Patologie endokrinních orgánů - II. Štítná žláza

Patologie endokrinních orgánů - II Štítná žláza

doc.Jaroslava Dušková,CSc

Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce ductus thyreoglosus  výchlipky laterálního faryngu 

 

ultimobranchiální tělíska  C- bb. příštítná tělíska

fetální sekrece od 12. týdne

  

účinky růstové účinky vývojové (diferenciační)

Štítná žláza

- anatomie

hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 20g (7g u novorozence) struma  lobus

dexter

 istmus  lobus

a lobus pyramidalis

sinister

 aberantní,

akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca)

Hypothalamo - Hypofýzo-Thyreoidální osa TRH - TSH  TSH receptory- G protein – c AMP  enzymy - dejodázy autoregulace závislá na jódu  Imunitní systém  T3 a T4 - receptory  TREs – th. response elements v jádře transkripce 

Negativní zpětné vazby

Thyreopathy worldwide

Iodine-Deficiency-Disorders –IDD 1990

28,9% of the world´s population were at risk of IDD.  During 1990-1999 – 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan – 75% hald salt iodination legislation in place. – Normal range of urinary iodine (100-200  g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000  g/l

Progress in the control of IDD: a major public health achievement. EFES News, 2001,issue 6

Iodine-Deficiency-Disorders – IDD

Global iodine nutrition: Where do we stand in 2013? Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB Section of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, Boston University School of Medicine , USA.

Approximately 70% of all households worldwide - access to adequately iodized salt.  According to the median urinary iodine concentration of 100-299 μg/L in schoolaged children, 111 countries have sufficient iodine intake.  Thirty countries remain iodine-deficient; 

9 are moderately deficient  21 are mildly deficient  none are currently considered severely iodine-deficient. 

Ten countries have excessive iodine intake.

Iodine deficiency remains a significant health problem worldwide and affects both industrialized and developing nations.  Reduced population sodium intake must be coordinated with salt iodization programs in order to maintain adequate levels of iodine nutrition. 

Thyroid. 2013;23(5):523.

Morfologické vyšetření štítné žlázy

Klinika

Patologie

 scintigrafie





sonografie



CT

tenkojehlová aspirační cytologie (FNAB)  histologie

Hlavní úkoly cytologie štítné žlázy 

redukce zbytečné operativy



odhalení subklinických zánětů



VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ

Cytologie štítné žlázy - odběr  

jehla 0.6-0.8mm min. 2 vpichy  aspirační

 nonaspirační

 

cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii tekutinu zaslat všechnu

Cytologie štítné žlázy zpracování nátěry fixované – –

zaschnutím etanolem / sprayem

(cytospin)

CYTOBLOK

barvení:  MGG  HE  polychrom  všechna hist.  imunocyto TGB,kalcitonin, parathormon

EFCS 201 

Thyroidální Cytologie (1986-2014 n>36000) Thyroid FNAB in the Bethesda 2010 System Octobre 2010-May 2014 n = 3836 1,5%

1,7%

4,4%

0,8%

22,1%

69,7%

BI

B II

B III

B IV

BV

B VI

Regresivní změny

 dystrofie:  atrofie:

 nekróza:

deposita amyloidu, kalcifikace z nedostatku thyreotropní stimulace (TSH), pozánětlivá pouze v rámci hyperplastických nebo nádorových změn

Thyreoiditis  NESPECIFICKÁ – hnisavá – lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova)  hypertrofická  atrofická  fokální

– invazívní sklerozující Riedelova



„SPECIFICKÁ“ GRANULOMATOZNÍ – subakutní granulomatozní de Quervainova – tbc – syfilis – sarkoidóza

absces

(měsíce po PTE)

chronický absces

reparace

Subakutní granulomatózní thyreoiditis de Quervainova (1904) 

  

synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá, histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami vývoj: spontánní zhojení za 2-4 týdny

de Quervainova thyreoiditis

Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto – HT (1912)

Makro - dif. parenchymotosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá

Mikro - difuzní zánět lymfoplasmocelulární folikuly ONKOCYTY nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy

„lymfohistiocytární“ uzlíky

HT mikro

Etiopatogeneze HT Etiologie: dosud nejasná Patogeneze:

- viry ?

dysregulace T lymfocytů IL-1 exprese Fas molekuly na povrchu thyreocytů (mají FasL)  aktivace apoptózy

Aktivita: CD44

proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování hlavně HLA-DR5 profil; anti TPO, anti TGB, anti TSH Ricardo V Lloyd: Endocrine pathology : differential diagnosis and molecular advances New York : Springer, ©2010.

Vývoj HT a)

progresivní 

onkocytární transformace a úbytek thyreocytů,



přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca



hyperfunkce, následně hypofunkce

Vývoj HT b) regresivní 

zánik parenchymu,



výrazné jizvení



hypofunkce

Vývoj HT c)

vznik neoplasie 

karcinomy



lymfomy

(převážně B - MALT)

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas

– papillary – follicular – poorly differentiated – undifferentiated – – – – – – – –

squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE

Adenoma & related tumours

– follicular –

hyalinized trabecular tumour

Other thyroid tumours – teratoma – primary lymphoma & plasmacytoma – ectopic thymoma – angiosarcoma – smooth muscle tumours – peripheral nerve sheet tumours – paraganglioma – solitary fibrous tumour – follicular dendritic cell tu – Langerhans cell histiocytosis – SECONDARY

Maligní lymfomy štítné žlázy méně než 2% primárních malignit š.ž. většina u žen v terénu HT klinicky rychlý růst, často hypotyreóza většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze LG i HG dif dg. HT v příp. cytologické suspekce dg. excize

MALT v HT

CD20

nH ML - HG

Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1910) 

synonyma:



klinika:

invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma

 mírný

asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu



histol. znaky:



IgG4

related disease

destrukce tkáně – fibrotizace alergic & fixace k okolí autoimmune obklopuje cévy vývoj: stabilizace po létech, možná progrese    

Riedelova thyroiditis

Thyreoidální syndromy 

hypothyreóza – vrozená – kretenismus 

endemický, sporadický

– získaná – myxedém 

hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS  poruchy

vývoje a růstu MOZKU PLIC KOSTÍ Biedl 1913

Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM  metabolismus

snížen

– bradykardie, nízký tlak, retence vody, zácpa  chladová

intolerance  snížená lipolýza – vzrůst hmotnosti – hyperlipemie ATEROSKLERÓZA

kretenismus endemický

kretenismus endemický

Hypothyreosis- myxedém

Thyreoidální syndromy 

hypothyreóza – vrozená – kretenismus 

endemický, sporadický

– získaná – myxedém 

hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hyperthyreóza 

metabolismus zvýšen – hyperkalciurie, průjmy – tachykardie, vyšší tlak, fibrilace,

intolerance tepla  zvýšená lipolýza , glykogenolýza 

– pokles hmotnosti – hyperglykemie, diabetes 

svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém , řídnutí a padání vlasů

Orbitopathia

Struma diffusa toxica

Gravesova – Basedowova nemoc autoimmuní

toxická struma hlavně HLA-DR 3 profil překryv s HT morfologie – difusní (i nodulární) – colloid redukován až vymizelý – thyrocyty kubické – fokální lymf. infiltráty

Incidence nádorů statisticky zvýšena!

Struma hyperplastica diffusa / nodularis

Struma uninodularis

Struma multinodularis

Struma colloides

polyploidní thyreocyt

makrofágy

koloidní struma regresivní změny

Neoplazie štítné žlázy – epidemiologie a klinika

 malignity

ve št. žláze - 1% malignit  až 4x častěji u žen  i u dětí (!!!) , mladší dospělí (dif. formy)  solitární uzly (zejm. u dětí) i v rámci víceuzlové strumy

Neoplazie štítné žlázy – etiologie a patogeneze 

faktory prostředí, hormonální, genetické – jód - radioaktivní 131J a 132J – u dětí do 1 r. akumulace ( z mléka) až 1000x oproti ostatním orgánům – jódový deficit – růstová stimulace aktivací TRH-TSH – FOLIKULÁRNÍ ca – v oblastech s vysokým příjmem jódu převažují PAPILÁRNÍ ca – vyšší incidence karcinomů (zejm. papilárního) u HT a tyreotoxikózy – mutace RET (medul. ca) a BRAF (papil. ca) , PAX8/PPAR (folik. ca), TP53 (nedif. ca) onkogenů

Neoplazie štítné žlázy

FNAB

pseudotumory: hyperplazie, zánět  primární

– adenomy (folikulární, onkofolikulární) – karcinomy  

diferencované – folikulární, papilární, medulární ne-diferencované

– tumory jiné než epitelové histogeneze (benigní & maligní)  metastatické

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas

– papillary – follicular – poorly differentiated – undifferentiated – – – –

squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous

– medullary – – –

mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE

Adenoma & related tumours

– follicular –

hyalinized trabecular tumour

Other thyroid tumours – teratoma – primary lymphoma & plasmacytoma – ectopic thymoma – angiosarcoma – smooth muscle tumours – peripheral nerve sheet tumours – paraganglioma – solitary fibrous tumour – follicular dendritic cell tu – Langerhans cell histiocytosis – SECONDARY

Folikulární neoplazie (proliferující mikrofolikulární léze) Histologická diagnóza – mikrofolikulární adenom – folikulární karcinom – ------– hyperplazie

Cytologické znaky

– velmi buněčné n. – málo koloidu – mikrofolikulární formace – thyreocyty pravidelné malé, nebo mírně zvětšené – holá jádra – regresivní změny: zpravidla nejsou

post PTE hyperplasia

proliferující mikrofolikulární léze (adenom)

Folikulární adenom

tlaková atrofie pouzdro

proliferující mikrofolikulární léze (ca)

Folikulární karcinom – invaze přes pouzdro

invasio

Minimally invasive follicular carcinoma

Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive

Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive

Poorly differentiated follicular carcinoma widely Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive invasive

Ki-67

Onkocytární nádory  adenom

– architektura folikulární, trabekulární – celulární atypie bez prediktivní hodnoty pro biologické chování – vyšší riziko u solidně upravených  VYLOUČIT

ANGIOINVAZI, KAPSULOINVASI

onkocyty

Adenoma oncofolliculare

Papilární karcinom Histologické varianty WHO mikrokarcinom opouzdřený folikulární difuzně sklerozující oxyfilní

Histologické varianty další z vysokých buněk (tall cell) ze sloupcovitých buněk (columnar cell) makrofolikulární s desmoplastickým stromatem hyalinizující trabekulární karcinom

Papilární karcinom Cytologické znaky

JÁDRA

celkové   

buněčné nátěry koloidu málo vazký, může chybět

architektura   

  

fragmenty papil skup. trabekulární mikrofolikulární syncyciální formace dlažd. metaplasie psammomata



 

 

větší neokrouhlá překrývání rýhy pseudoinkluze

Pro dg. malignity zde není třeba prokázat invazi!!!

Carcinoma glandulae thyreoideae

HE

TGB+

ca papillare

ca papillare

ca papillare

ca papillare

cytoblok

ca papillare

makro folikulární varianta

Medulární karcinom vychází z C buněk

(parafolikulárních)

formy klinické:

sporadický familiární

Aktivační RET mutace ve všech

– MEN 2a – MEN 2b

Medulární karcinom familiární formy MEN 2a medulární

ca adenom parathyr. feochromocytom

MEN 2b MEDULÁRNÍ marfanoidní

CA

habitus slizniční neuromy feochromocytom adenom parathyr. není

Medulární karcinom C-bb (parafolikulární)

sporadický  familiární  MEN 2a  MEN 2b 

Medullary Carcinoma Cytological types



large cell



small cell



fusocellular



plasmocytoid

fusocellular

variant

carcinoma

medullare

carcinoma

medullare

carcinoma

medullare cytoblock

calcitonin

Medulární karcinom Histologická diagnóza

Kalcitonin +  amyloid + argyrofilie + 

Medulární karcinom Histologická diagnóza

architektura může napodobit libovolný jiný ca štítné žlázy (WHO)



 

kalcitonin + amyloid +argyrofilie +

Ca medullare

amyloid – Kongo červeň

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours

Carcinomas:

- medullary ICD-O 8345/3

variants

– papillary – glandular (tubular/follicular) – giant cell – spindle cell – small cell, neuroblastoma like – paragangglioma-like – oncocytic – clear cell – angiosarcoma like – squamous cell – melanin producing – amphicrine

TGB

Carcinoma medullare gl. thyreoideae

Kalcitonin

Carcinoma medullare gl. thyeoideae

kalcitonin

chromogranin

Nediferencovaný karcinom (anaplastický) vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vznik:  z nepoznaného diferencovaného ca  v hyperplastické strumě  v chronickém zánětu  bez strumy

Nediferencovaný karcinom Histologické varianty (často kombinované) 

vřetenobuněčný



malobuněčný (?) vyloučit lymfom! obrovskobuněčný s monstrozními buňkami s dlaždicovou metaplazií směsné s okrsky

  

 lmsa,

rmsa,osa, chsa, hae, MFH, klasifikovat jako karcinomy!

Nediferencovaný karcinom

TGB neg

TGB

Nediferencovaný karcinom

EMA

vimentin

Angiosarcoma

CD34

Jiné typy primárních karcinomů štítné žlázy  epidermoidní  mukoepidermoidní  smíšený

folikulární a mukoepidermoidní

Metastázy do štítné žlázy 

ledvina



plíce



prs



jiné

Děkuji za pozornost…