Personalia Aanvrager
Partner
Naam en Voorletter(s)
_________________________ ________
_________________________ ________
Roepnaam
_________________________________
__________________________________
Adres
_________________________ ________
_________________________ ________
Postcode en woonplaats
______ ___________________________
______ ___________________________
Telefoonnummer / mobiel
________________ /________________
________________ /________________
E-mailadres
_________________________________
_________________________________
Geboortedatum en geslacht __/__/____ Roker Nationaliteit Legitimatiebewijs
Ja
Man
Vrouw
nee
Ja
_________________________________ Paspoort Visum
__/__/____
Rijbewijs
Toeristenkaart
VNG identiteitskaart
Man
Vrouw
nee
_________________________________ Paspoort Visum
Rijbewijs
Toeristenkaart
VNG identiteitskaart
Nummer legitimatiebewijs
_________________________________
_________________________________
Plaatsnaam afgifte
_________________________________
_________________________________
Datum afgifte / geldig tot
__/__/____ / __/__/____
__/__/____ / __/__/____
BSN/incassonummer
________________ /________________
________________ /________________
Burgerlijke staat
Alleenstaand
Gehuwd(Goederen)
Alleenstaand
Gehuwd(Goederen)
Gehuwd(Huwelijks)
Gehuwd(Buitenland)
Gehuwd(Huwelijks)
Gehuwd(Buitenland)
Partner(Registratie)
Partner(Goederen)
Partner(Registratie)
Partner(Goederen)
Kinderen Naam
Samenwonend
Samenwonend
Samenwonend(Samenlevingscontract)
Samenwonend(Samenlevingscontract)
Ja
Nee
____________________
Geboortedatum en geslacht __/__/____ Naam
Vrouw
____________________
Geboortedatum en geslacht __/__/____ Hoogst genoten opleiding
Man Man
Vrouw
____________________ __/__/____
Man
______________________
Vrouw
____________________ __/__/____
Man
_________________________________
__/__/____
Man
Vrouw
______________________
Vrouw
__/__/____
Man
Vrouw
_________________________________
Hoofdelijk aansprakelijk
Ja
Nee
Ja
Nee
Toestemming BKR-toets
Ja
Nee
Ja
Nee
Uitsluiting(en) verzekeringen
_________________________________
_________________________________
Weigering(en) verzekeringen
_________________________________
_________________________________
Toelichting
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Inkomen Inkomen uit arbeid Soort dienstverband
Geen beroep
Geen beroep
Huisvrouw/Huisman
Directeur Groot Aandeelhouder
Directeur Groot Aandeelhouder
Seizoensarbeider
Seizoensarbeider
Flexwerker
Flexwerker
VUT/pensioen/lijfrente
Vut/Pensioen/lijfrente
Zonder inkomensbescheiden
Zonder inkomensbescheiden
Loondienst fulltime tijdelijk + intentieverklaring
Loondienst fulltime tijdelijk + intentie
Loondienst fulltime tijdelijk
Loondienst fulltime tijdelijk
Loondienst fulltime vast
Loondienst fulltime vast
Loondienst parttime vast
Loondienst parttime vast
Loondienst parttime tijdelijk + intentieverklaring
Loondienst parttime tijdelijk + intentie
Loondienst parttime tijdelijk
Loondienst parttime tijdelijk
Student
Student
Bijstand Bruto jaar salaris
Huisvrouw/Huisman
Onbekend
Bijstand
____________________ Vakantietoeslag
e
13 maand
Onbekend
____________________ Vakantietoeslag
13e maand
Vaste gratificatie / tantieme ____________________
____________________
Onregelmatigheidstoeslag
____________________
____________________
Vergoeding beslaglegging
____________________
____________________
Structureel overwerk
____________________
____________________
Provisie
____________________
____________________
Datum in dienst
__/__/____
__/__/____
Feitelijk arbeidsverleden
__________________ jaar
__________________ jaar
2012: ____________________
2012: ____________________
2011: ____________________
2011: ____________________
2010: ____________________
2010: ____________________
2012: ____________________
2012: ____________________
2011: ____________________
2011: ____________________
2010: ____________________
2010: ____________________
Ontvangen alimentatie ex
____________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Ontvangen ANW-uitkering
____________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Ontvangen WIA-uitkering
____________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Ontvangen WW-uitkering
____________ ______ jaar
______________ ______ jaar
_____________________
____________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Inkomsten verhuur onr.goed
______________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Inkomsten uit beleggingen
______________ ______ jaar
______________ ______ jaar
Winst uit onderneming Gemiddeld resultaat
Overige werkzaamheden Gemiddeld resultaat
Overige inkomsten box 1
Inkomsten box 3
VUT/Pensioen Pensioeninkomen
____________________
____________________
Pensioen ingangsdatum/leeftijd
__/__/____
__/__/____ ____ jaar
Partnerpensioen
____________________
____________________
Wezenpensioen
____________________
____________________
Pensioenaangroei (factor A)
____________________
____________________
Pre-pensioeninkomen
____________________
____________________
____ jaar
Pre-pensioen ingangsdatum/leeftijd __/__/____ ____ jaar Reiskosten
__/__/____ ____ jaar
geen
0-10km
11-15km
geen
0-10km
11-15km
16-20km
21-30km
31-40km
16-20km
21-30km
31-40km
41-50km
51-60km
61-70km
41-50km
51-60km
61-70km
71-80km
meer dan 81km
71-80km
meer dan 81km
Te bet. alimentatie ex-partner
_______________ ____ jaar
_______________ ____ jaar
Auto v/d zaak
Catalogus waarde
Catalogus waarde
Percentage bijtelling
____________________ 0% 20%
Eigen bijdrage
14%
Percentage bijtelling
25%
____________________
____________________ 0% 20%
Eigen bijdrage
Ondernemersfaciliteiten Zelfstandigenaftrek
Ja
Nee
Ja
Nee
Meewerkaftrek
Ja
Nee
Ja
Nee
Dot. Fisc. Oudedags Reserve
Ja
Nee
Ja
Nee
MKB-winstvrijstelling
Ja
Nee
Ja
Nee
14% 25%
____________________
Huidige situatie Pand Huidige woonsituatie
Eigendom
Marktwaarde
________________ WOZ waarde ________________
Huurwoning
Huur per maand
________________
Inwonend Aard pand
Agrarische/bouw grond
Bouwkavel
Boerderij
Bedrijfspand
Eengezinswoning
Eengezinswoning met garage
Flat/Appartement
Flat/Appartement met garage
Winkel
Winkel-woonhuis
Garage
Woonhuis met bedrijfsruimte
Recreatiewoning
Zakelijk onderpand
Woonschip
Pleziervaartuig
Adres gelijk aan woonadres Ander adres
______________________________________________ ______
Postcode / woonplaats
__________ __________________________________________
Toelichting
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Hypotheek Leningdeel1 Hypotheekvorm
Leningdeel 2
Spaar
Annuiteit
Spaar
Annuiteit
Spaar
Annuiteit
Lineair
Aflosvrij
Lineair
Aflosvrij
Lineair
Aflosvrij
Leven
Belegging
Leven
Belegging
Leven
Belegging
Hybride
Bankspaar
Hybride
Bankspaar
Hybride
Bankspaar
Krediet Totale Hypotheek Garantie
Leningdeel 3
Krediet
______________________
Krediet
______________________
______________________
Geen
Geen
Geen
Gemeentegarantie
Gemeentegarantie
Gemeentegarantie
NHG
NHG
NHG
Restant hoofdsom
______________________
______________________
______________________
Maatschappij
______________________
______________________
______________________
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Ingangsdatum / einddatum __/__/____ __/__/____ Rentevariant
Rentevast
Variabel
Rentevast
Variabel
Rentevast
Variabel
Rentevastperiode/ingang
____________ __/__/____
____________ __/__/____
____________ __/__/____
Rentepercentage
______________%
________________%
______________%
Extra aflossingen
______________________
______________________
______________________
Kapitaalverzekering Verzekering 1
Verzekering 2
Verzekering 3
Maatschappij
______________________
____________________
__________________
Product
______________________
____________________
__________________
Polisnummer
______________________
____________________
__________________
Aanvangst/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
______________________
____________________
__________________
______________________
____________________
___________________
Overlijdensrisicodekking Overlijdensrisicodekking
1
Soort verzekering2 Soort berekening
23
Doelkapitaal2 3 Voorbeeld kapitaal
23
Spaar
Belegging
Hoog/Laag duur
Hoog/Laag verhouding2 3 Betalingstermijn
23
Belegging
Hybride
Hybride
Premie
Premie
Premie
Belegging
Voorbeeldkapitaal
Voorbeeldkapitaal
Voorbeeldkapitaal
Voorbeeldrendement
Voorbeeldrendement
Voorbeeldrendement
______________ / ____
______________ / ____
______________ / ____
______________ / ____
______________ / ____
______________ / ____
__/__/____ ____
__/__/____ ____
__/__/____ ____
__/__/____ ____
__/__/____ ____
1:____
1:____
1:____
Maand Halfjaar
Kwartaal Jaar
Koopsom
Maand Halfjaar
Kwartaal
Halfjaar
Koopsom
______________________
____________________
Extra / hoge storting2 3
______________________
____________________
( Indien er een tweede aanvrager aanwezig is
Maand
Jaar
Premie/koopsom 1
Spaar
Hybride
Einddatum premiebetaling2 3 __/__/____ ____ 23
Spaar
2
( Indien productsoort op basis van Levensverzekering
Kwartaal Jaar
Koopsom __________________ __________________ 3
( Indien productsoort op basis van Premie
Overlijdensrisico Maatschappij Productsoort
Verzekering 1
Verzekering 2
Verzekering 3
______________________
____________________
__________________
Gelijkblijvend
Gelijkblijvend
Gelijkblijvend
Lineair dalend
Lineair dalend
Lineair dalend
Annuitair dalend
Annuitair dalend
Annuitair dalend
ANW-hiaat Verzekering
ANW-hiaat Verzekering
ANW-hiaat Verzekering
Polisnummer
______________________
____________________
__________________
Aanvangst/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Verzekeringnemers
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Verzekerden
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Premievrijstelling AO Premiesplitsing
1
Ja
Verzekerd kapitaal Verzekerd kapitaal
1
Annuïteitpercentage2 Dekking daalt tot
3
Dekking daalt tot1 3 Duur daling in jaren
13
Einddatum premiebetaling Betalingstermijn Premie 1
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
______________________
____________________
__________________
______________________
____________________
__________________
____%
____%
____%
______________________
____________________
__________________
______________________
____________________
__________________
_________/____________
_________/__________
_________/________
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
______________________
( Indien er een tweede aanvrager aanwezig is
2
____________________
( Indien productsoort op basis van Annuitair dalend
__________________ 3
( Indien productsoort op basis van Lineair dalend
AOV/Schade Woonlasten Aanvrager
Partner
Maatschappij
_________________________________
__________________________________
Polisnummer
_________________________________
__________________________________
Aanvangst/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Voornaamste inkomensbron
Loondienst
Verzekerde dekking(en)
AO
Zelfstandige
AO/WW
AO/WW/EA
AO/EA
Loondienst EA
WW
AO
Zelfstandige
AO/WW
AO/WW/EA
AO/EA
EA
WW
Verzekerd maandbedrag
____________________
____________________
Looptijd / uitkeringsduur
__________ mnd ________ mnd
__________ mnd ________ mnd
Eigen risico
30 dagen
365 dagen
730 dagen Verzekerd maandbedrag1 Looptijd / uitkeringsduur Verzekerd kapitaal2 Looptijd
2
Betaling 1
( Indien WW van toepassing 2
( Indien EA van toepassing
1
30 dagen
365 dagen
730 dagen
_________________________________
__________________________________
________ mnd __________mnd
________ mnd __________mnd
_________________________________
__________________________________
________ mnd
________ mnd
Maand
Koopsom
Maand
Koopsom
WGA-GAT / WIA-Excedent Verzekering 1
Verzekering 2
Verzekering 3
Maatschappij
______________________
______________________
______________________
Polisnummer
______________________
______________________
______________________
Aanvangst/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Verzekerde Verzekerd maandbedrag
1
Premie Betalingstermijn
Collectief 1
( Indien product is WIA Excedent
Aanvrager
Aanvrager
Aanvrager
Partner
Partner
Partner
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
Maand
2maanden
Maand
2maanden
Maand
2maanden
Kwartaal
Halfjaar
Kwartaal
Halfjaar
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Koopsom
Jaar
Koopsom
Jaar
Koopsom
Beleggingen Depot 1
Depot 2
Depot 3
Instelling/maatschappij
______________________
______________________
______________________
Rekeningnummer
______________________
______________________
______________________
Aanvangst/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Contractant(en) Fiscaal
12
Soort depot
Aanvrager
Aanvrager
Aanvrager
Partner
Partner
Partner
box 1
box 3
box 1
box 3
box 1
box 3
Opbouw
Opname
Opbouw
Opname
Opbouw
Opname
Vrij
Vrij
Vrij
Bestedingsdoel
______________________
______________________
______________________
Aankoopkosten
____%
____%
____%
Verkoopkosten
____%
____%
____%
Beheerkosten
____%
____%
____%
Soort depot
Garantie
Belegging
Hybride Doelkapitaal Garantiekapitaal1 2 VoorbeeldKapitaal Beleggingsprofiel
2
23
Garantie
Belegging
Hybride
Garantie
Belegging
Hybride
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
__________________ ____%
Zeer defensief
Zeer defensief
Zeer defensief
Defensief
Defensief
Defensief
Gematigd
Neutraal
Gematigd
Neutraal
Gematigd
Neutraal
Gematigd offensief
Gematigd offensief
Gematigd offensief
Offensief
Offensief
Offensief
Zeer offensief
Zeer offensief
Zeer offensief
Begindatum stortingen
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Einddatum stortingen
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Hoog/laag duur
12
Stortingstermijn
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Inleg
______________________
______________________
______________________
Extra / Hoge inleg
______________________
______________________
______________________
Krediet 1
Krediet 2
Krediet 3
Geldverstrekker
______________________
______________________
______________________
Leningnummer
______________________
______________________
______________________
Soort krediet
______________________
______________________
______________________
Ingang/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
1
( Indien i.c.m. Spaarrekening 2
( Indien beleggingsdepot van toepassing 3
( Indien effectenlease van toepassing
Kredieten
Geldnemer
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Hoofdsom / Limiet
______________________
______________________
______________________
Restant hoofdsom
______________________
______________________
______________________
Rentepercentage p.j.
______%
______%
______%
Maandlast
______________________
______________________
______________________
Lijfrente Lijfrente 1
Lijfrente 2
Lijfrente 3
Maatschappij
______________________
______________________
______________________
Product
______________________
______________________
______________________
Polisnummer
______________________
______________________
______________________
Aanvangs/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Verzekeringnemer(s)
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Verzekerde(n)
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
PV AO / ORV dekking
__________________
__________________
__________________
Fiscaal
Box 1
Box 3
Box 1
Box 3
Box 1
Box 3
Soort verzekering
Spaar
Belegging
Spaar
Belegging
Spaar
Belegging
Hybride Soort berekening
Premie
Hybride Voorbeeldkap
Voorbeeldrendement
Premie
Hybride Voorbeeldkap
Voorbeeldrendement
Premie
Voorbeeldkap
Voorbeeldrendement
Voorbeeldkapitaal
__________________ ____
__________________ ____
__________________ ____
Einddatum premie
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Betalingstermijn
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Koopsom
Koopsom
Koopsom
Risicopremie
______________________
______________________
______________________
Totale premie
______________________
______________________
______________________
Extra stortingen
______________________
______________________
______________________
Soort lijfrente Einddatum uitkering
Levenslang __/__/____
Tijdelijk
Levenslang __/__/____
Tijdelijk
Levenslang __/__/____
Tijdelijk
Lijfrentetarief
______%
______%
______%
Overgang op 2e verzekerde ______%
______%
______%
Lijfrente uitkering
______________________
______________________
Betalingstermijn
______________________ Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Vrije kolommen Vrije kolommen 1 Correctie last
Last
Bijdrage
Neutraal Correctie fiscaal
Aftrekpost
Vrije kolommen 2 Last
Bijdrage
Neutraal Bijtelling
Neutraal
Aftrekpost
Vrije kolommen 3 Last
Bijdrage
Neutraal Bijtelling
Neutraal
Aftrekpost
Bijtelling
Neutraal
Aanvangs/einddatum
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
Omschrijving
______________________
______________________
______________________
Bedrag
______________________
______________________
______________________
Termijn
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Halfjaar
Jaar
Koopsom
Koopsom
Koopsom
Overgangspercentage
____%
____%
____%
Einddatum
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Heffing bij
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
Aanvrager
Partner
