POLYTRAUMA URGENTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA Kliknutím lze upravit styl předlohy. Sviták R.1,2, Bosman R.1, Šimánek V. 3 1 Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje 2 Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň 3 Chirurgická klinika FN Plzeň
4.3.2014
POLYTRAUMA = současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace, ohrožují bezprostředně základní životní funkce (dýchání, krevní oběh, vědomí, „ABR“) 4.3.2014
EPIDEMIOLOGIE POLYTRAUMAT •
je nejčastější příčinou smrti u pacientů do 45 let
•
dopravní nehody (+ alkohol) nejčastější poranění: –
hlava při úrazech cyklistů
–
dolní končetina u úrazů na motocyklech
–
hrudník a pánev u autonehod
4.3.2014
PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE •
laická první pomoc
•
bezpečnost při zásahu
•
orientační vyšetření
•
stabilizace základních životních funkcí, KPR, stabilizace zlomenin, fixace C páteře, teplota
•
transport + info - dispečink - urgentní příjem
•
předání + dokumentace
4.3.2014
PŘEDNEMOCNIČNÍ TRIAGE Identifikace nemocných k transportu do traumacentra: Fyziologické ukazatele:
§
GCS pod 13, STK pod 90 torr, DF pod 10 nebo nad 30/min §
Anatomické poranění: kraniocerebrální, hrudní, břišní, nestabilní pánevní kruh, zlomenina 2 a více dlouhých kostí
§
Mechanismus poranění: pád z výše nad 5m, sražení vozidlem , přejetí vozidlem, vymrštění z vozidla, zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, exploze, letadlo, autobus, zasypání, popálení 15% povrchu těla
4.3.2014
PRIORITY Vysoká priorita: zajištění průchodnosti DC – oxygenace/UPV, krevní oběh, stavění významného krvácení, fixace zlomenin
Střední priorita: analgezie, primární diagnostika poranění, tělesná teplota
Malá priorita: dovyšetření po 1) a 2), ostatní ošetření 4.3.2014
•
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ I.
Dopravní nehody –
–
–
–
•
rozbité přední sklo: mozkolebeční poranění, poranění obličeje, zlomeniny krční páteře zlomený volant: trauma hrudníku, zhmoždění plic, zhmoždění srdečního svalu, zlomenina hrudní kosti, pneumothorax, hemothorax, trauma nadbřišku s poraněním jater a sleziny, ruptura bránice náraz na palubní desku: zlomeniny pánve, zlomeniny krčku stehenní kosti, dislokace kyčle náraz na airbag: komoce až kontuze srdce, roztržení aorty, porucha sluchu
Pády z výšek –
pád na záda: trauma skeletu
–
pád na břicho: trauma hrudníku a břicha
4.3.2014
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ II. •
Sražení chodce vozem –
–
•
nízká rychlost: zlomenina holenní kosti, poranění kolenních vazů vysoká rychlost: polytraumata
Specifická traumata –
strangulace: zhmoždění hrtanu, zlomenina jazylky, poranění krčních tepen
–
zasypání: crush syndrom
–
výbuch: blast syndrom-poranění tlakovou vlnou
4.3.2014
POLYTRAUMA •
traumacentrum – specializovaná pracoviště
•
trauma tým – složení …
•
trauma protokol –
soubor standartních postupů v péči o poraněné
–
ATLS – advanced trauma life support
= ucelený systém péče o nemocné s traumaty
4.3.2014
STRUKTURA TRAUMA PROTOKOLU
ATLS (Advanced Trauma Live Support) •
•
•
•
•
krátké celkové zhodnocení - hrubá orientace primární zhodnocení - kontrola A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy, monitoring základních životních funkcí, laboratorní vyšetření resuscitace sekundární zhodnocení - následuje po stabilizaci vitálních funkcí : klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, močový katetr, USG břicha, CT diagnostika, arteriální přístup, analgosedace... definitivní ošetření 4.3.2014
TIMING OŠETŘENÍ POLYTRAUMATU
•
1.fáze: urgentní operační výkony zachraňující život
•
2.fáze: první diagnostická fáze (do 30 minut)
•
3.fáze: stabilizační operační výkony (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta - Damage control surgery, ortopedics)
•
4.fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostika (dny) 4.3.2014
DIAGNOSTIKA A LÉČBA •
předání posádkou ZZS
•
klinické vyšetření
•
laboratoř (analyzátor), zajištění krevních derivátů
•
USG, RTG, CT, MRI
•
diagnostika cílená a léčba kauzální
4.3.2014
PŘEDÁNÍ ZZS •
identifikace nemocného
•
mechanismus a povaha úrazu/poranění
•
základní anamnéza – AA? FA? OA? poslední perorální příjem?…
•
UPV – LM, OTI v CA?
•
GCS na místě nehody
•
katecholaminy, sedace
4.3.2014
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ •
•
•
•
kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu) stavění významného krvácení (indikace neodkladného chirurgického výkonu)
4.3.2014
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ •
kompletní laboratorní vyšetření, KS
•
analyzátor, ROTEM
•
toxikologie: alkohol, drogy
•
zajištění krevních derivátů na TO x vitální indikace 0 negativní EBR, substituce koagulačních faktorů, léčba ŽOK
4.3.2014
DIAGNOSTIKA A LÉČBA •
•
celotělový sken (trauma protokol) –
mozek + C páteř nativ
–
hrudník, břicho, pánev + k.l. i.v.
USG – (protokoly FEEL, BLUE, FATE, FAST) břicho, hrudník, srdce …
•
RTG - končetiny, pánev…
4.3.2014
DIAGNOSTIKA A LÉČBA •
•
vyšetření příslušnými konziliáři – indikace k urgentním život zachraňujícím výkonům monitoring a stabilizace základních životních funkcí
•
doplnění fixace zjištěných zlomenin
•
úprava vnitřního prostředí, ABR, koagulace
4.3.2014
KOMPLIKACE POLYTRAUMATU •
poúrazový šok, DIC
•
MOF, SIRS, MODS, sepse
•
ARDS
•
akutní zhoršení chronického onemocnění
•
embolie (tuková)
•
exitus
4.3.2014
ZÁVĚR •
•
traumacentra – trauma protokol – trauma tým polytrauma - představuje mimořádně závažný společenský a ekonomický problém
•
dodržování protokolu ATLS
•
multioborová spolupráce
•
dokumentace
•
zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou
4.3.2014
KAZUISTIKA •
ZOS ZZSPk výzva – starší muž, ležící v bezvědomí vedle převráceného nákladního automobilu
•
příjezd RLP ZZSPk – GCS 1-1-4, hypotenze, primární zajištění, OTI, katecholaminy,
suspektní PNO vlevo – punkce hemithoraxu, transport na Emergency ARK FN Plzeň 4.3.2014
KAZUISTIKA •
•
přetrvávající oběhová nestabilita – tachy-brady-arytmie → vazoaktivní léky, volumoterapie, sedace, krevní deriváty
konziliáři: –
kardiolog – TTE, TEE – EFLK 70%, Tri insuficience, dynamická obstrukce výtokového traktu LK – úprava medikace, suspektní kontuze srdce
–
chirurg – hrudní drenáž, pro oběhovou nestabilitu chirurgická intervence odložena, observace
4.3.2014
KAZUISTIKA Vstupní laboratoř: •
leukocyty 20.4, Hb 138, trombocyty 225
•
glykémie 9.0, myoglobin 2713, troponin I 4.17,
•
laktát 2.8, pH 7.2, CO2 9.1 (žilní)
•
APTT 43, INR 1.4, fibrinogen 2.24
Kontrolní laboratoř: •
•
leukocyty 13.5, Hb 60, trombocyty 127 CB 37, albumin 20, Na 146, glykémie 12.3, myoglobin 2544, troponin I 6.73, laktát 6.0, 4.3.2014
KAZUISTIKA •
•
•
•
ani 2 hodiny po přijetí se nedaří stabilizovat oběh → progrese šokového stavu, anemizace, porucha koagulace, progrese acidózy je odložena sutura bránice provedena drenáž obou hemithoraxů chirurgem zvažována podpora oběhu mimotělní technikou, nakonec neindikováno (kardiolog +
4.3.2014
KAZUISTIKA •
•
•
•
těžká kontuze srdce byla příčinou hypotenze dlouhodobá oběhová nestabilita vedla k progresi traumatického šoku s rozvratem vnitřního prostředí, následně byla nutná i náhrada funkce ledvin korekce léčby srdečního selhání podle TEE a následně monitorována hemodynamika čerpací schopnost srdce se obnovila
4.3.2014
KAZUISTIKA DIAGNÓZA KONTUZE SRDCE •
nestabilita oběhu
•
poruchy rytmu – tachy a brady + FIS + KES
•
pozitivní troponin I
•
pozitivní nález na ECHO srdce
•
trhlina perikardu
4.3.2014
Děkuji za pozornost
4.3.2014
