PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws)

2015

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

PENDAHULUAN A. Latar belakang Sejarah berdirinya RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo tidak terlepas dari sejarah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia karena perkembangan kedua instansi ini adalah saling mengisi satu sama lain. Pada tahun 1896, Dr. H. Roll ditunjuk sebagai pimpinan pendidikan kedokteran di Jakarta, saat itu laboratorium dan sekolah Dokter Jawa masih berada pada satu pimpinan. Kemudian tahun 1910, Sekolah Dokter Jawa diubah menjadi STOVIA, dan pada tanggal 19 November 1919 didirikan CBZ (Centrale Burgelijke Ziekenhus). Sejak disatukan CBZ dengan STOVIA, maka penyelenggaraan pendidikan dan fasilitas semakin maju dan berkembang terutama pelayanan spesialistik bagi masyarakat luas. Pada bulan Maret 1942, Indonesia diduduki oleh Jepang, saat itu CBZ dijadikan rumah sakit perguruan tinggi (Ika Daigaku Byongin). Pada tahun 1945, Ika Daigaku Byongin diubah namanya menjadi ”Rumah Sakit Oemoem Negeri (RSON)”, dipimpin oleh Profesor Asikin Widjaya Koesoema dan selanjutnya dipimpin oleh Profesor Tamija. Tahun 1950, RSON berubah nama menjadi Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP). Pada tanggal 17 Agustus 1964, Menteri Kesehatan Prof. Dr. Satrio meresmikan RSUP menjadi Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (RSTM) dengan mengabadikan nama tokoh pergerakan kemerdekaan/kebangkitan nasional Dr. Tjipto Mangunkusumo. Sejalan dengan ejaan baru Bahasa Indonesia, maka RSTM diubah menjadi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Pada tanggal 13 Juni 1994, sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 553/Menkes/SK/VI/1994, berubah namanya menjadi RSUP

1|Page

Paraf Paraf


2015

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang merupakan rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional (top referral hospital).

Sebagai rumah sakit rujukan nasional dan terakhir dalam sistem rujukan di Indonesia, maka pelayanan utama di RSCM ditujukan kepada pelayanan spesialistik dan sub spesialistik serta pelayanan tim sub spesilistik interdisiplin terhadap kasus-kasus medik sulit dan kompleks. Sebagai Rumah Sakit Pendidikan dan pusat rujukan nasional serta Center of Excellence maka keberhasilan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo melayani kebutuhan pasien adalah ”barometer” pelayanan medik rumah sakit di Indonesia. Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang BUMN, maka semua Instansi berbentuk Perusahaan Jawatan harus memilih menjadi “Perum” atau “Persero”. Sehubungan dengan hal tersebut, pemerintah khususnya Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan mengacu kepada Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara telah mengambil langkah kebijakan sebagai berikut : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1243/Menkes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo ditetapkan sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK–BLU). 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.01.10/III/2212/09 tanggal 16 Juni 2009, RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo memperoleh status Akreditasi Penuh Tingkat Lengkap untuk 16 (enam belas) bidang pelayanan : Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medik, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, Rekam Medik, Farmasi, K3, Radiologi, Laboratorium, Kamar Operasi, Pengendalian Infeksi, Prenatal Risiko Tinggi, Pelayanan Rehabilitasi Medik, Pelayanan Gizi, Pelayanan Intensif dan Pelayanan Transfusi Darah. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.01.06/III/7352/10

2|Page

Paraf Paraf


tanggal 2 Desember 2010 sebagai Rumah Sakit

2015

Pendidikan Utama Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, dapat menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan kedokteran berkelanjutan dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan standar rumah sakit pendidikan. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 035/MENKES/SK/II/2012 tanggal 9 Februari 2012 tentang Pemberian izn operasional tetap penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. 5. Komisi Akreditasi Rumah Sakit Nomor KARS-SERT/01/VII/2012 memberikan sertifikat sebagai pengakuan bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi rumah sakit dinyatakan LULUS TINGKAT PARIPURNA kepada RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jln. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat berlaku 16 Juli s/d 16 Juli 2015. 6. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo DKI Jakarta telah memperoleh akreditasi dari Joint Commission Internalasional (JCI) yang berlaku efektif sejak tanggal 20 April 2013 sampai dengan tanggal 10 April 2016. 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 123/MENKES/SK/IV/2014 tanggal 24 April 2014 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo ditetapkan sebagai Rumah Sakit Umum dengan klasifikasi A. Pada dasarnya pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh tiga unsur atau organ fungsional yang berbeda kewenangan, tugas dan tanggung jawab masing-masing, namun semua harus bekerja sama secara integratif dalam menjalankan misi rumah sakit. Ketiga unsur tersebut adalah : 1. Pemilik atau yang mewakili pemilik (Dewan Pengawas) sebagai otoritas steering bertanggung jawab untuk menetapkan kebijakan dan objektif rumah sakit, menjaga penyelenggaraan asuhan pasien yang bermutu, dan menyediakan perencanaan serta manajemen institusi; 2. Pengelola (Direktur Utama dan Para Direktur) dalam hal ini Pimpinan rumah sakit mempunyai fungsi sebagai motor penggerak (diangkat oleh Pemilik dan bertanggung

3|Page

Paraf Paraf


2015

jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dengan cara yang sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh Pemilik); 3. Staf Medik sebagai pelaku utama core business rumah sakit, bertanggung jawab secara menyeluruh atas mutu jasa profesional yang diberikan oleh staf medik yang mendapatkan clinical privileges; Tidak satupun dari ketiga unsur tersebut akan berfungsi, jika tidak ada dua yang lain. Ketiganya merupakan tritunggal yang bersama-sama secara fungsional memimpin rumah sakit dan bertanggung jawab terhadap pelayanan yang diberikan kepada masyarakat (shared accountability). Di masa lalu, rumah sakit sering dianggap sebagai lembaga sosial yang kebal hukum berdasarkan doctrin of charitable immunity. Namun terjadi perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-ekonomi yang berarti rumah sakit tetap memiliki tanggung jawab sosial, tetapi dalam pengelolaan keuangannya menerapkan prinsip-prinsip ekonomi. Perubahan ini diikuti dengan perubahan peraturan mengenai penyelenggaraan rumah sakit yang membuat rumah sakit dapat dijadikan sebagai subjek hukum, dan sebagai target gugatan atas perilakunya yang dinilai merugikan oleh masyarakat yang semakin kritis. Oleh karena itu perlu diantisipasi dengan adanya kejelasan tentang peran dan fungsi masing-masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan rumah sakit baik Pemilik, Pengelola dan Staf Medik di Rumah Sakit, yang diatur dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) yang merupakan konstitusi bagi pengelolaan organisasi. Peraturan Internal Rumah Sakit, merupakan salah satu bentuk aturan tertulis yang berlaku di rumah sakit dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan. Pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh ketiga komponen yaitu Pemilik yang diwakili Dewan Pengawas, Direksi dan Staf Medik Fungsional yang tergabung dalam Komite Medik. Oleh karena itu, dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban, wewenang dan tanggung jawab Pemilik atau yang mewakili Pemilik, Pengelola atau Direksi dan Staf Medik Fungsional yang terhimpun dalam Komite Medik di rumah sakit.

4|Page

Paraf Paraf


2015

Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan dengan tenaga multi disiplin sarat sumber daya, baik dana maupun teknologi yang kompleks. Sehingga tidak menutup kemungkinan adanya konflik antara pihak yang berkepentingan baik antara pelanggan (customer) dengan pemberi pelayanan, antara pemilik dengan pengelola maupun antara pengelola dengan stafnya. Meningkatnya kesadaran serta kepekaan hukum masyarakat akhir-akhir ini, mendorong timbulnya tuntutan hukum terhadap rumah sakit, sehingga adanya Peraturan Internal Rumah Sakit sebagai aturan di rumah sakit akan menjadi acuan tertulis yang sangat penting dan harus diikuti.

Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws ) : • Merupakan perangkat hukum tertinggi dalam bentuk aturan tertulis yang disusun sendiri dan berlaku internal, dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan. • Merupakan ‘perpanjangan tangan’ ketentuan-ketentuan hukum yang ada di atasnya, dan karena itu tidak boleh bertentangan dengan ketentuan-ketentuan tersebut. • Memuat ketentuan tentang tugas, fungsi, hak, wewenang, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan kerja antara pemilik, pengelola dan staf medik/Komite Medik. • Memuat

Anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit, yaitu seperangkat aturan atau

norma yang menjadi dasar bagi kegiatan harian rumah sakit yang bersangkutan. • Menjadi efektif dan mempunyai kekuatan hukum setelah disetujui dan ditetapkan oleh pemilik atau yang mewakili. • Bukan kebijakan teknis manajerial/operasional, tetapi lebih mengatur Pemilik, Pengelola dan Staf Medik dengan pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) dapat berjalan selaras, sehingga pengelolaan rumah sakit dapat dilaksanakan secara efektif, efisien, dan berkualitas. RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo telah memiliki Peraturan Internal Rumah Sakit yang disusun dengan berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tanggal 21 Juni 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan Keputusan Menteri

5|Page

Paraf Paraf


2015

Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medik, yang pemberlakuannya diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.05/I/4134/2008 tanggal 14 November 2008. Revisi I dilakukan dengan mengacu pada Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 29 ayat 1 huruf (r) yang menyatakan bahwa rumah sakit berkewajiban menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, yang pemberlakuannya

diatur

dalam

Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor:

HK.02.04/I/2612/2012 tanggal 29 November 2012 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit pada Pasal 7 menyebutkan ketentuan mengenai tata kerja Dewan Pengawas diatur oleh pemilik rumah sakit dan dituangkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit atau Dokumen Pola Tata Kelola, pada Pasal 16 disebutkan juga bahwa seluruh rumah sakit harus menyesuaikan ketentuan dalam Peraturan Menteri selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan, maka perlu dilakukan Revisi ke II Peraturan Internal RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. Penyusunan Revisi ke II Peraturan Internal RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo berpedoman kepada Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo yang telah ditetapkan serta kesepakatan antara pemilik dan pengelola yang pemberlakuannya

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

Dengan berlakunya Revisi ke II Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo maka Peraturan Internal Rumah Sakit yang terdahulu dinyatakan dicabut dan tidak berlaku. Penerapan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo diharapkan dapat mengakomodasi perubahan situasi dan perkembangan pelayanan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

6|Page

Paraf Paraf


2015

B. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. 1. Tujuan Umum : Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur Pemilik, Pengelola dan Staf Medik yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga pengelolaan rumah sakit dapat berjalan secara efektif, efisien, dan berkualitas. 2. Tujuan Khusus : a. Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo yang mengatur hubungan antara Pemilik, Pengelola dan Staf Medik. b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial/ operasional RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medik. C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo adalah : 1. Sebagai acuan bagi Pemilik rumah sakit dalam melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo oleh Dewan Pengawas. 2. Sebagai acuan bagi Pengelola (Direktur Utama dan para Direktur) dalam mengelola RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk menyusun kebijakan yang bersifat teknis manajerial/operasional (rules and regulations) yang pada umumnya terdiri atas kebijakan dan prosedur di bidang administrasi, klinik/medik, penunjang medik, keperawatan, uraian tugas/job description tenaga kesehatan dan petugas rumah sakit, technical task tertentu, dan perangkat peraturan pengelola lainnya untuk menyelenggarakan kegiatan di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. 3. Sarana untuk menjamin efektivitas, efisiensi, keselamatan, dan mutu pelayanan

7|Page

Paraf Paraf


2015

RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. 4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. 5. Sebagai acuan bagi penyelesaian masalah di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo antara Pemilik atau yang mewakili, Pengelola dan Staf Medik. 6. Sebagai persyaratan akreditasi rumah sakit.

8|Page

Paraf Paraf


2015

BUKU KESATU PERATURAN INTERNAL KORPORASI (Corporate Bylaws)

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud dengan : 1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah terdiri dari Peraturan Internal Korporasi (corporate bylaws) dan Peraturan Staf Medik Rumah Sakit (medical staff bylaws) yang disusun dalam rangka penyelenggaraan tata kelola rumah sakit yang baik (good corporate governance) dan tata kelola klinik yang baik (good clinical governance). 2. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Staf Medik di rumah sakit; 3. Peraturan Staf Medik Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinik (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medik di rumah sakit; 4. Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Unit Pelaksana Teknis dilingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU) yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No 71 Jakarta Pusat, yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang disingkat RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 5. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang menyelenggarakan dan atau digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan pendidikan kedokteran berkelanjutan baik sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama maupun Rumah Sakit Jejaring; 6. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yaitu

Kementerian Kesehatan RI, dibawah Direktorat Jenderal Bina Upaya

9|Page

Paraf Paraf


2015

Kesehatan; 7. Badan Layanan Umum (BLU) adalah instansi di lingkungan pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas; 8. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK–BLU) adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya; 9. Fakultas Kedokteran (FK) adalah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) yang merupakan salah satu Fakultas dari Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum Universitas Indonesia; 10. Menteri Kesehatan adalah Menteri yang bertanggung jawab di bidang Kesehatan; 11. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah unit nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat. 12. Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang terdiri atas Direktur Utama

dan beberapa Direktur yang

diangkat untuk suatu periode tertentu; 13. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang merupakan pimpinan eksekutif tertinggi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI; 14. Direktur adalah pejabat struktural (Eselon IIB) di rumah sakit yaitu seseorang yang diangkat oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia untuk membantu Direktur Utama dalam pengelolaan rumah sakit sesuai bidang tugasnya; 15. Direktur Keuangan adalah direktur yang mempunyai tugas mengelola kegiatan

10 | P a g e

Paraf Paraf


2015

keuangan, akuntansi, anggaran untuk kebutuhan operasional dan pengembangan rumah sakit; 16. Direktur

Medik

dan

Keperawatan

adalah

direktur

yang

mempunyai

tugas

menyelenggarakan pengelolaan pelayanan medik, keperawatan, dan keteknisian medik yang bermutu melalui pengelolaan, pembinaan, dan pengembangan Departemen Medik, dan Unit Pelayanan Terpadu dalam rangka mencapai tujuan dan sasaran rumah sakit; 17. Direktur

Pengembangan

dan

Pemasaran

adalah

direktur

yang

bertugas

menyelenggarakan pengelolaan penelitian, perencanaan, dan pengembangan serta pemasaran produk pelayanan, pelayanan pelanggan, dan hubungan masyarakat, promosi kesehatan dan peningkatan/jaminan mutu, peningkatan kerja sama dan pembentukan jejaring rumah sakit; 18. Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan adalah direktur yang mempunyai tugas menyelenggarakan pengelolaan sumber daya manusia di rumah sakit, fasilitasi kegiatan pendidikan dan pelatihan, serta pengelolaan kegiatan pelayanan hukum dan organisasi; 19. Direktur

Umum

dan

Operasional

adalah

direktur

yang

mempunyai

tugas

menyelenggarakan pengelolaan administrasi, aset, dan inventaris, teknik, sarana dan prasarana serta unit dan instalasi penunjang medik dalam rangka fasilitasi pengelolaan operasional pelayanan rumah sakit; 20. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi, dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit; 21. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan menyelenggarakan tata kelola klinik (Clinical Governance) yang baik agar mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi; 22. Komite Etik dan Hukum adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan membantu direktur dalam penyelesaian masalah etik kedokteran, etik pelayanan rumah sakit dan medikolegal; 23. Komite Etik Penelitian Kesehatan adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan melaksanakan penilaian terhadap proposal

11 | P a g e

Paraf Paraf


2015

penelitian yang diajukan oleh peneliti dari aspek etika penelitian melalui kajian etik sebelum dikeluarkan hasil kaji etik; 24. Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan membangun sistem manajemen mutu, risiko dan keselamatan pasien rumah sakit secara berkesinambungan sesuai dengan standar mutu dan keselamatan rumah sakit yang berlaku ditingkat nasional dan internalasional serta membangun sistem manajemen kinerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 25. Komite Keperawatan adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan melakukan kredensial, memelihara mutu profesi dan menjaga displin, etika dan perilaku profesi bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan, keperawatan, kebidanan dan keperawatan gigi; 26. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah organisasi non struktural

yang

dibentuk

oleh

Direktur

Utama

rumah

sakit

dengan

tujuan

menyelenggarakan perencanaan, pemantauan, pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dengan penerapan kewaspadaan standar di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 27. Satuan Pemeriksaan

Internal

adalah satuan

kerja

fungsional

yang

bertugas

melaksanakan pemeriksaan internal rumah sakit dan berada dibawah serta bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama; 28. Bidang/Bagian adalah perangkat struktural pendukung pengambil keputusan yang bertanggung jawab kepada direktur masing-masing yang bertugas memberikan masukan dan kajian sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing kepada direksi untuk bahan pertimbangan/ pendukung dalam pengambilan keputusan; 29. Departemen

Medik

adalah

unit

kerja

fungsional

RSUP

Nasional

Dr.

Cipto

Mangunkusumo, yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan medik, pendidikan, dan penelitian kedokteran sesuai standar, etika dan disiplin profesi serta standar mutu dan keselamatan; 30. Koordinator/Kasub adalah penanggung jawab masing – masing kelompok kegiatan

12 | P a g e

Paraf Paraf


2015

dalam lingkup Bidang/Bagian/Departemen/Unit Pelayanan Terpadu/Unit/Instalasi; 31. Divisi

adalah

kelompok

keilmuan

yang

beranggotakan

staf

medik

fungsional

subspesialistik atau konsultan disiplin ilmu tertentu yang berada di bawah departemen; 32. Unit Pelayanan Terpadu adalah unit pelayanan fungsional yang merupakan unit pelayanan dengan multi disiplin ilmu kedokteran; 33. Instalasi adalah satuan kerja fungsional yang melakukan pengelolaan dan penyiapan fasilitas serta pemeliharaan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan medik, pendidikan dan penelitian; 34. Pelayanan Unggulan adalah jenis pelayanan medik tersier yang diajukan oleh Departemen Medik yang merupakan pengembangan pelayanan medik baik tingkat Divisi, Departemen, maupun interdisiplin yang dapat mengangkat citra RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di tingkat Internalasional; 35. Pegawai RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 36. Dokter RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokter/dokter gigi yang terdiri dari pegawai PNS dan non PNS termasuk staf medik kehormatan, dokter tamu, calon staf medik serta peserta didik dan memiliki Surat Izin Praktik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang masih berlaku; 37. Staf Medik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokter dan dokter gigi yang diberi lisensi untuk berpraktek secara mandiri (tanpa supervisi) dalam memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta pelayanan medik penunjang di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 38. Tenaga Fungsional Kesehatan selain tenaga fungsional medik adalah kelompok profesi yang menyelenggarakan pelayanan profesinya dalam jabatan fungsional di Departemen Medik/Instalasi Medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yaitu tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi, tenaga keterapian-fisik, tenaga keteknisian-medik dan tenaga kesehatan lainnya; 39. Kegiatan pendidikan kedokteran adalah semua kegiatan pendidikan kedokteran FKUI yang diselenggarakan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan disetujui oleh Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;

13 | P a g e

Paraf Paraf


2015

40. Kegiatan Penelitian adalah semua kegiatan penelitian kesehatan maupun manajemen yang diselenggarakan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan telah disetujui Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 41. Aset Tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih dari 12 bulan untuk digunakan dalam kegiatan Badan Layanan Umum atau dimanfaatkan oleh masyarakat umum sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku; 42. Rencana Strategis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selanjutnya disebut RENSTRA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah pedoman utama bagi jajaran manajemen puncak RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam menilai kemajuan status pencapaian visi dan target kinerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo jangka menengah; 43. Rencana Bisnis dan Anggaran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selanjutnya disebut RBA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaraan tahunan yang berisi program, kegiatan, target kinerja dan anggaran yang didasarkan pada RKT yang dibuat masing-masing unit kerja; 44. Rencana Kinerja Tahunan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selanjutnya disebut RKT RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokumen perencanaan kinerja tahunan yang dibuat oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mengacu kepada RENSTRA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 45. Pasien adalah tiap individu yang sedang memerlukan evaluasi diagnostik, atau konsultasi medik untuk memperoleh pengobatan dan atau tindakan medik; 46. Pelayanan Medik adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan melalui kegiatan diagnosis, konseling, dan pengobatan, dalam bidang medik ataupun bedah; 47. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medik dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medik; 48. Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang Staf Medik Fungsional untuk melakukan pelayanan medik tertentu di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinik (Clinical Appointment); 49. Penugasan Klinik (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Utama kepada

14 | P a g e

Paraf Paraf


2015

seorang staf medik fungsional untuk melakukan pelayanan medik dirumah sakit dalam waktu tertentu berdasarkan kewenangan klinik (Clinical Privilege) yang telah ditetapkan; 50. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik fungsional untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege); 51. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf Medik Fungsional yang telah memiliki kewenangan klinik (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinik tersebut; 52. Audit Klinik adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan klinik yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medik yang dilaksanakan oleh Komite Medik bersama dengan unsur-unsur terkait (Komite, Departemen,UPT, Bidang/Bagian, Instalasi, Unit Kerja); 53. Profesional Kesehatan adalah praktisi bidang kesehatan dengan lisensi terbatas atau penuh, baik yang memiliki wewenang klinik atau yang melakukan pelayanan di bawah supervisi, yang tidak termasuk dalam staf medik; 54. Dokter Tamu adalah dokter yang mempunyai kompetensi tertentu yang dianggap mampu untuk meningkatkan kualitas pelayanan di

RSUP Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo dan mendapatkan persetujuan dari direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 55. Dokter Peserta Pelatihan adalah dokter dari dalam atau luar RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang mengikuti pelatihan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam waktu tertentu. 56. Investigasi berarti proses penyelidikan khusus yang dilakukan oleh Komite Medik untuk menentukan kesahihan suatu keluhan atau kecurigaan terhadap anggota Staf Medik atau pemegang wewenang klinik lainnya; 57. Tindakan Korektif berarti tindakan yang dilakukan oleh Komite Medik sebagai hasil investigasi; 58. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan;

15 | P a g e

Paraf Paraf


2015

59. Peserta Program Pendidikan Dokter adalah mahasiswa program pendidikan profesi jenjang pertama (first professional degree) setelah program pendidikan sarjana kedokteran; 60. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) adalah peserta program pendidikan profesi jenjang kedua (second professional degree) setelah program pendidikan dokter; 61. Peserta Program Pendidikan Dokter Sub-Spesialis adalah mahasiswa program pendidikan profesi jenjang ketiga (third professional degree) setelah program pendidikan spesialis; 62. Peserta Magang adalah tenaga kesehatan yang diijinkan oleh Direksi untuk melakukan kegiatan klinik dibawah supervisi sesuai pendidikan profesinya; 63. Ex Officio berarti atas dasar posisi atau jabatan yang dipegang. 64. Asuhan Medik berarti tindakan keprofesian dalam rangka melakukan pelayanan kesehatan di bidang medik; 65. Peer (Mitra Bestari) berarti individu dengan disiplin profesional yang kualifikasinya sama. Semua dokter dianggap peers bagi semua dokter yang lain; 66. Peer Review adalah kajian prospektif atau retrospektif tentang kualifikasi, kompetensi, dan perilaku profesional praktisi, untuk menentukan apakah kinerja praktisi memenuhi standar profesional seperti yang disyaratkan dalam peraturan internal staf medik; 67. Staf Tamu adalah profesional non-dokter yang dianggap mampu untuk membantu meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan keahliannya dengan persetujuan Direksi; 68. Staf Kehormatan adalah staf medik purnabakti yang diangkat menjadi staf medik atas usul departemen, mendapat rekomendasi dari subkomite kredensial dengan persetujuan Direksi atau penunjukan langsung Direksi; 69. Mahasiswa adalah peserta didik dari Institusi Pendidikan yang telah bekerjasama dengan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

16 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB II IDENTITAS Bagian Kesatu Kedudukan Rumah Sakit Pasal 2 (1) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

adalah Unit Pelaksana Teknis di

lingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. (2) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah rumah sakit pendidikan utama FKUI dan sebagai tempat pendidikan bagi tenaga kesehatan lainnya. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan institusi yang melayani seluruh pelayanan rujukan tersier dan kuartener ditingkat Nasional. (3) Ruang lingkup kegiatan sebagai berikut : a. pelayanan kesehatan bagi masyarakat baik dalam bentuk promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif secara paripurna; b. pendidikan tenaga kesehatan baik dokter, dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter spesialis, dokter sub spesialis, tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainnya; c. Penelitian meliputi bidang kesehatan, dan manajemen; d. pengembangan pelayanan, pendidikan dan penelitian proyek-proyek unggulan kesehatan sesuai dengan fungsinya sebagai rumah sakit pemberi layanan tersier, pendidikan dan rujukan nasional; Pasal 3 Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkedudukan dan berkantor di Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat.

17 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Bagian Kedua Visi, Misi, Motto dan Nilai Budaya Pasal 4 Visi dan Misi RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

VISI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah: Menciptakan Pengalaman Istimewa untuk Semua melalui Academic Health System. (Creating Infinite Experience for All Through Academic Health System). MISI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah: 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat; 2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internalasional; 3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan pendidikan kedokteran bertaraf internalasional, lintas disiplin, untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan; 4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan kesehatan, dan penelitian kesehatan; 5. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal. Pasal 5 Motto RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Motto RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Menolong, Memberikan yang Terbaik. Pasal 6 Nilai-Nilai Budaya RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Nilai-nilai Budaya di RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah : 1. Integritas yaitu keselarasan antara perkataan

dan perbutan sesuai etika, moral, dan

18 | P a g e

Paraf Paraf


2015

kemanusiaan; 2. Profesionalisme yaitu kompeten dan bertanggung jawab dalam menjalankan tugas; 3. Kepedulian yaitu melayani dengan empati, tulus dan peduli; 4. Kolaborasi yaitu bekerjasama secara terpadu dalam kesetaraan untuk mencapai tujuan bersama; 5. Keunggulan yaitu menghasilkan yang terbaik secara kreatif, inovatif, dan berkelanjutan;

Perilaku Utama di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah: 1. Beriman dan Bertakwa 2. Jujur dan Konsisten 3. Memegang Teguh Etika 4. Kompeten dan Belajar Berkelanjutan 5. Bertanggungjawab dan Berdedikasi 6. Disiplin dan Taat pada Aturan 7. Peduli dan Empati 8. Cepat Tanggap 9. Saling menghargai 10. Proaktif bekerjasama 11. Saling menolong dan bersinergi 12. Integrasi dalam kesetaraan 13. Berorientasi pada standar tertinggi 14. Inovatif, Kreatif, dan Mutakhir 15. Terbuka terhadap perubahan dan Berwawasan kedepan Pasal 7 Sasaran Strategis Pencapaian RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Periode 2015-2019 Sasaran Strategis pencapaian

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk periode

19 | P a g e

Paraf Paraf


2015

tahun 2015-2019 adalah: 1. Terwujudnya kepuasan stakeholder; 2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen; 3. Terwujudnya strategic public private partnership; 4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset; 5. Terwujudnya kelembagaan AHC; 6. Terakreditasi internalasional; 7. Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi; 8. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo-FKUI sebagai acute academic tertiary care; 9. Terwujudnya pendidikan dokter spesialis dalam rangka menunjang layanan primer; 10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder; 11. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu di tingkat unit kerja; 12. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi; 13. Terwujudnya percepatan integrasi IT; 14. Terwujudnya RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo -FKUI tobethebestplacetowork; 15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja; 16. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendekatan integratif dan interdisipliner; Pasal 8 Tujuan (1) Tujuan yang akan dicapai manajemen RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah menjadikan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pendidikan, yaitu :

20 | P a g e

Paraf Paraf


2015

a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. b. Menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internalasional. c. Menghasilkan penelitian kedokteran bertaraf internalasional, lintas disiplin, untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan. d. Menghasilkan kebijakan, prosedur, maupun panduan pelayanan kesehatan nasional e. Mewujudkan organisasi

rumah sakit

dengan tata kelola yang terintegrasi, efektif,

efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal. (2) Untuk mencapai tujuan tersebut RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berpedoman pada : a. Tujuan sistem kesehatan nasional. b. Tujuan sistem pendidikan nasional. c.

Kaidah dan etika ilmu pengetahuan.

d. Tanggung jawab dan tanggung gugat secara profesional. e. Harapan dan kebutuhan staf RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selaras dan seimbang dengan harapan dan kemampuan rumah sakit. f. Harapan dan kebutuhan masyarakat yang selaras dan seimbang dengan kemampuan masyarakat. (3) Dalam upaya

mencapai

tujuannya,

RSUP

Nasional

Dr.

Cipto

Mangunkusumo

menekankan pada: a. kegiatan peningkatan mutu pelayanan bertaraf internalasional, baik dalam menunjang keseluruhan proses pendidikan, penelitian, dan pengembangan Iptek kedokteran & kesehatan, maupun dalam menyelenggarakan perannya sebagai rujukan nasional; b. kegiatan yang bertujuan untuk mengembangkan dan memantapkan otonomi pengelolaan dan menekankan pelayanan prima (service excellence) untuk kepuasan pelanggan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, baik pelanggan internal maupun eksternal;

21 | P a g e

Paraf Paraf


2015

c. desentralisasi dan pendelegasian (decentralisation and delegation) atau disebut juga otonomi yang merupakan suatu instrumen untuk melakukan alokasi atau pembagian pekerjaan yang meliputi kebijakan, tanggung jawab, dan pertanggung jawaban kepada tingkat manajemen yang lebih rendah. Bagian Ketiga Mars dan Logo Pasal 9 Mars Lagu resmi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Mars RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan Himne RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang lagu dan syairnya ditulis oleh Prof. Dr Soedarto Pringgoutomo dan diresmikan pada tanggal 19 Nopember 1977. Pasal 10 Logo RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO 1. Logo RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah sebagai berikut:

RSCM 2. Deskripsi Logo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu : a. tulisan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan huruf Italic Tahoma berwarna biru menggambarkan Visi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang bergerak menuju Rumah Sakit Pendidikan dan pusat rujukan terkemuka serta menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System. b. garis lengkung dinamis merah kearah atas tulisan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

merupakan

gambaran

dinamika

RSUP

Nasional

Dr.

Cipto

Mangunkusumo dalam menyongsong perubahan untuk senantiasa meningkatkan pelayanan prima, hasil pendidikan dan penelitian, produktifitas SDM dan posisi bisnis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;

22 | P a g e

Paraf Paraf


2015

c. lambang kesehatan putih dengan dasar biru, merupakan gambaran penyelenggaraan misi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat serta penyelenggaraan pendidikan dan penelitian yang bermutu, melalui manajemen yang dinamis dan akuntabel.

23 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB III DEWAN PENGAWAS

Bagian Kesatu Kedudukan dan Keanggotaan Pasal 11 (1) Dewan Pengawas RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dibentuk oleh Menteri Kesehatan sebagai pemilik rumah sakit. (2) Dewan pengawas RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah unit nonstruktural yang bersifat independen yang berkedudukan di luar pengelola rumah sakit dan bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit. Pasal 12 Keanggotaan Dewan Pengawas (1) Susunan Dewan Pengawas terdiri dari Ketua dan Anggota. (2) Keanggotaan dewan pengawas rumah sakit terdiri dari unsur-unsur : a. Pejabat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang mewakili Pemerintah sebagai pemilik rumah sakit; b. Tenaga ahli/tokoh masyarakat yang sesuai dengan kegiatan rumah sakit; c. Asosiasi perumahsakitan; d. Organisasi profesi. (3) Keanggotaan dewan pengawas rumah sakit berjumlah maksimal 5 (lima) orang terdiri dari 1 (satu) orang ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang anggota. (4) Persyaratan menjadi Dewan Pengawas adalah : a. Warga Negara Indonesia; b. Memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan perumahsakitan, serta

dapat menyediakan waktu yang cukup untuk

melaksanakan tugasnya; c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum;

24 | P a g e

Paraf Paraf


2015

d. Tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota direksi, komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit; e. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana; f.

Tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit ; dan

g. Persyaratan lain yang ditetapkan rumah sakit.

Bagian Kedua Pengangkatan dan Pemberhentian Dewan Pengawas Pasal 13 Pengangkatan Dewan Pengawas (1) Dewan Pengawas diangkat oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia atas persetujuan Menteri Keuangan Republik Indonesia. (2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan pengangkatan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (3) Dewan Pengawas terdiri dari unsur-unsur kementerian kesehatan yang membawahi rumah sakit dan unsur lainnya yang kegiatannya berhubungan dengan perumahsakitan, serta tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLU. (4) Dewan Pengawas diangkat untuk masa jabatan 5 (lima tahun) dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya. (5) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua atau anggota ditengah suatu masa kepengurusan dewan pengawas, maka akan diangkat seorang pengganti untuk sisa masa jabatan hingga saat penetapan susunan dewan pengawas berikutnya. Pasal 14 Pemberhentian Dewan Pengawas 1. Keanggotaan Dewan Pengawas berakhir : b. meninggal dunia;

25 | P a g e

Paraf Paraf


2015

c. masa jabatan anggota dewan pengawas berakhir; d. diberhentikan berdasarkan keputusan menteri; dan atau e. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai anggota dewan pengawas berdasarkan ketentuan yang berlaku. 2. Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya oleh Menteri Kesehatan atas persetujuan Menteri Keuangan. 3. Pemberhentian anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini dilakukan apabila anggota dewan pengawas terbukti: a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik; b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. Mempunyai benturan kepentingan dengan rumah sakit; atau e. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum; f. Dalam hal anggota dewan pengawas menjadi tersangka tindak pidana kejahatan, yang

bersangkutan

diberhentikan

sementara

dari

jabatannya

oleh

Menteri

Kesehatan. Bagian Ketiga Fungsi,Tugas, Kewajiban, Wewenang, dan Tanggung jawab

Pasal 15 Fungsi (1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body rumah sakit dalam melakukan pembinaan dan pengawasan non-teknis perumahsakitan secara internal di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (2) Keputusan dewan pengawas bersifat kolektif kolegial.

26 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 16 T ugas (1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dewan pengawas bertugas sebagai berikut: a. Menyetujui dan mengawasi terhadap pengurusan rumah sakit yang meliputi pelaksanaan RBA, Renstra Bisnis Jangka Panjang dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; b. Menentukan arah kebijakan rumah sakit; c. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis; d. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran; e. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; f. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien; g. Mengawasi pelaksanaan program quality and safety; h. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit; i. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan; (2) Dewan Pengawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu semester dan/atau sewaktu-waktu melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik Indonesia.

Pasal 17 Kewajiban Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban: a. Memberikan pendapat dan saran kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik Indonesia mengenai rencana bisnis anggaran yang diusulkan oleh pejabat pengelola; b. Mengikuti perkembangan kegiatan rumah sakit, memberikan pendapat dan saran kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik Indonesia mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan rumah sakit; c. Memberikan nasihat kepada pengelola dalam melaksanakan pengurusan rumah sakit;

27 | P a g e

Paraf Paraf


2015

d. Melaporkan dengan segera kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik Indonesia apabila terjadi gejala menurunnya kinerja rumah sakit; e. Melakukan tugas pengawasan lain yang ditetapkan dalam Peraturan Pendirian Rumah Sakit; f. Menyelenggarakan rapat rutin dan rapat tahunan secara berkala dan rapat khusus apabila dianggap

perlu

untuk

mengambil

keputusan

dalam rangka

menjalankan

tugas

sebagaimana dimaksud dalam butir a; g. Memberikan persetujuan yang menyangkut pengalihan, perubahan anggaran belanja oleh Direktur Utama; h. Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan dan peraturan pendirian rumah sakit; i. Apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat didelegasikan kepada anggota lainnya (tidak hanya pada rapat DEWAS). Pasal 18 Wewenang Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang sebagai berikut : a. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dari Direktur Utama; b. Melihat buku-buku, surat-surat dan dokumen-dokumen lainnya, serta memeriksa kas untuk keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit; c. Meminta penjelasan dari pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan dan pengelolaan rumah sakit; d. Menerima laporan hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksaan Internal Rumah Sakit dan hasil pemeriksaan eksternal dengan sepengetahuan Direktur Utama dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut; e. Setahun sekali menyetujui program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; f. Tiga bulan sekali menerima laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk

28 | P a g e

Paraf Paraf


2015

laporan kejadian tidak diharapkan dan kejadian sentinel serta melakukan tindak lanjut; g. Meminta pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas; h. Pendelegasian wewenang apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat didelegasikan kepada anggota lainnya (tidak hanya pada rapat Dewan Pengawas); i. Menghadiri undangan rapat Direktur dan memberikan pandangan terhadap hal-hal yang dibicarakan; j. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada pengelola dalam melakukan perbuatan hukum tertentu; k. Untuk melaksanakan tugas-tugas pengawasan huruf a dan b, Dewan Pengawas dapat dibantu oleh Panitia Audit yang beranggotakan maksimal 2 (dua ) orang; l. Panitia Audit diangkat dan diberhentikan oleh Dewan Pengawas yang dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab kepada Dewan Pengawas. Pasal 19 Tanggung Jawab Dalam melaksanakan fungsi, tugas, kewajiban, wewenang Dewan Pengawas mempunyai tanggung jawab sebagai berikut: 1. Tanggung jawab Dewan Pengawas adalah agar rumah sakit : a.

memiliki kepemimpinan yang jelas;

b.

beroperasi secara efisien;

c.

memberikan pelayanan kesehatan bermutu tinggi.

2. Tanggung jawab Dewan Pengawas mencakup : a.

memberikan persetujuan secara periodik untuk mengevaluasi misi rumah sakit dan menjamin bahwa masyarakat sadar dengan misi tersebut;

b.

persetujuan berbagai rencana strategis dan operasional rumah sakit dan kebijakan serta prosedur yang diperlukan untuk operasional rumah sakit;

c.

persetujuan partisipasi rumah sakit

dalam pendidikan tenaga kesehatan dan

penelitian pengawasan program mutu; d.

persetujuan penyediaan modal dan anggaran operasional dan sumber daya lain untuk

29 | P a g e

Paraf Paraf


2015

operasional rumah sakit sesuai dengan kebutuhan misi dan rencana strategis rumah sakit; e.

menunjuk atau menyetujui Direktur Utama rumah sakit

dan memberikan evaluasi

tahunan kinerja direksi menggunakan kriteria dan proses yang telah ditetapkan; Pasal 20 Sekretaris Dewan Pengawas (1) Untuk mendukung kelancaran tugas dewan pengawas, diangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas oleh Direktur Utama. (2) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas : a. bertanggungjawab dalam pengelolaan ketatausahaan dewan pengawas; b. mengatur dan menyiapkan rapat dewan pengawas; c. membuat notulen rapat; d. menyebarkan risalah rapat; e. menyiapkan bahan laporan kegiatan dewan pengawas. (3) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan merupakan anggota Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas. (4) Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas mengikuti masa jabatan dewan pengawas. Pasal 21 Etika Jabatan Dewan Pengawas (1) Etika berkaitan dengan Ketauladanan. Dewan Pengawas harus mendorong terciptanya perilaku etis dan menjunjung etos kerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, salah satu caranya adalah dengan menjadikan dirinya sebagai tauladan yang baik bagi Direksi dan Pegawai RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (2) Etika berkaitan dengan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan. Dewan Pengawas wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan panduan good corporate governance serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto

30 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Mangunkusumo yang telah ditetapkan. (3) Etika berkaitan dengan peluang bisnis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Selama menjabat, Dewan Pengawas tidak diperkenankan untuk : a. mengambil peluang bisnis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dirinya sendiri ataupun kepentingan orang lain; b. menggunakan aset RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, informasi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo atau jabatannya selaku anggota dewan pengawas untuk kepentingan orang lain, yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; (4) Etika berkaitan dengan keterbukaan dan kerahasiaan informasi. Dewan Pengawas harus mengungkapkan informasi dan selalu menjaga kerahasiaan informasi yang dipercayakan kepadanya sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (5) Etika berkaitan dengan benturan kepentingan. Definisi benturan kepentingan adalah suatu kondisi tertentu dimana kepentingan Anggota Dewan Pengawas bertentangan dengan kepentingan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk meraih laba, meningkatkan nilai, mencapai visi dan menjalankan misi, yang pada akhirnya akan merugikan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; atas hal tersebut maka Anggota Dewan Pengawas hendaknya senantiasa : 1. menghindari terjadinya benturan kepentingan; 2. berpedoman untuk tidak memanfaatkan jabatan bagi kepentingan pribadi atau bagi kepentingan orang atau pihak lain yang terkait yang bertentangan dengan kepentingan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; 3. menghindari setiap aktivitas yang dapat memengaruhi independensinya dalam melaksanakan tugas; 4. melakukan pengungkapan dalam hal terjadi

benturan kepentingan, dan Anggota

Dewan Pengawas yang bersangkutan tidak boleh melibatkan diri dalam proses pengambilan keputusan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang berkaitan dengan hal tersebut.

31 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 22 Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas (1) Kebijakan Umum. a. Kinerja Dewan Pengawas dan Anggota Dewan Pengawas akan dievaluasi oleh Menteri Kesehatan. b. Secara umum, kinerja dewan pengawas ditentukan berdasarkan tugas kewajiban yang tercantum dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan amanat menteri selaku pemilik. Kriteria evaluasi formal disampaikan secara terbuka kepada anggota dewan pengawas sejak tanggal pengangkatannya. c. Hasil evaluasi terhadap kinerja dewan pengawas secara keseluruhan dan kinerja masing-masing anggota dewan pengawas secara individual akan merupakan bagian tak terpisahkan dalam skema

kompensasi dan pemberian insentif bagi anggota

dewan pengawas. d. Hasil evaluasi kinerja masing-masing anggota dewan pengawas secara individual merupakan salah satu dasar pertimbangan bagi menteri selaku wakil pemilik untuk pemberhentian dan/atau menunjuk kembali

anggota dewan pengawas yang

bersangkutan. Hasil evaluasi kinerja tersebut merupakan sarana penilaian serta peningkatan efektifitas dewan pengawas. (2) Evaluasi kinerja dewan pengawas Kriteria evaluasi kinerja dewan dan individu anggota dewan pengawas diajukan oleh Tim Remunerasi kepada Dewan Pengawas untuk ditetapkan dengan setidak-tidaknya sebagai berikut : 1. tingkat kehadirannya dalam rapat dewan pengawas; 2. konstribusinya dalam proses pengawasan dan penasehatan; 3. keterlibatannya dalam penugasan-penugasan tertentu; 4. komitmennya dalam memajukan kepentingan RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO; 5. ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

32 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 23 Rapat Dewan Pengawas (1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan pengawasan dan memberikan nasehat kepada pengelola. (2) Rapat Dewan Pengawas terdiri atas : a. Rapat Rutin; b. Rapat Khusus; c. Rapat Tahunan; Pasal 24 Rapat Rutin Dewan Pengawas (1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan dewan pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus. (2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi yang dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di rumah sakit. (3) Rapat Rutin Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun dengan interval yang tetap pada waktu yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas. (4) Undangan rapat rutin disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada peserta rapat paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat rutin dilaksanakan. (5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam ayat (4) harus melampirkan: a. satu salinan agenda; b. satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; c. satu salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada). (6) Setiap Rapat Rutin Dewan Pengawas selain dihadiri oleh ketua, sekretaris, anggota dewan pengawas serta Direktur Utama juga dihadiri oleh Direktur lainnya dan apabila

33 | P a g e

Paraf Paraf


2015

diperlukan sesuai agenda rapat, Komite Medik dan pihak lain yang ada di rumah sakit atau dari luar rumah sakit. Pasal 25 Rapat Khusus Dewan Pengawas 1. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk menetapkan kebijakan hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun rapat tahunan. 2. Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan, atau ada permintaan yang ditandatangani paling sedikit oleh 3 (tiga) orang anggota dewan pengawas. 3. Rapat khusus yang diminta oleh anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut. 4. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan. 5. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara khusus. Pasal 26 Rapat Tahunan Dewan Pengawas (1) Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender diantara tanggal 1 Juli dan 31 Desember. (2) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan rumah sakit termasuk laporan keuangan yang telah diaudit. (3) Undangan rapat tahunan disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada peserta rapat paling lambat 14 (empat belas hari) sebelum rapat tahunan diselenggarakan.

34 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 27 1. Setiap rapat dewan pengawas dinyatakan sah bila undangan telah disampaikan sesuai aturan, kecuali seluruh anggota dewan pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut. 2. Dalam hal ketua dan berhalangan hadir dalam suatu rapat maka, dalam hal kuorum telah tercapai, anggota dewan pengawas memilih pejabat ketua untuk memimpin rapat. 3. Pejabat ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berkewajiban melaporkan hasil keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya. Pasal 28 Kuorum Rapat Dewan Pengawas (1) Rapat dewan pengawas hanya dapat dilaksanakan bila tercapai kuorum. (2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 3 (tiga) orang dari seluruh anggota dewan pengawas. (3) Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat pada waktu dan hari yang sama minggu berikutnya. (4) Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan pada minggu berikutnya maka rapat segera dilanjutkan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat dewan pengawas berikutnya. Pasal 29 Risalah Rapat Dewan Pengawas (1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat dewan pengawas menjadi tanggung jawab Sekretaris Dewan Pengawas. (2) Risalah rapat dewan pengawas harus ditanda-tangani oleh seluruh anggota dewan pengawas dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruh anggota dewan pengawas yang hadir.

35 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 30 Putusan rapat Dewan Pengawas (1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat. (2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara dengan tata cara sebagai berikut: a. Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat dewan pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan, atau apabila dikehendaki oleh para anggota dewan pengawas , pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop tertutup. b. Putusan dewan pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan pemungutan suara. c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya. d. Suara yang diperhitungkan hanyalah berasal dari anggota dewan pengawas yang hadir pada rapat tersebut.

Pasal 31 (1) Dewan Pengawas dapat mengubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana yang ditentukan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws). (2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan dewan pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu tiga bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.

Pasal 32 Stempel Dewan Pengawas (1) Dalam Peraturan Internal RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo ini ditentukan dua macam stempel, yaitu stempel Dewan Pengawas dan stempel Rumah Sakit;

36 | P a g e

Paraf Paraf


2015

(2) Stempel dewan pengawas hanya dapat gunakan untuk dokumen yang menyangkut halhal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam risalah rapat; (3) Setiap dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus dibubuhi stempel dewan pengawas; (4) Dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus disertakan dengan risalah rapat yang sah.

37 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB IV D I R E K SI Bagian Kesatu Kedudukan dan Keanggotaan Direksi Pasal 33 Kedudukan (1) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Pimpinan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT) di lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bertangungjawab kepada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Cq Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 34 Keanggotaan (1) Keanggotaan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berjumlah 6 (enam) orang, serta seorang di antaranya menjadi Direktur Utama. (2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terdiri atas Direktur Utama, Direktur Medik dan Keperawatan, Direktur Pengembangan dan Pemasaran, Direktur SDM dan Pendidikan, Direktur Keuangan, dan Direktur Umum dan Operasional. Pasal 35 Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi (1) Yang dapat diangkat menjadi Direksi adalah orang perorangan yang : a. memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang perumahsakitan, dan berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna kemandirian rumah sakit; b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah

38 | P a g e

Paraf Paraf


2015

menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit; c. berkewarganegaraan Indonesia; (2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo diangkat dan diberhentikan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (3) Pengangkatan

dan

pemberhentian

jabatan

Direksi

RSUP

Nasional

Dr.

Cipto

Mangunkusumo sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. Bagian Kedua Tugas, Fungsi, Kewajiban, Wewenang dan Tanggung Jawab Direksi Pasal 36 (1) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mempunyai fungsi manajerial/operasional,

perencanaan,

merumuskan kebijakan

pengorganisasian,

pelaksanaan,

pematauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medik, penunjang medik dan non medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit, pelayanan rujukan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan, penelitian dan pengembangan, administrasi umum dan keuangan serta pelayanan umum. (3) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mengemban akuntabilitas tugas pokok dan fungsi serta akuntabilitas keuangan, kepegawaian, perlengkapan dan administrasi umum, bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan pelayanan profesi dan kegiatan administrasi. (4) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkewajiban melaksanakan kebijakan, ketentuan dan perundang-undangan. (5) Dalam melaksanakan tugas, fungsi dan kewajibannya Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mempunyai wewenang sebagai berikut :

39 | P a g e

Paraf Paraf

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) a.

2015

memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna;

b.

menetapkan kebijakan operasional RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;

c.

menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga non-PNS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku;

d.

menjaga , memelihara dan mengelola kekayaan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;

e.

mewakili RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di dalam dan di luar pengadilan;

f.

menjatuhkan sanksi kepegawaian sesuai rekomendasi dari direktur terkait;

g.

menyelesaikan tindak lanjut permasalahan yang berkaitan dengan bidangnya masingmasing sesuai dengan rantai tanggungjawab.

(6) Direktur Utama melaporkan kepada Dewan Pengawas indikator mutu dan keselamatan pasien setiap 3 (tiga) bulan sekali. (7) Direktur Utama melaporkan melaporkan kejadian sentinel event setiap 6 (enam) bulan sekali. (8) Dalam melaksanakan tugas, fungsi, kewajiban, dan wewenangnya, Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bertanggung jawab kepada Menteri melalui Dewan Pengawas dalam hal pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait. Pasal 37 (1) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 maka; a. Direktur Utama dapat bertindak atas nama

rumah sakit berdasarkan persetujuan

para direktur lainnya; b. para direktur berhak dan berwenang bertindak atas nama rumah sakit untuk masingmasing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya berdasarkan surat tugas dari Direktur Utama. (2) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada Pasal 36,

40 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Direktur Utama dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaannya kepada : a. seorang atau beberapa direktur; b. seorang atau beberapa orang pejabat rumah sakit baik secara sendiri maupun bersama - sama atau; c. orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut. (3) Apabila salah satu direktur atau beberapa direktur berhalangan tetap untuk menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku jabatan,

maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh direktur

lainnya

yang

ditunjuk sementara oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (4) Dalam jangka waktu

paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan

sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), Menteri Kesehatan dapat menunjuk direktur yang baru untuk memangku jabatan yang terluang. Bagian Ketiga Rapat-Rapat Direksi Pasal 38 (1) Rapat Direksi adalah yang diselenggarakan oleh direksi untuk mendukung rencana atau membicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi (tupoksi), kewenangan dan kewajiban. (2) Rapat Direksi terdiri atas : a. Rapat Pimpinan (RAPIM); b. Rapat Pimpinan Lengkap (RAPIMKAP); c.

Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RAKER);

d. Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS); e. Rapat Koordinasi direksi dan staf (RAKOR); (3) Semua keputusan baik profesional maupun administratif yang dihasilkan dalam berbagai rapat koordinasi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dan kedokteran di RSUP

41 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, harus senantiasa didasari oleh komitmen “menolong, memberikan yang terbaik”. (4) Untuk setiap rapat harus dibuat risalah/notulen rapat. Pasal 39 Rapat Pimpinan (RAPIM) (1) Rapat Pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk selanjutnya disebut RAPIM adalah rapat pimpinan yang membicarakan hal – hal yang berhubungan dengan kegiatan rumah sakit sesuai tugas kewenangan dan kewajibannya; (2) RAPIM dihadiri oleh Direktur Utama dan para Direktur; (3) RAPIM tertentu yang bersifat khusus, Direksi dapat mengundang Dewan Pengawas, yang disampaikan secara tertulis; (4) RAPIM diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) minggu sekali; (5) Penyelenggaraan setiap risalah/notulen

rapat pimpinan

menjadi tanggung jawab

Sekretaris pimpinan; (6) Risalah/notulen

rapat pimpinan ditandatangani oleh seluruh anggota Direksi RSUP

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam waktu maksimal 3 (tiga) hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat dapat dilaksanakan setelah disahkan oleh seluruh anggota Direksi yang hadir kecuali dinyatakan langsung berlaku pada saat rapat pimpinan. Pasal 40 Rapat Pimpinan Lengkap (RAPIMKAP) 1.

Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, untuk selanjutnya disebut RAPIMKAP adalah forum untuk membahas masalah kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto MangunkusumoFKUI

baik di bidang pelayanan, pendidikan, maupun penelitian, termasuk yang

menyangkut penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen.

42 | P a g e

Paraf Paraf


2.

2015

Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, dihadiri oleh Direktur Utama, Dekan, Dekanat FKUI para Direktur, para Kepala Bagian, Bidang, Departemen, instalasi, Unit pelayanan dan para koordinator unit kerja dilingkungan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

3.

Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) bulan sekali pada setiap awal bulan. Pasal 41 Rapat Kerja (RAKER)

(1) Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, selanjutnya disebut RAKER RSCM adalah rapat direksi dalam rangka penyusunan Rencana Strategi (Renstra) dan Rencana Kerja Tahunan (RKT); (2) Raker RSCM dalam rangka penyusunan RENSTRA dihadiri oleh seluruh pimpinan rumah sakit dan Dekanat; (3) Raker RSCM dalam rangka penyusunan Rencana Kerja Tahunan dihadiri Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Unit/Departemen dan direksi; (4) Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, diselenggarakan minimal 1 (satu) tahun sekali. Pasal 42 Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS) 1. Rapat Pimpinan Terbatas selanjutnya disebut RAPIMTAS adalah rapat pimpinan terbatas

yang

dihadiri

oleh

seluruh

pimpinan

rumah

sakit,

para

Kepala

Bagian/Bidang/Departemen dan Koordinator. 2. RAPIMTAS dilaksanakan dalam rangka laporan kinerja masing-masing unit kerja. 3. RAPIMTAS dilaksanakan 1(satu) minggu sekali setiap bulannya.

43 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 43 Rapat Koordinasi (RAKOR) 1. Rapat Koordinasi selanjutnya disebut RAKOR adalah rapat direktur dengan jajaran yang ada di bawahnya dipimpin oleh Direktur terkait. 2. Rapat Koordinasi dilaksanakan dalam rangka evaluasi dan monitoring kinerja unit kerja. 3. Rapat Koordinasi diadakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu minggu atau disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal 44 Kontrak Kinerja

1. Kontrak Kinerja adalah kontrak yang telah disepakati antara Direktur Utama, Direktur terkait dan Kepala Unit dalam rangka pencapaian target kerja yang dilaksanakan oleh masing-masing unit kerja. 2. Kontrak Kinerja dilaksanakan setiap tahun, sebelum tahun anggaran.

44 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB V KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL Bagian Kesatu Komite Pasal 45 (1)

Komite adalah wadah non struktural yang terdiri tenaga ahli atau profesi, dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.

(2)

Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang terdiri Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja, Komite Etik Penelitian Kesehatan, Komite Keperawatan, serta komite lainnya yang dibutuhkan oleh rumah sakit.

(3)

Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama rumah sakit.

(4)

Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama rumah sakit.

(5)

Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur Utama rumah sakit setelah mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 46

(1)

Tiap-tiap komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur Utama.

(2)

Setiap komite akan diatur dalam pasal tersendiri sesuai dengan fungsi dan kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.

45 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Bagian Kedua Komite Medik Pasal 47 (1)

Ketua dan Anggota Komite Medik diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.

(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama. (3)

Ketua dan Anggota Komite Medik dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit;

(4)

Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan.

Pasal 48 Tugas Komite Medik Secara umum Komite Medik bertugas meningkatkan profesionalisme staf medik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan cara : (1)

Melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medik yang akan melakukan pelayanan medik dirumah sakit.

(2)

Memelihara mutu profesi staf medik.

(3)

Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.

46 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Bagian Ketiga Komite Etik dan Hukum Pasal 49 (1) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun. (2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik dan Hukum bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama. (3) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit; (3) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan. Pasal 50 Tugas Komite Etik dan Hukum Tugas Komite Etik dan Hukum adalah sebagai berikut: (1) Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal : a. menyusun dan merumuskan medikolegal dan etik pelayanan rumah sakit; b. penyelesaian masalah etik kedokteran dan etik pelayanan rumah sakit; c. penyelesaian pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan etik rumah sakit, kebijakan yang terkait dengan “Hospital Bylaws” serta “Medical Staf Bylaws”. (2) Memberikan pertimbangan dalam penanganan masalah hukum.

47 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Bagian Keempat Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Pasal 51 (1) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur Utama

RSUP Nasional

Dr. Cipto

Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun. (2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit bertanggungjawab kepada Direktur Utama. (3) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit. (4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan. Pasal 52 Tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit melaksanakan tugas sebagai berikut : a. menyusun program dan rencana kerja Komite PPIRS; b. memantau pelaksanaan surveilans di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; c.

membantu Direktur

Utama dalam menyelesaikan masalah-masalah yang berkaitan

dengan infeksi rumah sakit.

48 | P a g e

Paraf Paraf


2015

d. membuat kebijakan, SPO yang berhubungan dengan kewaspadaan isolasi, sanitasi dan lingkungan; e. berkoordinasi dengan panitia pengendalian penggunaan antimikroba dalam membuat kebijakan tentang penggunaan antimikroba; f.

membuat rekomendasi terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit;

g. membuat laporan secara berkala kepada Direktur Utama.

Bagian Kelima Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Pasal 53 1) Ketua dan Anggota Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun. 2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama. 3) Ketua dan Anggota Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit. 4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan. Pasal 54 Tugas Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja melaksanakan tugas sebagai berikut : (1) Membangun sistem manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan dengan

49 | P a g e

Paraf Paraf


2015

melibatkan peran serta seluruh Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan Terpadu, Instalasi dan Unit Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang ada ditingkat nasional dan internalasional. (2) Membangun sistem manajemen risiko secara reaktif dan proaktif. (3) Membangun sistem keselamatan pasien. (4) Membangun sistem manajemen kinerja. Bagian Keenam Komite Etik Penelitian Kesehatan Pasal 55 (1) Ketua dan Anggota Komite Etik Penelitian Kesehatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bersama Dekan FKUI untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun. (2) Dalam

melaksanakan

tugas

dan

fungsinya

Komite

Etik

Penelitian

Kesehatan

bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan Dekan FKUI. (3) Ketua dan Anggota Komite Etik Penelitian Kesehatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit; f. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit. (4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bersama Dekan FKUI kepada yang bersangkutan.

50 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 56 Tugas Komite Etik Penelitian Kesehatan Komite Etik Penelitian Kesehatan melaksanakan tugas sebagai berikut : a. memberikan rekomendasi kaji etik penelitian yang dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; b. menilai proposal penelitian yang diajukan oleh peneliti dari aspek kelayakan metodologi penelitian, aspek etika penelitian melalui kajian etik sebelum dikeluarkannya hasil kaji etik; c. melakukan pemantauan pelaksanaan etika penelitian yang dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; d. melakukan pembinaan penelitian dalam aspek etika penelitian. Bagian Ketujuh Komite Keperawatan Pasal 57 (1) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun. (2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan bertanggungjawab kepada Direktur Utama. (3) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit; e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit; f.

adanya kebijakan pemilik rumah sakit.

(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan.

51 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 58 Tugas Komite Keperawatan Komite Keperawatan melaksanakan tugas sebagai berikut : a. melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan dan re-kredensial bagi tenaga keperawatan yang telah melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan; b. memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; c.

menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi tenaga keperawatan. Bagian Kedelapan Satuan Pemeriksaan Internal Pasal 59

(1)

Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah Satuan Pemeriksaan Internal RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang mempunyai tugas pokok dan fungsi melakukan pemeriksaan internal rumah sakit, beranggotakan staf pemeriksa internal rumah sakit dan dimpimpin oleh Kepala SPI.

(2)

Pemeriksa internal rumah sakit adalah orang yang melaksanakan tugas pemeriksaan internal terhadap penyelenggaraan, pengelolaan dan tanggung jawab pelayanan rumah sakit dan keuangan rumah sakit dan bekerja atas nama SPI.

(3)

Pemeriksaan internal rumah sakit adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis, independen, objektif dan professional melalui tahap proses identifikasi masalah, analisis, dan evaluasi berdasarkan standar pemeriksaan internal rumah sakit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, dan keandalan informasi mengenai penyelenggaraan kegiatan pelayanan rumah sakit, pengelolaan dan tanggung jawab keuangan rumah sakit, sesuai dengan tolok ukur yang telah ditetapkan secara efektif dan efisien untuk kepentingan pimpinan dalam mewujudkan tata kelola penyelenggaraan rumah sakit yang baik.

(4)

Kepala dan Anggota Satuan Pemeriksaan Internal diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.

52 | P a g e

Paraf Paraf


(5)

Dalam

melaksanakan

tugas

dan

fungsinya

Satuan

Pemeriksaan

2015

Internal

bertanggungjawab kepada Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (6)

Kepala dan Anggota Satuan Pemeriksaan Internal dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; f. adanya kebijakan dari Pemilik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

(7)

Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan. Pasal 60 Tugas Satuan Pemeriksaan Internal

(1)

Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Internal adalah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku;

(2)

Dalam

melaksanakan

tugasnya

sebagaimana

dimaksud

dalam

ayat

(1),

Satuan Pemeriksaan Internal berfungsi: a. merancang sistem pemeriksaan dan sistem pengendalian internal; b. melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen operasional; c. melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu Direksi mencegah terjadinya penyimpangan; d. memberikan konsultasi dan pembinaan tentang manajemen risiko terkait dengan pengendalian internal; e. melakukan hubungan dengan auditor eksternal.

53 | P a g e

Paraf Paraf


(3)

2015

Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur Utama.

54 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BUKU KEDUA PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK (Medical Staff Bylaws)

BAB VI TUJUAN Pasal 61 Tujuan dibentuk Peraturan Internal Staf Medik: 1. Sebagai pilar utama akuntabilitas kinerja profesional dan etika anggota; 2. Menjamin agar staf medik dan tata laksana klinis pasien di rumah sakit dilaksanakan sesuai standar pelayanan dan dengan efisien yang tinggi; 3. Memungkinkan peran serta staf medik dalam pembuatan kebijakan serta perencanaan rumah sakit; 4. Staf medik dapat berperan serta dalam pendidikan dan pelatihan dokter (mahasiswa, peserta PPDS Sp-I, peserta PPDS Sp-II); 5. Staf medik dapat berperan serta dalam pendidikan profesional pelayanan kesehatan secara berkelanjutan; 6. Menjamin bahwa tingkat pelayanan terus meningkat dengan menerapkan kaidah ilmiah dalam praktik dengan pertimbangan etika.

55 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB VII KEANGGOTAAN STAF MEDIK

Pasal 62 (1) Staf Medik terdiri atas: a. Dokter dan Dokter Gigi yang ditugasi oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk melakukan tata laksana dan/ atau berperan-serta secara langsung dalam tata laksana pasien. b. Dokter Staf Pengajar FKUI yang ditunjuk oleh Dekan untuk bekerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan persetujuan Direksi. (2) Staf Medik harus menjadi anggota organisasi profesi yang sesuai. Selain memberikan pelayanan, staf medik harus berperan aktif dalam pendidikan, pelatihan, dan penelitian. (3) Seluruh staf medik yang melaksanakan praktik kedokteran di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo wajib memiliki Surat Izin Praktek (SIP). Pasal 63 (1) Kualifikasi dan persyaratan sebagai Staf Medik: a. Dokter dan dokter gigi spesialis atau sub-spesialis ; b. Hadir di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan jam kerja yang ditentukan; c. Secara teratur terlibat dalam tata laksana pasien; d. Memberikan akses agar setiap saat dapat dihubungi untuk keperluan perawatan pasien. (2) Staf Medik berhak untuk: a. Melakukan

tata

laksana

pasien

sesuai

dengan

kewenangan

klinik

yang

direkomendasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama ;

56 | P a g e

Paraf Paraf


2015

b. Menjalankan kewenangan klinik yang diberikan kepadanya; c. Memberikan pendidikan, pelatihan, serta konsultasi dalam bidang keahlian dan penugasannya; d. Melaksanakan penelitian yang telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan (3) Kewajiban staf medik selain seperti yang disebut dalam kebijakan kredensial, juga harus: a. Berperan serta dalam organisasi staf medik, termasuk penugasan dalam komite medik, departemen, rumah sakit, dan bersungguh-sungguh menjalankan tugas pada setiap posisi yang ditugaskan kepadanya; b. Berperan serta dalam aktivitas peningkatan kualitas pelayanan pasien; c. Bila terpilih, bersedia untuk bertugas dalam komite medik beserta panitia-panitia di bawah komite medik, departemen, atau posisi lain; d. Memahami fungsi keanggotaan staf medik seperti tercantum dalam PISM ini serta kebijakan dan peraturan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang berlaku ; e. Setiap staf medik baru harus mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja, dan orientasi pekerjaan. Pasal 64 (1) Staf Tamu terdiri atas psikolog, ahli kesehatan masyarakat dan profesional kesehatan lainnya yang dianggap mampu untuk membantu meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; (2) Seseorang yang dapat diangkat menjadi staf tamu adalah profesional non dokter yang dianggap mempunyai kualifikasi untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien sesuai dengan keahliannya; (3) Dalam melaksanakan tugasnya staf tamu harus berkerjasama dengan staf medik lainnya.

57 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 65 Staf Tamu sebagaimana dimaksud pada Pasal 63 ayat (1) diangkat oleh Direktur Utama dengan memperhatikan rekomendasi Komite Medik. Pasal 66 Setiap staf tamu mempunyai hak: a. Berperan serta dalam perawatan pasien sesuai dengan pembatasan yang disebutkan dalam penugasan; b. Berperan dalam manajemen departemen dan panitia bila diperlukan; c. Menghadiri pertemuan staf medik, rumah sakit, atau program pendidikan departemen serta pertemuan klinik yang berkaitan dengan keahliannya, namun tidak memiliki hak suara; d. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenang klinik yang diberikan dengan pembatasan seperti yang tercantum dalam peraturan yang berlaku; e. Menuliskan instruksi perawatan sesuai dengan hak yang dimilikinya seperti tercantum dalam peraturan rumah sakit atau departemen. Pasal 67 Staf tamu, selain harus memenuhi tanggung jawab dasar seperti tercantum dalam Peraturan Kebijakan Kredensial juga harus: a. Mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja, dan orientasi pekerjaan; b. Bertanggung jawab sesuai dengan keahliannya dalam merawat dan melakukan supervisi terhadap pasien rumah sakit; c. Memberikan rekomendasi kepada dokter yang merawat pasien tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk kebaikan pasien; d. Berperan dalam peningkatan kualitas pelayanan; e. Menghadiri pertemuan klinik dan pendidikan di departemen dan dalam kepanitiaan yang diikuti; f. Dinilai kinerja pelayanannya sama seperti penilaian kinerja medik lainnya di RSUP

58 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Pasal 68 (1) Anggota staf medik yang sudah pensiun dapat diusulkan untuk menjadi staf kehormatan dengan wewenang dan tugas yang disebutkan dalam surat pengusulan. (2) Staf kehormatan ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan usulan departemen terkait. (3) Staf kehormatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat untuk kurun waktu tertentu sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan rumah sakit. Pasal 69 1.

Staf Residen terdiri atas: a. Peserta PPDS 1; b. Peserta PPDS 2 Konsultan;

2. Staf Residen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan anggota staf medik dan tidak berhak mengikuti pertemuan staf medik. Pasal 70 1) Dalam melaksanakan tugasnya staf residen berada dalam lingkup pengawasan Ketua Departemen, melalui Ketua Program Studi (KPS) dengan supervisi staf medik (DPJP). 2) Staf residen dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab untuk pelayanan yang aman, efektif, dan penuh empati kepada pasien rawat inap, rawat jalan, dan pelayanan medik lain sesuai dengan pengalaman dan pelatihan yang dimilikinya. 3) Rincian tugas dan wewenang staf residen diatur oleh Ketua Program Studi masing-masing departemen. 4) Staf residen dalam melaksanakan tugasnya di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo wajib memiliki SIP Program Pendidikan Dokter Spesialis atau Sub Spesialis di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

59 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 71 Staf medik peserta pelatihan yang berasal dari luar RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, untuk mengikuti kegiatan pelatihan di Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo wajib

mendapatkan

surat

tugas dari

Direktur

Utama

RSUP

Nasional

Dr.

Cipto

Mangunkusumo dan memiliki Surat Izin Praktek (SIP). BAB VIII WEWENANG KLINIK Pasal 72

Tata cara penentuan wewenang klinik (clinical privilege) : 1. Wewenang klinik staf medik sesuai dengan kompetensinya ditetapkan oleh Direksi. 2. Dalam penetapan wewenang klinik tersebut, direksi mendapatkan rekomendasi dari komite medik yang dibantu oleh mitra bestari (peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan. 3. Wewenang klinik setiap staf medik dapat berbeda, walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama. 4. Wewenang klinik untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege). 5. Rincian wewenang klinik setiap spesialisasi di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo ditetapkan oleh Komite Medik, dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi. 6. Komite Medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan pelayanan medik sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. 7. Komite Medik menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medik tertentu dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait. Selanjutnya pemberian wewenang klinik (clinical privilege) kepada staf medik yang akan melakukan tindakan tertentu tersebut mengacu pada “buku putih” (white paper) yang telah disusun bersama.

60 | P a g e

Paraf Paraf


2015

8. Wewenang klinik seorang staf medik tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan jasmani, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medik tersebut.

BAB IX PENUGASAN KLINIK (Clinical Appointment) Pasal 73

Tata cara penentuan penugasan klinik (clinical appointment) : 1. Rumah sakit bertugas mengatur wewenang klinik setiap staf medik agar staf medik dapat melaksanakan tugasnya dengan kualitas yang baik. 2. Untuk mewujudkan tata kelola klinik (clinical governance) yang baik, semua pelayanan medik yang dilakukan oleh setiap staf medik di rumah sakit dilakukan atas penugasan klinik oleh Direksi. 3. Penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian wewenang klinik oleh Direksi melalui penerbitan surat penugasan klinik kepada staf medik. 4. Surat penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh Direksi setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik. 5. Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan proses kredensial. 6. Dengan memiliki surat penugasan klinik maka seorang staf medik tergabung dalam anggota kelompok staf medik yang memiliki wewenang klinik untuk melakukan pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 7. Dalam keadaan tertentu atau darurat Direksi dapat pula menerbitkan surat penugasan klinik sementara (temporary clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 8. Direksi dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinik seorang staf medik berdasarkan pertimbangan Komite Medik atau alasan tertentu.

61 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinik, seorang staf medik tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

BAB X KOMITE MEDIK

Pasal 74 (1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Utama, sedangkan Wakil Ketua, Sekretaris dan anggotanya diusulkan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh Direksi. (2) Jumlah anggota Komite Medik paling sedikit 5 (lima) orang, paling banyak 9 (sembilan) orang, termasuk Ketua, Wakil Ketua, dan Sekretaris. Anggota komite medik dipilih dari staf medik yang memiliki reputasi baik dalam profesinya, meliputi kompetensi, sikap, etika, dan hubungan interpersonal yang baik. (3) Ketua sub komite diusulkan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh Direksi. (4) Mekanisme pengambilan keputusan di bidang keprofesian dalam setiap kegiatan Komite Medik dilaksanakan secara sehat dengan memerhatikan azas kolegialitas. (5) Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub komite direkomendasikan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh Direksi. (6) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite medik melibatkan mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional. (7) Rumah sakit bersama Komite Medik menyiapkan daftar mitra bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhan. Pasal 75 Keanggotaan Komite Medik (1) Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri atas: a. Ketua;

62 | P a g e

Paraf Paraf


2015

b. Sekretaris; dan c. Sub komite. (2) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direksi dengan mempertimbangkan sikap

profesional, reputasi dan perilaku. (3) Anggota Komite Medik terbagi dalam sub komite. (4) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direksi berdasarkan

rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit. (5) Sub komite yang dimaksud adalah:

a. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medik; b. Sub

Komite

Mutu

Profesi

bertugas

mempertahankan

kompetensi

dan

profesionalisme staf medik; c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik. Pasal 76 Tugas dan Fungsi Komite Medik (1) Secara umum, Komite Medik bertugas meningkatkan profesionalisme staf medik RSUP

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan cara: a. melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medik yang akan

melakukan pelayanan medik di rumah sakit; b. memelihara mutu profesi staf medik; c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik. (2) Fungsi komite medik dalam melaksanakan tugas kredensial:

a. Menyusun dan mengkompilasi daftar wewenang klinik sesuai dengan masukan dari kelompok staf medik berdasarkan norma profesi yang berlaku; b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian: 1) kompetensi; 2) kesehatan jasmani dan mental; 3) perilaku; 4) etika profesi.

63 | P a g e

Paraf Paraf


c. Melakukan

evaluasi

data

pendidikan

profesional

2015

kedokteran/kedokteran

gigi

berkelanjutan; d. Melakukan wawancara terhadap pelamar wewenang klinik; e. Menilai dan memutuskan wewenang klinik yang adekuat; f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi wewenang klinik kepada Direktur; g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinik; h. Merekomendasi pemberian wewenang klinik dan penerbitan surat penugasan klinik. (3) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi:

a. Melaksanakan audit klinik; b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medik; c. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medik; d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang membutuhkan. (4) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku

profesi staf medik: a. Membina etika dan disiplin profesi kedokteran; b. Memeriksa staf medik yang diduga melakukan pelanggaran disiplin; c. Merekomendasi disiplin staf medik profesional di rumah sakit; dan d. Memberikan nasihat /pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medik pasien. Pasal 77 Wewenang Komite Medik Wewenang Komite Medik: a. Memberikan rekomendasi rincian wewenang klinik; b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik; c.

Memberikan rekomendasi penolakan wewenang klinik tertentu;

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian wewenang klinik;

64 | P a g e

Paraf Paraf


2015

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit klinik; f.

Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;

g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin. Pasal 78 Kedudukan Komite Medik (1) Direksi menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medik. (2) Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur Utama. (3) Hubungan antara direksi dengan Komite Medik terbatas pada hal yang berkaitan dengan profesionalisme staf medik. (4) Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan sepenuhnya oleh Direksi. (5) Direksi bekerja sama dengan Komite Medik menyusun peraturan layanan medik (medical staff rules and regulation) agar menjamin pelayanan yang profesional mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit. Pasal 79 (1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh panitia ad hoc. (2) Panitia ad hoc ditetapkan oleh Direksi berdasarkan usulan Komite Medik. (3) Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar mitra bestari yang ditetapkan oleh rumah sakit. (4) Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter/dokter gigi spesialis dan atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

65 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 80 (1) Anggota komite medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan keuangan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (2) Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 81 Pembinaan dan Pengawasan Komite Medik (1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medik dilakukan oleh Direktur Utama sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. (2) Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan kinerja Komite Medik dalam rangka menjamin mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien di rumah sakit dan dilaksanakan melalui: a. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis; b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; c. monitoring dan evaluasi. Pasal 82 Rapat-Rapat Komite Medik (1) Rapat Komite Medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan. (2) Rapat rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan komite medik yang diselenggarakan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) kali dalam 1 (satu) tahun. (3) Rapat khusus bertujuan untuk membahas dan memutuskan segala hal yang dianggap perlu di luar rapat rutin dan dapat diselenggarakan setiap saat. (4) Rapat tahunan bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja komite medik selama setahun dan menetapkan kegiatan tahunan (5) Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separuh anggota dan hal ini dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum. (6) Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi kuorum maka rapat ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa memperhatikan kuorum

66 | P a g e

Paraf Paraf


2015

(7) Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat. BAB XI SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 83 Tujuan (1) Tujuan Umum Sub komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medik yang akan melakukan pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki kompetensi sesuai dengan white paper. (2) Tujuan Khusus Subkomite Kredensial adalah: a. Memastikan staf medik yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. b. Menyusun jenis-jenis wewenang klinik bagi setiap staf medik yang melakukan pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan cabang ilmu

kedokteran/kedokteran

gigi

yang

ditetapkan

oleh

Kolegium

Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia. c. Memberikan masukan pada Komite Medik untuk merekomendasi penerbitan penugasan klinik bagi setiap staf medik untuk melakukan pelayanan medik di rumah sakit. d. Menjamin terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medik dan institusi rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) lain rumah sakit. Pasal 84 (1) Sub Komite Kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di rumah sakit, berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2) Pengorganisasian Sub Komite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Medik.

67 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 85 Standar Kompetensi (1) Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya , seorang staf medik wajib menjaga standar kompetensi dengan melakukan uji standar kompetensi sesuai ketentuan kolegium. (2) Kompetensi meliputi 2 aspek: a. Kompetensi profesi medik terdiri atas pengetahuan, ketrampilan dan perilaku profesional. b. Kompetensi fisik dan mental. (3) Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar kompetensi staf medik, wajib melakukan verifikasi sertifikat kompetensi terhadap keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan wewenang klinik untuk melakukan pelayanan medik dalam lingkup spesialisasi tersebut. (4) Seorang staf medik dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses kredensial yang dilakukan oleh rumah sakit. (5) Apabila seorang staf medik dinyatakan kompeten maka rumah sakit berhak menerbitkan ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medik tertentu di rumah sakit, sesuai dengan wewenang kliniknya (clinical privilege). (6) Tanpa adanya wewenang klinik tersebut, seorang staf medik tidak diperkenankan melakukan pelayanan medik di rumah sakit. (7) Luasnya lingkup wewenang klinik seorang dokter/dokter gigi spesialis dapat berbeda dengan sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses kredensial. (8) Apabila seorang staf medik telah melakukan pelayanan medik yang membahayakan pasien, maka penugasan klinik seorang staf medik tersebut dapat diakhiri untuk suatu periode tertentu (suspend), atau dilakukan modifikasi (perubahan) terhadap penugasan kliniknya sehingga yang bersangkutan hanya diperkenankan untuk melakukan pelayanan medik tertentu, atau diakhiri hubungan kerjanya. (9) Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinik tersebut di atas ditetapkan oleh Direktur atas usulan Komite Medik yang akan dituangkan dalam peraturan tersendiri.

68 | P a g e

Paraf Paraf


(10)

2015

Apabila dipandang perlu, Direktur Rumah Sakit berhak menentukan kebutuhan dan penambahan staf medik, dalam hal ini Direktur Rumah Sakit dapat meminta Komite Medik untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medik yang dibutuhkan.

Pasal 86 Kegiatan Kredensial (1)

Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif, sesuai prosedur/ketentuan yg berlaku dan terdokumentasi dengan baik.

(2)

Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut: - Menyusun tim mitra bestari - Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medik yang meminta wewenang klinik tertentu. - Sub Komite Kredensial menyiapkan instrumen-instrumen, meliputi: a. Kebijakan tentang kredensial dan wewenang klinik. b. Pedoman penilaian kompetensi klinik c. Formulir

(3)

Ketentuan dan Peraturan Pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam pasal 83 ayat 2 tersebut di atas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang ditetapkan oleh Direktur Utama.

(4)

Pada akhir proses kredensial Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Utama tentang lingkup wewenang klinik seorang staf medik. Pasal 87

(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medik dalam hal: a. masa berlaku surat penugasan klinik (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf medik telah habis masa berlakunya (paling lama 3 tahun) b. staf medik yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan kewenangannya; c. staf medik yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik jasmani maupun

69 | P a g e

Paraf Paraf


2015

mental. (2) Dalam proses rekredensial Sub Komite Kredensial dapat memberikan rekomendasi: a. kewenangan klinik yang bersangkutan dilanjutkan; b. kewenangan klinik yang bersangkutan ditambah; c. kewenangan klinik yang bersangkutan dikurangi; d. kewenangan klinik yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu; e. kewenangan klinik yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; f.

kewenangan klinik yang bersangkutan diakhiri.

(3) Subkomite

kredensial

wajib

melakukan

pembinaan

profesi

melalui

mekanisme

pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang kewenangan kliniknya ditambah atau dikurangi.

70 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB XII SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 88 Tujuan Tujuan Sub Komite Mutu Profesi dalam menjaga mutu profesi medik adalah: (1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medik yang berkualitas, kompeten, etis, dan profesional; (2) Memberikan azas keadilan bagi staf medik untuk memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan wewenang klinik (clinical privilege); (3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps); (4) Memastikan kualitas asuhan medik yang diberikan oleh staf medik melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation). Pasal 89 Keanggotaan Sub Komite Mutu Profesi (1) Subkomite Mutu Profesi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terdiri atas sekurangkurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2) Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas Ketua, Sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Medik.

Pasal 90 Audit Klinik (1) Direktur berhak menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Subkomite Mutu Profesi berdasarkan atas masukan Komite Medik. (2) Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.

71 | P a g e

Paraf Paraf


2015

(3) Audit klinik a. Audit klinik dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinik dalam rangka penerapan tata kelola klinik yang baik di rumah sakit. b. Audit klinik tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medik dalam satu kasus. c. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medik, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukan mekanisme audit klinik. d. Audit klinik dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medik (no blame culture) dengan cara tidak menyebutkan nama, tidak mempersalahkan, dan tidak mempermalukan. e. Audit klinik yang dilakukan oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan staf medik yang terdiri atas kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medik di rumah sakit. f.

Dalam pengertian audit klinik tersebut di atas, rumah sakit, Komite Medik atau masing-masing kelompok staf medik dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).

g. Pelaksanaan audit klinik harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu: 1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medik pemberi pelayanan di rumah sakit; 2) Sebagai dasar untuk pemberian wewenang klinik (clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki; 3) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan wewenang klinik (clinical privilege); 4) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan/ modifikasi rincian wewenang klinik seorang staf medik. h. Langkah-langkah pelaksanaan audit klinik dilaksanakan sebagai berikut: 1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit. 2) Penetapan standar dan kriteria.

72 | P a g e

Paraf Paraf


2015

3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit. 4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan. 5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria. 6) Menerapkan perbaikan. 7) Rencana re-audit. (4) Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan bagi staf medik: a. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medik dengan pengaturanpengaturan waktu yang disesuaikan. b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka. c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai risalah (notulensi), kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Sub Komite Mutu Profesi. e. Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medik fungsional menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medik rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif. f. Setiap kelompok staf medik wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun. g. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut. h. Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medik setiap tahun. i. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medik sebagai asupan kepada direksi. (5) Ketentuan dalam Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf medik yang membutuhkan. a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medik yang akan mendampingi staf medik yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege. b. Komite Medik berkoordinasi dengan Direksi memfasilitasi semua sumber daya yang

73 | P a g e

Paraf Paraf


2015

dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut. BAB XIII SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 91 Tujuan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi pada Komite Medik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dibentuk dengan tujuan: 1 Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medik yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinik (clinical care). 2 Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medik di rumah sakit. Pasal 92 Keanggotaan (1) Subkomite etik dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2) Pengorganisasian subkomite etik dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik. Pasal 93 (1) Setiap staf medik dalam melaksanakan asuhan medik di rumah sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran yang baik, agar pasien memperoleh asuhan medik yang aman dan efektif. (2) Upaya peningkatan profesionalisme staf medik dilakukan dengan melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya peningkatan disiplin dan perilaku profesional staf medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. (3) Apabila dalam penanganan asuhan medik dijumpai kesulitan dalam pengambilan

74 | P a g e

Paraf Paraf


2015

keputusan etis maka dapat dibentuk Tim yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut. (4) Pelaksanaan dan keputusan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang diatur dalam ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medik di organisasi profesi, maupun penegakan hukum. (5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan penegakan disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya. (6) Landasan kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi adalah: a. Peraturan internal rumah sakit; b. Peraturan internal staf medik; c. Etik rumah sakit; d. Norma etika medik dan norma-norma bioetika. (7) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medik, antara lain: a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit; b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit; c. Daftar wewenang klinik di rumah sakit; d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medik (white paper) di rumah sakit; e. Kode etik kedokteran Indonesia; f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik); g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia; h. Pedoman pelayanan medik/klinik; i. Standar prosedur operasional asuhan medik. Pasal 94 Kedudukan (1) Direksi menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Subkomite disiplin dan etik profesi berdasarkan masukan Komite Medik.

75 | P a g e

Paraf Paraf


2015

(2) Direksi bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. (3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi. (4) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas 3 (tiga) orang staf medik atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa dan 2 (dua) orang atau lebih staf medik dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit (5) Anggota panel yang berasal dari luar rumah sakit ditetapkan atas persetujuan Direktur Utama. Pasal 95 (1) Upaya pendisiplinan prilaku profesional dilakukan melalui mekanisme pemeriksaan berdasarkan laporan yang berasal dari perorangan maupun non perorangan. (2) Laporan yang berasal dari perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di antaranya yaitu: a. Manajemen rumah sakit. b. Staf medik. c. Tenaga kesehatan. d. Tenaga non kesehatan. e. Pasien atau keluarga pasien. (3) Laporan yang berasal dari non perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diantaranya yaitu: a. Hasil konferensi kematian. b. Hasil konferensi klinik Pasal 96 (1) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 93 ayat (1) dilakukan oleh Panel Pendisiplinan Profesi melalui proses pembuktian yang dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik. (2) Dalam proses pemeriksaan Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai

76 | P a g e

Paraf Paraf


2015

kebutuhan. (3) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara tertutup. (4) Keputusan dan/atau hasil proses pemeriksaan bersifat internal dan rahasia. Pasal 97 Dalam menentukan dugaan pelanggaran disiplin profesi, panel memeriksa data dan keterangan yang bersumber dari: a. Kompetensi klinik; b. Penatalaksanaan kasus medik; c.

Pelanggaran disiplin profesi;

d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan pasien; e. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

Pasal 98 (1) Keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etik dan disiplin profesi diambil berdasarkan suara terbanyak. (2) Apabila terlapor keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan dengan memberikan bukti baru kepada Sub Komite Etik dan disiplin profesi. (3) Proses pemeriksaan atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh panel baru yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi. (4) Keputusan dalam proses pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final. Pasal 99 (1) Setiap keputusan panel dilaporkan kepada Direktur Utama dalam bentuk rekomendasi melalui Komite Medik.

77 | P a g e

Paraf Paraf


2015

(2) Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi yang diberikan oleh Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi kepada Direktur Utama berupa: a. Peringatan tertulis; b. Limitasi (reduksi) wewenang klinik (clinical privilege); c. Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu (proctoring); atau, d. Pencabutan penugasan klinik (clinical appointment) untuk waktu tertentu.

Pasal 100 Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti Bagian Pendidikan dan Pelatihan, Komite Medik, dan sebagainya.

Pasal 101 (1) Staf medik dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik. (2) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis. Pasal 102 Tiap-tiap sub komite bertanggungjawab kepada Komite Medik mengenai pelaksanaan tugas dan kewajiban yang dibebankan kepadanya.

78 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB XIV STAF MEDIK DEPARTEMEN DAN DIVISI Bagian Kesatu Departemen Pasal 103 (1) Staf Medik dikelompokkan dalam departemen; tiap departemen diorganisasi sebagai komponen Staf Medik yang terpisah, yang dipimpin oleh Ketua Departemen. Departemen di lingkungan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah: 1) Departemen Psikiatri 2) Departemen Obstetri Ginekologi 3) Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin 4) Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif 5) Departemen Gigi dan Mulut 6) Departemen Patologi Anatomik 7) Departemen Patologi Klinik 8) Departemen Radiologi 9) Departemen Ilmu Penyakit Dalam 10) Departemen Rehabilitasi Medik 11) Departemen Akupuntur 12) Departemen Neurologi 13) Departemen Farmakologi Klinik 14) Departemen Telinga, Hidung, Tenggorok- Kepala Leher 15) Departemen Ilmu Kesehatan Mata 16) Departemen Ilmu Kesehatan Anak 17) Departemen Forensik dan Medikolegal 18) Departemen Ilmu Bedah

79 | P a g e

Paraf Paraf


2015

19) Departemen Urologi 20) Departemen Radioterapi 21) Departemen Bedah Saraf 22) Departemen Orthopedi dan Traumatologi 23) Departemen Gizi Klinik 24) Departemen Mikrobiologi Klinik (2) Departemen dapat dibentuk, digabungkan, atau dihapuskan, setelah mendapat kajian dari Komite Medik. (3) Komite

Medik

harus

memastikan

bahwa

pembentukan,

penggabungan

atau

penghapusan Staf Medik departemen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan kebutuhan masyarakat. Pasal 104 (1) Setiap departemen dapat membentuk divisi sesuai dengan unit pelayanan subspesialistik dari masing-masing departemen. (2) Dasar utama pembentukan divisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah aspek efektivitas dan efisiensi pelayanan kepada pasien, dengan memperhatikan perkembangan ilmu serta kecenderungan yang terjadi dalam pelayanan kedokteran modern. Pasal 105 (1) Pengorganisasian departemen harus mengacu pada tujuan penyelenggaraan dan pemantauan kualitas pelayanan pasien. (2) Setiap departemen merupakan representasi dari kegiatan rumah sakit terhadap pelayanan pasien.

80 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Bagian Kedua Pertemuan Departemen Pasal 106 (1)

Pertemuan Departemen adalah pertemuan yang diselenggarakan oleh departemen untuk membahas hal-hal yang terkait dengan layanan dan/atau keprofesian.

(2)

Pertemuan Departemen terdiri dari : a. Pertemuan Rutin; b. Pertemuan Khusus.

(3) (4)

Untuk setiap pertemuan dibuat daftar hadir dan risalah pertemuan. Pertemuan Rutin diselenggarakan minimal 4 (empat) kali dalam setahun.

Pasal 107 (1)

Pertemuan khusus adalah pertemuan yang diselenggarakan di luar jadwal pertemuan rutin untuk membahas hal-hal yang dianggap khusus atau insidentil.

(2)

Pertemuan khusus dapat dilakukan atas inisiatif Ketua Departemen atau Divisi, Komite Medik, atau atas dasar petisi dari setidaknya sepertiga anggota staf medik departemen yang memiliki hak suara.

(3)

Apabila dipandang perlu departemen dapat mengundang pihak lain untuk hadir dalam pertemuan Khusus.

(4)

Semua staf medik departemen harus diundang secara tertulis tentang pertemuan yang mencakup waktu, tempat, dan agenda pertemuan minimal 48 jam sebelum pertemuan dilaksanakan dengan disertai tujuan pertemuan secara spesifik. Pasal 108

(1) Kuorum untuk pertemuan Rutin atau pertemuan Khusus Departemen adalah sepertiga dari anggota departemen. (2) Untuk pertemuan rutin yang tidak mengambil keputusan strategis tidak diperlukan kuorum.

Pasal 109 Risalah dan hasil keputusan pertemuan didistribusikan kepada semua anggota staf medik

81 | P a g e

Paraf Paraf


2015

paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penyelenggaraan rapat. Pasal 110 Ketua Departemen (1) Ketua Departemen dijabat oleh staf medik yang belum memasuki masa pensiun dan/atau habis masa kontrak. (2) Ketua Departemen menjabat selama 4 (empat) tahun dan dapat dipilih kembali sebanyakbanyaknya 2 (dua) kali masa jabatan berturut-turut. Pasal 111 (1) Ketua Departemen dapat diusulkan untuk diberhentikan dari jabatannya oleh anggota departemen atau Komite Medik. (2) Usulan pemberhentian ketua departemen oleh anggota departemen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diusulkan apabila dua per tiga Staf Medik Departemen yang memiliki hak suara dalam rapat rutin atau rapat khusus menyetujui usulan tersebut. (3) Usulan pemberhentian ketua departemen oleh Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diusulkan apabila dua per tiga anggota Komite Medik menyetujui usulan tersebut. (4) Anggota Staf yang menyatakan tidak bersedia dicalonkan menjadi ketua departemen dihapus dari daftar pencalonan. (5) Anggota departemen yang berhalangan hadir, dapat memberikan suaranya secara tertulis yang dibubuhi materai kepada pemimpin rapat. (6) Rapat pemilihan Ketua Departemen dinyatakan sah bila dihadiri oleh sekurangkurangnya 50% anggota staf yang memiliki hak suara plus satu. (7) Bila terdapat lebih dari 2 (dua) calon dan tidak terdapat mayoritas suara, maka pemungutan suara diulang di antara 2 (dua) calon dengan nilai terbanyak.

82 | P a g e

Paraf Paraf


2015

Pasal 112 Ketua Departemen otomatis diberhentikan dari jabatannya bila ia pensiun dan/atau tidak lagi memenuhi persyaratan untuk menjabat sebagai Ketua Departemen.

Pasal 113 Tugas Ketua Departemen Ketua departemen sebagaimana dimaksud dalam pasal 107ayat (1) mempunyai tugas: a. Pengawasan aktivitas klinik di departemen. b. Semua aktivitas administratif departemen. c. Pemantauan kinerja semua praktisi yang terlibat dalam tata laksana pasien. d. Rekomendasi kriteria pemberian wewenang klinik dalam departemennya. e. Penyelenggaraan mekanisme untuk menjamin bahwa para praktisi dengan wewenang klinik hanya menjalankan wewenang klinik yang diberikan. f. Telaah dan rekomendasi rumah sakit lain sebagai rujukan bila departemen tidak menyelenggarakan jenis perawatan tertentu. g. Koordinasi dan integrasi pelayanan antar dan intradepartemen. h. Pengembangan dan penerapan kebijakan dan prosedur untuk menunjang pelayanan di departemen. i. Rekomendasi jumlah dan kualifikasi profesional untuk memberikan perawatan pasien. j.

Penentuan kualifikasi dan kompetensi anggota departemen yang tidak memiliki lisensi namun memberikan perawatan kepada pasien.

k. Penilaian dan peningkatan kualitas perawatan pasien yang dilaksanakan di departemen. l. Penerapan program kendali mutu yang dilakukan oleh Staf Medik dan/atau departemen. m. CME/ CPD semua praktisi yang bekerja di departemen, termasuk diseminasi informasi tentang revisi PISM, peraturan, kebijakan staf medik, serta pelbagai prosedur.

83 | P a g e

Paraf Paraf


2015

n. Pengajuan rekomendasi kepada Direksi tentang ruangan, peralatan, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen. o. Pengajuan rekomendasi kepada Direksi atau badan yang ditunjuk tentang pemberian wewenang klinik sementara. p. Membentuk panitia untuk melaksanakan tugas departemen sesuai dengan keperluan. Komposisi, tugas, wewenang, serta prosedur lain yang relevan untuk panitia tersebut dibuat oleh Ketua Departemen dengan memperhatikan Peraturan Internal Staf Medik, serta peraturan yang berlaku di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Pasal 114 (1) Departemen dapat membuat atau mengembangkan peraturan serta kebijakan yang berlaku bagi semua Staf Medik dalam departemen. (2) Peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh bertentangan dengan peraturan atau kebijakan Rumah Sakit.

84 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB XV PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIK

Pasal 115 Pelaksanaan tata kelola klinik akan diatur lebih lanjut di dalam Tata Tertib Staf Medik yang tercantum dalam Pedoman Pengelolaan Organisasi Komite Medik.

BAB XVI AMANDEMEN/ PERUBAHAN Pasal 116 (1)

Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.

(2)

Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Pemilik Rumah Sakit, Direksi Rumah Sakit, Staf Medik, dan Komite Medik.

(3)

Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.

(4)

Perubahan dilakukan dengan menambah pasal baru (addendum) dan/atau mengubah pasal yang telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

(5)

Addendum dan/atau amandemens ebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

85 | P a g e

Paraf Paraf


2015

BAB XVII KETENTUAN PENUTUP Pasal 117 (1) Dengan diberlakukannya Peraturan Internal (Hospital ByLaws) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo ini, maka

Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor :

HK.02.04/I/2612/2012 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital By Laws) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi; (2) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Direksi; (3) Apabila dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditemukan hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan, yang selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama yang disahkan oleh Menteri Kesehatan; (4) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan oleh, Direktur Utama

Dr.dr.C.H. Soejono, Sp.PD., K.Ger NIP: 196006121985121001

86 | P a g e

Paraf Paraf

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

Recommend Documents