--:it6:
Edisi Kh6rs KPPKGXII/
PENATALAKSANAAN KEGAWAT DARURATAN DI TEMPAT PRAKTEK GIGI f,rry Eida Vitria Departemen llmu BedahMulut Fakultas Kedokteran Cigi Universitas Indonesia
abstmct ]latragementofEmerg€ncyin Del|tslpractiae Dentistis a specialistwho must rreatall rypesof disorderpmctically,involving the stomatognathjc :1nem unfortunateryoot all societyhas recognizedthe denrisr'svalue within ,tJ..iorur . n"un cur" !'nem". ln developed socieusdredentistis requiredro be irvorvedin handlingthe emergencies, although -*itrro,i
seem adequarel]. prepared ro deatwirr,Lr,em
prrlii.ian.s hetp. in
- :rl"::"'9:l', :l:!:,1,-"Gssion ier nano.we kJro\4 Oat mostpatjenLcomethe denhl clinic as oul patients.and rherifore if emergen.y q:T"t "jinic, it requiresem€rsency reatment immediaiely. This mighr be caused by rhelack :f-i'-:::l! li: r: conscrousn€ss;_rt rs only a temporary conditionwh€rethe patienlusuallyrecovers quicklyaflerfi,"t aid has :.en administered. However,the dentistmightako be confronted wirh a moreseriorisconfitioo,wtrict may :resenra greatrisk for the patient'srife suchas anaphyractic shock.In thiscondition,the dentistmusrknow ,,::-:.!-y-!ld de ifrlere is an emergenc) case.Thispaperdiscussed ubour.merg.n.1 ,,Lration," Tq_.s managemenr. :ralat pmclceand so rhatrhedentistcanmanageemergencjcasesin rhedenralpraclrcein
forthepatient,s l;re.naonesian Louriai7 o*ti"t,y iaoii u*i xn^^ :f9::19-"1919_"ry Erytur action KPPTKG Xry 169-173 iiey words:emergency, shock
Pendahuluan Jrka pasien kehilangan kesadarandi r€mpat Dr.tjrekdoher gigi, hal ini mungkindisebabkan oleh f eddaanyang disebut/ajrt ing. Faining metupzxan .rdru kondisiyangbersifatremporer,suarukeadaan sepertisyok dan biasanyaakan segerapulih setelah pertolonganpertamadiberikan.Namun demikian dokrergigi seringkatidihadapkandengankondisi lang lebihseriusyangmunglindapatberakibar fatal bagi kehidupan seperti infark miokard atau svok dndfilaktik.Dalamk€adaanini. seorangdoher ;igi narusmengetahur denganLepatlangkah-langkah apa yang harus diambil untuk mengatasi keadaan emergensi ini. Setiapdoker gigi harusmengerahui
tentangkeadaanemergensiyang dapai terjadi di lempal pmklek gigi. prosedurstandar)ang haru5 0rlakulan.danmengobseryasinya iika dipertu[d Dengan.demikian.FmpaLprakek )ang baik , narusmem tlc peratatandan pedengkapan emer_ gensi yang lengkap serta anggota timnya harus mempunyai keterampilan yang baik dalam menangiutkasusemergensi. Ada beberapa hal yang harusdiperhalikandan ditakukanoleh dokrercrcr danrim medisnya anura tain t1 meng-rpdarc rerni, dan obat-obar emergensi secara periodic. 2) menyedjakan.perlengkapan emergensi )ang lengkap. , mengecek Inrtrumen secam periodil dan menggantiyang fusak, 4) mengecekobat-obat. tabungoksigen,sertamasakadaluarsa obat. Selarn
itu adahal lainyangpent;ngyangharusdiperhatikan . Jangantinggalkanpasienyangpingsansendirian. jika re{adi suatu keadaanemergensidi tempat . Jika pasi€n tidak pulih secaracepat sesudah prcket yairLpencararan rnedi'al tecor^ '' :'engenai menghirup bau amonia, kita tidak boleh fisik tetapi kapanemergensitedadi, durasi,pemeriksaan menganggap sebagai suatusinkopsederhana pasien termasuk vital rign, obat-obat yang dengankornplikasidi dalamsistemsirkulasidan Padakeadaan pernafasan. digunakansertacara pemberiannyaPadakasusini seorangdokter gigi prcsedurresusitasj. tenentu mungkin p€rlu bantuan dan kerjasama harussegemnulai melakukan denganfasilitasemergensiyang lain. Oleir karena itu. k€rjasamayang baik dengansejawatdokter Pencegahan urnum, THT alaupun spesialis anest€sisangat te4adinyasinkopdi tempat cuna menghindari dibuiuhtan.' pral$ek,maka ada beberapahal yang harus di " perhatikan:' . Jika sinkop biasanyakarena faktor psikologis, EmergensiDental Emergensid€ntal adalahsuatu kondisi yang maka pasienharus m€nerimakesanyang baik membutuhkanpenanganansegera untuk mengpada saat masuk ke ruang praldek. Misalnya hindari konsekuensiyang dapat membahayakan melihatresepsionis atau asistendenganpakaian emergensiyang hidup pasien.' Keadaan-keadaan yangbersihdanmemberikan seryruman. sering terjadi di tempat Faktek gigi antaralain . Ruangtungguharusmenyenangkan. sinkopl fainting, mtoksikasi obat anestesi lokal, . Pasien tidakbolehmenunggu lama. syok anafilaktik,dan . Kotakyangberisiobat-obatan inroksikasivasokonstriktor, harustertutuprapat p€rdarahan karenabaunyadapatmenyebar ke seluruhruangan pdsien. danhal inr dapalmeningkallan lecemasan sijli kopfainting . Tingkah laku dokter gigi harus ]nemberi Sinkop adalah suatu keadaanmenurunnya kenyamananpada pasi€n dan tidak boleh kesadaranakibat ketidakseimbangandalam sirkumenunjukkanrasatidak p€rcayadiri dan ragudarahke perifer.Adanyakekurangan lasi/distribusi ragu. darah di dalam otak dalam waktu tertentu . Pasienjangan melihatalat-alatbedahataudalah. alimn darahke dalarn oleb peningkatan disebabkan . Pakaiandokter gigi harustidak boleh adapercikan pembuluhdarahyanglebihbesarsehingga otakakan darah. berefeklebih dahulu akibal kekuranganvolume sinkopr-r darahdi dalamsirkulasi.r' Gejala-gejala lokal Intoksikosiobat an€stesi adalah,xeakness,d,?zlre$, pucat, rasadingin, nadr obat anestesi didefinisikansebagaitoksikjika lemah (mula-mulacepat kemudian lanbat) dan kadarnyadi dalam darah cukup tinggi untuk secara akhirnyapasienmulai kehilangankesadaran m€mberikadefek ke korteksserebridan sumsum penuh sedangkanfrkror kontribulor Ierjadinla tulang. Konsentrasiyang tinggi di dalam darah slnkop adalah anrara lain nyeri, rasa takut, mual, terjadi s€bagaihasil dari beberapafaktor antaralain dehi&asi, dental oflice sme , melihat instrumen/ dosis obat yang b€rl€bihan,penyuntikanyang darah,keadaanpasientegang,keadaanhamil, atau terlalu cepat baik secara intra vena maupun menstruasi. menjelang subkutan,ataupunkarenaobat anestesidiabsorbsi terlalu cepat(misalnyakarenatidak menggunakan PasienSinkop P€nalalaksrnaan vasokonstriktot atau obat anestesimasuk ke dalam Menghadapipasien d€ngan-sinkop, maka tindakan pembuluh damhataudisuntikkank€areayangkaya " yang harusdiambil adalahi akanpembuluh darah). . Posisikan pasiendenganposisitftkdelenbergatar Gejala intoksikasi akib^t awdosB obat bafingkanpasiendi lantaiHal ini pentinguntuk diawali denganstimulasicertal heno s systen hip€rekstensikepala dan untuk m€naikkan (CNS) dan kemudiandiikuti ol€h depresiCNS. bawah. ekstremitas Gejala-gejala stimulasi CNS dapat berupa . Janganm€ndorongpasien k€ arah depan karena inkoherensiyaitu bicara terflagmeniasi,gelisah, akanm€nutupjalan nafas. frekuensinadi meningkat,tekanandarahmeningkat, . Lepaskan s€luruh pakaian yang dapat meng- mual dan munrah, dan padakeadaanyang serius ganggupemafasan. dapatmenyebabkankejang.S€dangkangejala-gejala . Semprotkan air dinginke wajahpasien. depresiCNSdapatberupaftekuensinadic€pattetapi . Pasiendhuruhmenghirupbauamonia. kasusterjadibrad;kardia. lemahaiaupadabeberapa
170
l:ia pasienmengalamikejang,depresiCNS dapat muskul€rataudenganmenyuntikkan ke dalamata! ::riadi l€bih dalam sehingga menyebabkan di bawahlidahdengandosis5,10me (1 -2 ml ). -rubaian iramapemafasan. hilang kesadaran dan Pada beb€rapakasus, eejala-gejatatoksik rrsaberakibat kematianakibatbipoksia.Olehkarena akibat overdosisobar anestesilokal dapatrerjadi r,.rsebagaiseorangdoktergigi pentingmengetahui begitucepat,olehkarenaitu pencegahan lebih baik iatas aman_darijumlah obat anestesilokal yang daripada mengobati.Untuk mencegabkejadian iisunakan." Tabel di bawah ini adalahtabel tersebut,berikut adalahupaya-upaya pencegahan n3ngenai dosis maksimum dari beberapaobat dasar yang harus diobservasi,yakni t) periksa estesi dengan menggunakanvasokonstriktor pasiens€caracermatsebelummenyuntikkanobat :drenalinl:200.000 anestesilocal,2) gunakanobatanestesilocal yang menSandungvasokonstriktordengan konsentrasi ( ms). Beberapa los$ maksrmum obateesresilokat' r I 100.000). rendah 1r gunalan\olumednes.esi locals€kecilmungkin,4) gunakankonsentrasr obar 75 anestesi lokal serendalmungkin,5) sunrikkanobat 30 anestesi Iocalsecaraperlahan(2 ml dalamI menir), 400 dan 6) aspirasidahulusebelumpenyunrikan. Jika 300 padaaspirasiterdapatdarah.makaganli sempnt dan 300 suntikkandi temparlain. 400 500 IntoksikasiVasokonstriktor juga disebutobat adrenergik Vasokonstriktor jumlah obat anestesi Di sampingmengetahui atau siinpatomim€rik. Obatini bekerjadi setef€kror lokal yang digunakan, selama dan setelah pen'utikan, pasienharusterapdiobservasi secara dan memb€rikanefek konstriksi arreriol-aderiol. seksamaagar setiapgejala tokik dapatdideteksi Vasokonstrikrordalam anestesi lokal berpenn absorbsiobatanestesi sedinimungkin.Padabeberapa kasus,gejalatoksik pentinguntukmemperlambat Iokal mengurangi toksisitas. rnemperpanjang yang akibalo,,edasis lama telah m€yebabkan srimulasi kerja obat, memp€rkecil dosis, meningkatkan mula CNS membutuhkantindakanpenanganan seg€ra. Bila terjadikejangpadapasi€nnaka : l) baringkan kerja obat. serta memperkecilperdarahanpada daerahoperasi.Semuaobat anestesjlokal yarg pasiendi iantai, 2) masukkanrubbet wedge di saatini di bidangkedokteran gigi bersjfar antaragigi untuk mencegahtonguebiting, 3) segela digunakan beri oksigen,4) asistendimintauntuknenghubungi vasodilator,sehinggadiabsorbsicepar ke dalam ambulanymencaripertolongan,dan 5) jangan p€mbuluhdarah dan meningkatkankemungkinan terjadinyaintoksikasi. Dosis torat vasokonberikanobat analgetik. Selamafasekejangakibatr€aksianestesi lokal, strildor yang digunakan harus diperhirungkan stimulasi lanjuran dari sistem saraf fidak denganbenar,karenapenyuntikanyang berulangefek sistemik.perlu meyebabkan kerusakanneuron.Pemberian oksigen ulang dapat mengakibatkan juga diingal bah*a dalam \ akr|' I menir ,aja posistif di bawahtekanan harusdiiakukandengan hati-hati,karenaakibattekananpositiftersebutdapat sebagaiakibatfakor emosisepeftirasatakut atau menekan/mendorong udara ke dalam lambung rasa sakit, dapat meny€babkandilepaskannya sehinggame)ebabkanmunrahdan terjadia,pirasi. adrenalinendogenke dalam alhan darah serara Akibatterjadiaspirasi, kandungan asamdarimuntah dengan l0 ampul obat anesresilokdt )a B "' tersebul dapat m€nyebabkankerusakanparu yang disunrilokalkan Jika menggunakan Epinephrin (A&enalir:), pemafasan. seriusdaninsufisiensi Penggunaan barbiturat untuk mengontrol dosi\ yang leparridal boleh iebih dari 0.) mg (dalamkarpul 1,8rnl denganadrenalint:t00.000 kejangharusdipertimbangkandenganseksama.Ada adrenalins€banyak b€berapa kerugian dalam penggunaanbarbiturat. makamengandung 0.01 mg p€r Jika diberilan segemsebelumredksifasedepresi. cc). Jadi dosismaksimumobat anestesilokal yang adalahsebanyak l0 ampul. maka dapat menyebabkan insufisiensikafdiovas- diperkenankan Vasokonstriktor yang seringdigunakanadatah kuler dan pemafasan. Obat yang paling amandan efektif adalahdiazepam(Valium). Valium tidak Epinephrin (Adtenalin) danLeyophedBitd rate \L. men)ebabkan depresiLerjajanrungdanpemafasan. Norepinephrine).Epinephrine (Adrenalln) koffentrasi yang digunakanl:50.000 sampai l:100.000. Valium dapat diberikan secara intra vena, intra Efek kerjanyamenstimulasi otorjantung(miokard) meningkatkan k€cepatan d€nyurjantungdan stroke
171
,totume. Epinephrine tidak boleh digunakan pada hip€rtensi' art€riosklerosis, """i""- friJ*i-iai.., iiui""i, [*an" *i,^a.angina, infark nikardial. Norepiephrine atosis yang *,* i"a-^gt"" aieud.* tia* boteh leb'h ;ari l:30.000.nanun eiSt va"otonst ittornyu % dari epinephrine. i"r"o'r"rn tr" iuea tidak boleh digunakanuntuk p^i.'n t ip"ni-;iis-. a- kelainankardiovaskuler' tnroksikasi\asokonstriklorreriadi iika obat teNebut sampaidi dalam darah dengankadar yang rinsqi.Kadarkiris di datamdarahsangatbervariasi ouii iiuo inaiuiau. sutu s€pertiobat a;estesilokal, ieaksi yang paling sering terjadi jika injeksi .."g."ii pirl"r"ri a"rahirau karenadosisobar berlebiha "van;dieunakar intoksikasi vasokonstriktor Gelala_gejala "atuv keringat dingin, pucat' c€mas, iusa aaatJ fibrilasi, hipertensi sampai bisa tuf*an taf.iturai darah rsebaeaiaLibaLdari vasolonstrilsipembulLlh Deritei'. .akil kelala dzn dizzner! Jika janrung mening[ar. Lekerja lebih berit dan kecepatannya m;a" rn€tabolismerya minjadi cepat dan hipoksia.padapasiendengankelainan menyebabkan i""nirn. t*a"uit ini dapat menvebabkanJtdden "rardti miokard. arreg daninsufisiensi toksik, baringkan tanda'tanda Jika terjadi okigen untuk berikan datar, Dasi€n secara jantung, Adrenalin di hipoksemia menehindad seperti tanda'tanda sehingga di.usak ""pai ftstlessness, anguish, pa or, sveating. buzzing cepathilang. Sehinggatidak perlu diberikanobat_ obar cotdiocirculalory syskn. yang paling efektif adalahpemberianoksigen.
lemahdan cepatatautidak terabasamasekali' nafas cepat dan dalam' kulit pucat dan dingin' lemah' kehilangan kesadaran, rekanann darah sistolik menurun, perbedaantekanan sistolik dan diastolik kurang.Bila tekanandarahrurun sampaike level t€rt€ntu,ginjal menjadirusak dan pasienmengalami koma uremiabahkansetelahpasientersebutpulih dari svok Ganqguanprimer lerjadi di \el-sel parenkimparu'.-' Pencegthon Untuk menc€gahterjadinva syok aoafilakik' maka lakukananamnesariwalat penyakitparien jika pasi€nrersebur berpolensi secamtelrti lerutama nutk mengalamisyok anafilaktik Jika pasien mempunyairiwayatalefgi terhadapznt-zattert€ntu yang dapat tersensitisasi maka harus hindari pemberianobat secaraintra.vena'tila m€lakukan - penyuntikan harussecaraperlahan
"' Penangsnan Bila terlihat gejala-gejalaawal terjadi syok anafilaktikmaka harus bertindaksegera.Adapun langkahlangkah penangaoanyang harus dilakukan betikut: adalahsebagai ' segera hentikan pemberian anestesi (obat-obat lain). ' Baringkanpasiendi lantaidengankepalamiing pada salah satu sisi (untuk menghindari bahaya muntah) . Angkat leher pasien, kemudian ekst€nsikan k€pala/dagudanjaga aliran udaraagar bebasdari obstruksibaik anatomismaupunmekanis . Beri oksigen. . Jika ad€ri carotis tid^k teraba maka segem Srok Anafifaktik jantungparu(RJLr' Syok anafilaktik adalah suatu r€aksi yang lakukanrssusitasi dandokler berd"aldari efek vasodilalordari histamin)ang . Sesemcaribanluan teleponambulans menguangivolume heartstroke dn tek^nmdafth "p.-riuti" fHr 0ika diperlukansuatu intubasi/ akibat alimn balik vena ke jantung berkurangyang tacheostomv\. meni! dalambeberapa kematian menlebabkan dapaL . Berikanobat-obar urulan: sesuar disebabkan olel anafilakik Syok L Adrenalin 1.1000sebanyak0,5 ml secara . rcmtrcductionVoteia asingke dalamlubuh paslen subkutan(ulangi setiap 10 menit) sampai melalui konrak sebelumnya. yang rersensitisasi adrenalin gejala menghilang dengan obal-obat )ang serrng menleoabKanrcaKsrInr mengunlul ma. Tuiuannya s€banvak0.5 terutama adalah Penisilin atau derivat PABA. dan menstabilkan bronkispasne hllani*an sefalosporin.sulfonamid. vankomiiin. NSAID. rekan-andarah. bahan kontras radiologi, immunoglobulin, vaksin' 2. Chlor-Trim€ron (vial l0 mg), hisranin, prccaine, tetracaine, bahkanberbagaimakanandan benadryl (50 mg IV M), . tujuannya untuk gigitanserangga. hislamine. memblokreseptor Cejala yang ditimbulkan akjbat pelepasan 3. Sotu-cortef(llydrocorriso,?e/ I vial 100mgx2 sejumlafi besar histamine like substance akeJl atau lebih secara intra vena atau 50 mg menyebabkankeluhan- keluhan pasien berupa methvlDrednisondan suntikkan secara d$pne^.dizzines\headache.itchinS.ar^!.unikaria.. perU-nan. rasameLdldan rasapanasdalammulut/lidah.nadi
172
1. Aninophylline I alar 2 vial l0 ml secaraintra vena(jika bronkhial spasmemasihada). 5. Bawa pasien sesegaramungkin ke rumah sakit. Pada kasus €dema gloitis lakukan intubasi/ tmkheostomi.
Kesimpulan
Setiapdokter gigi harus meogetahuirenrang keadaanemergensiyang dapat terjadi di tempat praktekgigi, prosedurstandaryangharusdilakukan jika diperlukan.Keadaandan mengobservasinya Perdarahan keadaanemergensiyang sering terjadi di tempar Perdarahan adalah keluamya darah dari praktekgigi antaralain sinkop4a,rrlrg,intoksikasi p.nbuluh darah. Perdamhandapat terjadi akibat obatanest€si lokal,intoksikasi vasokonstrikotsyok iaktor lokal, sistemik maupun kelainan amfilaktik, perdarahan.Tempat praktek yang baik kardiovaskuler.Penyebablokal dapatberuparadang harus memiliki peralatan dan perlengkapan iironik, iritasi lokal, lepasnya bekuan danh, em€rger$iyadg lengkapsertaanggotatimnya harus keganasan-Sedangkanfaktor sistemik dapat berupa mempunyai keterampilan yang baik dalam kelainan damh (blood dyscrasia, misalnya m€nangani kasusemergensi. henofilia). Kelainan kadiovaskuler misalnya Seorangdokter gigi harus selaln meng-lpdate hipetensi.Padapasiendenganperdamhanmem- teknik dan obat-obat emerg€nsi secara p€riodik, berikan gejala klinis berupa penderita lemah, m€nyediakan pe engkapan yanglengkap, emergensi b€rkeringat, pucat, tekanan daaah menurun, m€ngecekinstnrmeosecaraperiodik dan mengbndikadi, nadi lemahsampaicepat.Padakeadaan ganti yang rusak, meng€cek obat-obat, tabung ini pasienmemerlukantsansfusidarah/plasma.Pada okigen, sertamasakadaluarcaobat. Seorangdoker pemerikaa[ labomtorium didapatkan: Hb reddah, gigi harus pula m€ngetahui keadaan-keactaan hemokonsentrasi.Bila keadaan memburuk bisa emergensiyang s€ring terjadi di dalarnpraktek gigi reiadi haen oft hagic shock.t'' serta penatalakatvunnya,mengetahuidengantepat langkahlangkah apa yang harus diambil dalam Pencegahan menanganikasusemergensitersebut,sehinggadapat Untuk meocegahterjadinya perdarahanmaka menghindafi konsekuensiyang dapat membahayaanamnesa mengenai riwayat perdarahan yang kankehidupan pasien. pemahterjadi, obat-obatyang digunakanmisalnya: yangberintemksi obat-obat denga[hemostasis . obat kanker, obat antikoagulan, obat immunosupr€sar/ DaftarAcuan kortikosteroid. Bila te4adi perdarahan selama lindakan bedah, maka kontrol perdarahandengan l. Scull) C. Ca\rson RA. Mcdicat Prcblensin cara mengatasikeadaan emergeosi,cari sumber Dentisny.41 ed.Oxtord:\,L ishr, 1998:548-56. perdarahan. laluhenrikanperdamhathaemoslasis. 2. Chifo V, Boreac. StrongME. Life Thrcateairs Ehergenciesin Dentbtt!. Tokyo: IshiyakuEuro Bila perdarahan lebih dari l/10 jumlah cairan Amerika lnc.198819-25, 59. rubuh (500 cc) petlu rcplacement berupa caimn RJ. WalkerRV. Oral dd Maiittofacial fisiologis (NaCl 0,9 %), plasma" whole blood, J. Fonseca Traum4 Sio.*, Ftuid Resuscitation and Managenert,2N ed l, Philadelphia: WB SauDders Tindakan transfusi darnh dilakukan pada (lltl56 -72. 1997t keadaan trauna, operasi, kecelakaan dengan L PetersonE. CottehporaryOral and Mui ofdciat p€rdarahan> 500 cc, penyakit krcnis dengad Hb .!fl/aery. 3n €d.StLouis:MosbyCo.,1998. sangatmenurun, kelainan darah tertentu misalnya J. Pederson cw. Orut S*aery. Phitadetphia: WB trombositoDonia. hemofilia. r' Saunders, 1988:23-45. 6
Malaned SF. Hahd Book oJ Local ,4Mesthesio. 41h ed, St Louis: Mosby Co. 1990.
