POLYTRAUMA URGENTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA Sviták R.1,2, Bosman R.1, Šimánek V. 3 1 Zdravotnická
záchranná služba Plzeňského kraje 2 Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň 3 Chirurgická klinika FN Plzeň
POLYTRAUMA = současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace, ohrožují bezprostředně základní životní funkce (dýchání, krevní oběh, vědomí, „ABR“)
EPIDEMIOLOGIE POLYTRAUMAT • je nejčastější příčinou smrti u pacientů do 45 let • dopravní nehody (+ alkohol) nejčastější poranění: – – – –
hlava při úrazech cyklistů dolní končetina u úrazů na motocyklech hrudník a pánev u autonehod zlomeniny páteře při pádech z výšky
PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE laická první pomoc bezpečnost při zásahu orientační vyšetření stabilizace základních životních funkcí, KPR, stabilizace zlomenin, fixace C páteře, teplota • transport + info - dispečink - urgentní příjem • předání + dokumentace
• • • •
PŘEDNEMOCNIČNÍ TRIAGE Identifikace nemocných k transportu do traumacentra: Fyziologické ukazatele: GCS pod 13, STK pod 90 torr, DF pod 10 nebo nad 30/min
Anatomické poranění: kraniocerebrální, hrudní, břišní, nestabilní pánevní kruh, zlomenina 2 a více dlouhých kostí
Mechanismus poranění: pád z výše nad 5m, sražení vozidlem , přejetí vozidlem, vymrštění z vozidla, zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, exploze, letadlo, autobus, zasypání, popálení 15% povrchu těla
Další kritéria: věk, komorbidity
PRIORITY Vysoká priorita: zajištění průchodnosti DC – oxygenace/UPV, krevní oběh, stavění významného krvácení, fixace zlomenin
Střední priorita: analgezie, primární diagnostika poranění, tělesná teplota
Malá priorita: dovyšetření po 1) a 2), ostatní ošetření
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ I. •
•
Dopravní nehody – rozbité přední sklo: mozkolebeční poranění, poranění obličeje, zlomeniny krční páteře – zlomený volant: trauma hrudníku, zhmoždění plic, zhmoždění srdečního svalu, zlomenina hrudní kosti, pneumothorax, hemothorax, trauma nadbřišku s poraněním jater a sleziny, ruptura bránice – náraz na palubní desku: zlomeniny pánve, zlomeniny krčku stehenní kosti, dislokace kyčle – náraz na airbag: komoce až kontuze srdce, roztržení aorty, porucha sluchu Pády z výšek – pád na záda: trauma skeletu – pád na břicho: trauma hrudníku a břicha – pád na hlavu: mozkolebeční poranění, trauma krční páteře a míchy – pád ve svislé poloze: poranění hrudní a bederní páteře, zlomeniny pánve, tříštivé zlomeniny stehenní kosti, bérce a hlezna…
MECHANIZMUS ÚRAZU A PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ II. • Sražení chodce vozem – nízká rychlost: zlomenina holenní kosti, poranění kolenních vazů – vysoká rychlost: polytraumata
• Specifická traumata – strangulace: zhmoždění hrtanu, zlomenina jazylky, poranění krčních tepen – zasypání: crush syndrom – výbuch: blast syndrom-poranění tlakovou vlnou
POLYTRAUMA • traumacentrum – specializovaná pracoviště • trauma tým – složení … • trauma protokol – soubor standartních postupů v péči o poraněné – ATLS – advanced trauma life support
= ucelený systém péče o nemocné s traumaty • skórovací systémy (stanovení „závažnosti“ polytraumat)
STRUKTURA TRAUMA PROTOKOLU ATLS (Advanced Trauma Live Support) • krátké celkové zhodnocení - hrubá orientace • primární zhodnocení - kontrola A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy, monitoring základních životních funkcí, laboratorní vyšetření • resuscitace • sekundární zhodnocení - následuje po stabilizaci vitálních funkcí : klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, močový katetr, USG břicha, CT diagnostika, arteriální přístup, analgosedace... • definitivní ošetření
TIMING OŠETŘENÍ POLYTRAUMATU • 1.fáze: urgentní operační výkony zachraňující život • 2.fáze: první diagnostická fáze (do 30 minut) • 3.fáze: stabilizační operační výkony (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta - Damage control surgery, ortopedics) • 4.fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostika (dny) • 5.fáze: následná péče a rekonvalescence (týdny, měsíce)
DIAGNOSTIKA A LÉČBA • • • •
předání posádkou ZZS klinické vyšetření laboratoř (analyzátor), zajištění krevních derivátů USG, RTG, CT, MRI
• diagnostika cílená a léčba kauzální • cíl – vyloučit život ohrožující poranění nebo poranění, která by mohla vést k invalidizaci
PŘEDÁNÍ ZZS • identifikace nemocného • mechanismus a povaha úrazu/poranění • základní anamnéza – AA? FA? OA? poslední perorální příjem?… • UPV – LM, OTI v CA? • GCS na místě nehody • katecholaminy, sedace
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ • kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest • kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace • kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu) • stavění významného krvácení (indikace neodkladného chirurgického výkonu) • kontrola a zajištění analgezie • diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ • • • •
kompletní laboratorní vyšetření, KS analyzátor, ROTEM toxikologie: alkohol, drogy zajištění krevních derivátů na TO x vitální indikace 0 negativní EBR, substituce koagulačních faktorů, léčba ŽOK
DIAGNOSTIKA A LÉČBA • celotělový sken (trauma protokol) – mozek + C páteř nativ – hrudník, břicho, pánev + k.l. i.v.
• USG – (protokoly FEEL, BLUE, FATE, FAST) břicho, hrudník, srdce …
• RTG - končetiny, pánev…
DIAGNOSTIKA A LÉČBA • vyšetření příslušnými konziliáři – indikace k urgentním život zachraňujícím výkonům • • • • • • • •
monitoring a stabilizace základních životních funkcí doplnění fixace zjištěných zlomenin úprava vnitřního prostředí, ABR, koagulace ošetření ran hrudní drenáž analgezie + sedace EKG, PMK, IAP, NGS, zamezit ztrátám tepla profylaxe tetanu…
KOMPLIKACE POLYTRAUMATU • • • • • •
poúrazový šok, DIC MOF, SIRS, MODS, sepse ARDS akutní zhoršení chronického onemocnění embolie (tuková) exitus
ZÁVĚR • traumacentra – trauma protokol – trauma tým • polytrauma - představuje mimořádně závažný společenský a ekonomický problém • dodržování protokolu ATLS • multioborová spolupráce • dokumentace • zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou • následná péče (ICU) • hromadné neštěstí
KAZUISTIKA • •
• • •
ZOS ZZSPk výzva – starší muž, ležící v bezvědomí vedle převráceného nákladního automobilu příjezd RLP ZZSPk – GCS 1-1-4, hypotenze, primární zajištění, OTI, katecholaminy, suspektní PNO vlevo – punkce hemithoraxu, transport na Emergency ARK FN Plzeň EM – UPV, farmakologická sedace, hypotenze 60/40, tachykardie 150/min., četné KES/FiS, punkce hemithoraxu vpravo pro suspektní PNO USG břicha, pleur a perikardu – bez volné tekutiny či krvácení, v PMK čirá moč CT sken s kontrastní látkou : – hlava – suspektní difúzní axonální poranění, drobné SAK vlevo temporálně – hrudník – bilaterálně nevelký PNO, kontuze, fraktura žeber, suspektní ruptura bránice vlevo – břicho – drobná kontuze sleziny, kontuze pravé ledviny – pánev – fraktura stydké a kyčelní kosti, křížové kosti vlevo, abrupce výběžku L2
KAZUISTIKA • přetrvávající oběhová nestabilita – tachy-brady-arytmie → vazoaktivní léky, volumoterapie, sedace, krevní deriváty • konziliáři: – kardiolog – TTE, TEE – EFLK 70%, Tri insuficience, dynamická obstrukce výtokového traktu LK – úprava medikace, suspektní kontuze srdce – chirurg – hrudní drenáž, pro oběhovou nestabilitu chirurgická intervence odložena, observace – traumatolog – osteosyntéza po stabilizaci stavu
KAZUISTIKA Vstupní laboratoř: •leukocyty 20.4, Hb 138, trombocyty 225 •glykémie 9.0, myoglobin 2713, troponin I 4.17, •laktát 2.8, pH 7.2, CO2 9.1 (žilní) •APTT 43, INR 1.4, fibrinogen 2.24 Kontrolní laboratoř: •leukocyty 13.5, Hb 60, trombocyty 127 •CB 37, albumin 20, Na 146, glykémie 12.3, myoglobin 2544, troponin I 6.73, laktát 6.0, •pH 7.2, CO2 7.3 (žilní), BE -6 •APTT 60, INR 2.0, fibrinogen 1.1
→ progrese koagulopatie, anemizace, elevace srdečních enzymů
KAZUISTIKA • ani 2 hodiny po přijetí se nedaří stabilizovat oběh → progrese šokového stavu, anemizace, porucha koagulace, progrese acidózy • je odložena sutura bránice • provedena drenáž obou hemithoraxů chirurgem • zvažována podpora oběhu mimotělní technikou, nakonec neindikováno (kardiolog + kardiochirurg) • monitorace kompletní hemodynamiky na lůžkách ARK • sutura bránice provedena až 3.den hospitalizace, peroperačně ruptura perikardu
KAZUISTIKA • těžká kontuze srdce byla příčinou hypotenze • dlouhodobá oběhová nestabilita vedla k progresi traumatického šoku s rozvratem vnitřního prostředí, následně byla nutná i náhrada funkce ledvin • korekce léčby srdečního selhání podle TEE a následně monitorována hemodynamika • čerpací schopnost srdce se obnovila spontánně v řádu hodin • ICU, rekonvalescence, dimise
KAZUISTIKA DIAGNÓZA KONTUZE SRDCE
•nestabilita oběhu •poruchy rytmu – tachy a brady + FIS + KES •pozitivní troponin I •pozitivní nález na ECHO srdce •trhlina perikardu
Děkuji za pozornost
