Péče za porodu a vedení porodu Faktory účastnící se na porodním mechanismu: 1. Porodní objekt - plod 2. Porodní cesty 3. Porodní sily
Péče za porodu a vedení porodu z publikace: Porodnická analgezie a anestezie autor: Antonín Pařízek a kolektiv Dohled nad průběhem fyziologického porodu není tak snadná úloha, jak by se zdálo na první pohled. Antonín Ostrčil Péče o ženu v průběhu porodu zahrnuje časové období od přijetí rodičky na porodní sál až do jejího převozu na oddělení šestinedělí. Je známkou profesionální a profesní zdatnosti personálu porodního sálu, jak dokáže vyhovět někdy i neobvyklým přáním a požadavkům rodiček, nicméně je třeba dodržovat vývojem potvrzené porodnické zásady a pravidla, která zde uvádíme. Zároveň je třeba upozornit na chyby a omyly, kterých se lékaři a porodní asistentky nejčastěji dopouštějí. Nedostatky v porodní péči mohou být totiž příčinou nejen nespokojenosti ženy–rodičky, ale mohou ohrozit i její zdraví nebo zdraví jejího dítěte.
1. Příjem rodičky na porodní sál Zásady při příjmu těhotné na porodní sál: • • •
•
• •
•
aspekce zevních rodidel (prolaps pupečníku); poslech plodových ozev (potvrzení vitality plodu); podrobný sběr anamnestických dat, nejen opis mnohdy nedokonalých záznamů z těhotenské legitimace (zodpovídá lékař podepsaný v porodopise); změření pánevních rozměrů, zevní vyšetření k určení polohy a postavení plodu, vyhmatání výšky a směru krční rýhy k časné diagnóze nepoměru mezi hlavičkou a pánví, event. patologických poloh plodu; vaginální vyšetření lékařem, obzvláště před podáním klyzmatu při odteklé plodové vodě; vstupní kardiotokografie na pracovišti vybaveném monitorem je nezbytným požadavkem; záznam vyšetření teploty, krevního tlaku, pulsu a moče, tělesná hmotnost rodičky; vstupní amnioskopie by měla být provedena u všech těhotných (pokud je technicky možná);
•
•
pečlivé vedení časového záznamu platí pro celý průběh porodu (kontrola nastavení času na všech používaných monitorovacích systémech a přístrojích); příjem rodičky by měl být uzavřen rozvahou o strategii vedení porodu.
Chyby: • •
• • • •
málo pečlivě, chybně a nepřehledně vedená zdravotní dokumentace; nedostatečné zhodnocení závažnosti stavu rodičky (u většiny i fatálně končících případů zprvu ženy udávají jen neurčité obtíže – pocit neobvyklé únavy, bolest hlavy, nauzeu ap., a teprve v dalším období nastává někdy i neobvykle rychlý spád událostí nebo hypoxie plodu); nepoznaný nepoměr, patologické polohy, poruchy naléhání; o způsobu vedení porodu patologického těhotenství rozhoduje nezkušený lékař; neprofesionální vedení pohovoru a vysvětlování problematiky rodičce a jejímu partnerovi; nedostatečně taktní, zvláště imperativní chování personálu vůči rodičce nebo jejímu partnerovi.
2. I. doba porodní Začátek porodu je definován pravidelnými děložními kontrakcemi, které mají pracovní efekt na děložním hrdle. Trvání I. doby porodní by nemělo přesahovat 12–18 hodin, aktivní fáze pak 6 hodin (obr. 1).
Obr. 1: progrese porodního/děložního nálezu u primipary v závislosti na čase Latentní fáze I. doby porodní: •
•
rozlišení od presagientních stahů (předzvěstné stahy, tzv. poslíčci) není vždy jednoduchá (rozlišení ztěžuje např. trychtýřovité hrdlo multipary, stav po cerclage nebo naopak nepřipravené hrdlo u přenášení, staré primipary); rozlišení presagientních stavů od počínajícího porodu může někdy usnadnit podání fenothiazinového preparátu, na rozdíl od presagientních
•
•
stavů to pravidelné (pracovní) stahy neovlivní; rozvoj porodní činnosti je možný dirupcí vaku blan, o níž má v latentní fázi rozhodnout zkušený lékař, neboť se jedná o závažné rozhodnutí (možnost dystokie, infekce); medikamentózní stimulace děložní činnosti oxytocinem zásadně 2 IU v infúzi (nejčastěji 500 ml 5% glukózy); začínáme pomalu frekvencí 16–20 kapek/min a postupně zrychlujeme podle efektu, za kontroly kardiotokografem.
Aktivní fáze I. doby porodní Vedení partogramu od branky 3 cm je názorné, ale nedostačuje k veškeré dokumentaci (rozvahy, medikace, popis kardiotokografického záznamu). Příčinou dystokie (neprogredující porodní nález) může být: • • •
• •
nepoměr mezi hlavičkou a pánví, pokud nebyl diagnostikován již při příjmu; patologické naléhání hlavičky (deflexe, vysoký přímý stav, asynklitismus); rigidita měkkých porodních cest (pak je vhodná epidurální analgezie, spazmolytika, neuroplegická analgezie, v některých případech i paracervikální analgezie); je třeba rozlišovat mezi rigidní děložní brankou (např. po cerclage nebo po kryoterapii) a spastickou děložní brankou (např. reakce na porodní stres); inkoordinace děložní práce; po vyloučení předchozích příčin zbývá děložní hypoaktivita, jejímž řešením je dirupce nebo stimulace oxytocinem.
Sledování průběhu I. doby porodní: • • • • • • • •
vaginální vyšetření cca po 2–3 hodinách (pochopitelně dle průběhu porodu, vždy po odtoku plodové vody a na konci I. doby porodní); rektální vyšetření (nepoužívá se na všech našich pracovištích); děložní činnost; kontrola vstupování hlavičky, změny nálezu na děložním hrdle a děložní brance; krevní tlak, puls a teplota po 2–3 hodinách; srdeční frekvence plodu – alespoň intermitentní kardiotokografické sledování; dbát na vyprazdňování močového měchýře (zejména pokud byla podána epidurální analgezie); rodička by neměla ležet na zádech (prevence aortokaválního kompresivního syndromu), měla by být v poloze, která jí nejvíce vyhovuje, zejména v sedu (balon, speciální porodnická křesla), měla by být doporučena chůze. Pokud žena vyžaduje polohu vleže, pak zásadně na boku, který odpovídá postavení plodu.
Chyby ve vedení I. doby porodní: •
chybné určení začátku porodu;
• • • • • • •
pozdní diagnóza příčin dystokie; předčasná dirupce vaku blan; nevhodné dávkování oxytocinu (nedostatečné a neúčinné, nebo naopak nadměrné s možností tachysystolie a hypoxie plodu); nekorigovaná hyperaktivita děložní (fyziologické jsou tři kontrakce během 10 minut); nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie; poloha vleže na zádech (podmínka pro kvalitní kardiotokografický záznam); zanedbání polohování ženy pro usnadnění porodního mechanismu, zejména vnitřní rotace hlavičky plodu (viz obr. 2);
Obr. 2: Poloha ženy během I. doby porodní •
malá trpělivost při zadním postavení plodu, kdy je téměř vždy fyziologicky prodloužena I. doba porodní. Porod, kdy plod zaujímá zadní postavení, je vždy bolestivější (i při podání epidurální analgezie), protože hlavička záhlavím více utlačuje lumbosakrální nervový plexus než při předním postavení plodu (obr. 3);
Obr 3: Lumbosakrální kompartment
•
• •
• •
snaha za každou cenu vyhovět požadavku rodičky o zvýšení efektivity analgezie – hrozí předávkování systémovými analgetiky a sedativy v neprospěch plodu nebo překročení epidurální analgezie v epidurální anestezii; osamělá rodička (nepřítomnost porodní asistentky); chaotické jednání personálu porodního sálu v případě akutně vzniklých problémů a narušení pohody ostatních rodiček a zejména jejich doprovodu; zbytečný hluk na porodním sále (zvýšená hlasitost kardiotokografických přístrojů, hlučná komunikace personálu); špatný odhad osobnosti rodičky.
3. II. doba porodní II. doba porodní by neměla trvat déle než 60 minut: • • • •
vaginální vyšetření je nutné k upřesnění nálezu a zjištění dokončené vnitřní rotace hlavičky; poslech plodových ozev po každé kontrakci; správné chránění hráze, event. včasná epiziotomie; mechanismus porodu předního raménka (fraktura klavikuly a parézy plodu, poškození svalstva perinea).
Problémy ve II. době porodní nastávají ze dvou důvodů: •
•
pomalá progrese hlavičky: vedle slabých porodních sil je třeba uvažovat i o jiných příčinách dystokie v I. době porodní (nepoměr, vysoký přímý stav ap.), pak včas indikovat císařský řez. Použití kleští nebo Kristellerovy exprese je v případě kefalopelvického nepoměru a vysokého přímého stavu kontraindikováno; porucha děložní činnosti (sekundární hypoaktivita): doporučujeme stimulaci infúzí s oxytocinem, nevyčerpáváme rodičku předčasným, a proto zbytečným tlačením (obr. 4).
Obr 4: McRobertsův manévr - flexe a přitažení dolních končetin rodičky způsobují výhodnější podmínky (změna polohy pánevního vchodu a pánevního východu) pro porodní mechanismus hlavičky a ramének plodu Chyby ve vedení II. doby porodní: • • • • • • • • • •
pozdní diagnóza dystokie; nediagnostikovaná hypoxie plodu; netrpělivost a předčasné užití břišního lisu; porušení zásad sterility; nedodržení zásad porodního mechanismu (chybění polohování, nucení k porodní poloze na zádech); zadržování hlavičky na hrázi; chyby při porodu ramének plodu; nedostatečná péče o vyprazdňování močového měchýře; analgezie za každou cenu; špatně načasované podání analgetik a sedativ, rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii (hrozí farmakologické ovlivnění plodu, zhoršení spolupráce rodičky).
4. III. a IV. doba porodní Prevencí patologií ve III. a IV. době porodní je opět trpělivost personálu porodního sálu: • •
• •
přesně po porodu předního raménka vést aktivně III. dobu porodní (farmakologicky); bezprostředně po porodu přikládat novorozence k prsům matky, povolit partnerovi rodičky sledovat poporodní ošetření novorozence a pak uložit dítě v blízkosti matky; vyčkat odloučení placenty při přesném měření krevní ztráty (velikost krevní ztráty je hlavním kritériem pro aktivní postoj porodníka); kontrolovat močový měchýř a pečovat o jeho vyprazdňování (plný močový měchýř může být příčinou děložní hypotonie, která patří k nejzávažnějším
• • • • •
porodnickým komplikacím); pečlivě prohlédnout placentu a plodové obaly; moč se po porodu kvalitativně vyšetří, zejména s ohledem na proteinurii; včasná a pečlivá kontrola porodních cest v porodnických zrcadlech; správná operační technika ošetření porodních poranění; monitoring krevního tlaku a pulsu.
Chyby ve vedení III. a IV. doby porodní: • • • • • • • •
• • •
malá pozornost nebo dokonce nepřítomnost personálu porodního sálu u lůžka rodičky před porodem placenty (náhlá a masivní hemoragie); Küstnerův hmat (hrozí spazmus děložní branky); Crédéův hmat nebo masáž dělohy při neodloučené placentě; nedokonalá prohlídka celistvosti placenty a obalů plodu; přerušení infúze s oxytocinem po porodu dítěte; izolace dítěte od matky (žena pak hůře snáší i nepatrné komplikace); přehlédnuté porodní poranění; chybně odhadnutá porodní krevní ztráta, podcenění krevních ztrát, chybění zajištění venózního řečiště rodičky, event. rané nedělky (v případě rozvinuté hypovolémie hrozí technické problémy s kanylací periferních vén), pozdní podání náhradních roztoků; případné operační výkony prováděné bez dokonalé anestezie; nedostatečná kontrola rodičky ve IV. době porodní, tj. kontrola krevního tlaku, pulsu, teploty, výšky děložního fundu a zevního krvácení; předčasná extrakce epidurálního katétru, aby v případě eventuální revize porodních cest nebylo třeba podávat celkovou anestezii.
5. Další okolnosti vedení porodu Kardiotokografie za porodu Zevní kardiotokografické sledování děložní činnosti a srdeční akce plodu je metoda dnes rozšířená do všech porodnických zařízení v naší zemi. Vnitřní snímání skalpovou elektrodou a intraamniálním katétrem jsou metody invazivní, vhodné pouze v indikovaných případech. Zásady, které budou uvedeny, se týkají – stejně jako celý předchozí text – donošeného a dosud fyziologicky probíhajícího těhotenství. Je pochopitelné, že u předčasných porodů a závažných porodnických patologií vedených v perinatologických centrech a centrech intermediární péče je třeba volit postup podle stavu rodičky a plodu: • •
• •
vstupní kardiotokografický záznam v trvání 20–30 minut musí být ihned vyhodnocen lékařem; při fyziologickém záznamu je třeba CTG opakovat za 2–3 h, při suspektním záznamu podle potřeby častěji, při patologickém záznamu je nutný záznam kontinuální, event. skalpovou elektrodou (podle možnosti porodnického zařízení); záznam se hodnotí buď skórováním podle zvyklostí jednotlivých oddělení, nebo podle směrnice FIGO – fyziologický, suspektní, patologický záznam; záznamy jsou součástí dokumentace, registrační papír je nutno označit příjmením, datem, hodinou a dobou snímání (pokud chybí automatický
• •
tisk času); do porodopisu je nutno zaznamenat dobu trvání registrace a její přesný popis s čitelným podpisem lékaře; rozvaha o dalším postupu vedení porodu musí být komplexní, je třeba zvážit vždy celý průběh porodu – i kardiotokografie je metoda pomocná.
Chyby: • •
nedostatečně vyhodnocený záznam, chybějící dokumentace.
6. Některé porodnické nepravidelnosti a situace Předčasný odtok plodové vody po 37. týdnu těhotenství U donošených těhotenství vyčkáme 12 hodin při odtoku čiré plodové vody, nejsou-li známky infekce nebo hypoxie plodu (nezvýšené hodnoty markerů zánětu, kardiotokografie – fyziologický záznam). Při připraveném, zralém děložním hrdle indukujeme kontrakce infúzí s oxytocinem (tak, jak bylo uvedeno v I. době porodní) nebo s prostaglandiny, při nepřipraveném hrdle zvažujeme aplikaci lokálně podaných prostaglandinů. Do dokumentace je třeba přesně uvést dobu odtoku, množství a charakter plodové vody. Neúspěšná stimulace děložní činnosti Monitorujeme možnou infekci (teplota po 3 hodinách, CRP a leukocyty po 12, max. po 24 hodinách, kultivace z pochvy). Antibiotika aplikujeme po 12 (max. po 18) hodinách po odtoku plodové vody. Při opakované neúspěšné indukci zvažujeme císařský řez. Indukce porodu Všeobecně je platná tendence indukce porodu omezovat, protože se jedná o zásah do fyziologického dění. Podstatné je, že indukci indikuje vždy zkušený porodník a uvede ji do porodopisu. Konec pánevní Při porodu plodu v poloze koncem pánevním je známé vyšší riziko pro plod (vyšší perinatální mortalita a morbidita) i pro matku (častější císařský řez s možnými komplikacemi): •
• • •
o způsobu porodu (per vias vaginalis versus sectio caesarea) rozhoduje vždy zkušený lékař. Rozhodující je hmotnost plodu, uložení a držení plodu a přidružená rizika; při vaginálním porodu musí být přítomen zkušený porodník; v průběhu II. doby porodní by měl být přítomen anesteziolog; za výuku mladých lékařů odpovídá primář oddělení.
Chyby při porodu konce pánevního:
• • • • • •
špatný odhad velikosti plodu, negativní farmakologické ovlivnění děložních kontrakcí a porodních sil, nesprávně načasované podání oxytocinu, pozdní rozhodnutí o císařském řezu, předčasná dirupce vaku blan, manuálně nesprávně vedená II. doba porodní, zejména pokud je nutné vybavení vztyčených ruček.
Vícečetné těhotenství – gemini (porod v termínu porodu) Vedení porodu závisí v prvé řadě na poloze obou plodů. Tak jako u konce pánevního, i zde o způsobu porodu vždy rozhoduje zkušený porodník. Rozhodne-li o spontánním porodu vaginální cestou, musí být přítomen nejen do konce porodu plodu B, kdy mohou nastat častěji komplikace, ale i ve III. a IV. době, kdy hrozí děložní hypotonie až atonie. Porod plodu B by měl být ukončen do 30 minut po porodu plodu A: • •
• •
•
při podélné poloze plodu B je třeba vyčkat kontrakcí, event. podat infúzi s oxytocinem; dirupce vaku blan se provádí při dobré děložní činnosti (neváhat s podáním oxytocinu) a pokud je velká část plodu dobře fixována v pánevním vchodu; při poloze šikmé nebo příčné se ihned pokusíme o obrat zevními hmaty; obrat vnitřními hmaty provádí zkušený porodník (celková nebo neuroaxiální anestezie je povinná), je možno zvážit císařský řez na druhé dvojče; přítomnost anesteziologa na porodním sále v průběhu II. doby porodní je nutností.
Chyby při porodu dvojčat: •
•
• •
•
nepoznané vícečetné těhotenství a následně aktivní vedení III. doby při porodu prvního dvojčete (dnes při ultrasonografické diagnostice v těhotenství vzácná komplikace – cave: extramurální porod a následná snaha zamezit hemoragii při časové tísni); chybné rozhodnutí v taktice vedení porodu: v mnohých porodnických zařízeních se vede porod per vias naturales, pouze jsou-li oba plody uloženy v poloze podélné hlavičkou. Klasicky udávaná indikace pro hrozící kolizi dvojčat (poloha plodu A koncem pánevním a plodu B hlavičkou) je dnes rozšiřována. Z hlediska snižování mortality i morbitidy plodu B se primárně indikuje císařský řez i tehdy, pokud je plod A v poloze podélné hlavičkou a plod B v poloze podélné koncem pánevním; negativní farmakologické ovlivnění děložních kontrakcí a porodních sil (oslabení); chybou je předčasná dirupce při nevstouplé velké části plodu B (hrozí uchýlení do příčné polohy plodu B a výhřez malých částí nebo pupečníku plodu B); technicky nesprávně provedený vnitřní obrat plodu B.
Partus per forcipem Indikaci k ukončení porodu per forcipem určuje zkušený porodník, který operaci provádí. Nezbytná je výuka mladých lékařů: • •
• • •
východové kleště Simpsonovy jsou technicky nejjednodušší a jsou vhodné k výuce mladých porodníků; střední kleště pro porod hlavičky plodu ze šíře nebo úžiny – mají být použity ty, se kterými má porodník nejlepší zkušenosti a ovládá je (Breus, Shute, Kjelland); vysoké kleště jsou dnes kontraindikovány – je třeba včas zvážit císařský řez; nezbytné je pečlivé zevní vaginální vyšetření (s vyhmatáním krční rýhy); v dokumentaci musí být uvedena indikace, podmínky a záznam o průběhu operačního výkonu.
Chyby: • • •
nesprávné zhodnocení vstupování hlavičky (záměna s porodním nádorem); technicky nedokonalé provedení kleští; pozdní nasazení kleští při hypoxii plodu.
Vakuumextrakce Oproti forcepsu má vakuumextrakce určité výhody: • • •
je technicky snazší, může být event. použita na hlavičku ve vyšších pánevních rovinách, je menší nebezpečí poranění matky.
Nevýhody: • • •
vakuumextrakce je časově náročnější (tvorba podtlaku), u novorozence je vyšší riziko vzniku kefalhematomu, ikteru nebo retinální hemoragie, je kontraindikována u plodů nezralých a hypoxických.
Císařský řez V terminologii se doporučuje používat názvů elektivní (plánovaný) císařský řez nebo akutní (urgentní) císařský řez, oba mohou být provedeny před nástupem děložních kontrakcí nebo již v průběhu porodní činnosti. Indikace porodnické i neporodnické stanoví přednosta oddělení nebo jím pověřený lékař. Antibiotika se aplikují častěji (profylaxe). V dokumentaci musí být uvedeny indikace, podmínky operace, operační záznam a anesteziologický záznam. Vzhledem k stoupající frekvenci císařských řezů rodí častěji ženy, které mají již císařský řez v anamnéze. Tyto těhotné by měly být hospitalizovány alespoň 7 dní před termínem (pokud těhotenství probíhá fyziologicky). Uvažuje-li porodník o způsobu vedení porodu po předchozím císařském řezu, měl by vždy znát
indikaci předchozího výkonu, průběh operace a pooperačního období. Rozhodne-li o vedení porodu vaginálně, pak farmakologická indukce je kontraindikována pouze relativně (hrozící ruptura v jizvě). Pokud je indukce nevyhnutelná, musí se ještě více (oproti spontánnímu porodu u stavu po císařském řezu) dodržovat bezpečnostní podmínky, zejména trvalé sledování celkového i místního nálezu rodičky a stavu plodu (kontinuální CTG). Jakékoli zhoršení celkového stavu matky (bolest, pokles TK, tachykardie, krvácení) a plodu (CTG záznam) by mělo okamžitě vyvolat podezření z děložní ruptury. Avšak dehiscence jizvy po operaci na děloze, případně její počínající ruptura, může probíhat téměř bez příznaků. Má-li žena v anamnéze císařský řez a je-li odhad hmotnosti plodu (ultrazvukovým vyšetřením) nad 4 000 g, pak je v České republice primárně indikován císařský řez (sectio caesarea iterativa). Po porodu placenty vždy v anestezii digitálně revidujeme celistvost jizvy v děložní stěně. Při závažné porodnické komplikaci (eklampsie, šok) je nejprve nutná léčba akutního stavu, operaci zahájíme po domluvě a ve spolupráci s anesteziologem. Dokumentace Z jednání znaleckých komisí vyplývá, že porodnická dokumentace je často nedokonalá, nepřesná a nečitelná. Je nutné klást důraz na: • • • • • •
zápis všech vyšetření s přesnými časovými údaji, registraci každé změny klinického stavu rodičky, registraci všech ordinací včetně času jejich splnění, indikace k indukci a ke všem operačním zákrokům, popis kardiotokografického záznamu (jméno, datum, čas, přiložit do porodopisu), čitelné podpisy jak lékařů, tak porodních asistentek u všech záznamů.
Lékař by měl mít stále na mysli, že cokoli učiní, může být předmětem soudního sporu. Správně a pečlivě vedená dokumentace je pak jeho hlavní a často jedinou obranou. Literatura 1. ČECH, E., a kol. Porodnictví. Praha : Grada, 1999. 2. DOLEŽAL, A. Technika porodnických operací. Praha : Grada, 1998. 3. GABBE, SG., NIEBYL, JR., SIMPSON, JL. Obstetrics, normal and problem pregancies. New York : Churchill Livingstone, 1991. 4. RABE, T. Memorix porodnictví. Praha : Scientia Medica, 1993. 5. ROKYTOVÁ, V. Péče za porodu. Vedení porodu. Moderní gynekologie a porodnictví, 8, 1999, 2, s. 132–136. nakladatel:
