont S, Moore KJ, Gros P, Malo D. (1999) Endotoxin-tolerant mice have mutations in Toll-like receptor 4 (Tlr4). J Exp Med, 189: 615625. 87.) Arbour NC, Lorenz E, Schutte BC, Zabner J, Kline JN, Jones M, Frees K, Watt JL, Schwartz DA. (2000) TLR4 mutations are associated with endotoxin hyporesponsiveness in humans. Nat Genet, 25: 187-191. 88.) Kawasaki K, Akashi S, Shimazu R, Yoshida T, Miyake K, Nishijima M. (2000) Mouse toll-like receptor 4. MD-2 complex mediates lipopolysaccharide-mimetic signal transduction by Taxol. J Biol Chem, 275: 2251-2254. 89.) Kurt-Jones EA, Popova L, Kwinn L, Haynes LM, Jones LP, Tripp RA, Walsh EE, Freeman MW, Golenbock DT, Anderson LJ, Finberg RW. (2000) Pattern recognition receptors TLR4 and CD14 mediate response to respiratory syncytial virus. Nat Immunol, 1: 398-401. 90.) Ohashi K, Burkart V, Flohe S, Kolb H. (2000) Heat shock protein 60 is a putative endogenous ligand of the toll-like receptor-4 complex. J Immunol, 164: 558-561. 91.) Vabulas RM, Braedel S, Hilf N, Singh-Jasuja H, Herter S, Ahmad-Nejad P, Kirschning CJ Da Costa C, Rammensee HG, Wagner H, Schild H. (2002) The endoplasmic reticulumresident heat shock protein Gp96 activates dendritic cells via the Toll-like receptor 2/4 pathway. J Biol Chem, 277: 20847-20853. 92.) Johnson GB, Brunn GJ, Kodaira Y, Platt JL. (2002) Receptor-mediated monitoring of tissue well-being via detection of soluble heparan sulfate by Toll-like receptor 4. J Immunol, 168: 5233-5239. 93.) Okamura Y, Watari M, Jerud ES, Young DW, Ishizaka ST, Rose J, Chow JC, Strauss JF 3rd. (2001) The extra domain A of fibronectin activates Toll-like receptor 4. J Biol Chem, 276: 10229-10233. 94.) Smiley ST, King JA, Hancock WW. (2001) Fibrinogen stimulates macrophage chemokine secretion through toll-like receptor 4. J Immunol, 167: 2887-2894. 95.) Anders H-J, Banas B, Schlöndorff D. (2004) Signaling Danger: Toll-Like Repectors and their Potential Roles in Kidney Disease. J Am Soc Nephrol, 15: 854-867. 96.) Chassin C, Goujon JM, Darche S, du Merle L, Bens M, Cluzeaud F, Werts C, OgierDenis E, Le Bouguenec C, Buzoni-Gater D, Vandewalle A.(2006) Renal collecting duct epithelial cells react to pyelonephritis-associated Escherichia coli by activating distinct TLR4dependent and - independent inflammatory pathways. J Immuno, 177: 4773-84.
78
97.) Agnese DM, Calvano JE, Hahm SJ, Coyle SM, Corbett SA, Calvano SE Lowry SF. (2002) Human Toll-like receptor 4 mutations but not CD14 polymorphisms are associated with an increased risk of Gram-negative infections. J Inf Dis, 186: 1522-1525. 98.) Lorenz E, Mira JP, Frees KL, Schwartz DA.(2002) Relevance of mutations in the TLR4 receptor in patients with gram-negative septic shock. Arch Intern Med, 162: 1028-1032. 99.) Schulte CM, Dignass AU, Goebell H, Roher HD, Schulte KM. (2000) Genetic factors determine extent of bone loss in inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 119: 909920. 100.) Szebeni B, Szekeres R, Rusai K, Vannay A, Veress G, Treszl A, Arató A, Tulassay T, Vasarhelyi B. (2006) Genetic polymorphism of CD14, Toll-like receptor 4 and caspase recruitment doamin 15 are not associated with necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 42: 27-31. 101.) Arbour NC, Lorenz E, Schutte BC, Zabner J, Kline JN, Jones M, Frees K, Watt JL, Schwartz DA. (2000) TLR4 mutations are associated with endotoxin hyporesponsiveness in humans. Nat Genet, 25: 187-191 102.) Barna I. (2006) Angiotenzinkorvertáló enzim-gátlók a vesevédelemben. Orv Hetil, 147: 1019-1023. 103.)Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. (2006) Physiology of local renin-angiotensin systems. Physiol Rev, 86: 747-803. 104.) Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. (1990) An I/D polymorphism in the ACE gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest, 86: 1343-1346. 105.) Brock J, Hunley T, Adams M, Kon V. (1998) Role of the renin-angiotensin system in disorders of the urinary tract. J Urol, 160: 1812-1819. 106.) Hohenfellner K, Hunley TE, Brezinska R, Brodhag P, Shyr Y, Brenner W, Habermehl P, Kon V. (1999) Ace I/D polymorphism predicts renal damage in congenital uropathies. Pediatr Nephrol, 13: 514-518. 107.) Horikawa Y, Iwasaki N, Hara M, Furuta H, HinokioY, Cockburn BN, Linder T, Yamagata K. (1997) Potential risk factors associated with renal damage in childhood urological diseases: the role of angiotensin-converting enzyme gene polymorphism. J Urol, 158: 1308-11. 108.) Pardo R, Málaga S, Coto E, Navarro M, Alvarez V, Espinosa, Alvarez R, Vallo A, Loris C, Braga S.(2003) Renin-angiotensin system polymorphisms and renal scarring. Pediatr Nephrol, 18: 110-114. 109.) Ohtomo Y, Nagaoka R, Kaneko K, Fukuda Y, Miyano T, Yamashiro Y. (2001): Angiotensin converting enzyme gene polymorphism in primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol, 16: 648-652.
79
110.) Ozen S, Alikasifoglu M, Saatci U, Bakkaloglu A, Besbas N, Kara N, Kocak H, Erbas B, Unsal I, Tuncbilek E. (1999) Implications of certain genetic polymorphisms in scarring in vesicoureteric reflux: importance of ACE polymorphism. Am J Kidney Dis, 34: 140-145. 111.) Liu KP, Lin CY, Chen HJ, Wei CF, Lee-Chen GJ. (2004) Renin-angiotensin system polymorphisms in Taiwanese primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol, 19: 594-601. 112.) Tripathi G, Dharmani P, Khan F, Sharma RK, Baburajan VP, Agraw S. (2006) High prevalence of ACE DD genotype among north Indian end stage renal disease patients, BMC Nephrology, 7: 15-28. 113.) Ozkaya O, Soylemezoglu O, Gonen S, Misirlioglu M, Tuncer S, Kalman S, Buyan N, Hasanoglu E. (2006) Renin-angiotensin system gene polymorphisms: association with susceptibility to Henoch-Schonlein purpura and renal involvement. Clin Rheumatol, 25: 861865. 114.) Hunley TE, Julian BA, Phillips JA , Summar ML, Yoshida H, Horn RG, Brown NJ, Fogo A, Ichikawa I, Kon V. (1996) Angiotensin converting enzyme gene polymorphism: Potential silencer motif and impact on progression in IgA nephropathy. Kidney Int, 49: 571577. 115.) Schmidt S, Schone N, Ritz E. (1995) Diabetic Nephropathy Study Group Association of: ACE gene polymorphism and diabetic nephropathy? Kidney Int, 47: 1176-1181. 116.) Doria A, Warram JH, Krolewski AS. (1994) Genetic predisposition to diabetic nephropathy: Evidence for a role of the angiotensin-converting enzyme gene. Diabetes, 43: 690-695. 117.) Perez-Oller L, Torra R, Badenas C, Mila M, Darnell A. (1999) Influence of the ACE gene polymorphism in the progression of renal failure in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis, 34: 273-278. 118.) Ulgen MS, Ozturk O, Alan S, Kayrak M, Turan Y, Tekes S, Toprak N. (2007) The relationship between angiotensin-converting enzyme (insertion/deletion) gene polymorphism and left ventricular remodeling in acute myocardial infarction. Coron Artery Dis, 18: 153-7. 119.) Pongrácz E, Tordai A, Csornai M, Nagy Z. (2002) Stroke-betegek insertiós-deletiós ACE-gén-polimorfizmusának vizsgálata. Ideggyógy Szle, 55: 5-6. 120.) Gormley K, Bevan S, Markus HS. (2006): Polymorphisms in Genes of the ReninAngiotensin System and Cerebral Small Vessel Disease. Cerebrovasc Dis, 23: 148-155. 121.) Nishimura H, Yerkes E,Hohenfellner K, Miyazaki Y, Ma J, Hunley TE, Yoshida H, Ichiki T, Threadgill D, Phillips JA 3, Hogan BM, Fogo A, Brock JW , Inagami T, Ichikawa I. (1999) Role of the angiotensin type 2 receptor gene in congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Mol Cell, 3: 1-10. 122.) Rigoli L, Chimenz R, di Bella C, Cavallaro E, Caruso R, Briuglia S, Fede C, Salpietro CD. (2004) Angiotensin-converting enzyme and angiotensin type 2 receptor gene genotype ditributions in Italian children with congenital uropathies. Pediatr Res, 56: 988-993.
80
123.) Chiu KC, Mc Carthy JE. (1997) The insertion allele at the angiotensin converting gene locus is assotiated with insulin resistance. Metabolism, 46: 395-399. 124.) Dudley J, Johnston A, Gardner A, McGraw M. (2002) The deletion polymorphism of the ACE gene is not an independent risk factor for renal scarring in children with vesicoureteric reflux. Nephrol Dial Transplant, 17: 652-654.
81
ÖSSZEFOGLALÁS A gyermeknephrologiai gyakorlatban a leggyakoribb kórkép a húgyúti infectio /UTI/. UTI esetén megnövekszik a veseparenchyma laesio kialakulásának kockázata. A progresszív veseparenchyma-károsodás veseelégtelenséghez,
majd
hypertoniához, végstádiumú
terhesség
vesebetegség
alatti
pre-eclampsiához,
kialakulásához
vezethet.
A
veseparenchyma laesio kialakulásának pathogenesisében számos rizikófaktor ismert: a vesicoureteralis reflux (VUR), fiatal életkorban lezajlott UTI, az urogenitalis infectio kezelésével való késlekedés és a visszatérő húgyúti fertőzések (rec.UTI). A gyermekkori húgyúti fertőzésekben, a veseparenchyma laesio kialakulásában genetikai faktorok, mint predisponáló tényezők is bizonyosan fontos szereppel bírnak. UTI-s gyermekek klinikai adatainak feldolgozásakor 48,5%-ban találtunk VUR-t, de jelentős volt egyéb húgyszervi anomaliák előfordulása is. A veseparenchyma érintettségének gyakorisága 38,8%, kiugróan magas a súlyos fokú VUR-nál (76%) és a 3 vagy több pyelonephritisen átesett gyermekeknél (62,9%). Genetikai vizsgálataink során megállapítottuk, hogy a HSPA1B (1267) GG genotípus és a HSPA1B (1267) G allél hordozás az uropathogen infectiok iránt fogékonnyá tesz és a veseparenchyma laesio kialakulására predisponál. A TLR4 (896) AG mutáció és a TLR4 (896) G allél hordozás is emelkedett UTI kockázattal jár, és elsősorban a VUR nélküli UTI-s betegeket jellemzi. Adataink arra utalnak, hogy ezen genetikai variáció hordozói a vese, húgyutak anatómiai eltérései nélkül is fokozottan veszélyeztetettek húgyúti gyulladásokra. Az ACE gén I/D polymorphismusában az ID és DD genotípus a súlyos fokú VUR-os betegeket és a veseparenchyma laesiot mutató VUR-osokat jellemezte. Klinikai megfigyeléseink alátámasztották és hazai adatokkal szolgáltak arra vonatkozóan, hogy gyermekekben a magas fokú VUR és a húgyúti infectiok ismétlődése a vesehegek létrejöttében jelentős kockázatnövelő tényező. A kórokozó felismerésében és a korai immunválaszban kulcsszerepet betöltő TLR4, a helyreállító funkciókat ellátó HSP72 és a vese fibrotikus folyamataiban résztvevő ACE gén-polymorphismusai valószínűsíthetően ilyen predisponáló faktorai az UTI, a fertőzés kapcsán a későbbiekben kialakuló vesehegesedés rendkívül bonyolult folyamatainak.
82
Summary
The most common disease entities in pediatric nephrology practice are urinary tract infections (UTIs). It is well known that the risk of renal parenchymal lesions is increased in UTIs. Progressive renal parenchymal lesions can lead to hypertension, pre-eclampsia in pregnancy, renal insufficiency and end-stage nephropathy. Vesicoureteral reflux (VUR), UTI at early age, delay in the treatment of UTI, and recurrant UTIs are known risk factors in the pathogenesis of renal parenchymal lesions. The outcomes of pediatric UTIs and the development of renal scarring are probably greatly influenced by genetic background. The clinical data on the children with UTIs revealed an association with VUR in 48, 5% of cases, but other urinary tract anomalies also occurred significantly frequently. The frequency of renal parenchymal involvement was 38.8%, it was very high (76%) in those with high-grade VUR and in the patients with 3 or more episodes of pyelonephritis in the history (62, 9%). The genetic examinations demonstrated that the HSP A1B(1267)GG genotype and the carriage of the HSP A1B(1267)G allele led to a susceptibility to uropathogenic infections and predispose to renal parenchymal lesions. Carriage of the TLR4(896)AG mutation and the TLR4(896)G allele is associated with an enhanced risk of UTIs, and primarily characteristic of UTI patients without VUR. Our data show that the carriers of this genetic variation are at high risk of urinary tract inflammations also without anatomical anomaly of the urinary tract. The ID and DD genotypes in the I/D polymorphism of the ACE gene were characteristic of the high-grade VUR patients and those with renal parenchymal lesions. Our clinical observations have provided Hungarian data confirming that the highgrade VUR and recurrent UTIs significantly increase the risk of renal scar development in children. TLR4 has a significant role in the recognition of the pathogens and the early immune response, HSP72 with its repairing functions and the ACE gene polymorhisms with their part in the renal fibrotic processes are probably also such predisposing factors of UTI and the complex processes of later renal scarring due to the UTIs.
83
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Mindenekelőtt szeretném kifejezni köszönetemet Tulassay Tivadar Professzor Úrnak, hogy az általa vezetett PhD programban részt vehettem, kiváló, fiatal kutatókat ismerhettem meg az I. sz. Gyermekklinika Kutatólaboratóriumában, és hogy rövid időre ennek a csapatnak a tagja lehettem. Köszönettel tartozom munkahelyem, a JNSZM Kh főigazgató főorvosának, Dr. Baksai Istvánnak, Dr. Sebestyén Mihálynak, hogy lehetőséget adott a tudományos munkára és valamennyi munkatársamnak, akik nélkül ezzel a lehetőséggel nem élhettem volna. Hálásan köszönöm témavezetőimnek Prof. Dr. Reusz Györgynek és Dr. Fekete Andreának mindenkori önzetlen szakmai és emberi segítségét, mely lehetővé tette, hogy a gyermeknephrologia tudományos kutatásába bekapcsolódhattam. Bátorításuk, támogatásuk nélkül munkám nem lehetett volna eredményes. Köszönöm Prof. Dr. Túri Sándornak, Dr. Haszon Ibolyának, Dr. Endreffy Emőkének rendkívül korrekt, segítő kollegiális magatartását, mellyel hozzájárultak PhD munkámhoz. A mérésekhez nyújtott segítséget, gondos munkát Bánki Nóra Fanninak szeretném megköszönni. A statisztikai elemzésekért hálával tartozom Dr. Belgya Tamásnak. Köszönöm a kitűnő technikai asszisztenciát Göblyösné Hegedűs Annának, Bernáth Máriának és Török Katalinnak. Végül családomnak, barátaimnak köszönök mindent, amivel munkám során segítségemre voltak.
84
A SZERZŐ ÉRTEKEZÉSSEL KAPCSOLATOS PUBLIKÁCIÓI:
1.
Károly É, Fekete A, Bánki NF, Szebeni B, Vannay A, Szabó AJ, Tulassay T,
Reusz GS. (2007) Heat Shock Protein 72(HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor(TLR)4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary tract Infection in Children. Pediatr Res, 61: 370-374. IF:2.875 2.
Haszon I, Friedman AL,Papp F, Bereczki Cs, Baji S, Bodrogi T, Károly É,
Endreffy E, Túri S. (2002) ACE gene polymorphism and renal scarring in primary vesicoureteric reflux. Pediatr Nephrol, 17:1027-1031. IF:1.44 3.
Károly É. (2007) Húgyúti infectiós gyermekek gondozása során szerzett
tapasztalatok. Hypertonia és Nephrologia,11: 85-90. 4.
Károly É. (2004) Vesicoureteralis reflux gondozása során szerzett tapasztalatok.
Gyermekgyógyászat 55: 339-343 5.
Károly É, Bánki NF, Szebeni B, Szabó AJ, Tulassay T, Reusz GS, Fekete A.
(2007) Heat Shock Protein 72(HSPA1B) Gene Polymorphism and Toll-Like Receptor(TLR)4 Mutation Are Associated with Increased Risk of Urinary tract Infection in Children. Pediatr Nephrol 22: 1474.
A SZERZŐ EGYÉB PUBLIKÁCIÓI:
1.
Ligeti E,Bodnár J, Károly É, Lindner E. (1981) Ni 2+, a new inhibitor of
mitochondrial calcium transport. Bioch et Biophys Acta, 656: 177-182. IF: 2.58 2.
Károly É, Homoki I, Erdődi Z. (2001) Congenitalis soliter vese és genitális tractus
együttes fejlődési rendellenessége. Gyermekgyógyászat, 52: 147-151.
85
3.
Károly É, Nemes A, Gyimesi J, Vámos J. (1996) Acut poststreptococcalis
glomerulonephritises
betegünknél
kialakult
perifériás
típusú
faciális
paresis.
Gyermekgyógyászat, 47: 49-53. 4.
Nemes A, Károly É, Csenkér É, Pintér S. (1986) Familiáris halmozódású
Kugelberg-Welander betegség. Orv Hetil, 127: 2735-2739. 5.
Nemes A, Károly É, Pintér S. (1985) Perifériás típusú nervus facialis paresisek.
Magyar Pediáter, 19: 52-57. 6.
Nemes A, Károly É, Pintér S. (1984) Izomdystrophiás lánygyermek Duchenne kórral
súlyosan terhelt családban. Gyermekgyógyászat, 35: 523-529 7.
Túri S, Baráth Á, Boda K, Tichy M, Károly É. (2007) A magyar 11-16 éves
serdülők vérnyomásának normálértékei. Gyermekgyógyászat, 58: 257-264.
86
