MODUL PALIATIF RSCM
RUDI PUTRANTO
TIM PALIATIF RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 2015
Daftar Isi :
1. Modul Prinsip Paliatif 2. Modul Komunikasi 3. Modul Penilaian 4. Modul Tatalaksana
1. MODUL PRINSIP PALIATIF Untuk memberikan petugas kesehatan pengetahuan tentang prinsip paliatif, pemahaman, serta kebutuhan pasien dengan penyakit berat dan progresif Modul 1: Prinsip Perawatan Paliatif , akan membantu pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan yang akan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga pada berbagai layanan. Tujuan Umum : Memberikan pengetahuan dan pengertian tentang pengalaman sosial dan personal pasien yang menderita penyakit berat dan progresif beserta keluarga. Modul ini berisi prinsip dasar perawatan paliatif. Khusus : Sesudah melengkapi modul ini diharapkan peserta dapat :
Mendeskripsikan prinsip inti perawatan paliatif .
MATERI : 1.1.DEFINISI WHO PERAWATAN PALIATIF Perawatan paliatif merupakan pendekatan yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa , melalui pencegahan dan meringankan penderitaan dengan cara identifikasi awal , penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain , fisik , psikososial dan spiritual . Prinsip Perawatan paliatif : • memberikan bantuan dari rasa sakit dan gejala menyedihkan lainnya . • menegaskan bahwa hidup dan kematian sebagai proses yang normal . • bermaksud baik untuk tidak mempercepat atau menunda kematian . • mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual perawatan pasien . • menawarkan sistem dukungan untuk membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai akhir hayatnya.
• menawarkan sistem dukungan untuk membantu keluarga dalam mengatasi masalah selama pasien menjalani penyakit dan kematian. • menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarga , termasuk konseling dukacita , jika diindikasikan . • akan meningkatkan kualitas hidup , dan mungkin juga berpengaruh positif bagi perjalanan penyakit . • berlaku pada awal perjalanan penyakit , ditata laksana dengan terapi lain yang dimaksudkan untuk memperpanjang hidup , seperti kemoterapi atau terap radiasi , dan termasuk orang-orang yang diperlukan untuk investigasi lebih memahami dan mengelola komplikasi klinis .
DEFINISI WHO DARI PERAWATAN PALIATIF UNTUK ANAK-ANAK Perawatan paliatif untuk anak-anak merupakan khusus , meskipun bidang terkait erat untuk perawatan paliatif dewasa . WHO definisi perawatan paliatif yang sesuai untuk anak-anak dan keluarga mereka adalah sebagai berikut; prinsip-prinsip berlaku untuk anak-anak dengan penyakit kronis ( WHO , 1998a ) : • Perawatan paliatif untuk anak-anak adalah perawatan total aktif tubuh anak , pikiran dan jiwa , dan juga melibatkan memberikan dukungan kepada keluarga . • Ini dimulai ketika penyakit ini didiagnosis , dan terlepas dari apakah menerima atau tidak pengobatan pada penyakitnya. • Penyedia layanan kesehatan harus mengevaluasi dan mengurangi fisik anak , psikologis , dan sosial . • perawatan paliatif yang efektif memerlukan pendekatan multidisiplin yang luas yang meliputi keluarga komunitas • Hal ini dapat diberikan di fasilitas perawatan tersier , di pusat kesehatan masyarakat dan atau di rumah.
2. MODUL KOMUNIKASI
Berkomunikasi dengan orang-orang dengan penyakit berat dan progresif Memberikan dukungan bagi orang-orang dengan penyakit yang memiliki keterbatasan masa hidup, mengharuskan Anda untuk memahami arti dari penyakit dan dampaknya pada individu . Ini penting untuk mengidentifikasi adanya kekhawatiran individu dan sumber lain yang memperberat kondisi dan menanggapi secara efektif . Modul 2 : Berkomunikasi dengan orang-orang dengan penyakit berat dan progresif. Modul ini akan membantu peserta didik mengembangkan keterampilan dalam berkomunikasi dengan orang-orang dengan penyakit yang berat dan progresif beserta keluarga mereka . Tujuan Umum : Setelah menyelesaikan modul ini ,
:
Setelah mempelajari modul ini diharapkan peserta dapat : • menunjukkan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif saat berinteraksi dengan orangorang dengan penyakit yang berat dan progresif serta keluarga mereka • mengidentifikasi sumber dukungan psikologis , sosial dan spiritual bagi orang-orang dengan penyakit berat dan progresif dan keluarga mereka • mengenali bagaimana nilai-nilai Anda sendiri dan keyakinan tentang kematian dan sekarat mempengaruhi respon pribadi Anda dan interaksi dengan orang-orang dengan penyakit yang membatasi hidup dan keluarga mereka.
MATERI : 2.1.PRINSIP KOMUNIKASI Melakukan komunikasi dengan pasien dan keluarga sangat penting dalam proses pendekatan paliatif. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam berkomunikasi dengan pasien dan pendamping/keluarga adalah sebagai berikut : Persiapan untuk diskusi :
Pastikan data klinis pasien sudah benar Usahakan menjaga privasi dan tidak meninterupsi Persiapkan mental Bernegosiasi pendamping/keluarga yang akan ikut diskusi
Hubungan personal :
Kembangkan kepercayaan (a rapport)
Tunjukkan empati, kepedulian dan perhatian selama konsultasi Perhatikan hal-hal yang bersifat kultural/sensitif Lakukan kontak mata, upayakan bahasa tubuh yang baik, beri kesempatan untuk berdiam, berikan waktu pasien berbicara .
Eksplorasi pandangan pasien dan pendamping :
Identifikasi alasan konsultasi dan harapan pasien Klarifikasi pandangan/pemahaman pasien tentang masalah yang dialami Perhatikan factor budaya dan konteks yang mempengaruhi informasi yang diberikan.
Pemberian informasi : Pemberian informasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien/pendamping.
Tawarkan topik yang akan didiskusikan, apa yang diharapkan, beri kesempatan pasien bila tidak ingin dibicarakan. Berikan informasi sesuai kebutuhan dan tidak berlebihan. Informasi jelas, tidak menggunakan istilah/jargon, dan mudah dimengerti. Lakukan menjadi pendengar aktif. Jelaskan yang kondisi yang tidak pasti, keterbatasan dan prognosis terutama bila berbicara fase akhir kehidupan. Hindari berdiskusi tentang jaminan masa hidup (timeframes). Pertimbangkan pendamping memerlukan waktu lain untuk berdiskusi lebih lanjut. Usahakan memberikan informasi yang konsisten , terutama bila berhadapan dengan anggota keluarga yang berbeda. Gunakan istilah mati dan sekarat pada tempatnya.
Eksplorasi emosi dan perhatian :
Eksplorasi dan pengetahuan pasien dan keluarga tentang kekhawatiran, perhatian dan emosi mereka terhadap masalah yang dialami. Inisiasi dan libatkan pasien/keluarga tentang apa yang akan terjadi ke depannya. Beri respon terhadap keadaan distress pada pasien dan keluarganya, bila memungkinkan.
Beri harapan yang realistik :
Usahakan jujur tanpa menyembunyikan informasi lebih dari pasien harapkan. Jangan berikan informasi yang salah atau membingungkan, usahakan sampaikan hal yang berpengaruh positif pada pasien. Berikan jaminan pada pasien bahwa dukungan, pengobatan pada kontrol gejala akan diupayakan maksimal, tapi hindari memberikan jaminan yang terlalu dini. Eksplorasi dan fasilitasi tujuan yang realistik dan harapan berdasarkan perkembangan hari ke hari bila memungkinkan.
Dorong untuk bertanya :
Dorong pasien/keluarga untuk bertanya atau mengklarifikasi informasi. Cek pemahaman tentang apa yang didiskusikan serta informasi yang didapat sudah sesuai dengan yang dibutuhkan. Berikan kesempatan untuk berbicara di waktu mendatang.
Dokumentasikan :
Tulislah ringkasan yang dibicarakan dalam rekam medis atau lembar edukasi
Modul 3. MODUL PENGKAJIAN/ASSESMENT Tujuan : - Peserta dapat menetapkan sikap - Peserta diharapkan memiliki pengetahuan dan keterampilan penilaian gejala dan tanda
SIKAP : -
Fokus pada gejala yang dialami pasien Mengkomunikasikan gejala yang terjadi pada pasien dan keluarga Kerjasama dan menghormati perbedaan tim
PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN : -
Pengkajian gejala dan tanda dan pemeriksaan penunjang Menggunakan alat bantu penilaian gejala (skala nyeri/edmonton )
Pengkajian berupa :
1. Identifikasi pengetahuan dan pandangan pasien dan keluarga dan keluarga terhadap kondisi pasien 2. Identifikasi harapan dan kebutuhan pasien serta keluarga pada pelayanan akhir kehidupan 3. Identifikasi tingkat sosial dan ekonomi pasien terhadap perawatan yang akan diberikan 4. Identifikasi prinsip dan kepercayaan pasien serta keluarga
5. Identifikasi gejala nyeri, sesak nafas, mual muntah,konstipasi, sulit tidur, luka yang tidak sembuh, cemas, sedih, dll yang menyertai pasien 6. Identifikasi pengobatan yang sesuai yang diterima pada saat ini 7. Identifikasi intervensi pengobatan yang tidak sesuai 8. Identifikasi dan tatalaksana komplikasi masa duka 9. Pelayanan fase kematian melibatkan tim forensik/kamar jenazah *Gunakan Formulir Catatan Medis Khusus Perawatan Akhir Kehidupan 10. Evaluasi kesiapan keluarga dalam menghadapi kehilangan 11. Identifikasi komplikasi masa duka *Berdasarkan Liverpool Care Pathway, Edmonton Symptoms Scale Prinsip Umum Penilaian Paliatif pasien dengan Keganasan 9-14 1.2. Diperlukan evaluasi yang komprehensif pada pasien dan keluarga 1.3. Evaluasi dilakukan untuk menentukan adanya masalah yang berhubungan dengan : • Nyeri • Gejala fisik lain. • Masalah psikologis • Masalah sosial • Masalah spiritual 1.4. Komponen dasar penilaian paliatif adalah - Menilai riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Mengevaluasi gejala penyakit - Evaluasi kondisi sosial - Alergi obat - Pengobatan sekarang - Pemeriksaan fisik - Mengevaluasi data laboratorium dan radiologi - Penilaian termasuk diagnosis banding - Rencana Intervensi Penilaian Palliative Care • Riwayat Penyakit Sekarang o Pemahaman pasien tentang penyakit dan prognosis. o Tanggal terdiagnosis. o Pengobatan sebelumnya . o Performance status �Skala Karnofsky (0 – 100): • 0: Meninggal • 50: memerlukan bantuan untuk aktifitas sehar-hari
• 100: Normal �Skala ECOG (0 – 4): • 0: Aktif penuh • 1: Ambulatoar, dapat bekerja ringan • 2: Dapat mengurus diri tapi tidak bekerja, ambulatoar >50% dalam sehari. • 3: Terbatas mengurus diri , lebih banyak waktu di kursi atau tempat tidurr >50% dalam sehari. • 4: Komplit tidak bisa mengurus diri. o Riwayat penyakit o Pengobatan Mengevaluasi gejala dasar, seperti : �Nyeri �Sesak nafas �Mual/muntah �Diare �Konstipasi �Anoreksia �Cemas �Depresi �Delirium �Insomnia �gejala lain o Kronologi : tanggal mulai dan frekuensi o Lokasi o Derajat berat penyakit o Karakteristik gejala dan kualitasny o Faktor yang memberatkan/meringankan o Dampak pada aktifitas sehar-hari o Dampak pada keluhan lain o Persepsi pasien o Terapi sebelumnya dan efektifitasnya • Riwayat sosial o Anggota keluarga, perkembangan o Situasi tempat tinggal o Dampak penyakit: �pada pasien �pada keluarga o Dampak gejala pada kualitas hidup o Dukungan sosial o Pendidikan o Riwayat kerja o Kepercayaan/agama o Riwayat penggunaan obat terlarang o Stresor lain: �anggota keluarga ada yang sakit �Kematian keluarga sebelumnya
o Tujuan perawatan • Alergi obat • Pengobatan saat ini • Pemeriksaan fisik • Evaluasi data laboratorium dan radiologi • Ringkasan penilaian o Isu medis o Prognosis o Isu Palliative/etika o Diagnosis banding. • Rencana Intervensi Penilaian Nyeri Nyeri adalah pengalaman emosional dan sensorik yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Nyeri adalah salah satu keluhan yang sering ditemukan pada pasien keganasan. Penyebab nyeri pada pasien keganasan bisa terjadi akibat gangguan fisik, psikologis, spiritual maupun kultural. Untuk itu sering disebut penderitaan atau nyeri total. Gambar 2. Konsep Penderitaan/Nyeri total
Untuk menilai nyeri, saat ini yang banyak digunakan adalah penilaian berdasarkan verbal dan tingkah laku. Penilaian lain adalah menggunakan penanda (marker) biologis dan pencitraan otak. Pada anak sulit dilakukan karena tergantung dari usia, fase perkembangan, dan pengalaman nyeri. Namun perubahan dari tingkah laku dan sikap merupakan tanda adanya ketidak nyamanan. Hal yang perlu dinilai meliputi: 1. Intensitas nyeri
Gambar 3 .Skala Nyeri WONG-BAKER FACES
\
Keterangan: a. Nilai 0 b. Nilai 1-2 c. d. e. f.
: Tidak ada/ bebas nyeri : Nyeri ringan (tidak bisa bercanda, serius, wajah datar, nyeri dapat diabaikan) Nilai 3-5 :Nyeri sedang ( Alis berkerut, bibir mengerucut, menahan nafas, aktivitas terganggu) Nilai 5-7 : Nyeri sedang (hidung berkerut, mengangkat bibir bagian atas, bernafas cepat, konsentrasi terganggu) Nilai 7-9 : Nyeri berat (mulut terbuka, slow blink, mengganggu kebutuhan dasar) Nilai 10 : Nyeri hebat (mata tertutup, mengerang menangis, memerlukan bedrest
Cara pemeriksaaan intensitas nyeri yang lainnya: a. Numerical Pain Scale (NPS) Tanyakan intensitas nyeri dengan menggunakan angka 0-10 0 berarti tidak nyeri dan 10 sangat nyeri Bisa dipakai pada anak usia > 10 tahun, bila < 10 tahun dapat dipakai angka 0-5 Diberikan penjelasan bahwa dengan bertambahnya angka menunjukkan intensitas nyeri meningkat b. Skala FLACC Tabel 1 . Skala FLACC
c. Skala Nyeri Tingkah Laku 15 Dilakukan pemeriksaan pada ventilator/diintubasi.
pasien
Gambar 4. Behaviour Pain Scale (BPS)
yang
tidak
sadar
atau
menggunakan
Tabel 2. Penilaian BPS
Interpretasi : Nilai 3 : nyeri paling ringan Nilai 12 : nyeri paling berat
Penapisan pasien paliatif Tabel 1. PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE Kriteria – Silakan membuat skor bila anda akan menetukan pasien dalam kriteria paliatif 1.
Penyakit Dasar a. b. c.
2.
Kanker (Metastatis/Rekuren) PPOK lanjut Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%)
d. e. f.
Penyakit Ginjal Kronis Penyakit Jantung Berat – i.e. CHF, severe CAD, CM (LVEF < 25%) HIV/AIDS
skor 2, Tiap poin ____________
Penyakit Ko Morbiditas a. b. c.
3.
SKORING
Penyakit hati Kronis Penyakit Ginjal Moderat PPOK Moderat
Skor 1, poin d. e.
Gagal Jantung Kongestif Kondisi/Komplikasi lain
____________
Status Fungsional Pasien Menggunakan Status Performa ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ECOG
Derajat 0 1
Skor spesifik dibawah ini ____________
Skala Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, rawat jalan
Skor 0
Skor 0.
2 3 4 4.
rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas ,lebih dari 50% jam bangun Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan wakti Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat.
Kriteria Lain yang perlu dipertimbangkan
Skor 2 Skor 3
Skor 1 untuk tiap kondisi
Pasien : a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah) e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit (lebih dari 1 kali /bulan untuk diagnosis yang sama ) g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan j.. Memiliki prognosis yang jelek TOTAL Skor PETUNJUK SKORING:
Skor 1
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
TOTAL SKOR = 0-2 Tidak perlu intervensi Paliatif TOTAL SKOR = 3 Observasi TOTAL SKOR = ≥ 4 Perlu Konsultasi Paliatif
Modul 4. MODUL TATALAKSANA Untuk memahami gejala seseorang dan mengidentifikasi tanda-tanda klinis agar dapat dilakukan strategi tatalaksana yang tepat , komprehensif , pendekatan multidimensional terhadap penilaian diperlukan . Modul 4 : Penatalaksanaan paliatif akan membantu peserta didik dalam mengembangkan pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk mengidentifikasi kebutuhan kesehatan orang dengan penyakit yang berat dan progresif . Bahan ini juga akan membantu Anda mengembangkan pemahaman tentang prinsip-prinsip untuk menangani masalah-masalah klinis yang umum dalam perawatan paliatif .
Tujuan Kegiatan modul akan mengembangkan pemahaman Anda tentang prinsip-prinsip penilaian dan intervensi untuk orang dengan penyakit yang membatasi hidup di berbagai pengaturan perawatan . Setelah menyelesaikan modul ini , Anda harus dapat : • menjelaskan fitur epidemiologis dan klinis di sepanjang lintasan penyakit penyakit yang membatasi hidup tertentu • menjelaskan prinsip-prinsip untuk menilai gejala umum dan masalah kesehatan yang berhubungan dengan penyakit yang membatasi hidup Mampu melakukan tatalaksana paliatif dengan efektif dan efisien serta mempertimbangkan berbagai faktor
MATERI :
Kepustakaan : 1. Buku Panduan Pelayanan End of Life Care RSCM 2012 2. Putranto R. Terapi paliatif pada keganasan. Kursus Penyegar IKA, Jakarta, 2013 3. Putranto R. Pengelolaan paliatif pada penyakit kronis. PIT Ilmu Penyakit Dalam, 2012 4. Nuhonni S. Bunga rampai Palliative care. Balai Pnerbit FKUI. Jakarta, 2010 5. WHO. Palliative care : symptom management and end of life care. 2004.
