KAZUISZTIKA A Hajdú-Bihar Megyei Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály1, a DEOEC Kardiológiai Intézet Szívsebészeti Centrum2, a Hajdú-Bihar Megyei Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet, Intenzív Osztály3, a Hajdú-Bihar Megyei Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet, Radiológiai Osztály4, és a DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék5 közleménye
Polytrauma részeként kialakult decelerációs aortaruptura sikeresen operált esete Esetismertetés DR. NAGY ANDRÁS1, DR. SZERAFIN TAMÁS2, DR. SZENTKERESZTY ZOLTÁN3, DR. TÓTH ILDIKÓ4, DR. FEKETE KÁROLY5 Érkezett: 2004. november 29.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők egy decelerációs aortaruptura következtében kialakult aorta álaneurizma sikeresen operált esetét ismertetik. E sérülés polytraumatizáció részeként alakult ki egy 21 éves fiatalemberen. A balesete után közvetlenül felmerült az aortasérülés lehetősége. A primer mellkas CT vizsgálat során aortarupturát nem észleltek. Három héttel később fokozódó nyelési és légzési nehezítettség miatt ismételten felmerült az aortaruptura lehetősége. Az újabb mellkas CT a fő verőér sérülését igazolta, súlyos trachea és oesophagus kompresszióval. Ennek megoldására sürgősséggel érprotézis beültetése történt. A beteg gyógyultan távozott, azonban öt hónap elteltével masszív haemoptoe miatt váratlanul exitált. Kulcsszavak: Aortaruptura – Műtéti kezelés; Álaneurizma – Komplikáció; Polytrauma – Komplikáció; A. Nagy, T. Szerafin, Z. Szentkereszty, I. Tóth, K. Fekete: Successful surgical outcome of traumatic rupture of the thoracic aorta The authors present the successful surgical outcome of the traumatic thoracic aorta rupture and the secondary pseudoaneurysm. This wound developed in a 21 years old man with polytraumatisation. The primary thoracic CT scan did not verify the aortic rupture, 3 weeks later the repeated CT scan showed the rupture with serious compression of the trachea and oesophagus so the patient was operated urgently. After the operation the patient left the hospital in good general condition, 5 months later he had massive haemoptoe and died unexpectedly. Key words:
Aortic rupture – Surgery; Aneurism, false – Complications; Multiple trauma – Complications;
BEVEZETÉS Az első traumás mellkasi aortasérülést 1557-ben Vesalius flamand anatómus írta le. Azóta a motorizáció fejlődésével, a közlekedési balesetek számának és súlyosságának növekedésével ezek száma is nőtt. Gépkocsibalesetek kapcsán megállapították, hogy az aortaszakadás 63 km/h-ás ütközési sebesség felett alakul ki, 85 km/h ütközési sebesség felett minden esetben jelen van (5). Az esetek többségében a halálozás a baleset helyszínén következik be, szívtamponád, koszorúserek elzáródása, vagy mellüregbe, hasüregbe történő kivérzés miatt (1, 3, 9, 10). A tompa trauma az aorta haránt irányú szakadását eredményezi, sima végekkel, amely magába foglalja az intima és a media egy részének sérülését, de gyakran az 364
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ¬ 2005. 48. 4.
érfal mindhárom rétege érintett. A spirális és hosszanti szakadás ritka. Gyakoribb a részleges ruptura, de kialakulhat a teljes körfogatot érintő szakadás is. A teljes szakadások többségében azonnali halál következik be. Lokalizációját tekintve 36–54% az aorta isthmusnál, 8–27% az aorta ascendensen, 8–18% az aortaíven, 11–21% az aorta descendensen helyezkedik el (3). A mellkasi aorta sérülése három mechanizmussal következhet be: vertikális deceleráció, horizontális deceleráció, illetve a nyak hirtelen megnyúlása, vagy a váll trakciója (11). A sérülés gyakran polytraumatizáció részeként fordul elő, gyakoriak a társsérülések: csonttörések 77%, hasi szervsérülések 35,6%, craniocerebralis sérülések 39%, haemothorax és tüdőcontusio 48,9% (12). A diagnózis felállításához aortográfiát, illetve újabban a transoesophagealis echokardiográfiát és a CT-t (spirál CT) használják. A transoesophagealis echokardiográfia szenzitivitása 57–100%, specificitása 84–100% (8, 13), a spirál CT szenzitivitása 100%, specificitása 82% (4). A diagnózis felállítását követően sürgős, halasztott, illetve elektív műtét elvégzése szükséges (1, 3, 4). ESETISMERTETÉS R. T. 21 éves férfibeteg közlekedési baleset során sérült. A polytraumatizált sérültet vidéki kórház traumatológiai osztályára szállították sokkos állapotban a következő diagnózisokkal: polytraumatisatio, commotio cerebri, fractura comminutiva femoris sin., fractura ossis pubis sin., contusio parietis thoracis sin., haemothorax sin., pneumothorax paramediastinalis, contusio pulmonum l. u., contusio parietis abdominis, contusio renis sin., haematoma subcapsularis renis sin., paresis n. radialis sin., laesio n. peronei sin., vulnus contusum capitis, vulnus ruptum scroti, vulnus lacerum penis, vulnus contusum malleoli lat. sin. A sokktalanítást követően bizonytalan hasi ultrahanglelet miatt exploratív laparatomiát végeztek, szervsérülést nem találtak. Bal oldali darabos combcsonttörését fixateur externe-nel stabilizálták, bal humerus törését kielégítő tengelyállás mellett vállsapkás U–sínes Gilchrist– kötésben rögzítették. Mellkas-sebész konziliárus mellkasröntgen alapján aorta-aneurizma gyanúját vetette fel. A sérülés másnapján szállíthatóvá vált és a kórházunk intenzív osztályára helyezték. Kontrasztanyagos mellkas CT-vizsgálat történt, amely mindkét oldali tüdőcontusiót igazolt, bal oldali haemathorax, pneumothorax mellett, nagyérsérülést nem detektáltak. Az alkalmazott szívó drenázs hatására tüdeje expandált. A beteg átmeneti gépi lélegeztetést követően extubálhatóvá vált, haemothoraxa megszűnt, így bal oldali mellkas drénje eltávolíthatóvá vált. Általános állapotának stabilizálása után, a bal oldali combcsonttörését rögzítő fixateur externe-t eltávolítottuk és statikusan reteszelt felfúrásos velőűrszegezést végeztünk. A bal vese contusioja, illetve subcapsularis haematomája sebészi beavatkozást nem igényelt. Kórházi kezelése során alacsony molekulasúlyú heparinnal thrombosis profilaxis történt. A posztoperatív szakban color dopplerrel igazolt mélyvénás thrombosis alakult ki, amely miatt antikoaguláns terápiát folytattunk. Ultrahang-kontrollon a subcapsularis folyadék már nem ábrázolódott. A műtéti sebe pp. gyógyult. A balesete utáni harmadik héten általános állapotának romlása mellett, fokozódó dyspnoe és nyelési nehezítettség, intenzív száraz köhögés jelentkezett. Fokozódó légzési elégtelenség miatt a beteget intubáltuk és gépi lélegeztetést végeztünk. Vérgáz analízis fiziológiás értékeket mutatott, EKG-eltérés nélkül, perifériás pulzuskvalitás és vérnyomás mindkét felső végtagon egyforma volt. A mellkas felvételeken a középárnyék fokozatos kiszélesedése ábrázolódott. Tüdőembólia gyanúja miatt tüdőszcintigráfia történt, amely az embóliát kizárta. Spirál CT készült a mellkasról, amely az aorta ív és a descendens határán decelerációs aortarupturát igazolt, következményes álaneurizma képződéssel és jelentős mediastinalis haematomával, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ¬ 2005. 48. 4.
365
1. ábra: Az aortaív- descendens átmenet területén keletkezett ruptura következtében paravasatum és haematoma alakult ki, amely a nyelőcsövet és a légcsövet szinte teljesen komprimálja
amely komprimálta a tracheát és a nyelőcsövet (1. ábra). A beteget sürgős műtéti megoldás céljából a DE OEC Szívsebészeti Központjába helyeztük át. A műtét a negyedik bordaközben végzett bal oldali posterolateralis thoracotomiás behatolásból történt, bal szívfél extracorporális keringés (atriofemoralis bypass) alkalmazásával. Az operáció során az aortaív–descendens határon medialisan egy 2 cm-es repedést észleltünk, amelyből egy körülbelül 10 cm átmérőjű álaneurizma telődött, amelyet részben friss, részben alvadt vér töltött ki. Ennek megoldására a mediastinalis haematoma eltávolítása után a sérült aortaszakasz rekonstrukcióját 22 mm-es zéro porozitású Dacron-érprotézis beültetésével végeztük (2. ábra). A posztoperatív szak eseménytelen volt, általános állapota fokozatosan javult. Kontroll mellkasi CT-vizsgálat a mediastinalis haematoma jelentős megkisebbedését mutatta trachea kompresszió megszűntével (3. ábra).
2. ábra: A sérült aortaszakasz rekonstrukciójára használt Dacron érprotézis beültetése
3. ábra: A műtét után négy nappal az aorta kontúrja szabályos, paravasatum képződés nem észlelhető, a trachea lumene megnyílt 366
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ¬ 2005. 48. 4.
Mobilizáltuk, a bal oldali felkargipszét négyhetes rögzítést követően brace-re cseréltük, nervus radialis laesio miatt ENG-vizsgálatot végeztünk: a válaszpotenciál latenciája megnyúlt, amplitúdó jelentősen csökkent. ENG-lelet birtokában az ideg feltárásától eltekintettük, myoteszt kezelésben részesítettük. A 10. hetes kontrollvizsgálat során a sérült járókerettel jár, röntgenfelvételen a humerustörése konszolidált, csukló extensióját 30 fokig kivitelezi, nervus peroneus paresise is megszűnt. Havonta kontrollvizsgálat történt (fizikális vizsgálat, mellkasröntgen és labor), amely során gyulladásra és varratelégtelenségre utaló jeleket nem észleltünk. A balesetet követő öt hónappal haemoptoe miatt előbb a területileg illetékes városi kórház belgyógyászati osztályára került felvételre, ahonnan a gastrointestinalis vérzés lehetőségének kizárása után a DE OEC Tüdőgyógyászati Klinikájára helyezték át. Az ott elvégzett bronchoscopos vizsgálat a bal főhörgő pars membranaceájának hyperaemiás nyálkahártyával fedett bedomborodást észlelt, de egyértelmű aktív vérzésforrást nem talált. Az aorticobronchialis fistula gyanúja miatt stent-graft behelyezése vetődött fel a vérzés megszűntetésére, azonban ezt a környező szövetek gyulladásos tünetei miatt nem tartották kivitelezhetőnek. A beteg műtétre való előkészítése során hirtelen masszív haemoptoe jelentkezett, amelynek következtében a beteg exitált. A szekció során a bal felső lebeny medialis szegmentumának vérzéses gyulladását észlelték, amely az aortagraft proximalis anastomosisára terjedve varrat-insufficientiát eredményezett. A gyulladásos folyamat nagy valószínűséggel a polytrauma kapcsán elszenvedett tüdőcontisiót követő larvált fertőzés következménye volt. MEGBESZÉLÉS A decelerációs aortaruptura és a következményes aorta álaneurizma differenciáldiagnosztikai problémaként merülhet fel sérülést követően azonnal vagy a traumát követő későbbi időszakban. Amennyiben a klinikai tünetek (általános állapot romlása, fokozódó nehézlégzés, nyelési zavarok, anaemia, sokkos állapot kialakulása), illetve mellkas röntgenfelvétel alapján felmerül a decelerációs aortasérülés gyanúja, úgy feltétlenül indikált a mellkasi CT, transoesophagealis ultrahangvizsgálat, esetleg aortográfia elvégzése. Bár a poszttraumás aorta isthmus ruptura ritka kórkép, a decelerációs mechanizmusú sérülések esetén gondolni kell rá, mivel potenciálisan súlyos, életveszélyes állapot, amely sürgős műtéti beavatkozást igényel. Általában polytraumatisatio részeként fordul elő, fontos a társsérülések agresszív és gyors kezelése. Az egyéb súlyos sérülések tünetei gyakran elfedik vagy megnehezítik az aortaruptura időben történő diagnosztizálását és érsebészeti ellátását. Gondolni kell a késői poszttraumás aorta álaneurizmák kialakulásának lehetőségére is. Infekt környezetben az érvarratok insufficienssé válhatnak, a helyzetet az idegen anyagként szereplő graft tovább súlyosbítja. Tekintettel a késői aorticobronchialis fistula kialakulásának lehetőségére, javasolt az érprotézis és a varratvonalak fedése a sérült aortaszakasz graft körüli szituálásával vagy egyéb autológ szövettel (intercostalis izomlebeny, pericardialis zsírlebeny). Köszönetnyilvánítás A szerzők ezúton mondanak köszönetet Dr. Dzsinich Csaba professzor úrnak, a beteg ellátásában nyújtott segítségéért és tanácsaiért. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ¬ 2005. 48. 4.
367
IRODALOM 1. Brundage S. I., Harruff R., Jurkovich G. J., Maier R. V.: The epidemiology of thoracic aortic injuries in pedestrians. J. Trauma, 1998. 45: 1010-1014. 2. Dzsinich Cs., Sepa Gy., Járányi Zs., Nagy G., Petrohai Á., Hütti K.: Sebészi megfontolások B-típusú aorta disszekció esetében. Magyar Sebészet, 2001. 54: 53-59. 3. Fulda G., Brathwaite C. E. M., Rodriguez A., Turney A. Z., Dunham C., Cowley M.: Blunt traumatic rupture of the heart and pericardium: a 10-year experience (1979-1989). J. Trauma, 1991. 31: 167-173. 4. Gavant M. L., Menke P. G., Fabian T., Flick P. A., Graney M. J., Gold R. E.: Blunt traumatic aortic rupture: detection with helical CT of the chest. J. Radiology, 2000. 197: 125-133. 5. Karger B., Teige K., Bühren W., DuChesne A.: Relationship between impact velocity and injuries in fatal pedestrian-car collision. Int. J. Legal Med. 2000. 113: 84-88. 6. Kovács E., Dzsinich Cs., Gyöngy T., Moravcsik E., Szabolcs Z., Bodor E.: Az aorta descendens traumás eredetű rupturája. Orvosi Hetilap, 1997. 138: 2461-2465. 7. Lukács L., Lengyel M., Sitkei É., Abermann L.: Tompa mellkasi sérülést követően kialakult aorta thrombus sebészi eltávolítása. Cardiologia Hungarica, 1996. 1: 17-19. 8. Minard G., Schurr M. J., Groce M. A. et al.: A prospective analysis of transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic disruption of the aorta. J. Trauma, 1996. 40: 225-230. 9. Oliver R., Pierre L., Michel D.: Delayed atrial rupture after blunt chest trauma. J. Trauma, 1998. 45: 833-834. 10. Perchinsky M. J., Long W. B., Hill J., G.: Blunt cardiac rupture: the Emanuel trauma center experience. Arch. Surg. 1995. 130: 852-857. 11. Said S. A. M., Keeris L. M., van Ingen, G.: A soccer victim: late rupture of the ascending aorta after violent physical trauma. Int. J. Cardiol. 1998. 63: 309-312. 12. Tatou E., Steinmetz E., Jazayeri S., Benhamiche B., Brenot R., David M.: Surgical outcome of traumatic rupture of the thoracic aorta. Ann. Thorac. Surg. 2000. 69: 70-73. 13. Vignon P., Lagrange P., Boncoeur M. P., Francois B., Gastinne H., Lang R. M.: Routine transesophageal echocardiography for the diagnosis of aortic disruption in trauma patients without enlarged mediastinum. J. Trauma, 1996. 40: 422-427.
Dr. Nagy András Hajdú-Bihar Megyei Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4043 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26.
368
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ¬ 2005. 48. 4.
