PANDUAN MENYUSUN SPPL Cara mudah menyusun SPPL di Kabupaten Bantul adalah sebagai berikut: 1. Perhatikan table dibawah ini 2. Perhatikan kegiatan saudara, termasuk dalam JENIS KEGIATAN dan KETENTUAN nomor berapa ? 3. Siapkan pula lampiran yang dibutuhkan 4. Buka file pada REKOM, cetak dan isi form SPPL (rangkap 3) 5. Tandatangani dan minta tanda tangan kecamatan 6. Untuk no 1,2 dan 3. Jilid rapi form SPPL yang telah diisi berikut lampiran (cover plastic transparan), datang ke BLH untuk disyahkan. 7. Untuk no 4, datang ke BLH untuk mendapat petunjuk selanjutnya
JENIS
NO 1
KETENTUAN
KEGIATAN
LAMPIRAN (FOTO COPY)
REKOM
Pertokoan/
Dampak
Modal kerja
KTP, NPWP*
Form 1
perkantoran/
kegiatan ringan
< 500 juta
IMB*, Akta
SPPL
sekolah/
dan tidak
kegiatan*, lain –
gudang/ sejenis
memerlukan
lain **
instalasi pengolah limbah 2
Bengkel/
Dampak
Modal kerja
KTP, NPWP*,
Form 2
warung makan/
kegiatan ringan
< 50 juta
IMB*, Akta
SPPL
laundry/ sejenis
dan memerlukan
kegiatan*, lain –
instalasi
lain **
pengolah limbah 3
Bengkel/
Dampak
Modal kerja
KTP, NPWP,
Form 2
warung makan/
kegiatan ringan
50 juta –
IMB, Akta
SPPL
laundry/ sejenis
dan memerlukan
500 juta
kegiatan, lain –
instalasi
lain **, uji
pengolah limbah
kualitas lingkungan ***
4
Diluar no 1 , 2,
Dampak
Modal kerja
Ditentukan
Form 3
3
kegiatan ringan
< 500 juta
kemudian
SPPL
dan memerlukan
menyesuaian
instalasi
kegiatan
pengolah limbah Keterangan ‘* : dilampirkan jika memiliki ‘** : dilampirkan jika memiliki dokumen yang terkait kegiatan diluar yang dipersyaratkan ‘*** : untuk uji kualitas air ; hubungi puskesmas terdekat; bagian kesehatan lingkungan; 2 sumur, ( di dalam lokasi , tetangga terdekat)
FORM 1 SPPL FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Jenis Usaha/sifat usaha : Perdagangan/ Jasa/Pendidikan Kapasitas Produksi : ......................................................... Perizinan yang dimilikI : ......................................................... Keperluan : Pertokoan/perkantoran/sekolah/gudang/sejenis Besarnya modal : ......................................................... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; 5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; 6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; 7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi: 1. Sampah 2. Kemacetan lalu lintas 3. MCK 4. Perubahan tata guna lahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan: 1. Menjual kembali sampah yang masih laku 2. Pembuangan ke TPS 3. Parkir di dalam areal lokasi kegiatan 4. Pengaturan parkir 5. Septic tank 6. Penghijauan lokasi kegiatan SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. ………………, ............... 201.... Yang menyatakan
Mengetahui Camat
Materai 6000
(
)
(
)
NIP. Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup
( NIP.
)
FORM 2 SPPL FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ........................................................ Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa? Kapasitas Produksi : ......................................................... Perizinan yang dimiliki : ......................................................... Keperluan : Bengkel/warung makan/ laundry/ sejenis Besarnya modal : ......................................................... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. 5. 6. 7.
Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi: 1. Terlampir pada data tambahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan: 1. Terlampir pada data tambaan SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. ………………,................. 201... Yang menyatakan
Mengetahui Camat
Materai 6000
( NIP.
)
(
)
Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup
( NIP.
)
FORMAT TAMBAHAN SPPL A.PROSES KEGIATAN /USAHA Jenis kegiatan/ usaha : TABEL BAHAN BAKU DAN PENUNJANG KEGIATAN /USAHA No
Jenis bahan baku dan penunjang
Volume/ kapasitas
1 2 3 4 5
TABEL ALAT BANTU KEGIATAN /USAHA No
Jenis alat bantu
Volume/ kapasitas
1 2 3
TABEL PEMANFAATAN ENERGI PENUNJANG KEGIATAN No
Pemanfaatn energi
Volume/ kapasitas
1 2 3
TABEL URUTAN PROSES KEGIATAN USAHA No urut
Jenis kegiatan
Keterangan
1 2 3 4 5
KETENTUAN 1. Apabila sebuah kegiatan usaha melaksanakan lebih dari 1 proses kegiatan / usaha maka rangkaian tabel diatas wajib disusun sesuai jumlah proses kegiatan dimaksud; 2.Tabel diatas dapat diubah apabila dipandang perlu untuk lebih memperjelas proses kegiatan/ usaha. B.PRAKIRAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No
Jenis dampak
Kegiatan yang menjadi penyebab timbulnya dampak
1
Sampah
Aktivitas pekerja dan pengunjung
2
Kemacetan lalu lintas
3
MCK
Aktivitas pekerja dan pengunjung
4
Perubahan tata guna lahan
Berdiinya bangunan
5
Limbah cair kegiatan usaha
Proses kegiatan
Aktivitas kendaraan pekerja dan pengunjung
C. UPAYA PENGELOLAAN DAMPAK KEGIATAN No
Jenis dampak
Langkah pengelolan
1
Sampah
Menjual kembali sampah yang masih laku Menyediakan tempat sampah Pembuangan ke TPS
2
Kemacetan lalu lintas
Parkir di dalam areal lokasi kegiatan
3
MCK
Septic tank
4
Perubahan tata guna lahan
Penghijauan lokasi kegiatan
5
Limbah cair kegiatan usaha
Instalsi penolah limbah cair
Cantumkan ? Skema / gambar instalasi pengolah limbah kegiatan utama
Bak kontrol 1,2 dan 3 berisi arang aktif A. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK No
1
Jenis
Jenis
dampak
Limbah cair
Lokasi pantau
Kualitas air bersih
Frekwensi
Parameter pantau
pantau
PerdaKab Bantul 14
Sumur
3bulan sekali
tahun 2010
B. JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN No
1
Jenis
Lokasi pantau
dampak Kualitas air bersih
Sumur
BULAN PANTAU 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
C.UPAYA MENJAGA HUBUNGAN BAIK DENGAN WARGA SEKITAR ? Mempekerjakan tetangga sebagai pekerja dll ? Demikian, informasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenar – benarnya.
................., .................. 201... Yang menyatakan
(..................................................)
FORM 3 SPPL FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa Kapasitas Produksi : ......................................................... Perizinan yang dimiliki : ......................................................... Keperluan : Besarnya modal : ......................................................... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. 5. 6. 7.
Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi: 1. Terlampir pada data tambahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan: 1. Terlampir pada data tambaan SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. ………………, ................ 201..... Yang menyatakan
Mengetahui Camat
Materai 6000
(
)
(
)
NIP. Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup
(
)
NIP.
NB: Untuk format tambahan SPPLberkonsultasi dengan BLH Kab Bantul dulu
