PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI Nomor : …………………… Lampiran : 1 ( satu ) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Hotel Melati
Denpasar ,………………………….. Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Gedung Sewaka Dharma, Jl. Majapahit, Lumintang, Denpasar diDenpasar
Dengan Hormat , Dengan ini kami mengajukan Permohonan Daftar Ulang/perpanjangan Ijin Usaha Hotel Melati sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sebagi bahan pertimbangan bersama ini terlampir : 1. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) 2. Salinan Bukti Pelunasan PBB dan PHR tahun terakhir 3. Salinan KTP / Keterangan Domisili 4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan 5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. 6. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan) 7. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU, HO)
Demikian permohonan ini kami sampikan, agar Bapak maklum adanya dan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Pimpinan / Pemilik Perusahaan Materai Rp.6.000 ( ______________________ ) Tembusan di sampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Tata Ruang dan Perumahan Kota Denpasar 2. Kepala Sat. Pol PP Kota Denpasar 3. Kepada Badan Lingkungan Hidup Kota Denpasar
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN USAHA PERLUASAN HOTEL MELATI
DATA HOTEL MELATI YANG DIRENCANAKAN AKAN DIBANGUN
I.
KETERANGAN MENGENAI PEMOHON A. 1. Nama Pemohon
:
2. Status Dalam Perusahaan
:
3. Status Kewarganegaraan
:
4. Alamat Rumah
:
5. Nomor Telepon / PO.BOX
:
B. 1. Nama Perusahaan ( Berdasarkan Badan Hukum ) : 2. Nama dan Bentuk Badan Hukum / Badan Usaha : 3. Akta Pendirian Badan Hukum / Badan Usaha
:
Sebutkan Nomor nama Notaris dan tangal pendirian
:
4. Alamat Perusahaan
:
5. Nomor Telepon
:
6. Alamat Kawat / PO.BOX
:
C. 1. Nama Penangung Jawab Hotel
:
2. Alamat Penangung Jawab Hotel
:
3. Nomor Telepon
:
4. Pendidikan Terakhir
:
5. Pengalman / Masa Kerja
:
6. Status Kewarganegaraan
:
7. Status Penanggung Jawab dalam Perusahaan (Sebutkan Nomor dan Tgl.Surat Tgl. Penunjukan)
II.
:
KEADAAN PHISIK BANGUNAN HOTEL 1. Nama Hotel
:
2. Alamat Hotel
:
3. Nomor Telepon
:
4. Nomor Telek
:
III. FASILITAS HOTEL 1. Jumlah Kamar yang tersidia tersedia
:
Kamar
b. Jumlah Kamar Single
:
Kamar
c. Jumlah Kamar Suite / Family room
:
Kamar
2. Kamar AC
:
Kamar
Kamar Fan
:
Kamar
Kamar Non fan dan Non Ac
:
Kamar
3. Harga / Tarif Kamar Tamu : : Minimum …………....
a. Singkle Room : Maxsimum ………….
: Minimum ……………...
b. Double Room
: Maxsimum ……………. : Minimum ……………..
c. Suite / Family Room
: Maxsimum …………….
IV.
V.
PERSONIL/TENAGA KERJA Banyaknya tenaga kerja seluruhnya
: …………………..orang
Wanita
: ………………… .orang
Laki-laki
: …………………..orang
PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1. Jumlah pengunjung/tamu yang menginap Rata-rata/Bulan/Tahun
…………………...orang
Domestik
: …………………..orang
Asing
: …………………..orang
2. Rata-rata kamar : …………………..orang
terjual per-bulan / per-tahun
Demikian keterangan tersebut diatas kami buat dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka ijin yang telah diberikan dapat dicabut dan saya bersedia ditindak sesuai peraturan yang berlaku.
Pemohon
(
)
Tanda tangan dan cap perusahaan
Keterangan: 1. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / Pemilik atau mereka ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direks / Pemilik dengan disertai bukti surat kuasa. 2. Harap dilampiri dengan copy surat kusa dimaksud.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan persyaratan yang saya berikan untuk melengkapi permohonan perijinan kepada Bapak Walikota Denpasar dapat dipertanggung jawababkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka ijin yang telah diberikan dapat dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan yang berlaku dan tanpa menuntut ganti rugi.
Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000
______________________
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
