Epileptické záchvaty a epilepsie projevy, diagnostika, léčba a předvídání
Co je epilepsie? Epilepsie a epileptické záchvaty jsou nejrozšířenější vážnou nervovou poruchou. Mohou se projevit v kterémkoliv věku. Pravděpodobnost, že někdo ve svém životě prodělá epileptický záchvat se pohybuje kolem 9 % a že onemocní epilepsií kolem 3 %. Protože ovšem u řady epilepsií dojde k trvalému vymizení, celkový výskyt v celosvětové populaci se pohybuje mezi 5–8 jedinci na 1000 obyvatel. Epileptický záchvat je projevem přechodné poruchy činnosti neuronů v mozku, jejichž zvýšená dráždivost vede ke vzniku abnormálně intenzivních výbojů. Překročí-li intenzita těchto vzruchů určitý práh, dochází k synchronizaci činnosti a rozvinou se klinické příznaky epileptického záchvatu: • změny vědomí • hybné projevy – např. záškuby nebo propínání končetin, stočení hlavy, trupu nebo očí, pád, případně i složitější stereotypy neúčelného jednání • neobvyklé smyslové vjemy – zrakové, čichové, sluchové, brnění končetin apod. • změny v oblasti vegetativního systému – např. zrudnutí, pocení… Uvedené příznaky se během záchvatu mohou objevit samostatně nebo v různých kombinacích.
2
Příčiny epilepsií V zásadě rozlišujeme dva typy epileptických záchvatů: • záchvaty vyprovokované – příležitostné, mají bezprostřední a známou příčinu (např. horečku, úraz hlavy, otravu, zánět nervového systému,…) • záchvaty spontánně se opakující – záchvaty vznikají samovolně, bez zřejmého provokačního faktoru; v tomto případě hovoříme o epilepsii Epilepsie jsou skupinou nemocí, které nemají pouze jedinou příčinu. Mohou doprovázet jiná neurologická onemocnění, ale i jiné choroby. Z hlediska morfologických změn mozku je můžeme rozdělit na dvě skupiny: • idiopatické (primární) epilepsie – neexistují žádné změny struktury mozku ani jiných orgánů, významnou roli hrají dědičné vlohy • symptomatické (sekundární) epilepsie – mohou se rozvinout v důsledku poškození mozku např. během nitroděložního vývoje, při porodu, po prodělaném úrazu, zánětu nebo krvácení; příčinou poškození mozku může být též metabolické či degenerativní onemocnění. Od epilepsie je třeba důsledně odlišit záchvaty vyprovokované, které jsou bezprostřední reakcí mozku na akutní poškození.
3
Typy epilepsií Podle místa vzniku a průběhu se epileptické záchvaty dělí na: • generalizované – od počátku zasaženy obě poloviny mozku – celková porucha vědomí (nemocný si průběh záchvatu nepamatuje) – nebezpečí ublížení pádem, popálením, při tonutí… – např. absence („petit mal“) se zárazem v činnosti a zahleděním, nebo generalizované tonické a klonické křeče („grand mal“) s bezvědomím, zpočátku intenzivním napětím všech svalů a poté přechodem do oboustranných záškubů • ložiskové – vycházejí z omezené oblasti mozkové kůry – porucha vědomí žádná, nebo jen částečná (nemocný si průběh záchvatu může pamatovat) – příznaky odpovídají narušené funkci postižené oblasti mozku – automatismy – stereotypy neúčelného jednání – aura – subjektivní vjem (nevolnost, pocit tlaku nad žaludkem apod.), kterým ložiskový záchvat někdy začíná – mohou v průběhu přejít do záchvatu generalizovaného 4
Diagnostika Používají se dvě hlavní vyšetřovací metody: Elektroencefalografie (EEG) Diagnózu epilepsie významně podporuje přítomnost typických abnormních výbojů v EEG (např. hrot–vlna). Tyto výboje však nemusí být z EEG patrné u všech pacientů – mohou se objevovat jen občas, jindy je jejich zdroj skrytý v hloubi mozku. Pak je nutné zvýšit výtěžnost EEG vyšetření jeho opakováním, natočením po nevyspání apod. Zobrazovací metody – CT, NMR Vyšetření slouží k posouzení přítomnosti morfologických změn mozkové tkáně, které by mohly souviset se vznikem epileptických záchvatů. Ostatní pomocná vyšetření se volí individuálně u každého pacienta.
5
Léčba Antiepileptika Základem léčby epilepsie jsou takzvaná antiepileptika. Léčba se zahajuje vždy jediným přípravkem, jehož dávky se postupně zvyšují až do potlačení záchvatů nebo nástupu nežádoucích účinků. Volba účinné látky závisí na celkovém zdravotním stavu, věku, frekvenci záchvatů, zaměstnání pacienta… Náhlé přerušení léčby může vyústit v nakupení záchvatů až epileptický status. Přibližně u 20–30 % pacientů farmakologická léčba neúčinkuje. Chirurgické odstranění ložiska Vhodnými kandidáty je přibližně 5 % pacientů. Jedná se o nemocné s prokázaným, dobře prostorově lokalizovaným poškozením mozku. Odstranění ložiska může vést i k úplnému vyléčení epilepsie. Stimulace n. vagus Jedná se o relativně novou metodu, při níž se do podkoží hrudníku zavede stimulátor s elektrodou, která v pravidelných intervalech elektricky dráždí levý bloudivý nerv. Asi u třetiny pacientů s ložiskovou epilepsií vede stimulace k poklesu četnosti záchvatů o 50 % a více. K úplnému potlačení záchvatů však dojde jen zcela výjimečně.
6
Predikce záchvatů z EEG Hlavním důvodem, proč se snažíme predikovat epileptické záchvaty, je snaha pomoci pacientům, na které nepůsobí klasické léčebné metody. Včasné upozornění na blížící se záchvat by jim umožnilo připravit se – zaujmout vhodnou polohu těla a upozornit okolí. Metody predikce Všechny metody jsou zatím ve stadiu experimentů, protože buď nedosahují dostatečně spolehlivých výsledků, nebo jsou spojené s drastickými způsoby snímání signálu (epidurální a jehlové elektrody), které v klinické praxi nepřicházejí v úvahu. Předvídání je založeno na různých „měřítcích“ vypočtených obvykle z vícesvodového vstupního EEG signálu různými postupy: • • • • • • • • • •
metody frekvenční analýzy korelační hustota dynamický index podobnosti dimenze efektivní korelace akumulovaná energie Lyapunovův exponent střední fázová koherence + lineární korelační funkce míra desynchronizace měřítka z teorie informace (CER, CIR, MCIR, CTIR) omezená analýza nezávislých komponent (CICA) 7
Budoucnost??? Nejbližším (ovšem zatím pořád dost vzdáleným) cílem je nalezení metody, která bude schopná v předstihu jednotek až desítek minut dostatečně spolehlivě předvídat nástup záchvatu. Metoda musí být citlivá (co nejvíce předpovězených záchvatů) a zároveň přesná (co nejméně falešných poplachů), vyžadující co nejmenší počet svodů. Důležitou vlastností je robustnost – spolehlivé fungování u různých pacientů a za zhoršených podmínek. Dalším krokem by bylo zkonstruování signalizačního zařízení – čipu a systému elektrod, které by měl pacient implantované – jenž by sloužilo k varování před blížícím se záchvatem. Hudbou (vzdálené?) budoucnosti je osobní systém kombinující signalizační zařízení s terapeutickou částí. Tou by mohly být např. elektrody vysílající impulzy působící proti záchvatu nebo automatický dávkovač účinného farmaka.
8
