PENILAIAN KETERAMPILAN KELAINAN PADA LEHER ( ANAMNESIS + PEMERIKSAAAN FISIK) Nama Mahasiswa Tanggal Pemeriksaan : No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
:
Aspek yang dinilai Membina sambung rasa, bersikap baik dan sopan, serta menunjukkan empati (dinilai terakhir). 2: sempurna 1: tidak sempurna 0: buruk Memberi salam dan memperkenalkan diri. 1: melakukan keduanya 0: tidak melakukan/melakukan hanya salah satu Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat, pekerjaan 2: 4item 1: 2-3 item 0:<2 item Menanyakan keluhan utama pasien. 1: melakukan 0: tidak melakukan MENGGALI RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. onset dan durasi b. frekuensi c. karakter atau sifat keluhan d. berat-ringannya kelainan (severity) e. faktor-faktor yang memperberat f. faktor-faktor yang meringankan keluhan g. keluhan lain yang menyertai Melakukan anamnesis sistem lain yang berhubungan dengan keluhan utama pasien (minimal 3) 2: menanyakan dan berhubungan dengan KU 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan KU/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menggali riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan pasien (minimal 3). 2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menggali riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien (minimal 3). 2: menanyakan dan berhubungan dengan RPS 1: menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS/ tidak lengkap 0: tidak menanyakan Menanyakan kebiasaan dan gizi pasien. 2: menanyakan dengan lengkap dan berhubungan (minimal 3) 1: menanyakan tapi tidak berhubungan / tidak lengkap 0: tidak menanyakan Bertanya dengan kalimat terbuka dan melakukan cross check terhadap jawaban pasien. 2: sempurna
Skor 0 1 2
11.
12. 13.
14. 15.
16.
17.
18. 19.
20.
1: tidak sempurna 0: tidak melakukan Menanyakan pada pasien apakah masih ada yang ingin ditanyakan. 1: melakukan 0: tidak melakukan Mencatat hasil kesimpulan anamnesis ke rekam medis 1: melakukan 0: tidak melakukan Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan fisik 2 : menjelaskan dengan sempurna ke 2 item 1 : hanya 1 item yang sempurna 0 :tidak melakukan atau keduanya tidak sempurna Meminta persetujuan pasien (inform consent) * Critical Step Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 1 : Melakukan 0 : tidak melakukan STATUS GENERALISATA Pemeriksaan Keadaan Umum, Kesadaran dan Vital Sign 1 : Melakukan dengan sempurna (6 item) 0 : tidak melakukan / kurang salah satu Pemeriksaan Generalisata 2: Melakukan dengan sempurna dan berhubungan 1 : Melakukan kurang sempurna / tidak berhubungan 0 : tidak melakukan Meninta hasil pemeriksaan kepada penguji INSPEKSI LEHER dan PEMERIKSAAN TIROID Memposisikan pasien duduk dengan rileks dan menghadap pemeriksa 1 : Melakukan 0 : tidak melakukan Melakukan inspeksi Menilai : kesimetrisan otot leher, atropi (-), scar (-), torticolis (-), pembesaran trakea (-), pembesaran nodus limfe(-), pembesaran gld. Parotis (-), inflamasi (-), dilatasi vena jugularis (-), dilatasi arteri karotis (), kelainan kulit (-) 2 : Menyebutkan ≥ 8 item dengan benar dan menyebutkan interpretasi hasil pemeriksaan 1 : Menyebutkan < 8 item dengan benar / tidak menyebutkan interpretasi hasil pemeriksaan 0 : tidak melakukan atau tidak ada yang benar Meminta pasien untuk menundukkan kepala sehingga dagu menempel pada dada, kemudian mintalah pasien menengadahkan kepala kebelakang, perhatikan dengan teliti area leher dimana nodus tersebar. Bandingkan kedua sisi leher kanan dan kiri. Interpretasi : pembesaran nodus limfe 2: Melakukan dengan sempurn dan interpretasi benar 1: Melakukan kurang sempurna atau interpretasi salah 0 : tidak melakukan pemeriksaan atau menyebutkan interpretasi b. Meminta pasien untuk menoleh ke kiri-kanan dan kesamping sehingga telinga menyentuh bahu. Perhatikan fungsi otot-otot sternocleidomastoideus dan trapesius untuk menilai adanya nyeri ataupun keterbatasan gerak. 2: Melakukan dengan sempurna 1: Melakukan kurang sempurna 0 : tidak melakukan
21. 22.
23.
24.
25.
26.
27.
c. Meminta pasien untuk menengadahkan kepala, perhatikan adanya pembesaran pada kelenjar tiroid. 1: Melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan / melakukan kurang sempurna d. Meminta pasien untuk menelan ludah, perhatikan gerakan pada leher depan di daerah kelenjar tiroid untuk menilai adanya pergerakan kelenjar tiroid, massa atau ketidaksimetrisan 2: Melakukan dengan sempuran dan menilai 2 item 1:Melakukan kurang sempurna / hanya menilai salah satu item 0 : tidak melakukan Menanyakan hasil kepada penguji PALPASI LEHER Meminta pasien posisi duduk dengan santai dan pemeriksa berada dibelakang pasien. 1: Melakukan 0 : tidak melakukan Meminta pasien menundukkan kepala sedikit untuk merelaksasikan jaringan dan otot-otot leher. 1: Melakukan 0 : tidak melakukan Melakukan palpasi lembut dengan 3 jari tangan masing-masing kelenjar / nodus limfe dengan gerakan memutar pada setiap nodus dengan urutan sebagai berikut : nodus oksipital pada dasar tengkorak nodus aurikel posterior diatas mastoideus nodus preaurikular tepat didepan telinga nodus tonsiliar pada sudut mandibula nodus submandibular nodus submental 2 : melakukan pemeriksaan semua nodus dengan benar 1 : melakukan pemeriksaan ≤ 5 nodus dengan benar. 0 : tidak melakukan atau lokasi pemeriksaan nodus salah Melakukan palpasi nodus servikal anterior nodus servikal posterior nodus supraklavikular 2 : melakukan pemeriksaan semua nodus dengan benar. 1 : melakukan pemeriksaan 1-2 nodus dengan benar. 0 : tidak melakukan atau lokasi pemeriksaan nodus salah Jika terdapat pembesaran nodus limfe, bandingkan ke 2 sisi leher Untuk menilai bentuk limfonodi, ukuran, mobilitas, batas kelenjar, konsistensi dan rasa nyeri 2 : melakukan pemeriksaan dan menilai pembesaran limfonodi (6 item) dengan sempurna 1 : melakukan pemeriksaan kurang sempurna atau menilai 4-5 item pembesaran limfondi dengan benar. 0 : tidak melakukan / menilai pembesaran limfonodi < 4 item Melakukan palpasi dengan 2 jari tangan kiri dan kanan di bawah kartilago krikoid, sambil meminta pasien sedikit menengadah, kemudian pasien diminta untuk melakukan gerakan menelan (tiroid akan bergerak ke atas sehingga ismus kelenjar tiroid akan teraba). Untuk menilai ukuran, bentuk, mobilitas bergerak dengan menelan atau tidak, permukaan, konsistensi dan rasa nyeri yang timbul. 2: melakukan dengan sempurna dan menyebutkan ≥ 5 item.
28.
1: dilakukan dengan sempurna dan interpretasi 1-4 item. 0: tidak dilakukan / cara pemeriksaan kurang sempurna Menanyakan hasil kepada penguji PEMERIKSAAN TRAKEA
29.
30.
31.
32.
33.
Memposisikan pasien duduk tegak menghadap lurus kedepan dengan area leher terbuka / tidak terhalang pakaian. Posisi pemeriksa di depan pasien agak kesamping. 1: Melakukan 0 : tidak melakukan Memposisikan leher pasien sedikit fleksi sehingga otot sternokleidomastoideus relaksasi. Posisi dagu pasien harus digaris tengah. 1: Melakukan 0 : tidak melakukan Melakukan palpasi trakea terhadap posisi tengahnya dengan menggunakan ujung jari yang ditekankan secara lembut ke dalam lekukan suprasternal, tepat dimedial dari sendi sternoklavikularis. Untuk menilai letak trakea (ditengah / deviasi) 2: melakukan dengan sempurna dan menilai letak trakea 1: Melakukan dengan sempurna tetapi tidak menilai letak trakea 0 : tidak melakukan / melakukan kurang sempurna Melakukan auskultasi suara nafas trakea 1 : Melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan/ melakukan kurang sempurna Menanyakan hasil kepada penguji PEMERIKSAAN KAROTIS
34.
35.
36. 37.
38. 39.
Memeriksa karotis dan dilakukan kiri dan kanan 1: melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan / melakukan tidak sempurna / salah satu tidak dilakukan Auskultasi karotis. Untuk menilai adanya bruit 1: melakukan dengan sempurna 0 : tidak melakukan / melakukan tidak sempurna / salah satu tidak dilakukan Menanyakan hasil pemeriksaan kepada penguji Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan 1: Melakukan 0 : tidak melakukan Mencatat hasil pemeriksaan fisik ke rekam medis Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tadi termasuk perkiraan diagnosis serta minimal satu diagnosa banding menggunakan bahasa pasien (bahasa awam). (Mahasiswa menyebutkan terlebih dahulu dengan bahasa kedokteran kepada tutor baru kemudian menyampaikan dengan bahasa awam ke pasien). Pada tahap ini rentang nilai adalah 0 – 4. 4 : menyampaikan diagnosis dan minimal 1 diagnosis banding dengan benar menggunakan bahasa awam 3 : menyampaikan diagnosis dan minimal 1 diagnosis banding
40.
dengan benar tidak menggunakan bahasa awam 2: salah satunya salah atau tidak tahu dan menyampaikan dengan bahasa awam 1: salah satunya salah atau tidak tahu serta menyampaikan tidak dengan bahasa awam 0: keduanya salah atau tidak tahu PENUTUP Menyampaikan anjuran kepada pasien sebagai tindak lanjut berdasarkan diagnosis tadi. Pada tahap ini rentang nilai adalah 0 – 3. 3 : menyampaikan 2 anjuran dengan tepat dan menggunakan bahasa awam 2 : menyampaikan 2 anjuran dengan tepat tapi TIDAK dengan bahasa awam 1: menyampaikan salah satu anjuran saja dengan tepat dengan menggunakan bahasa awam 0: anjuran salah/ selain kriteria di atas
Total Score : ______
x 100 =
Observer
(…………………………..)
