PORUCHY ROVNOVÁHY U NEMOCNÝCH S CHRONICKOU OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCÍ

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury

PORUCHY ROVNOVÁHY U NEMOCNÝCH S CHRONICKOU OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCÍ Bakalářská práce

Autor: David Havlíček, obor fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Olomouc 2014

Jméno a příjmení autora: David Havlíček Název bakalářské práce: Poruchy rovnováhy u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí Pracoviště: Katedra přírodních věd v kinantropologii Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Rok obhajoby: 2014 Abstrakt: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří mezi 5 nejčastějších onemocnění, které způsobují mortalitu. CHOPN představuje chronické progredující onemocnění dýchacího systému, které má avšak i široké spektrum mimoplicních projevů. Následkem systémového zánětu dochází k postižení a ovlivnění ostatních systémů. Tyto změny mají vliv také na výskyt poruch rovnováhy, které vedou k vyššímu výskytu pádů u takto nemocných. Tato bakalářská práce shrnuje základní poznatky o CHOPN a udržování rovnováhy včetně problematiky instability u starších lidí. Hlavní část práce je věnována problematice poruch rovnováhy u pacientů s CHOPN a možnostem jejího ovlivnění pomocí rehabilitačních postupů.

Klíčová slova: pád, instabilita, systémové účinky zánětu, rehabilitační léčba

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

Name and surname: David Havlíček Title of thesis: Balance disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease Department: Department of Natural Sciences in Kinanthropology Supervisor of the thesis: Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Year of defence: 2014 Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ranks among the top five diseases that cause mortality. COPD is a chronic progressive disease of the respiratory system which, however, has a broad variety of extrapulmonary manifestations. As a result of a systemic inflammation there is an affection of other systems. These changes also affect the balance resulting in a higher incidence of falls in these patients. This thesis summarizes the basic knowledge about COPD and the balance maintaining, including the issue of instability in the elderly. The main part of the thesis deals with the issue of balance disorders in patients with COPD and describes possibilities of their improvement through rehabilitation procedures.

Keywords: fall, instability, systemic effects of inflammation, rehabilitation treatment

I agree with lending of my bachelor thesis within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně s odbornou pomocí Mgr. Kateřiny Neumannové, Ph.D., uvedl jsem všechny použitelné literární a odborné zdroje a řídil se zásadami vědecké etiky.

…………………………….

V Olomouci dne 29. dubna 2014

Děkuji Mgr. Kateřině Neumannové, Ph.D. za trpělivost, ochotu a návrhy při vedení a zpracování bakalářské práce.

OBSAH 1

ÚVOD ................................................................................................................................8

2

CÍL .....................................................................................................................................9

3

SYNTÉZA POZNATKŮ .................................................................................................10 3.1

Chronická obstrukční plicní nemoc ..........................................................................10

3.2

Plicní projevy............................................................................................................10

3.3

Mimoplicní projevy ..................................................................................................10

3.3.1 Systémový zánět ...................................................................................................11 3.3.2 Oxidační stres a hypoxie .......................................................................................11 3.3.3 Úbytek hmotnosti, ztráta svalové hmoty ..............................................................11 3.3.4 Muskuloskeletální dysfunkce................................................................................12 3.3.5 Malnutrice .............................................................................................................13 3.3.6 Další komplikace ..................................................................................................13 3.4

Snížená pohybová aktivita ........................................................................................14

3.5

Klasifikace ................................................................................................................14

3.6

Průběh .......................................................................................................................15

3.7

Stanovení diagnózy...................................................................................................15

3.8

Léčba ........................................................................................................................15

3.8.1 Farmakologická léčba ...........................................................................................16 3.8.2 Nefarmakologická léčba .......................................................................................16 4

POSTURÁLNÍ STABILITA ...........................................................................................18 4.1

Systémy řídící posturální stabilitu ............................................................................18

4.1.1 Rovnovážný systém ..............................................................................................19 4.1.2 Centrální část řízení ..............................................................................................19 4.1.3 Somatosenzorický systém .....................................................................................21 4.1.4 Posturální strategie ................................................................................................21 4.2

Mechanismy udržování rovnováhy ..........................................................................23

4.3 5

Pád ............................................................................................................................23

PORUCHY ROVNOVÁHY U STARŠÍCH LIDÍ ..........................................................24 5.1

Charakteristika stárnutí .............................................................................................24

5.2

Důvody snížené pohybové aktivity a příčiny vzniku dekondice ..............................24

5.2.1 Únava ....................................................................................................................24 5.2.2 Nesnášenlivost aktivity .........................................................................................24 5.2.3 Syndromy z přetížení ............................................................................................25 5.2.4 Imobilizační syndrom ...........................................................................................25 5.2.5 Sedavý způsob života ............................................................................................25 5.3

Pády ..........................................................................................................................25

5.3.1 Charakteristika ......................................................................................................25 5.3.2 Příčiny ...................................................................................................................26 5.3.3 Rizikové faktory pádů ...........................................................................................31 6

7

PORUCHY ROVNOVÁHY U CHOPN .........................................................................33 6.1

Incidence pádů ..........................................................................................................33

6.2

Udržení stability .......................................................................................................33

6.3

BESTest, Berg balance scale, PASE, reakční doba svalů ........................................35

6.4

Svalová slabost .........................................................................................................35

6.5

Vliv zhoršených senzorických funkcí.......................................................................37

6.6

Poruchy zraku ...........................................................................................................37

6.7

Vliv zhoršené propriocepce ......................................................................................38

6.8

Potíže s dýcháním .....................................................................................................39

6.9

Nutriční vyčerpání a malnutrice ...............................................................................40

6.10

Deprese a kognitivní poruchy ...................................................................................40

6.11

Vliv oxidačního stresu a hypoxémie ........................................................................40

6.12

Důsledek užívání kortikosteroidů .............................................................................41

MOŽNOSTI TERAPIE PORUCH ROVNOVÁHY U CHOPN .....................................42

7.1

Trénink rovnováhy ...................................................................................................42

7.2

Zvýšení svalové síly a kondice .................................................................................43

7.3

Obnovení posturální funkce bránice .........................................................................44

7.4

Vyrovnání svalových dysbalancí ..............................................................................45

7.5

Respirační fyzioterapie .............................................................................................45

7.6

Význam terapie .........................................................................................................46

8

KAZUISTIKA .................................................................................................................47

9

DISKUZE ........................................................................................................................51

10

ZÁVĚR ............................................................................................................................55

11

SOUHRN .........................................................................................................................56

12

SUMMARY .....................................................................................................................57

13

REFERENČNÍ SEZNAM ...............................................................................................58

1 ÚVOD Zdravotní problémy se u lidí s chronickou obstrukční plicní nemocí neomezují jen na dýchací systém, ale kvůli systémovému zánětu dochází k mnoha mimoplicním přidruženým komplikacím postihujícím celé tělo. V posledních letech se do popředí zájmu dostávají poruchy rovnováhy, jejichž jednoznačná příčina však není známa. Vzhledem k převážně plicnímu postižení se tato komplikace může zdát málo významná, avšak poruchy rovnováhy znamenají vyšší riziko pádu a tím i úrazu. Přítomnost osteoporózy, která se u této populace vyskytuje ve vysoké míře, může navíc zapříčinit snadnější vznik fraktur. Následná imobilizace je zvláště pro pacienty s respiračním onemocněním riziková, protože hrozí vznik respiračních komplikací, rychlejší progrese nemoci, dekondice a ostatních zdravotních komplikací. Mimo to je léčba zlomenin, které vznikají nejčastěji v důsledku pádu, vysoce ekonomicky nákladná. Zdraví pacientů v pokročilejším stadiu CHOPN je z mnoha důvodů velmi křehké. Ve své práci jsem shrnul poznatky zahraničních studií o možných příčinách zhoršujících rovnováhu, aby se následně mohla rehabilitace u pacientů s CHOPN rozšířit o ovlivnění dílčích patologií způsobujících posturální instabilitu a léčba tak byla co nejkomplexnější.

8

2 CÍL Cílem práce je popsat faktory, které u pacientů s CHOPN zhoršují rovnováhu, a uvést metody, které v léčbě poruchy rovnováhy u těchto nemocných můžeme využít v rámci rehabilitační léčby.

9

3 SYNTÉZA POZNATKŮ 3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jedna z nejčastějších celosvětových nemocí způsobující chronickou komorbiditu a mortalitu a je úzce spojena s inhalací tabákového kouře, či jiných škodlivin. Je proto preventabilní i léčitelná, ale není vyléčitelná. Plicní postižení je charakterizované jako bronchiální obstrukce, která není plně reverzibilní, progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. Přestože z názvu CHOPN je patrno, že se jedná o plicní nemoc, ve skutečnosti je to systémové onemocnění postihující i mnoho jiných soustav (Beauchamp at al., 2010a; Beauchamp, Brooks, O'Hoski, & Goldstein, 2010b; Hodges, 2013; Kašák, 2006; Neumannová, Kolek at al., 2012; Roig, Eng, MacIntyre, Road, & Reid, 2009). Kašák (2006) a Roig at al. (2009) uvádějí, že v dřívější definici byla CHOPN vnímána jako pojem zastřešující chronickou bronchitidu a emfyzém.

3.2 Plicní projevy Vlivem primárně neinfekčního zánětu vzniká bronchiální obstrukce, která způsobuje dušnost. Ta nastává nejprve při větší fyzické zátěži, později i při běžných denních aktivitách. Podle Kašáka (2006) přivádí do ordinace pacienty právě dušnost. Bronchiální obstrukci zvýrazňuje bronchiální hyperaktivita, což je zvýšená bronchokonstrikční odpověď na široké spektrum endogenních a exogenních podnětů. Průchodnost dýchacích cest znepříjemňuje taktéž nadprodukce hlenu, která je umocněna mukociliární dysfunkcí, a proto hlen perzistuje v dýchacích cestách. U pacientů s CHOPN dochází ke ztrátě elastické podpory malých dýchacích cest, což způsobuje jejich předčasný uzávěr. Proto se nemohou všechny alveoly vyprázdnit a hrudník zůstává v inspiračním postavení. Tím pádem dochází ke zhoršení mechaniky dýchání a dechového stereotypu. Plicní hyperinflace se velkou měrou podílí na dušnosti zvlášť při zátěži. Koblížek at al. (2013) uvádějí, že u nemocných individuálně rychle dochází k progresivnímu zhoršování plicních funkcí.

3.3 Mimoplicní projevy Mimoplicní projevy nemoci jsou pozorovány především v horních dýchacích cestách, kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému a to především ve středním a těžkém stadiu nemoci. Není zcela jasné, co je extrapulmonálním důsledkem CHOPN a co je přidružené onemocnění (Koblížek, 2013). Podle Neumannové a Kolka (2012) hrají mimoplicní problémy svou roli především u nemocných ve III. a IV. stadiu nemoci a jejich společným etiopatogenetickým činitelem je 10

systémový zánět, který se zesiluje v období exacerbace. Proto je důležité léčbu zacílit mimo jiné na prevenci vzniku exacerbace. 3.3.1 Systémový zánět Agusti a Soriano (2008) uvádějí, že vznik systémového zánětu není jasný, ale existuje několik hypotéz. První z nich přiřazuje původ zánětu plicnímu parenchymu, jež je podle Kašáka (2006) hlavním patogenetickým mechanismem ve vývoji CHOPN. Odtud se podle první hypotézy rozšiřují prozánětlivé molekuly, které aktivují zánětlivé buňky při jejich průchodu plicním řečištěm. V druhé se předpokládá, že může k zánětu přispět jiný orgán (kosterní svalstvo, játra, kostní dřeň) produkcí prozánětlivých cytokininů. Poslední hypotéza se týká kuřáků, u kterých je největší riziko vzniku systémového zánětu dáno inhalací škodlivých látek, které mohou způsobit zánět sami o sobě. 3.3.2 Oxidační stres a hypoxie Kuřáci, ale i lidé žijící v oblastech se znečištěným vzduchem, jsou vystaveni účinkům oxidačního stresu, které nejen negativně ovlivňují kardiovaskulární a respirační systém, ale potlačují také účinky kortikosteroidů, což je jedna z nejčastějších voleb farmakoterapie. Inhalované volné radikály a oxidanty aktivují zánět, poškozují buňky i extracelulární matrix (Kašák, 2006). Mador a Bozkanat (2001) upozorňují, že oxidační stres přispívá ke vzniku svalových dysfunkcí a hypoxie ke snížení svalové výkonnosti. Při dlouhodobé zvýšené hypoxii se zvyšuje a převažuje glykolytická enzymatická aktivita, která má oproti oxidativní enzymatické aktivitě nižší energetickou výtěžnost. 3.3.3 Úbytek hmotnosti, ztráta svalové hmoty Ztráta hmotnosti se projevuje zvláště v posledních dvou stadiích. Ztráta hmotnosti je způsobena negativní bilancí mezi energetickým příjmem a výdejem, ztráta svalové hmoty souvisí primárně s porušením bilance mezi syntézou a odbouráváním bílkovin (Kašák, 2006; Wüst & Degens, 2007). Koblížek at al. (2013) hovoří o tzv. plicní kachexii. Podle nich někteří pacienti trpí poklesem hmotnosti především netukové, tj. svalové tkáně (fat free mass index ˂ 16kg/m2 u mužů, 15 kg/m2 u žen). Lze ji zaregistrovat u 10-15 % pacientů s lehkým až středním stupněm CHOPN a u 50 % pacientů s těžkou CHOPN (Agusti & Soriano, 2008). Amanda (2006) uvádí, že oproti kontrolní skupině měli pacienti se střední až těžkou formou CHOPN o 24-30 % nižší CSA (crosssectional area) ve středu stehenních svalů.

11

3.3.3.1 Snížení svalové síly Několika studiemi byla dokázána nižší svalová síla u pacientů s CHOPN vzhledem ke kontrolní skupině. Mnohem více dochází k oslabení svalů na dolních končetinách než na končetinách horních. Pacientům ve středním až těžkém stadiu nemoci byla naměřena svalová síla čtyřhlavého svalu stehenního až o 20-30 % nižší (výjimečně svalová síla snížena nebyla, ale někteří pacienti ji měli naopak sníženou o více než 50 %). Zajímavé bylo zjištění, že síla čtyřhlavého svalu stehenního významně koreluje se snížením hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1 s (FEV1). Studie měřící CSA stehenních svalů potvrdila, že snížení svalové síly je přímo úměrné svalové atrofii. Ovšem pacienti užívající kortikoidy měli mnohem více sníženou svalovou sílu, než by se podle svalové atrofie dalo předpokládat (Amanda, 2006; Mador & Bozkanat, 2001). Mezi další příčiny snížení svalové síly u CHOPN uvádějí Wüst a Degens (2007) redukci motorických jednotek a nižší hladinu testosteronu. 3.3.3.2 Snížení svalové výkonnosti Podle Amandy (2006) je redukce svalové výkonnosti ovlivněna změnami perfuze ve svalu, zastoupení jednotlivých typů svalových vláken, v utilizaci substrátů a v energetickém metabolismu. Hlavní příčina těchto změn je neznámá, ale zcela jistě k ní přispívají mimoplicní projevy nemoci. Allaire at al. (2004) měřili svalovou výkonnost (resp. unavitelnost) čtyřhlavého svalu stehenního při izometrické kontrakci pomocí EMG u pacientů ve III. až IV. stadiu CHOPN. Měřila se také doba, po kterou jedinci dokázali udržet minimálně 50 % síly počáteční maximální volní kontrakce. Tento výzkum dokázal významné snížení svalové výkonnosti čtyřhlavého svalu stehenního. Pacientům s EMG byla také naměřena vyšší aktivita EMG a její pomalejší snižování vzhledem ke kontrolní skupině. Tyto dva nálezy objektivně svědčí o tom, co potvrdili Mador a Bozkanat (2001), že u

jedinců

s

CHOPN

dochází

k

redukci

vláken

typu

I.

Podle

Silbernalga

a Despopoulose (2004) jsou právě vlákna typu I ta, která se díky přednostnímu oxidativnímu metabolismu málo unaví. Na vyšší svalové unavitelnosti hraje svou roli i anemie, malnutrice a hypoxémie. 3.3.4 Muskuloskeletální dysfunkce Významné procento pacientů s CHOPN nepřerušuje pohybovou aktivity kvůli dušnosti, ale kvůli únavě. Muskuloskeletální dysfunkce je způsobena dvěma základními příčinami: úbytkem svalové hmoty a dysfunkcí zbývajícího svalstva. Dysfunkce je způsobena především sedentarismem (sedavý způsob života a nechuť k pohybové aktivitě), systémovým zánětem s oxidativním stresem a tkáňovou hypoxií, které mají vliv na degradaci a redukci aktivních bílkovin ve svalové tkáni (Agusti 12

& Soriano, 2008). Amanda (2006) popisuje, že svalová biopsie u pacientů s CHOPN ukazuje redukci počtu vláken typu I a reciproční zvýšení vláken typu IIb. Wüst a Degens (2007) popisují, že tento jev vysvětluje sníženou svalovou mechanickou efektivnost. 3.3.5 Malnutrice Nemocní s CHOPN často trpí malnutricí, což je jeden z faktorů, který ovlivňuje výše uvedenou ztrátu na váze. Příčina malnutrice je multifaktoriální. Je způsobena tkáňovou hypoxií vznikající na podkladě snížené perfuze fyzickou inaktivitou, zvýšeným bazálním metabolismem, který je ovlivněn např. náročnější prací dýchacích svalů zejména při plicní hyperinflaci, či chronickým systémovým zánětem (Koblížek at al., 2013). Déle trvající malnutrice může vyústit ve snížení svalové síly a výkonnosti, jelikož dochází k atrofii svalových vláken (nejvíce atrofují vlákna typu II) a snížení glykolytické a oxidativní enzymatické aktivitě (Mador & Bozkanat, 2001). 3.3.6 Další komplikace a)

Kardiovaskulární onemocnění Dysfunkce endotelu je společně se systémovým zánětem, který je typický pro pacienty

s CHOPN, klíčový patogenetický mechanismus vedoucí ke vzniku aterosklerózy (Agusti & Soriano, 2008). b) Cor pulmonale a chronická respirační insuficience Výrazně se manifestují v posledním stadiu nemoci. Respirační nedostatečnost vede k dušnosti, následně k hypoxii, oxidačnímu stresu a výsledkem je neschopnost (popř. nesnášenlivost) aktivních činností. Dominantním příznakem, který nemocní udávají, jsou perimaleolární otoky (Kašák, 2006). c)

Diabetes mellitus Riziko vzniku diabetu 2. typu je 1,8x větší u žen s CHOPN než u těch, které tuto nemoc nemají.

Hyperglykémie navíc ztěžuje léčbu lidí přijatých do nemocniční péče kvůli exacerbaci. Toto onemocnění je úzce spjato s kardiovaskulárním onemocněním, hypertenzí a obezitou, jenž jsou potenciální rizikové faktory zhoršující průběh CHOPN (Agusti & Soriano, 2008). d) Osteoporóza 46-70 % pacientů s CHOPN má osteoporózu a toto procento narůstá se závažností onemocnění. Rizikové faktory pro osteoporózu zahrnují kouření, deficit vitaminu D, ztrátu hmotnosti, sníženou

13

mobilitu, systémový zánět a užívání kortikosteroidů. Všechny tyto faktory jsou společné i pro pacienty s CHOPN (Agusti & Soriano, 2008). e)

Deprese Depresí trpí přibližně 40 % lidí s CHOPN oproti 15 % dospělých lidí z běžné populace. Deprese

snižuje kvalitu života a znesnadňuje terapeutickou intervenci (Agusti & Soriano, 2008). Ping a Xiaouha (2012) uvádějí, že deprese je rizikový faktor pádu. f)

Anémie Studiemi bylo dokázáno, že 10-15 % lidí s těžkou formou CHOPN trpí anémií. K jejímu vzniku

přispívá systémový zánět. Dochází tak ke snížení výkonnosti, mobility až smrti (Agusti & Soriano, 2008).

3.4 Snížená pohybová aktivita Všechny výše uvedené mimoplicní projevy nemoci mají společně s těmi plicními (dušnost) za následek sníženou pohybovou aktivitu nemocných. Ta podle Madora a Bozkanata (2001) vede k dekondici a mnoha strukturálním a biochemickým změnám. Mezi ty nejvýznamnější patří svalová hypotrofie až atrofie, redukce mitochondrií a kapilarizace, která se podle Amandy (2006) nedá u pacientů s CHOPN fyzickým tréninkem zlepšit. Dále dochází k redukci oxidativní kapacity a svalových vláken typu I. Dochází také k přeměně vláken typu IIa na vlákna typu IIb, která jsou podle Plachety at al. (1999) ze všech tří typů vláken ta nejunavitelnější.

3.5 Klasifikace Nejnovější klasifikace byla publikována v roce 2011 a o dva roky později potvrzena a aktualizována. Koblížek at al. (2013) uvádějí, že díky ní lze pacienta rychle zařadit do skupin A, B, C nebo D podle aktuálních parametrů bronchiální obstrukce (post-BDP FEV1 – usilovná sekundová vitální kapacita po užití bronchodilatancia), symptomů CHOPN (CAT – test hodnocení CHOPN a/nebo mMRC – modifikovaná škála dušnosti) a počtu akutní exacerbací (za posledních 12 měsíců). Kategorie A je vyjádřena minimálními subjektivními symptomy, lze bez rizik sledovat v praxi klinického lékaře. Léčba spočívá v eliminaci rizikových faktorů. Kategorie C je vyjádřena také minimálními subjektivními symptomy, ale s výraznějším poškozením plicních funkcí a/nebo opakovanými exacerbacemi. Sledování je vhodné v ordinaci pneumologa. Léčba zahrnuje i farmakoterapii. 14

Kategorie B má výraznější klinické projevy a je potřeba jí věnovat větší pozornost. Oproti kategorii C nemá tak snížené plicní funkce, ale pacienti jsou ohrožení výraznějším mortalitním rizikem (kardiovaskulární a maligní příčiny). Kategorie D má nejvýraznější klinické projevy a vyžaduje největší pozornost. Pacienti v této kategorii jsou extrémně ohroženi respirační a kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.

3.6 Průběh CHOPN má dlouhou latenci. Prvními projevy bývá kašel s ranním vykašláváním sputa, které mohou, ale nemusí, po mnoho let předcházet vývoji obstrukce. Většinou přivádí pacienty do ordinace obstrukce spojená s dušností. Druhou nejčastější příčinou stanovení CHOPN je exacerbace. Pokud nemocný nepřestane aktivně kouřit (inhalace tabákového kouře způsobuje až 80 % onemocnění), což je efektivnější než jakákoliv farmakoterapie, nebo není zahájena účinná léčba, nemoc akceleruje. V průběhu času se přidávají komplikace, které se postupně zhoršují a poslední stadium pro pacienta znamená téměř vždy invalidizaci s výrazným snížením kvality života (Kašák, 2006; Koblížek at al., 2013). Kašák (2006) dále uvádí, že od první cigarety může do smrti zbývat 40-50 let, ale při koincidenci nepříznivých okolností se tato doba může zkrátit až na polovinu. Proto je důležitá včasná diagnóza následovaná komplexní léčbou.

3.7 Stanovení diagnózy CHOPN lze diagnostikovat anamnézou klinických symptomů a přítomností rizikových faktorů (hlavně inhalace tabákového kouře). Důležité je i fyzikální vyšetření, při kterém lze zaznamenat přítomnost exspiračních pískotů, či hyperinflaci. Správnost diagnostiky je potřeba ověřit i objektivním vyšetřením. K průkazu bronchiální obstrukce se používá spirometrické vyšetření před a po podání bronchodilatancia. Základním funkčním kritériem je limitace výdechového proudění, která je definována jako FEV1/VCmax (maximální vitální kapacita) ˂ LLN (dolní limit normy). Mezi další diagnostická vyšetření patři zobrazovací metody (skiagram hrudníku, CT hrudníku, plicní scintigrafie), zátěžové testy (6MWT - šestiminutový chodecký test, spiroergometrie a další) (Koblížek at al., 2013).

3.8 Léčba Kašák (2006) se zmiňuje, že průběh nemoci nelze zastavit. V silách moderní medicíny je pouze jej zpomalit, minimalizovat příznaky nemoci, zlepšit kvalitu života a zabránit, či oddálit vznik komplikací a mortality na CHOPN. Cílem léčby podle Koblížka at al. (2013) není tedy uzdravení, ale 15

jsou jimi: redukce symptomů onemocnění, zpomalení přirození progrese nemoci, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance fyzické zátěže a zlepšení participace na běžných denních aktivitách. Dále prevence akutních exacerbací a zmírnění jejich dopadu, zabránění vzniku komplikací a následků onemocnění a v neposlední řadě prodloužení života. V ČR je léčba rozdělena do čtyř kroků. 1) redukce inhalace škodlivých látek 2) paušální léčba a) farmakologická (základem jsou inhalační bronchodilatancia) b) nefarmakologická (základem je plicní rehabilitace) 3) specifická opatření zaměřená na specifický druh CHOPN 4) terapie v posledním stadiu respiračního selhávání 3.8.1 Farmakologická léčba Při volbě dlouhodobého, či úlevového léku je preferována inhalační léčba. Základním cílem inhalační formy je dopravení léku do dýchacích cest, či plicních sklípků, k čemuž je však zapotřebí správná inhalační technika. Výhodami tohoto podání jsou: dosažení účinných koncentrací v cílovém místě určení, vyšší rychlost nástupu účinku bronchodilatancií ve srovnání s per os podáním a minimální systémové nežádoucí účinky (inhalační dávkování je v μg, při jiném podání je dávkování v mg). Cílem je dosáhnutí bronchodilatace, zmírnění tvorby hlenu, protizánětlivých účinků, či zlepšení plicních funkcí (Kašák, 2006). 3.8.2 Nefarmakologická léčba Zanechání kouření - je základní podmínkou co nejúspěšnější léčby. Problém abstinenčních obtíží lze do jisté míry potlačit např. nikotinovými náplastmi. Oxygenoterapie - se používá v konečném stadiu nemoci, kdy je hypoxémie jedním ze základních problémů nemocných. Kyslíková léčba zmenšuje nároky dýchání a zlepšuje funkce všech orgánů v lidském těle. Rehabilitační léčba - je nedílnou součástí léčby CHOPN. Rehabilitace by měla být do komplexní léčby zahrnuta v okamžiku stanovení diagnózy, aby měl pacient co nejvíce času zvýšit funkční kapacitu kardiovaskulárního, pulmonálního a svalového aparátu. Cíleně se léčbou CHOPN v rehabilitaci zabývá respirační fyzioterapie, která má za cíl zlepšit expektoraci, mírnit dušnost, posilovat nádechové a výdechové svaly, vyrovnat svalové dysbalance, obnovit pohyblivost hrudníku 16

a správný stereotyp dýchání. Respirační fyzioterapie může v počátečních stadiích nemoci zlepšit kvalitu života více než celá farmakoterapie. Je důležité do terapie zařadit i pohybovou léčbu, neboť pro pacienty s chronickým plicním onemocním je charakteristická celková intolerance k tělesné zátěži. Do terapie by se měl zařadit silový a vytrvalostní trénink. Silový trénink je zvláště pro jedince se sníženou svalovou sílou. Kromě zvýšení svalové síly přispívá ke snížení rizika pádů. Představuje prosté silové cvičení proti odporu (pružné tahy apod.). Cvičební prvky by měly být zacíleny na ovlivnění hlavních svalových skupin ramenních a pánevních pletenců a hlavních svalů dolních končetin. Intenzita je stanovena zvoleným odporem. Cílem je provést 2-4 série cviků po 8-12 opakováních. Vytrvalostní trénink je zaměřen na ovlivnění výkonnosti svalů dolních, ale i horních končetin. K tomu jsou vhodné aktivity jako chůze (popř. nordic walking), rotoped, běhátko apod. U chůze se preferuje udržení konstantního tempa určeného na základě vstupního vyšetření (6080 % maxima 6MWT, či ISWT - kyvadlový chodecký test) s postupným prodlužováním doby chůze se snahou o dosažení 20-30 minut. U jízdy na rotopedu se preferuje konstantní doba s postupným zvyšováním odporu. Frekvence vytrvalostního tréninku v rozmezí 3-5 krát týdně (Neumannová, Zatloukal, & Koblížek, n. d.). Léčba poruch rovnováhy bude podrobně uvedena v kapitole „Možnosti terapie poruch rovnováhy u CHOPN.“ Chirurgické zákroky a transplantace plic – v plicní tkáni se tvoří tzv. buly, což jsou „bubliny“ neúčastnící se přeměny plynů. Jelikož se zvětšují a mohou utlačovat okolní vnitřní orgány, provádí se bulektomie. Problémem však je, že chirurgické odstranění jedné buly vede ke zvětšování ostatních bul, neboť emfyzematózní plíce se rozpíná (Zdraví E15, 2004). Transplantace plic je indikována u pacientů, kteří mají vysoký BODE index a splňují některé další podmínky. BODE index se vypočítává z tělesné hmotnosti, bronchiální obstrukce, dušnosti a tolerance tělesné zátěže (Koblížek at al., 2013).

17

4 POSTURÁLNÍ STABILITA Posturální stabilita, jakožto schopnost zajistit vzpřímené držení těla a reagovat tak na změny zevních a vnitřních sil, slouží k tomu, aby nedošlo k nezamýšlenému a/nebo neřízenému pádu (Vařeka, 2002a). Moreland (2004) uvádí, že základní komponentou pro udržení stability je schopnost svalů generovat adekvátní sílu, respektive vytváření ideálních motorických programů v CNS. Jako druhý nejčastější individuální rizikový faktor pádu po svalové slabosti je deficit v posturální kontrole (Roig, Eng, MacIntyre, Road, & Reid, 2010). Aby mohla být posturální stabilita udržena, je třeba, aby se projekce těžiště těla do podložky (Centre Of Gravity, COG) nacházela v opěrné bázi (Base of Support, BS). Schopnost udržet vzpřímený stoj na dvou dolních končetinách je velmi náročná dovednost, pro kterou je zapotřebí získávat ze somatosenzorických, zrakových, vestibulárních a neuromuskulárních receptorů dostatečné množství informací, které musí být rychle dopravovány do CNS, kde jsou dále zpracovávány, upravovány a dolaďovány jednotlivými integračními centry. Zatímco schopnost udržet balanci v klidném stoji (statická posturální kontrola) je sama o sobě velmi náročná, lidské tělo potřebuje udržet balanci i při měnících se podmínkách. Musí se přizpůsobovat iniciativám volního pohybu (dynamická posturální kontrola), a tak náročnost stoupá (Beauchamp et al., 2010a). Emmerik, Jones, Busa a Baird (2013) uvádějí, že pro udržení rovnováhy při dynamické aktivitě je nesmírně důležité mít zcela pod kontrolou COM (Center Of Mass) tj. těžiště těla.

4.1 Systémy řídící posturální stabilitu Na udržení stability se zásadně podílí tři složky: zraková, vestibulární a proprioceptivní (Beauchamp at al., 2010a; Janssens at al., 2013; Roig at al., 2010; Vařeka, 2002b). Janssens at al. (2013) tyto komponenty nazývají vstupními a pro uzavření okruhu přidává jako výstupní komponentu svalovou aktivitu. Ping a Xiaouha (2012) mezi tři výše uvedené systémy řadí navíc exterocepci. Laessoe a Voigt (2007) uvádějí jiný pohled na posturální kontrolu. Ta může být rozdělena podle nich na tři rozdílné komponenty. Jsou to příprava postury, doprovod postury a korekce postury. Někteří autoři uvádějí jako důležitější systém vestibulární, jiní systém zrakový. Experimentálně bylo dokázáno, že nejvýznamnější vliv na udržení rovnováhy v klidném stoji a přímé plynulé chůzi má proprioceptivní systém. Vestibulární systém hraje nejdůležitější úlohu při rotačních pohybech hlavy a jiných rychlých změnách polohy hlavy. Zrakový systém se nejvíce podílí na celkové orientaci v prostoru a především při anticipaci změn působení zevních sil a při pohybu. Často bývá přehlížena 18

důležitost exterocepce. Například vjemy z Ruffiniho a Maissnerových tělísek podávají informace o zatížení jednotlivých míst na plosce a tedy i projekci COP. Dalším příkladem je schopnost rozpoznání kvality povrchu a vlivu tření (Vařeka, 2002b). 4.1.1 Rovnovážný systém Hodges (2013) podává následující model na složení rovnovážného systému. Podle něj se skládá z muskuloskeletálního systému (svalová síla, svalová výkonnost, tělesné uspořádání, rozsahy pohybů), senzorického systému (podává informace o pozici těla vzhledem ke gravitaci a okolnímu prostředí a patří do něj vestibulární, vizuální a somatosenzorický systém), pohybových strategií (aktivace potřebného svalového tonu, proaktivní a reaktivní strategie) a kognitivní kontroly (připravenost, schopnost učení a předchozí zkušenosti orientace v prostoru). Z funkčního hlediska Vrabec, Lischkeová, Světlík a Skřivan (2002) rozdělují rovnovážný systém na části senzorickou (receptory vnitřního ucha, zrakový analyzátor, proprioreceptory apod.), motorickou (zevní okulomotorický systém, pohybový systém) a řídící (oblast vestibulárních jader, retikulární formace mozkového kmene, mozeček). Všechny tyto části se různým způsobem podílejí na plnění funkcí rovnovážného systému. Mezi ně patří zejména schopnost stabilizace sledovaného cíle za statických i dynamických podmínek prostřednictvím fixace jeho projekce na nejoptimálnějším místě sítnice, schopnost udržování vzpřímené postury za statických i dynamických podmínek a schopnost orientace v gravitačních podmínkách. Plasticita vestibulárního systému je podmínkou pro možnost rovnovážného systému rychle reagovat na měnící se podmínky. Tyto vlastnosti umožňují snižovat důsledky poškození některého ze systémů, které se na udržování rovnováhy podílí. Příkladem plasticity je adaptace, což je schopnost změny odpovědi při změně podmínek v průběhu stimulace. Dalším příkladem je habitace, což je schopnost změny reaktivity na normální opakovanou stimulaci. Posledním příkladem plasticity je kompenzace, čili náhrada postižené funkce zesílením jiné. 4.1.2 Centrální část řízení 4.1.2.1 Vestibulární jádra Vestibulární jádra (horní, dolní, mediální a laterální) představují hlavní složku centrální části vlastního vestibulárního systému. Končí zde nervová vlákna prvního neuronu vestibulární dráhy (Vrabec at al., 2002). Buňky těchto jader informují o poloze hlavy vůči gravitaci a otáčivém zrychlení pohybu hlavy. Eferentní projekce těchto jader zajišťuje udržování rovnováhy hlavy a těla v prostoru (Čihák, 2004; Vrabec at al., 2002).

19

4.1.2.2 Retikulární formace mozkového kmene Retikulární formace vyplňuje prostor mezi jednotlivými hlavovými nervy a vzestupnými i sestupnými drahami, které procházejí mozkovým kmenem. Její neurony přijímají informace z míšních center, jader hlavových nervů, mozečku a dalších vyšších mozkových center. Eferentace probíhá ke stejným strukturám (Vrabec at al., 2002). Vzhledem k udržování rovnováhy hraje nejdůležitější roli descendentní facilitační část retikulární formace. Ta je uložena v mozkovém kmeni a zasahuje až do thalamu. Je aktivována ze statokinetického čidla, vestibulárního mozečku i mozkové kůry. Její funkcí je držení vzpřímeného stoje a polohy těla obecně, je tedy charakterizovaná převahou extenzorů (Rokyta at al., 2008). 4.1.2.3 Mozeček Podle Rokyty at al. (2008) má mozeček nezastupitelnou roli v koordinování elementárních pohybů, řízení jejich intenzity, trvání, rozsahu a plynulosti pohybu. Podílí se také významnou měrou na udržování přiměřeného svalového tonu. Dokáže rychle zareagovat na nečekanou změnu a prováděný pohyb této změně přizpůsobit. Průběžně v něm podle Číháka (2004) dochází k porovnávání signálů z mozkové kůry o zamýšlených pohybech se signály z receptorů pohybového aparátu a z kůže o skutečném průběhu pohybu. Proto je Vrabcem at al. (2002) nazýván jako komplexní regulační zpětnovazební systém. Rokyta at al. (2008) dělí mozeček na tři části. Archicerebellum přijímá informace z vestibulárního aparátu a ze zrakového systému. Odpovědí je časová koordinace spinálních motorických impulzů, což umožňuje udržet vzpřímenou polohu těla ve stoji i chůzi a přiměřený svalový tonus. Podílí se také na řízení automatických očních pohybů. Paleocerebellum přijímá informace z míšních center cestou spinocerebelárního traktu. Z hlediska motoriky má funkci komparativní, korekční a predikční. Porovnává tedy probíhající pohyby s naprogramovanými pohybovými vzory a případné odchylky okamžitě upravuje. Dokáže také předpovídat trajektorii, rychlost i intenzitu zamýšleného pohybu. Neocerebellum přijímá informace nepřímo z mozkové kůry. Společně s mozkovou kůrou a bazálními ganglii se podílí na plánování a programování volních pohybů a na procesu motorického učení. 4.1.2.4 Centrální vestibulární neurony Centrální vestibulární neurony jsou napojeny na motoneurony v různých etážích míchy, na motoneurony okulomotorické a na další oblasti kůry mozkové buď přímo přes jednu synapsi, nebo nepřímo přes několik synapsí. Z funkčního hlediska jsou centrální vestibulární neurony považovány za skutečná integrační senzomotorická centra. Také některé sekundární vestibulární neurony vydávají kolaterály axonů k motoneuronům zevních očních svalů i k motoneuronům spinálním (Vrabec at al., 20

2002). Mather (2006) popisuje v rámci centrálních vestibulárních neuronů dva systémy. Vestibulookulární

systém

zahrnuje

jádra

okohybných

nervů

v

mozkovém

kmeni

a polokruhovité vestibulární kanálky. Tento neuronální okruh zprostředkovává kompenzační pohyby očí v rovině shodné s rovinou rotace hlavy, směřující ale opačným směrem. Umožňuje také stabilizovat obraz na sítnici při pohybech hlavy. Vestibulospinální systém je tvořen dvěma trakty (mediálním a laterálním) v míše, kam přicházejí informace z vestibulárního systému. Do mediálního traktu vedou spoje z polokruhovitých kanálků a jeho motoneurony inervují svalstvo trupu a hlavy. Má za úkol reflexně udržovat posturu těla a hlavy v prostoru. Do laterálního traktu vedou dráhy z otolitových orgánů a jeho motoneurony inervují svaly končetin. Jeho význam spočívá v udržování rovnováhy díky rychlým pohybům končetin. Ty jsou urychleny hlavně díky malému počtu synapsí na těchto drahách. 4.1.3 Somatosenzorický systém Somatosenzorický systém tvoří velké množství proprioceptorů umístěných ve svalech, šlachách, kloubních pouzdrech a fasciích, event. v hlubokých listech pojivé tkáně. Jen malá část informací se dostává cestou spinocerebelárního traktu do oblasti mozečku k dalšímu zpracování. Většina impulzů z těchto receptorů je zpracována na periferní úrovni prostřednictvím zpětných vazeb. Tyto elementární reflexy tvoří základ volních i statických antigravitačních reflexů. Část informací se dostává zadními provazci do oblasti korových center. Tyto informace umožňují vnímání např. polohy jednotlivých končetin, kvality povrchu zkoumaných předmětů, vibračního čití atd. (Vrabec at al., 2002). Orel, Facová at al. (2010) do somatosenzorického systému řadí čití jak hluboké, tak kožní (povrchové). Hluboké čití zahrnuje, podobně jako je uvedeno výše, statickou propriocepci (vnímání polohy těla a jeho částí v prostoru), tak také dynamickou propriocepci (vnímání pohybu těla a jeho částí). Povrchové čití dělí na taktilní, termocepci a nocicepci. 4.1.4 Posturální strategie Vařeka (2002b) rozděluje posturální strategie do dvou skupin. a) proaktivní (anticipatorní) a reaktivní strategie Proaktivní strategie je zaujetí takové atitudy, která má snížit důsledky blížící se poruchy rovnováhy. Reaktivní strategie znamená řešení poruchy rovnováhy až poté, co nastala. b) statická a dynamické strategie Statická strategie je udržení rovnováhy při zachování opěrné plochy (Area of Support, AS). 21

Dynamická strategie nastává, když se COP dostane z BS a pro udržení rovnováhy se musí přizpůsobit AS (úkrok, chycení se pevné opory atd.). Pokud ani dynamická strategie nestačí k udržení rovnováhy, CNS přechází na program preventivního řízeného pádu. Tento proces lze zjednodušeně popsat ve 4 fázích. 1) detekce konkrétní situace (senzorický systém) 2) zpracování informací a volba vhodného pohybového programu (CNS) 3) aktivace příslušných motoneuronů (eferentace) 4) kokontrakce příslušných svalových skupin (výkonný systém) Mezi jednotlivými fázemi však dochází k určitému zpoždění, které je závislé na funkčním a strukturálním stavu systému. Řídicí systém musí navíc rozhodnout, zda ještě použije statickou, či dynamickou strategii, nebo přejde do řízeného pádu. Na toto rozhodování má vliv aktuální fyzický i psychický stav a předchozí zkušenosti (Vařeka, 2002b). Laesson (2007) provedl výzkum, v němž zjišťoval, jak se projeví proaktivní strategie na předpovězenou posturálně náročnou situaci (náhlý úhlový pokles plošiny nebo její posun) bez kognitivního zaujetí a s kognitivním zaujetím tzv. „dual task“. Nejdůležitější zjištění, které z výzkumu vyplynulo, je že mladí lidé (27 ± 2 roky) i staří (76 ± 5 let) používají proaktivní strategii k minimalizování dopadu předpovězené posturálně náročné situaci. Zajímavé bylo také zjištění, že tato posturální strategie byla zintenzivněna při kognitivním zaujetí. Tato úprava proaktivní strategie je tedy použita jako kompenzační ochranná strategie před pádem. Tato studie také potvrdila, že starší lidé mají poruchu rovnováhy (Obrázek 1). Z grafu je patrno, že při kognitivním zaujetí se zhoršila schopnost udržet stabilitu pouze statickou strategií. Z toho plyne, že rovnovážné reakce u starších lidí nejsou zcela automatické, ale potřebují vědomou kontrolu a soustředění.

Obrázek 1. Četnost krokových strategií. (Laesson, 2007)

22

4.2 Mechanismy udržování rovnováhy Při stoji snožném je na udržování rovnováhy v předozadním směru využíván především hlezenní mechanismus. Jde tedy převážně o koordinaci dorziflexorů a plantárních flexorů, přičemž aktivita obou hlezenních kloubů na udržení rovnováhy nemusí být symetrická. Při laterolaterálním směru výchylky těžiště dochází k většímu zatížení dolní končetiny na straně výchylky, a proto se na udržení rovnováhy podílí největší dílem svaly kyčelního kloubu. Z praxe i běžného života známé, že stranová stabilita je lepší než v předozadním směru (Vařeka, 2002b). Krivošíková (2011) popisuje tři posturální pohybové strategie pro udržení rovnováhy. Kotníková strategie je využívána při malé stimulaci podnětu, když člověk stojí stabilně a celá ploska nohy je v kontaktu s podložkou. Kyčelní strategie je využívána, když je kotníková strategie omezená, vychylující stimul je větší, při stoji na nestabilní ploše, když ploska nohy není v kontaktu s podložkou apod. Kroková strategie je využívána při výrazném vychýlení, kdy nastává nakročení tím daným směrem. Tato strategie je důležitá ke znovunabytí posturální kontroly a slouží jako prevence pádu.

4.3 Pád O udržení stability rozhoduje poloha těžiště těla. Lidské tělo je segmentované, nehomogenní těleso. Při jakémkoliv pohybu jednoho segmentu se tak nemění jen těžiště daného segmentu, ale i celého těla. Jakákoliv nestabilní poloha nebo vychýlení těžiště mimo opěrnou bázi tedy vyžaduje svalovou korekci, tj. potřebnou svalovou aktivaci, která je spojena s odpovídající spotřebou energie (Dylevský, 2009). Pokud ztrátu rovnováhy nelze vykompenzovat statickou, ani dynamickou strategií, aktivuje systém program řízeného pádu. Podmínkou řízeného pádu je kvalitní svalová koordinace. Při stoji či chůzi dochází k např. k natažení horních končetin směrem na padající stranu, aby byl zmírněn náraz nebo byla chráněna hlava a obličej. Jako tzv. obranné reakce jsou považovány programy opačného rázu. Patří sem uklánění hlavy, trupu a natahování horních končetin na opačnou stranu než je směr výchylky průmětu těžiště. Jejich smyslem je udržet projekci těžiště v opěrné bázi. Jde tedy o statickou strategii, která má za úkol zabránit pádu, nikoliv pád tlumit. Z praxe je dobře známo, že lidé, kteří svému pohybovému systému nevěří, při poruše rovnováhy volí vědomě, či podvědomě řízený pád, i když by zvládli udržet rovnováhu použitím dynamické strategie. V tomto případě jde o racionální obranu před mnohem nebezpečnějším neřízeným pádem. Ovšem lidé starší nebo motoricky neobratní mají strach z jakéhokoliv pádu a snaží se do poslední chvíle poruchu rovnováhy udržet dynamickou strategií, i když je to vzhledem k funkčnosti jejich pohybového aparátu zcela nemožné. V tom případě hrozí riziko neřízeného pádu, který může mít řadu závažných následků, jako jsou zlomeniny, úrazy hlavy, bolestivé stavy, či strach z dalších pádů (Vařeka, 2002b). 23

5 PORUCHY ROVNOVÁHY U STARŠÍCH LIDÍ 5.1 Charakteristika stárnutí Stárnutí je čistě individuální záležitost. Stárnutí jednotlivých orgánů a změna jejich funkcí probíhá asynchronně (tj. v různém pořadí a různou rychlostí). Dochází k typické regresi funkcí struktur muskuloskeletálního a nervového systému. Vzhledem k posturální stabilitě jsou zásadní změny v úbytku svalové hmoty a poklesu svalové síly. Nejvýraznější změny v nervovém systému jsou zpomalení psychomotorického tempa a vedení vzruchů, úbytek motoneuronů, změny v tvorbě a působení neurotransmiterů, zpomalení a oslabení regulačních funkcí. K dalším výrazným změnám patří omezení funkčních rezerv orgánů, či omezená kapacita a rychlost energeticky náročných metabolických dějů (Pacovský, 1994). Kalvach, at al. (2011) uvádějí, že pády nejsou důsledkem poruch jen systému pohybového (např. artróza, myopatie apod.), vestibulárního, zrakového, či nervového, ale také celkových chorob (např. blokády krční páteře se závratí, arytmie, diabetes mellitus, ateroskleróza aj.). Závažný je také podíl poruch chování, nežádoucích účinků léků a v poslední době zkoumaný vliv kognitivního deficitu. Podle Topinkové (2005) se u sledované populace 65+ objevují onemocnění kardiovaskulárního systému až u 91 % a onemocnění pohybového aparátu u 47 %. Oba tyto faktory mohou významně ovlivňovat provozování pohybových aktivit, které jsou nezbytné pro udržování kondice, k co nejmenšímu poklesu svalové síly a tréninku rovnováhy.

5.2 Důvody snížené pohybové aktivity a příčiny vzniku dekondice 5.2.1 Únava O únavě staří lidé velmi často mluví. Fyziologicky se projevuje po určitém trvání fyzické nebo duševní námahy. Lidé ve vyšším věku mají nižší práh unavitelnosti a delší dobu zotavování. Unavitelnost lze pravidelnou pohybovou aktivitou částečně snížit. Klinicky se únava projevuje poklesem tělesné i duševní výkonnosti, poklesem svalové síly, ztrátou koordinace, snížení rychlosti pohybů, pocitem ztuhlosti a bolesti svalů, a/nebo kloubů, či nesoustředěností. Příčinou bývá nedostatečná kondice, deprese, chronická onemocnění, některé léky, chronický únavový syndrom atd. (Pacovský, 1994). Podle Amandy (2006) je svalová únava spojena s fyzickou intolerancí u některých pacientů s CHOPN. 5.2.2 Nesnášenlivost aktivity Nesnášenlivost aktivity je stav, kdy jedinec není schopen mobilizovat fyzickou, či psychickou energii k provádění běžných denních aktivit. Mezi nejčastější příčiny patří tělesná slabost při těžkých 24

a chronických onemocněních, omezená funkce některých orgánů (nedostatečnost srdečního svalu, krevního oběhu, chronická respirační insuficience), hypobulie až abulie aj. (Pacovský, 1994). Nízká pohybová aktivita vede k poklesu kardiorespirační výkonnosti s intolerancí zátěže, k přestavbě oběhového systému s urychlením klidové tepové frekvence, ke změně svalového metabolismu a dalším biochemickým změnám (Kalvach at al., 2008). 5.2.3 Syndromy z přetížení Syndromy z přetížení jsou ve stáří velmi časté. Jde o soubor celkových příznaků s dlouhodobým zotavováním (patologicky vystupňovaná únava, vyčerpání, zchvácenost) nebo lokální poškození z přetížení (entezopatie, bolesti zad) po nepřiměřené námaze (Pacovský, 1994). 5.2.4 Imobilizační syndrom Kalvach at al. (2004) popisují imobilizační syndrom jako soubor negativních důsledků a projevů dlouhodobého podstatného omezení pohybové aktivity především ve smyslu upoutání na lůžko. Při něm se objevuje široké spektrum patofyziologických změn, které působí zvlášť negativně na pacienty s omezenou adaptační kapacitou, či významnou multimorbiditou. Podle Pacovského (1994) může mít za následek neschopnost mobilizace až smrt. 5.2.5 Sedavý způsob života Sedavým způsobem života dochází k několika adaptivním změnám ve svalech: snížení poměru vláken typu I oproti aktivním lidem až o jednu třetinu (podle dvou výzkumů lidé se sedavým způsobem života měli poměr svalových vláken I typu 41 % respektive 44 %, aktivní lidé dosahoval poměru 60-65 %, pacienti se středním až těžkým stupněm CHOPN měli v průměru 23% zastoupení těchto vláken ve svalech), snížení oxidativní enzymové kapacity, atrofii svalových vláken a redukci kapilarizace ve svalové tkáni. Společným výsledkem těchto změn je snížení svalové síly a výkonnosti, jakožto jedněch z nejdůležitějších komponent k udržování rovnováhy (Couillard & Prefaut, 2005).

5.3 Pády 5.3.1 Charakteristika Pády (hlavně opakované) jsou jedním ze specifických geriatrických syndromů. Přibližně 30 % osob nad 65 let, žijících doma, utrpí pád v průběhu jednoho roku (Pacovský, 1994; Ping & Xiaouha, 2012; Tinetti, 1994; Tuunainena, Raskua, Jäntti, & Pyykkö, 2014). Podle Topinkové (2005) postihne pád 20-30 % osob ve věku 65-69 let a až 50 % osob starších 85 let. Vyšší prevalence je u žen, akutních 25

i chronických onemocnění, či dlouhodobě hospitalizovaných osob. Tuunainena at al. (2014) uvádějí, že až 60 % lidí starších 85 let utrpí pád. Frekvence pádů narůstá s věkem, polymorbiditou a se zhoršováním soběstačnosti. Třetina nemocných ve stáří padá opakovaně. Navíc se předpokládá, že zdravotničtí pracovníci zaregistrují asi jen čtvrtinu všech pádů. Z 50-70 % jsou pády hlavní příčinou všech úrazů u starších lidí (Pacovský, 1994). Několik studií měřilo pomocí posturografie rozdíl schopnosti posturální kontroly u zdravých starých a mladých lidí. Výzkumy ukázaly, že staří zdraví lidé vykazovali oproti mladým lidem větší vychylování a variabilitu COP. A to do takové míry, do jaké byla omezena schopnost vytvoření stabilní opěrné báze pomocí zevní strany nohou. Také proto je stabilita v mediolaterálním směru u starších lidí horší. Navíc při náhlé překážce nebo posturálně náročné situaci u starších lidí dochází k opožděnému začátku obranných posturálních reakcí nebo jejich nedostatečnému provedení. U velkého procenta starších lidí také chybí proaktivní strategie (Emmerik at al., 2013). Vařeka (2002b) se zmiňuje, že posturální labilita omezuje schopnost lokomoce, sebeobsluhy a je příčinou pádů a zranění, které mají pro starší lidi závažné následky. Velmi významný je také negativní psychologický dopad, který vede ke strachu z dalších pádů a tedy k omezení pohybové aktivity (Beauchamp at al., 2010b; Kalvach at al., 2008; Pacovský, 1994; Ping & Xiaouha, 2012). 5.3.2 Příčiny Etiologie a patogeneze pádů je u starších lidí typicky multikauzální a obecně je jejich hlavním mechanismem snížená schopnost rychlé posturální adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze (Kalvach at al., 2008; Moreland et al., 2004). Jeřábek (2000) mezi příčinami pádů u starších lidí uvádí degeneraci centrálních i periferních vestibulárních struktur, postupnou ztrátu propriocepce, poruchu percepce (zrakové i senzitivní), zpomalení zpracování informací důležitých k udržení rovnováhy a úbytek Purkyňových vláken. Mezi tři největší rizikové faktory Tuunainena at al. (2014) uvádějí chůzi, poruchy rovnováhy a závratě. Podle nich zhoršená balance pramení z poruchy nervového systému a/nebo chybného provádění korekčních pohybů při ztrátě stability. Klíčovou roli naopak hraje zraková kontrola, zatímco propriocepce a exterocepce z nohou ztrácejí svou důležitou roli, protože je jejich funkce (někdy podstatně) zhoršena. Přestože svalová slabost je další podstatný faktor, který přispívá k labilitě, je možné, že také sedavý způsob života přispívá ke zhoršení balance nezávisle na ztrátě svalové hmoty z nečinnosti (Beauchamp at al., 2012). Níže je uvedeno rozdělení pádu podle Topinkové (2005) na zevní a vnitřní.

26

Mezi zevní příčiny (environmentální) patří špatné osvětlení, kluzký povrch, nebezpečí zakopnutí, nevhodná obuv, chybění kompenzačních pomůcek atd. Zevní příčiny nejsou terapeuticky ovlivnitelné, ale lze jim předcházet preventivními opatřeními. Ve vnitřních faktorech budou uvedeny ty patologie, které mohou mít vliv na sníženou stabilitu, či zvýšené riziko pádu. Některá z nich jsou terapeuticky ovlivnitelné. Kardiovaskulární onemocnění 1) Synkopa Synkopa je charakterizována krátkodobou ztrátou vědomí, způsobenou nedostatečným průtokem krve mozkem. Je to přechodný stav trvající nejvýše několik minut, obyčejně však několik sekund. Synkopy provázejí řadu extrakardiálních onemocnění, z nichž nejčastější jsou cerebrovaskulární, ale mohou vzniknout i při hyperventilaci (Klener at al., 1995). 2) Ortostatická hypotenze Ortostatická hypotenze je pokles systolického krevního tlaku o více než 20 mm Hg, eventuálně též diastolického nejméně o 10 mm Hg, po postavení. Příčinou jsou nervové, či cévní změny. Buď funguje sympatikus dostatečně (až nadměrně), ale nedojde k stahu hladkého svalstva cév (ateroskleróza aj.), nebo není dostatečně aktivován sympatikus. Mezi nejčastější příčiny patří utlumení hemodynamických regulačních mechanismů (po dlouhodobé pozici v horizontální poloze), rychlá změna polohy (ze sedu nebo lehu do stoje) a farmakoterapie (psychofarmaka, diuretika aj.) (Pacovský, 1994). 3) Vertebrobazilární insuficience Jde o přechodné snížení cévního zásobení mozku z vertebrobazilárního povodí, čímž dochází k nedostatečnému krytí metabolických nároků mozkové tkáně. Kromě dominující vestibulární symptomatologie se objevují také příznaky jako poruchy rovnováhy, nauzea se zvracením, vzácněji pády zhroucením. Častou příčinou je tlak osteofytů na cévy při pohybech hlavy, trvalé potíže mohou být způsobeny těžkým stupněm aterosklerózy (Kalvach at al., 2008). 4) Hypersenzitivita karotického sinu Podrážděním karotického sinu dochází i u zdravých osob k snížení srdeční frekvence a mírné hypotenzi. U osob s hypersenzitivní karotickým sinem může po podráždění dojít až k bezvědomí. 27

K podráždění může dojít např. při hlubokém záklonu, při otočení hlavy, či cvičení (Klener at al., 1995). Neuromotorické poruchy 1) Svalová slabost Svalová slabost u starších osob je způsobena několika faktory, mezi něž patří redukce pohybové aktivity, degenerace svalové tkáně, změny tonu a kontraktility. Typicky dochází ke ztrátě svalové hmoty (sarkopenie) a úbytku motoneuronů (Pacovský, 1995). Mnoha studiemi byla dokázána silná korelace mezi svalovou slabostí a pády (Roig at al., 2009). 2) Poruchy propriocepce Zásadní problém nastává při poruchách propriocepce na dolních končetinách. Při poruchách hlubokého čití, zpravidla při poškození zadních provazců míšních, pacient udává nejistotu při chůzi, která se někdy popisuje jako chůze po mechu. Nejistota se zvýrazňuje při snížení zrakové kontroly. Plně rozvinutý klinický obraz je tvořen chůzí o široké bázi, nepravidelně dlouhými kroky, tvrdým dopadem nohou na podlahu a pažemi v abdukci. Pokud pacient dostatečně nevnímá svou chůzi a podlahu nesleduje očima, zvyšuje se riziko pádu (Kalvach at al., 2008). 3) Poruchy chůze Jednou z hlavních příčin způsobující pády u starších osob je snížená stabilita při chůzi a zhoršení balančních funkcí. Neschopnost provádět precizně jednotlivé komponenty chůze, jako je její výška, délka kroku, plynulost nebo stabilita, je úzce spojena s rizikem pádu. Kompenzací těchto poruch je pomalá a obezřetná chůze s krátkými a neplynulými kroky, a tak nemusí být výška kroku vždy dostatečná k tomu, aby nedošlo k zakopnutí. Větší mediolaterální výchylky, snížení reakční schopnosti a prodloužení reakční doby vedou taktéž ke zvýšenému riziku pádu (Ping & Xiaouha, 2012). 4) Periferní neuropatie Periferní neuropatie jsou trofickodegenerativní poškození periferních nervů. Patří sem neuropatie typicky doprovázející urémii, chronický alkoholismus, či diabetes mellitus, jímž trpí 18-20 % populace nad 65 let. Postupně se rozvíjí poruchy povrchového i hlubokého čití, méně poruchy motoriky. Lidé s tímto onemocněním mají pocit „těžkých nohou“ a jakoby našlapovali při 28

chůzi na měkkou podložku. Snížení až vymizení exterocepce a propriocepce může mít velký vliv na udržení stability (Topinková, 2005). Poruchy pohybového aparátu Vlivem stárnutí dochází k degeneraci a ztrátě funkce svalových struktur, vazů, kloubů a kostí, což vede k většímu riziku pádů. Funkční degradace pohybového systému negativně ovlivňuje pohybovou aktivitu starších lidí, jejich pohyblivost, sílu a výkonnost dolních končetin při chůzi. Slabost čtyřhlavého stehenního svalstva je významně spojena s pády (Ping & Xiaouha, 2012). 1) Osteoporóza Osteoporóza nezpůsobuje poruchy rovnováhy, ale při pádu může zapříčinit vznik těžkého zranění. Mačák a Mačáková (2004) charakterizují osteoporózu jako snížení kostní masy. Ta je dána výsledným procesem tvorby a odbourávání kostí. Od 35. roku života začíná kostní masa pomalu ubývat u obou pohlaví stejně. V období menopauzy u žen z důvodu poklesu estrogenů prudce zrychluje (osteoporóza I. typu), ale u starších nad 75 let se rychlost mezi oběma pohlavími srovnává a příčinou je neschopnost tvořit prekurzory osteoblastů (osteoporóza II. typu). Mezi rizikové faktory patří nedostatečná pohybová aktivity, nízká hmotnost celková i svalové hmoty, revmatoidní artritidy, kouření, či deficience vitaminu D. Janssens at al. (2013) a Roig at al. (2009) uvádějí, že nižní hladina vitaminu D navíc snižuje svalovou sílu a zhoršuje balanci. Podle Pinga a Xiaouhy (2012) by proto do komplexní preventivní strategie před pádem mělo být zařazeno dodávání vitaminu D s vápníkem. V souvislosti s užíváním glukokortikoidů (např. při léčbě CHOPN) Pavelka at al. (2005) uvádějí, že osteoporóza je nejzávažnějším vedlejším negativním účinkem. 2) Osteoartróza Zvoníková, Čeledová a Čevela (2010) popisují osteoartrózu jako degenerativní onemocnění, u kterého dochází k poruše integrity kloubní chrupavky a v návaznosti na to ke změnám subchondrální kosti, přilehlých měkkých kloubních tkání a svalstva. Postihuje především velké nosné klouby. Projevuje se „startovací“ bolestí (později i klidovou) ranní ztuhlostí, celkovým omezením hybnosti (bolest, otok) a instabilitou v kloubu. Tyto komplikace výrazně ovlivňují celkovou posturální stabilitu jedince. Podle Topinkové (2005) je rentgenový obraz osteoartrózy přítomný u většiny osob nad 65 let. U 75 % populace starší 75 let je přítomna klinická osteoartróza a polovina z nich má závažnou disabilitu.

29

3) Onemocnění nohou Onemocnění nohou, deformity nohou (bortící se podélná klenba nožní), nebo prstů (hákovitá deformace) negativně ovlivňují balanční funkci nohou, způsobují celkovou nestabilitu, zhoršenou koordinaci svalů a poruchu chůze, což zvyšuje riziko pádu (Ping & Xiaouha, 2012). Psychiatrická onemocnění Deprese, úzkost, špatná nálada nebo vystupňování těchto stavů do frustrace mohou zvýšit riziko pádu. Vedou také k nedostatečné percepci a reakční schopnosti na environmentální rizikové faktory. Také strach z pádu může vést k větší „ztuhlosti“ při chůzi, což negativně ovlivňuje balanční schopnosti a zvyšuje riziko pádu (Beauchamp at al., 2010b; Ping & Xiaouha, 2012). V Nizozemské studii v souboru více než 4000 osob starších 70 let se vyskytoval strach z pádu u 54,3 % jedinců, z nichž 37,9 % kvůli strachu z pádu omezovalo svou pohybovou aktivitu (Kalvach at al., 2008). Beauchamp at al. (2010b) a Jeřábek (2000) uvádějí, že strach z pádů souvisí se zvýšeným rizikem pádů, redukcí pohybové aktivity a sníženou kvalitou života ve vztahu ke zdraví (HRQOL - healthrelated quality of life). V roce 1985 byla popsána řada abnormalit vestibulárního systému u duševně nemocných (Jeřábek, 2000). Poruchy centrálního nervového systému Degenerace nervového systému často ovlivňuje inteligenci, svalovou sílu, svalový tonus, citlivost, reakční schopnosti, reakční čas, balanci, chůzi apod. Všechny tyto problémy mohou významnou částí přispět k pádu (Ping & Xiaouha, 2012). Poruchy vestibulárních funkcí 1) Závratě Závrať je pocit točení nebo kymácení, zatímco tělo zůstává nehybné. Lukáš at al. (2009) rozdělují závratě na subjektivní, kdy má člověk pocit pohybu těla v prostoru, a objektivní, kdy má člověk falešný dojem pohybu okolí. Poruchy rovnováhy obvykle vznikají při objektivní závrati. Souhrnná incidence závratí se ztrátou rovnováhy se pohybuje od cca 5-10 % do 40 % u pacientů nad 40 let. Podle Pacovského (1994) jsou závratě častým symptomem a trpí jimi asi polovina lidí nad 65 let. Jeřábek (2000) uvádí, že osoby starší 70 let nejčastěji navštěvují praktického lékaře právě kvůli závratím. 30

Poruchy zraku 1) Zraková ostrost Až do 75 let je u většiny populace zraková ostrost překvapivě dobře zachována. Mezi 65-75 rokem má jen 5 % lidí horší zrakovou ostrost než 6/9 (pacient přečte optotypy z 6 metrů, přestože by je měl přečíst z 9 metrů). Mezi 75-85 rokem tento problém má až 21 % jedinců. Počet slabozrakých lidí prudce narůstá po 85. roku života (zraková ostrost na lepším oku horší než 6/18) na celkový počet cca 30 % postižených (Kalvach at al., 2004). 2) Katarakta Katarakta (šedý zákal) je porucha průhlednosti čočky. Je známo více druhů, ale nejčastější je katarakta ve stáří. Bezcévná čočka má snížený metabolismus a snadno trpí poruchami látkové přeměny. Tzv. nukleární katarakta se často objevuje kolem 60. až 70. roku a projeví se kondenzací jádra čočky. Proto se nejprve zvětší její optická mohutnost, a pak se čočka začne kalit v centrální části. Příznakem je snížená zraková ostrost zejména při silném osvětlení, kdy se zúží zornice a zákal vynikne (Syka, 1981). 3) Porucha zorného pole Během každé dekády se zužuje zorné pole o 1-3 stupně. Mezi 70. a 80. rokem dosahuje relativní cirkulární skotom v periferii 20-30 stupňů (Kalvach at al., 2004). 4) Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) Tato diagnóza se začíná objevovat nejčastěji u starších 60 let. Ve věkové kategorii nad 65 let nejčastěji způsobuje slepotu právě VPMD. Základními klinickými příznaky jsou deformace vnímaného obrazu, výpadek zorného pole, či pokles centrální zrakové ostrosti. Se vzrůstajícím věkem se výskyt této nemoci zvětšuje a ve věku 80 let se vyskytuje až u 10 % populace (Kolář at al., 2008). 5.3.3 Rizikové faktory pádů Největším rizikovým faktorek je samotný věk, dále poruchy chůze jakékoliv etiologie, fyzická dekondice, kognitivní poruchy (demence, delirium), užívání některých léků až polypragmazie (psychofarmaka, hypnotika, antipsychotika, myorelaxancia, hypotenziva, vazodilatancia, digoxin), či užívání alkoholu (Topinková, 2005). Užívání některých léků a svalová slabost dolních končetin mohou být podle Morelanda (2004) stejně rizikovými faktory pádu. Ping a Xiaouha (2012) se zmiňují o lécích, které mohou způsobit pád. Ovlivňují totiž duševní stav, myšlení, zrak, chůzi, balanci atd. 31

Řadí mezi ně antidepresiva, anxiolytika, hypnotika, antiepileptika, antihypertenziva, diuretika, vazodilatancia, nesteroidní antirevmatika, dopaminergní léky, antiparkinsonika aj.

32

6 PORUCHY ROVNOVÁHY U CHOPN Jedním z mnoha extrapulmonálních postižení u lidí s CHOPN je zhoršená stabilita, která může zapříčinit vznik vážného úrazu a s ním spojenou invaliditu. Mnoho studií zkoumalo a dokázalo poruchy rovnováhy (sníženou balanční schopnost, poruchy koordinace) u nemocných s CHOPN (Beauchamp at al., 2010a; Beauchamp at al., 2010b; Janssens at al., 2013; Roig at al., 2009; Roig at al., 2010), ale některé z nich (Beauchamp at al., 2010a; Janssens at al., 2013; Roig at al., 2009) zároveň uvádějí, že hlavní mechanismus poruchy posturální kontroly je neznámý. Mezi příčiny instability podle mnohých autorů patří: snížená fyzická aktivita, slabost periferních svalů, změny trupového svalstva, hypoxémie, somatosenzorický deficit, malnutrice, deprese, kognitivní poruchy, farmakoterapie aj. (Beauchamp at al., 2010a; Beauchamp at al., 2010b; Hodges, 2013; Janssens at al., 2013; Roig at al., 2009).

6.1 Incidence pádů Nedávná prospektivní studie uvedla, že incidence pádů u lidí s CHOPN je 1,2 za rok, oproti 0,24 u ostatních dospělých (Beauchamp at al., 2010a). Podle Hodgese (2013) je incidence pádů u lidí s CHOPN o 25-46 % vyšší než u běžné populace dospělých. Přibližně třetina ambulantních pacientů udává, že utrpěli pád v posledních šesti měsících (Janssens at al., 2013). Beauchamp at al. (2010a) prezentují dvě studie, z nichž v první téměř polovina lidí s pokročilým stadiem CHOPN (n = 203) vykazovala oproti kontrolní skupině deficit v rychlosti chůze, svalové síle a koordinaci. V druhé byli lidé se středním stupněm CHOPN (n = 1202) významně horší ve dvou funkčních testech balance (tandemový stojný test, Functional Reach Test) než lidé v kontrolní skupině. Významně horší posturální kontrola oproti kontrolní skupině je podle Beauchampa at al. (2010b), Janssensena at al. (2013) a Roiga at al. (2009) také způsobena únavou. Couillard a Prefaut (2005) uvádějí, že jedno z hlavních systémových postižení u jedinců s CHOPN jsou svalové dysfunkce, které do jisté míry způsobují zátěžovou intoleranci, snížení svalové síly a koordinace. Svalové dysfunkce může navíc zintenzivňovat dlouhodobé užívání kortikosteroidů, které podle Bernarda at al. (1998) mohou sami o sobě způsobit myopatie.

6.2 Udržení stability Udržení stability v mediolaterálním směru je závislé na pohyblivosti kyčelních kloubů a trupu. Pokud je posturální aktivita trupového svalstva změněna v důsledku respiračního onemocnění (např. CHOPN), je stabilizační schopnost trupu ohrožena a zvyšuje se riziko pádu (Smith at al., 2010). 33

Mnohem úžeji je spojeno s pádem vychýlení COP právě v mediolaterálním směru (Beauchamp at al., 2010a; Smith at al., 2010). Smith at al. (2010) provedli výzkum, který měl zjistit, zda dochází u pacientů s CHOPN k většímu vychýlení COP v anteroposteriorním (dále jen AP) a mediolaterálním (dále jen ML) směru (dále COPML a COPAP) při posturálně náročně situaci než u lidí bez CHOPN. Dále zjišťovali, k jakému pohybu dochází v kyčelních kloubech a bederní páteři. Výzkum probíhal na pohyblivé plošině při otevřených očích, zavřených očích, při stoji na 15 cm tlustém měkkém povrchu a při úzké bázi v předozadní směru (9 cm). Tímto testováním prošli probandi nejdříve bez předchozího zatížení, a pak jej absolvovali po cvičení na ručním ergometru, aby měli zvýšené respirační nároky. Ruční ergometr se použil proto, aby nedošlo k únavě svalů dolních končetin. Měřil se rozsah COPML a COPAP, root mean square (RMS) COPML a COPAP, což je průměrná změna COP od střední hodnoty v každém směru a zaúhlení v kyčelních kloubech a bederní páteři provádění pro udržení stability. Lidé s CHOPN měli statisticky významně větší COPML při stoji na měkké podložce a statisticky významně větší RMS COPML ve všech podmínkách než lidé bez CHOPN. Po fyzické zátěži, a tedy při zvýšených respiračních nárocích, měli lidé s CHOPN statisticky významně větší výchylky COPML než před zátěží. AP zaúhlení v kyčelních kloubech bylo větší u lidí s CHOPN při všech situacích. AP zaúhlení bederní páteře bylo po zátěži na měkké podložce statisticky významně větší u lidí s CHOPN než před cvičením, u zdravých ke změně nedošlo. Tato studie dokázala a Hodges (2013) tvrdí totéž, že lidé s CHOPN mají zhoršenou schopnost balance ve smyslu deficitu posturální stability v ML směru než ve směru AP. Trupové svalstvo má v udržování balance v ML směru velmi důležitou roli, neboť je těsně spojeno se svalstvem kyčelním. Při zvýšené respirační námaze je zvýšená tonická aktivita povrchových břišních svalů i u zdravých lidí. Lidé s chronickým respiračním onemocněním při respirační námaze trpí hypertonem nejen těchto břišních svalů, ale i hyperaktivitou bránice, paravertebrálního svalstva, širokých zádových svalů a trapézového svalstva. Kolář at al. (2012) dokonce uvádějí, že při těžkých obstrukčních chorobách jsou svaly břicha v trvalé kontrakci. Dochází tak k „zatuhnutí“ trupu a zhoršení balančních schopností. Navíc při zvýšených respiračních nárocích, kdy dochází k „soutěži“ trupového svalstva o zapojení do balančních nebo respiračních funkcí, dostává přednost vitální funkce před funkcí posturální, což má opět negativní vliv na udržení rovnováhy. Z výzkumu také vyplynulo, že zhoršenou stabilitu v AP směru lidé s CHOPN dokáží dobře kompenzovat zvýšením pohyblivosti v kyčelním kloubu, pro zvětšení ML výchylky však tak velkou schopnost kompenzace neměli. Zajímavé bylo zjištění, že po fyzické zátěži, při zvýšených respiračních nárocích, kdy docházelo k většímu vyklenutí hrudní a břišní stěny dopředu, COP AP zůstalo nezměněno. Autoři tento jev odůvodňují tím, že se současně s vyklenováním přední části trupu měnilo postavení v kyčelních kloubech, které toto AP výchylku kompenzovalo. Podle 34

dostupných dat však pacienti s těžkým stupněm CHOPN, kteří potřebují suplementární kyslík, trpí sníženou stabilitou i ve směru AP (Smith at al., 2010).

6.3 BESTest, Berg balance scale, PASE, reakční doba svalů Beauchamp at al. (2012) provedli výzkum na 37 lidech ve III. stadiu CHOPN a výsledky porovnávali s kontrolní skupinou 20 lidí. Cílem bylo pomocí BESTestu otestovat jednotlivé subsystémy, které se podílí na udržení rovnováhy a zjistit, jestli se dysfunkce některého z nich výrazně podílí na poruchách rovnováhy u pacientů s CHOPN. V BESTestu měli pacienti s CHOPN snížené balanční skóre ve všech subsystémech. O více než 30 % bylo sníženo skóre v oblasti biomechaniky, transportu a chůze, což naznačuje, že největší riziko pádů nastává při chůzi, při aplikaci proaktivní strategie nebo při přílišném spoléhání na výkonnost muskuloskeletálního systému. Deficit ve výše uvedených systémech je podobný neuromuskulárnímu onemocnění. Statisticky významně

nižší

skóre

také

měli

lidé

s

CHOPN

v

Berg

Balance

Scale

(BBS)

i sebehodnotící škále vykonávání fyzických aktivit PASE (Phyiscal Activity Scale for the Elderly). Sledovala se reakční doba při vychýlení plošiny, na které stáli probandi. Reakční doba svalů na provedení dynamické posturální strategie byla u lidí s CHOPN nižší, ovšem ne statisticky významně. Přesto dochází k vytvoření proaktivní strategie později a není umožněna rychlá reakce na podnět. Toto zpomalení autoři nepřikládají centrální poruše, ale svalové dysfunkci.

6.4 Svalová slabost Byla dokázána silná korelace mezi svalovou slabostí a pády. Svalová síla je považována za zásadní faktor v udržování rovnováhy. U pacientů se středně těžkou až těžkou formou CHOPN byl objem stehenního svalstva snížen o 25 %, svalová síla o 25 % a intramuskulární tuk o 35 % v porovnání s kontrolní skupinou. Dochází také ke snížení výkonnosti těchto svalů. Test sta submaximálních extenzí v kolenním kloubu dokončili v kontrolní skupině všichni, ale 43 % lidí s CHOPN nebylo schopno test dokončit. Ve svalové tkáni dochází k atrofii svalových vláken (především rychlých vláken typu II), redukci kapilární hustoty, mitochondriální dysfunkci a úbytku oxidativních enzymů. Úbytek rychlých svalových vláken může hrát důležitou roli při udržování stability, kdy je rychlá kontrakce svalů k udržení rovnováhy zásadní (Roig at al., 2009). Bernard at al. (1998) poukázali na korelaci mezi silou periferních svalů a obstrukcí dýchacích cest. Se zvyšující se závažností onemocnění tedy dochází k výraznější svalové dekondici, která je s chronickou inaktivitou důležitým článkem k vysvětlení svalové slabosti u lidí s CHOPN. Dále porovnávali u pacientů s CHOPN svalovou sílu (čtyřhlavého stehenního svalu, velkého prsního svalu a širokého 35

zádového svalu), průřez stehenního svalstva (cross-sectional area) vzhledem ke kontrolní skupině zdravých lidí, kteří vedli sedavý způsob života. Autoři hodnotili také pacienty s CHOPN mezi sebou navzájem. V jedné skupině byli pacienti, kteří užívali kortikosteroidy, v druhé skupině se pacienti kortikosteroidy neléčili. Síla všech tří vyšetřovaných svalů byla statisticky významně nižší u lidí s CHOPN. Nejvýznamnější rozdíl však byl zaznamenán v síle čtyřhlavého stehenního svalu. Pokud autoři vzali v úvahu výsledky měření jen lidí s CHOPN, kteří neužívají kortikosteroidy, a porovnali je s výsledky kontrolní skupiny, byly rozdíly v jednotlivých testech také statisticky významné. Průřez stehenního svalstva byl markantně menší ve skupině s CHOPN. Přestože statisticky významné rozdíly mezi pacienty (užívající a neužívající kortikosteroidy) v síle velkého prsního svalu a širokého zádového svalu zaznamenány nebyly, rozdíl v síle čtyřhlavého svalu stehenního mezi těmito skupinami statisticky významný byl. I jiné studie (Bernard, 1998; Franssen, Broekhuizen, Janssen, Wouters, & Schols, 2005) uvádějí, že svalová slabost je výraznější na dolních končetinách než na horních. Tento jev autoři vysvětlují tím, že při respiračním onemocnění nemocní využívají mnohem více i pomocné nádechové svaly, čímž si jejich kondici a sílu udržují. Franssenat at al. (2005) prezentují studie, které nerovnovážný úbytek svalové síly jak potvrzují, tak vyvrací. Záleží nejspíše na výběru zkoumaných svalů. Tyto nejednotné názory vyplývají z toho, zda při měření síly svalů horních končetin jsou vybrány pomocné nádechové svaly, či svaly, které se na dýchání nepodílí. Franssen at al. (2005) uvádějí, že dysfunkce periferních svalů není přítomna u pacientů s CHOPN, kteří mají normální hodnotu svalové hmoty odhadnutou z fat-free mass (FFM), což je hmotnost netukové tkáně. Tento fakt podle nich zdůrazňuje roli nutričního vyčerpání v etiologii svalové dysfunkce. Svalová slabost může být vyjádřena ztrátou svalové síly, svalové výkonnosti nebo kombinací obou. Tato studie hodnotila svalovou sílu a vytrvalostní schopnost svalů na začátku výzkumu a po 8 týdnech cvičení. Před zahájením cvičebního programu byla svalová síla čtyřhlavého stehenního svalu i dvojhlavého pažního svalu významně snížena oproti kontrolní skupině. Významně snížená výkonnost byla zjištěna pouze u čtyřhlavého stehenního svalu. Z výsledků této studie vyplynulo, že oslabení periferních svalů je generalizované. Po 8týdenním cvičebním programu se svalová síla i výkonnost čtyřhlavého stehenního svalu zvýšila o 20 %, na dvojhlavém pažním svalu významné změny zaznamenány nebyly. Extenzory kolenního kloubu, jakožto důležitého posturálního svalu podílejícího se na udržování posturální kontroly, lze u lidí s CHOPN tedy na rozdíl od flexorů loketního kloubu významně posílit. Sílu extenzorů kolenního kloubu zkoumali také Roig at al. (2010). Zjišťovali potenciální vliv oslabení tohoto svalu na udržování balance. Při měření síly extenzorů kolenního kloubu byla naměřena oproti kontrolní skupině statisticky významná nižší síla u pacientů s CHOPN a to o 29, 6 %. Beauchamp at al. (2012) měřili svalovou sílu flexorů a extenzorů kolenního 36

kloubu i plantárních a dorzálních flexorů hlezenního kloubu. Síla těchto svalů byla u lidí s CHOPN oproti kontrolní skupině statisticky významně nižší.

6.5 Vliv zhoršených senzorických funkcí Podle Roiga at al. (2010) je posturální kontrola regulována integrací vizuálního, vestibulárního a somatosenzorického aparátu. Jejich výzkum byl tedy založen na předpokladu, že poruchy rovnováhy u CHOPN jsou způsobeny dysfunkcí některého z těchto systémů. Testovali tedy přínos jednotlivých senzorických systémů na udržování balance u lidí s CHOPN a porovnávali výsledky s kontrolní skupinou. Výzkum probíhal na speciální plošině a k hodnocení vlivu jednotlivých senzorických systému byl použit Senzory Organization Test (SOT). Do studie bylo zařazeno dvacet lidí ve II. až III. stadiu CHOPN, kontrolní skupinu tvořilo dvacet lidí, kteří vedli sedavý způsob života. Statisticky významný rozdíl byl ve výsledném skóre SOT. Dalším významným ukazatelem byl počet pádů. Při testu došlo ve skupině lidí s CHOPN k čtyřiceti pádům, kdežto v kontrolní skupině k dvanácti. Při testování jednotlivých senzorických systémů (nebo kombinaci dvou systémů) a vyřazení dalšího, nebo zbývajících nebyl mezi skupinami pozorován žádný statisticky významný rozdíl, největší rozdíly však byly zaznamenány při testování samotného vestibulárního systému. Autoři odkazují na dvě studie, ve kterých byl zkoumán vliv hypoxie na audio-vestibulární systém. Z obou výzkumů však vyplynulo, že při hypoxii nedochází ke statisticky významnému zhoršení tohoto systému. I Janssens at al. (2013) uvádějí, že dysfunkce audio-vestibulárního systému není pro pacienty s CHOPN charakteristická. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn pouze při první zkoušce, kdy nebyl vyřazen žádný senzorický systém. Autoři tuto situaci vysvětlují zhoršeným proprioceptivním systémem u lidí s CHOPN.

6.6 Poruchy zraku Nebylo dokázáno, že by měla mít porucha zraku vliv na zhoršenou rovnováhu u pacientů s CHOPN (Janssens at al., 2013; Roig at al., 2009). Existují však studie, které potvrdily závislost mezi inhalací kortikosteroidů a vznikem katarakty, mezi orálním užíváním kortikosteroidů a vznikem glaukomu a rizikem vzniku katarakty u kuřáků. Přestože onemocnění samo poruchy zraku nejspíš nezpůsobuje, může ji způsobit časté užívání kortikosteroidů, které se běžně při léčbě používají. Vizuální deficit jako rizikový faktor pádu u pacientů s CHOPN je pouze teoretický (Roig at al., 2009).

37

6.7 Vliv zhoršené propriocepce V problematice pádů mnoho studií poukazuje především na svalovou slabost (Beauchamp at al., 2012; Bernard, 1998; Franssen, Broekhuizen, Janssen, Wouters, & Schols, 2005; Roig at al., 2010), ale udržení balance je podle Janssensena at al. (2013) komplexní děj, který se skládá nejen z výstupu svalové práce, ale napřed z informací proprioceptivního systému. Pro optimální vzpřímený stoj jsou podle nich zapotřebí proprioceptivní signály z kotníků, kolen, kyčlí a páteře. Vlivem vyčerpání, zranění nebo bolesti tyto signály mohou ztratit svůj význam v daném místě postižení a tělo je odkázáno pouze na zbývající proprioceptivní systémy. Pokud se např. vlivem bolesti zad tělo začne řídit především proprioceptivními signály z kotníků, může snáze na nestabilní plošině, kde tyto signály výrazně ztrácejí svůj význam, dojít k pádu. Výzkum probíhal na silové plošině. Byl založen na

zkušenostech,

že

vibrační

přístroj

přiložený

na

sval

(v

této

studii

na

lýtko

a spodní bederní oblast páteře) způsobí jeho prodloužení, na což CNS zareaguje korekcí COP. Při přiložení vibračního stroje na lýtko se očekává posun COP dozadu, při přiložení na dolní část beder se očekává posun COP dopředu. Celkem byly provedeny čtyři zkoušky (každá jedenkrát). První zkouška byl stoj na nestabilní plošině při zavřených očích, následně byly přidány na obě Achillovy šlachy vibrační stroje (2. zkouška), při 3. zkoušce byl vibrační stroj přiložen pouze na bederní oblast a při poslední zkoušce byly vibrační stroje přiloženy na všechna tři místa současně. Poměrem RPW (Relative Proprioceptive Weighting) se hodnotilo, zda probandi využívají k udržení stability více strategii kotníkovou nebo multisegmentovou zádovou. Hodnota 1 značí využití jen kotníkové strategie (tělo využívá k udržení postury pouze informace z proprioceptorů kotníků), hodnota 0 znamená využití pouze informací ze svalů zad (multisegmentová strategie). Do výzkumu bylo zařazeno dvacet jedinců s CHOPN v II. - IV. stadiu a dvacet lidí do kontrolní skupiny. V první zkoušce jedinci s CHOPN vykazovali statisticky významně větší AP výchylky oproti kontrolní skupině. V dalších třech zkouškách byl také zjištěn statisticky významně větší rozdíl, který s další zkouškou narůstal. Skupina s CHOPN se vyznačovala využíváním převážně kotníkové strategie (RPW poměr 0,77± 0,12), u kontrolní skupiny byl poměr RPW 0,52 ± 0,16. Lidem s CHOPN hrozí tedy větší riziko pádu, když se dostanou do situace, kdy kotníková strategie k udržení postury nestačí (nestabilní plošiny apod.). Autoři tuto strategii nazývají „suboptimální“. Zajímavé bylo zjištění, že lidé s CHOPN, kteří měli slabší nádechové svaly, spoléhali statisticky významně více na kotníkovou strategii, než ti, kteří měli nádechové svaly v lepším stavu. Pacienti se slabými nádechovými svaly přetěžují bránici, protože se snaží slabost ostatních nádechových svalů kompenzovat. Musí totiž přednostně zajistit, aby se do těla dostalo potřebné množství kyslíku. Ztrácí se tedy její posturální funkce, jež je nahrazena kotníkovou strategií, která však nestačí a je spojena s vyšším rizikem pádu. 38

Jiné vysvětlení převažující kotníkové strategie vychází z nádechového postavení hrudníku u lidí s CHOPN, které je způsobeno mnoha faktory (emfyzém, snížená síla výdechových svalů, špatný stereotyp dýchání apod.). Zaprvé nádechové postavení hrudníku způsobuje funkční slabost nádechových svalů, což musí kompenzovat bránice, a za druhé se posouvá těžiště těla dopředu, na což fyziologicky reaguje prvně kotníková strategie. Kolář at al. (2012) popisují, že nádechové postavení hrudníku způsobuje, že při inspiraci dochází k vtahování žeber dovnitř místo jejich laterolaterálního rozvíjení, a ne ke zvyšování nitrobřišního tlaku, který hraje v udržování rovnováhy významnou roli. Z výzkumu vyplynulo, že AP výchylky vyprovokované rozpínáním hrudníku u zdravých lidí kompenzuje multisegmentálně páteř, která proto musí umožňovat volnou pohyblivost obratlů. U lidí s CHOPN, kde je těžiště posunuto dopředu jsou jako kompenzace stále zapojeny paravertebrální svaly, které jsou přetížené a neumožňují tedy volný pohyb obratlů. I z tohoto důvodu se na udržování rovnováhy více podílí kotníková strategie. Studie hodnotící polyneuropatii u CHOPN naznačují, že změna ve vedení vzruchů nervem není, zvláště u postiženějších pacientů, neobvyklá. Další studie potvrdily poruchy vedení vzruchů u pacientů s těžkým stupněm CHOPN v motorických i sensitivních nervech. Většina studií zkoumající vedení vzruchů nervem ukazuje, že dochází hlavně k polyneuropatiím na aferentních senzorických nervech dolních končetin, což způsobuje snížení až ztrátu hlubokého čití a lidé s těmito problémy trpí zhoršenou stabilitou při stoji na jedné noze, zhoršenou chůzí, dysfunkcí svalů na dolních končetinách a vyšší náchylností k pádům (Roig at al., 2009).

6.8 Potíže s dýcháním Chaitow (2004) uvádí, že hyperventilace způsobuje svalovou únavu, dysfunkci až křeče svalů a vznik trigger point. U lidí s onemocněním dýchacího systému může při hyperventilaci dojít k úzkosti, či dezorientaci, což může být spojeno se změnou balanční kontroly a hrozí riziko pádu. Chronické potíže s dýcháním také narušují normální funkci klíčových stabilizátorů trupu (m. transverzus abdominis, bránice). Chaitow provedl test, kdy se po šedesáti sekundách hyperkapnie vyvolané dýcháním skrze dlouhou trubici snížila nebo úplně vymizela posturální i fázická funkce bránice i příčného svalu břišního. Dokázal tedy, že při hyperkapnii hrozí větší riziko nejen snížení rovnováhy, ale také strukturálního poškození páteře. Také Hodges, Heijnen a Gandevia (2001) uvádějí, že pří zvýšení respiračních nároků s hyperkapnií se mění funkce bránice. Chaitow (2004) dokázal, že pacienti, kteří měli zkušenost s dechovým tréninkem (respirační fyzioterapií), měli lepší výsledky v posturografickém testu s vizuální zpětnou vazbou. Také posturografické výsledky naměřené hodinu po dechovém cvičení ukazovaly jasné zlepšení v rovnováze. To naznačuje, že 39

dechové cvičení vede k celkovému zlepšení rovnováhy, které je stabilní v delším časovém období (nejen bezprostředně po cvičení). Beauchamp at al. (2010b) však tvrdí, že plicní rehabilitace nemá na balanci vliv. Ve všech třech jimi provedených testech balance sice došlo po respirační fyzioterapii ke zlepšení, ale ne statisticky významnému. Hodges, Heijnen a Gandevia (2001) popisují, že tělo se chová tak, aby byla zachována homeostáza, a dvojnásobně to platí u lidí, kteří mají potíže s dýcháním. Při dlouhodobém respiračním onemocnění, kdy je bránice chronicky přetížená, CNS z důvodu zajištění v první řadě vitálních funkcí preferuje mnohem více inspirační funkci bránice na úkor její posturální funkce. Dochází tak k oslabení stability páteře (i vlivem poklesu nitrobřišního tlaku) a zhoršení stability při posturálně náročných situacích (Hodges, Heijnen, & Gandevia, 2001).

6.9 Nutriční vyčerpání a malnutrice Společným symptomem pro lidi s CHOPN je podle Roiga at al. (2009) nutriční vyčerpání. Klinicky se projevuje ztrátou na váze, přičemž ubývá zejména svalová hmota. Ztráta svalové hmoty souvisí se zhoršenou svalovou funkcí, sníženou výkonnostní kapacitou, horší kvalitou života ve vztahu ke zdraví (HRQOL) a zvýšenou mortalitou. Že se u pacientů s CHOPN vyskytuje malnutrice, dokládá fakt, že jim v krvi koluje nižší hladina vitaminu D. Tento deficit má vliv na vznik osteoporózy, zvýšené riziko pádů, ale i zhoršenou funkci plic. Doplnění tohoto vitaminu má vliv na zlepšení neuromuskulárních funkcí a posturální kontroly, ale i zlepšení funkce plic.

6.10 Deprese a kognitivní poruchy Roig at al. (2009) odkazují na dvě studie, které uvádějí, že se výskyt deprese a úzkosti nachází až u 51 %, respektive 57 % lidí s CHOPN. Deprese sama o sobě je faktor zvyšující riziko pádu, navíc některá antidepresiva a anxiolytika také jejich riziko zvyšují. Společně s úzkostí a špatnou náladou se pacient propadá do těžší frustrace. Z ní plynoucí nedostatečné percepce a vyhodnocování rizik vedou taktéž k vyššímu riziku pádu (Beauchamp at al., 2010b; Ping & Xiaouha, 2012). Několik studií uvedlo, že kognitivní poruchy u lidí s CHOPN nejsou neobvyklé. Zvláště u těch pacientů, kteří trpí hypoxémií a hyperkapnií. Jednofotonová emisní počítačová tomografie odhalila, že pacienti s CHOPN trpící hypoxémií mají sníženou perfuzi v některých částech dominantní hemisféry. Podle jedné studie lidé s kognitivními poruchami trpí pády 5x více (Roig at al., 2009).

6.11 Vliv oxidačního stresu a hypoxémie Oxidační stres, jakožto nerovnovážný děj mezi tvorbou a odbouráváním reaktivního kyslíku nebo dusíku, je vnímán jako mechanismus přispívající k strukturálním i funkčním změnám 40

v periferní svalové tkáni u lidí s CHOPN. Pacienti s CHOPN trpí chronickou hypoxémií, která se navíc zvýrazňuje při namáhavých činnostech. Podle některých studií dochází u pacientů s CHOPN (ale i u zdravých lidí) po několika měsících hypoxémie ke svalovým změnám (redukce svalové síly a výkonnosti, redukce enzymatické kapacity Krebsova cyklu, atrofie). Poměr svalových vláken typu I byl v jedné studii významně nižší u pacientů trpících hypoxémií, než u pacientů bez ní. Naopak několik studií prokázalo u jedinců se středním až těžkým stupněm CHOPN sníženou svalovou sílu a výkonnost, snížení poměru vláken typu I a sníženou kapacitu oxidativních enzymů, ale tito pacienti netrpěli hypoxémií a neužívali alespoň šest měsíců před výzkumem kortikosteroidy (Couillard & Prefaut, 2005).

6.12 Důsledek užívání kortikosteroidů Bernard at al. (1998) uvádějí, že dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit myopatie a to i bez způsobení svalové atrofie. Také Amanda (2006) se zmiňuje, že pacienti užívající kortikosteroidy mají svalovou sílu nižší než by se podle svalové atrofie dalo očekávat. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů má škodlivý vliv na strukturu i funkci periferních svalů u lidí s CHOPN, výrazně se snižuje svalová síla, což souvisí se svalovou atrofií. Po dvou týdnech užívání (o. d. 30 mg prednison) však k redukci síly čtyřhlavého svalu stehenního nebo zhoršení metabolických parametrů nedošlo (Couillard & Prefaut, 2005).

41

7 MOŽNOSTI TERAPIE PORUCH ROVNOVÁHY U CHOPN Mimo využití prvků respirační terapie pro léčku CHOPN jakožto plicního onemocnění lze pacientům nabídnou terapii posturální instability, kterou je v nejlepším případě třeba pojmout jako komplexní ovlivnění co nejvíce faktorů, které mohou mít na poruchy rovnováhy vliv. Fyzioterapie může nabídnout pacientům nejen samotný trénink rovnováhy, zvýšení svalové síly a obnovení posturální funkce bránice, ale také zlepšení kondice, propriocepce, vyrovnání svalových dysbalancí, zlepšení rozvíjení hrudníku apod.

7.1 Trénink rovnováhy Cvičení rovnováhy dle senzomotorické řady umožňuje pacientovi zatěžovat koordinačně náročným cvičením pohybový aparát od méně posturálně náročných situacích (bez použití balančních pomůcek) po ty složité, při kterých se využívají balanční pomůcky. Cílem tohoto cvičení je adaptovat neuromuskulární systém na vychylování těžiště a zlepšení stability. Využití proprioceptivních posturálních cvičení na balančních plošinách má vliv na optimálnější postavení páteře, tonizaci fixátorů lopatek a břišní stěny, stabilizátorů pánve i dolních končetin. Aby byl balanční trénink efektivní, je třeba dodržovat určitá pravidla a zásady. Před samotným cvičením je třeba pacienta správně naučit tzv. „malou nohu“ a to nejdříve v sedě, potom ve stoji. Poté je nutné dávat velký důraz na postavení těla jako celku. Při cvičení se zaujímá korigovaný stoj. Ten je charakteristický oddálením

chodidel

na

šířku

pánve

s

mírnou

zevní

rotací

v

kyčelních

kloubech

(5-10 stupňů), semiflexním postavením v kolenních kloubech, neutrálním postavením pánve, fyziologickým napřímením osového aparátu, kaudalizací hrudníku, dolních žeberních oblouků a lopatek, proximálním vytáhnutím hlavy a volně zasunutou bradou. V tomto postavení pacient dýchá bráničním

dýcháním.

Ve

cvičení

se

nepokračuje

při

patologických

synkinézách

a patologických pohybových stereotypech, při výrazné labilitě, sklonům k pádu, strachu, neudržení požadované postury apod. (Čepíková & Hornáček, 2009). Dříve, než se zahájí cvičení s balančními pomůckami, je nutné zvládnout požadovaný pohyb nebo souhru pohybů na stabilním podkladu. Až po koordinačním zvládnutí pohybu se přechází na vyšší úroveň, tj. na balanční pomůcky. Chybné provedení v neztížených podmínkách se totiž na balančních pomůckách ještě prohloubí, chybný pohyb se může zafixovat a vést k dalším potížím pohybového aparátu. Nejjednodušší je statický trénink rovnováhy. Pacient pouze drží tělo v určité pozici a udržuje stálou polohu těžiště. Nejprve stojí o široké bázi, která se postupně zužuje. Po zvládnutí tohoto prvku s úzkou bází, popř. po stabilním stoji na jedné dolní končetině, se přechází na dynamický trénink rovnováhy. Nyní pacient 42

vědomě vychyluje své těžiště do stran, nahoru a dolů, vykonává rotační pohyby, nákroky, výpady, či poskoky. Nejsložitější je reaktivní trénink, kdy je těžiště vychylováno nepředvídatelnými externími silami (postrky terapeuta, chytání různě těžkých předmětů) a pacient je nucen okamžitě reagovat na tyto změny. Tento typ tréninku lze ztížit kognitivním zaujetím, popř. zavřením očí (Jebavý & Zumr, 2009). Vytváření a ovládnutí nových pohybů, které zlepšují rovnováhu, popisují Janda a Vávrová (1992) jako dvoustupňové motorické učení. První fáze je charakterizována snahou zvládnout nový pohyb a vytvořením nového funkčního spojení. Na tomto procesu se výrazně podílí mozková kůra. Při pravidelném cvičení se nové pohybové vzory ukládají do podkorových motorických center, odkud jsou v případě potřeby spouštěny automaticky. Proto jsou tyto pohyby rychlejší, koordinovanější a méně unavitelné. Po týdenním intenzivním tréninku lze rychlost maximální kontrakce až zdvojnásobit. Juřeníková (2010) vysvětluje, že při senzomotorickém učení člověk získává senzomotorické dovednosti, které jsou velmi trvalé a těžko vyhasínají. Lze je však stále zdokonalovat. Muchová a Tománková (2009) však zdůrazňují, že je třeba své pohybové schopnosti rozvíjet stále, tzn. pravidelně (alespoň 3x týdně). Při přerušení jejich rozvoje se totiž rychle vrátí do původní úrovně. Pro efektivnější trénink rovnováhy lze pře samotným cvičením stimulovat proprioceptory. Mimo zmíněné „malé nohy“ se dá využít ošetření nohou měkkými a mobilizačními technikami, neboť je otázkou, do jaké míry a jestli vůbec jde naučit starého člověka tuto dovednost. Jako alternativa může sloužit i stimulace exteroceptorů s využitím různých typů pomůcek (např. akupresurní ježek) na ploskách nohou, čímž se dá zvýšit jejich citlivost a tedy i vnímavost jejich zatížení (kontrola COP). Dráždění exteroceptorů se dá také využít k facilitaci svalů. Jako trénink propriocepce pro celé tělo se může využít Frenkelovo cvičení. Díky balančním cvičením na nestabilních pomůckách bude nejen stabilnější pacientův stoj a chůze, ale bude také schopen rychleji a efektivněji reagovat na náhlé vychýlení těžiště, či hrozbu pádu. Hlavním cílem cvičení je vytvoření určitých stereotypních pohybů, kterými pacient dokáže rychle dostat těžiště zpět nad opěrnou bázi. Tyto naučené pohyby se při dostatečně intenzivním tréninku uloží do podkorových center, odkud jsou v případě potřeby automaticky spouštěny.

7.2 Zvýšení svalové síly a kondice Jak již bylo zmíněno, pro udržení posturální rovnováhy je jeden z nejdůležitějších faktorů dostatečná svalová síla, která je zvláště u pacientů v pozdnějších stadiích nemoci výrazně snížená. Franssen at al. (2005) dokázali, že u pacientů s CHOPN ve III. stadiu nemoci lze po 8týdenním cvičebním programu svalovou sílu čtyřhlavého stehenního svalu zvýšit až o 20 %. Svalovou sílu lze 43

zvýšit nejen analytickým a syntetickým cvičeným vybraných svalů, ale také v rámci kondičního cvičení. Vogiatzis at al. (2004) uvádějí, že zvláště pro pacienty s těžším stupněm onemocnění je mnohem efektivní cvičení intermitentní (30 sekund cvičení, 30 sekund pauza) než cvičení kontinuální. Intermitentní trénink je spojen se stabilními metabolickými a ventilačními reakcemi, a proto pacienti mohou nejen vykonávat cvičení delší dobu, ale navíc má toto cvičení aerobní charakter. Pro zvýšení kondice se doporučuje déletrvající činnost (alespoň 20 minut) na úrovni 50-70 % VO2 max (chůze, nordic walking, plavání apod.).

7.3 Obnovení posturální funkce bránice Při této terapii se vychází faktu, že funkce dýchacích svalů ovlivňuje funkce stabilizační a naopak přes stabilizační systém je možné cíleně vstoupit do funkce dýchacích svalů. Na principu posturálně dechové funkce je založen systém neurodynamické stabilizace, jehož prostřednictvím lze ovlivnit funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci (Kolář at al., 2012). Cílem je ovlivnění posturálních a lokomočních funkcí včetně ovlivnění posturální a dechové funkce bránice. Vychází se z poloh vývojové kineziologie, při kterých jsou aktivovány jednotlivé svalové souhry, které jsou důležité pro správný dechový stereotyp i pro stabilizační funkci trupu. Při cvičení je třeba aktivovat a naučit pacienta koordinovanou souhru bránice, břišních svalů (zejména m. transverzus abdominis) a svalů pánevního dna. Tato koordinovaná funkce má význam nejen pro dýchání, ale také pro stabilizaci bederní páteře. V terapii je důležité tyto dvě funkce aktivovat a propojovat, neboť u pacientů s poruchami dýchání se mohou vyskytovat patologie některé nebo obou funkcí. Pokud nejsou obě funkce dostatečné, může to způsobovat nejen další dechové obtíže, ale také např. bolesti v oblasti bederní páteře (Neumannová, Zatloukal, & Koblížek, n. d.). Další možností, jak ovlivnit respiračně posturální funkci bránice, je využití reflexního plazení a reflexního otáčení dle V. Vojty. Tyto dva vzory je možné vyvolat nenociceptivní tlakovou stimulací spoušťových zón. Do těchto lokomočních vzorů je zabudován fyziologický způsob dýchání. Dochází k oploštění bránice, k vytvoření punctum fixum na žebrech, a tak aktivací bránice roste nitrobřišní tlak, čímž dochází k zapojení ostatních svalů hlubokého stabilizačního systému, kam patří mimo bránici m. transverzus abdominis, svaly pánevního dna a autochtonní muskulatura páteře. Mimo výše uvedenými technikami (v uzavřených kinematických řetězcích) lze její posturálně lokomoční funkci aktivovat i při dynamických cvičeních (v otevřených kinematických řetězcích), neboť se bránice aktivuje i při pohybech horních a dolních končetin. Při dynamickém cvičení končetin se navíc aktivují různé části bránice, a lze tak cvičení zacílit na její jednotlivé části. Hluboký stabilizační systém pracuje synchronně, tzn., že při aktivaci jedné části se aktivují ostatní. Pokud se pacient naučí aktivovat m. 44

transverzus abdominis a při tom dokáže správně vést dechovou vlnu, pak při každé činnosti nejen trénuje posturální i nádechovou funkci bránice, ale také si chrání svůj osový orgán (Kolář at al., 2012).

7.4 Vyrovnání svalových dysbalancí Při respiračním onemocnění dochází při inspiraci k zapojování pomocných nádechových svalů. Proto jsou tyto svaly hypertonní a často zkrácené. Cílem je tedy odstranit z těchto svalů reflexní změny, protáhnout je, posílit reflexně oslabené antagonisty a naučit pacienta správný stereotyp dýchání. Může dojít ke zřetězení svalových dysbalancí, které ve výsledu ovlivní také celkovou posturu těla. Při zkrácení m. pectoralis major svalu dochází k oslabení fixátorů lopatek, vzniku horního zkříženého syndromu a k inspiračnímu postavení hrudního koše, čímž dochází k dlouhodobému protažení břišních svalů. Ty ochabují a dochází tak ke zkrácení a přetížení paravertebrálních svalů. Dochází k syndromu „otevřených nůžek“ a následně ke zkrácení m. iliopsoas, oslabení gluteálních svalů (zejména m. gluteus maximus) a výsledkem je naklopení pánve do anteverze. Vzniká dolní zkřížený syndrom (Kolář at al., 2012). Vyrovnaní těchto svalových dysbalancí, tj. posílení svalů oslabených a protahování zkrácených svalů, je nezbytně důležité pro umožnění vzpřímeného držení těla, bez kterého nemá smysl zahajovat trénink rovnováhy.

7.5 Respirační fyzioterapie V možnostech respirační fyzioterapie je posilování nádechových a výdechových svalů, což slouží jako prevence dušnosti. K celkovému zvýšení zdatnosti organismu slouží dynamická a kondiční dechová gymnastika. Velmi efektivní je také posilování nádechových svalů (např. s Thresholdem IMT) a výdechových svalů (např. s Thresholdem PEP) proti odporu. Posílením nádechových svalů se docílí intenzivnějšího nadechování za vynaložení mnohem menší energie, díky posílení výdechových svalů se pacient může dostatečně vydechnout, a proto následně může přijmout do plic mnohem větší objem okysličeného vzduchu. Tyto prvky slouží jako prevence únavy, či hyperkapnie, což snižuje riziko pádu (Neumannová & Kolek, 2012). Respirační fyzioterapií lze dále dosáhnout vyrovnání svalových dysbalancí, obnovení pohyblivosti hrudního koše, či úpravy dechového stereotypu. Chaitow (2004) dokázal, že pacienti, kteří podstoupili respirační fyzioterapii, dosahovali jasného zlepšení v rovnováze. Součástí respirační fyzioterapie je aktivace bránice a nácvik provádění fyziologické dechové vlny nejen při běžných denních činnostech (ADL), ale i při posturálně náročných situacích (podrobněji v podkapitole „Obnovení posturální funkce bránice“).

45

7.6 Význam terapie Balanční trénink není terapií kauzální, ale přesto má svůj nezastupitelný význam, neboť zlepšuje balanční dovednosti a zrychluje reakci nervosvalového aparátu na nečekané narušení rovnováhy. K tomu je však zapotřebí mít dostatečnou svalovou sílu, která je u pacientů s CHOPN snížená. Proto je důležité i kvůli kvalitním balančním schopnostem zařadit do terapie cvičení zaměřená na zvýšení svalové síly a výkonnosti svalů převážně dolních končetin. Zvýšení kondice společně s respirační fyzioterapií slouží jako prevence proti únavě způsobené nedostatečným okysličením svalů, ale i proti přetěžování bránice. Vyvážení její respirační a posturální funkce, u lidí s chronickým respiračním onemocněním, má zásadní vliv na funkčnost hlubokého stabilizačního systému a současně na posturální stabilitu. Tu navíc příznivě ovlivňuje vyrovnání svalových dysbalancí, jež jsou pro pacienty s CHOPN charakteristické.

46

8 KAZUISTIKA Pacient: Muž, II. stadium CHOPN, věk 80 let, výška 178 cm, váha 80 kg. Orientační vyšetření stoje: Pánev v rovině, dolní končetiny bez výraznější patologie, v oblasti horního trupu horní zkříženy syndrom dle Jandy, snížena posunlivost hrudní a klavipektorální fascie, porušena stabilizační funkce bránice. Vstupní vyšetření: Pacient měl maximální inspirační tlak o 102,9 % větší, než byla předpokládaná hodnota a maximální exspirační tlak měl o 16,6 % nad předpokládanou hodnotou. Hodnota vitální kapacity byla pouze 92 %, maximální výdechová rychlost byla na úrovni 89 % a usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1 s byl na 75 %. Při šestiminutovém chodeckém testu ušel necelých 430 metrů, což je vzhledem k věku nadprůměrná vzdálenost. Rozvíjení hrudníku a břišní stěny bylo velmi dobré. Skóre dotazníku CAT 11 bodů, SGRQ 25,32 bodů a MRC 2 body. Měření rovnováhy proběhlo na posturografické plošině, na které se hodnotila rychlost změny COP. Při testování rovnováhy byla naměřena rychlost výchylky COP v mediolaterálním směru při klidném stoji a otevřených očích 14,1 mm/s a 13,7 mm/s při zavřených očích. Při stoji na molitanu byla rychlost COP při otevřených očích 18,4 mm/s a při zavřených očích 20,3 mm/s. Ve směru anteroposteriorním při klidném stoji s otevřenýma očima byla rychlost výchylky COP 17,8 mm/s a při zavřených očích 19,9 mm/s. Při stoji na molitanu se zavřenýma očima byla rychlost COP 27,9 mm/s a při zavřených očích 40,2 mm/s. Rehabilitační léčba: Pacient podstupoval skupinovou ILTV 2x týdně po dobu šesti týdnů v délce trvání 60 minut. Obsahem terapie byla jízda na rotopedu, chůze na chodícím páse, chůze do schodů a ze schodů, dechová cvičení, posilování svalů HKK s therabandem, trénink stoje na jedné dolní končetině na pevné podložce a trénink stoje na dvou dolních končetinách na měkké podložce. Léčbu pacient subjektivně vnímal přínosně a zejména při zátěži udával zlepšené dýchání. Výsledky měření a testů před a po rehabilitační léčbě jsou uvedeny v tabulce 1.

47

Parametry

Před RHB

Po RHB

MIP (cm H20) MIP % MEP (cm H20) MEP % VC (%)

123 202,90% 126 116,60% 92

133 219,40% 162 149,80% 97

FEV1 (%) PEF (%) IC A (cm) M (cm) X (cm) ½ (cm) 6 MWT (m) ISWT (m) CAT SGRQ MRC- dušnost MAF

75 89 60 9 9 7 7,5 426 490 11 25,32 2 28,38

83 97 61 9,5 9,5 8 8,5 521 530 7 19,81 3 26,63

Tabulka 1. Výsledky parametrů před a po léčbě Vysvětlivky: MIP – maximální inspirační tlak, MEP – maximální exspirační tlak, VC - vitální kapacita, FEV1 - usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1 s, PEF – maximální výdechová rychlost, IC – inspirační kapacita, A – rozvíjení horní části hrudníku, M – rozvíjení hrudníku přes mezosternale, X – rozvíjení hrudníku přes xiphosternale, 1/2 – rozvíjení břišní stěny v úrovni poloviny vzdálenosti mezi umbilicus a proc. xiphoideus, 6 MWT – šestiminutový chodecký test ( sixMinute Walk Test), ISWT – kyvadlový chodecký test (Incremental Shuttle Walk Test), CAT - dotazník hodnotící CHOPN (COPD Assessement Test), SGRQ – dotazník kvality života (St George's Respiratory Questionnaire), MRC – skóre dušnosti (Medical Research Council), MAF - škála komplexního hodnocení únavy – (Multidimensional Assessment of Fatigue)

Výstupní hodnocení: U pacienta došlo k zlepšení MIP o 17 % a MEP o 33 %, k mírnému zlepšení VC o 5 % a FEV1 a PEF shodně o 8 %. Rozvíjení hrudníku se v horní polovině zvětšilo o 0,5 cm a v dolní polovině o 1 cm. Po léčbě pacient ušel o 95 m více v 6 MWT. Výsledek dotazníku CAT byl po léčbě o 4 body nižší a dotazníku SGRQ o 5,51 bodů nižší, což značí vyšší kvalitu života po rehabilitační léčbě. Také hodnocení únavy se o 1,75 bodů zlepšilo, ovšem po léčbě také pacient uvedl o jeden stupeň vyšší dušnost v MRC. Kromě zhoršení skóre dušnosti tedy došlo ke zlepšení všech ostatních měřených parametrů. Z výsledků měření rovnováhy po rehabilitaci je patrno, že se zlepšila rovnováha ve směru mediolaterálním (Obrázek 2), ale došlo ještě k výraznějšímu zhoršení rovnováhy ve směru anteroposteriorním (Obrázek 3). Rychlost výchylky COP v mediolaterálním směru při otevřených očích se snížila o 6,9 mm/s a při zavřených očích o 7,6 mm/s. Při stoji na molitanu se zavřenýma očima se rychlost COP snížila o 6 mm/s a při zavřených očích se snížila o 3 48

mm/s. Rychlost výchylky COP ve směru anteroposteriorním se při otevřených očích zvýšila o 34,1 mm/s a při zavřených očích se zvýšila o 29,7 mm/s. Při stoji na molitanu se rychlost COP zvýšila při otevřených očích o 30,9 mm/s a při zavřených očích se zvýšila o 27,5 mm/s.

Obrázek 2. Rychlost změny COP ve směru mediolaterálním Vysvětlivky: OO – otevřené oči, ZO – zavřené oči, M_OO – stoj na molitanu s otevřenýma očima, M_ZO - stoj na molitanu se zavřenýma očima

Obrázek 3. Rychlost změny COP ve směru anteroposteriorním

49

Závěr: Z výsledků vstupního a výstupního měření spirometrie je patrno, že spirometricky i symptomaticky došlo ke zlepšení, včetně klinicky významného snížení skóre v dotazníku CAT i SGRQ. Pouze v ukazateli dušnosti MRC došlo ke zhoršení o jeden stupeň. Vzhledem k výsledkům měření rovnováhy léčbu jako zcela úspěšnou interpretovat nelze. Došlo sice ke zlepšení stability ve směru mediolaterálním, ale mnohem výraznému zhoršení rovnováhy ve směru anteroposteriorním. Je třeba uvést, že ačkoliv byla do terapie zařazena senzomotorická cvičení, nebyla nijak specifická, pravidelná (tzn. denní) a nebyla vedena v rámci senzomotorické řady. Mohlo tedy dojít k tomu, že pacient nebyl schopen tato balanční cvičení provádět korektně a tím také mohlo dojít k zhoršení. Balanční trénink by tedy měl vypadat následovně. Nácviku senzomotorické řady předchází nácvik malé nohy (popř. mobilizační ošetření nohou). Tento prvek se učí nejprve v sedu, poté v korigovaném stoji. Při zvládnutí tohoto základního umu na stabilní podložce pacient nebo terapeut vychyluje COP v rámci báze. Poté se do terapie zařazují dynamické prvky (úkroky, výpady apod.). Až po zvládnutí těchto dynamických posturálních strategií pacient může využívat balanční pomůcky. Vzhledem k získaným poznatkům o poruchách rovnováhy u CHOPN by tato anomálie mohla být způsobena i následujícím jevem. Jestliže při přetížení bránice a následném hypertonu břišního a kyčelního svalstva dochází k využívání především kotníkové strategie (méně efektivní), která zodpovídá především za udržování rovnováhy ve směru anteroposteriorním, pak při snížení či odstranění tohoto hypertonu přechází udržování rovnováhy zpět na strategii kyčelní, která má za úkol udržování rovnováhy ve směru mediolaterálním (kde došlo ke zlepšení), a vliv kotníkové strategie se snižuje. Tedy klesá její preference, na kterou bylo tělo zvyklé, a tedy i výkonnost.

50

9 DISKUZE Smith at al. (2010) a Hodges (2013) dokázali, že lidé s CHOPN trpí instabilitou mnohem více v mediolaterálním směru než ve směru anteroposteriorním. Vařeka (2002b) popisuje, že je lepší právě mediolaterální stabilita. Při poruše vyrovnávání stability v této rovině se tedy dá očekávat zvýšené riziko pádu. Při vyšetření pacientů s CHOPN by se tedy mělo zjišťovat, zda vnímají zhoršenou rovnováhu, popřípadě v kterém směru, na což by se následně zaměřila rehabilitace. Další důležitou otázkou je, zda utrpěli pád, popř. jak často jimi trpí. Na udržení rovnováhy v mediolaterálním směru se podílí největší dílem svaly kyčelního kloubu, které jsou však velmi úzce spojeny se svalstvem trupu, jehož funkce v udržování stability tedy nabývá na velké důležitosti. Při zvýšené respirační námaze se tonická aktivita povrchových břišních svalů zvyšuje. Lidé s chronickým respiračním onemocněním trpí hypertonem nejen těchto břišních svalů, ale i hyperaktivitou bránice, paravertebrálního svalstva, širokých zádových svalů a trapézového svalstva (Smith at al., 2010). Zřetězením těchto patologií dochází i k hypertonu svalstva kyčelního kloubu a společně tak dochází k zhoršení koordinace. Janssensen at al. (2013) popisují, že tito pacienti proto využívají převážně kotníkovou strategii, která podle nich není ideální. Proto by se nemělo vynechat palpační vyšetření těchto svalů a v případě patologického nálezu provést ošetření měkkými technikami, nebo doporučit některé relaxační metody (Schultzův autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxace). Po ošetření případného hypertonu břišní a kyčelní muskulatury je tedy vhodné do rehabilitačního plánu zařadit trénink rovnováhy společně s vytrvalostním tréninkem, který by zvýšil fyzickou zdatnost organismu a adaptoval jej na zvýšené respirační nároky, čímž by eliminoval vznik dušnosti a únavy. Smith at al. (2010) uvádějí, že labilita pacientů s CHOPN se zvyšuje právě po fyzické zátěži spojené s únavou. Chaitow (2004), Hodges, Heijnen a Gandevia (2001) přinášejí na tuto problematiku poněkud jiný náhled. Uvádějí, že pří zvýšení respiračních nároků s hyperkapnií se snižuje nebo úplně mizí posturální i fázická funkce bránice i příčného svalu břišního, čímž hrozí větší riziko instability. Gandevia (2001) vysvětluje, že tělo v zájmu zachování homeostázy, při dlouhodobém respiračním onemocnění i zvýšených respiračních nárocích při fyzické aktivitě preferuje mnohem více inspirační funkci bránice (k zachování vitálních funkcí) na úkor její posturální funkce. Z tohoto pohledu se jeví jako nejdůležitější obnovení posturální funkce bránice. Pro adaptaci na zvýšené respirační nároky lze využít posilování dýchacích svalů a zvýšení vitální kapacity zlepšením rozvíjení hrudního koše.

51

Větší náchylnost k pádům může být také způsobena zpožděným vytvářením proaktivní strategie (Beauchamp at al., 2012). Je otázkou, zda je tento jev způsoben zpomalením mozkové činnosti (z důvodu hypoxémie, neuropatií, oběma faktory, či žádným z nich), nebo periferními neuropatiemi. Přítomnost neuropatií zvláště u pacientů s těžkým stupněm CHOPN popsali Roig at al. (2009) jak v motorických, tak i sensitivních nervech. Dochází hlavně k polyneuropatiím na aferentních senzorických

nervech

dolních

končetin,

čímž

dochází

ke

ztrátě

hlubokého

čití

a zhoršuje se stabilita. Laesson (2007) uvádí, že tato posturální strategie je zintenzivněna při tzv. „dual task,“ tj. cvičení s kognitivním zaujetím. Využití tohoto prvku v balančním tréninku má tedy jasné opodstatnění. Nesporný vliv na snížení stability má u pacientů s CHOPN úbytek svalové síly, ke kterému dochází zvláště na dolních končetinách, a který je spojen se ztrátou svalové hmoty (Bernard, 1998; Roig, 2009). Neexistuje jednoznačná shoda v tom, zda je úbytek svalové síly generalizovaná nebo lokální (na dolních končetinách) záležitost. Podstatné je, že svalové oslabení je na dolních končetinách, které mají hlavní zodpovědnost za udržování stability při stoji a chůzi. Významným problémem je svalové dysfunkce, která neumožňuje v plné míře provádění aerobních pohybových aktivit, což podle Madora a Bozkanata (2001) vede k dekondici a mnoha strukturálním a biochemickým změnám. Mezi ty nejvýznamnější patří svalová hypotrofie až atrofie, redukce vláken typu I, či přeměna vláken typu IIa na vlákna typu IIb, což zpětně negativně ovlivňuje svalovou sílu a výkonnost. Proto je důležité do léčby CHOPN zařadit i cvičení na zvýšení svalové síly a výkonnosti. Couillard a Prefaut (2005) se zmiňují, že svalové dysfunkce vznikají už jako výsledek systémového zánětu u jedinců s CHOPN. Bernard at al. (1998) a Amanda (2006) uvádějí, že snížení svalové síly, svalové atrofie, dysfunkce a myopatie, může být způsobena navíc dlouhodobou expozicí kortikosteroidů. Se zajímavým závěrem přicházejí Franssen at al. (2005). Podle nich dysfunkce periferních svalů není přítomna u pacientů s CHOPN, kteří mají normální hodnotu FFM, čímž v etiologii svalové dysfunkce zdůrazňují možný vliv nutričního vyčerpání. Malnutrice může velkým dílem přispívat ke snížení svalové síly a výkonnosti, jelikož dochází k atrofii svalových vláken (Mador & Bozkanat, 2001). Nejvíce atrofují vlákna typu II, což jsou rychlá vlákna, při jejichž absenci logicky nelze provádět rychlé pohyby, které jsou při náhlém vychýlení těžiště nutné pro brzké opětovné dosažení stabilní polohy. Z těchto důvodu je velmi vhodné je do komplexní léčby zahrnout i nutriční terapii. Při nutričním vyčerpání dále v krvi koluje nižší hladina vitaminu D, jehož nedostatek zvyšuje riziko pádů (Roig at al., 2009). Doplnění tohoto vitaminu navíc zlepšuje funkce plic. Jeho suplementace může sloužit jako dílčí prvek při respirační fyzioterapii. Podle Chaitowa (2004) měli pacienti, kteří respirační fyzioterapií prošli, při měření rovnováhy lepší výsledky. Beauchamp at al. 52

(2010b) však tvrdí, že respirační fyzioterapie nemá na balanci významný vliv. Tato tvrzení se ovšem nedají srovnávat, neboť respirační fyzioterapie je rozsáhlý pojem a vždy záleží, jak a kým je prováděna a jaké prvky jsou využívány. Chaitow zřejmě využil takové prvky, které byly efektivnější než Beauchampovy. Při izolovaném testování jednotlivých senzorických systémů (nebo kombinaci dvojic) zodpovědných za udržování stability nebyly zaznamenány významné deficity. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn pouze bez vyřazení všech senzorických systémů, což svědčí pro poruchu proprioceptivního systému (Roig at al., 2010). Ve svém výzkumu uvádějí, že při následných zkouškách poruchu propriocepce neodhalili. Při testování však proprioceptivní systém nikdy nebyl testován samostatně, ale vždy v kombinaci s vestibulárním systémem, který deficit v proprioceptivním systému mohl dostatečně překrýt. Na vliv propriocepce z různých etáží (hlezenních, kolenních, kyčelních kloubů a páteře) se zaměřili i Janssensen at al. (2013). Vycházeli z předpokladu, že při vzpřímeném stoji jsou potřeba především proprioceptivní signály, které vlivem vyčerpání, zranění nebo bolesti mohou ztratit svůj význam. Jelikož pacienti s CHOPN mají přetížené svalstvo trupu, využívají převážně kotníkovou strategii, která je považována za suboptimální zvláště při stoji, chůzi po nerovném, či měkkém povrchu. V přetíženém svalstvu vznikají reflexní změny, které mohou být zdrojem bolestí a příčinou ztráty propriocepce. Ošetřením reflexních změn by tedy měla propriocepce z dané lokality opět nabýt na významu. Lidé se slabšími nádechovými svaly využívali kotníkovou strategii více, než ti, kteří měli nádechové svaly v lepším stavu. Tento problém by se terapeuticky dal vyřešit posílením nádechových svalů, nejefektivněji nadechováním proti odporu (např. s Thresholdem IMT). Roig at al. (2009) označují depresi, stejně jako užívání některých antidepresiv a anxiolytik jako rizikové faktory pádu. Závažnější deprese může být spojena s povrchním dýcháním, čímž nejen zůstává hrudní koš v inspiračním postavení, ale také snadněji dochází k hypoxémie. Ta zvyšuje riziko vzniku kognitivních poruch, jež jsou dalším výrazným rizikovým faktorem. Lidé s těmito poruchami mají až 5x vyšší riziko pádu. Také strach z pádu negativně ovlivňuje balanční schopnosti a zvyšuje riziko pádu (Beauchamp at al., 2010b; Ping & Xiaouha, 2012). Léčba depresí antidepresivy tedy v pohledu na snížení rizika rovnováhy vliv nemá. Pomoc by však mohli přinést psychologičtí pracovníci. Strach z pádů lze do jisté míry snížit tím, že se pacientovi např. graficky znázorní, jak se rovnováha po určité době balančního tréninku zlepšila. Další možností je zaučení, jak správně a co nejbezpečněji padat.

53

Je důležité si uvědomit, že všechny tyto patologie se navíc kombinují s rizikovými faktory pádu způsobené vyšším věkem. Proto by se při anamnéze a vyšetření mělo dbát také na podrobné zjištění těchto rizikových faktorů. Důležité je tedy patologie, provázející toto onemocnění, znát, podrobně je vyšetřit a podle nálezu sestavit individuální komplexní rehabilitační plán, který bude řešit nejen dechové obtíže, ale i poruchy rovnováhy a riziko pádu. Nelze však opomíjet farmakologickou léčbu, která má při léčbě tohoto onemocnění nezastupitelný význam.

54

10 ZÁVĚR Mnoha studiemi byla dokázána porucha rovnováhy u pacientů s CHOPN, zvláště v pokročilejších stadiích, kdy dochází k celkovému zhoršení funkcí organismu. Přestože proběhlo mnoho výzkumů, které zkoumaly vliv jednotlivých faktorů, které jsou pro udržování rovnováhy zásadní či důležité, autoři se shodují, že se primární příčina instability u lidí s tímto onemocněním zůstává neznámá. V této práci jsou shrnuty výsledky studií, které odhalily charakteristické změny v organismu vyskytující se u pacientů se středně závažným až závažným stupněm onemocnění, které více či méně posturální stabilitu negativně ovlivňují. S velkou pravděpodobností je tedy příčina multifaktoriální, protože bylo zjištěno, že stabilitu negativně ovlivňuje snížená svalová síla zejména dolních končetin ovlivněná nutričním vyčerpáním, oxidačním stresem a hypoxémie, či dlouhodobé užívání kortikosteroidů. Svou roli hraje snížená propriocepce zhoršená přítomností periferních neuropatií. Zásadní je také snížená až vymizelá posturální funkce bránice, či její přetížení spojené se zatuhnutím trupového a následně i kyčelního svalstva, způsobující přenesení zodpovědnosti za udržování rovnováhy na méně efektivní kotníkovou strategii. Jak je patrno, svou roli na zhoršené rovnováze má mnoho faktorů. Proto i léčba instability by měla být komplexní a po důkladném vyšetření by měla obsáhnout ovlivňování všech nalezených patologií. Autoři se shodují, že jsou třeba další výzkumy, které by tuto zatím ne zcela objasněnou problematiku osvětlily. Důležitým výsledkem je, že by se nejen mělo u pacientů s CHOPN zjišťovat, zda mají problémy s rovnováhou, ale z výše uvedených důvodů by hlavně měl být do rehabilitační péče zařazen výcvik rovnováhy, popř. nácvik pádu. Tak se zvýší ochrana pacientů před závažným zraněním, které by mohlo samotnou léčbu CHOPN, ale i celkový zdravotní stav, velmi zkomplikovat.

55

11 SOUHRN Hlavním tématem bakalářské práce bylo podat přehled o poruchách rovnováhy u lidí s CHOPN a možnosti jejich ovlivnění. Úvodní část je zaměřena na samotné onemocnění. Především však na zdravotní problémy, které na udržování rovnováhy mohou mít vliv. Zde se jako nejvýznamnější škodlivý faktor jeví systémový zánět, postihující celý organismus. V druhé části je popsána po teoretické stránce posturální stabilita z hlediska její řízení a strategií, které tělo pro její udržení využívá. Ve třetí části jsou uvedeny důvody a rizikové faktory pádů u starších lidí, neboť CHOPN mají lidé ve vyšším věku. Rizikové faktory pádů způsobené stářím se tak sčítají s těmi, které jsou způsobeny nemocí samotnou. V hlavní části jsou shrnuty výsledky studií zkoumající příčinu poruch rovnováhy u pacientů s CHOPN. V nich se zvažuje míra vlivu určitých patologií, které jsem pro toto onemocnění charakteristické. Mezi ně patří svalová slabost, nesprávná posturální funkce bránice, přítomnost periferních neuropatií, zhoršená propriocepce, nutriční vyčerpání, oxidační stres, či deprese a kognitivní poruchy. Na tuto kapitolu navazuje návrh terapie, kde jsou v přehledu popsány terapeutické postupy, jimiž lze některé patologie upravovat, či kompenzovat. Součástí této bakalářské práce je kazuistika pacienta ve II. stadiu CHOPN, u kterého se před terapií a po 8týdenní terapii vyšetřovala rovnováha na posturografické plošině.

56

12 SUMMARY The main objective of the thesis is to provide an overview of balance disorders in patients with COPD and describe possibilities of their improvement. The first part is focused on the disease itself. Above all, it reflects the health problems that may affect the balance maintaining. Here, the most harmful factor appears to be a systemic inflammation that affects the whole body. The second part theoretically describes the postural stability in terms of its control and strategy, which the body uses to maintain it. In the third part there are the reasons and risk factors for falls in the elderly, because this age group usually suffers from COPD. Therefore, risk factors for falls caused by old age are added to those that are caused by the disease itself. The main part summarizes the results of studies dealing with the cause of balance disorder in patients with COPD. These studies consider the degree of influence of certain pathologies that are characteristic for this disease. These include muscle weakness, incorrect postural function of the diaphragm, presence of peripheral neuropathies, impaired proprioception, nutritional depletion, oxidative stress, depression and cognitive disorders. This chapter is followed by a therapy proposal consisting of an overview of therapeutic (rehabilitation) procedures that can cure or compensate some pathology. This thesis also includes a case study of a patient in the second stage of COPD, whose balance was examined using a posturographic platform before the therapy and after the eight-week therapy.

57

13

REFERENČNÍ SEZNAM

Agusti, À., & Soriano, J. B. (2008). COPD as a Systematic Disease. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5, 133-138. Retrieved 19. 1. 2014 from the EBSCO database on the World Wide Web: http://ehis.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=6&sid=67968261-f0d2-4b888ed4-b167ef56bf6f%40sessionmgr4005&hid=4110 Allaire, J., Maltais, F., Doyon, J. F., Noël, M., LeBlanc, P., Carrier, G., Simard, C., & Jobin, J. (2004). Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax, 59, 673-678. Retrieved 5. 3. 2014 from the World Wide Web: http://thorax.bmj.com/content/59/8/673.full Amanda, J. T. (2006). Chronic obstructive pulmonary disease: the contribution of skeletal muscle dysfunction to exercise intolerance. Physical Therapy Reviews, 11(1), 62-66. Retrieved 17. 3. 2014 from the EBSCO database on the World Wide Web: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=5484ea58-813f-45c2-afbd43e08aed8da7%40sessionmgr4003&hid=4213 Beauchamp, M. K., Brooks, D., & Goldstein, R. S. (2010a). Deficits in postural control in individuals with COPD - emerging evidence for an important secondary impairment. Respiratory Medicine, 5(6), 417-421. Retrieved 29. 5. 2013 from the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3463059/ Beauchamp, M. K., Brooks, D., O'Hoski, S., & Goldstein, R. S. (2010b). Effect of pulmonary rehabilitation on balance in persons with chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(9), 1460-1465. Retrieved 29. 5. 2013 from the World Wide Web: http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(10)00358-8/fulltext Beauchamp, M. K., Sibley, K. M., Lakhani, B., Romano, J., Mathur, S., Goldstein, R. S., & Brooks, D. (2012). Impairments in Systems Underlying Control of Balance in COPD. Chest, 14(6), 14961503. Retrieved 29. 5. 2013 from the World Wide Web: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1186938&rss=1

58

Bernard, S., LeBlanc, P., Whittom, F., Carrier, G., Jobin, J., Belleau, R., & Maltais F. (1998). Peripheral Muscle Weakness in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 158(2), 629-634. Retrieved 16. 7. 2013 from the World Wide Web: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.158.2.9711023#.UtH8xBNzIU Couillard, A., & Prefaut, C. (2005). From muscle disuse to myopathy in COPD: potential contribution of oxidative stress. The European Respiratory Journal, 26, 703-719. Retrieved 16. 7. 2013 from the World Wide Web: http://erj.ersjournals.com/content/26/4/703.full.pdf+html Čepíková, M., & Hornáček, K. (2009). Postrehy a najčastejšie chyby pri posturálnom proprioceptívnom tréningu na úsečovom vankúši. Rehabilitácia, 46(3), 164-166. Retrieved 22. 4. 2014 from the World Wide Web: http://www.rehabilitacia.sk/images/rehabilitacia/casopis/sk/2009/3REH-2009.pdf Čihák, R. (2004). Anatomie 3 (2th end.). Praha: Grada Publishing. Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing. Emmerik, R. E. A., Jones, S. L., Busa, M. A., & Baird, J. L. (2013). A Systems Perspective on Postural and Gait Stability: Implications for Physical Activity in Aging and Disease. Kinesiology Review, 2, 17-28. Retrieved 6. 3. 2014 from the EBSCO database on the World Wide Web: http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&sid=31e27118-927d-49e0-89a2590fa27831b2%40sessionmgr4005&hid=4104 Franssen, F. M. E., Broekhuizen, R., Janssen, P. P., Wouters, E. F. M., & Schols, A. M. W. J. (2005). Limb Muscle Dysfunction in COPD: Effects of Muscle Wasting and Exercise Training. Medicine & Science in Sports & Exercise, 37(1), 2-9. Retrieved 25. 6. 2013 from the World Wide Web: http://www.setantacollege.com/wpcontent/uploads/Journal_db/Limb%20Muscle%20Dysfunction%20in%20COPD%20Effects%20o f.pdf Hodges, P. W. (2013). Equilibrium, balance and increased risk of falls related to COPD. COPD a Comorbidity, 45-48. Retrieved 28. 10. 2013 from the World Wide Web: http://publications.ers-education.org/lrMedia/2013/pdf/225381.pdf#page=45

59

Hodges, P. W., Heijnen, I., & Gandevia, S. C. (2001). Postural aktivity of the diaphragm is reduced in humans when respirátory demand increases. The Journal of Physiology, 53, 999-1008. Retrieved 4. 11. 2013 from the World Wide Web: http://jp.physoc.org/content/537/3/999.full Chaitow, L. (2004). Breathing pattern disorders, motor control, and low back pain. Journal of Osteopathic Medicine, 7(1), 33-40. Retrieved 4. 11. 2013 from the World Wide Web: http://ac.els-cdn.com/S1443846104800078/1-s2.0-S1443846104800078main.pdf?_tid=0d481c04-cbbb-11e3-a05200000aacb35e&acdnat=1398349179_548a0595b3b9657e1171dbeb080f8b11 Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25(3), 14-34. Janssens, L., Brumagne, S., McConnell, A. K., Claeys, K.,Pijnenburg, M., Burtin, Ch., Janssens, W., Decramer, M., & Troosters, T. (2013). Proprioceptive Changes Impair Balance Control in Individuals with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. PLoS ONE, 8(3), 1-6. Retrieved 25. 6. 2013 from the EBSCO database on the World Wide Web: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=957f67bf-17ac-465d-8df906a8a6a61088%40sessionmgr110&hid=101 Jebavý R., & Zumr, T. (2009). Posilování s balančními pomůckami. Praha: Grada Publishing Jeřábek, J. (2000). Závratě a poruchy rovnováhy ve stáří. Praha: Galén. Juřeníková, P. (2010). Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing. Kalvach, Z., Čeledová, L., Holmerová, I., Jirák, R., Zavázalová, H., Wija, P. at al. (2011). Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Holmerová, I., Weber, P. at al. (2008). Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. at al. (2004). Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. Kašák, V. (2006). Chronická obstrukční plicní nemoc. Praha: Maxdorf . Klener, P. at al. (1991). Interní propedeutika. Praha: Karolinum. Koblížek, V. at al. (2013). CHOPN. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf.

60

Kolář, P. at al. (2008). Věkem podmíněná makulární degenerace. Praha: Grada Publishing. Kolář, P. at al. (2012). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Laessoe, U., & Voigt, M. (2007). Anticipatory postural control strategies related to predictive perturbations. Gait & Posture, 28, 62-68. Retrieved 30. 10. 2013 from the World Wide Web: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S096663620700255X Lukáš, K., Žák, A. at al. (2009). Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing. Mačák, J., & Mačáková, J. (2004). Patologie. Praha: Grada Publishing. Mador, M. J., & Bozkanat, E. (2001). Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Research, 2, 216-224. Retrieved 26. 12. 2013 from the World Wide Web: http://respiratory-research.com/content/2/4/216 Mather, G. (2006). Foundations of Perception. Hove (UK): New York: Psychology Press. Moreland, J. D., Richardson, J. A., Goldsmith, Ch. H., & Clase, C. M. (2004). Muscle Weakness and Falls in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society,

52,

1121-1129.

Retrieved

4.

11.

2013

from

the

World

Wide

Web:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2004.52310.x/pdf Muchová, M., & Tománková, K. (2009). Cvičení na balanční plošině. Praha: Grada Publishing. Neumannová, K., Kolek, V. at al. (2012). Astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc. Praha: Mladá fronta. Neumannová, K., Zatloukal, J., & Koblížek, V. (n. d.). Standard plicní rehabilitace. Retrieved 19. 4. 2014 from the World Wide Web: http://www.pneumologie.cz/stranka/294/navrhy-dokumentuk-diskuzi/ Orel, M., Facová, F. at al. (2010). Člověk, jeho smysly a svět. Praha: Grada Publishing. Pavelka, K. at al. (2005). Farmakoterapie revmatických onemocnění. Praha: Grada Publishing. Pacovský, V. (1994). Geriatrie. Praha: Scientia medica.

61

Ping, Y., & Xiaouha, W. (2012). Risk factors for accidental falls in the elderly and intervention strategy. Journal of Madical College sof PLA, 27, 299-305. Retrieved 18. 11. 2013 from the World Wide Web: http://ac.els-cdn.com/S1000194812600392/1-s2.0-S1000194812600392main.pdf?_tid=aae6954a-cbba-11e3-a34d00000aab0f26&acdnat=1398349014_9bbb8755619e6043a027fe8f9eb7b3f2 Placheta, Z. at al. (1999). Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha: Grada Publishing. Roig, M., Eng, J. J., MacIntyre, D. L., Road, J. D., & Reid, W. D. (2009). Falls in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a call for further research. Respir Med, 103(9), 1257-1269. Retrieved 29. 5. 2013 from the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3326069/ Roig, M., Eng, J. J., MacIntyre, D. L., Road, J. D., & Reid, W. D. (2010). Postural Control Is Impaired in People with COPD: An Observational Study. Physiotherapy Canada, 63(4), 423-431. Retrieved 22. 1. 2014 from the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3207981/ Rokyta, R. at al. (2008). Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech (2th end.). Praha: ISV. Silbernalg, A., & Despopoulos, A. (2004). Atlas fyziologie člověka (6th ed.). Praha: Grada Publishing. Smith, M. D., Chang, A. T., Seale, H. E., Walsh, J. R., & Hodges, P. W. (2010). Balance is impaired in people with chronic obstructive pulmonary disease. Gait & Posture, 31(4), 456-460. Retrieved 21. 1. 2014 from the World Wide Web: http://ac.els-cdn.com/S0966636210000378/1s2.0-S0966636210000378-main.pdf?_tid=e4981142-cbba-11e3-ab9100000aab0f26&acdnat=1398349111_7b3b328123d0c2fdbab0a7b51950856b Syka, J. (1981). Fyziologie a patofyziologie zraku a sluchu. Praha: Avicenum. Tinetti, M. E. at al. (1994). A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. Journal of Medicine, 13, 821-827. Retrieved 14. 11. 2013 from the World Wide Web: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199409293311301

62

Topinková, E. (2005). Geriatrie pro praxi. Praha: Galén. Tuunainena, E., Raskua, J., Jäntti, P., & Pyykkö, I. (2014). Risk factors of falls in community dwelling active elderly. Auris Nasus Larynx, 41(1), 10-16. Retrieved 8. 2. 2014 from the World Wide Web: http://www.aurisnasuslarynx.com/article/S0385-8146(13)00121-1/fulltext Vařeka, I. (2002a). Posturální stabilita (I. část). Terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 115-121. Vařeka, I. (2002b). Posturální stabilita (II. část). Řízení, vývoj, vyšetření. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 122-129. Vogiatzis, I., Nanas, S., Kastanakis, E., Georgiadou, O., Papazahou, O., & Roussos, Ch. (2004). Dynamic hyperinflation and tolerance to interval exercise in patients with advanced COPD. European Respiratory Journal, 24, 385–390. Retrieved 5. 2. 2014 from the World Wide Web: http://erj.ersjournals.com/content/24/3/385.full.pdf+html Vrabec, P., Lischkeová, B., Světlík, M., & Skřivan, J. (2002). Rovnovážný systém I. Praha: Triton. Wüst, R. Cl., & Degens, H. (2007). Factors contributing to muscle wasting and dysfunction in COPD patients. International Journal of COPD, 2(3), 289–300. Retrieved 11. 3. 2014 from the World Wide Web: http://www.researchgate.net/profile/Hans_Degens/publication/5621468_Factors_contributing_to_ muscle_wasting_and_dysfunction_in_COPD_patients/file/60b7d51dbedb0838a0.pdf Zdraví E15 (2004). Přehled terapie CHOPN. Retrieved 21. 4. 2014 from the World Wide Web: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/prehled-terapie-chopn-163422 Zvoníková, A., Čeledová, L., & Čevela, R. (2010). Základy posuzování invalidity. Praha: Grada Publishing.

63