Patologie na EKG křivce EKG pro magistry II. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Elektrokardiografie a elektrokardiogram • Elektrokardiografie (EKG) je základní vyšetřovací metoda v kardiologii. Jejím principem je snímání elektrické srdeční aktivity. • Elektrokardiogram = časový záznam EKG křivek
• EKG vyšetření je většinou neinvazivní. Pomocí elektrod umístěných na kůži, ale i na stěně jícnu či přímo v srdci, měříme rozdíl napětí jako projev šíření akčního potenciálu myokardem
• Význam: diagnostický u řady srdečních chorob i poruch a chorob extrakardiálních ( thyreopatie, iontová dysbalance)
Princip snímání EKG • Během šíření akčního potenciálu myokardem vznikají v oblastech rozhraní rozdílného potenciálu místní elektrické proudy vedoucí ke vzniku elektromagnetického pole. Tělesné tekutiny fungují jako dobré vodiče, čímž lze snímat změny srdečních potenciálů i z povrchu těla. • 3 standardní bipolární končetinové svody (I, II, III) tvoří tzv. Einthovenův trojúhelník, v jehož pomyslném těžišti leží srdce. (*1860 - †1927)
• Unipolární - Wilsonovy svody (V1-V6, event. VR, VF, VL) - záznam skutečné velikosti potenciálu • Zesílené (augmentované) končetinové semi-unipolární Goldbergerovy svody (aVR, aVL, aVF).
12 svodový EKG záznam
Další svody
Umístění elektrod • Správné umístění elektrod
• Končetinové svody sledují změny potenciálu ve frontální rovině • Hrudní svody v transversální rovině.
• Unipolárních svody - šíření depolarizace směrem k elektrodě se zaznamenává jako pozitivní výchylka, od elektrody jako negativní.
• U bipolárních svodů je polarita obou elektrod definována předem.
Princip záznamu EKG křivky Šíření depolarizace myokardem: • P vlna – depolarizace síní • PQ interval – převod vzruchu ze síní na komory • QRS komplex – depolarizace komor – kmit R = každý pozitivní kmit QRS komplexu – kmit Q = negativní kmit předcházející kmitu R – kmit S = negativní kmit následující za kmitem R
• T vlna - repolarizace komor
• U vlna - není konstantní, její původ není úplně jasný
Popis EKG Standardní dvanáctisvodové EKG popisujeme podle tzv. EKG desatera: 1. srdeční akce 2. srdeční rytmus 3. srdeční frekvence 4. elektrická osa srdeční 5. P vlna 6. PQ interval 7. QRS komplex 8. ST úsek 9. T vlna 10.QT interval
Popis EKG • Je důležité si vždy před měřením ujasnit jednotky a jejich poměr v EKG záznamu! To lze určit z tzv. cejchu, který se rovná 1 mV, a rychlosti posunu papíru. • Obvykle bývá 1 mm na ose y roven 0,1 mV. Při posunu 25 mm/s je 1 mm na ose x roven 0,04s, při posunu 50 mm/s se 1 mm = 0,02 s.
Fyziologická EKG křivka
1. Srdeční akce •
Pravidelnost srdeční akce: Pravidelná - QRS komplexy jsou neustále ve stejné vzdálenosti od sebe
Nepravidelná - QRS komplexy jsou od sebe různě vzdáleny Jestliže je vzdálenost jednotlivých komorových komplexů neustále různá, pak se nejčastěji jedná o fibrilaci síní. Je-li většinou vzdálenost stejná, a jen ojediněle je vzdálenost mezi komorovými komplexy jiná, pak je to způsobeno nejčastěji přítomnými extrasystolami, buď supraventrikulárními nebo komorovými.
2. Srdeční rytmus • Fyziologicky vzniká vzruch v sinusovém uzlu (SA) a dále se přes svalovinu síní a atrio-ventrikulární uzel (AV) šíří na svalovinu komor. To se na EKG záznamu projeví vlnou P, která je v pravidelné frekvenci následována QRS komplexem. Hovoříme tedy o sinusovém rytmu. • Vzniká-li rytmus mimo SA uzel (svalovina síní, AV uzel, svalovina komor), hovoříme o nesinusovém rytmu: a) síňový rytmus ( flutter nebo fibrilace síní ) b) junkční rytmus (vzruch vzniká v AV uzlu nebo v Hisově svazku )
c) komorový rytmus – vzruch vychází přímo z myokardu komor, na EKG se vyskytují QRS komplexy netypického tvaru, jejichž trvání je delší, než 0,16 s
3. Srdeční frekvence •
Jedním z důležitých znaků výkonu srdce je frekvence stahů komor. Spolu s tepovým objemem určuje minutový srdeční výdej: SV= TO x SF TO…tepový objem; tj.objem krve vypuzené srdeční komorou při jednom stahu [ml] SF…srdeční frekvence [stah/min.]
•
SF v klidu 60-90/min. SF < 60/min. - bradykardie, bradyarytmie SF >90/min. - tachykardie, tachyarytmie
Přehled srdečních rytmů a hlavních patologických frekvencí • Junkční (nodální) rytmus - vzruchy vznikají v oblasti AV junkce. - podle frekvence: pasivní junkční rytmus - 40-60/min. aktivní junkční rytmus - nad 60/min. - podle tvaru a lokalizace vlny P: a) horní nodální rytmus (rytmus koronárního sinu) b) střední nodální rytmus c) dolní nodální rytmus • Idioventrikulární rytmus - činnost srdce je řízena terciárním pacemakerem z komor o f. 30-40/min.
Přehled srdečních rytmů a hlavních patologických frekvencí • Fibrilace síní - po sinusovém rytmu nejčastějším nálezem na EKG je fibrilace síní, kdy vzruchy vznikají zcela kdekoliv v síni, a také zcela nepravidelně jsou převáděny na komory. Frekvence vzruchů vznikajících v síních je až 600/min., ale AV uzel chrání komory před vyčerpáním a působí jako fyziologický blok, a proto frekvence komor je často normální (60-90/min.). - typické pro fibrilaci síní je nepřítomnost vlny P, nepravidelná srdeční akce a přítomnost fibrilačních vlnek. Při zcela nepravidelné akci srdeční a nepřítomnosti P vln je vždy nutné pomýšlet jako první na fibrilaci síní. • Flutter síní - nálezem je častější než junkční rytmus, akce je často pravidelná a je nález pravidelných jasných flutterových síňových vlnek
SR
flutter síní
fiS
AVNRT
4. Elektrická osa srdeční • Elektrická osa je myšlená přímka, která u zdravého srdce vychází ze srdeční báze a směřuje k apexu. Lze tedy podle ní přibližně určovat polohu srdce v mediastinu. Ovšem při poškození myokardu nebo při převodních poruchách může být srdeční osa výrazně odlišná od polohy srdce. - určuje se pomocí svodů I, II a III. Naměřenou amplitudu z QRS komplexu každého svodu přeneseme na Einthovenův trojuhelník. Poté provedeme součet těchto tří vektorů a změříme úhel výsledného. - při určování úhlu EOS platí zvláštní pravidla! Úhel se určuje pomocí zvláštní stupnice vypracované pro EOS, která se neshoduje s matematickými a fyzikálními standardy
• Fyziologicky −30° až +110°; - Je - li úhel > 110°: osa doprava - Je - li úhel < −30°: osa doleva
5. P vlna • Fyziologicky P vlna předchází každý QRS komplex - frekvence jejího výskytu je shodná s frekvencí stahů komor ( každému QRS komplexu předchází p vlna s f…./min.) • Morfologie, amplituda a doba trvání P vlny a to všech bipolárních končetinových svodech - I, II a III (P v I a II +, ve III + či -) Negativní P v I nebo II svodu je patologická • Amplituda ( ≤ 0,25 mV) P > 0,25mV - P pulmonale (hypertrofie PS); II, III, aVF cor pulmonale • Doba trvání (délka P vlny ≤0,1s, resp. 0,08s) P > 0,1s – P mitrale ( dilatace síní ); I, II, aVL mitrální stenóza • Chybění P vlny: u fibrilace síní, flutteru síní, SA bloku, komorové a supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutteru komor, středního junkčního (nodálního) rytmu
6. PQ interval • Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12 (0,16) – 0,20 s. - trvání PQ intervalu se mění nepřímo úměrně s frekvencí, tzn. že při tachykardii se PQ interval zkracuje při bradykardii se PQ interval prodlužuje - u trénovaných sportovců s bradykardií může být PQ nad 0,20 s, aniž by šlo o patologickou známku. • Prodloužený PQ interval >0,20 s (AV blokády, léčba digitalisem, betablokátory, revmatická myokarditida, vagotonie) • Zkrácený PQ interval <0,12 s (preexcitační syndrom, sinus. tachykardie, junkční rytmus, fyziologicky u dětí) Při chybění P vlny PQ interval neměříme.
7. QRS komplex • QRS komplex reprezentuje stah komorové svaloviny srdce (0,06-0,1s) Q – první negativní kmit, nemusí být přítomen R – každý pozitivní kmit; je - li kmitů R více, označují se čárkou (např. R´) , jejich amplituda se vyjadřuje označením r nebo R S – každý negativní kmit po alespoň jednom R; označují se obdobně jako kmity R • Příčiny rozšíření QRS (nad 0,10 s): - kompletní blokáda levého nebo pravého Tawarova raménka - komorové extrasystoly - komorová tachykardie - idioventrikulární rytmus
SVES
KES
NSKT
Polymorfní SKT
Patologické Q Je takové Q, které nesplňuje podmínky normálního kmitu Q (q). Patologické Q vzniká nad elektricky němou oblastí myokardu. Proto je patologický kmit Q vždy podezřelý z infarktu myokardu, u něhož vzniká v oblasti nad nekrózou myokardu nebo nad již vytvořenou jizvou. Patologické Q je: široké 0,04 s a více hlubší než 3 mm větší než 1/4 příslušného kmitu R - příčiny: infarkt myokardu, hypertrofie komorového septa (např. u kardiomyopatie) - Q ve V1-3, RBBB, syndrom preexcitace (WPW syndrom) • Polohové Q
8. ST úsek • Po kontrakci komorové svaloviny (QRS komplex) následuje fáze plateau. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně úsek mezi QRS komplexem a vlnou T v isoelektrické rovině. Její hladinu zjistíme z úseku mezi vlnou P a počátkem QRS komplexu. • ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci (stoupání), nebo depresi (poklesu) křivky v ST úseku pod isoelektrickou linii. Elevace je považována za normální pokud: ve svodu I, II, III, aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mV; ve svodu V1- V6 nepřesahuje 0,2 mV • Deprese pod isoelektrickou linii je vždy patologická • Odchylky od normy jsou známkou poruch repolarizace myokardu. Ta vzniká nejčastěji při ischemii myokardu, kdy myocyty nemají dostatek energie na vyrovnávání rychlých změn membránových potenciálů • Z diagnostického hlediska lze v ST úseku snadno rozeznat transmurální infark myokardu, který se vyznačuje přítomností tzv. Pardeeho vlny, kdy QRS přechází bez poklesu do T vlny (STEMI= ST elevation myocardial infarction).
9. T vlna • T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu. • Fyziologicky je konkordantní (stejná polarita jako největší kmit QRS): I a II – pozitivní (konkordantní), III-konkordantní (polarita není důležitá); aVR – negativní; V3-V6- pozitivní ; dyskordantní v opačném případě - je-li T vlna bipolární: preterminálně negativní (-/+) terminálně negativní (+/-).
• Odchylky T vlny se vyskytují, obdobně jako patologie ST úseku, při ischemii myokardu. • Vysoká hrotnatá T vlna (tzv. gotická) jsou typická pro akutní infarkt myokardu.
10. QT interval • Představuje elektrickou systolu. Začíná kmitem Q (nebo R, není-li Q přítomno) a končí koncem vlny T. • Jelikož hodnoty QT výrazně ovlivňuje srdeční frekvence, užívají se pro praktické účely tzv. hodnoty QTc - tzn. hodnota QT s korekcí na frekvenci • Normální hodnota QTc se pohybuje mezi 0,34 - 0,42 s a liší se poněkud podle pohlaví (u žen je delší) a podle věku (prodlužuje se s věkem). • Příčiny prodlouženého QTc (prodloužené QT signalizuje prodloužení akčního napětí buněk): hypokalcemie, hypokalemie, chronická ischemie myokardu, cerebrovaskulární příhody, léčba chinidinem, vrozené syndromy, často spojené s hluchotou - je náchylnost k fibrilaci komor a náhlé smrti (syndrom Jerval-Lange-Nielson, syndrom Romano-Ward) • Příčiny zkráceného QTc: hyperkalcemie, hyperkalemie, digitalis
Hypertrofie srdečních komor • Základní charakteristické EKG známky hypertrofie levé či pravé komory: 1. Zvýšení amplitud kmitů R, event. S ve svodech jak končetinových, tak zejména hrudních. 2. Elektrická osa srdeční se stáčí ve směru zvětšené komory. 3. Doba aktivace hypertrofické komory se prodlužuje a QRS komplex se rozšiřuje. 4. Změny na úseku ST-T (čili změny v repolarizační fázi) - nazývají se komorovým přetížením a vznikají zejména u odporových zátěží. • Hypertrofie pravé komory srdeční: - deviace osy doprava (více než 110 °), poměr R/S > 1 ve svodu V1, R ve V1 > 7 mm, S ve V1 < 2 mm, qR ve V1 a rSR´ve V1 s R´> 10 mm • Hypertrofie levé komory srdeční: - voltážová kritéria - nejčastěji používaný je Sokolow-Lyonův index: • S ve V1 + R ve V5 (nebo V6) > 35 mm
Hypertrofie PK
Hypertrofie LK
Blokáda pravého raménka Tawarova (BPRT) - jelikož je septum fyziologicky aktivováno zleva doprava, tedy z levého Tawarova raménka, není u BPRT aktivace septa změněna. Změněna je jen aktivace pravé komory. QRS komplex je rozšířen: nad 0,12 s - kompletní BPRT; šíře 0,11–0,12s - inkompletní BPRT *RSR´ (rsR´, Rsr´) ve V1 a V2 *Negativní T s descendentními depresemi ST *Ve V5, V6 a I, aVL často široké S.
Blokáda levého raménka Tawarova (BLRT ) • Při blokádě levého Tawarova raménka je změněna aktivace nejen levé komory, ale taktéž mezikomorového septa (to je totiž fyziologicky aktivováno zleva). • QRS komplex je zpravidla výrazně rozšířen: do 0,12s inkompletní BLRT nad 0,12s kompletní BLRT *široké R často se zářezy (tzv. notching), V5, V6 (I, aVL) *negativní T s descendentními depresemi ST v týchž svodech *hluboký kmit QS či rS ve V1-V3 s ascendentní elevací ST
BPRT
BLRT
Cor pulmonale acutum • EKG známky akutního cor pulmonale: -SI - Q III s neg. T III - neg. T ve V1-3 (vzácně V4,5 popř. až V6) - z dilatace a přetížení PK - elektrická osa srdeční se vertikalizuje - někdy fibrilace síní nebo inkompletní BPRT - tachykardie
- výskyt: akutní embolie plicnice; většinou jen hemodynamicky významná Pozor: EKG obraz akutního cor pulmonale někdy imituje akutní IM diafragmatické lokalizace nálezem Q II, III, aVF a elevace ST ve stejných svodech.
Cor pulmonale acutum
IM spodní stěny s ST elevacemi
Digitalisové změny 1. Všeobecné změny po podání Digoxinu - tyto změny se vyskytují i při normálních terapeutických hladinách a nejsou tedy projevem digitalisové intoxikace. - člunkovitý tvar ST úseků - plochá až negativní vlna T - prodloužení PQ - zkrácení QTc 2. Známky digitalisové intoxikace - bigeminicky vázané komorové extrasystoly - různé typy AV blokád - léčba: vysazení Digoxinu, k léčbě bigeminie je možno použít phenytoin, který je jako antiarytmikum účinný právě jen u digitalisové intoxikace, nebo procainamid.
EKG změny při anemii, hyper- a hypothyreose • ANEMIE - deprese ST úseků typu koronární nedostatečnosti - nespecifické změny na T vlnách (oploštění až inverze) • HYPERTHYREOSA - sinusová tachykardie, popř. fibrilace síní - nespecifické změny na ST-T (lehké deprese ST, ploché až neg. T vlny) • HYPOTHYREOSA - bradykardie, prodloužení PQ, QT - ploché až neg.T vlny - nízká voltáž (při perikardiálním výpotku)
EKG změny při hyperkalemii
• HYPERKALEMIE - draslík je hlavní nitrobuněčný kationt a zvýšená extracelulární koncentrace K+ zpomaluje depolarizaci a zkracuje trvání repolarizace. 1. (hladina cca 6 mmol/l): vysoké, hrotnaté, špičaté a úzké vlny T (symetrické) ve všech svodech, hlavně V2-4. Výška přesahuje 5 mm v končetinových svodech a 10 mm v hrudních svodech. Zkracuje se interval QT (i QTc) 3. (7 - 8 mmol/l): prodlužuje se interval PQ a mizí amplituda vlny P (buď vymizením excitability síní při zachovalém sinoventrikulárním vedení nebo zrychlením junkčních pacemakerů). 4. (8 - 10 mmol/l): deformace a rozšíření QRS komplexu (zpomaluje se šíření vzruchu v komorách); komorová tachykardie s fibrilací komor nebo asystolie. • Výskyt: akutní selháni ledvin, hemolytické stavy, metabolická acidóza.
Hyperkalemie
EKG změny při hypokalemii • HYPOKALEMIE - snížená hladina K+ v séru vede ke zvýšení koncentračního spádu draslíkových iontů, a to vede ke zrychlení depolarizace a zpomalení repolarizace. 1. Nízké, oploštělé až invertované T vlny 2. Prodloužení QT úseku (na úkor prodloužení T vlny; ST úsek není prodloužen) 3. Zřetelně pozitivní U vlny - v hrudních i končetinových svodech, a to zejména tam, kde je vysoké R 4. Horizontální, popř. lehce descendentní deprese ST 0,5 mm 5. Sklon k četnějším komorovým extrasystolám
• Výskyt: zvracení, průjmy, chronické podávání diuretik, laxancií, kortikoidů, primární a sekundární hyperaldosteronismus, i. v. podávání inzulínu u diabetického kómatu.
EKG změny při hyper- a hypokalcemii • HYPERKALCEMIE - nápadně urychluje repolarizaci komor 1. Zkrácení úseku ST, a to vede ke 2. Zkrácení intervalu QT • Výskyt: myelom, nádory metastazující do kostí, hyperparatyreoidismus • HYPOKALCEMIE - prodlužuje repolarizaci komor 1. Abnormální prodloužení ST, což vede k 2. Prodloužení intervalu QT • Výskyt: hypoparatyreoidismus, uremie, hepatální kóma, v průběhu akutní pankreatitidy, hypovitaminóza D.
???
???
???
???
???
